PRAKTIJKDOCUMENT

Diabetes Mellitus type 2 In de huisartsenpraktijk

DBC - T2DM 2014

Referenties - ELZHA Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 - 2012 - NHG standaard D.M type 2 oktober 2013 - Zorgstandaard NDF - 2007 - Protocollaire Diabeteszorg - Langerhans 2013/2014 - Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade Huisarts en Wetenschap-november 2009 - Haagse nierenprotocol (www.haagse nieren.nl) -

Opgesteld door: Stafverpleegkundigen diabetes: Elvia Carbin, Marja Rorije. In samenwerking met Mirjam Timmerman kaderarts diabetes, stafverpleegkundige Karin Busch

Status: Definitief augustus 2014

T2DM ELZHA Pagina 2

Inhoud 1. Leeswijzer ............................................................................................................................... 3

2. Inleiding .................................................................................................................................. 5

2.1 Algemeen ......................................................................................................................... 5

2.2 Praktijk op orde ................................................................................................................ 7

3.Identificatie Diabetes mellitus type 2 populatie .................................................................... 8

3.1 Diagnostiek bij Diabetes mellitus type 2.......................................................................... 9

risico-inventarisatie ............................................................................................................... 9

4. In - en exclusie ketenzorgprogramma T2DM ....................................................................... 11

5 Registratie van het ketenzorgprogramma T2DM in het HIS ............................................... 12

Wijziging extractieproces 2014 ........................................................................................... 12

Registratie hoofdbehandelaar ............................................................................................. 12

Registratie controlebeleid met uitslag 'geen geregelde zorg' ............................................ 13

Registratie- parameters T2DM........................................................................................ 13

6. Declaratiecodes .................................................................................................................... 15

7. Individueel Zorgplan ............................................................................................................ 16

8. Zorgproces ........................................................................................................................... 17

8.1 Zorgproces , instellen en follow-up ............................................................................... 17

Laboratorium bepalingen .................................................................................................... 20

Oproepsysteem .................................................................................................................... 20

9. Verwijzingen ......................................................................................................................... 21

Bijlage 1 : registratieprotocol Diabetes mellitus type 2 .......................................................... 27

Bijlage 2 Behandeling van de patint met Diabetes Mellitus Type 2 oktober 2013 ............... 32

Insulinetherapie: randvoorwaarden en taken ..................................................................... 35

Bijlage 3: Checklist educatie injecteren met insuline pen ...................................................... 37

Bijlage : 4 Dieetadvisering ...................................................................................................... 38

Bijlage 5 Verwijsformulier ditist DBC T2DM van ELZHA ....................................................... 42

Bijlage 6 risico tabel CVRM: bron NHG .................................................................................... 43

Bijlage 7- relevante websites ................................................................................................... 45

Bijlage 8 ELZHA leefstijlmodule ............................................................................................... 46

Bijlage 9 Tandheelkundige controle ........................................................................................ 47

T2DM ELZHA Pagina 3

1. Leeswijzer

Dit praktijkdocument bestaat uit de omschrijving van de populatie Diabetes Mellitus type 2 hoe een patint te includeren in de ketenzorg en dit te registreren in uw HIS, declaratiecodes, individueel zorgplan, zorgproces, verwijzen stoppen met roken, bewegen en voeding. Dit document is bedoeld voor de huisartsenpraktijk en de bij de ketenzorg betrokken teamleden in de huisartsenpraktijk. De inhoud van de hoofdstukken in het kort: Hoofdstuk 2: inleiding. De belangrijkste wijzigingen worden hier kort benoemd met betrekking tot het extractie proces. Hoofdstuk 3:Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Hierin wordt omschreven dat de behandeling voor diabetes mellitus type 2 patinten begint na de diagnose stelling. In het kort wordt beschreven welke diagnose criteria worden gehanteerd en welke risico factoren worden genventariseerd na de diagnose stelling. Deelname (inclusie) van patinten wordt gebaseerd op afspraken met de zorgverzekeraar CZ voor 2014 en de NHG standaard diabetes mellitus type 2. Hoofdstuk 4: In - en exclusie ketenzorgprogramma T2DM Hierin worden de gehanteerde ICPC- coderingen benoemd waarmee een patint binnen T2DM valt. Dit wordt inclusie genoemd. Deze zijn gebaseerd op de NHG- standaard Diabetes mellitus type 2. Hoofdstuk 5: Registratie van het ketenzorgprogramma T2DM in het His Om een juiste registratie in het HIS te bevorderen is een eenduidige registratie in het HIS va belang. In dit hoofdstuk wordt omschreven hoe u in het HIS registreert dat een patint deelneemt aan de DBC T2DM. Ook leest u hierin hoe u kan aangeven wie de hoofdbehandelaar is (huisarts/ specialist) en hoe u een patint kan excluderen uit de ketenzorg. Heeft u al eerder deelgenomen aan de DBC T2DM dan is het ook zinvol dit door te lezen Wijzigingen m.b.t. de registratie en het extractie proces worden hierin omschreven. Hoofdstuk 6 Declaratiecodes De declaratie van T2DM gaat aan de hand van de aangeleverde extractiedata. Indien een patint gencludeerd is in het ketenzorgprogramma T2DM dan wordt deze patint niet geboekt volgens het huisarts- declaratiesysteem. Dit gebeurt in uw HIS door een declaratie code met een nultarief aan te maken en deze code te gebruiken om een consult te "boeken". De hiervoor benodigde codes staan in dit hoofdstuk genoemd. Een handleiding hoe dit in te richten in uw HIS vindt u op Circularus online.nl

