SKENARIO D

Mrs. Rima, a 36 years old woman in her first pregnancy delivered twin sons 24 hours

ago. There were no significant antenatal complications. She had been prescribed

ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her

last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.

The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan

estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labour at

38 weeks and 4 days. The labour had been unremarkable and the midwife recorded

both placentae as appearing complete.

As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labour

was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now

bleeding very heavily and passing large clots of blood.

On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also

approximately 500 mL of blood clot on the bed.

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

The woman is conscious but drowsy and pale. Height= 155 cm; Weight 50 kg

In the examination findings:

The temperature is 35,9oC, blood pressure 100/60 mmHg and heart rate 112/min. The

peripheries feel cool. The uterus is palpable to the umbilicus and feels soft. The

abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a second-

degree laceration of the perineum which has been sutured but you are unable to assess

further due to presence of profuse bleeding.

The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood

loss at the time.

Haemoglobin 7.2 g/dL

Mean cell volume 99.0 fL

White cell count 3.200/mm3

Platelets 131.000/mm3

1

International normalized ratio (INR) 1.3

Activated partial trombplastin time

(APTT)

39”

Sodium 138 mEq/L

Potassium 3,5 mEq/L

Ureum 5.2 mmol/dL

Creatinine 64 µmol/dL

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Ferrous sulphate : Obat untuk memenuhi kebutuhan besi dan profilaksis

anemia.

2. Asam folat : vitamin B complex yang larut dalam air yang ikut dalam

hematopoiesis serta sintesis asam amino dan DNA.

3. Lokia : sekret vagina yang keluar selama minggu pertama atau kedua setelah

persalinan.

4. Laserasi derajat 2 : robekan yang mengenai selaput lendir vagina dan otot

perinei transversalis tetapi tidak mengenai spincter ani.

5. Perineum : daerah antara kedua belah paha yang pada wanita dibatasi oleh

vulva dan anus.

6. Liquor volume on fetus: jumlah total cairan amnion

7. Kehamilan kembar: Kehamilan dengan 2 janin atau lebih

8. Drowsy : perasaan yang menunjukkan hilangnya perhatian atau setengah

mengantuk.

9. International normalize ratio : standar untuk pengukuran protrombine time

atau kecenderungan darah untuk membeku.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Ny Rima 36 tahun primigravida melahirkan anak kembar 24 jam yang lalu.

2

2. Riwayat kehamilan :

- Diberi suplemen ferrous sulphate dan asam folat selama kehamilan untuk

pencegahan anemia

- Hb 10.9 g/dL pada usia kehamilan 38 minggu

- Janin tumbuh normal dan volume liquor (amnion) normal

3. Riwayat persalinan

- Partus spontan per vaginam pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari.

- Kelahiran plasenta lengkap.

- Lokia banyak keluar setelah melahirkan tetapi sekarang terjadi perdarahan

yang sangat berat dan disertai keluarnya bekuan darah yang besar.

- Sprei basah oleh darah dan terdapat sekitar 500ml bekuan darah di tempat

tidur.

4. Pemeriksaan fisik

5. Pemeriksaan lab

ANALISIS MASALAH

1. Apa hubungan usia Ny. Rima dan kehamilan kembar dengan keadaan

perdarahan yang dialami Ny. Rima sekarang ?

Usia

Pada usia yang lebih dari 35 tahun, kemungkinan untuk memiliki kehamilan

kembar meningkat akibat kadar FSH yang tinggi.4 Kehamilan kembar kemudian

dapat menyebabkan perdarahan karena overdistensi uterus saat kehamilan.

Kehamilan kembar

Pada kehamilan kembar terjadi overdistensi uterus yang kemungkinan besar akan

menyebabkan hipotonia setelah persalinan. Keadaan ini akan mengakibatkan

perdarahan karena kontraksi dan retraksi miometrium tidak cukup untuk menekan

dan menutup lumen pembuluh darah di tempat bekas melekatnya plasenta.3 Risiko

3

perdarahan postpartum pada wanita dengan hamil kembar dua kali lipat daripada

hamil tunggal.4

2. Bagaimana mekanisme kehamilan kembar?

Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan

ovum di tuba fallopi, fertilisasi → bergabungnya ovum dan sperma →

ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii → uterus → nidasi

dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk.

Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar

fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal

memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar

identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat

kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1

plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.

3. Bagaimana cara menolong dan proses persalinan bayi kembar?

Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak

dan presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus

diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.

Janin pertama :

Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

Pasang infus dan cairan intravena

Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan

DJJ (kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.

Periksa presentasi janin :

a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan

monitor persalinan dengan partograf

b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC

c. Jika letak lintang, lakukan SC

4

Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan

plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya :

Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:

a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau

berikutnya

b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak

memanjang

c. Pemeriksaan DJJ

Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :

a. Presentasi janin kedua

b. Keutuhan selaput ketuban

c. Adanya prolapsus tali pusat

4. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi dari kehamilan dan persalinan kembar?

5

Komplikasi

Ibu Anak

Anemia Abortus

Preeclampsia-eklampsia Malformasi congenital

Partus prematurus BBLR

Atonia uteri Twin to twin tranfusion syndrome

Perdarahan pasca persalinan Vanishing twin syndrome

Persalinan macet akibat interlocking

atau collision bagian terendah janin

Kembar siam

Mortalitas perinatal meningkat

Polihidramnion

5. Kapan dikatakan perdarahan abnormal setelah persalinan?

Dikatakan perdarahan abnormal dilihat dari 2 aspek yaitu jumlah darah yang

keluar dan waktu terjadinya perdarahan setelah persalinan.

Perdarahan abnormal pasca persalinan

Jumlah darah yang keluar Waktu perdarahan keluar setelah

persalinan

Proses persalinan pervaginam:

Jika perdarahan pasca

persalinan >500ml

Proses persalinan SC: Jika

perdarahan pasca persalinan

>1000ml

Proses persalinan SC dan

histerektomi: Jika perdarahan

Primer: Perdarahan setelah

bayi lahir dalam 24 jam

pertama persalinan

( penyebab: atonia uteri,

robekan jalan lahir, sisa

plasenta)

Sekunder: Perdarahan setelah

24 jam pertama pasca

persalinan. ( penyebab:

6

pasca persalinan > 1500 ml inversion uteri)

Pada kasus pasien mengalami perdarahan primer karena pada kasur untuk

persalinan sudah terdapat banyak darah.

6. Bagaimana efek dari pemberian ferrous sulphate dan asam folat selama

kehamilan?

