Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen. Penyebab perforasi gastrointestinal adalah : ulkus peptik, inflamasi divertikulum kolon sigmoid, kerusakan akibat trauma, perubahan pada kasus penyakit Crohn, kolitis ulserasi, dan tumor ganas di sistem gastrointestinal.Perforasi gaster merupakan perforasi gastrointestinal umum, yang sering disebabkan oleh karena komplikasi ulkus peptikum (ulkus gaster dan ulkus duodenum)

Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus dan duodenum. Cardia.FundusBodyPyloric part

Tiga perempat proksimal yang terdiri dari fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang ditelan serta tempat produksi asam lambung dan pepsin.

Lapisan dinding gaster, mulai dari mukosa, submukosa, muskularis dan serosa

Peredaran darah sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh darah besar di pinggir kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung.

Di belakang dan tepi madial duodenumditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis)Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau duodenum.

Vena dari lambung duodenum bermuara ke vena porta.Saluran limf dari lambung semuanya akan berakhir di kelenjar paraaortaImpuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan korpus lambung

Fungsi utama lambung - Penerima makanan dan minuman fundus dan korpus-Penghancur dikerjakan oleh antrum

Motilitas Fungsi ini diatur oleh n.vagus

Cairan lambung 500-1500 ml/hari ( lendir, pepsinogen, faktor intrinsik dan elektrolit, terutama larutan HCl.)

Produksi asam merupakan hal yang kompleks, dibagi atas tiga fase perangsangan:

- fase sefalik - fase gastrik - fase intestinal

Pada orang dewasa, perforasi ulkus peptik adalah penyebab umum dari morbiditas dan mortalitas akut abdomen. Ulkus duodenum 2-3 kali lebih sering dari perforasi ulkus gaster.

Satu pertiga perforasi gaster berkaitan dengan karsinoma gaster

Perforasi non-trauma:- akibat volvulus gaster karena overdistensi dan iskemia - spontan pasa bayi baru lahir yang terimplikasi syok dan stress ulcer. - Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, dan steroid - Adanya faktor predisposisi : termasuk ulkus peptik - Perforasi oleh malignansi intraabdomen atau limfoma

- infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis.

Perforasi trauma (tajam atau tumpul) - trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi. - Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan pisau) - Trauma tumpul pada gaster- Benda asing (misalnya jarum pentul)

Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi.

Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster.

Sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster.

Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang berat.

Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal peritonitis kimia peritonitis bakterial.

Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian.

Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut.

Omentum dan organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar).

Hipoksia memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses.

Jika tidak diterapi bakteremia, sepsis , kegagalan multi organ, dan syok.

Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut.

Nyeri ini timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsang peritoneum oleh asam lambung.

Cairan lambung akan mengalir ke parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut.

Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia.

Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah diafragma

Reaksi peritoneum pengenceran zat asam yang merangsang mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria

Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler.

Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma.

Peristaltis usus menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus.

Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksik

Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum.

Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan.

Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas, dan tes obturator.

Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada tanda-tanda eksternal seperti luka, abrasi, dan atau ekimosis. . Pada perforasi ulkus peptikum pasien tidak mau bergerak, biasanya dengan posisi flexi pada lutut, dan abdomen seperti papan. Palpasi dengan halus, perhatikan ada tidaknya massa atau nyeri tekan. Bila ditemukan tachycardi, febris, dan nyeri tekan seluruh abdomen mengindikasikan suatu peritonitis.

Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan peritoneum Pada auskultasi : bila tidak ditemukan bising usus mengindikasikan suatu peritonitis difusa. Pemeriksaan rektal dan bimanual vagina dan pelvis : pemeriksaan ini dapat membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta,

Pada pemeriksaan laboratorium, leukositosis baru dijumpai apabila telah terjadi peritonitis bakterial, dan kadang tidak dijumpai pada pasien usia lanjut.

Pemeriksaan kimia darah seperti fungsi hati dan ginjal, serum elektrolit dan asam basa adanya komplikasi sistemik seperti gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa serta gangguan fungsi organ (MOF)

Pemeriksaan penunjang radiologis antara lain foto polos abdomen tiga posisi ( BOF, LLD, setengah duduk), USG dan CT scan abdomen.

Pada foto polos abdomen akan memperlihatkan gambaran udara bebas subdiafragma (namun pada 30% kasus tidak dijumpai gambaran free-air), Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal. Hal ini terjadi setelah perforasi lambung. Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi.

