PERDARAHAN PERSALINAN

Problem Based Learning: Skenario 1Problem Based Learning: Skenario 1FAKULTAS KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI UNIVERSITAS YARSI JAKARTAJAKARTA

KELOMPOK B 2LORENZO NAKITA TIGANA 1102007166TEFFI PRIMA NUGRAHA 1102007275LUKMAN ARYADI 1102007167MADINAHTUL HUJJAH 1102007168MEGA AYUPUTRI 1102007174MEITA PUTRI ALDILLAH 1102007175RAHMAH MUFLIHANA 1102007222RATIH MARY FARAHDISA 1102007224RATU BALQIS AF 1102007225

PERDARAHAN PERSALINAN

Seorang wanita, usia 29 tahun (G4P3A0) aterm, melahirkan bayi laki-laki, ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis,BB 1500 gr, panjang badan 48 cm. Pasca persalinan ibu mengalami perdarahan sehingga bidan merujuk ibu dan bayi ke rumah sakit terdekat. Pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter laki-laki yang sedang bertugas di UGD terhadap ibu didapatkan : TD : 90/60 mmHg ; N 120 x / menit ; RR 24 x / menit ; suhu 37,5 ºC. Ibu didiagnosis mengalami HPP (Haemorrhagic Post Partum)ec Atonia uteri. Pemeriksaan terhadap didapatkan suhu 36 ºC. Pada usia 40 jam bayi terlihat kuning, kadar bilirubin total 15 gr / dl, bilirubin indirek 14,2 gr /dl sehingga dilakukan fototerapi.

STEP I SASARAN BELAJAR

I.Memahami dan menjelaskan PPP(Perdarahan Post Partum)1.1 Definisi1.2 Klasifikasi1.3 Etiologi dan faktor risiko1.4 Gejala klinis1.5 Diagnosis1.6 Penatalaksanaan

II.Memahami dan menjelaskan Hipotermia2.1 Definisi2.2 Etiologi dan faktor risiko2.3 Gejala klinis2.4 Diagnosis2.5 Penatalaksanaan

III.Memahami dan menjelaskan Hiperbilirubinemia3.1 Definisi3.2 Klasifikasi3.3 Etiologi3.4 Patofisiologi3.5 Gejala klinis3.6 Diagnosis3.7 Penatalaksanaan

STEP II MANDIRI

STEP IIII.Memahami dan menjelaskan PPP (Perdarahan Post Partum)

1.1 Definisi Perdarahan Post PartumPerdarahan post partum adalah perdarahan atau kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III.

1.2 Klasifikasi Perdarahan Post PartumKlasifikasi berdasarkan waktu terjadinya ada dua :1. Perdarahan pascapersalinan primer (Early Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan pascapersalinan segera).

2. Perdarahan pascapersalinan sekunder (Late Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan masa nifas, atau perdarahan pascapersalinan lambat, atau PPP kasep)

Klasifikasi berdasarkan penyebabnya :1.Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

2.Perdarahan karena robekan

3.Gangguan koagulasi

1.3 Etiologi dan faktor risiko Perdarahan Post Partum

A. Atonia uteriAtonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Pada perdarahan karena atonia uteri ini, uterus membesar dan lembek pada palpasi

Predisposisi atonia uteri :• Grandemultipara• Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB > 4000 gr)• Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)• Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan anteparturn)• Partus lama (exhausted mother)• Partus presipitatus• Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)• Infeksi uterus• Anemi berat• Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)• Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual• Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas• IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati)• Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.

B.Robekan jalan lahir

1. Robekan serviks

2. Perlukaan vagina

3. Robekan perineum

C.Retensio plasentaRentensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah anak lahir.

D.Sisa plasenta

E .Kelainan pembekuan darah

F. Inversio uteri

1.4 Gejala klinis Perdarahan Post PartumGejala klinis dibagi berdasarkan etiologi masing-masing :

1.Atonia uteriGejala dan tanda yang selalu ada:a. Uterus tidak berkontraksi dan lembekb. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)

2.Robekan jalan lahir

Gejala dan tanda yang selalu ada : a. Perdarahan segera b. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir c. Uterus kontraksi baik d. Plasenta baik

3.Retensio plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada: a. Plasenta belum lahir setelah 30 menit b. Perdarahan segera c. Uterus kontraksi baik

4.Sisa plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada: a. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap b. Perdarahan segera

5.Inversio uterus

Gejala dan tanda yang selalu ada: a. Uterus tidak teraba b. Lumen vagina terisi massa c. Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) d. Perdarahan segera e. Nyeri sedikit atau berat

1.5 Diagnosis Perdarahan Post PartumBerikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosis perdarahan post partum :(1) Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri(2) Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.(3) Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:- Sisa plasenta atau selaput ketuban- Robekan rahim- Plasenta suksenturiata(4) Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah(5) Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dan lain-lain.

