HEMOPTOE

HEMOPTOEPutu Ianta Parama Siwi (08700234)1Batuk darah adalah suatu gejala yang paling penting pada penyakit paruAdanya bahaya potensial terhadap perdarahan yang gawat.Hampir selalu hemoptysis disebabkan oleh penyakit bronkopulmonalOleh sebab itu perlu dibuktikan apakah benar bahwa darah berasal dari saluran. pernafasan bagian bawah.Apakah benar - benar batuk darah dan bukan muntah darah.

DefinisiHemoptoe adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah atau sputum yang berdarah.Batuk darah adalah batuk yang disertai pengeluaran darah dari paru atau saluran pernapasan.Hemoptoe atau batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak mengandung darah, berasal dari saluran napas di bawah pita suara

EtiologiInfeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur dan sebagainya.Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).Benda asing di saluran pernapasan.Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.

Infeksi merupakan penyebab yang sering didapatkan antara lain : tuberkulosis, bronkiektasis dan abses paru. Pada dewasa muda, tuberkulosis paru, stenosis mitral, dan bronkiektasis merupakan penyebab yang sering didapat.Pada usia diatas 40 tahun karsinoma bronkus merupakan penyebab yang sering didapatkan, diikuti tuberkulsosis dan bronkiektasisPenyebab terpenting dari hemoptisis masifTumor :a.Karsinoma.b.Adenoma.c.Metastasis endobronkial dari massa tumor ekstratorakal.2. Infeksia.Aspergilloma.b.Bronkhiektasis (terutama pada lobus atas).c.Tuberkulosis paru.3.Infark Paru

4. Udem paru, terutama disebabkan oleh mitral stenosis5.Perdarahan parua.Sistemic Lupus Eritematosusb.Goodpastures syndrome.c.Idiopthic pulmonary haemosiderosis.d.Bechets syndrome.6. Cedera pada dada/traumaa.Kontusio pulmonal.b.Transbronkial biopsi.c.Transtorakal biopsi memakai jarum.7.Kelainan pembuluh daraha.Malformasi arteriovena.b.Hereditary haemorrhagic teleangiectasis.8.Bleeding diathesis.

Klasifikasi1.Batuk darah idiopatik atau esensial dimana penyebabnya tidak diketahui

Angka kejadian batuk darah idiopatik sekitar 15% tergantung fasilitas penegakan diagnosis.Pria terdapat dua kali lebih banyak daripada wanita, berumur sekitar 30 tahun, biasanya perdarahan dapat berhenti sendiri sehingga prognosis baik. Teori perdarahan ini adalah sebagai berikut :a.Adanya ulserasi mukosa yang tidak dapat dicapai oleh bronkoskopi.b.Bronkiektasis yang tidak dapat ditemukan.c.Infark paru yang minimal.d.Menstruasi vikariensis.e.Hipertensi pulmonal.

2.Batuk darah sekunder, yang penyebabnya dapat di pastikana.Saluran napasYang sering ialah tuberkulosis, bronkiektasis, tumor paru, pneumonia dan abses paru.Menurut Bannet, 82 86% batuk darah disebabkan oleh tuberkulosis paru, karsinoma paru dan bronkiektasis.Yang jarang dijumpai adalah penyakit jamur (aspergilosis), silikosis, penyakit oleh karena cacing.

b.Sistem kardiovaskulerYang sering adalah stenosis mitral, hipertensi.Yang jarang adalah kegagalan jantung, infark paru, aneurisma aorta.

c.Lain-lainDisebabkan oleh benda asing, ruda paksa, penyakit darah seperti hemofilia, hemosiderosis, sindrom Goodpasture, eritematosus lupus sistemik, diatesis hemoragik dan pengobatan dengan obat-obat antikoagulan.Berdasar jumlah darah :PUSEL :+:batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum++:batuk dengan perdarahan 1 30 ml+++:batuk dengan perdarahan 30 150 ml++++:batuk dengan perdarahan > 150 mlPositif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga hemoptisis sedang, positif empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif.

JOHNSON:1.Single : kurang dari 7 hari.2.Repeated : lebih dari 7 hari dengan interfal 2 - 3 hari.3.Frank : darah melulu tanpa dahakPatofisiologiSetiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas. Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe masih diragukan. Teori terjadinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe.1.Radang mukosaPada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan batuk darah.

2.Infark paruBiasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada pembuluh darah, seperti infeksi coccus, virus, dan infeksi oleh jamur.

3.Pecahnya pembuluh darah vena atau kapilerDistensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis.

4.Kelainan membran alveolokapilerAkibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti pada Goodpastures syndrome.

5.Perdarahan kavitas tuberkulosaPecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasaldari cabang pembuluh darah bronkial. Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif.

6.Invasi tumor ganas

7.Cedera dadaAkibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.Gejala klinisBatuk darah1.Didahului batuk keras yang tidak tertahankan2.Terdengar adanya gelembung-gelembung udara bercampur darah di dalam saluran napas3.Terasa asin / darah dan gatal di tenggorokan4.Warna darah yang dibatukkan merah segar bercampur buih, beberapa hari kemudian warna menjadi lebih tua atau kehitaman5.pH alkalis6.Bisa berlangsung beberapa hari7.Penyebabnya : kelainan paruMuntah darah1. Tanpa batuk, tetapi keluar darah waktu muntah2.Suara napas tidak ada gangguan3.Didahului rasa mual / tidak enak di epigastrium4.Darah berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur sisa makanan5.pH asam6.Frekuensi muntah darah tidak sekerap hemoptoe7.Penyebabnya : sirosis hati, gastritissuatu nilai kegawatan dari hemoptoe ditentukan oleh :Apakah terjadi tanda-tanda hipotensi yang mengarah pada renjatan hipovolemik (hypovolemik shock).