Ferrous sulphate dapat memenuhi kebutuhan zat besi pada saat-saat

diperlukan secara ekstra, seperti hilangnya sel darah selama waktu hamil,

menyusui, masa pertumbuhan, setelah mengalami pendarahan / pembedahan

dan sebagainya. Folic acid bertanggung jawab dalam pematangan sel darah

merah. Selain itu folic acid dapat membantu mengurangi anemia

megaloblastik yang terjadi selama kehamilan dan masa pertumbuhan dan

mampu mencegah cacat lahir pada otak dan tulang belakang.

7. Berapa nilai normal Hb pada wanita hamil dan kaitannya dengan kasus?

Dewasa

tidak hamil

Trimester

pertama

Trimester

kedua

Trimester

ketiga

Hemoglobin

(g/dL)

12 - 15,8 11,6 - 13,9 9,7 - 14,8 9,5 - 15,0

Anemia

Menurut Depkes

Normal > 10,5 gr%.

Anemia Ringan 9 – 10,4 gr%.

Anemia Sedang 7,6 – 8,9 gr%.

Anemia Berat < 7,5 gr%.

Menurut WHO yang dikutip dalam buku Ilmu Kebidanan,

Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan

7

Bidan, 2000, hal.30 yang dapat dilakukan dengan menggunakan

metode Sahli yaitu :

Hb 11 gr% tidak anemia.

Hb 9 – 10 gr% anemia ringan

Hb 7 – 8 gr% anemia sedang.

Hb < 7 gr% anemia berat

Pada saat hamil pasien tidak mengalami anemia, tetapi pasca persalinan

pasien mengalami anemia berat (memakai ketentuan dari depkes).

8. Bagaimana pengeluaran Lokia yang normal?

Lokia Waktu Warna Ciri-ciri

Rubra 1-3 hari Merah kehitaman Terdiri dari sel desidua, verniks

caseosa, rambut lanugo, sisa

mekoneum dan sisadarah

Sanguilenta 3-7 hari Putih bercampur

merah

Sisa darah bercampur lender

Serosa 7-14 hari Kekuningan/

kecoklatan

Lebih sedikit darah dan lebih banyak

serum, juga terdiri dari leukosit dan

robekan laserasi plasenta

Alba >14 hari Putih Mengandung leukosit, selaput lendir

serviksdan serabut jaringan yang mati.

Lochea Perdarahan

Mengalir perlahan sesuai dengan

kontraksi

Terdapat gumpalan darah

Mengalir memancar

Warna merah segar

8

Warna darah lebih gelap

Jumlah semakin berkurang

Keluar terus-menerus semakin

deras

Biasanya jumlah lokia lebih sedikit bila wanita post partum dalam posisi

berbaring daripada berdiri karena pembuangan bersatu divagina bagian atas

saaat wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir keluar saat

berdiri. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240-270 ml.

Bau lokia amis namun tidak terlalu menyengat, namun jika berbau busuk

merupakan pertanda adanya infeksi.

Pada atonia dan gemeli lokia keluar lebih banyak dari normal.

9. Mengapa terjadi perdarahan yang berat disertai dengan keluarnya beku darah

yang besar?

Hal tersebut bisa disebabkan karena hipotoni atau atonia uteri, yaitu keadaan

lemahnya tonus/kontraksi rahim sehingga uterus tidak mampu menutup

perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta

lahir. Pada kasus ini juga ibu melahirkan bayi kembar yang merupakan factor

risiko terjadinya atonia uteri usia 35 tahun. Beku darah yang besar

kemungkinan ada tercampur dengan lokia atau darah yang sudah menggumpal

di uterus.

10. Dari gejala yang dialami bagaimana keadaan ibu ini?

Klasifikasi Perdarahan

Kelas Jumlah Perdarahan Gejala klinik

I 15% (Ringan) Tekanan darah dan nadi normal

Tes Tilt (+)

II 20-25% (Sedang) Takikardi-takipneu

9

Tekanan nadi <30 mmHg

Tekanan darah sistolik rendah

Pengisian darah kapiler lambat

III 30-35% (Berat) Kulit dingin, berkerut, pucat

Tekanan darah sangat rendah

Gelisah

Oliguria (<30 ml/jam)

Asidosis metabolic (pH <7,5)

IV 40-45% (Sangat berat) Hipotensi berat

Hanya nadi karotis yang teraba

Syok ireversibel

Dari 2 rujukan diatas kami sepakat kelas perdarahan pada pasien ini adalah II

melihat dari simptom yaitu: takikardia, tekanan darah sistolik normal, dan

lemah.

11. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik? 2,4,5

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Kesadaran Conscious,

drowsy, and pale

Conscious,

drowsy (-), pale

(-)

Anemia

BMI 50/1,552= 20,81 18.5 - 24.9 Normal

10

Suhu 35.9oC 36,5-37,2oC Menurun (tanda

syok)

TD 100/60mmHg 120/80 Turun

HR 112/min 80-100/min Takikardi ( tanda

syok)

Fisik Daerah perifer

dingin

(-) Tanda syok

akibat perdarahan

abdomen Uterus teraba di

umbilicus dan

lembut

Uterus 1-2 cm

dibawah

umbilicus dan

keras

Uterus tidak

berkontraksi

abdomen Lembut dan non-

tender

Lembut dan non-

tender

Normal

vagina Ada laserasi

tingkat 2 yang

sudah dijahit

Tidak ada Ada robekan

jalan lahir.

Drowsy: kehilangan banyak vol. darah → suplai darah ke jaringan ↓→

pembentukan ATP ↓  DAN O2 ↓→ drowsy

Kepucatan: kehilangan banyak vol. darah → mempertahankan perfusi ke

organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat

Hipotensi: kehilangan banyak vol. darah → venous return ↓ → stroke volume

↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi)

Takikardi: kehilangan banyak vol. darah → kurang perfusi ke jaringan →

baroreseptor kompensasi → s. saraf simpatis → peningkatan denyut nadi

(takikardi)

Ekstremitas dingin: kehilangan banyak vol. darah → vasokontriksi perifer

aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin)

11

Gemeli: Gemeli → overdistensi usus → hiptoni sampai atonia uterus

Robekan jalan lahir → kemungkinan karena primigravida

12. Bagaimana klasifikasi laserasi perineum?

Laserasi diklasifisikan berdasarkan luas robekan (JNPK-KR, 2008) :

a. Derajat satu : robekan terjadi pada selaput lendir (mukosa) vagina, komisura

posterior, dengan atau tanpa mengenai kulit perineum 1-1,5 cm. Tidak perlu

untuk dilakukan penjahitan tetapi dipastikan bahwa luka tidak menimbulkan

perdarahan dan luka masih baik dan beraturan.

b. Derajat dua : robekan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit

perineum, otot perineum. Perlu untuk dilakukan jahitan secara jelujur ataupuin

dengan teknik tertentu yang dianjurkan.

c. Derajat tiga : robekan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit

perineum, otot perineum dan otot sfinger ani. Dibagi lagi menjadi 3 yaitu:

3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna

3b: robekan > 50% sfingter ani ekterna

3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna

d. Derajat empat: robekan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit

perineum, otot perineum, otot sfingter ani,dan dinding depan rektum. Sebagai

tenaga kesehatan yang tidak dibekali ketrampilan dan wewenang untuk

menjahitan pada laserasi derajat tiga dan empat maka perlu untuk melakukan

rujukan di rumah sakit karena resiko perdarahan terlalu besar.

13. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan

laboratorium?

Pemeriksaan Kasus Nilai normal Interpretasi

Haemoglobin 7.2 g/Dl 12-14 g/dL Anemia

12

Mean cell volume 99.0 fL 80-97 fL Batas normal

White cell count 3.200/mm3 5.000-

10.000/mm3

Menurun/

Leukositopenia

Platelets 131.000/mm3 150.000-

400.000 ul

Menurun/

Trombositopenia

International normalized ratio

(INR)

1.3 0.9-1.04g Memanjang

Activated partial trombplastin

time (APTT)

39” 22-35 detik Memanjang

Sodium 138 mEq/L 135-155

mEq/L

Normal

Potassium 3,5 mEq/L 3.5-5.5

mEq/L

Normal

Ureum 5.2

mmol/dL=

14,6 mg/dL

< 40 mg/dL Normal

Creatinine 64 µmol/dL=

0,72 mg/dL

0,5-1,2

mg/dL

Normal

Perdarahan → banyak subtansi darah yang terbuang → Pansitopenia dan INR serta

APTT memanjang (koagulopati konsumtif).

14. Apa saja DD kasus ini?

Perdarahan post partum e.c atonia uteri3

Perdarahan post partum e.c laserasi3

15. Apakah masih ada pemeriksaan penunjang yang diperlukan?

13

Pemeriksaan hematokrit dan kecepatan pengeluaran urin untuk menetukan

berapa banyak darah yang dibutuhkan, full blood count, dan koagulasi untuk

mengetahui keadaan pasien.

16. Apa working diagnosis kasus ini dan bagaimana cara mendiagnosisnya?

Dari anamnesis bias didapatkan:

Factor resiko untuk terjadinya perdarahan pasca persalinan seperti lahir anak

kembar, usia diatas 35 tahun, dll.

Dari pemeriksaan fisik:

Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi

cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina

terus-menerus.

Bila darah yang keluar banyak disertai gumpalan bekuan darah à atonia uteri

Dari pemeriksaan obstetric:

Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan

kontraksi yang lembek bila ada atonia uteri.

Bila kontraksi uterus baik kemungkinan perdarahan karena luka jalan lahir.

Dari pemeriksaan ginekologi:

Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat mengetahui

kontraksi uterus, luka jalan lahir, da retensi sisa plasenta.

WD : Perdarahan post partum e.c Atonia uteri

17. Apa etiologi dan factor risiko kasus ini?

Ada beberapa etiologi dari perdarahan post partum yaitu:

Perdarahan dari tempat implantasi plasenta.

o Hipotoni sampai atonia uteri.

o Sisa plasenta.

Perdarahan karena robekan.

14

o Episiotomy yang melebar.

o Robekan pada perineum,vagina, dan serviks.

o Rupture uteri.

Gangguan koagulasi.

Pada kasus etiologinya karena atonia uteri, dan factor risikonya

adalah:

Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli (kasus ini),

polihidramion, atau anak terlalu besar (4500-5000 gram).

Kelelahan karena persalinan lama.

Kehamilan grande multipara

Antepartum hemorrhage

Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita

penyakit menahun.

Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.

Infeksi intrauterine (korioamnionitis).

Trauma saluran genitalia

Ada riwayat PPH sebelumnya

Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

18. Bagaimana epidemiologi kasus ini?

Frekuensi perdarahan postpartum 15%–25% dari seluruh persalinan.  Bedasarkan

penyebabnya:

Atoni uteri (50 – 60%).

Retensio plasenta (16 – 17%).

Sisa plasenta (23 – 24%).

Laserasi jalan lahir (4 – 5%)

Kelainan darah (0,5-0,8%).

Ada juga table lain yang menjelaskan epidemiologi kematian ibu karena PPP:

15

19. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

16

Uterus dan abdomen

terpalpasi lembut

Hipoperfusi perifer

Pucat, mengantuk

TakikardiaPerifer dingin Tekanan darah

sistolik ↓

Syok kelas II

Kompensasi

Telah dijahit dan Uterus dan abdomen

terpalpasi lembut

Lumen pembuluh darah ditempat melekatnya

plasenta tidak tertutup dan terjepit

Perdarahan Koagulopati konsumtif

Platelet ↓, aptt memanjang, INR

memanjang

Perdarahan kemungkinan telah berhenti

Primigravida tua

Usia >35 th Kehamilan ganda

Anemia

Over distensi uterus saat hamil

↓ Kontraksi & retraksi uterus

setelah melahirkan [Atonia Uteri]

Kebutuhan janin ↑

Peluruhan desidua

Lokia berat

Laserasi perineum derajat II

Perdarahan

Melahirkan

20. Bagaimana manifestasi klinik kasus ini?

Manifestasi dari atonia uteri adalah sebagai berikut:

Perdarahan eksesif pervaginam segera setelah melahirkan 

Konsistensi rahim besar dan lunak 

Tidak ada kontraksi uterus

Tanda-tanda shock 

Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena

Namun perlu diperhatikan bahwa kemungkinan adanya sisa plasenta

yangtertinggal atau laserasi pada serviks dan vagina harus telah disingkirkan

Kegagalan nadi dan tekanan darah yang baru muncul sampai terjadi

kehilangan darah yang sangat banyak3

17

Hipertensi pada wanita normotensif pada tahap awal3

Apabila fundus tidak terpantau, bisa terjadi darah tertimbun di dalam

uterus yang member gambaran uterus teregang

21. Bagaimana tatalaksana kasus ini?

Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus menjadi keras dan

berkontraksi dengan baik setelah plasenta dilahirkan.

Pemasangan cannulae intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan

transfuse dan golongan darah yang cocok dengan pasien (whole blood).

Periksa ulang hitung darah lengkap dan koagulasi.

Memberikan cairan infuse untuk ekspansi cairan (larutan Ringer Laktat atau

NaCl 0,9%)

Berikan 500 µg ergometrine/oksitosin i.m atau i.v untuk menstimulasi uterus

agar berkontraksi.

Memulai infuse syntocinon/oksitosin untuk menstimulasi uterus agar

berkontraksi.

Pertimbangkan untuk penggunaan uterotonika yang lain seperti misoprostol

atau carboprost.

Tabel. Obat-obatan Uterotonika

18

Bila masih terjadi perdarahan lakukan kompresi bimanual secara terus

menerus hingga perdarahan berhenti atau uterus berkontraksi.