1.6 Penatalaksanaan Perdarahan Post PartumTujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin. Terapi pada pasien dengan perdarahan postpartum mempunyai dua bagian pokok :

a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

Pemberian cairan: berikan ringer lactate atau normal saline

Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell

Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urin (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1 jam 30 cc atau lebih)

b. Manejemen penyebab PPPTentukan penyebab PPP :•Atonia uteri1. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin2. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut

3. Ergotamine

•Trauma jalan lahir

1. Eksplorasi jalan lahir

2. Reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan

3. Evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai

•Gangguan pembekuan darah

Pemberian produk pengganti darah (trombosit,fibrinogen)

Pencegahan perdarahan post partum1. Perawatan masa kehamilan

2. Persiapan persalinan 3. Persalinan

4. Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan bayi dilahirkan

II. Memahami dan menjelaskan Hipotermia

2.1 Definisi Hipotermia

Bayi hipotermia adalah bayi dengan suhu badan dibawah normal. Adapun suhu normal bayi adalah 36,5-37,5 derajat celcius

2.2 Etiologi dan faktor risiko Hipotermia

Faktor PencetusFaktor pencetus terjadinya hipotermia :a. Faktor lingkungan b. Syok c. Infeksi d. Gangguan endokrin metabolik e. Kurang gizi, energi protein (KKP) f. Obat – obatan g. Aneka cuaca

Etiologi terjadinya hipotermia pada bayi yaitu :

1.Jaringan lemak subkutan tipis2.Perbandingan luas permukaan tubuh dengan berat badan besar3.Cadangan glikogen dan brown fat sedikit4.BBL (Bayi baru lahir) tidak mempunyai respon shivering (menggigil) pada reaksi kedinginan 5.Kurangnya pengetahuan perawat dalam pengelolaan bayi yang berisiko tinggi mengalami hipotermia.

2.3 Gejala klinis Tanda – tanda hipotermia sedang :a. Aktifitas berkurang, letargis b. Tangisan lemah c. Kulit berwarna tidak rata (cutis malviorata)d. Kemampuan menghisap lemah e. Kaki teraba dingin

Tanda – tanda hipotermia berata. Aktifitas berkurang, letargis b. Bibir dan kuku kebiruan c. Pernafasan lambat d. Pernafasan tidak terature. Bunyi jantung lambat f. Selanjutnya mungkin timbul hipoglikemia dan asidosis metabolik g. Resiko untuk kematian bayi

Tanda – tanda stadium lanjut hipotermiaa. Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terangb. Bagian tubuh lainnya pucatc. Kulit mengeras merah dan timbul edema terutama pada punggung, kaki dan tangan (sklerema)

2.4 Diagnosis HipotermiaDiagnosis hipotermi ditegakkan dengan pengukuran suhu. Melalui aksila merupakan prosedur pengukuran suhu bayi yang dianjurkan, karena mudah, sederhana dan aman

2.5 Penatalaksanaan Hipotermiaa. Hipotermia Sedang

1) Keringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering, bersih, dapat hangat 2) Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru bila ibu dan bayi berada

dalam satu selimut atau kain hangat yang diserterika terlebih dahulu. Bila selimut atau kain mulai mendingin, segera ganti dengan selimut / kain yang hangat.

3) Ulangi sampai panas tubuh ibu mendingin, segera ganti dengan selimut / kain yang hangat.

