Download pdf - ppt lapkas faza

8/10/2019 ppt lapkas faza

1/31

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Pembimbing :

dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun oleh

Muhammad Zulkham Faza/ 01.210.6231

KEPANITERAAN KLINIK iLMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

PERIODE 13 OKTOBER 2014 08 NOVEMBER 2014


2/31

DATA KLINIS

Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 53 tahun

Alamat : Sidorekso 04/04 Kaliwungu, Kudus -Jateng

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 14-10-2014

Nomor CM : 677825


3/31

Daftar masalah

Daftar masalah Tanggal Masalah pasif

Hemiparesis Dextra 14 Oktober 2014 -

Sulit bicara 14 Oktober 2014 -

Hipertensi 14 Oktober 2014 -


4/31

Anamnesis

Alloanamnesis dari istri pasien dilakukan pada tanggal 14

Oktober 2014

Keluhan Utama

Keluhan Utama : tidak bisa bicara dan kelemahan anggota

gerak kanan


5/31

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RSUD kudus pada tanggal 14 Oktober

2014 pukul 15.30 WIB, karena tidak bisa bicara, tangan kanan dankaki kanan tidak dapat digerakkan sejak jam 12.30 WIB pada 14

Oktober 2014. Sebelummnya pasien sedang tidur dan saat

terbangun dari tidurnya tangan kanan dan kaki kanan sudah tidak

dapat digerakkan, bicara pelo, dan kesadaran menurun.


6/31

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi : Istri pasien mengaku suaminya

menderita darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat kencing manis : Disangkal Riwayat asma : Disangkal

Riwayat penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat TB paru : Disangkal

Riwayat penyakit Ginjal : Disangkal

Riwayat penyakit Stroke : Disangkal


7/31

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah Tinggi : Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat kencing Manis : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal Riwayat penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat TB paru : Disangkal

Riwayat penyakit Ginjal : Disangkal

Riwayat penyakit Stroke : Disangkal


8/31

Pemeriksaan fisik dan

Penunjang Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : Somnolen

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 170 cm

Status Generalis

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 66 x/menit, isi cukup, reguler

Nafas : 20 x/menit, reguler

Suhu : 36C


9/31

Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,

terdistribusi rata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, moon face(-).

Mata : Palpebra superior et inferior tidak oedem, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor, 3 mm, refleks

cahaya +/+, Eksopthalmus (-/-), Enopthalmus (-/-), nistagmus (-)

Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik (-/-),

nyeri tekan (-/-), abses preaurikuler (-/-), abses retroaurikuler (-/-).

Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-).

Leher :Trakea ditengah, tiroid normal, kelenjar getah beningmembesar - bu alo hum - .


10/31

Paru-paru:

Inspeksi :Bentuk normal, simetris waktu diam dan pergerakan nafas, sifat pernafasanabdominotorakal

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat baik sisi depan maupun belakang

Perkusi :Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi :Suara Nafas vesikuler +/+, Ronkhi - / -, Wheezing - /

Jantung :

Inspeksi :Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Perkusi : Redup

Batas jantung atas di ICS II PSL sinistra Batas jantung kiri di ICS V MCL sinistra

Batas jantung kanan di ICS V SL sinistra

Auskultasi:Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : rata,striae (-) Auskultasi : bising usus (+), normal

Perkusi : timpani, nyeri ketuk CVA (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas : oedem (-) dan deformitas (-), akral teraba hangat.

Kulit : tidak terlihat lesi/ luka pada kulit pasien, turgor baik.


