Skenario 1 PILEK DI PAGI HARI

Sasaran Belajar1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Sistem Pernafasan Atas

1.1 Makroskopik

Anatomi HidungOrgan hidung merupakan organ yang pertama berfungsi dalam saluran napas. Terbentuk oleh tulang (os nasal), tulang rawan (cartilago) dan otot.

Bagian penting yang terdapat pada hidung adalah sbb:a. Nares anterior = apertura nasalis anterior (lubang hidung)b. Vestebulum nasi bagian hidung → tempat muara nares anterior (batas epitel kulit dengan

mucosa hidung). Terdapat silia yang kasar yang berfungsi sebagai saringan udara yang masuk waktu inspirasi.

c. Cavum nasi (rongga), yakni bagian dalam rongga hidung yang berbentuk terowongan, mulai dari nares anterior sampai ke nares posterior → keluar pada nares posterior yang dikenal dengan Choana → dilanjutkan ke daerah nasopharynx

d. Conchae nasalis yaitu tonjolan yang terbentuk dari tulang tipis dan ditutupi mucosa yang dapat mengeluarkan lendir. Dalam cavum nasi ada3 buah concha nasalis yaitu:

Concha nasalis superior Concha nasalis media Concha nasalis inferior

e. saluran keluarcairan melalui hidung yaitu: Meatus nasalis superior (antara concha nasalis superior dan media) Meatus nasalis media (antara concha media dan inferior) Meatus nasalis inferior (antara concha nasalis inferior dan donding atas

maxilla).f. Septum nasi (sekat), yakni sekat yang berasal dari tulang dan tulang rawan serta jaringan

mucosa, sbb: Cartilago septi nasi Os Vomer Lamina parpendicularis os ethmoidalis

Pada sudut mata medial terdapat hubungan hidung dan mata melalui "ductus nasolacrimalis" tempat keluarnya air mata ke hidung melalui meatus inferior. Pada nasopharynx terdapat

hubungan antara hidung dengan rongga telinga melalui O.P.T.A. (Osteum Pharyngeum Tuba Auditiva) yang dikenal dengan Eustachii.

Dalam ilmu THT pemeriksaan hidung ada 2 cara sbb:a. Rhinoscopy anterior (langsumg meilhat cavum nasi bagian depan serta

isinya dengan Head Lamp)b. Rhinoscopy posterior (melihat bagian belakang cavum nasi dan

oropharynx dengan pakai kaca pembesar).Pada tulang neurocranium dan splachnocranium terdapat rongga-rongga yang disebut dengan sinus. Sinus-sinus berhubungan dengan cavum nasi dikenal dengan Sinus-sinus Paranasalis, antara lain:

a. Sinus sphenodalis, mergeluarkan sekresinya melalu meatus superiorb. Sinus frontalis, ke meatus mediac. Sinus maxillaris ke meatus mediad. Sinus ethmoidalis ke meatus superior dan media

Bila terdapat infeksi pada sinus dinamakan dengan: sinusitis yang sering terjadi pada komplikasi penderita infeksi rongga hidung dan sakit gigi (rhinitis chronis) yaitu sinus maxilaris.

Persarafan hidungPersarafan sensorik dan sekremotorik hidung: bagian depan dan atas cavum nasi mendapat persarafan sensorik dari cabang nervus opthalmicus, bagian lainnya termasuk mucusa hidung dipersarafi oleh “gangglion sfenopalatinum”.Daerah nasopharynx dan concha nasalis mendapat persarafan sensorik dari cabang “gangglion pterygopalatinum”Serabut-serabut nervus olfactoris (keluar dari cavum cranii melalui lamina cribosa ethmoidalis) bukan untuk mensarafi hidung tapi untuk fungsional penciuman.

Vaskularisasi hidungPembuluh darah, berasal dari Arteri carotis externa dan interna (A. carotis eksterna & interna). A. carotis eksterna mensuplai darah ke hidung lewat A. maksilaris interna dan A. fasialis. Cabang terminal A. fasialis yaitu A. labialis superior, mensuplai darah ke dasar hidung dan septum bagian anterior. Sedangkan A. maksilaris interna akan masuk fossa pterigomaksilaris dan kemudian membentuk 6 percabangan arteri, yaitu: posterior superior alveolar, descending palatine, infraorbital, sphenopalatine, pterygoid canal, dan pharyngeal. A.descending palatine berjalan ke bawah melalui kanalis palatina mayor dan mensuplai darah ke dinding lateral hidung, serta juga septum hidung bagian anterior lewat percabangan ke foramen incisivus. Adapun A. sfenopalatin masuk hidung dekat area perlekatan posterior