Mencegah bayi kehilangan panas dengan cara : a) Memberi tutup kepala / topi bayi b) Mengganti kain / popok bayi yang basah dengan yang kering dan hangat

b. Hipotermi Berat

1) Keringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering, bersih, dan hangat 2) Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru, bila perlu ibu dan bayi berada dalam satu selimut atau kain hangat 3) Bila selimut atau kain mulai mendingin. Segera ganti dengan selimut atau lainnya hangat ulangi sampai panas tubuh ibu menghangatkan tubuh bayi 4) Mencegah bayi kehilangan panas dengan cara : a) Memberi tutup kepala / topi kepala b) Mengganti kain / pakaian / popok yang basah dengan yang kering atau hangat5) Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia. Karena itu ASI sedini mungkin dapat lebih sering selama bayi menginginkan. Bila terlalu lemah hingga tidak dapat atau tidak kuat menghisap ASI. Beri ASI dengan menggunakan NGT. Bila tidak tersedia alat NGT. Beri infus dextrose 10% sebanyak 60

Pencegahan Hipotermia 1. Mengeringkan dan membungkus bayi dengan kain yang hangat2. Meletakkan bayi didekat ibu 3. Memastikan ruang bayi yang terbaring cukup hangat

III. Memahami dan menjelaskan Hiperbilirubinemia 3.1 Definisi Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia adalah kondisi dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang mencapai kadar tertentu dan dapat menimbulkan efek patologis pada neonatus ditandai joudince pada sclera mata, kulit, membrane mukosa dan cairan tubuh

3.2 Klasifikasi Hiperbilirubinemia1.Hiperbilirubinemia Fisiologis

2.Hiperbilirubinemia Patologis

3.3 Etiologi Hiperbilirubinemia

• Pembentukan bilirubin yang berlebihan.• Gangguan pengambilan (uptake) dan transportasi bilirubin dalam hati.• Gangguan konjugasi bilirubin.• Penyakit Hemolitik, yaitu meningkatnya kecepatan pemecahan sel darah merah. Disebut juga ikterus hemolitik. Hemolisis dapat pula timbul karena adanya perdarahan tertutup.• Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan, misalnya Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obatan tertentu.• Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan sel darah merah seperti : infeksi toxoplasma. Siphilis.

3.4 Patofisiologi Hiperbilirubinemia

Pada dasarnya warna kekuningan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal, antara lain :• Proses pemecahan eritrosit yang berlebihan• Gangguan proses transportasi bilirubin

• Gangguan proses konjugasi bilirubin dengan protein• Gangguan proses pengeluaran bilirubin bersama air

Gangguan pada proses diatas menyebabkan kadar bilirubin dalam darah meningkat akibatnya bayi tampak kekuningan

3.5 Gejala klinis Hiperbilirubinemia• Kulit berwarna kuning sampe jingga• Pasien tampak lemah• Nafsu makan berkurang• Refleks hisap kurang• Urine pekat• Perut buncit• Pembesaran lien dan hati• Gangguan neurologik• Feses seperti dempul• Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.• Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.

3.6 Diagnosis Hiperbilirubinemia1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik Berdasarkan Kramer dibagi :

4. Pemeriksaan radiologis

Derajat ikterus Daerah ikterus Perkiraan kadar bilirubin I Kepala dan leher 5,0 mg % II Sampai badan atas (diatas umbilikus) 9,0 mg% III Sampai badan bawah (dibawah umbilikus)

hingga tungkai atas (diatas lutut) 11,4 mg/dl

IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg/dl V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl

3. Pemeriksaan laboratorium

3.7 Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia

UMUR

(JAM)

Pertimbangkan Terapi Sinar (monitor kondisi)

Terapi Sinar Transfusi Tukar (Terapi Sinar Gagal)

Transfusi Tukar dan Terapi Sinar

< 24 * * * * 24-48 ≥ 12 (170) ≥ 15 (260) ≥ 20 (340) ≥ 25 (430) 48-72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510) > 72 ≥ 17 (290) ≥ 20 (340) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510)

Pemberian ASI

Terapi Sinar

Tranfusi tukar

Terapi dengan sinar matahari

DAFTAR PUSTAKAIlmu kebidanan,editor Prof.dr.Hanifa Wiknjosastro,SpOg,edisi Ketiga cetakan Kelima, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,Jakarta 1999

Kosim MS.Yunanto A.Dewi R.Sarosa GI,dkk.2008. Buku Ajar Neonatologi edisi 1,UKK Perinatologi IDAI. IDAI,Jakarta.

Prof.Dr.Rustam Mochtar,MPH,Sinopsis Obstretis,edisi 2 jilid 1, Editor Dr.Delfi Lutan ,SpOG

American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.2004.Pediatrics,114(1) :297-316

Ahira A. Bayi Kuning. Diunduh dari http://www.asianbrain.com 2008

Drakeiron. Info ikterus neonatorum. Diunduh dari http://www.wordpress.com.2008