PENDARAHAN ANTEPARTUM
SUATU KEGAWATDARURATAN
OBSTETRI
Dr. La Ode Tamsila
Bagian Obstetri dan Ginekologi
FK. Unhas Makassar
Gbr 1. Pendarahan Antepartum
Estimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml
NORMO
VOLEMIA-- 30% EBV
-- 15% EBV
-- 50% EBV
TsystNadi
Perf
12080
hangat
100100
pucat
< 90
> 120
dingin
< 60-70> 140 - ttb
basah
EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml
Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml
Insidens dan penyebab
Insidens :
2-5%
Penyebab kedaruratan antepartum
Plasenta previa 30- 31%
Solusio/ abruptio plasenta 20- 22%
“Pendarahan lain ” seperti al :
vasa previa dan robekan rahim
Tujuan
Mengidentifikasi penyebab utama
pendarahan antepartum yang menyebabkan
kedaruratan obstetri
Menjelaskan pendekatan sistemik untuk
identifikasi penyebab pendarahan
Menjelaskan penatalaksanaan spesifik,
berdasarkan diagnosis
Penyebab pendarahan
antepartum
Kegawatdaruratan
- Plasenta previa
- Solusio/ Abruptio plasenta
- Vasa previa
- Robekan rahim
Bukan plasenta (Tidak darurat):
- Pelepasan darah Inpartu
- Polip serviks
- Servisitis
- Karsinoma serviks
Plasenta previa
Plasenta previa : lokasi plasenta menutup atau
terletak dekat ostium uteri internum dan menimbulkan
pendarahan per vagina pada trimester II-III kehamilan
Gbr. 2 : Lokasi Plasenta pada Plasenta Previa
Letak rendah Marginal Parsial Sentral / Total
Morbiditas Plasenta previa
Pendarahan maternal
Komplikasi persalinan operatif
Transfusi
Plasenta akreta, inkreta, atau perkreta
Prematuritas
Prevalensi Plasenta previa
Terjadi pada 1/200 kehamilan pada
kehamilan trimester ketiga
Pada pemeriksaan USG pada usia
kehamilan 16-20 minggu ditemukan
plasenta previa letak rendah
90% menunjukkan letak plasenta normal
pada USG diatas 30 minggu
Tidak terbukti adanya keuntungan skrining
USG untuk diagnosis.
Faktor Risiko Plasenta Previa
Sebelumnya pernah seksio sesar
Pernah mengalami kuretase
Paritas tinggi
Ibu usia lanjut
Kehamilan multipel
Riwayat Plasenta previa
Pendarahan tanpa nyeri pada :
- Trimester II atau trimester III atau term
- Seringkali terjadi setelah koitus
- Dapat terjadi kontraksi preterm
Pendarahan dapat sedikit sampai banyak
Pemeriksaan fisis
Plasenta previa
Pemeriksaan tinggi fundus uteri
Letak janin
Estimasi berat janin
Terdengarnya detak jantung janin
Pemeriksaan fungsi vital
Pemeriksaan spekulum
Tidak melakukan periksa dalam vagina sampai diketahui lokasi plasenta
Laboratorium Plasenta previa
HB /Hematokrit atau periksa darah
lengkap
Golongan darah termasuk rhesus
Tes faktor pembekuan
USG Plasenta previa
Dapat membantu diagnosis
Kandung kemih penuh dapat memberikan
penampakan salah dari previa anterior
Bagian janin dapat membayangi previa
posterior
USG Transvaginal dapat menentukan tepi
plasenta dan ostium uteri internum
Gbr 3. USG Plasenta previa
Penanganan Plasenta previa
Tidak ada pendarahan aktif
- Manajemen ekspektasi
- Jangan koitus atau periksa dalam vagina
Pendarahan kehamilan lanjut
- Periksa status ibu dan janin, resusitasi dan stabilisasi sirkulasi
- Berikan dosis penuh Rhogam bila Rh -
- Rujuk ibu
- Prematuritas pemberian kortiokosteroid, tokolitik, amniosentesis
Pemeriksaan “Double set up”
Hanya cocok untuk plasenta previa marginalis dengan letak verteks
Palpasi tepi plasenta dan kepala janin segera lakukan seksio sesar emergensi
Seksio sesar dengan anestesai regional bila ditemukan :
- Plasenta previa totalis
- Kepala belum cakap
- Keadaan janin tidak membaik
- Pendarahan cepat dan menetap
- Janin matur
Solusio (Abruptio) plasenta
Pelepasan /pemisahan plasenta dari
dinding rahim secara prematur