Setiap pasien harus mengambil posisi adekuat 10 menit sebelum pengambilan foto, maka, pada saat pengambilan udara bebas dapat mencapai titik tertinggi di abdomen

ultrasonografi dapat mendeteksi lokasi perforasi dan pengumpulan gas di dalam rongga peritoneum

CT scan abdomen secara lebih detail memperlihatkan lokasi organ yang terkena dan jenis kelainan yang terjadi

Manajemen utama pada perforasi gaster adalah pembedahan yang bersifat urgensi.

Sebelum tindakan pembedahan dilakukan beberapa hal yang harus diperhatikan untuk memperbaiki keadaan umum penderita antara lain : Koreksi gangguan kesembangan cairan dan elektrolit untuk mengurangi resiko sepsis.

Pemberian antibiotika sistemik spektrum luas (bakteri aerob, anaerob dan gram-negatif) untuk eradikasi kuman dan mengurangi komplikasi postoperatif.

Dekompresi intestinal dengan pemasangan nasogastric tube (pengosongan lambung dan mencegah muntah) dan urine kateter (pengosongan buli-buli dan monitoring produksi urine).

Pemasangan dan monitoring central venous pressure (CVP) selama resusitasi cairan.

Pemberian analgetika.

Puasa.

Tujuan pembedahan pada perforasi gaster : mengatasi masalah anatomi (lubang perforasi) menghilangkan penyebab peritonitis.membersihkan rongga peritoneum dari cairan atau eksudat yang berasal dari saluran cerna.

Tehnik pembedahan yang sering dilakukan eksisi lubang perforasi, primer hecting dan memperkuat jahitan dengan penutupan omentum (omental patch atau Graham-Steele Closure).

Intraoperatif dilakukan pemasangan flow care dekompresi dan sonde feeding.

Kurang lebih pasien dengan riwayat ulkus peptikum yang berat atau gejala-gejala ulkus yang persisten setelah operasi pembedahan definitif ulkus ( vagotomi sel parietal, vagotomi trunkus dan piloroplasti).

Komplikasi pada perforasi gaster, sebagai berikut: Infeksi Luka, angka kejadian infeksi berkaitan dengan muatan bakteri pada gaster Kegagalan luka operasi Kegagalan luka operasi (kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan luka operasi) dapat terjadi segera atau lambat. Faktor-faktor berikut ini dihubungkan dengan kegagalan luka operasi : Malnutrisi Sepsis

3) Abses abdominal terlokalisasi 4) Gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan pH 5) Perdarahan mukosa gaster. Komplikasi ini biasanya dihubungkan dengan kegagalan sistem multipel organ dan mungkin berhubungan dengan defek proteksi oleh mukosa gaster 6) Obstruksi mekanik, sering disebabkan karena adesi postoperatif

Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad malam. Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini.

Faktor-faktor berikut akan meningkatkan resiko kematian : Usia lanjut Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya Malnutrisi Timbulnya komplikasi

Tanggal Kasus :15 januari 2015Nama Pasien :HarlisNomor RM : 084338

Subjektif : keluhan nyeri perut hebat yang berlangsung sejak 1 hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan mendadak, terus memberat dan meluas. Pasien mengaku perutnya sering kembung dan sering mengalami sakit maag. Pasien mengaku tidak BAB dalam 4 hari terakhir dan kentut tidak ada satu hari ini. Pasien menyangkal adanya riwayat BAB berdarah. Pasien hanya bisa makan dan minum sedikit-sedikit, mual (+) muntah(-)Pasien tidak pernah mengeluhkan gangguan dalam berkemih

Riwayat Pengobatan : - Os biasa menkonsumsi obat untuk menghilangkan nyeri lutut yang dibeli di apotik tanpa resep dokter.Riwayat Kesehatan/Penyakit : -riw maag (+)- Pasien tidak ada menderita penyakit hipertensi , DM ,kolesterol.Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.Riwayat Pekerjaan dan kebiasaan : pedagang dan sering minum jamu pegal linu 3 tahun

Objektif : Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis Non KooperatifTekanan Darah : 140/90 mmHgNadi : 86x/mntNafas : 22 x/mntSuhu : 36,7C

