PORTOFOLIO

Topik : Ulkus DM

Tanggal (kasus) : 14 Desember 2013 Persenter : dr. Adhitya Yudha Maulana

Tanggal presentasi : 19 Februari 2014 Pendamping : dr. Hj. Nur Hidayani

Tempat presentasi : RS. PKU Muhammadiyah Gombong

Obyektif presentasi :

Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka

Diagnostik □ Manajemen Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi Anak Remaja Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi :

Wanita berusia 56 tahun mengeluh luka di tumit kanan yang tidak kunjung sembuh

sejak 1 bulan SMRS. Keluhan tersebut dirasakan semakin memberat dan lukanya tambah

luas. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin

berobat dan kontrol ke dokter.

□ Tujuan : Penatalaksanaan Medikamentosa dan Non medikamentosa

Bahan bahasan : Tinjauan pustaka □ Riset Kasus □ Audit

Cara membahas : □ Diskusi Presentasi dan diskusi □ E-mail □ Pos

Data pasien : Nama : Ny. S No kode : 248553

Nama RS : RS. PKU Muhammadiyah

Gombong

Telp : - Terdaftar sejak : -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

Pasien wanita berusia 56 tahun, ulkus DM regio pedis dextra dan Diabetes Mellitus tipe 2,

keadaan umum tampak kesakitan, aktivitas sehari-hari terhambat karena kesakitan.

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien memiliki riwayat meminum obat diabetes sejak 5 tahun yang lalu namun tidak teratur

kontrol ke dokter.

3. Riwayat kesehatan / penyakit :

Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat keluarga :

Riwayat keluhan serupa dan diabetes disangkal.

5. Riwayat pekerjaan :

Pasien merupakan seorang pembantu rumah tangga. Sejak 2 minggu ini tidak bekerja.

6. Lain-lain :

Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Suami bekerja sebagai petani. Dua orang

anak pasien sudah bekerja. Pasien menyatakan tidak pernah berolahraga. Sehari-hari pasien

makan makanan berupa nasi, sayur, tempe, tahu, dan terkadang daging. Pasien mengatakan

dulu sering mengonsumsi teh manis dan mulai berkurang sejak didiagnosa diabetes 5 tahun

yang lalu.

Daftar Pustaka :

1. Martini, H.F. 2009. The Cardiovascular System. Dalam : Fundamentals Of Anatomy and

Physiology 6th Edition. Chapter 23. Benjamin Cummings Pearson Education.

2. Nurdjanah S. Buku ajar ilmu penyakit dalam FK UI. 2006; ed IV.

3. PERKENI. 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di

Indonesia.

4. ADA. 2007. Clinical Practice Recommendations : Report of the Expert Commite on the

Diagnosis and Classifications of Diabetes Mellitus Diabetes Care, USA. Hal : 4-24.

5. Hadisaputro S, Setyawan H. 2007. Epidemiologi dan Faktor-Faktor Risiko Terjadinya

Diabetes Mellitus tipe 2. Dalam : Darmono, dkk, editors. Naskah Lengkap Diabetes mellitus

Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit dalam dalam rangka Purna Tugas Prof Dr.dr.RJ

Djokomoeljanto. Badan Penerbit Universitas Diponegoro Semarang. 133-154.

6. Cahyono, JB. 2007. Manajemen Ulkus Diabetik. Dexa Media No 3 Volume 20. Hal 103-108.

7. Cavanagh, PR., Lipsky, BA., Bradbury, AW., Botek, g. 2005. Treatment for diabetic foot

ulcer. Thelancet jour. Volume 366. Hal 1725-35.

8. Gustaviani, R. 2006. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Aru W, dkk,

editors, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Penerbit FK UI. 1879-

1881.

9. Riyanto B. 2007. Infeksi pada Kaki Diabetik. Dalam : Darmono, dkk, editors. Naskah

Lengkap Diabetes Mellitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit Badan Penerbit

Universitas Diponegoro Semarang. p.15-30.

10. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC.

11. Tjokroprawiro A. Diabetes Mellitus Aspek Klinik dan Epidemiologi, Airlangga University

Presss, Surabaya, 1998. 38. Manaf A. Insulin : Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme.

Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Penerbit FK UI,

Jakarta, 2006.

12. Waspadji, S. 2006. Kaki Diabetik. Dalam: Aru W, dkk, editors, Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Penerbit FK UI. 1933-36.

13. WHO. 2000. Prevention of Diabetes Mellitus. Technical Report Series 844, Geneva.

14. Wikonako, 2008. Teknik dressing pada ulkus diabetikum. Jakarta : EGC.

Hasil pembelajaran :

1. Definisi ulkus diabetik.

2. Klasifikasi ulkus diabetik.

3. Dasar diagnosis ulkus diabetik.

4. Patogenesis ulkus diabetik.

5. Tatalaksana terbaru ulkus diabetik.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :

Wanita berusia 56 tahun mengeluh luka di tumit kanan yang tidak kunjung sembuh

sejak 1 bulan SMRS. Luka tersebut awalnya kecil dan pasien tidak merasa tertusuk atau

terkena benda yang dapat menimbulkan luka di tumitnya. Luka tersebut dirasakan semakin

memberat dan lukanya tambah luas. Selain itu, pasien merasa kakinya kering dan sering

merasa kesemutan. Keluhan tersebut dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.

Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin

berobat dan kontrol ke dokter. Pasien mengatakan tidak pernah menderita keluhan serupa

berupa luka yang tidak kunjung sembuh sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat

diabetes di keluarganya. Pasien juga menyangkal riwayat kecelakaan atau operasi di daerah

tungkai bawah.

2. Obyektif :

1. Keadaan umum : Tampak kesakitan

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 104x/ menit (regular, isi dan tegangan cukup)

Respirasi : 24x/ menit

Suhu : 37,1ºC

4. BB : 53 kg

5. TB : 150 cm

6. Status generalis

a. Pemeriksaan kepala

Bentuk : mesocephal, simetris, venektasi temporalis (+)

Rambut : tidak mudah dicabut, distribusi merata

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), reflex

cahaya (+/+) normal, pupil bulat isokor,diameter 3 mm

THT : Tonsil T1 – T1, lidah tampak kotor (-),

tremor (-), discharge (-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)

Leher : deviasi trakea (-), tidak teraba pembesaran tiroid, JVP 5+2 cmH2O

b. Pemeriksaan dada

Paru

Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, retraksi interkostalis (+)

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri

Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru = sonor

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+

Ronki basah halus -/-

Ronki basah kasar -/-

Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis di SIC V LMCS

Palpasi : Ictus cordis di SIC V LMCS, tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung

kanan atas : SIC II LPSD

kiri atas : SIC II LPSS

kanan bawah : SIC V LPSD

kiribawah : SIC V LMCS

Auskultasi : Apeks: M1 > M2. Tidak ada gallop dan murmur.

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) N

Palpasi : nyeri tekan (-) pada seluruh lapang paru, test undulasi (-), hepatojugular

Refleks (-)

Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Hepar dan lien : tidak teraba besar

Renal : nyeri ketok kostovertebrae -/-

Ekstremitas :

Ekstremitas superior

Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra SinistraEdema - - + +Sianosis - - - -Ulkus diabetik - - + -Reflek fisiologis + + + +Reflek patologis - - - -

Status lokalis region plantar pedis dextra :

Look : terdapat ulkus diabetik di region plantar pedis dextra, ukuran panjang 4cm

lebar 3cm dalam 4mm, bersifat kering dan berbentuk punched out.

Feel : luka teraba hangat dan kering, sensibilitas cenderung menurun, daerah sekitar

luka teraba kasar dan berkalus.

Move : luka teraba hangat dan kering, tidak terdapat pus, cenderung tidak nyeri.