Kompresi bimanual interna Kompresi bimanual eksterna

19

Rujuk untuk melakukan pemeriksaan yang lebih lanjut dengan anestesi untuk

menilai adanya trauma vaginal, laserasi servikal atau sisa jaringan plasenta.

Jika perdarahan tidak berhenti juga pilihan utama adalah uterine artery

embolization atau laparotomy dengan B-Lynch haemostatic suture, uterine

artery ligation, atau histerektomi.

Gambar. B-Lynch Suture

Gambar. Ligasi Arteri Uterina

Jadi prinsip penatalaksanaannya:

20

22. Bagaimana prognosis kasus ini?

Ad vitam: Dubia ad bonam.

Ad fungsionam: Dubia ad malam.

23. Apa komplikasi kasus ini?

Syok Hemoragik

Collapse of the patient

Excessive Bleeding

DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan

pembekuan darah yang banyak dalam tubuh.1

21

24. Bagaimana tindakan preventif kasus ini?

Perawatan masa kehamilan

o Antenatal care

o Menangani anemia

o Bersalin dirumah sakit jika mempunyai riwayat perdarahan

postpartum

Persiapan persalinan

o Mempersiapkan donor dan darah jika terjadi perdarahan

o Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk

persiapan transfuse.

Persalinan

o Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua

wanita yang bersalin dengan cara

1. Suntikan oksitosin 10 IU im atau disuntikan dicairan infuse

jika pasien hipotensi.

2. Peregangan tali pusat terkendali

3. Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus

menjadi keras dan berkontraksi dengan baik setelah plasenta

dilahirkan.

o Pemberian uterotonika sampai 3-4 jam pasca persalinan.

(pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 µg) segera

setelah bayi lahir).

25. Berapa KDU kasus ini?

Tingkat kemampuan 3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya:

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan

22

dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan

(kasus gawat darurat).

HIPOTESIS

Ny. Rima 36 tahun primigravida melahirkan anak kembar mengalami lperdarahan

post partum et causa atonia uteri.

KERANGKA KONSEP

SINTESIS

Postpartum Hemorrhage

DEFINISI

Postpartum Hemorrhage : Pendarahan eksessif ( kehilangan darah melebihi

500mL) setelah melahirkan.6

Klasifikasi Postpartum Hemorrhage (PPH)

Pendarahan postpartum adalah pendarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala

III selesai (setelah plasenta lahir). Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu

23

Faktor resiko

Usia ibu ≥ 35 tahun Gemeli

Atonia uteri

Perdarahan pasca persalinan

Tanda-tanda syok

cervix membuka kurang dari 4cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala

II di mana cervix sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah

tampak, kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan

lahirnya bayi dan berakhirnya dengan pengeluaran plasenta.

Klasifikasi pada postpartum hemorrhagic (PPH) :

i. Pendarahan Postpartum Primer: Pendarahan melebihi 500ml setelah

persalinan dalam 24 jam pertama kelahiran.

ii. Pendarahan Postpartum Sekunder : Pendarahan pasca persalinan yang

terjadi setelah 24 jam pertama kehamilan11

Klasifikasi pendarahan berdasarkan kehilangan darah :

i. Minor : kehilangan darah sekitar 500-1000ml

ii. Major : kehilangan darah > 1000 ml

Rerbagi lagi kepada : - Moderate : kehilangan darah sebanyak 1000-2000ml

- Severe : kehilangan darah >2000ml11

DIAGNOSIS

WORKING DIAGNOSIS

Working diagnosis : Postpartum Hemorrhage (PPH) primer et causa Atoni

Uteri

Kriteria diagnostik yang digunakan untuk menegakkan diagnosa :

o Perdarahan banyak yang berlangsung terus menerus segera setelah bayi lahir.

o Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi

cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar dari kemaluan terus-

menerus.

o Pada pemeriksaan obstetrik, apabila ditemukan kontraksi uterus yang

menurun, dan uterus yang membesar setelah melahirkan, yaitu dengan palpasi

teraba abdomen yang lunak (soft) adalah kemungkinan atonia uteri.

24

Sedangkan bila ada perlukaan maka pada pemeriksaan didapatkan perabaan

abdomen yang keras (firm) yang menunjukkan kontraksi uterus baik.

o Pemeriksaan dalam dilakukan bila keadaan telah diperbaiki dengan dilakukan

eksplorasi vagina, uterus dan in spekulo untukmengetahui keadaan kontraksi

uterus, adanya luka jalan lahir dan adanya sisa plasenta.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Tabel 1: Diagnosis Banding PPH

Diagnosis Banding Gejala dan Tanda Utama Gejala lainnya

Trauma jalan lahir/

“Trauma”

- Darah segar yang mengalir segera

setelah bayi lahir.

- Uterus berkontraksi baik, teraba

keras

- Plasenta lengkap

- Pucat

- Lemah

- Menggigil

Inversio Uteri/

“Traction”

- Uterus tidak teraba

- Lumen vagina terisi massa

- Tampak tali pusat (bila plasenta

belum lahir)

- Neurogenik syok

- Pucat dan limbung

Koagulopati /

“Thrombin”

- Apabila tidak ditemukan luka jalan lahir, sisa plasenta, atau

penyebab lainnya, diduga ada suatu koagulopati.

- Pada pemeriksaan sering ditemukan : hipofibrinogenemia,

trombositopenia

- ITP, DIC, HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes,

low platelet count).

Retained Placenta

Fragments/ “Tissue”

- Placenta atau sebagian selaput

(mengandung pembuluh darah)

tidak lengkap

- Perdarahan segera

- Uterus berkontraksi tetapi

tinggi fundus tidak

berkurang

25

Endometritis atau sisa

fragmen plasenta

(terinfeksi atau tidak)

Late postpartum

hemorrhage

Perdarahan postpartum

sekunder

- Sub-involusi uterus

- Nyeri tekan perut bawah pada

uterus

- Perdarahan

- Lokhia mukopurulen dan berbau

- Anemia

- Demam

Retensio plasenta/

“Tissue”

- Plasenta belum lahir setelah 30

menit

- Perdarahan segera

- Uterus berkontraksi dan keras

- Tali pusat putus akibat

traksi berlebihan

- Inversio uteri akibat

tarikan

- Perdarahan lanjutan

26

Bagan 1: Algorithma diagnosis PPH12

EPIDEMIOLOGI

Tabel 2: Penyebab tersering dari PPH5

Perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam adalah penyebab paling

umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua transfusi pada

wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. Di

negara kurang berkembang PPH merupakan penyebab utama dari kematian maternal.

Hal ini disebabkan oleh kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya

layanan transfuse, dan kurangnya

layanan operasi.

