Transcript

PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT

Oleh:Surya Dewi PrimawatiG99141058

KEPANITERAAN KLINIK ILMU FARMASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015BAB IPENDAHULUAN

I. Latar BelakangDiare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada dewasa. Diperkirakan pada orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak 99.000.000 kasus. Di Amerika Serikaf diperkuakan 8.000.000 pasien berobat ke dokter dan lebih dari 250.000 pasien dirawat di rumah sakit tiap tahun (1,5% merupakan pasien dewasa) yang disebabkan karena diare atau gastroenteritis. Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-anak atau usia lanjut usia, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap dehidrasi sedangberat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali dibandingkan negara maju.II. Tujuan Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui mekanisme terjadinya diare akut sehingga diagnosis dapat ditegakan lebih dini serta mendapat penanganan yang adekuat dan tepat agar dapat mengontrol gejala dengan baik.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. DefinisiDiare Akut didefinisikan sebagai masalah abnormal kandungan fluida yang tinggi dalam tinja: lebih dari nilai normal sekitar 10 mL/kg per hari pada bayi dan anak muda, dan lebih dari 200g per hari di remaja dan dewasa. Situasi ini biasanya mengakibatkan peningkatan frekuensi buang air besar, kira-kira 4-5 sehari dan kadang-kadang bisa sampai 20 kali sehari. Kadar air yang meningkat dalam tinja adalah karena ketidakseimbangan dalam proses fisiologi usus kecil dan besar yang terlibat dalam penyerapan ion, substrat organik dan juga penyerapan air. Diare akut bisa disebabkan oleh banyak penyebab dan keparahannya bisa dari ringan sampai berat.II. EtiologiPada diare akut infeksi pada beberapa kasus dapat disertai dengan agen penyebab non infeksi. Penyebab noninfeksi dapat berupa obat-obatan, alergi makanan, penyakit primer gastrointestinal seperti, inflammatory bowel disease, atau berbagai penyakit sistemik seperti, tirotoksikosis dan sindrom karsinoid.1,6 Penyebab infeksi dapat berupa bakteri, virus, ataupun parasit (tabel 1).

Tabel 1. Patogen penyebab diare akut1-6,8III. EpidemiologiPada negara-negara berkembang, prevalensi diare akut akibat bakteri dan parasit lebih tinggi dibandingkan akibat virus, dengan puncak kasus pada musim kemarau. Sebaliknya, di negara-negara industri diare akut lebih banyak disebabkan oleh infeksi virus.2 Frekuensi isolasi organisme dari kultur feses sebesar 2-40% pada berbagai penelitian.6,7,9,10 Angka ini kemungkinan masih jauh dari yang sebenarnya karena banyak pasien yang tidak meminta pertolongan medis serta kultur feses tidak selalu dilakukan ketika pasien berobat ke dokter.6IV. PatofisiologiDiare merefleksikan peningkatan kandungan air dalam feses akibat gangguan absorpsi dan atau sekresi aktif air usus.6 Secara patofisiologi, diare akut dapat dibagi menjadi diare inflamasi dan noninflamasi (tabel 2).