konka media untuk kemudian mensuplai dinding lateral hidung, dan juga memberikan percabangannya ke septum hidung anterior. Arteri carotis interna memberikan kontribusi pada sistem vaskularisasi hidung, terutama lewat cabangnya, A. ophtalmicus. (Megantara, Imam. 2008) “Plexus kisselbach”, (terbentuk dari: a. ethmoidalis anterior, a. ethmoidalis posterior, dan a. sphenopalatinum) yang mudah pecah oleh trauma/infeksi sehingga sering menjadi sumber epistaxis (perdarahan hidung), terletak di bagian anterior tulang rawan septum. Setiap cabang arteri yang mensuplai hidung ke area ini saling berhubungan membentuk anastomosis.

Anatomi PharynxPharynx adalah bagian dari traktus digestivus dan traktus respiratorius yang terletak dibelakang cavum nasi, cavum oris, dan di belakang larynx. Merupakan saluran musculomembranosus yang berbentuk kerucut dengan basis diatas dan apex dibawah. Pharynx membentang dari basis cranii (tuberculum pharyngeum) sampai setinggi cartilgo cricoid di bagian depan dan setinggi VC 6 di bagian belakang. Pharynx mempunyai panjang sekitar 12,5 cm, diameter transversal dari lumen pharynx lebih besar daripada diameter antero-posterior lumen pharynx. Batas-batas dan hubungan pharynx : a. Cranial : corpus os sphenoidalos dan pars basilaris os occipitalis. b. Caudal : lanjut ke esophagus c. Ventral : choanae menghubungkan ke cavum nasi, isthmus faucium menghubungkan

dengan cavum oris, dan aditus laryngis menghubungkan dengan larynx.d. Dorsal : fascia prevertebralis dan jaringan ikat longgar areolar dengan bagian cervical

dari clumna vertebralis.e. Lateral : processus styloideus, a. carotis comunis dan interna, vena jugularis interna,

nervus glossopharyngeal, vagus, dan hypoglossal, dan trunkus simpatikus, dan di atas dengan bagian-bagian kecil dari Pterygoidei interni.

Berdasarkan letaknya pharynx dibagi menjadi 3 bagian:a. Nasopharynx (pars nasalis pharyngis)

Bagian pharynx yang berada dibelakang cavum nasi dan diatas palatum molle berfungsi sebagai tractus respiratorius sehingga dindingnya tidak kolaps. Nasopharynx dihubungkan dengan cavum nasi oleh choanae. Nasopharynx berhubungan dengan oropharynx lewat isthmus pharyngeus. Pada dinding lateral nasopharynx terdapat ostium pharyngeum tubae auditiva (O.P.T.A.). Pada atap dan dinding posterior terdapat tonsila pharyngea yang dapat mengalami pembesaran dikenal sebagai adenoid yang membuat buntu tractus respiratorius. Di samping OPTA terdapat di depan lekukan yang disebut fosa Rosenmuller.

b. Oropharynx (pars oralis pharyngis)Mulai dari palatum mole ke tulang hyoid. Ini membuka ke bagian depan, melalui

isthmus faucium ke dalam mulut, sementara di dinding lateral, antara kedua lengkungan palatina, terdapat tonsila palatina.

c. Laryngopharynx (pars laryngea pharyngis)Di depannya terdapat pintu masuk larnyx, yang digerakkan oleh epiglotis. Di

bawah muara glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan yang disebut sinus piriformis yaitu di antara lipatan ariepiglotika dan cartilago thyroid. Lebih ke bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina cricoid dan di bawahnya terdapat muara esofagus.

(Gray, Henry, 1918; Boeis, et.al, 1997)

Anatomi LarnyxDaerah dimulai dari aditus laryngis sampai batas bawah cartilagp cricoid. Larynx merupakan bagian terbawah dari saluran nafas bagian atas menyerupai limas “cavum laryngis”, bagian atas adalah “aditus laryngis” (pintu) lebih besar dari bagian bawah yaitu cartilago cricoid yang berbentuk lingkaran.

