PERDARAHAN OBSTETRIK

Dr. Heru Basuki SpOG

Pendahuluan

Angka Kematian Ibu (AKI) Salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan

Angka kematian ibu Salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan pembangunan millenium

yaitu tujuan ke 5

Tahun 2015 adalah

mengurangi sampai

¾ resiko jumlah kematian ibu.

Berdasarkan data tersebut bahwa tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan yakni , pendarahan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi.

Di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh pendarahan

Perdarahan Obstetrik

DefinisiPerdarahan obstetrik adalah perdarahan yang mengacu pada perdarahan berat selama kehamilan, persalinan, atau masa nifas.

Klasifikasi Perdarahan Antepartum

Perdarahan yang terjadi melalui vagina setelah umur kehamilan 24 minggu. Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. Frekuensi tersering adalah solusio plasenta dan plasenta previa. 3

Perdarahan Postpartum Hilangnya 500 ml atau lebih darah

setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml pada seksio sesarea.2

Penyebab dan faktor risiko perdarahan postpartum

Perdarahan Ante Partum

Solusio Plasenta terlepasnya sebagian atau keseluruhan

plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir

abruptio placentae, ablatio placentae, accidental haemorrhage, premature separation of the normally implanted placenta1.

1 dari 200 pelahiran Ananth  :1 dari 155 1974-1989 1 : 830 pelahiran 1993-2003 1 :1600 kelahiran2. penyebab dari 20-35% kematian perinatal.

FaktorRisiko

Faktor Risiko Hubungan dengan

risiko

Meningkatnya usia dan

paritas

1.3–1.5

Preeklampsia 2.1–4.0

Hipertensi kronik 1.8–3.0

Ketuban pecah dini 2.4–4.9

Kehamilan ganda 2.1

Hidroamnion 2.0

Wanita perokok 1.4–1.9

Trombofilia 3–7

Penggunaan kokain NA

Riwayat solusio plasenta 10–25

Mioma dibelakang plasenta 8 dari 14

Trauma abdomen dalam

kehamilan

Jarang

PatogenesisPerdarahan dalam Desidua basalis-------- hematoma subchorionik pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan - arteri spiralis desidua pecah-- hematoma retroplasenta >> sampai mendekati tepi plasenta-- kontraksi uterus tidak dapat berkontraksi-- darah merembes ke pinggiran plasenta (revealed hemmorhage)

Concealed hemorrhage1. Efusi darah di belakang plasenta dengan tepi yang masih utuh2. plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput

ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus.3. darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput

ketuban4. kepala janin menekan SBR, darah sulit keluar.5. Bekuan darah dapat masuk ke dalam miometrium sehingga

menyebabkan uterus couvellair

Klasifikasi Derajat pelepasan plasenta9:

1. Solusio plasenta totalis2. Solusio plasenta partialis3. Ruptura sinus marginalis,

Bentuk perdarahan 2,8 :1. external/ revealed haemorrhage2. concealed haemorrhage)

gejala klinisnya,1:Ringan Sedang Berat

Placenta terlepas <25% <1/6 bag 25-50% >50%

Jumlah darah <250ml 250-1000ml >1000ml

Gx Warna darah kehitamanNyeri perut ringan dan lokalDarah keluar –TTV ibu baik

Darah +Nyeri perut terus menerusDJJ cepatHipotensiTakikardiKulit dinginCTG deselerasi lambat

Darah ++Nyeri perut ++Perut tegangFundus uteri lbh tinggiDJJ -(SyokJanin meninggalKoagulopatiGagal ginjal: oligouri)

Fibrinogen darah N 150-250 mg% <150mg%trombositopenia

Diagnosa1. Anamnesis9

- Sakit perut, Perdarahan pervaginam, Pergerakan anakTanda anemis (anemis tidak~jumlah darah yang keluar)

2. Inspeksi9

- Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.- Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).3. Palpasi 9,18 - Tinggi fundus uteri (TFU) tidak~dengan tuanya

kehamilan.- Uterus in bois (wooden uterus) his+ atau his-- Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.- Bagian-bagian janin sulit dikenali4. Auskultasi 9

- Sulit dilakukan, DJJ di atas 140, di bawah 100 dan hilang

- Darah : Hb menurun. COT (Clot Observation test) /l jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan tes kuantitatif fibrinogen.

7. Pemeriksaan plasenta 2.tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum/darah beku yang menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.

8. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG) 18

 5. Pemeriksaan umum 9

-Tekanan darah tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat, kecil dan filiformis.6. Pemeriksaan laboratorium 9

- Urin : Albumin (+)

Komplikasi Syok perdarahan  Gagal ginjal  Kelainan pembekuan darah Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire) Sindroma Sheehan Solusio plasenta kronik Sindroma insufisiensi fungsi placenta yang

mengakibatkan komplikasi pada janin 1,11:1. Fetal distress2. Gangguan pertumbuhan/perkembangan3. Hipoksia dan anemia4. Lahir prematur5. Kematian janin, kematian perinatal

Penatalaksanaan Ringan: Istirahat, Sedatif, Tentukan progresif atau tidak.Monitoring, Hb,Fibrinogen,Hct,Platelet. Sedang-berat: memperbaiki anemia,menghentikan

perdarahan, mengosongkan uterus secepat mungkin.a. Transfusi darahb. Amniotomic. Infus Oksitosind. Seksio cesariaIndikasi SC:1. Persalinan tidak selesai dalam 6jam2.Perdarahan banyak3.Pembukaan tidak ada atau kurang 4cm4.Panggul sempit5.Letak lintang6.Pre eklampsia berat7. Pelvik skor kurang dari 5

prognosis

IbuBaik, kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien segera mendapat transfusi darah segar.

 Anak Pada solusio plasenta berat, 100% janin mengalami kematian; pada solusio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung pada luasnya plasenta yang terlepas, umur kehamilan dan cepatnya pertolongan

Plasenta Previa

Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum, pada keadaan normal plasenta terletak di bagian fundus atau segmen atas uterus.

Klasifikasi Plasenta Previa Plasenta previa totalis : bila ostium internum

servisis seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.

Plasenta previa parsialis : ostium internum servisis bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.

Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir.

Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada < 2cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir.

Vasa Previa

Faktor Predisposisi Plasenta Previa

Melebarnya pertumbuhan plasenta :› Kehamilan kembar (gemelli).› Tumbuh kembang plasenta tipis.

Kurang suburnya endometrium :› Malnutrisi ibu hamil.› Melebarnya plasenta karena gemelli.› Bekas seksio sesarea.› Sering dijumpai pada grande multipara.

Terlambat implantasi :› Endometrium fundus kurang subur.

Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula yang siap untuk nidasi.

Penyebab Plasenta Previa Usia lebih dari 35 tahun. Multiparitas. Multiple gestation. Erythroblastosis. Riwayat operasi/pembedahan uterus

sebelumnya. Keguguran berulang. Jarak antar kehamilan yang pendek. Merokok.

Gejala Klinis Plasenta Previa

Anamnesa : kehamilan >28 minggu dengan perdarahan pervaginam

Pemeriksaan : KU penderita sesuai dengan jumlah perdarahan, perdarahan merah segar, sedikit jadi banyak, tidak nyeri

Palpasi : ada kelainan letak Inspekulo : membedakan perdarahan

dari vagina atau cervix

Diagnosa Plasenta Previa

Gejala klinis Menentukan lokalisasi plasenta :

Tidak langsung : USGLangsung : VT (DSU)

Diagnosis Banding Plasenta Previa

Solusio plasenta Vasa previa Laserasi serviks atau vagina

Managemen

Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam

Bila syok karena pendarahan yang banyak : perbaiki keadaan umum dengan pemberian infus atau tranfusi darah.

Penanganan plasenta previa bergantung kepada : Keadaan umum pasien, kadar hb. Jumlah perdarahan yang terjadi. Umur kehamilan/taksiran BB janin. Jenis plasenta previa. Paritas dan kemajuan persalinan

Penanganan Ekspektif (Pasif)Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

- Perdarahan sedikit - Belum ada tanda-tanda

persalinan - Keadaan umum baik, kadar Hb

8 gr% atau lebih.

Penanganan aktif Kriteria : • umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram. • Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. • Ada tanda-tanda persalinan. • Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%. -Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infus transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak

sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika :

› • Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. › • Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. › • Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

6. Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

Partus per vaginamDilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. 1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips. 2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

Komplikasi Plasenta Previa

Ibu : perdarahan dan syok, robekan jalan lahir, infeksi, plasenta akreta, prolaps tali pusat, prolaps plasenta

Janin : asfiksia, lahir prematur

Perdarahan Post Partum

Atonia UteriDefinisisuatu keadaan dimana lemahnya tonus/ kontraksi Rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Etiologi

Ada banyak factor penyebab dan factor resiko untuk terjadinya atonia uteri.

