PEMERIKSAAN SITOLOGIPEMERIKSAAN SITOLOGIPendahuluanPendahuluanPemeriksaan sitologi ginekologi adalah Pemeriksaan sitologi ginekologi adalah pemeriksaan sitologi eksfoliatif yang pemeriksaan sitologi eksfoliatif yang mengamati sel-sel yang dieksfoliasi mengamati sel-sel yang dieksfoliasi dari dari genitalia seorang wanita.genitalia seorang wanita.

Cara ini bukanlah cara yang baru Cara ini bukanlah cara yang baru melainkan sudah dikenal sejak tahun melainkan sudah dikenal sejak tahun 1943 saat Papaniculaou 1943 saat Papaniculaou dan Traut dan Traut menerbitkan bukumenerbitkan buku Diagnosis of Uterine Diagnosis of Uterine Cancer by Cancer by the Vaginal Smearthe Vaginal Smear..

Kegunaan diagnostik sitologi selain Kegunaan diagnostik sitologi selain untuk deteksi keganasan (tes Pap), untuk deteksi keganasan (tes Pap), juga dapat digunakan untuk evaluasi juga dapat digunakan untuk evaluasi peradangan, identifikasi jasad renik, peradangan, identifikasi jasad renik, evaluasi sito-hormonal dan evaluasi sito-hormonal dan pengamatan lanjut terapi.pengamatan lanjut terapi.

Sejak lebih dari 60 tahun yang lalu tes Sejak lebih dari 60 tahun yang lalu tes Pap telah digunakan sebagai sarana Pap telah digunakan sebagai sarana diagnostik kanker serviks.diagnostik kanker serviks.

Bahkan di negara-negara maju yang Bahkan di negara-negara maju yang sudah melakukan program skrining sudah melakukan program skrining tes Pap, angka kematian kanker tes Pap, angka kematian kanker serviks menurun 50-60%.serviks menurun 50-60%.

KETEPATAN DIAGNOSISKETEPATAN DIAGNOSIS

Ketepatan sitologi ginekologi tes Ketepatan sitologi ginekologi tes Pap cukup baik untuk mendiagnosis Pap cukup baik untuk mendiagnosis kelainan pada traktus genitalis.kelainan pada traktus genitalis.

Laboratorium sitologi yang Laboratorium sitologi yang berpengalaman mendapat korelasi lebih berpengalaman mendapat korelasi lebih dari 90% dengan hasil histopatologi dari dari 90% dengan hasil histopatologi dari biopsi, terutama bila kelainan tersebut biopsi, terutama bila kelainan tersebut adalah displasia berat atau karsinoma adalah displasia berat atau karsinoma in in situ,;situ,; namun demikian tes Pap juga namun demikian tes Pap juga mempunyai angka kesalahan yang mempunyai angka kesalahan yang disebut negatif palsu yaitu dilaporkan disebut negatif palsu yaitu dilaporkan negatif tetapi sebenarnya positif.negatif tetapi sebenarnya positif.

Hasil negatif palsu ini berkisar: 5-Hasil negatif palsu ini berkisar: 5-50%, yang meliputi 62% akibat 50%, yang meliputi 62% akibat kesalahan pengambilan sampel, kesalahan pengambilan sampel, 15% akibat kesalahan skrining dan 15% akibat kesalahan skrining dan 23% karena kesalahan interpretasi.23% karena kesalahan interpretasi.

Kesalahan diagnostik tersebut, disebabkan oleh Kesalahan diagnostik tersebut, disebabkan oleh karena: karena:

1.1. Pengambilan sediaan Pengambilan sediaan

Adekuasi sediaanAdekuasi sediaan Pengambilan yang tidak adekuat dapat Pengambilan yang tidak adekuat dapat

menyebabkan hasil negatif palsu; ini sering menyebabkan hasil negatif palsu; ini sering disebabkan karena tidak terambilnya sel-sel disebabkan karena tidak terambilnya sel-sel dari daerah peralihan. Hal ini dapat terjadi dari daerah peralihan. Hal ini dapat terjadi karena alat pengusap tidak mencapai karena alat pengusap tidak mencapai daerah peralihan atau cara mengusap daerah peralihan atau cara mengusap serviks yang tidak baik, dan kurang serviks yang tidak baik, dan kurang memperhatikan topografi daerah peralihan memperhatikan topografi daerah peralihan atau secara biologis sel-sel belum tampak.atau secara biologis sel-sel belum tampak.