Parsial atau lengkap/ total
“Marginal sinus separation” or “marginal
sinus rupture”
Bleeding, but abnormal implantation or
abruption never established
Gbr 4 :Jenis solusio plasenta
Epidemiologi Solusio plasenta
Terjadi pada 1-2 % kehamilan
Faktor risiko
Penyakit hipertensi dalam kehamilan
Trauma
Uterus distensi berlebihan
Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Insufisiensi plasenta
Trombofilia / abnormalitas metabolik maternal
Perokok atau pengguna obat (seperti cocaine)
Solusio plasenta dan trauma
Dapat terjadi akibat trauma tumpul
abdomen
Deselerasi denyut jantung janin
Komplikasi : prematuritas, dan kematian
janin
Evaluasi janin setelah trauma
- Peningkatan pemakaian KTG mungkin
dapat menurunkan mortalitas
Pendarahan Solusio plasenta
Pendarahan pervaginam
Cairan amnion mengandung darah
Bekuan darah retroplasenter
20%
“uteroplacental apoplexy” or “Couvelaire”
uterus
Koagulopati
Riwayat Solusio plasenta
Keluhan nyeri Bervariasi dari ringan sampai berat
Nyeri bagian belakang – pikirkan solusio plasenta posterior
Pendarahan
- tidak sesuai dengan jumlah darah yang hilang
- bedakan dengan gejala pelepasan darah pada persalinan
Trauma
Faktor risiko lainnya seperti hipertensi
Robekan selaput
Pemeriksaan fisik
Solusio plasenta
Tanda gangguan sirkulasi darah
- Takikardia
- Tanda dan gejala syok bila kehilangan
darah > 30%
Abdomen maternal
Pemeriksaan Leopold : tinggi fundus, perkiraan berat
janin, letak janin
Lokasi tegang
Kontraksi tetanik
USG Solusio plasenta
Solusio adalah diagnosis klinik
Lokasi dan penampakan plasenta
Ekholusensi Retroplasenta
Penebalan plasenta yang abnormal
“Robekan ” tepi plasenta
Letak janin
Perkiraan berat janin
Gbr 5. USG Solusio plasenta
Laboratorium Solusio plasenta
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan laboratorium preeklampsi bila ada indikasi
Golongan darah ABO dan Rh
Tes pembekuan darah
Kleihauer-Betke bukan diagnosis, tetapi berguna untuk menentukan dosis Rhogam
Pertimbangkan skrining urin untuk pemakai obat
Klasifikasi Solusio plasenta
(Sher)
Tingkat I ringan , ditemukan bekuan darah
retroplasenter pada persalinan
Tingkat II abdomen tegang dan janin hidup
Tingkat III dengan kematian janin
III A - tanpa koagulopati (2/3)
III B - dengan koagulopati (1/3)
Penanganan – Solusio plasenta
tingkat II
Periksa stabilitas keadaan ibu dan janin
Amniotomi
Periksa tonus rahim
Segera pembedahan atau persalinan pervaginam
Pertahankan urin >30 ml/jam dan Hm >30%
Siapkan resusitasi bayi baru lahir
Penanganan Solusio plasenta
tingkat III
Periksa hemodinamik dan status koagulasi ibu
Segera ganti cairan dan darah yang hilang
Persalinan pervaginam menjadi pilihan kecuali
pendarahan hebat
Koagulopati pada Solusio
plasenta
Terjadi pada 1/3 solusio plasenta tingkat III
Biasanya tidak ditemukan bila janin masih
hidup
Etiologi: consumption, DIC
Pemberian platelets
Bila berat berikan factor VIII
Vasa previa
Sangat jarang menimbulkan pendarahan
Onset sewaktu robekan selaput
Kehilangan darah janin 50 % kematian janin
Ditemukan pada plasenta letak rendah insersi
talipusat atau pada lobus suksenturiata
Diagnosis antepartum
Amnioskopi
Color doppler ultrasound
Pemeriksaan vaginal, palpasi pembuluh darah
Gbr 6 : Vasa previa (6a,6b,6c)
1a
6a 6b6c
Gambar dikutip dari ©2000 Philipe Jeanty( 6a) dan Nathan Paris.com (6b).(6c)
Gbr 7. USG Vasa previa
Tes diagnosis Vasa previa
Tes Apt – didasarkan respons Hb janin yang stabil dengan alkali (pemeriksaan darah vagina) teteskan NaOH 1% dalam darah darah orang dewasa dalam 2’ berubah dari merah muda ke kuning-coklat sedang darah janin tetap merah muda menetap lebih lama.