Rangka dibentuk oleh:1. Tulang, yakni os.hyoid (1 buah), yang:

a. dapat diraba di daerah batas atas leher dengan batas bawah dagub. terbentuk dari jaringan tulang, seperti besi telapak kudac. berfungsi tempat perlekatan otot mulut dan cartilago thryroid

2. Tulang rawana. Cartilago thyroid (1 buah)

Terletak di bagian depan dan dapat diraba tonjolan yang dikenal dengan “prominen’s laryngis” atau “jakun”, lebih jelas pada laki-laki.

Melekat ke atas dengan os hyoid dan ke bawah dengan cartilago cricoid, ke belakang dengan arytenoid

Jaringan ikat nya “membrana thyrohyoid” Mempunyai cornu superior dan inferior Perdarahan dari a.thyroidea superior dan inferior

b. Cartilago arytenoid (2 buah) Terletak posterior dari lamina cartilago thyroid dan di atas dari

cartilago cricoid

Mempunyai bentuk seperti burung penguin Bagian ujung (apex) terdapat tulang rawan kecil cartilago cornuculuta

dan cuneiforme (sepasang) Kedua arytenoid dihubungkan oleh m.arytenoideus tranversus

c. Epiglotis (1 buah) Tulang rawan berbentuk sendok Melekat di antara kedua cartilago arytenoid Berfungsi membuka dan menutup aditus laryngis Berhubungan dengan cartilago arytenoid melalu m.aryepiglotica Pada waktu biasa epiglotis terbuka, tetapi pada waktu menelan

epiglotis menutup aditus laryngis supaya makanan tidak masuk ke larynx

d. Cartilago criocoid Batas bawah cartilago thyroid (daerah larynx) Berhubungan dengan thyroid debgan ligamentum cricothyroid dan

m,cricothyroid medial lateral Batas bawah adalah cinci pertama trachea Berhubungan dengan cartilago arytenoid dengan otot

m.cricoarytenoideus posterior dan lateralis

Anatomi Larynx

Di dalam cavum laryngis, terdapat:a. Plica vocalis : pita suara asli

Bidang antara plica vocalis kiri dan kana disebut dengan “rima glotis”, sedangkan antara kedua plica ventricularis disebut “plica ventriculi”

Pada rima glotis terdapat m.vocalis, m.cricoarytenoideus posterior, dan di sampingnya m.thyroarytenoideus.

Salah satu fungsi dari larynx : membantu respirasi dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila m. Cricoarytenoideus berkontraksi menyebabkan prosesus cartilago arytenoid bergerak ke lateral sehingga rima glotis terbuka yang disebut abduksi plica vocalis sedangakan sebaliknya bila m.cricoarytenoideus posterior relaksasi terjadi adduksi plica vocalis dan rima glotis menutup udara tidak bisa masuk.

b. Plica ventricularis : pita suara palsu

Otot-otot larnyxa. Otot external larynx yang membantu pergerakan larynx adalah:

Otot-otot suprahyoid → menarik larynx ke bawa (m.digastricus, m.geniohyoideus, dan m.mylohyoideus)

Otot-otot infrahyoid → menarik larynx ke atas (m.sternohyodeus, m.omohyoideus, m.thyrohyodeus)

b. Otot internal larynx: M.crycoarytenoideus posterior dikenal debagai “safety of muscle larynx”,

berfungsi untuk membuka kedua pita suara, kalau ada gangguan pada fungsi otot tsb dapat menyebabkan orang bisa tercekik dan bisa mati, karena rima glotis tertutup, misal trauma pada nervus vagus yang mensyarafi otot-otot larynx.

M.crycoarytenoideus lateralis untuk menutup rima glotis. M.arytenoideus transversus dan arytenoideus obliq M.vocalis M.aryepiglotica

Persarafan daerah larynx Berasal dari serabut-serabut nervus cranialis ke 10 (vn.vagus) dengan cabang-cabang ke larynx sebagai n.laryngis superior dan n.reccurent (n.laryngis inferior).

1.2 Mikroskopik

Sistem pernapasan merupakan sistem yang berfungsi untuk mengabsorbsi oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dalam tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan homeostasis. Fungsi ini disebut sebagai respirasi. Sistem pernapasan dimulai dari rongga hidung/mulut hingga ke alveolus, di mana pada alveolus terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida dengan pembuluh darah.Sistem pernapasan biasanya dibagi menjadi 2 daerah utama:

a. Bagian konduksi, meliputi rongga hidung, nasofaring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan bronkiolus terminalis

b. Bagian respirasi, meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveolus.

