PERAWATAN FRAKTUR MANDIBULA1. Tujuan PerawatanPemilihan
perawatan fraktur mandibula yang tepat lebih sulit dibandingkan
dengan penatalaksanaannya, menurut sejarah penatalaksanaan
mandibula telah disebutkan bahwa reduksi tertutup, yang akan
dijelaskan lebih lanjut, memiliki tingkat keberhasilan yang lebih
tinggi. Pertimbangan pemilihan perawatan yang tepat, memperhatikan
beberapa tujuan perawatan fraktur mandibula sebagai berikut:1)
Mendapatkan oklusi yang stabil (untuk kepentingan fungsi dan
estetik)2) Mengembalikan interincisal opening dan mandibular
excursive movements3) Menstabilkan mandibular excursive movements
secara keseluruhan4) Meminimalisasi deviasi mandibula5)
Menghilangkan rasa sakit baik saat istirahat maupun fungsi6)
Menghindari internal dearrangement TMJ pada bagian yang injury
ataupn pada sisi kontralateranya7) Menghindari komplikasi jangka
panjang terhadap gangguan pertumbuhan.
2. Pilihan PerawatanAda dua cara penatalaksanaan fraktur
mandibula, yaitu cara tertutup/ konservatif dan terbuka/
pembedahan. Pada teknik tertutup, reduksi fraktur dan imobilisasi
mandibula dicapai dengan jalan menempatkan peralatan fiksasi
maksilomandibular. Pada prosedur terbuka, bagian yang fraktur
dibuka dengan pembedahan, dan segmen direduksi dan difiksasi secara
langsung dengan menggunakan kawat atau plat.
1) Reduksi TertutupReduksi tertutup merupakan perawatan fraktur
mandibula yang paling banyak dipilih. Cara reduksi tertutup ini
bersifat lebih konservatif. Indikasi metode reduksi tertutup adalah
sebagai berikut:(1) Fraktur menguntungkan tanpa adanya pergeseran
tempat (nondisplace favorable fracture)(2) Fraktur cominutted yang
luas(3) Fraktur pada mandibula yang edentulous(4) Fraktur mandibula
pada anak(5) Fraktur processus coronoidalis(6) Fraktur kondilus(7)
Jika gigi-gigi kedua rahang cukup atau masih lengkap, sehingga
oklusi dapat dibangun kembali dan gigi-gigi dapat dipakai sebagai
pegangan untuk alat fiksasi
Penatalaksanaan fraktur mandibula dengan menggunakan metode
reduksi tertutup terdiri dari beberapa teknik, diantaranya:(1)
Teknik Intermaxillary (Dentate Patients)Teknik intermaxillary
dengan dentate patients meliputi:1) Aplikasi arch bar
Gambar. Aplikasi Erich arch bar
Gambar. Pembuatan arch bar
2) Direct wiring
Gambar. Direct wiring
3) Ivy Loop wiring (Interdental Eyelet wiring)
Gambar. Pasien dengan oklusi yang stabil dan lengkap, Ivy Loops
dapat digunakan untuk intermaxillary fixation setelah reduksi
tertutup. A. tampak frontal B. tampak buccal kanan C. tampak buccal
kiri
Gambar. Ivy Loop/ Eyelet Loop
4) Teknik continous wire loop (Metode Stout, Obwegeser)
Gambar. Continous or multiple wire loop
5) Cast cap6) IMF screwSelain menggunakan kawat, teknik IMF
dapat menggunakan elastic, namun jika menggunakan elastic, karena
bersifat aktif akan menimbulkan tekanan secara terus menerus yang
dapat mengakibatkan muscle spasm (terutama masseter) dan rasa
sakit, selain itu juga penggunaan elastic sulit dibersihkan.
Penggunaan kawat lebih mudah dibersihkan dan bersifat pasif.
Teknik ini (pada pasien bergigi) menggunakan kawat stainless
steel 0.5 mm (25-gauge). Pada dasarnya, teknik intermaxillary pada
pasien bergigi mengikuti prinsip-prinsip berikut:1) Kencangkan
kawat dengan tegangan yang kontinyu2) Arahkan gaya ke apical ketika
mengencangkan kawat3) Kencangkan kawat searah jarum jam4) Pada
ujung kawat yang dikencangkan, putarkan setengah putaran sekali5)
Letakkan ujung kawat pada embrasure interproksimal
(2) Splint (Lingual / Labialsplint)Splint merupakan alat
individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau membantu
imobilisasi segmen-segmen fraktur. Pembuatan suatu splint diawali
dengan proses pencetakan, pengecoran pada mandibula, namun jika
terdapat perpindahan (displacement) maka perlu mencetak rahang atas
juga sebagai acuan. Splint secara khusus diindikasikan apabila
terjadi kehilangan substansi tulang (misalnya luka kena tembak)
untuk mencegah kolaps atau untuk mendapatkan kembali panjang
lengkung rahang. Splint bisa disemenkan atau dipasang dengan kawat
terhadap gigi.