Apusan Wright : untuk menilai sel darah merah janin yang berinti
Tes Kleihauer-Betke menunda 2 jam tidak dapat dipakai
Manajemen Vasa previa
Lakukan seksio sesar emerjensi bila
keadaan janin tidak membaik
Perlu penilaian bayi baru lahir dalam
keadaan syok Pertimbangkan pemberian
larutan saline normal 10 – 20 ml/kg bolus
Robekan rahim
Dehisensi tersembunyi vs ruptur simtomatik
Insiden 0.03 – 0.08%dari semua wanita
0.3 – 1.7% wanita dengan jaringan parut
Macam insisi sebelumnya merupakan penyebab
utama terjadinya robekan jaringan parut
Penyebab lainnya : riwayat kuretase uterus
sebelumnya atau miomektomi atau perforasi,
trauma atau hiperstimulasi uterus dengan
oksitosin, misoprostol, persalinan macet
Gbr 8 : Robekan rahim
Faktor risiko robekan rahim
Riwayat pembedahan uterus sebelumnya
Adenomiosis
Anomali uterus kongenital
Anomali janin
Uterine overdistension
Peningkatan kontraksi rahim
Gestational trophoblastic neoplasia
Difficult placental removal
Plasenta inkreta dan plasenta akreta
Komplikasi Robekan rahim
Maternal Hemorrhage with anemia
Bladder rupture
Hysterectomy
Maternal death
Fetal Respiratory distress
Hypoxia
Acidemia
Neonatal death
Riwayat Robekan rahim
Pendarahan vagina
Nyeri
Berhentinya kontraksi yang sebelumnya adekuat
Hilangnya denyut jantung janin
Presentasi janin berubah
Palpasi bagian janin dalam rongga perut ibu
Pada ibu terjadi takhikardia dan hipotensi
Robekan rahim
Tiba - tiba terjadi perubahan pola denyut jantung janin merupakan tanda kejadian robekan janin
Plasenta dapat memegang peranan dalam robekan rahim
- USG transvaginal mengevaluasi dinding rahim
- MRI dapat membantu kemungkinan plasenta akreta, inkreta atau parkreta
Penanganan Robekan rahim
Bila asimtomatik manajemen ekspektasi
Ruptur Simtomatik seksio sesar emergensi
/laparotomi
Kesimpulan
Perlu tim kegawatdaruratan obstetri terdiri ahli kebidanan, ahli anetesi, ahli neonatologi, paramedis terlatih / terampil
Tersedia ruang operasi dan fasilitas
Tersedia bank darah
Tersedia perawatan bayi baru lahir bermasalah (NICU)
Sebagian besar pendarahan antepartum mengancam nyawa penting melakukan resusitasi dan stabilisasi
Penting menentukan diagnosis dan pengobatan tergantung penyebab.
Jangan lakukan periksa vagina sebelum lokasi plasenta diketahui
Terima kasih
Recommended