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POSIÇÃO INSCRIÇÃO NOME DISCURSIVA NOTA NASCIMENTO SITUAÇÃO PRESENÇA1 101845 CEZARAUGUSTORODRIGUESFILHO 83.50 83.50 09-01-1985 Aprovado presente2 103768 ABDULAYEZIQUIELMACHADOLANNAQUEIROZ 75.00 75.00 19-01-1986 Aprovado presente3 100321 FELIPEVARGASBORGES 72.00 72.00 20-07-1985 Aprovado presente4 103009 FILIPECANALMOURA 47.50 47.50 01-09-1987 Eliminado presente

Questões de Cirurgia Plástica com Ênfase em Microcirurgia 1a Questão Uma mulher, de 52 anos, descendente de imigrantes alemães, com uma história de lesão enegrecida e irregular extensa no braço direito, com surgimento há 18 anos, sem adenomegalias palpáveis, foi submetida à biópsia incisional, a nível ambulatorial, cujo laudo histopatológico revelou um melanoma invasor, Breslow 1,8 mm, Clark III, ulceração presente, com 2 mitoses/mm2, sendo, então, encaminhada para o serviço de referência. A) Qual é a conduta a seguir?

Sendo uma lesão extensa e antiga, com todos os componentes possíveis deve-se solicitar todos exames necessários para o planejamento cirúrgico adequado. Solicitação de exames pré-operatórios: Hematológico e bioquímico (Hemograma, DHL, TAP, PTTA, ureia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubina total e frações, gama-GT, glicose, proteína total e frações). Imagem: TC tórax, TC do abdome e da pelve, TC do crânio e cintilografia óssea. Se não houver sinais de metástases seguir o planejamento cirúrgico. Com base nos exames para o planejamento cirúrgico: Como a paciente tem Breslow > 0,75 mm, tem ulceração e 2 mitoses por mm2 há indicação de pesquisar o linfonodo sentinela, que será marcado pelo corante e deverá ser retirado e analisado do ponto de vista histopatológico. Assim, a paciente deverá ser encaminhada para linfocintilografia pré-operatória (injeção de radioisótopo ou azul patente na lesão). Após identificação e ressecação do linfonodo sentinela o mesmo deverá ser analisado, norteando a necessidade de linfadenectomia ampliada (caso haja positividade para neoplasia) ou não. Plano de incisão elíptica no sentido da drenagem linfática. Ressecção da lesão com análise histopatológica na sala que pode evidenciar parâmetros diferentes do evidenciado pela biópsia incisional, e margem pautada nesta. Como se trata de lesão extensa pode ser reconstruída com enxertia cutânea. O acompanhamento deverá ocorrer, inicialmente, a cada 3 meses e após a cada 6 meses. Caso haja metástase sistêmica, deve-se avaliar o custo benefício da cirurgia para o paciente associado ou não à quimioterapia, imunoterapia e ou radioterapia.

2aQuestão Você é chamado para avaliar um paciente idoso, de 72 anos, acamado, que esteve internado na UTI por duas semanas tratando de uma pneumonia. Ao exame, você observa esta lesão no MID/quadril direito.

A) Descreva a lesão e classifique-a de acordo com a classificação de Shea.

Lesão ulcerada na região trocantérica direita com tecido necrótico acometendo toda a porção central da lesão, envolvendo o tegumento, sem evidência de acometimento do tecido muscular ou ósseo, portanto, classificação III de Shea.

B) Cite alguns fatores de risco (pelo menos 3), que podem ter contribuído para a formação desta lesão.

Tempo prolongado de decúbito na mesma posição, idade, umidade local associada a atrito durante a movimentação, desnutrição.

C) Qual é a fisiopatologia da lesão?

As úlceras de pressão ocorrem invariavelmente sobre proeminências ósseas e a pressão exercida sobre as mesmas é o principal mecanismo fisiopatológico.

Há três fatores relacionados ao desenvolvimento das úlceras de pressão: causa neuropática ( fatores neurotróficos liberados pelos nervos traumatizados levariam à redução da tolerância tecidual à pressão, com consequente necrose), força de atrito (provocaria estiramento e compressão dos vasos perfurantes musculares com consequente necrose isquêmica) e pressão direta (quando a pressão excede os 32 mm/Hg da pressão arterial capilar há isquemia da pele quando em contato com uma proeminência óssea por um período prolongado.

D) Qual é o tratamento indicado?

Tratamento clínico: Tratamento da doença de base (pneumonia), e outras comorbidades como desnutrição, anemia, diabetes se houver associação. E como não há comprometimento neurológico que impeça o retorno da deambulação, associar cuidados locais (alívio da pressão sobre proeminência óssea com mudança de decúbito a cada duas horas, manter a pele limpa, seca e hidratada, usar colchões pneumáticos, desbravamento mecânico e ou uso de curativos que acelerem o fechamento da ferida).