Apakah terjadi obstruksi total maupun parsial dari bronkus yang dapat dinilai dengan adanya iskemik miokardium, baik berupa gangguan aritmia, gangguan mekanik pada jantung, maupun aliran darah serebral.

Dalam hal kedua ini dilakukan pemantauan terhadap gas darah, disamping menentukan fungsi-fungsi vital. Oleh karena itu suatu tingkat kegawatan hemoptoe dapat terjadi dalam dua bentuk, yaitu bentuk akut berupa asfiksia, sedangkan bentuk yang lain berupa renjatan hipovolemik.

Bila terjadi hemoptoe, maka harus dilakukan penilaian terhadap:

Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesis.Lamanya perdarahan.Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksi.Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi, respirasi dan tingkat kesadaran.

Anamnesis-Jumlah dan warna darah-Lamanya perdarahan-Batuknya produktif atau tidak-Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan-Sakit dada, substernal atau pleuritik-Hubungannya perdarahan dengan : istirahat, gerakan fisik, posisi badan dan batuk-Wheezing-Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.(2)-Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah-Perokok berat dan telah berlangsung lama-Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada-Hematuria yang disertai dengan batuk darah.(3)KeadaanHemoptoeHematemesis1.ProdromalRasa tidak enak di tenggorokan, ingin batukMual, stomach distress2.OnsetDarah dibatukkan, dapat disertai batukDarah dimuntahkan dapat disertai batuk3.Penampilan darahBerbuihTidak berbuih4.WarnaMerah segarMerah tua5.IsiLekosit, mikroorganisme, makrofag, hemosiderinSisa makanan6.ReaksiAlkalis (pH tinggi)Asam (pH rendah)7.Riwayat Penyakit DahuluMenderita kelainan paruGangguan lambung, kelainan hepar8.AnemiKadang-kadangSelalu9.TinjaWarna tinja normalGuaiac test(-)Tinja bisa berwarna hitam,Guaiac test(-)Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik dicari gejala/tanda lain di luar paru yang dapat mendasari terjadinya batuk darah, antara lain : jari tabuh, bising sistolik danopening snap, pembesaran kelenjar limfe, ulserasi septum nasalis, teleangiektasi.Laboratorium :-Hb.-Faal homeostasis dll menurut dugaan.

Radiologi :Foto toraks dalam posisi AP dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif. Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya.(3)

Pemeriksaan bronkoskopiSebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui.Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah :1.Bila radiologik tidak didapatkan kelainan2.Batuk darah yang berulang ulang3.Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik(14)Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis, lokasi perdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu yang tepat untuk melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial, mengingat bahwa selama masa perdarahan, bronkoskopiakan menimbulkan batuk yang lebih impulsif, sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk fungsi pernapasan. Lavase dengan bronkoskopfiberopticdapat menilai bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan.(4)Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop serat optik jauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing, disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat terjadinya perdarahan.

PenatalaksanaanTujuan Umum:1.Mencegah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku2.Mencegah kemungkinan penyebaran infeksi3.Menghentikan perdarahan

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport kardiopulmaner dan mengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif.

Masalah utama dalam hemoptoe adalah terjadinya pembekuan dalam saluran napas yang menyebabkan asfiksi. Bila terjadi afsiksi, tingkat kegawatan hemoptoe paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptoe dalam jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik.

Terapi konservatif-Pasien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring (lateral decubitus).(4)Kepala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat.(7)-Melakukansuctiondengan kateter setiap terjadi perdarahan.-Batuk secara perlahan lahan untuk mengeluarkan darah di dalam saluran saluran napas untuk mencegah bahaya sufokasi.-Dada dikompres dengan es kap, hal ini biasanya menenangkan penderita.-Pemberian obat obat penghenti perdarahan (obat obat hemostasis), misalnya vit. K, ion kalsium, trombin dan karbazokrom.-Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.-Pemberian cairan atau darah sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi.-Pemberian oksigen.Tindakan selanjutnya bila mungkin(7):-Menentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi-Menentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan.

Terapi pembedahanTindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan(4):a.Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.b.Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian pada perdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakan operasi.c.Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptoe yang berulang dapat dicegah.

Busron (1978) menggunakan pula indikasi pembedahan sebagai berikut(4):1.Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti.2.Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapi lebih dari 250 cc / 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari10 g%, sedangkan batuk darahnya masih terus berlangsung.3.Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dantetapi lebih dari 250 cc / 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, tetapi selama pengamatan 48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak berhenti.

Penting juga dilakukan usaha-usaha untuk menghentikan perdarahan. Metode yang mungkin digunakan adalah:Dengan memberikan cairan es garam yang dilakukan dengan bronkoskopi serat lentur dengan posisi pada lokasi bronkus yang berdarah. Masukkan larutan NaCl fisiologis pada suhu 4C sebanyak 50 cc, diberikan selama 30-60 detik. Cairan ini kemudian dihisap dengan suction.Dengan menggunakan kateter balon yang panjangnya 20 cm penampang 8,5 mm.Komplikasi1.Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran pernapasan.2.Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptoe dapat menimbulkan renjatan hipovolemik.3.Aspirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam jaringan paru yang sehat bersama inspirasi.PrognosisPada hemoptoe idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami hemoptoe yang rekuren.Sedangkan pada hemoptoe sekunder ada beberapa faktor yang menentukan prognosis :1.Tingkatan hemoptoe : hemoptoe yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis yang lebih baik.2.Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptoe.3.Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.