3. Assesment (penalaran klinis) :

Dasar Diagnosis Ulkus Diabetic Menurut Referensi

Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan

dengan keputusan dalam terapi. Penilaian ulkus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis aktivitas harian, sepatu yang digunakan,

pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas, durasi

menderita DM, penyakit komorbid, kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat yang sedang

dikonsumsi, riwayat menderita ulkus/amputasi sebelumnya (Waspadji, 2006).

Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus,

menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus

(neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan

melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas

(Waspadji, 2006).

Deskripsi Ulkus

Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan

lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang dilator

belakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit

normal dan lokasi biasanya di plantar, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat

iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari (Misnadiarly,

2006; Waspadji, 2006).

Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema,

kalus, kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu

untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi.

Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah dipermukaan jari dorsal dan

plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan daerah dorsum (11%)

(Misnadiarly, 2006; Waspadji, 2006).

Ulkus Akibat Neuropati

Apabila ulkus telah terjadi beberapa bulan dan bersifat asimptomatik maka perlu

dicurigai bahwa ulkus dilator belakangi oleh faktor neuropati. Pada ulkus neuropati karakter

ulkus berupa lesi punched out di area hiperkeratotik, lokasi kebanyakkan di plantar pedis, kulit

kering, hangat dan warna kulit normal, adanya kalus (kapal). Sedangkan untuk menentukan

faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi

kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji

monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk

mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan

neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat

merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen

adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi

dorsal (Misnadiarly, 2006; Waspadji, 2006).

Evaluasi Status Vaskular

Penyakit arteri perifer pada pasien DM kejadiannya 4 kali lebih sering dibandingkan

pasien non DM. Faktor risiko lain selain DM yang memudahkan terjadinya penyakit arteri

perifer oklusif adalah merokok, hipertensi dan hiperlipidemia. Arteri perifer yang sering

terganggu adalah arteri tibialis dan arteri peroneal terutama daerah antara lutut dan sendi kaki.

Adanya obstruksi arteri tungkai bawah ditandai dengan keluhan nyeri saat berjalan dan

berkurang saat istirahat (claudication), kulit membiru, dingin, ulkus dan gangren. Iskemi

menyebabkan terganggunya distribusi oksigen dan nutrisi sehingga ulkus sulit sembuh. Secara

klinis adanya oklusi dapat dinilai melalui perabaan nadi arteri poplitea, tibialis dan dorsalis

pedis.Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif

seperti; (ankle brachial index/ ABI), transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color

Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography

(DSA), magnetic resonance angiografi (MRA) atau computed tomography angigraphy

(CTA). Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non invasive (Misnadiarly, 2006;

Waspadji, 2006).

Pemeriksaan Neuropati Vaskular

a. Kulit Teraba normal

b. Refleks ankle Refleks menurun / tak ada Normal

c. Sensitivitas lokal Menurun Normal

d. Deformitas kaki Clawed toe Biasanya tidak ada

e. Otot kaki atrofi

Calus

a. Lokalisasi ulkus sisi plantar kaki jari kaki.

b. Karakter ulkus nyeri, dengan area nekrotik.

c. Ankle branchial index (ABI) Normal (>1) <0,7 – 0,9 (iskemia ringan) <0,4 (iskemia

berat).

d. Normal (>40 mmHg) <40 mmHg.

e. Kulit hangat, kering, warna kulit normal.

f. Kulit dingin, sianotik, hitam (gangren).

g. Pulsus di tungkai (arteri dorsalis pedis, tibialis posterior), tidak teraba atau teraba lemah.

h. Luka punched out di area yang mengalami hiperkeratotik Transcutaneous oxygen tension

(TcP02).

Tindakan invasif untuk mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah.

Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup

baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita

mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya tekanan yang

berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti stetoskop). Dalam keadaan

normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan

tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di

tungkai bawah maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan

sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI

adalah >0,9, ABI 0,71–0,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,41–0,70 telah terjadi obstruksi

vaskuler sedang, ABI 0,00–0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat. Apabila diagnosis

adanya penyakit obstruksi vascular perifer masih diragukan, atau apabila direncanakan akan

dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA

atau MRA perlu dikerjakan. Gold standar untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskular

perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular menjadi

pilihan terapi (Misnadiarly, 2006; Waspadji, 2006; Cavanagh, et al., 2005).

Klasifikasi Ulkus Diabetik

Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner terdiri dari 6

tingkatan (Waspadji, 2006) :

Derajat 0 : Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

Derajat 1 : Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

Derajat 2 : Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

Derajat 3 : Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

Derajat 4 : Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki,

bagian depan kaki atau tumit.

Derajat 5 : Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

4. Plan :

Penatalaksanaan :

Prinsip – prinsip perawatan ulkus diabetik menurut PERKENI (2011) dan

Cavanagh, et al., (2005) adalah :

1. Vascular and Metabolic Control

Berdasarkan evidence based medicine disimpulkan bahwa pasien dengan ulkus

diabetik mendapatkan keuntungan apabila dilakukan pengurangan risiko aterosklerosis.

Penatalaksanaan ini termasuk pengurangan intensitas merokok, perbaikan diet,

pengobatan yang ditujukan untuk menurunkan LDL dan kolesterol total, regimen anti-

platelet, mempertahankan tekanan darah optimum (< 125/75 mmHg), dan pengendalian

status glikemik (Cavanagh, et al., 2005).

2. Wound control

Sebuah review jurnal menganalisa secara mendalam berkaitan dengan proses

penyembuhan luka dan penatalaksanaan terbaru bagi pasien ulkus diabetic. Penelitian

terbaru termasuk diantaranya penggunaan stem sel derivate dari sumsum tulang,

meminimalisir tekanan pada daerah ulkus, dan terapi faktor pertumbuhan. Terapi

oksigen hiperbarik bermanfaat untuk mengurangi risiko amputasi mayor, namun tidak

mempercepat penyembuhan daerah ulkus maupun tidak mengurangi risiko amputasi

minor. Debridemen rutin secara luas disarankan, namun evidence based menunjukkan

bahwa hal itu tidak mempercepat penyembuhan, namun baik untuk infection control

(Wikonako, 2008; Cavanagh, et al., 2005).

Evaluasi luas dan kedalaman luka

(Gambar 5. Proses penyembuhan cepat pada sebuah ulkus neuropati tanpa

komplikasi. Skala pengukuran pada gambar dalam cm)

Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist

wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat

sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka

tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas.

Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat

penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam

keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada

beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan

digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi

kulit sekitar dan biaya (Wikonako, 2008; Cavanagh, et al., 2005).

Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti:

hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba, dan sebagainya.

Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang tepat dalam menjaga

keseimbangan kelembaban luka (Wikonako, 2008; Cavanagh, et al., 2005):

a. Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembab.

b. Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu yang

akan diobati.

c. Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering selama

sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab.

d. Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan

maserasi pada luka.

e. Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak sering

diganti.

f. Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka sehingga

dapat meminimalisasi invasi bakteri.

g. Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.

3. Infection Control

Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Namun sebelum

hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara

empiris pada kaki diabetik yang terinfeksi. Antibiotika yang disarankan pada kaki

diabetik terinfeksi. Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di

fokuskan pada patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life

threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram

positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob)

antibiotika harus bersifat broadspectrum, diberikan secara injeksi. Pada infeksi berat

yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika

seperti: ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/ tazobactam,

Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin. Sementara

pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa

alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam + aztreonam, piperacillin /

tazobactam + vancomycin, vancomycin + metronbidazole + ceftazidime, imipenem /

cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat

pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih (Wikonako, 2008;

Cavanagh, et al., 2005).

Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan

sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga

harus dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral

selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto radiologi. Apabila

jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat

dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu (Wikonako, 2008; Cavanagh, et al.,

2005).