Kontraksi uterus merupakan mekanisme yang utama dalam mengontrol perdarahan setelah melahirkan

Hal-hal yang dapat menyebabkan atonia uteri antara lain :• Disfungsi uterus• Partus Lama• Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion,

hamil ganda, anak besar dengan BB > 4000 gr).

• Multiparitas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.

• Miomauteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi dan retraksi miometrium.

• Anestesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksasi miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum.

• Penatalaksanaan yang salah pada kala plasenta, mencoba mempercepat kala III, dorongan dan pemijatan uterus mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan

Gejala klinis

Gejala dan tanda klinis pada atonia uteri antara lain:• Uterus tidak berkontraksi dan lembek• Perdarahan segera setelah anak lahir

(perdarahan pascapersalinan primer)• Gejala dan tanda yang kadang-kadang

ada :Syok (tekanan darah rendah,denyut

nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual,dan lain-lain).

Penanganan

• ResusitasiApabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. 1

Masase dan kompresi bimanualMasase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik).

• Uterotonika:- Oksitosinuntuk perdarahan aktif diberikan

lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter,

- jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal

(IMM).

- Metilergonovin maleat :-IV bolus 0,125 mg- im 0,25mg, do. maks :1,25 mg- KI: pasien dg hipertensi

- Uterotonika Prostaglandin- dosis im: 0,25mg diulang 15 menit maks:2mg- suposituria : 5 tablet 200 µg = 1 g- ES: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme

Uterine lavage dan Uterine Packing

• Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan.

• Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam cavum uteri menggunakan pipa infus.

• Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus

Operatif

Ligasi arteri uterina Teknik B-Lynch. Teknik B-Lynch

dikenal juga dengan “brace suture”, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. 1

Histerektomi. Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal. 1

Retensio Plasenta Retensio plasenta merupakan suatu

keadaan dimana plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah bayi lahir

Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:› Plasenta belum lepas dari dinding uterus› Plasenta sudah lepas akan tetapi belum

dilahirkan2

Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena:› Kontraksi uterus kurang kuat untuk

melepaskan plasenta› Plasenta melekat erat pada dinding uterus

oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium 2

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, atau terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta 1

Klasifikasi retensio plasenta karena implantasi abnormal : acreta, increta, percreta

Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang 1

kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta

Tatalaksana 1. Resusitasi 2. Tindakan untuk melepaskan dan melahirkan

plasenta:a. Peasat credeb. Manual plasenta c.Dilatasi dan Kuretage d. Plasenta akreta kompleta ditanggulangi

dengan histerektomi.3. Uterotonika4. Antibiotika ampisilin, metronidazol.5. transfusi darah. sulfasferosus 600 mg1hari

Inversio uteri

Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam (endometrium) menonjol ke dalam kavum uteri, bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding endometriumnya berada disebelah luar

Penyebab inversio uteri dapat secara spontan atau karena tindakan

Inversio uteri spontan dapat terjadi pada :› grande multipara, › atonia uteri,› kelemahan alat kandungan (tonus otot rahim

yang lemah, kanalis cervicalis yang longgar) dan t

› ekanan intra abdominal yang tinggi (misalnya mengejan, bersin dan batuk )

Inversio uteri karena tindakan sering terjadi pada kesalahan penanganan persalinan kala 3. yaitu kesalahan penarikan tali pusat, penekanan fundus uteri

Berdasarkan etiologinya, inversio uteri dibagi menjadi:

› Inversio non obstetrik, biasanya disebabkan oleh mioma uteri sub mukosa atau neoplasma lain

› Inversio uteri obstetrik, terjadi setelah persalinan 3

Klasifikasi dan gambaran klinis inversio uteri

Berdasarkan waktu kejadiannya, inversio uteri dibagi menjadi:› Inversio akut, terjadi dalam waktu 24 jam

setelah persalinan› Inversio sub akut, terjadi setelah timbul cincin

kontraksi cervix yaitu lebih dari 24 jam dan kurang dari 30 hari.