Tabel 2. Patofisiologi dan tipe diare akut1,6,8

Usus halus berfungsi sebagai organ untuk mensekresi cairan dan enzim, serta mengabsorpsi nutriens. Gangguan kedua proses tersebut akibat infeksi akan menimbulkan diare berair (watery diarrhea) dengan volume yang besar, disertai kram perut, rasa kembung, banyak gas, dan penurunan berat badan.6 Demam jarang terjadi serta pada feses tidak dijumpai adanya darah samar maupun sel radang.6 Usus besar berfungsi sebagai organ penyimpanan. Diare akibat gangguan pada usus besar frekuensinya lebih sering, lebih teratur, dengan volume yang kecil, dan sering disertai pergerakan usus yang nyeri. Demam dan feses berdarah/mucoid juga sering terjadi. Eritrosit dan sel radang selalu ditemukan pada pemeriksaan feses.6Patogen SpesifikBerbagai patogen spesifik dapat menimbulkan diare akut. Dalam mempertajam diagnosis penting untuk mengetahui macam-macam agen infektif diare akut beserta manifestasi yang khas dari masing-masing agen infektif. Berikut ini akan dibahas secara garis besar.A. VibrioTerdapat banyak spesies Vibrio yang menimbulkan diare di negara - negara berkembang.2 Vibrio cholerae dapat menimbulkan diare noninflamasi. Organisme ini termasuk koloni patogen klasik. V. cholera serogrup O1 dan O139 dapat menyebabkan deplesi volume yang cepat dan berat. Tanpa rehidrasi yang cepat dan adekuat, syok hipovolemik dan kematian dapat terjadi dalam 12-18 jam sesudah pertama kali timbul gejala. Feses biasanya encer, jernih, disertai bercak-bercak mukus. Muntah biasa terjadi, tetapi jarang terdapat demam.2 Vibrio nonkolera, seperti Vibrio parahemolyticus juga dapat menyebabkan diare.6 V. cholerae O1, V. parahemolyticus, dan V. cholera non-O1 merupakan penyebab tersering pertama, ke-4, dan ke-7 dari diare yang dirawat di rumah sakit di Indonesia, masing-masing sebesar 37,1%; 7,35; dan 2,4%.11B. ShigellaShigella merupakan penyebab klasik diare inflamasi atau disentri dan penyebab ke-2 tersering penyakit yang ditularkan melalui makanan (foodborne disease) di Amerika Serikat, serta sampai saat ini masih menjadi problem utama di pusat perawatan harian atau institusi.1,6 Di Indonesia, Shigella spp merupakan penyebab tersering ke-2 dari diare yang dirawat di rumah sakit, yakni sebesar 27,3%. Dari keseluruhan Shigella spp tersebut, 82,8% merupakan S. flexneri; 15,0% adalah S. sonnei; dan 2,2% merupakan S. dysenteriae.11 Hanya dibutuhkan 10 kuman untuk menginisiasi timbulnya penyakit ini dan penyebaran dari orang ke orang amat mudah terjadi.6 Infeksi S. sonnei adalah yang teringan. Paling sering terjadi di negara-negara industri. Infeksi S. flexneri akan menimbulkan gejala disentri dan diare persisten. Paling sering terjadi di negara-negara berkembang. S. dysenteriae tipe 1 (Sd1) menghasilkan toksin Shiga, sehingga dapat menimbulkan epidemi diare berdarah (bloody diarrhea) dengan case fatality rate yang tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika Tengah.2,8 Infeksi Shigella dapat menimbulkan komplikasi hemolytic-uremic syndrome (HUS) dan thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP).6,10C. SalmonellaSalmonellosis merupakan penyebab utama foodborne disease di Amerika Serikat.6 Di Indonesia, Salmonella spp merupakan