Saluran pernapasan, secara umum dibagi menjadi pars konduksi dan pars respirasi. Sebagian besar bagian konduksi dilapisi epitel respirasi, yaitu epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet. Dengan menggunakan mikroskop elektron dapat dilihat ada 5 macam sel epitel respirasi yaitu sel silindris bersilia, sel goblet mukosa, sel sikat (brush cells), sel basal, dan sel granul kecil. Epitel respiratorik, berupa epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet

Rongga hidungRongga hidung terdiri atas vestibulum dan fosa nasalis. Pada vestibulum di sekitar nares terdapat kelenjar sebasea dan vibrisa (bulu hidung). Epitel di dalam vestibulum merupakan epitel respirasi sebelum memasuki fosa nasalis. Pada fosa nasalis (cavum nasi) yang dibagi dua oleh septum nasi pada garis medial, terdapat konka (superior, media, inferior) pada masing-masing dinding lateralnya. Konka media dan inferior ditutupi oleh epitel respirasi, sedangkan konka superior ditutupi oleh epitel olfaktorius yang khusus untuk fungsi menghidu/membaui. Epitel olfaktorius tersebut terdiri atas sel penyokong/sel sustentakuler, sel olfaktorius (neuron bipolar dengan dendrit yang melebar di permukaan epitel olfaktorius dan bersilia, berfungsi sebagai reseptor dan memiliki akson yang bersinaps dengan neuron

olfaktorius otak),  sel basal (berbentuk piramid) dan kelenjar Bowman pada lamina propria. Kelenjar Bowman menghasilkan sekret yang membersihkan silia sel olfaktorius sehingga memudahkan akses neuron untuk membaui zat-zat. Adanya vibrisa, konka dan vaskularisasi yang khas pada rongga hidung membuat setiap udara yang masuk mengalami pembersihan, pelembapan dan penghangatan sebelum masuk lebih jauh.

epitel olfaktori, khas pada konka superior

Sinus paranasalisTerdiri atas sinus frontalis, sinus maksilaris, sinus ethmoidales dan sinus sphenoid, semuanya berhubungan langsung dengan rongga hidung. Sinus-sinus tersebut dilapisi oleh epitel respirasi yang lebih tipis dan mengandung sel goblet yang lebih sedikit serta lamina propria yang mengandung sedikit kelenjar kecil penghasil mukus yang menyatu dengan periosteum. Aktivitas silia mendorong mukus ke rongga hidung.

FaringNasofaring dilapisi oleh epitel respirasi pada bagian yang berkontak dengan palatum mole, sedangkan orofaring dilapisi epitel tipe skuamosa/gepeng.

LaringLaring merupakan bagian yang menghubungkan faring dengan trakea. Pada lamina propria laring terdapat tulang rawan hialin dan elastin yang berfungsi sebagai katup yang mencegah masuknya makanan dan sebagai alat penghasil suara pada fungsi fonasi. Epiglotis merupakan juluran dari tepian laring, meluas ke faring dan memiliki permukaan lingual dan laringeal. Bagian lingual dan apikal epiglotis ditutupi oleh epitel gepeng berlapis, sedangkan permukaan laringeal ditutupi oleh epitel respirasi bertingkat bersilindris bersilia. Di bawah epitel terdapat kelenjar campuran mukosa dan serosa.Di bawah epiglotis, mukosanya membentuk dua lipatan yang meluas ke dalam lumen laring: pasangan lipatan atas membentuk pita suara palsu (plika vestibularis) yang terdiri dari epitel respirasi dan kelenjar serosa, serta di lipatan bawah membentuk pita suara sejati yang terdiri dari epitel berlapis gepeng, ligamentum vokalis (serat elastin) dan muskulus vokalis (otot rangka). Otot muskulus vokalis akan membantu terbentuknya suara dengan frekuensi yang berbeda-beda.

epitel epiglotis, pada pars lingual berupa epitel gepeng berlapis dan para pars laringeal berupa epitel respiratori

2. Memahami dan Menjelaskan Mekanisme Pernafasan

2.1 Normal

Sistem pernapasan melakukan fungsi nonrespirasi lain berikut ini : - Menyediakan jalan untuk mengeluarkan air dan panas. - Meningkatkan aliran balik vena. - Berperan dalam memelihara keseimbangan asam basa normal dengan mengubah jumlah CO2 penghasil asam (H+) untuk dikeluarkan. - Memungkinkan ketika berbicara, menyaingi dan vikalisasi lain. - Mempertahankan tubuh dari infasi bahan asing. - Mengeluarkan, memodifikasi, mengaktifkan, atau menginaktifkan berbagai bahan yang melewati sirkulasi paru. - Hidung bagian pernapasan, berfungsi sebagai organ pembau.