› Inversio kronis, terjadi setelah lebih dari 4 minggu pasca persalinan 3

Berdasarkan derajat kelainannya, inversio uteri dibagi menjadi : grade inkomplet, komplet, prolapsus

Gejala

Gejala inversi uteri dapat dijumpai pada kala 3 atau pada postpartum

Nyeri hebat sampai dengan shock, Rasa nyeri tersebut disebabkan karena fundus uteri menarik adneksa dan ligamentum rotundum kanan dan kiri kedalam terowongan inversio sehingga terjadi tarikan kuat pada peritoneum parietalis 3

Perdarahan sampai shock hipovolemia, terutama akibat plasenta yang masih melekat pada uterus

pada palpasi abdomen terdapat adanya cekungan di fundus uteri,

pada pemeriksaan bimanual teraba massa lunak di fundus uteri (inversio uteri inkomplit),

teraba massa uterus dalam vagina atau tampak sebagian uterus keluar dari vagina (inversio uteri komplit dan totalis)3

PROGNOSA › Bila inversio uteri baru terjadi maka prognosis

cukup baik dan › bila terjadi dalam waktu lama maka dapat

menyebabkan jepitan pada cervix dan menimbulkan iskemia, nekrosis dan infeksi pada uterus.

› Keterlambatan penanganan kasus inversio uteri dapat menimbulkan kematian akibat perdarahan, syok neurogenik, dan sepsis.

› Dengan demikian identifikasi awal untuk menentukan ada tidaknya inversio uteri sangat menentukan langkah terapi selanjutnya

Penatalaksanaan Perbaiki KU Reposisi uterus baik manual ataupun

operativ antibiotika profilaksis dosis tunggal

setelah mereposisi uterus

Robekan Jalan LahirLaserasi Perineum

• Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superfisial, disertai oleh cedera bagian bawah vagina kecuali yang paling superfisial, disertai oleh cedera bagian bawah vagina dengan derajat bervariasi.

• Bisa sampai sfingter anus dan meluas menembus dinding vagina dengan kedalaman bervariasi.

• Apabila otot dan fasia vagina serta perineum di bawahnya tidak dijahit, pintu keluar vagina dapat mengendur dan memudahkan terbentuknya rektokel dan sistokel. 2

Laserasi vaginaLaserasi terbatas yang mengenai sepertiga

tengah atau atas vagina tetapi tidak berkaitan dengan laserasi perineum atau serviks lebih jarang dijumpai.

Laserasi longitudinal akibat tindakan forceps atau vacum, pelahiran spontan.

diatasi dengan penjahitan yang tepatPerdarahan pada keadaan uterus berkontraksi

kuat laserasi saluran genitalia, retensi sisa plasenta, atau keduanya.

Cedera levator ani- Cedera ini akibat peregangan berlebihan jalan lahir. - Apabila cederanya mengenai otot pubokoksigeus inkontinensia urin.

Cedera pada cerviks

– Serviks dapat mengalami avulsi total atau parsial dari vagina disertai kolporeksis di fornik anterior, posterior atau lateral.

– terjdi setelah rotasi forceps yang sulit atau pelahiran yang dilakukan pada servik yang belum membuka penuh dengan daun forceps terpasang pada cerviks.

– Oleh karena itu robekan luas di rongga vagina harus dieksplorasi secara hati-hati dengan akibat robekan servik yang meluas ke segmen bawah uterus dan arteri uterina serta cabangnya

Koagulopati Konsumtif

Disebut juga koagulasi intravaskular diseminata

Penyebab tersering :› Solusio plasenta› Hipofibrinogenemia› Emboli cairan amnion› Abortus

Patogenesis

Pada keadaan normal, tidak terjadi koagulasi intravaskular fisiologis yang kontinu secara bermakna.

Selama kehamilan, terjadi peningkatan aktivasi trombosit, mekanisme pembekuan, dan fibrinolitik in vivo. Koagulasi intravaskular kompensatorik yang mengalami akselerasi ini mungkin berfungsi untuk memelihara persambungan uteroplasenta.

Dalam keadaan patologis, koagulasi mungkin diaktifkan melalui jalur ekstrinsik oleh tromboplastin dari destruksi jaringan dan mungkin melalui jalur intriksik oleh kolagen dan komponen jaringan lain saat terjadi gangguan integritas endotel.

Faktor-faktor yang sering menjadi pemicu di bidang obstetrik adalah tromboplastin dari solusio plasenta serta endotoksin dan eksotoksin.