27

Perdarahan karena kontraksi rahim yang lemah setelah anak lahir meningkat

insidennya pada kehamilan dengan pembesaran rahim yang berlebihan seperti pada

kehamilan ganda, hidramnion, anak terlalu besar ataupun pada rahim yang melemah

daya kontraksinya seperti pada grandemultipara, interval kehamilan yang pendek,

atau pada kehamilan usia lanjut, induksi partus dengan oksitosin, his yang terlalu kuat

sehingga anak dilahirkan terlalu cepat dan sebagainya.

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan

plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada

akhir masa nifas. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri

membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk

mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya

pemisahan plasenta dapat dikurangi. 

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Penyebab PPH dikenal sebagai 4T yaitu Tone, Tissue, Trauma dan Thrombin.

Terdapat beberapa faktor resiko bagi wanita untuk terjadinya PPH akibat salah satu

atau lebih dari keempat T tersebut. Walaupun demikian, 2/3 dari kasus perdarahan

postpartum terjadi pada wanita yang tidak memiliki resiko.

Tabel 3: Etiologi dan faktor resiko PPH8,10,13,14,15

Etiologi Faktor Resiko

Kontraksi

uterus

abnormal

(Tone) / Atonia

Uteri

Overdistensi uterus Polihidramnion

Kehamilan ganda

Makrosomia

Kelelahan otot uterus Persalinan yang cepat

Persalinan lama

Paritas tinggi

Infeksi intramnion Demam

Ketuban pecah

28

Kelainan funsional atau

anatomi uterus

Uterus fibroid

Plasenta previa

Anomaly uterus

Sisa konsepsi

(Tissue)

Sisa konsepsi (retained

Placenta Fragments)

Plasenta lahir tidak lengkap

Plasenta yang abnormal Jaringan parut/sikatriks/scar

uterus akibat operasi

sebelumnya

Sisa kotiledon atau lobus

suksenturiata

Paritas tinggi

Abnormal plasenta saat USG

Sisa bekuan darah Atonia uteri

Luka jalan

lahir/Trauma

genitalia

(Trauma)

Laserasi cervix, vagina atau

perineum

Persalinan presipitatus

Persalinan pervaginan operatif

Perpanjangan laserasi saat

SC

.

Malposisi

Deep engagement

Ruptura uteri Operasi uterus sebelumnya

Inversio uteri Paritas tinggi

Fundal plasenta

Gangguan

koagulasi/

koagulopati/

(Thrombin)

Kelainan yang telah ada

sebelumnya:

Hemofilia A

Penyakit Von Willebrand

Didapat saat kehamilan :

ITP

Trombositopenia pada PEB

DIC

Preeklampsia

Riwayat koagulopati herediter

Riwayat gangguan hepar

Memar

Peningkatan tekanan darah

IUFD

Demam, peningkatan leukosit

29

IUFD

Infeksi berat

Solusio plasenta

Emboli cairan ketuban

Terapi antikoagulan

HAP

Kolaps

Riwayat bekuan darah

PATOFISIOLOGI

Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi

setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek

dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri

ini adalahterjadinya pendarahan.

Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka

pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan.

Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang

terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan pendarahan pasca persalinan.

Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh

darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehinggatiap-tiap

dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, denganadanya

susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh

darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan

terjadinya pendarahan pasca persalinan15

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis yang sering didapatkan dari PPH berupa perdarahan pervaginam

yang terus-menerus setelah bayi lahir yang seterusnya menimbulkan tanda-tanda syok

Perdarahan yang cepat ini menunjukkan konbinasi tingginya uterine blood flow

(UBF) dan penyebab tersering dari PPH yaitu atonia uteri. Perdarahan sering terlihat

30

dari introitus vagina. Bahkan setelah melahirkan, darah dapat terkumpul pada suatu

atonia uterus. Dalam hal ini, saiz uteri dan tonus uterus harus dimonitor sepanjang

Kala III (juga disebut kala IV) yang dapat dilakukan dengan massage fundus uteri.

Jika penyebab adalah bukan atonia uteri, perdarahan yang terjadi lebih lambat, dan

tanda-tanda syok hipovolemik dapat timbul dalam jangka waktu yang lebih lama.

Tanda-tanda syok akibat perdarahan8,14,15 :

Ansietas: syok → kehilangan banyak vol. darah → kompensasi →

S.S.simpatis → p. neurologis → anxietas (cemas)

Fatigue: syok → kehilangan banyak vol. darah → suplai darah ke jaringan

↓→ pembentukan ATP ↓  → kurang energi → lemah

Kepucatan: syok → kehilangan banyak vol. darah → mempertahankan

perfusi ke organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat

Kehausan yang hebat: syok → kehilangan banyak vol. darah →

baroreseptor p. darah →stimulasi rasa haus

Hipotensi: syok → kehilangan banyak vol. darah → venous return ↓ →

stroke volume ↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi)

Takikardi: syok → kehilangan banyak vol. darah → kurang perfusi ke

jaringan → baroreseptor kompensasi → s. saraf simpatis → peningkatan

denyut nadi (takikardi)

Takipnea: syok → kehilangan banyak vol. darah → kurang suplai oksigen →

kompensasi → s.s. simpatis → peningkatan f. napas (takipnea)

31

Ekstremitas dingin: syok → kehilangan banyak vol. darah → vasokontriksi

perifer aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin)

Sianotik: syok → kehilangan banyak vol. darah → 02 ↓ CO2 ↑ → sianotik

Tabel 4: Clinical finding in Hypovolemia8,10,13.

PENATALAKSANAAN

Setelah persalinan, kedua ibu dan bayi harus ditangani dengan benar. PPH merupakan

suatu kasus kegawatan dan prinsip dasar penatalaksanaan pada pasien dengan PPH

adalah untuk menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat

perdarahan. Pada PPH primer dengan kehilangan darah 500-1000 ml (tanpa tanda-

tanda syok) secara dasar ditangani dengan memonitor pasien dengan ketat, infus IV,

pemeriksaan CBC sebagai langkah resusitasi. Namun, pada pasien dengan PPH

primer dengan perdarahan sekitar 1000 ml dan terus-menerus (atau dengan tanda-

tanda syok, takikardia atau lain-lain) harus segera ditangani penuh (full protocol)

untuk mendapatkan resusitasi dan homeostasis.

Penatalaksanaan pada PPH harus mencakup sekurangnya 4 komponen yaitu :

32

i. KomunikasiTabel 5: Komunikasi - Siapa yang perlu diinformasikan apabila ada pasien dengan PPH.11

Who should be informed when the woman presents with PPH?