Mata : Konjungtiva anemis-/-Paru : Inspeksi : Simetris ki=ka. Palpasi : fremitus ki=ka. Perkusi : sonor ki=ka. Auskultasi : wh (-) rh (-)

Jantung : Inspeks : Iktus tidak terlihat. Palpasi : Iktus teraba 1 jari lateral LMCS RICV. Perkusi : Batas kanan : LSD. Batas atas : RIC II. Batas kiri : 1 jari lateral LMCS RIC V. Auskultasi: Irama regular, murni, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit, distensi (-).Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas(+),Defans Muscular(+) CVA (-), Ballotment(-) Auskultasi : Bising usus (+)menurun

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Pemeriksaan laboratorium :Hemoglobin : 15,8 gr/dlLeukosit : 7.550/mm3Trombosit : 252.000Ht : 45Kreatinin : 0,86ureum : 51,1Ct :1.3 Bt : 3,16GDR: 127EKG : HR : 73 irama : Sinus RhytmFoto Thoraks : Cor dan pulmo dalam batas normal

Pada foto polos tampak preperitoneal fat menghilang dan psoas line kaburKontur ginjl kanan dan kiri tak tampak

tampak free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi Letaknya antara hati dengan dinding abdomen

didapatkan free air intra peritonial pada daerah di sub diafragma dekstra berbentuk bulan sabit (semilunair shadow).

Diagnosis : Peritonitis diffuse e.c perforasi gasterKonsul dr.jon hadi Sp.BTh/ dilakukan laparatomy eksplorasiLaporan operasi : tampak perforasi gaster di piloric ukuran 1x1 cmTh/- Awasi vitas sign-Puasa-Balance cairanIVFD RL 30 tts/menitCeftriaxone 2x 1 grKetorolac 3 x 1 amp Ranitidin 2x1 amplPantoprazol 1x1

Tanggal 16/1/201S : Pusing , demam - , nyeri LO +,mual(-) O : TD : 120/70 mmhg, N : 89 x/ menit R : 19 x/ menit, S : 36,7O LO : tertutup perban, nyeri tekan LO +A : post laparatomi eksplorasi a/i peritonitis et causa perforasi gaster P : puasa, NGT dialirkanIVFD : RL :Tutofusin 2:1Ceftriaxone 2x 1 grKetorolac 3 x 1 amp Ranitidin 2x1 amplPantoprazol 1x1

17/1/2015 S : Pusing , demam - , nyeri LO +, mual(-)O : TD : 130/80 mmhg, N : 86 x/ menit R : 19 x/ menit, S : 36,7O LO : tertutup perban, nyeri tekan LO +A : post laparatomi eksplorasi a/i peritonitis et causa perforasi gaster P : puasa, NGT dialirkanIVFD RL :Tutofusin 2:1Ceftriaxone 2x 1 grKetorolac 3 x 1 amp Ranitidin 2x1 amplPantoprazol 1x1

Tanggal 18/1/201S : Pusing , demam - , nyeri LO +,mual(-) O : TD : 110/70 mmhg, N : 84 x/ menit R : 23 x/ menit, S : 36,7O LO : tertutup perban, nyeri tekan LO +A : post laparatomi eksplorasi a/i peritonitis et causa perforasi gaster P : DIET MC secara bertahap, NGT dialirkanIVFD RL: Tutofusin: 2:1Ceftriaxone 2x 1 grKetorolac 3 x 1 amp Ranitidin 2x1 amplPantoprazol 1x1

19/1/2015 S : Pusing , demam - , nyeri LO +, mual(-)O : TD : 120/80 mmhg, N : 87 x/ menit R : 21 x/ menit, S : 36,7O LO : tertutup perban, nyeri tekan LO +A : post laparatomi eksplorasi a/i peritonitis et causa perforasi gaster P : DIET MC secara bertahap , NGT dialirkanIVFD RL:Tutofusin:2:1Ceftriaxone 2x 1 grKetorolac 3 x 1 amp Ranitidin 2x1 amplPantoprazol 1x1

Tanggal 20/1/201S : Pusing , demam - , nyeri LO +,mual(-) O : TD : 110/80 mmhg, N : 82 x/ menit R : 22 x/ menit, S : 36,7O LO : tertutup perban, nyeri tekan LO +A : post laparatomi eksplorasi a/i peritonitis et causa perforasi gaster P : DIET MC secara bertahap, Aff NGT IVFD RL: Tutofusin: 2:1Ceftriaxone 2x 1 grKetorolac 3 x 1 amp Ranitidin 2x1 amplPantoprazol 1x1