Mekanisme pernapasan berdasarkan anatomi

Pada waktu inspirasi udara masuk melalui kedua nares anterior → vestibulum nasi →cavum nasi lalu udara akan keluar dari cavum nasi menuju → nares posterior (choanae) → masuk ke nasopharynx,masuk ke oropharynx (epiglottis membuka aditus laryngis) → daerah larynx → trakea.masuk ke bronchus primer → bronchus sekunder → bronchiolus segmentalis (tersier) → bronchiolus terminalis → melalui bronchiolus respiratorius → masuk ke organ paru → ductus alveolaris → alveoli.pada saat di alveoli terjadi pertukaran CO2 (yang dibawa A.pulmonalis)lalu keluar paru dan O2 masuk kedalam vena pulmonalis.lalu masuk ke atrium sinistra → ventrikel sinistra → dipompakan melalui aorta ascendens → masuk sirkulasi sistemik → oksigen (O2) di distribusikan keseluruh sel dan jaringan seluruh tubuh melalui respirasi internal,selanjutnya CO2 kembali ke jantung kanan melalui kapiler / vena → dipompakan ke paru dan dengan ekspirasi CO2 keluar bebas.

Mekanisme dan Jenis Pernapasan.Di dalam paru terdapat kurang lebih 300 juta alveoli, dan di alveolus terjadi proses pertukaran O2 dari udara (dari alveolus dilepas ke kapiler pulmonal, diterima vena pulmonal, dan selanjutnya Hb O2 dibawa ke jantung untuk dipompa keseluruh tubuh lewat pembuluh nadi arteri); sedangkan karbondioksida (CO2) salah satu limbah metabolisme (dilepas oleh sel diangkut melalui aliran darah pada vena dibawa ke jantung, kemudian melalui arteri pulmonal dibawa ke paru dan CO2 dilepaskan ke alveoli), selanjutnya dinapas keluarkan melalui hidung.Mekanisme respirasi normal/istirahat:a. Proses inspirasi

rangsangan otomatis datang dari pusat pernafasan dorsal medula oblongata. Sinyal dibawa n. splenknikus ke diafragma diafragma berkontraksi  → perluasan volume thorak & paru + penurunan tekanan intra thorak  → udara atmosfer mengalir masuk ke paru

b. Proses ekspirasirangsang dari pusat pernafasan dorsal di medula oblongata dihentikan oleh pusat pneumotaksik di medula oblongata sinyal terhenti diafragma relaksasi rongga thorak menyempit tekanan naik udara keluar. Adapun komposisi udara inspirasi dan ekspirasi dalam respirasi adalah sebagai berikut:Tabel 1: Perbandingan gas inspirasi dan ekspirasi

Nitrogen (N2) Oksigen (O2) Karbondiksida (CO2)

Udara inspirasi 79 % 20 % 0,4 %Udara ekspirasi 79 % 16 % 4 %

Terjadinya proses pernapasan dada adalah menggunakan gerakan otot-otot antar tulang rusuk. Rongga dada membesar karena tulang dada dan rusuk terangkat akibat kontraksi otot-ototnya. Ketika paru mengembang, volume membesar dan tekanan udaranya lebih kecil daripada tekanan udara luarnya. Sedangkan pernapasan perut adalah pernapasan yang menggunakan otot diafragma. Otot-otot sekat rongga dada berkonstraksi sehingga diafragma yang semula cembung menjadi agak rata, sehingga paru mengembang kea rah perut (abdomen). Mekanisme pernapasan mengikuti tertib hukum Boyle ( P1 . V1 = P2 . V2), udara mengalir dari tempat yang bertekanan tinggi ke tempat yang bertekanan rendah, sehingga udara masuk ke dalam paru.

Kecepatan dan Kontrol Pernapasan.Kecepatan pernapasan dikendalikan secara kimiawi, ketika O2 dari udara (dari alveolus dari dilepas ke kapiler pulmonal, diterima vena pulmonal; dan CO2 dilepaskan ke alveoli, proses keduanya melalui difusi). Dan dikendalikan oleh saraf (didalam medulla oblongata, ketika medapat rangsangan akan mengeluarkan impuls yang dirambatkan oleh saraf spinalis ke otot pernapasan, yakni otot diafragma dan otot inerkostalis dengan intensitas konstarksi rata-rata 14 kali per menit.).