Mekanisme lain adalah melalui aktivasi langsung faktor X, contohnya oleh protease yang terdapat di musin yang banyak pada cairan amnion. Musin ini dari skuama janin dan mungkin menyebabkan defibrinasi cepat pada emboli cairan amnion.

aktivasi patologis prokoagulan yang memicu koagulasi intravaskular diseminata konsumsi trombosit dan faktor pembekuan.

Akibatnya pengendapan fibrin di pembuluh-pembuluh halus hampir semua sistem organ.

plasmin melisiskan fibrinogen, monomer fibrin, dan polimer fibrin untuk membentuk serangkaian turunan fibrinogen-fibrin.

koagulopati konsumtif dapat disertai dengan hemolisis mikroangiopati.

Keadaan ini disebabkan oleh gangguan mekanis membran eritrosit di dalam pembuluh-pembuluh halus tempat endapan fibrin berada.

Proses ini kemungkinan besar menyebabkan atau berperan dalam hemolisis yang dijumpai pada apa yang disebut sebagai sindrom HELLP.

Kaskade koagulasi dan fibrinolisis

Protease pada mucin

Jalur ekstrins

ik

Terapi

Umumnya, terapi terhadap kausa pemicu akan diikuti oleh berkurangnya koagulopati. Pemberian fresh frozen plasma dan trombosit biasanya dapat meghentikan perdarahan tersebut. Terapi heparin berbahaya dan jangan diberikan.

SYOK HIPOVOLEMIK

Syok adalah ketidakseimbangan antara volume darah yang beredar dan ketersediaan sistem vascular bed sehingga menyebabkan terjadinya:› Hipotensi› Penurunan atau penguarangan perfusi

jaringan atau organ› Hipoksia sel› Perubahan metabolisme aerob menjadi

anaerob

Dengan demikian dapat terjadi kompensasi peningkatan detak jantung akibat menurunnya tekanan darah menuju jaringan.

SSP Katekolamin Arteriol Aliran darah kapiler Autoregulasi, peningkatan frekuensi denyut jantung kompensatorik, resistensi vaskular sistemik dan pulmonar, dan kontraktilitas miokardium.

Perfusi ke ginjal, jaringan kapiler splanknik, kulit, dan uterus berkurang.

Perfusi ke jantung, otak, dan kelenjar adrenal dipertahankan.

Bila defisit vol darah >25% CO dan BP gagal dipertahankan.

Perdarahan mengakftikan CD-18 limfosit dan monosit leukosit—endotel (sitokin dan leukotrien peptide) permeabilitas kapiler meningkat.

Syok hipovolemik agregasi trombosit meningkat oklusi PD & memperburuk gangguan perfusi mikrosirkulasi.

Penggantian cairan ekstrasel merupakan komponen penting terapi pada syok hipovolemik.

Perkiraan Banyaknya Kehilangan Darah

Inspeksi visual rata-rata separuh dari kehilangan terukur.

Hct biasanya hanya turun 3% pada jam pertama infus cepat kristaloid akan mempercepat terjadinya keseimbangan.

Pengukuran urine penting dilakukan tingkat keadekuatan perfusi ginjal dan perfusi ke organ vital.

RESUSITASI DAN PENATALAKSANAAN AKUT

Penggantian Cairan dan Darah› Digunakan larutan kristaloid (3x lipat dari

kehilangan darah yang diperkirakan) Penggantian Darah dan Komponennya

› Whole blood merupakan terapi ideal untuk hipovolemia akibat perdarahan akut yang masif.

• Koagulopati Pengenceran– Kadar trombosit dan faktor pembekuan yang larut

berkurang.– Perdarahan yang berat tanpa penggantian faktor

pembekuan juga dapat menyebabkan hipofibrinogemia dan pemanjangan waktu protrombin dan tromboplastin parsial

• Penentuan dan Penapisan Versus Pencocokan Silang• Pada wanita yang beresiko cukup besar mengalami

perdarahan, perlu dilakukan penentuan golongan darah dan penapisan. Packed Red Blood Cells– Satu unit PRC menaikkan hematokrit sebesar 3-4% dan

juga mengandung volume eritrosit yang sama dnegan darah lengkap.

• Trombosit– Transfusi trombosit perlu dipertimbangkan bagi pasien

perdarahan dengan hitung trombosit kurang dari 50.000/µl.