penyebab tersering ke-3 dari diare yang dirawat di rumah sakit, yakni sebesar 17,7%.11 Terdapat lebih dari 2000 serotype Salmonella dan semuanya patogenik bagi manusia. Bayi dan orang tua paling rentan terinfeksi. Hewan merupakan reservoir utama bagi kuman ini.2 Gejala salmonellosis umumnya berupa diare noninflamasi. Akan tetapi, dapat juga berupa diare inflamatif atau disentri (bloody diarrhea).2,6D. CampylobacterOrganisme ini dapat menimbulkan watery ataupun bloody diarrhea. Meskipun jarang, Campylobacter juga dapat menimbulkan sindrom Guillain-Barr.1,2,6,7 Infeksi asimtomatik sering terjadi di negaranegara berkembang akibat kontak erat dengan hewan ternak.2 Campylobacter jejuni merupakan penyebab tersering ke-6 dari diare yang dirawat di rumah sakit di Indonesia, yakni sebesar 3,6%.11E. Escherichia coli diarrheogenicSemua jenis E. coli diarrheogenic dapat menimbulkan penyakit di negara- negara berkembang. Akan tetapi, infeksi enterohemorrhagic E. coli (EHEC), termasuk E. coli O157:H7 lebih sering terjadi di negara - negara industri.2 Enterotoxigenic E. coli (ETEC) dapat menimbulkan diare pada wisatawan. Enteropathogenic E. coli (EPEC) jarang menyerang orang dewasa. Enteroinvasive E. coli (EIEC) dapat menimbulkan bloody mucoid diarrhea, biasanya disertai demam. Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) dapat menimbulkan bloody diarrhea2,3,7,10,12 dan Enteroaggregative E. coli (EAggEC) dapat menimbulkan diare persisten pada pasien dengan human immunodeficiency virus (HIV).2 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC), terutama Escherichia coli 0157:H7, merupakan penyebab tersering kolitis infektif di negara- negara industri.2,6 EHEC dapat memproduksi suatu sitotoksin, seperti verotoksin (Shiga-like toxin) yang menyebabkan bloody diarrhea.8,12 EHEC dapat menimbulkan komplikasi HUS dan TTP.2,6,10,12 Kolitis hemoragik berat dengan HUS dilaporkan terjadi pada 68% pasien.12 Tidak mudah untuk mengidentifikasi kuman ini karena media agar MacConkey-Sorbitol untuk membiakannya tidak tersedia di semua laboratorium. Selain itu, laboratorium juga tidak secara rutin mengidentifikasi nonserogroup O157:H7 EHEC yang sama manifestasi klinisnya dengan serogrup O157:H7.6F. VirusVirus merupakan merupakan penyebab utama diare akut di Negara-negara industri.2 Berbagai virus dapat menimbulkan diare akut pada manusia, di antaranya rotavirus, human calicivirus, enteric adenovirus, astrovirus, cytomegalovirus, coronavirus, dan herpes simplex virus.2,5,6Rotavirus sering menimbulkan diare pada bayi, namun relative jarang pada anak-anak dan dewasa karena telah mempunyai antibody protektif.6 Rotavirus dapat menimbulkan gastroenteritis berat.2 Hampir semua anak-anak di negara-negara industri dan negaranegara berkembang telah terinfeksi pada usia 35 tahun.2 Human calicivirus (HuCV) termasuk ke dalam famili Caliciviridae, terdiri dari norovirus dan sapovirus. Sebelumnya dinamakan Norwalk-like virus dan Sapporo-like virus. Norovirus merupakan penyebab tersering kejadian luar biasa gastroenteritis pada semua kelompok umur. Sapovirus lebih sering mengenai anak-anak.2 Beberapa serotype adenovirus juga dapat menimbulkan diare akut, akan tetapi lebih sering pada anak-anak.2,6