4. Pressure Control

Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang besar. Pada

penderita DM yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah mengalami

luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupun iritasi kronis

sepatu yang digunakan (Wikonako, 2008; Cavanagh, et al., 2005).

Salah satu hal yang sangat penting namun sampai kini tidak mendapatkan

perhatian dalam perawatan kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban

pada kaki (off loading). Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat

mempercepat kesembuhan ulkus. Metode off loading yang sering digunakan adalah:

mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki,

removable cast walker, total contact cast, walker, sepatu boot ambulatory.Total contact

cast (TCC) merupakan metode off loading yang paling efektif dibandingkan metode

yang lain (Wikonako, 2008; Cavanagh, et al., 2005).

Berdasarkan penelitian Amstrong TCC dapat mengurangi tekanan pada luka

secara signifikan dan memberikian kesembuhan antara 73%-100%. TCC dirancang

mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi

secara merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga memberikan

permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang (tumit) (Wikonako, 2008;

Cavanagh, et al., 2005).

(Gambar 6. Distribusi tekanan pada telapak kaki yang berbeda antara (A) pada

kaki yang menggunakan alas kaki biasa dan (B) pada kaki yang menggunakan alas

kaki dengan TCC)

5. Education Control

Menurut PERKENI (2011), edukasi yang dilakukan terhadap pasien diabetes adalah :

a. Edukasi

1) Edukasi tingkat awal

a) Materi tentang perjalanan penyakit DM.

b) Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara

berkelanjutan.

c) Penyulit DM dan risikonya.

d) Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target pengobatan.

e) Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat hipoglikemik oral

atau insulin serta obat – obatan lain.

f) Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau

urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia).

g) Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau

hipoglikemia.

h) Pentingnya latihan jasmani teratur.

i) Masalah khusus yang dihadapi (contoh : hiperglikemia pada kehamilan).

j) Pentingnya perawatan kaki.

k) Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

2) Edukasi tingkat lanjut

a) Mengenal dan mencegah penyulit akut DM.

b) Pengetahuan mengenai penyulit menahun DM.

c) Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain.

d) Makan di luar rumah.

e) Rencana untuk kegiatan khusus.

f) Hasil penelitian dan pengetahuan masa kini dan teknologi mutakhir tentang

DM.

g) Pemeliharaan/perawatan kaki.

b. Perawatan kaki

1) Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air.

2) Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas,

kemerahan, atau luka.

3) Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya.

4) Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan krim

pelembab ke kulit yang kering.

5) Potong kuku secara teratur.

6) Keringkan kaki, sela – sela jari kaki teratur setelah dari kamar mandi.

7) Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada

ujung – ujung kaki.

8) Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur.

9) Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus,

10) Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi.

11) Jangan gunakan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk kaki.

c. Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM)

Edukasi prosedur pemantauan glukosa darah mandiri :

1) Tes dilakukan pada waktu (tergantung tujuan pemeriksaan).

a) Sebelum makan.

b) 2 jam setelah makan (menilai ekskursi glukosa).

c) Menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia).

2) Pasien dengan kendali buruk/tidak stabil dilakukan tes setiap hari.

3) Pasien dengan kendali stabil sebaiknya tes tetap dilakukan secara rutin.

Pemantauan dapat lebih jarang (minggu sampai bulan) apabila pasien

terkontrol baik secara konsisten.

4) Pemantauan glukosa darah pada pasien yang mendapat terapi insulin,

ditujukan juga untuk penyesuaian dosis insulin dan memantau timbulnya

timbulnya hipoglikemia.