Minor PPH

(Blood loss 500-1000 ml, no

clinical shock)

Major PPH

(Blood loss of more than 1000 ml, continuing

to bleed with clinical shock)

- Alert the midwife-in-charge

- Alert first-line obstetric and

anaesthetic staff trained in the

management of PPH

- Call experienced midwife

- Call obstetric middle grade and alert consustant

- Call anaesthetic middle grade and alert consultant

- Alert consultant clinical haematologist on call

- Alert blood transfusion laboratory

- Call porters for delivery of specimen/blood

- Alert one member of team (nurse) to record events,

fluids, drugs, and vital sign

ii. Resusitasi11

Suatu Primary Survey terhadap pasien dengan perdarahan berat harus mengikuti

langkah ‘ABCs’, dengan dilakukan evaluasi dan resusitasi secara bersamaan di mana

resusitasi dilakukan bersamaan dengan mencari penyebab perdarahan

Tabel 6: Primary Survey dengan langkah ‘ABCs’

‘A’ – Assess

Airway

‘B’ – Assess

Breathing

A high concentration of oxygen (10–15 litres/minute) via a facemask

should be administered, regardless maternal oxygen concentration. If

the airway is compromised owing to impaired conscious level,

anaesthetic assistance should be sought urgently.Usually, level of

consciousness and airway control improve rapidly once the

circulating volume is restored.

‘C’ – Establish two 14-gauge intravenous lines; 20 ml blood sample should

33

Evaluate

Circulation

be taken and sent for diagnostic tests, including full blood count,

coagulation screen, urea and electrolytes and cross match (4

units).The urgency and measure undertaken to resuscitate and arrest

haemorrhage need to be tailored to the degree of shock.

Tabel 7: Resusitasi pada kasus PPH11

Minor PPH

(Blood loss 500-1000

ml, no clinical shock)

Major PPH

(Blood loss of more than 1000 ml, continuing to bleed with clinical shock)

- Intravenous access

(14-gauge cannula

x1).

- Commence

crystalloid infusion.

- Assess airway.

- Assess breathing.

- Evaluate circulation

- Oxygen by mask at 10–15 litres/minute.

- Intravenous access (14-gauge cannula x 2, orange cannulae).

- Position flat.

- Keep the woman warm using appropriate available measures.

- Transfuse blood as soon as possible.

- Until blood is available, infuse up to 3.5 litres of warmed crystalloid

Hartmann’s solution (2 litres)and/or colloid (1–2 litres) as rapidly as

required.

- The best equipment available should be used to achieve RAPID WARMED

infusion of fluids.

- Special blood filters should NOT be used, as they slow infusions.

- Recombinant factor VIIa therapy should be based on the results of

coagulation.

Tabel 8: Jenis terapi cairan yang dapat diberikan pada pasien dengan PPH11

34

Fluid Therapy and blood product transfusion

Crystalloid Up to 2 litres Hartmann’s solution

Colloid up to 1–2 litres colloid until blood arrives

Blood Crossmatched

If crossmatched blood is still unavailable, give

uncrossmatched

group-specific blood OR give ‘O RhD negative’ blood

Fresh frozen plasma 4 units for every 6 units of red cells or prothrombin

time/activated

partial thromboplastin time > 1.5 x normal (12–15 ml/kg or

total 1 litres)

Platelets

concentrates

if PLT count < 50 x 109

Cryoprecipitate If fibrinogen < 1 g/l

Goals of management :

Haemoglobin > 8g/dl

Platelet count > 75 x 109/L

Prothrombin < 1.5 x mean control

Activated prothrombin times < 1.5 x mean control

Fibrinogen > 1.0 g/L.

iii. Monitor dan InvestigasiTabel 9: Hal yang harus dperhatikan pada tahap monitor dan investigasi pasien PPH11

Minor PPH

(Blood loss 500-1000

ml, no clinical shock)

Major PPH

(Blood loss of more than 1000 ml, continuing to bleed with clinical shock)

Consider venepuncture Consider venepuncture (20 ml) for:

35

(20 ml) for:

- Group and screen

- Full blood count

- Coagulation screen

including fibrinogen

- Pulse and blood

pressure recording

every 15 minutes.

- crossmatch (4 units minimum)

- full blood count

- coagulation screen including fibrinogen

- renal and liver function for baseline.

Monitor temperature every 15 minutes.

Continuous pulse, blood pressure recording and respiratory rate (using

oximeter,

ECG and automated blood pressure recording).

Foley catheter to monitor urine output.

Two peripheral cannulae, 14- or 16-gauge.

Consider arterial line monitoring (once appropriately experienced staff

available for insertion).

Consider transfer to intensive therapy unit once the bleeding is controlled

or monitoring at high dependency unit on delivery suite, if appropriate.

Recording of parameters on a flow chart such as the modified obstetric

early warning system charts.

Documentation of fluid balance, blood, blood products and procedures.

iv. Mencari dan Mengatasi akibat perdarahan.

Causes for PPH may be considered to relate one or more of ‘the four Ts’:

“Tone” (abnormalities of uterine contraction)

“Tissue” (Retained products of conception)

“Trauma” (of the genital tract)

“Thrombin” (abnormalities of coagulation)

c

Obat-obat yang dipakai sebagai uterotonik 11 :

Obat Keterangan

Oxytocin (Pitocin) Menghasilkan kontraksi rithmik uteri, dapat merangsang gravid uterus,

36

mempunyai efek vasopressif dan antidiuretik. Dapat digunakan untuk

mengendalikan PPH. Pemakaian profilasis pada persalinan kala III dapat

mengurangi kadar PPH

Methylergonovine

(Methergine)

Bekerja langsung pada otot polos uteri, menyebabkan efek tetanik

uterotonik yang mengurangkan perdarahan dan memperpendek persalinan

kala III.

Carboprost

(Hemabate)

Prostaglandin mirip F2-alfa tapi dengan durasi lebih lama dan

menghasilkan kontraksi miometrium yang menginduksi homeostasis pada

tempat pelekatan plasenta yang mengurangi perdarahan pasca persalinan

Misoprostol

(Cystotec)

Analog sintetik prostaglandin E1

Ergonovine

(Ergotrate Maleate)

Digunakan untuk profilaksis dan mengobati PPH yang disebabkan atonia

uteri dengan menjadikan kontraksi uteri yang tegas dalam beberapa menit

Recombinant factor

VIIa (NovoSeven)

Activated protein yang menyebabkan thrombosis.

Langkah –langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan :

1. Lakukan massage fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan untuk

merangsang kontrasi uterus. Sambil melakukan massage, sekaligus dapat

dilakukan penilaian kontraksi uterus.

2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah yang dapat

menghalangi kontraksi uterus yang baik.

3. Lakukan kompresi bimanual interna, jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan

setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi, teruskan kompresi

bimanual interna hingga 5 menit. Sebagian besar atonia uteri dapat teratasi

dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit,

diperlukan tindakan lain.

4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna.

37

5. Berikan Metil ergometrin 0.2 mg IM/IV. Metil ergometrin yang diberikan IM

akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus.