Tratamento cirúrgico: É indicado no caso de necessidade de desbridamento mecânico ou necessidade de enxertia (uma vez que o paciente retornará à deambulação não há necessidade de cobertura mais robusta com retalho).

3a Questão Um paciente de 18 anos, com peso estimado de 60 kg estava soltando pipa quando foi vítima de um trauma elétrico ao tocar a pipa em um fio de alta tensão. Após uma hora do acidente, deu entrada no pronto socorro, apresentando queimadura circunferencial de III e IV grau no antebraço e mão direita e algumas lesões menores de III grau na nádega e na perna direita posteriormente. Como conduzir este paciente? Qual é a preocupação excedente em relação às queimaduras térmicas?

Inicialmente, o cuidado dispensado deve ser o mesmo dado a qualquer vítima de trauma com suporte ventilatório, com desobstrução das vias aéreas, suporte circulatório e medidas de ressuscitação cardiorrespiratória e avaliação do pulso.

Realizar monitorização eletrocardiográfica pois devido a passagem de corrente elétrica pelo coração este pode entrar em fibrilação ventricular a qual deve ser prontamente revertida com eletrochoque. Avaliar a presença de outros traumas associados (queda da própria altura ou de algum anteparo), se há pontos de entrada e saída da corrente elétrica.

Sondagem vesical de demora, que norteará a infusão de cristalóide, já que após o choque elétrico, diferente da queimadura térmica, haverá uma destruição muscular e celular com liberação de mioglobina e hemoglobina, que poderão precipitar-se nos túbulos renais e devido à falta de circulação glomerular adequada, levar a uma insuficiência renal. Assim, deve-se estabelecer um controle rigoroso da diurese com análise quanto à presença de pigmento na urina e seu volume que deve ser mantido por volta de 1,5 a 2ml/kg/hora e na presença de pigmento 3-4ml/kg/hora.

O volume de cristalóide a ser infundido inicialmente será de 2-4ml/kg/SCQ (4x60x11) de acordo com a fórmula de Parkland num total de 2.640 ml em 24 horas, se o volume de diurese for mantido dentro do esperado para o quadro.

A escarotomia está indicada pela presença de queimadura circunferencial e deve ser realizada em forma de S estendido indo da extremidade proximal anterior do rádio até a prega flexora distal do punho. Na mão, deve-se incisar na região dorsal na altura dos segundo e quarto metatarsos, perfurando entre os espaços interósseos e abrindo forçosamente a lesão com uma pinça. Nos dedos indicador e médio a incisão deve ocorrer do lado ulnar, e nos polegares, anular e mínimo deve ocorrer do lado radial.

Após o controle e equilíbrio hemodinâmico o paciente deve ser levado ao centro cirúrgico, o mais breve possível, para debridamento inicial dos tecidos desvitalizados.

Os curativos objetivam tecido de granulação que possibilitem aproximação, fechamento primário e ou cobertura com enxerto ou retalho. Podem ser feitos com sulfadiazina de prata associada ou não ao cério, uso de espumas, alginato, AGE.

4a Questão Uma mulher de 62 anos, magra, foi submetida à mastectomia D com quimioterapia e radioterapia adjuvante com término há 6 meses e deseja submeter-se a um processo de reconstrução mamária. Quais são as opções de tratamento que você pode oferecer?

Toda pele submetida à radioterapia tem como consequência a inelasticidade e fragilidade. Assim, deve-se considerar um tratamento que restaure a condição local mínima para a

reconstrução. Como no enunciado foi mencionado que a paciente é magra, está descartado o TRAM para a reconstrução, sobrando, assim, o retalho grande dorsal caso haja grande sofrimento da pele submetida à radioterapia prévia, associado ao uso de prótese mamária e reconstrução com uso de expansor tecidual e prótese mamária associada ou não a lipoenxertia com espessamento e refinamento do retalho cutâneo ou uso de retalho de fomento.

5a Questão A 26-year-old male patient suffered a motorcycle accident with extensive trauma in the lower right limb and loss of cutaneous cover of the right calcaneal region. You are called to evaluate the possibilities of reconstruction after local treatment and tissue granulation.

A reconstrução da área do calcanhar pode ser feita utilizando-se o retalho plantar (pele aderida à fáscia profunda) que tem como pedículo as artérias plantar medial e lateral.

Se há necessidade de cobertura do tendão de Aquiles pode-se usar o calcâneo lateral (baseado nos ramos terminais da artéria fibular). No retalho fasciocutâneo posterior da perna, praticamente toda a pele posterior pode ser levada e o retalho femural (fasciocutâneo cuja irrigação provém do ramo cutâneo da artéria sural), toda a pele do terço superior posterior pode ser levada. O retalho sural reverso pode ser levado ilhado ou ser levada a fáscia pediculada associada ao enxerto de pele.