PRIJEDLOG SMJERNICA ZAPREVENCIJU PRETILOSTI U DJECE U

ŠKOLSKOJ MEDICINI

NINA PERKOVIĆ*, VESNA JUREŠA*, IVANA PAVIĆ ŠIMETIN**, MARINAKUZMAN**

*ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO DR. ANDRIJA ŠTAMPAR**HRVATSKI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO

ZAGREB, 25. TRAVANJ 2009.

Projekt: „Implementacija metodologije stvaranja stručno utemeljenihsmjernica u zdravstvenoj zaštiti školske djece“

Vremenski period: 2005 – 2007.Partneri:Belgija (Flandrija)• YHC, Katholieke Universiteit Leuven : Karel Hoppenbrouwers, Mathieu Roelants, Katelijne

Van HoeckHrvatska• prof.dr.sc.Vesna Jureša (ŠNZ “A. Štampar”)• prim. dr.sc. Marina Kuzman (HZJZ),• prof.dr.sc. Zvonko Šošić (ŠNZ “A. Štampar”),• dr. Ivana Pavić Šimetin (HZJZ)• dr. Nina Perković (ZJZ dr Andrija Štampar)Slovenija• Medicinski fakultet Ljubljana: Mojca Juričić, Marisa Višnjevec Tuljak, Nives Letnar Zbogar

Projekt je financirala Flandrijska vlada

Smjernice za prevenciju pretilosti u djece uškolskoj medicini

Svrha dokumentaSvrha dokumenta

• Sačiniti pregled svih objavljenih radova po usuglašenim kriterijima izpodručja primarne i sekundarne prevencije prekomjerne tjelesne težineu djece i mladih

• Utvrditi, evaluirati i objediniti releventne objavljene kriterije i metodologijuza procjenu prekomjerne tjelesne težine

• Sačiniti smjernice za prevenciju prekomjerne tjelesne težine u djece imladih temeljene na prethodnim dokazima namijenjene službamaškolske medicine i drugim zdravstvenim djelatnicima koji se bave tompopulacijom

• Prepoznati najučinkovitije elemente u postojećim programima i mjeramaintervencije koji koji bi mogli biti primijenjeni u školskoj medicini

RAZVOJ SMJERNICA – 10 KORAKARAZVOJ SMJERNICA – 10 KORAKA

1 Usuglašavanje teme (debljina)1 Imenovanje znanstvenih suradnika i Radne

skupine stručnjaka1 Pregled literature1 Pregled aktualne prakse1 Nacrt smjernica prihvaćenih u Radnoj skupini1 Predočenje grupi nacionalnih eksperata1 Predočenje Savjetodavnom odboru1 Priprema protokola o suradnji1 Diseminacija dokumenta1 Priprema strategije za primjenu i evaluaciju

smjernica

SMJERNICE ZA PREVENCIJU PRETILOSTI UDJECE U ŠKOLSKOJ MEDICINI

SADRŽAJDio I: Pregled literature

• Rano otkrivanje

• Primarna prevencija

• Sekundarna prevencija

Dio II: Organizacijski kontekst i

sadašnja praksa

Dio III: Smjernice

• Zajednički postupci

• Postupci specifični za pojedinu zemlju

Hopperbrouwers K, Juresa V, Kuzman M, JurcicM (eds.), 2007 http://www.eusuhm.org

prekomjerna tjelesna težinadefinicije

Formalne definicije• Prekomjerna tj.težina = suvišak tj.mase• Pretilost = suvišak masnog tkiva

U praksi• Prekomjerna tj. težina obuhvaća i povećanu tj.

težinu i pretilost!• Povećana tj. težina = umjerena (npr. ITM ≥ 25)• Pretilost = veći suvišak (npr. ITM ≥ 30)

određivanje stanja uhranjenosti

Direktne metode indirektne metodeDenzitometrija težina za dob / visinaMRI, CT, DEXA Indeks tjelesne mase (BMI)Analiza bioelektrične impedance postotak pretilosti

debljina kožnog naboraopseg struka, omjer struk bokovi

Indeks tjelesne mase• Dobro korelira sa postotkom tj.masti i drugim rizicima pretilosti• Jednostavna primjena u praksi• U interpretaciji treba biti praćen kliničkom procjenom

kriteriji za povećanu tj.težinu i pretilost

Indeks tjelesne mase

• Potrebne referentne krivulje2) Kriterij = centilne krivulje

CDC: (Kuczmarski 2000): izbor 85/95 percentile – statističkiznačaj, nije reprezentativan uzorak za 2000g.!IOTF:(Cole 2000): objektivni izbor centilnih krivulja, (ITM 25/30 s18 god) na temelju utvrđenih rizika za zdravlje (WHO1995)SZO: (WHO reference 2007)