Sering pula terjadi pada keadaan Sering pula terjadi pada keadaan menopause di mana sambungan menopause di mana sambungan skuamo-kolumner berada jauh di dalam skuamo-kolumner berada jauh di dalam kanalis servikalis atau lesinya kecil kanalis servikalis atau lesinya kecil sehingga tidak ikut terambil pada sehingga tidak ikut terambil pada pengusapan.pengusapan.

Adekuasi sediaan yang memuaskan Adekuasi sediaan yang memuaskan tetapi terganggu atau adekuasi yang tetapi terganggu atau adekuasi yang tidak memuaskan dapat terjadi pada tidak memuaskan dapat terjadi pada sediaan apus yang terlalu tipis dan sediaan apus yang terlalu tipis dan hanya mengandung sangat sedikit sel, hanya mengandung sangat sedikit sel, demikian pula pada sediaan apus yang demikian pula pada sediaan apus yang terlampau tebal dan tidak dioleskan terlampau tebal dan tidak dioleskan merata, sel bertumpuk-tumpuk merata, sel bertumpuk-tumpuk sehingga menyulitkan pemeriksaan.sehingga menyulitkan pemeriksaan.

Teknik pengambilan sediaan berperan Teknik pengambilan sediaan berperan penting dalam kemungkinan terjadinya penting dalam kemungkinan terjadinya kesalahan pada kesalahan pada Pap smear, Pap smear, oleh oleh karena itu harus diperhatikan hal-hal karena itu harus diperhatikan hal-hal tersebut di bawah ini: tersebut di bawah ini:

Pengambil sediaan harus kompeten Pengambil sediaan harus kompeten Keahlian yang baik dan menggunakan Keahlian yang baik dan menggunakan

teknik/kriteria pengambilan Tes Pap teknik/kriteria pengambilan Tes Pap yang benar yang benar

Pelatihan rutin Pelatihan rutin Audit untuk adekuasi sampelAudit untuk adekuasi sampel

Fiksasi Fiksasi Fiksasi secepatnya penting karena dapat Fiksasi secepatnya penting karena dapat

terjadi artefak akibat pengeringan udara. terjadi artefak akibat pengeringan udara. Fiksasi bertujuan agar sel-sel tidak Fiksasi bertujuan agar sel-sel tidak mengalami kerusakan. Kesalahan yang mengalami kerusakan. Kesalahan yang sering terjadi: sering terjadi:

Sediaan apus telah kering sebelum difiksasi Sediaan apus telah kering sebelum difiksasi (terlalu lama di luar, tidak segera direndam (terlalu lama di luar, tidak segera direndam di dalam cairan fiksatif) di dalam cairan fiksatif)

Cara fiksatif tidak mempergunakan alkohol Cara fiksatif tidak mempergunakan alkohol 96% 96%

Penggunaan Penggunaan hairsprayhairspray yang disemprotkan yang disemprotkan pada jarak terlalu dekat sehingga sebagian pada jarak terlalu dekat sehingga sebagian sel-sel akan tersapu dan sel tidak terfiksasi sel-sel akan tersapu dan sel tidak terfiksasi dengan baik.dengan baik.

2. Laboratorium2. Laboratorium

Kesalahan di laboratorium seperti Kesalahan di laboratorium seperti kesalahan dalam pewarnaan kesalahan dalam pewarnaan sediaan dan kesalahan skrining sediaan dan kesalahan skrining serta kesalahan inter-pretasi juga serta kesalahan inter-pretasi juga dapat mengakibatkan hasil positif dapat mengakibatkan hasil positif palsu yang tinggi.palsu yang tinggi.

Suatu laboratorium sitologi yang Suatu laboratorium sitologi yang baik tidak akan memberikan hasil baik tidak akan memberikan hasil negatif palsu lebih dari 10%, untuk negatif palsu lebih dari 10%, untuk laboratorium sitologi dalam laboratorium sitologi dalam kaitannya dengan kesalahan-kaitannya dengan kesalahan-kesalahan tersebut, maka kesalahan tersebut, maka sebaiknya selalu memperhatikan sebaiknya selalu memperhatikan pengawasan kualitas antara lain pengawasan kualitas antara lain dengan:dengan:

Melakukan pemeriksaan ulang Melakukan pemeriksaan ulang (review)(review) dari 10% hasil sitologi dari 10% hasil sitologi normal, baik diulang secara normal, baik diulang secara manual manual atau dengan bantuan komputer (Pap atau dengan bantuan komputer (Pap Net). Net).

