Obračunao Kontrolirao

Potvrđuje se da je osigurana osoba dana g. bila u

na

OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITEU DRUGOM MJESTU

Šifra doktora medicine

Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv.prakse

Broj dnevnika

M.P.

( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse, isporučitelja pomagala i mjesto )

U , g.

Za isplatu IZNOS

Broj evidencije

RU/PS

kn

kn

kn

iz

u

)(slovima

i povratak, IZNOS

Prijevoz sa

Za pratitelja

Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekući račun kućnu adresu

Broj tekućeg računa otvorenog kod

iz

u i povratak, IZNOS

Prijevoz sa

Za osiguranu osobu

OBRAČUN TROŠKOVA PRIJEVOZA

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

ZAHTJEV ZA ISPLATU

Pratitelj**** potreban zbog

Vrsta prijevoznog sredstva***

M.P.

HZZO-Direkcija, ZagrebPutNalJ1, V5, 04/09/13

PUTNI NALOG

U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od liječničkog povjerenstva RU/PS Zavoda

**obvezan podatak

****Upisati JE ili NIJE

Potpis doktora medicine

Potpis osigurane osobe

MB osigurane osobe - vlasnika tekućeg računa

Upućuje se u

Konzilijarnazdravstvena zaštita

naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto**

Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvenezaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak).

U , g.

Šifra dg. prema MKB

Kat. osig. Spol

Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska kartica zdravstvenog osiguranja

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJERegionalni ured: Područna služba:

Ime i prezime

Ime i prezime vlasnika tekućeg računa

Datum rođenja i MB osigurane osobe

Ulica i broj

Grad/naselje

Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse

Šifra ugovornog doktora

Zak. o obv. zdr. osig.*Broj evidencije

prijave ozljede/bolesti

PN TJO /

Zahtjevu prilažem:1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaćenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa)

Potpis ovlaštenog radnika Zavoda

ili isporučitelja pomagala

Potpis doktora medicine/ugovornog isporučitelja

Evidencijski broj priznate ozljede na radu / profesionalne bolesti

OR PB

*zaokružiti potrebno

OIB

Šifra doktora specijaliste

Drž. osig.

Zak. o obv. zdr. osig.*

A

Šifra djelatnosti

Specijalističkazdravstvena zaštita

C

Šifra djelatnosti

Bolničkoliječenje

Ambulantno liječenje D

Šifra djelatnosti

Šifra djelatnosti

B

Obračunao Kontrolirao

U , g.

Za isplatu IZNOS

kn

kn

kn

iz

u

)(slovima

i povratak, IZNOS

Prijevoz sa

Za pratitelja

u i povratak, IZNOS

HZZO - Direkcija, ZagrebPutNal2, V5, 04/09/13

Broj evidencije

RU/PS

izPrijevoz sa

Za osiguranu osobu

OBRAČUN TROŠKOVA PRIJEVOZA

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekući račun kućnu adresu

Broj tekućeg računa otvorenog kod

ZAHTJEV ZA ISPLATU

Zahtjevu prilažem:1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaćenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa)

Potpis osigurane osobe

MB osigurane osobe - vlasnika tekućeg računa

Ime i prezime vlasnika tekućeg računa

Pratitelj**** potreban zbog

Vrsta prijevoznog sredstva***

M.P.

PUTNI NALOG

U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od liječničkog povjerenstva RU/PS Zavoda

**obvezan podatak

****Upisati JE ili NIJE

Potpis doktora medicine

Upućuje se u

Konzilijarnazdravstvena zaštita

naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto**

Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvenezaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak).

U , g.

Šifra dg. prema MKB

Kat. osig. Spol

Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska kartica zdravstvenog osiguranja

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJERegionalni ured: Područna služba:

Ime i prezime

Datum rođenja i MB osigurane osobe

Ulica i broj

Grad/naselje

Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse

Šifra ugovornog doktora

Zak. o obv. zdr. osig.*Broj evidencije

prijave ozljede/bolesti

PN TJO /

Potpis ovlaštenog radnika Zavoda

Evidencijski broj priznate ozljede na radu / profesionalne bolesti

OR PB

*zaokružiti potrebno

OIB

Šifra doktora specijaliste

Drž. osig.

Zak. o obv. zdr. osig.*

A

Šifra djelatnosti

Specijalističkazdravstvena zaštita

C

Šifra djelatnosti

Bolničkoliječenje

Ambulantno liječenje D

Šifra djelatnosti

Šifra djelatnosti

B

na

Broj dnevnikaŠifra doktora

medicineFaksimil i potpis M.P.Datum Broj dnevnika

Šifra doktoramedicine

Faksimil i potpis M.P.Datum

Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv. praksePotvrđuje se da je osigurana osoba bila u

OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DRUGOM MJESTU

( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto ) ili isporučitelja pomagala