• Najbolji izbor nacionalne krivulje

Klinička procjena (sportaši)

Određivanje graničnih vrijednosti - IOTF metodologija

ITM u dječjoj dobi - centilna raspodjela

23.257.2157.012g23.051.9150.311g22.847.9144.910g

22.543.3138.89g22.239.3133.18g

21.935.6127.57g

ITM(kg/m2)

težina(kg)

visina(cm)

god

PROBIR PRETILOSTI U ŠKOLSKOJMEDICINI

1. razredSŠ

Upis u prvi razred3. razred5. razred6. razred8. razred

OŠ

PREVENCIJA PRETILOSTI – ULOGAŠKOLSKE MEDICINE

• Rano otkrivanje pretilosti

• Isključivanje/utvrđivanje uzroka i/ili komplikacija

• Praćenje, liječenje ili upućivanje drugim specijalistima

DIJAGNOZA

1. Antropometrijska mjerenja: težina, visina

2. Izracunati indeks tjelesne mase (ITM, BMI)

3. Ucrtati ITM na krivulje ITM specifične za dob i spol

4. Utvrditi je li dijete:• Pothranjeno• Normalne tjelesne težine• Povećane tjelesne težine• Pretilo

ITM i klinckaprocjena

Normalna težina Povecana težina Pretilost Masivna pretilost

Detaljan klinickipregledPetodijelni probir

Sve negativno ili lakšipozitivni nalazi

Ostali pozitivninalazi

Procijeniti:•spremnost na promjene

•navike

•Intervencijaodržavanja težine

•Probir sljedecegodine

Upucivanjedrugim

specijalistima

Intervencijasmanjenja težineProbir u

sljedecoj prilici

-

Hrvatska strategija

+

=referentne (inter)nacionalnekrivulje ITM za dob i spol

POSTUPCI NAKON PROCJENE UHRANJENOSTI

Nema prekomjerne tj. težineSkrining debljine kod sljedećeg pregleda

Povećane tj.težinePetodijelni skrinig test

PretilostDetaljan klinički pregled i procjena

PovePoveććana tjelesna teana tjelesna težžinaina

Petodjelni skriningPetodjelni skrining•• Obiteljska anamnezaObiteljska anamneza•• Krvni tlakKrvni tlak•• Ukupni kUkupni kolesterololesterol•• Veliki porast ITM-aVeliki porast ITM-a•• Stav o uhranjenostiStav o uhranjenosti

Ako je skrining negativanAko je skrining negativan•• Procijeniti Procijeniti žživotne navikeivotne navike•• PreporuPreporuččiti odriti održžavanje tj. teavanje tj. težžineine•• Kontrola za godinu danaKontrola za godinu dana

Ako je bar jedan nalaz pozitivanAko je bar jedan nalaz pozitivan•• Postupiti kao sa pretilom djecomPostupiti kao sa pretilom djecom

ITM i klinckaprocjena

Normalna težina Povecanatežina Pretilost Masivna pretilost

Detaljan klinickipregled

Petodijelniprobir

Sve negativno ili lakšipozitivni nalazi

Ostali pozitivninalazi

Procijeniti:•spremnost na promjene

•navike

•Intervencijaodržavanja težine

•Probir sljedecegodine

Upucivanje drugimspecijalnostima

Intervencijasmanjenja težineProbir u sljedecoj

prilici

-

Hrvatska strategija

+

Hopperbrouwers et.al (eds.), 2007

ITM i klinckaprocjena

Normalna težina Povecanatežina Pretilost Masivna pretilost

Detaljan klinickipregled

Petodijelniprobir

Sve negativno ili lakšipozitivni nalazi

Ostali pozitivninalazi

Procijeniti:•spremnost na promjene

•navike

•Intervencijaodržavanja težine•Probir sljedece

godine

Upucivanje drugimspecijalnostima

Intervencijasmanjenja težineProbir u sljedecoj

prilici

-

Hrvatska strategija

+

Hopperbrouwers et.al (eds.), 2007

PretilostPretilost

Detaljan kliniDetaljan kliniččki pregledki pregledObiteljska anamnezaObiteljska anamnezaOsobna anamnezaOsobna anamnezaPregledPregledLab. testoviLab. testovi

ProcjenaProcjena•• UzrociUzroci•• Sekundarne komplikacije pretilostiSekundarne komplikacije pretilosti