Pendidikan untuk meningkatkan Pendidikan untuk meningkatkan kualitas. kualitas.

Pemeriksaan sitologi sekaligus Pemeriksaan sitologi sekaligus dengan pemeriksaan kolposkopi juga dengan pemeriksaan kolposkopi juga merupakan suatu pengawasan merupakan suatu pengawasan kualitas. kualitas.

Kesalahan lain yang juga dapat Kesalahan lain yang juga dapat terjadi adalah karena kesalahan terjadi adalah karena kesalahan pasien yang sebelum pemeriksaan pasien yang sebelum pemeriksaan sudah mencuci vagina, mengalami sudah mencuci vagina, mengalami keputihan yang hebat atau saat itu keputihan yang hebat atau saat itu sedang mengalami sedang mengalami perdarahan/haid atau perdarahan/haid atau menggunakan preparat vagina. menggunakan preparat vagina.

Alat-alat yang diperlukan untuk Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan tes Pap:pengambilan tes Pap:

1) Formulir konsultasi sitologi 1) Formulir konsultasi sitologi 2) Spatula Ayre yang dimodifikasi 2) Spatula Ayre yang dimodifikasi

dan dan CytobrushCytobrush

Gambar 1. Spatula Ayre yang dimodifikasi Gambar 1. Spatula Ayre yang dimodifikasi dan Cytobrushdan Cytobrush

3) Kaca benda yang di satu 3) Kaca benda yang di satu

sisinya telah diberi tanda/ labelsisinya telah diberi tanda/ label

Gambar 2. Kaca bendaGambar 2. Kaca benda

4) Spekulum cocor bebek (Grave's) 4) Spekulum cocor bebek (Grave's) kering kering

Gambar 3. SpekulumGambar 3. Spekulum

5) Tabung berisi larutan fiksasi alkohol 5) Tabung berisi larutan fiksasi alkohol 96%96%

Gambar 4. Tabung fiksasi

Cara pengambilan sediaanCara pengambilan sediaan

1.1. Isi formulir dengan lengkap danIsi formulir dengan lengkap dan sesuaikan sesuaikan dengan nomor urut pengambilan. dengan nomor urut pengambilan.

2.2. Pasang spekulum cocor bebek untuk Pasang spekulum cocor bebek untuk menampilkan serviks. menampilkan serviks.

3.3. CytobrushCytobrush dimasukkan ke dalam kanalis dimasukkan ke dalam kanalis servikalis dan diputar 180º searah jarum servikalis dan diputar 180º searah jarum jam. jam.

4.4. Spatula dengan ujung pendek diusapkan Spatula dengan ujung pendek diusapkan 360º pada permukaan serviks. 360º pada permukaan serviks.

Gambar 5. Pengambilan bahan-bahan endoserviks dengan cytobrush

Gambar 6. Pengambilan bahan-bahan ektoserviks dengan spatula

berujung pendek

5. 5. CytobrushCytobrush diusapkan pada kaca diusapkan pada kaca benda berlawanan arah jarum jam dan benda berlawanan arah jarum jam dan spatula juga digeserkan pada kaca spatula juga digeserkan pada kaca benda yang benda yang sama dan telah diberi label sama dan telah diberi label (dengan pensil gelas) di sisi kirinya. (dengan pensil gelas) di sisi kirinya. Penggeseran meliputi seluruh panjang Penggeseran meliputi seluruh panjang gelas sediaan dan hendaknya gelas sediaan dan hendaknya digeserkan sekali saja. digeserkan sekali saja.

Gambar 7. Penggeseran cytobrushGambar 8. Penggeseran

spatula pada kaca benda

66. . Kaca benda segera dimasukkan dalam Kaca benda segera dimasukkan dalam larutan fiksasi larutan fiksasi alkohol 96%. Sediaan alkohol 96%. Sediaan difiksasi minimal selama 30 menit. difiksasi minimal selama 30 menit.

7.7. Sediaan kemudian dikeringkan Sediaan kemudian dikeringkan dengan menggunakan pengering dengan menggunakan pengering udara. Bila fasilitas pewarnaan jauh udara. Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek, sediaan dapat dari tempat praktek, sediaan dapat dimasukkan dalam dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. menjamin kaca sediaan tidak pecah.