5) Tes lebih sering dilakukan pada pasien yang melakukan aktivitas tinggi,

pada keadaan krisis, atau pada pasien yang sulit mencapai target terapi

(selalu tinggi, atau sering mengalami hipoglikemia), juga pada saat

perubahan dosis terapi.

d. Terapi nutrisi medis (TNM)

Terapi nutrisi medis dibuat dengan keterlibatan ahli gizi. Komposisi makanan yang

dianjurkan yaitu :

1) Karbohidrat

a) Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi.

b) Makanan harus mengandung terutama yang berserat tinggi.

c) Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat

makan sama dengan makanan keluarga yang lain.

d) Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam

sehari. Kalau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau

makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

2) Lemak

a) Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak

diperkenankan melebihi 30% total asupan energy.

b) Bahan makanan yan perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak

jenuh dan lemak trans antara lain : daging berlemak dan susu penuh (whole

milk).

3) Protein

a) Dibutuhkan sebesar 10-20% total asupan energy.

b) Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi, dll), daging

tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang –

kacangan, tahu, dan tempe.

4) Natrium

a) Natrium tidak boleh lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1

sendok the) garam dapur.

b) Sumber natrium antara lain garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet

seperti natrium benzoate, dan natrium nitrit.

5) Serat

a) Pasien dianjurkan mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah,

dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena

mengandung vitamin, mineral, serat, dan bahan lain yang baik untuk

kesehatan.

6) Pemanis alternative

a) Pemanis yang berkalori penggunaannya perlu diperhitungkan kandungan

kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

b) Fruktosa tidak dianjurkan karena efek samping pada lemak darah.

c) Pemanis aman sepanjang tidak melebihi Acceptable Daily Intake (ADI).

Kebutuhan kalori

Rumus = kebutuhan kalori basal (25-30 kalori/kgBB ideal) – faktor umur.

6. Surgical Treatment

Intervensi bedah dapat menyembuhkan ulkus diabetic dan mencegah

kekambuhannya, namun beberapa penelitian klinik (Randomised controlled studies)

membandingkan keefekifan antara intervensi bedah dengan tanpa intervensi bedah.

Intervensi bedah dapat menimbulkan komplikasi berupa ulkus di tempat lain, infeksi,

dan kaki Charcoot (Cavanagh, et al., 2005).

Beberapa teknik bedah yang biasa dilakukan diantaranya : percutaneus

tenotomy of the toe extensor yang dapat mengurangi toe deformity sehingga

mempercepat penyembuhan dan mencegah kekambuhan; metatarsal osteotomy yang

dilakukan sebelum timbul ulkus atau saat telah terjadi ulkus, namun prosedur ini

berisiko untuk menimbulkan ulkus di tempat lain maupun kopmlikasi lainnya. Pada

kenyataannya, ulcerectomy dan penutupan luka pada ulkus cukup baik. Pada sebuah

analisis retrospektif terhadap ulkus metatarsal V menunjukkan pengurangan

kekambuhan pada pasien yang diintervensi bedah (Cavanagh, et al., 2005).

Pendidikan : Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai

bagian dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan

DM secara holistik. Materi edukasi meliputi perjalanan penyakit DM, makna dan perlunya

pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM dan risikonya, intervensi farmakologis dan

non-farmakologis serta target perawatan, interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan

obat hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lain, pemahaman hasil glukosa darah,

mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit atau hipoglikemia, pentingnya

latihan jasmani yang teratur, masalah khusus yang dihadapi (contoh: hiperglikemia pad

kehamilan), pentingnya perawatan kaki, cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan,

mengenal dan mencegah penyulit akut DM, pengetahuan mengenai penyulit menahun DM dan

penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain (PERKENI, 2011; Hadisaputro, 2007).

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam

dan spesialis bedah.

Plan pemeriksaan penunjang : GDS, HbA1C, urinalisis, EKG, kontrol fungsi ginjal, dan

elektrolit.

Dokter Internsip Dokter Pendamping

dr. Adhitya Yudha Maulana dr. Hj. Nur Hidayani

PORTOFOLIO KASUS MEDIK

ULKUS DM

Disusun Oleh :

dr. Adhitya Yudha Maulana

Dokter internship RS. PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :

dr. Hj Nur Hidayani

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

KEBUMEN – JAWA TENGAH

2014