Pemberian IV bila sudah terpasang infuse sebelumnya.

6. Berikan infus cairan Ringer Laktat dan Oksitosin 20 IU/500cc. Oksitosin telah

diberikan pada waktu pentalaksanaan aktif kala III dan metil ergometrin IM.

Oksitosin IV akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi.

Larutan RL akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni.

Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama ini, sangat

mungkin bahwa ia mengalami PPH dan memerlukan penggantian darah yang

hilang secara cepat.

7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina. Jika atoni

masih lagi tidak teratasi, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. Pasien

yang bukan di RS harus dirujuk ke RS.

8. Buat persiapan untuk merujuk segera untuk perawatan gawat darurat di fasilitas di

mana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian transfusi darah.

9. Teruskan cairan IV hingga ibu mencapai tempat rujukan. Berikan infuse 500cc

cairan pertama dalam waktu 10 menit. Kemudian berikan cairan tambahan

sekurangnya 500cc/jam pada jam pertama, dan 500cc/4jam pada jam-jam

berikutnya namun jika sediaan cairan IV tidak cukup, berikan cairan 500cc yang

ketiga tersebut secara perlahan hingga sampai di tempat rujukan. Berikan ibu

minum untuk tambahan rehidrasi.

10. Lakukan laparotomi dan pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus

dengan ligasi A.uterina/ A. hipogastrika atau histerektomi. Pertimbangkan juga

paritas, kondisi ibu dan jumlah perdarahan.

PENCEGAHAN

Sebagai langkah pencegahan, biasanya, sebelum pasien masuk ke ruangan

persalinan, dokter melakukan langkah pencegahan untuk mempersiapkan jika

38

terjadinya perdarahan yang berlebihan pasca persalinan. Langkah tersebut antara lain

adalah dengan menentukan apakah wanita hamil tadi mempunyai faktor resiko untuk

terjadinya PPH (misalnya pada kasus hydramnion). Jika pasien mempunyai golongan

darah unsual, dokter seharusnya memastikan jenis darah tersebut tersedia di bank

darah. Proses persalinan harus dilakukan dengan perlahan dan lancar, dan setelah

plasenta dilahirkan, pasien harus dimonitor ketat sekurangnya 1 jam pasca persalinan

untuk melihat apakah ada perdarahan dan komplikasi lainnya.

Bukti dan penelitian yang kukuh menunjukkan bahwa penanganan aktif pada

persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post

partum.

Penanganan aktif kala III merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:

Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.

- Penanganan profilaksis dengan oksitosin dapat menurunkan insiden

terjadinya PPH sehingga 40%,

- Menyuntikkan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha

kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk

memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.

- Oksitosin merupakan drug of choice untuk mencegah PPH berbanding

alkaloid ergot dan prostaglandin karena mempunyai efek samping paling

minimal.

Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat

Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus (uterine

countertraction) ketika uterus berkontraksi dengan baik

Mengeluarkan plasenta :

- Jika dengan penarikan tali pusat tadi terlihat tali pusat bertambah panjang

dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk mengedan sedikit

39

sementara tangan kanan menarik tali pusat sesuai kurva jalan lahir hingga

plasenta tampak pada vulva.

- Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan

kembali klem hingga berjarak ± 5-10cm dari vulva.

- Bila plasenta belum lepas setelah mencoba tersebut selama 15 menit

- Suntikan ulang 10 IU Oksitosin IM

- Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh.

- Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual.

Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan

hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput ditarik

secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban.

Massage pada dinding uteri setelah plasenta dilahirkan

- Segera setelah plasenta lahir, lakukan massage pada fundus uteri dengan

menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari

tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras).

Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan

- Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.

- Keadaan kontraksi uterus

- Perlukaan jalan lahir

KOMPLIKASI

Komplikasi dari PPH akibat dari penatalaksanaan yang kurang tepat antara lain

adalah :

i. Syok Hemoragik

Akibat dari perdarahan berlebihan, ibu akan mengalami syok dan

menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini

menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat

menyebabkan hipovolemia berat. Pada kasus berat, syok hemoragik dapat

40

menyebabkan iskemi hipofise anterior dan keterlambatan dan gangguan

laktasi pada ibu.

Occult Myocardial Ischemia dan kematian mungkin juga terjadi.

Sheehan Syndrome (jarang) adalah nekrosis dari kelenjar hipofise dengan

hiponatremia berat. Pada kehamilan, kelenjar hipofise secara fisiologis

membesar seterusnya menjadikannya sangat sensitive terhadap penurunan

aliran darah yang disebabkan perdarahan masif dan syok hipovolemik.

Hipofise anterior cenderung mengalami kerusakan berbanding hipofise

posterior. Kegagalan pada proses laktasi merupakan gejala awal yang

umum terjadi pada sindrom ini.

ii. Collapse of the patient

Pasien bisa pingsan akibat dari hipotensi ortostatik, anemia dan kelelahan

atau fatigue akibat kekurangan darah.

iii. Excessive Bleeding

iv. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan

pembekuan darah yang banyak dalam tubuh.5

PROGNOSIS

Prognosis perdarahan postpartum biasanya baik, jika pengobatan yang tepat

diberikan kepada pasien. Prognosis juga tergantung pada penyebab dari PPH, durasi

perdarahan, jumlah kehilangan darah, kondisi komorbid pasien, dan efektivitas

pengobatanJika penanangan yang tepat lambat diberikan, komplikasi dapat timbul.

Apabila terlalu banyak perdarahan yang terjadi, mungkin berakibat fatal bagi pasien.15

Kehamilan Kembar

Jenis kehamilan kembar:

1. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar

monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira –

41

kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini

terjadi 1 dari 250 kehamilan. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya

sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan

ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau

terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan

yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada

kedua bayi itu berlawanan. Kira – kira satu pertiga kehamilan kembar

monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang –

kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat

dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta,

1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik,

kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.

Gambar. Jenis kembar monozigotik

42

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada

kapan pemisahan terjadi.

1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan

berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan

akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta

yang terpisah atau satu plasenta.

2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan

berkembang dua mudigah, masing – masing di kantong amnion yang

berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar

diamnion monokorion.

3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah

pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu

kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.

4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk

diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk

kembar siam.

43

Gambar. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar

monozigotik

Gambar. Plasenta dan membran pada kehamilan kembar

2. Kehamilan kembar dizigot

44

Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang

berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis

kelaminsama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak – anak lain

dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2

amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.

Gambar 4. Plasenta pada kembar dizigotik

Gambar 5. Monozigotik dan Dizigotik

45

a. Superfekundasi dan Superfetasi

Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada

ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu

pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. Pada

tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang

melakukan koitus berturut – turut dengan seorang kulit putih dan

kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu

bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.