21/1/2015 S : Pusing , demam - , nyeri LO +, mual(-)O : TD : 120/80 mmhg, N : 87 x/ menit R : 21 x/ menit, S : 36,7O LO : tertutup perban, nyeri tekan LO +A : post laparatomi eksplorasi a/i peritonitis et causa perforasi gaster P : DIET ML IVFD RL:12 jm/kolfCeftriaxone 2x 1 grKetorolac 3 x 1 amp Ranitidin 2x1 amplPantoprazol 1x1

Tanggal 22/1/201S : Pusing , demam - , nyeri LO +,mual(-) O : TD : 120/80 mmhg, N : 84 x/ menit R : 22 x/ menit, S : 36,7O LO : tertutup perban, nyeri tekan LO +A : post laparatomi eksplorasi a/i peritonitis et causa perforasi gaster P : DIET MLIVFD RL: 12 jam/kolfCeftriaxone 2x 1 grKetoprofen 2x1 tabRanitidin2x1 tabPantoprazol 1x1

23/1/2015 S : Pusing , demam - , nyeri LO +, mual(-)O : TD : 110/80 mmhg, N : 83 x/ menit R : 21 x/ menit, S : 36,7O LO : tertutup perban, nyeri tekan LO +A : post laparatomi eksplorasi a/i peritonitis et causa perforasi gaster P : Af infusCefixime 2x 100 mgKetoprofen 2x1 taRanitidin2x1 tabPantoprazol 1x1Acc plang

Pada anamnesis ditemukan pasien mengeluh nyeri perut seperti ditikam pisau yang dirasakan diseluruh lapang perut yang berlangsung sejak 1 hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan mendadak, terus memberat dan meluas. Pasien mengaku perutnya sering kembung dan sering mengalami sakit maag. Pasien mengaku tidak BAB dalam 4 hari terakhir dan kentut tidak ada satu hari ini.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan auskultasi BU (+) menurun, perkusi timpani (+), pekak hepar menghilang, Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (+) seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri lepas (+)

Pada pemeriksaan radiologi yaitu pada foto abdomen 3 posisi, Pada pemeriksaan radiologi yaitu pada foto abdomen 3 posisi, yaitu adanya kekaburan pada cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal merupakan gambaran peritonitis ec susp. Perforasi ususPada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis

Tatalaksana pada KasusPada pasien ini direnacanakan terapi Observasi keadaan umum dan vital sign, Pasang NGT, DC, Puasa,IVFD RL 30 tts/menit,Ceftriaxone 2x 1 gr,Ketorolac 3 x 1 amp ,Ranitidin 2x1 ampl,Pantoprazol 1x1, dan Laparatomi Eksplorasi

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena karena peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan perpindahan cairan ekstraseluler ke dalam cavum peritoneum dan ruang intersisial, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.

Terapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi. Operasi biasanya dilakukan untuk mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Tindakan ini berupa penutupan perforasi usus

Pengananan postoperatif dapat dilakukan dengan monitor intensif. Tujuan utama adalah untuk mencapai stabilitas hemodinamik untuk perfusi organ-organ vital., dan mungkin dibutuhkan agen inotropik disamping pemberian cairan. Antibiotik diberikan selama 10-14 hari, bergantung pada keparahan peritonit is. Respon klinis yang baik ditandai dengan produksi urin yang normal, penurunan demam dan leukositosis, ileus menurun, dan keadaan umum membaik

Risiko KomplikasiPada Kasus ini, risiko komplikasi postoperatif sering terjadi dan umumnya dibagi menjadi komplikasi lokal dan sistemik. Infeksi pada luka dalam, abses residual dan sepsis intraperitoneal, pembentukan fistula biasanya muncul pada akhir minggu pertama postoperasi. Demam tinggi yang persisten, edema generalisata, peningkatan distensi abdomen

Prognosis KasusPrognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.Tingkat mortalitas dari peritonitis generalisata adalah sekitar 40%. Faktor-faktor yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas antara lain tipe penyakit primer dan durasinya, keterlibatan kegagalan organ multipel sebelum pengobatan, serta usia dan kondisi kesehatan awal pasien

TERIMA KASIH

***************************************