Gambar. Tahapan pembuatan splint lingual (pemotongan hasil
pengecoran)
Gambar. Tahapan pembuatan splint (penyusunan kembali segmen
rahang yang fraktur)
Gambar. Splint lingual
(3) Gunning SplintFraktur edentulus membawa masalah tersendiri
dalam imobilisasi. Apabila mempunyai protesa gigi maka bisa
digunakan untuk fiksasi maksilomandibular. Salah satu cara adalah
dengan membuat lubang pada basis akrilik di regio interproksimal
gigi-gigi dari geligi tiruan dan kemudian dilakukan pengawatan arch
bar terhadap basis protesa. Apabila pasien tidak memakai geligi
tiruan, maka dilakukan pencetakan dan kemudian dibuat gunning
splint yang mirip basis protesa dengan bite plane. Splint dibuat
overclosed, karena dimensi vertical yang berlebihan sering tidak
dapat ditolelir dengan baik. Geligi tiruan yang digunakan sebagai
splint, atau Gunning splint sering dilapisi dengan kondisioner
jaringan.
Gambar. Gunning Splint
Gambar. Gunning Splint
(4) External Pin FixtionPada teknik ini biasanya digunakan dua
buah pin pada bagian proksimal dan distal fragmen jika
memungkinkan. Teknik ekstraoral biphasic menggunakan transbuccal
trocar set khusus. Teknik ini dapat digunakan pada pasien fraktur
dengan daerah edentulous mengalami kehilangan tulang sekunder.
Selain itu juga bias digunakan pada pasien dengan fraktur pada
mandibula edentulous yang atrophic, atau pada pasien fraktur
mandibula yang melibatkan fraktur midface ketika fiksasi yang
simple dan cepat dibutuhkan.
Gambar. External Pin Fixation (Biphasic transcutaneous pins)
2) Reduksi TerbukaIndikasi metode reduksi terbuka,
diantaranya:(1) Fraktur yang tidak menguntungkan (displaced
unfavorable) pada sudut mandibula.(2) Fraktur yang tidak
menguntungkan (displaced unfavorable) pada badan mandibula atau
daerah parasimfisis mandibula(3) Terjadinya kegagalan pada metode
tertutup (4) Fraktur yang membutuhkan tindakan osteotomy
(malunion)(5) Fraktur yang membutuhkan bone graft(6) Multiple
fraktur
Penatalaksanaan fraktur mandibula dengan menggunakan metode
reduksi terbuka terdiri dari beberapa teknik, diantaranya:(1)
Surgical Approach1) Fraktur CondylarAda beberapa cara operasi
(surgical) yang bisa dilakukan, meliputi intraoral, submandibular,
retromandibular, preauricular, dan yang paling baru,
endoscopic.
Gambar. Submandibular Approach
Gambar. Retromandibular Approach
Gambar. Preauricular Approach
Gambar. Teknik Endoskopik2) Fraktur mandibula lainnyaPenggunaan
antibiotic sebelum pembedahan ditujukan untuk menghindari
terjadinya infeksi. Biasanya dilakukan extraoral surgical approach,
atau transoral open reduction sebagai alternative.Dalam kondisi
tertentu, kombinasi perawatan (surgical approach) diperlukan.(2)
Metode FiksasiSetelah akses ke fraktur telah tercapai, maka akan
dilakukan fiksasi, yaitu:
1) Wire osteosynthesis (wire Intraosteal wiring)Teknik ini dapat
ditempatkan baik intra maupun ekstra oral menggunakan 1 dari 3
teknik, yaitu: a.Simple straight wire across the fracture site,b.
Figure od eight wire,c.Transosseous circum mandibular wiring
(Obwegesers technique)
Gambar. A. Simple wiring , B.Figure of eight wire, C.
Transosseous circum mandibular wire
2) Rigid fixationKetidakpuasan terhadap teknik IMF sebagai
perawatan fraktur mandibula, maka dikembangkanlah reduksi terbuka
dan teknik fiksasi yang tidak membutuhkan gigi dikawat bersama.
(1) Compression Plates
Gambar. Compresision Plates
(2) Non-compression Mini Plate
Gambar. Non Compression Mini Plate