Gambar 6. Superfekundasi

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau

beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada

manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada

kuda.

Kelas Perdarahan

46

Berdasarkan persentase kehilangan volume darah yang akut, syok hemoragik

dibedakan atas kelas-kelas, yaitu:

1. Pendarahan kelas I : kehilangan volume darah hingga 15%

Gejala klinis minimal. Bila tidak ada komplikasi, akan terjadi

takikardi minimal. Tidak ada perubahan berarti dari tekanan

darah, tekanan nadi, atau frekuensi pernapasan. Pada penderita

yang dalam keadaan sehat, jumlah kehilangan darah ini tidak

perlu diganti, karena pengisian transkapiler dan mekanisme

kompensasi akan memulihkan volume darah dalam 24 jam.

2. Pendarahan kelas II: kehilangan volume darah 15-30%

47

Pada laki-laki 70 kg, kehilangan volume darah 750-1500 cc.

Gejala klinis berupa takikardi ( >100 x/menit), takipneu,

penurunan tekanan nadi, perubahan sistem saraf sentral yang

tidak jelas seperti cemas, ketakutan, atau sikap permusuhan.

Walau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar,

namun produksi urin hanya sedikit terpengaruh (20-30 ml/jam

untuk orang dewasa).

2. Pendarahan kelas III: kehilangan volume darah 30-40%

Kehilangan darah dapat mencapai 2000 ml. Penderita

menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat, antara

lain: takikardi dan takipneu yang jelas, perubahan status mental

dan penurunan tekanan darah sistolik. Penderitanya hampir

selalu memerlukan transfusi darah. Keputusan untuk

memberikan transfusi darah didasarkan atas respon penderita

terhadap resusitasi cairan semula, perfusi dan oksigenasi organ

yang adekuat.

3. Pendarahan kelas IV: kehilangan volume darah > 40%

Jiwa penderita terancam. Gejala: takikardi yang jelas,

penurunan tekanan darah sistolik yang besar, tekanan nadi

sangat sempit (atau tekanan diastolik tidak teraba), kesadaran

menurun, produksi urin hampir tidak ada, kulit dingin dan

pucat. Penderita membutuhkan transfusi cepat dan intervensi

pembedahan segera. Keputusan tersebut didasarkan atas respon

terhadap resusitasi cairan yang diberikan. Jika kehilangan

volume darah >50%, penderita tidak sadar, denyut nadi dan

tekanan darah menghilang.

Penatalaksanaan

Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan.

48

Untuk penderita trauma, penanganan dilakukan seolah-olah

penderita mengalami syok hipovolemik, kecuali bila terbukti

jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang

bukan hipovolemia. Prinsip pengelolaan dasar adalah

menghentikan pendarahan dan mengganti kehilangan volume.

Kehamilan Risiko Tinggi

A. Definisi

Kehamilan risiko tinggi adalah kehamilan dimana ibu, fetus atau neonatus

berada pada risiko morbiditas dan mortalitas dalam masa kehamilan,

persalinan, dan atau postpartum.

B. Insiden

Kehamilan risiko tinggi melingkupi 20% dari semua kehamilan yang terjadi.

C. Penyebab

1. Faktor maternal

a. Umur

Umur dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun khususnya jika pasien

primigravida

b. Grandmultipara

Sudah melahirkan 5 kali atau lebih

c. Kebiasaan

Merokok berat, alkoholisme atau kecanduan obat-obatan

d. Riwayat obstetric yang buruk

1) Abortus berulang

2) Melahirkan preterm berulang

49

3) Partus lama atau partus sulit khususnya jika diakhiri dengan janin

meninggal dalam kandungan atau kematian neonatus

4) Riwayat seksio cesaria atau persalinan dengan forsep

e. Riwayat atau gangguan medis

1) Hipertensi

2) Diabetes

3) Kardiak

4) Renal

5) Pulmonal

6) Hepatic

7) Anemia

8) Defek koagulasi

9) Hemoglobinopati

10) Infeksi serius seperti AIDS

f. Riwayat bedah atau trauma

1) Myomektomi

2) Metroplasti

3) Trauma pelvis

2. Faktor fetal

a. Malpresentasi dan malposisi

b. Kehamilan ganda

c. Perdarahan antepartum

d. Anomali congenital

e. Ruptur membran premature

f. Rh-isoimunisasi

g. Retardasi pertumbuhan intra uterin

h. Makrosomia

50

i. Poli atau oligoamnion

j. Kehamilah post term

D. Tatalaksana

1. Seringkali melakukan kunjungan antenatal

2. Tatalaksana penyebab

3. Memonitor keadaan fetus

4. Melakukan persalinan pada rumah sakit yang memiliki fasilitas yang

lengkap dibawah pengawasan staf senior

Hamil Usia Tua

A. Definisi

Hamil usia tua (elderly primigravida) adalah primigravida yang berumur

diatas 35 tahun

B. Bahaya Hamil Usia Tua

Wanita yang hamil di usia tua memiliki kemungkinan yang besar untuk

mengalami:

1. Hipertensi dalam kehamilan

2. Abruptio plasenta

3. Insiden fibroid lebih tinggi dalam kehamilan

4. Kehamilan post term

5. Inersia uterin atau partus lama

6. Perineum rigid sehingga peralatan untuk melahirkan yang digunakan lebih

banyak

7. Seksio sesaria

51

Cattan dosen

Ibu diatas 35 pada kehamilan pertama banyak risiko dari hamil sampai

postpartum

Kehamilan kembar komplikasi overdistensi uterus

Perhatikan cairan yang keluar

Singkirkan etiologi

Retensio plasenta 30 menit stlah bayi lahir plasenta belum lahir

Laserasi jalan lahir

Abdomen lunak dan tidak tegang brrti tidak ada perforasi

Plasenta lahir arteri spiralis

Pengaruh oksitosin dan pg mmpngaruhi kontraksi

Massge fundus peningkatan pg untuk kontraksi

Tanda-tanda syok ke-2

Perdarahan menginduksi menurunkan factor pembekuan darah

Hb diatas 8 klo tidak aktif tidak transfuse

Berikan whole blood dan koloid karena bertahan lebih lama didalam

intravascular

Kristaloid Cuma bertahan sebentar

Batasan kelahirn selanjutnya 2 sampe 3, krna ini klahiran prtama

Harus hati2 khamilan selanjutnya edukasi krna kemngkinan kejadiannya

Tampon vaginal masukan kedalam uterus sambil diberikan uterotonika pas

dirujuk

Klo gak ada pke kondom kateter

Menekan areteri spiralis jdinya dpt mngurangi perdarahan

Kita harus tau apakah ibu ini ada kehamilan Hpp

Maternal advance age merupakan rixk factor

52

Harus follo

53