• Fresh Frozen Plasma– Dipertimbangkan pada wanita dengan perdarahan

dan memiliki kadar fibrinogen kurang dari 100 mg/dl • Kriopresipitat

– Indikasi utama pemberian fraksi ini adalah hipofibrinogemia berat akibat solusio plasenta pada seorang wanita dengan insisi bedah.

• Transfusi Autolog– Persyaratan minimal adalah konsentrasi hemoglobin

11 g/dl atau hematokrit 34 persen volume. • Infeksi terkait transfusi

– HIV, virus hepatitis non-A, non-B, malaria, sitomegalovirus.

• Penggantian Sel Darah Merah– Perfluochemicals, hemoglobin terselubung liposom,

dan pengangkut oksigen berbasis Hb.

PENANGANAN OPERASI DARI PERDARAHAN

Ligasi Arteri Uterina› Utamanya dilakukan pada laserasi bagian lateral

dari insisi histerotomi . Penjahitan Kompresi Uterina

› Biasanya untuk penjahitan perdarahan post partum akibat uterin yang atoni.

Ligasi Arteri Iliaka Interna› Dapat mengurangi perdarahan. Prosedurnya cukup

susah namun berhasil pada sebagian besar pasien. Embolisasi Angiografi

› Untuk hematoma puerperium, dilakukan jika akses surgikal pada pembulub darah pelvis sulit.

Ruptur Uteri Robeknya dinding uterus pada

kehamilan dan persalinanKlasifikasi Ruptur Uteri

Menurut sebabnya :› Kerusakan atau anomali uterus yang telah ada sebelum

hamil- Pembedahan pada miometrium : BSC/ histerotomi- Trauma uterus koinsidensial : kuret, trauma tumpul/tajam- Kelainan bawaan

› Kerusakan atau anomali uterus yang terjadi dalam kehamilan- sebelum kelahiran anak : his spontan yang kuat dan terus

menerus, pemakaian oksitosin/prostaglandin untuk merangsang persalinan

- Dalam periode intrapartum : tindakan pervaginam- Cacat rahim yang didapat : plasenta in/percreta

Menurut Lokasinya :› Korpus uteri : BSC klasik ( korporal ),

miemektomi› Segmen bawah rahim ( SBR ) : partus yang

sulit dan lama tidak maju› Serviks uteri : ekstraksi forseps atau versi

dan ekstraksi› Kolpoporeksis (robekan-robekan di antara

serviks dan vagina)

Menurut etiologinya :› Ruptur uteri spontanea : BSC, bekas

miomektomi, bekas perforasi tindakan kuret, bekas tindakan plasenta manual, peregangan luar biasa dari rahim seperti pada ibu dengan panggul sempit, janin yang besar, kelainan kongenital dari janin, kelainan letak janin, grandemultipara, pimpinan persalinan yang salah.

› Ruptur uteri violenta : akibat tindakan pervaginam

Gejala Klinis

› Nyeri Abdomen dapat tiba-tiba, tajam dan seperti disayat pisau. Apabila terjadi ruptur sewaktu persalinan, konstraksi uterus yang intermitten, kuat dapat berhenti dengan tiba-tiba. Pasien mengeluh nyeri uterus yang menetap.

› Perdarahan Pervaginam› Berhentinya persalinan (his perlahan

menghilang) dan syok› Bila terjadi hemoperitoneum : nyeri dada

Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat paritas tinggi, pembedahan uterus sebelumnya, seksio sessaria atau miomektomi

Pemeriksaan Umum : takikardi dan hipotensi merupakan indikasi dari kehilangan darah akut, biasanya perdarahan eksterna dan perdarahan intra abdomen, anemis

Pada palpasi : terasa sangat nyeri, bagian tubuh janin mudah teraba di bawah dinding abdomen ibuKomplikasi

Syok hipovolemik karena perdarahan yang hebat

Sepsis akibat infeksi

Managemen

Pasien risiko tinggi : dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas yang cukup dan tenaga medis yang berpengalaman.

Bila telah terjadi ruptura uteri : histerektomi dan resusitasi serta antibiotika yang sesuai. Diberikan infus cairan kristaloid dan transfusi darah yang banyak, tindakan antisyok, serta pemberian antibiotika spektrum luas

Angka mortalitas 50-75% Diagnosa cepat, tindakan operasi

segera, ketersediaan darah dalam jumlah besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat besar