T2DM ELZHA Pagina 4

Hoofdstuk 7:Individueel zorgplan Hierin staat omschreven wat ELZHA verstaat onder een individueel zorgplan en welke hulpmiddelen hiervoor gebruikt kunnen worden. Hoofdstuk 8:Zorgproces Hierin staat de grote lijn van het zorgproces omschreven en welke controles er nodig zijn. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen kwartaalcontroles en de jaarcontrole. Er volgt een uitgebreide omschrijving van de benodigde onderwerpen die tijdens het consult aan de orde behoren te komen en welke laboratoriumuitslagen hierbij nodig zijn. Hoofdstuk 9: Fundus, stoppen met roken, voeding en bewegen In dit deel staan de interventiemogelijkheden en verwijzingen uitgewerkt. Bijlagen In de bijlagen vindt u meer achtergrondinformatie over registratie van T2DM in een HIS, behandeling van de type 2 patint, insuline therapie, dieetadvisering, risicotabel CVRM, websites en de ELZHA leefstijlmodule.

T2DM ELZHA Pagina 5

2. Inleiding

2.1 Algemeen

Hierbij ontvangt u een handleiding voor het ketenzorgprogramma van de DBC Diabetes Mellitus type 2 (T2DM) in de huisartsenpraktijk. In deze handleiding wordt uitgelegd voor welke patinten dit bedoeld is, op welke wijze u dit in uw HIS moet registreren en hoe het bijbehorende zorgproces er uitziet. Voor meer beleidsmatige informatie over de zorgprogramma's van ELZHA, verwijzen we u naar het Document "Zorgprogramma's ELZHA, T2DM, CVRM en COPD 2014" (in de loop van 2014 gereed). In 2014 worden de wijzigingen conform de NHG standaard doorgevoerd. Dit praktijkdocument is gebaseerd op de herziene NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 oktober 2013. Sinds het verschijnen van de laatste NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 in 2006 deden zich een aantal ontwikkelingen voor die van belang zijn voor de begeleiding en behandeling van patinten met diabetes type 2 in de huisartsenpraktijk.

Bij het ketenzorgprogramma diabetes mellitus type 2 (T2DM) in de huisartsenpraktijk worden werkafspraken gemaakt over de taakverdeling tussen huisarts, POH (praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige) en andere zorgverleners. De Huisarts blijft eindverantwoordelijk in het zorgproces. Het is belangrijk dat de huisarts en andere zorgverleners (o.a. ditist, pedicure, podotherapeut) als een keten - met elkaar samenwerken. Wanneer alle ketenpartners een goede samenwerking nastreven komt dit ten goede aan de kwaliteit van zorg voor de patint. Een belangrijk onderdeel van het ketenzorgprogramma is het geven van leefstijladviezen aan de patinten. Stoppen met roken, gezonde voeding en voldoende bewegen kan een verbetering van kwaliteit van leven/welbevinden van de patint geven. Het Individueel zorgplan speelt hierin een steeds belangrijkere