11/31

Pemeriksaan SarafStatus Psikis

Cara berpikir : tidak dinilai

Afek : tidak dinilai Tingkah laku : tidak dinilai

Ingatan : tidak dinilai

Status Neurologi

Kepala:

Bentuk : normal, simetris

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

Mata:pupil bulat ,isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)/(+/+)

Leher Sikap : normal

Pergerakan : terbatas

Kaku kuduk : (-)

Nyeri tekan : tidak dilakukan


12/31

KANAN KIRI

Refleks cahaya (+) (+)

Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lapang penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Melihat warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Funduskopi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

1. Nervus Olfaktorius (tidak dilakukan)

2. Nervus Optikus

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens)KANAN KIRI

Pergerakan bulbus Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Strabismus - -

Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Eksoftalmus , endoftalmus

- -Pupil :

Bentuk

Diameter

Isokor, bulat

3mm

Isokor, bulat

3mm

Refleks akomodasi &

konvergensi

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diplopia Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai


13/31

KANAN KIRI

Sensibilitas muka + +

Membuka mulut Dapat

Menggerakkan rahang

Tidak dilakukam

Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KANAN

KIRI

Raut muka Asimetris

Fissura palpebra Sama

Mengangkat alis Tidak dilakukan

Mengerutkan dahi

Tidak dilakukanMenutup mata + +

Menyeringai Tidak dapat dinilai

Bersiul/mencucu Tidak dapat dinilai

Menggembungkan pipi Tidak dapat dinilai

4. Nervus V (Trigeminus)

5. Nervus VII (Facialis)


14/31

KANAN KIRI

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suara berbisik


Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Kualitas suara Tidak bisa di nilai

Disartria (-)

Sengau (-)

Menelan Dapat menelan

Mengejan

Tidak dinilai

Nadi Reguler, isi cukup

Refleks faring

(+)

Refleks wahing Tidak dilakukan

Singultus (cekukan) (-)

Pengecapan 1/3 posterior lidah

Tidak dilakukan

Refleks sinus karotikus

Tidak dilakukanRefleks okulokardiak Tidak dilakukan


15/31

KANAN KIRI

Pergerakan lidah Dapat (sulit)

Kedudukan lidah saat

istirahat

Tidak dapat dinilai

Tremor lidah Tidak ada

Artikulasi Tidak dapat dinilai

8. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI

Mengangkat bahu

Tidak dilakukan Tidak dilakukanMemalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus XII (Hipoglosus)


16/31

KANAN KIRI

Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut

tengah


Refleks kulit perut

bawah


Badan dan anggota gerak

Badan

Motorik

Respirasi : spontan, abdomino - thorakal

Duduk : Tidak dapat dilakukan

Sensibilitas

Taktil : tidak dilakukan

Nyeri : tidak dilakukan

Termis : tidak dilakukanDiskriminasi : tidak dilakukan

Refleks


17/31

MOTORIK KANAN KIRI

Pergerakan + +

Kekuatan

1 5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS KANAN KIRI

Taktil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nyeri (+) (+)

Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan KiriRefleks fisiologis :

Bisep

Trisep

Reflex Patologis

Hoffman - trommer

(+) meningkat

(+)

(-)

(+)

(+)

(-)

Anggota gerak atas


18/31

Kanan Kiri

Motorik :

- Pergerakan

- Kekuatan

- Tonus

- Trofi

+

1Normotonus

Eutrofi

+

4Normotonus

Eutrofi

Sensibilitas :

- Taktil

- Nyeri

- Thermi

- Diskriminasi

Tidak dilakukan

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Reflek fisiologis :

- Patella

- Achilles

Reflek patologis :- Babinski

- Chadock

- Openheim

- Schaefer

- Gordon

- Klonus paha- Klonus kaki

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)(-)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)(-)

Anggota gerak bawah


19/31

Cara berjalan Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan

Luksasi Tidak dilakukan

Ataxia

Tidak dilakukan

Rebond Phenomen Tidak dilakukan

Dismetria Tidak dilakukan

Tremor

-

Khorea -

Athetosis -

Mioklonus -

Miksi DC

Defekasi -

Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Gerakan Abnormal :

Alat Vegetatif :


20/31

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan

Nilai Normal

Satuan

Hemoglobin 14.0 14 -18 mg/dL

Eritrosit 4.71 4,5 5,9 mg/dL

Hematokrit 41.0 40 52 mg/dL

Lekosit

9.3 10^3

mg/dL

Kolesterol 247


21/31

Skor HasanuddinTekanan darah : Sistol < 200,

Diastole < 110

1

Waktu terjadinya serangan 1

Sakit kepala 0

Kesadaran menurun 10

Muntah proyektil

0

Intrepetasi 12Suspek Stroken non- hemoragik


22/31

CT Scan kepala tanpa kontras :