8.8. Pewarnaan sediaan dikerjakan di Pewarnaan sediaan dikerjakan di laboratorium sitologi. laboratorium sitologi.

Pewarnaan sediaan sitologi yang Pewarnaan sediaan sitologi yang dipakai adalah pewarnaan dipakai adalah pewarnaan Papanicolaou yang terdiri dari Papanicolaou yang terdiri dari pewarnaan inti dengan Hemapewarnaan inti dengan Hematoxylin toxylin dan sitoplasma dengan orange G dan dan sitoplasma dengan orange G dan EA.EA.

Prinsip pewarnaan Papanicolaou Prinsip pewarnaan Papanicolaou adalah melakukan pewarnaan, hidrasi adalah melakukan pewarnaan, hidrasi dan dehidrasi sel. dan dehidrasi sel.

Pengambilan sediaan yang baik, Pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan fiksasi dan pewarnaan sediaan yang baik serta pengamatan yang baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan memadai dalam menegakkan diagnosis.diagnosis.

Untuk mengatasi jebakan-jebakan dalam Untuk mengatasi jebakan-jebakan dalam pemeriksaanpemeriksaan Pap Pap smearsmear, maka perlu , maka perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut: diperhatikan hal-hal sebagai berikut:

-- Fiksasi segera, bila diperlukan dapatFiksasi segera, bila diperlukan dapat

menggunakan duamenggunakan dua kaca benda kaca benda

-- Bersihkan mukus sebelum Bersihkan mukus sebelum pengambilanpengambilan PapPap smearsmear

-- Hindari membersihkan dengan NaCl Hindari membersihkan dengan NaCl 0,9% 0,9%

karena akan membuat sediaan karena akan membuat sediaan hiposelulerhiposeluler

- Gunakan spatula terlebih dahulu Gunakan spatula terlebih dahulu sebelum sebelum cytobrushcytobrush untuk menghindari untuk menghindari darah darah

- Pap smearPap smear rutin tidak diambil saat haid rutin tidak diambil saat haid

- Rotasi spatula tidak melebihi 360º Rotasi spatula tidak melebihi 360º untuk menghindari trauma pada sel untuk menghindari trauma pada sel normal sehingga menyerupai sel atipiknormal sehingga menyerupai sel atipik

- Pulaskan material dari spatula dengan Pulaskan material dari spatula dengan gerakan yanggerakan yang halus, halus, tekanan kontinyu tekanan kontinyu untuk menghindari penumpukan untuk menghindari penumpukan material material

-- Ketika menggunakan Ketika menggunakan brush,brush, masukkan ke dalam ostium dengan masukkan ke dalam ostium dengan tekanan yang lunak tekanan yang lunak (gentle)(gentle) dan putar dan putar sampai 90-180º. sampai 90-180º. Putarkan Putarkan brushbrush sepanjang kaca benda dengan sepanjang kaca benda dengan memutar pegangan. memutar pegangan.

- Isi informasi klinis pasien dengan Isi informasi klinis pasien dengan lengkap, yaitu antara lain: umur, haid lengkap, yaitu antara lain: umur, haid terakhir, status kehamilan, riwayat terakhir, status kehamilan, riwayat hasilhasil Pap smear Pap smear sebelumnya sebelumnya

- Sebaiknya biopsi dari Sebaiknya biopsi dari Pap SmearPap Smear abnormal diperiksa secara simultan abnormal diperiksa secara simultan oleh ahli patologi yang sama. Korelasi oleh ahli patologi yang sama. Korelasi sitopatologi adalah kunci dari patologi sitopatologi adalah kunci dari patologi serviks, terutama pada kasus-kasus serviks, terutama pada kasus-kasus sangat sulit.sangat sulit.

Cara yang paling mudah adalah Cara yang paling mudah adalah mengirim biopsi ke laboratorium mengirim biopsi ke laboratorium yang sama dengan laboratorium yang sama dengan laboratorium yang memeriksa yang memeriksa Pap smearPap smear, atau , atau bila terpaksa mengirim ke dua bila terpaksa mengirim ke dua laboratorium yang berbeda, maka laboratorium yang berbeda, maka sertakan hasil sertakan hasil Pap smearPap smearnya. nya. Sebagai pengambil Sebagai pengambil Pap smearPap smear, , sebaiknya selalu mengacu pada sebaiknya selalu mengacu pada korelasi dengan hasil biopsi. korelasi dengan hasil biopsi.