G. ParasitBerbagai spesies protozoa dan cacing dapat menimbulkan diare akut.2,5,6 Di negara-negara maju, parasit jarang menjadi penyebab diare akut, kecuali pada wisatawan.10 Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, dan Cyclospora cayetanensis paling sering menimbulkan diare akut pada anak-anak.2

Tabel 3. Penyebab diare akut di Indonesia11

V. Manifestasi KlinikDiare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau demam, tenesmus, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut. Diare akut akibat infeksi dapat bermanifestasi sebagai Diare enterovasif ataupun diare enterotoksikgenik.13 Diare enterovasif disebabkan oleh infeksi mikroorganisme invasif, lokasi sering di daerah kolon, diarenya berdarah sering tapi jumlah volume sedikit, sering diawali diare air. Diare enterotoksigenik umumnya akibat serangan pathogen non- invasif (tinja banyak air, tidak ada leukosit di tinja). Sering disertai nausea, kadang vomitus, lebih sering manifestasi dari diare turis, pada kasus kolera, tinja seperti cucian beras sering disertai muntah. Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di badan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.13Oleh karena kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas berkurang, yang mengakibatkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekwensi nafas lebih cepat dan lebih dalam (kussmaul). Reaksi ini adalah usaha tubuh untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH dapat naik kembali normal. Pada keadaan asidosis metabolik yang tidak dikompensasi, bikarbonat standard juga rendah, pCO2 normal dan base excess sangat negatif.13Gangguan kardiovaskular pada hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.13Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut kita menghadapi gagal ginjal akut. Bila keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pembagian darah dengan pemusatan yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.13VI. Diagnosis Dalam mendiagnosis diare akut diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sesuai. Keputusan dalam mengevaluasi diare tergantung dari tingkat keparahan, durasi dan berbagai faktor host. Banyak kasus diare umumnya self-limited dan tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Indikasi untuk melakukan evaluasi lebih lanjut, yaitu: diare yang banyak disertai dehidrasi, terdapat darah pada feses, demam lebih dari atau sama dengan 38,5oC., durasi > 48 jam tanpa perbaikan, disertai nyeri abdomen pada usia >50 tahun ( terutama 70 tahun ke atas), dan pada pasien imunodefisiensi.6Anamnesis. Dalam melakukan anamnesis terhadap pasien diare akut infektif, hal yang perlu ditanyakan adalah mengenai onset, lama gejala, frekuensi, serta kuantitas dan karakteristik feses.2 Feses dapat mengandung darah atau mukus.2 Adanya demam merupakan temuan diagnostik yang penting karena menandakan adanya infeksi bakteri invasif seperti Salmonella, Shigella, dan Campylobacter, berbagai virus enterik, atau suatu patogen sitotoksik seperti, C. difficile dan E. histolytica.4,6 Adanya feses yang berdarah mengarahkan kemungkinan infeksi oleh patogen invasif dan yang melepaskan sitotoksin; infeksi EHEC bila tidak terdapat leukosit pada feses; serta bukan infeksi virus atau bakteri yang melepaskan enterotoksin.2 Muntah sering terjadi pada diare yang disebabkan oleh infeksi virus atau toksin bakteri misalnya S. aureus.2 Tenesmus merupakan penanda dari diare inflamasi.2 Walaupun demikian, tidaklah mudah untuk mengenali pathogen spesifik penyebab diare hanya berdasarkan gambaran klinisnya semata karena beberapa patogen dapat menunjukkan gambaran klinis yang sama. Untuk mengidentifikasi penyebab diare diperlukan juga data tambahan mengenai masa inkubasi, riwayat perjalanan sebelumnya, riwayat mengkonsumsi makanan tertentu, risiko pekerjaan, penggunaan antibiotik dalam 2 bulan terakhir, riwayat perawatan, residency, binatang peliharaan, hobi, serta risiko terinfeksi HIV.2,4,5 Riwayat makanan yang dikonsumsi juga dapat mengarahkan diagnosis. Konsumsi produk makanan yang tidak dipasteurisasi, daging atau ikan mentah/setengah matang, atau sayur mayur dihubungkan dengan patogen tertentu. Penting juga untuk menanyakan mengenai antibiotik yang baru saja digunakan (sebagai petunjuk adanya infeksi C. difficile), obat-obat lain, dan riwayat penyakit sebelumnya secara lengkap (untuk mengidentifikasi pejamu yang immunocompromise atau kemungkinan infeksi nosokomial).2Pemeriksaan Fisik. Pada pemeriksaan fisik hal yang perlu dinilai adalah keadaan umum, kesadaran, berat badan, temperatur, frekuensi nafas, denyut nadi, tekanan darah, turgor kulit, kelopak mata, serta mukosa lidah.2 Selain itu, perlu dicari tanda-tanda dehidrasi dan kontraksi volume ekstraseluler, seperti denyut nadi >90 kali/menit dan lemah, hipotensi postural/ortostatik, lidah kering, kelopak mata cekung, serta kulit yang dingin dan lembab.2,7 Tanda-tanda peritonitis juga perlu dicari karena merupakan petunjuk adanya infeksi oleh patogen enterik invasif.2Pemeriksaan Penunjang. Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mencari penyebab diare akut, yakni pemeriksaan leukosit dan darah samar feses, pemeriksaan laktoferin feses, endoskopi saluran cerna bagian bawah, kultur feses, serta pemeriksaan telur cacing dan parasit.7A. Leukosit dan Darah Samar FesesSejumlah penelitian telah mengevaluasi akurasi pemeriksaan leukosit feses baik secara sendiri maupun dikombinasikan dengan pemeriksaan darah samar. Kemampuan pemeriksaan tersebut untuk memprediksi adanya diare inflamasi amat bervariasi, dengan sensitivitas dan specificity berkisar 2090%.8 Variasi hasil penelitian tersebut kemungkinan akibat perbedaan dalam pemrosesan spesimen dan pengalaman operator.9 Akan tetapi, hasil meta-analisis tentang pemeriksaan ini menunjukkan sensitivitas dan specifitynya yang lemah, hanya sebesar 70% dan 50%.8 Leukosit feses juga bukan prediksi yang akurat bagi respon terapi terhadap antibiotik.9Adanya darah samar dan leukosit pada feses mendukung diagnosis diare akibat infeksi bakteri bersama-sama dengan riwayat penyakit dan pemeriksaan diagnostik lainnya.9 Pada umumnya pemeriksaan sel radang pada feses diperlukan pada pasien dengan penyakit berat, yang ditandai oleh satu atau lebih hal berikut ini:4 Watery diarrhea yang masif (profuse), disertai dehidrasi. Terdapat banyak gumpalan feses berukuran kecil yang mengandung darah dan mukus. Temperatur tubuh 38,5C (101,3F). Keluarnya 6 kali feses tak berbentuk dalam 24 jam atau lama sakit >48 jam. Nyeri abdomen hebat pada pasien berumur >50 tahun. Diare pada pasien usia lanjut (70 tahun) atau immunocompromise.B. Laktoferin FesesKeterbatasan pemeriksaan leukosit feses seperti yang dikemukakan di atas mendasari pengembangan pemeriksaan lactoferrin latex agglutination assay (LFLA) feses.9 Laktoferin merupakan penanda bagi adanya leukosit pada feses, akan tetapi pengukurannya lebih akurat dan kurang rentan terhadap berbagai variasi dalam pemrosesan spesimen. Pada satu penelitian, laktoferin feses dijumpai pada 93% dari 28 sampel yang diketahui positif terhadap Salmonella, Shigella atau Campylobacter dan tidak dijumpai pada 83% dari 18 sampel dengan rotavirus atau tanpa patogen yang dapat dideteksi. Kepustakaan lain menyebutkan sensitivitas dan specifity pemeriksaan ini sebesar 92% dan 79%.10 Akan tetapi, pada berbagai penelitian lain performa pemeriksaan ini kurang baik sehingga tidak digunakan secara luas.11C. Endoskopi Saluran Cerna Bagian BawahEndoskopi umumnya tidak dibutuhkan dalam mendiagnosis diare akut. Akan tetapi, pemeriksaan ini dapat digunakan untuk:5 Membedakan inflammatory bowel disease dari diare akibat infeksi. Mendiagnosis infeksi C. difficile dan menemukan pseudomembran pada pasien yang toksik sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur jaringan. Namun, saat ini pemeriksaan enzyme linked immunosorbent assays (ELISA) dari feses untuk toksin A telah mempersingkat waktu untuk mendiagnosis infeksi C. difficile dan mengurangi kebutuhan pemeriksaan endoskopi pada kasus-kasus tersebut. Mendiagnosis adanya infeksi oportunistik (seperti, cytomegalovirus) pada pasien immunocompromise. Mendiagnosis adanya iskemia pada pasien kolitis yang dicurigai namun diagnosisnya masih belum jelas sesudah pemeriksaan klinis dan radiologis.D. Kultur FesesBelum ada konsensus yang secara jelas memasukkan kultur feses sebagai salah satu strategi optimum dalam mendiagnosis diare akut.9 Walaupun, cukup sulit untuk memprediksi etiologi diare akut akibat infeksi bakteri hanya berdasarkan gambaran klinisnya, akan tetapi dokumentasi patogen penyebab tidak selalu diperlukan karena sebagian besar diare akut akibat infeksi disebabkan oleh virus yang dapat sembuh sendiri (self-limited) dan akan membaik hampir separuhnya dalam waktu


Recommended