Povecani CV rizik*PušenjeDepresija*Poremecaji raspoloženja,

anksioznost1

Bulimija, Binge-eating poremećajZnaci poremecaja prehrane

Steatohepatitis, žucni kamen,Abdominalna bol

Epifizioliza glave bedrene kostiBol u koljenu, kuku, pri hodu

DM tip 2Poluirija, polidipsija, neocekivanigubitak na težini

Sindrom policističnih jajnikaOligomenoreja, amenoreja, strije ihirzutizam

Opstruktivna apneja u snu, hipoventilacijskisindrom pretilosti

Nocno hrkanje, teškoce disanja, ilidnevna somnolencija

Hipotireoza, Cushingov sindrom, Prader-Willisindrom

Smanjen rast u visinu

Genetske bolesti, endokrine bolestiUsporen rast i razvoj

MOGUCI UZROCI / KOMPLIKACIJESIMPTOMI

Blountova bolestSavijenost tibija

Epifizioliza glave bedrene kostiSlabija pokretljjivost kukaEkstremitetiPrader-Willi sindromNespušteni testisiPreuranjeni pubertetStadij puberteta, TannerReproduktivni sustav

Gastroezofagelani refluks, bolestižučnjaka, NAFLD

OsjetljivostHepatomegalija

AbdomenAstmaWheezingPlućaHypothyroidisamPovecanje štitnjačeVrat, štitnjačaObstructivna sleep apneaHipertrofija tonzilaŽdrijeloPseudotumor cerebriPapilledemaOčiCushingov sindromLividne strijeSindrom policisticnih jajnikaAkne, hirsutisamInzulinska rezistencijaAcanthosis nigricansKoža

Hipertenzija (blaga *)Povišeni krvni tlakVitalni znakoviEndokrini ili genetski uzrokNiski rastAntropometrijske mjere

Mogući uzrok/komplikacijeNalazTj. sustav

Dislipidemija**Lipoproteini

SteatohepatitisAST, ALT

Insulinska rezistencija*DM tip 2

GUK, OGTT

UZROCI / SEKUNDARNE KOMPLIKACIJELABORATORIJSKI TESTOVI

Postupanje nakon detaljnog pregleda

Dodatni dijagnostički testovi sukladno indikacijama

Upućivanje odgovarajućem specijalisti sekundarnerazine zdravstvene zaštite (specijalist za debljinu,endokrinolog, genetičar, psihijatar ili psiholog)

Tretman i praćenje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti(Služba za školsku medicinu) - postojanje blagihkomplikacija (označenih s*) ili odsustvo bilo kojihdrugih nalaza

ITM i klinckaprocjena

Normalna težina Povecana težina Pretilost Masivna pretilost

Detaljan klinickipregledPetodijelni probir

Sve negativno ili lakšipozitivni nalazi

Ostali pozitivninalazi

Procijeniti:•spremnost na promjene

•navike

•Intervencijaodržavanja težine

•Probir sljedecegodine

Upucivanjedrugim

specijalistima

Intervencijasmanjenja težineProbir u sljedecoj

prilici

-

Hrvatska strategija

+

=referentne (inter)nacionalnekrivulje ITM za dob i spol

INTERVENICJE

•• PrimarPrimarni ciljni cilj – promjena ponašanja, ne postizanje – promjena ponašanja, ne postizanjeidealne tj. teidealne tj. težžineine

•• Pravilna prehranaPravilna prehrana•• Tjelesna aktivnostTjelesna aktivnost

•• SeSekundarni ciljkundarni cilj – ITM ispod grani– ITM ispod graniččne vrijednosti zane vrijednosti zaprekomjernu tj.teprekomjernu tj.težžinuinu

•• OdrOdržžavanje tj.teavanje tj.težžineine•• Gubitak tj.teGubitak tj.težžineine

PROCJENA ŽIVOTNIH NAVIKA

Prehrambe navike:• Obroci van kuće• Zaslađena pića• Prevelike porcije za dob• Prirodni sokovi• Doručak• Hrana bogata mastima• Voće i povrće• Broj glavnih obroka i

međuobroka

Tjelesna aktivnost• Umjerena tj. aktivnost• Dnevna rutinska tj.aktivnost• Sjedalačko ponašanje

Motivacija• Mogućnost djeteta i obitelji na

promjenu

INTERVENCIJEINTERVENCIJE

Uspješne intervenicjeUspješne intervenicje::

•• Bihejvioralno-kognitivna terapijaBihejvioralno-kognitivna terapija•• Motivacijski intervjuMotivacijski intervju•• Obiteljska i grupna savjetovalištaObiteljska i grupna savjetovališta

ZAKLJUZAKLJUČČAKAK

Pendmija pretilosti – javnozdravstveni aspekt

Sprječavanje pretilosti – odgovornost i zadaća cijelog društva!

Zdravstveni sektor:• Središnja uloga• Sve razine zdravstvene zaštite

Primarna zdravstvena zaštita – univerzalno obuhvatiti svudjecu za procjenu rizika za razvoj pretilosti i za ranootkrivanje

Strateški dokumenti – razvoj i primjena