Tak tampak lesi hipodens atau hiperdens di

daerah hemisphere cerebri

Tak tampak deviasi midline

Sulcus dan gyrus normal

Sistem ventrikel lateralis 3 dan 4 normal

Pons dan cerebellum normal

Kesan :

Tak tampak kelainan pada CT-Scan kepala


23/31

Resume Alloanamnesis dari istri pasien dilakukan pada tanggal 14 Oktober

2014

Keluhan Utama : tidak bisa bicara dan kelemahananggota gerak kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Lokasi :-

Onset : 4 jam SMRS, 14 Oktober 2014

Kualitas : Hanya dapat berbaring

Kuantitas : - Faktor memperberat : -

Faktor memperingan :-

Gejala penyerta :-


24/31

Kronologi :

Pasien dibawa ke IGD RSUD kudus pada tanggal 14 Oktober

2014 pukul 15.30 WIB, karena tidak bisa bicara, tangan kanan

dan kaki kanan tidak dapat digerakkan sejak jam 12.30 WIB pada14 Oktober 2014. Sebelummnya pasien sedang tidur dan saat

terbangun dari tidurnya tangan kanan dan kaki kanan sudah tidak

dapat digerakkan, bicara pelo, dan kesadaran menurun.


25/31

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

Kesadaran : Somnolen

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 170 cm

Status Generalis Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 66 x/menit, isi cukup, reguler

Nafas : 20 x/menit, reguler

Suhu : 36C

Pemeriksaan saraf

Nervus Cranialis

Anggota gerak atas :

- Kanan : pergerakan (+), kekuatan1, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis(+) meningkat , hoffman-trommer (-).

- Kiri : pergerakan (+), kekuatan 4, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis (+),

hoffman-trommer (-).


26/31

Anggota gerak bawah:

- Kanan : pergerakan (+), kekuatan 1, normotonus, eutrofi,

R.Fisiologis (+) - Kiri : pergerakan (+), kekuatan 4, normotonus, eutrofi,

R.Fisiologis patela meningkat,

Skor Hasanuddin : 12Suspek Stroke non-hemoragik

Siriraj Stroke Score (SSS): - 1suspek stroke Iskemik

Pemeriksaan penunjang :

CT-Scan kepala tanpa kontras(14 Oktober 2014):

Kesan : Tak tampak kelainan pada CT-Scan kepala


27/31

Assesment

a) Diagnosis neurologis

Diagnosis klinik : Hemiparese Dextra, tipe UMN Diagnosis topis : Korteks Cerebri

Diagnosis etiologi : Stroke Non- Hemoragik (SNH)

b) Hipertensi


28/31

Terapi

Masalah 1 ( Stroke Non-Hemoragik)-Farmakologis :

Infus RL 20 tetes/menit

Piracetam 3 x 3 gr

Clopidogrel 1 x 75mg

Inj. Lovenox 2 x 40mg/0.4ml

Inj.B1, B6, B12 1 x 1 amp

-Non-Farmakologis

konsul ke ahli RM untuk fisioterapi, dan terapi wicara dan menelan

-Monitor

Vital signs, KU, serta perbaikan gejala

- Edukasi Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.

Minum obat secara teratur.

Rutin menjalankan fisioterapi dan control rutin ke poliklinik saraf

Libatkan keluarga dalam memotivasi pasien.


29/31

Masalah 2 (Hipertensi)

-Farmakologis :

Captopril tab 3 x 12,5mg

-Non-Farmakologis

Konsul ke ahli gizi untuk pengaturan diet

-Monitor

Keadaan umum, tanda-tanda vital

- Edukasi

Menjelaskan pola makan yang sehat untuk pasien hipertensi

Rutin mengontrol tekanan darah


30/31

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam


31/31

TERIM K SIH