Perubahan dalam Pernapasan.Dalam keadaan normal, paru mengandung sekitar 2 sampai 2,5 liter udara selama siklus respirasi, tetapi dapat diisi sampai 5,5 liter atau dikosongkan sampai tersisa 1 liter.

Alat untuk mengukur besarnya udara inspirasi dan ekspirasi adalah Spirometer. Terdapat berbagai jenis perubahan volume dalam proses respirasi, yakni:

a. Volume Tidal (TV), adalah volume udara yang masuk atau keluar dari hidung sewaktu bernapas dalam keadaan istirahat, sebanyak 500 Cc.

b. Volume Cadangan ekspirasi (Suplemen), yaitu volume udara ekspirasi yang masih dapat dikeluarkan setelah ekspirasi normal (tidal), kira-kira 1250 Cc.

c. Volume cadangan inspirasi (komplemen), yaitu volume udara inspirasi yang masih dapat dihirup setelah inspirasi normal (tidal), adalah 3000 Cc.

d. Kapasitas Vital (KV), yaitu sejumlah Volume Suplemen + Volume Tidal + Volume Komplemen; atau sama dengan Volume Udara Maksimal yang dapat dikeluarkan dalam sekali ekspirasi setelah inspirasi maksimal; volumenya 4750 Cc.

e. Volume Residual (VR), nilai rata-ratanya =1200 Cc). Walaupun dilakukan ekspirasi sangat maksimal, selalu terdapat sisa udara dalam paru yang tidak dapat dikeluarkan dengan ekspirasi biasa. Ini disebut Volume Residu.

f. Ventilasi semenit, adalah seberapa banyak udara yang dihirup atau dihembuskan (tidak kedua-duanya) dalam waktu satu menit, selanjutnya yang digunakan sebagai ukuran adalah udara yang dikeluarkan (Volume Ekspirasi = VE). Jumlah ini dapat ditentukan dengan mengetahui: 1). Volume Tidal (VT), yaitu berapa banyak jumlah udara yang dihirup dan dikeluarkan setiap daur pernapasan; dan 2). Frekuensi bernapas, yaitu berapa kali bernapas dalam satu menit.

Pusat Pernafasan“Pusat pernapasan” berada di sebelah bilateral medula oblongata dan pons. Daerah ini dibagi menjadi 3 kelompok neuron utama :

a. kelompok pernapasan dorsal, di bagian dorsal medula yang terutama menyebabkan inspirasi,

b. kelompok pernapasan ventral, terletak di ventromedial medula, c. pusat pneumotaksik, di seblah dorsal bagian superior pons, yang membantu

mengatur kecepatan dan pola bernapas.

2.2 Mekanisme Pertahanan Sistem Pernafasan Atas

Mekanisme BatukSeluruh saluran nafas dari hidung sampai bronkiolus terminalis, dipertahankan agar tetap lembab oleh selapis mukosa yang melapisi seluruh permukaan. Mukus ini disekresikan sebagian oleh sel goblet dalam epitel saluran nafas, dan sebagian lagi oleh kelenjar submukosa yang kecil. Batuk yang tidak efektif dapat menimbulkan penumpukan sekret yang berlebihan, atelektasis, gangguan pertukaran gas dan lain-lain.

Mekanisme batuk dibagi menjadi 3 fase: Fase 1 (Inspirasi):

Paru2 memasukan kurang lebih 2,5 liter udara, oesofagus dan pita suara menutup, sehingga udara terjerat dalam paru2

Fase 2 (Kompresi):Otot perut berkontraksi, diafragma naik dan menekan paru2, diikuti pula dengan kontraksi intercosta internus. Pada akhirnya akan menyebabkan tekanan pada paru2 meningkat hingga 100mm/hg.

Fase 3 (Ekspirasi):Spontan oesofagus dan pita suara terbuka dan udara meledak keluar dari paru

Mekanisme BersinReflek bersin mirip dengan reflek batuk kecuali bahwa refleks ini berlangsung pada saluran hidung, bukan pada saluran pernapasan bagian bawah. Rangsangan awal yg menimbulkan refleks bersin adalah iritasi dalam saluran hidung, impuls saraf aferen berjalan dalam nervus ke lima menuju medulla tempat refleks ini dicetuskan. Terjadi serangkaian reaksi yang mirip dengan refleks batuk tetapi uvula ditekan, sehingga sejumlah besar udara dengan cepat melalui hidung, dengan demikian membantu membersihkan saluran hidung dari benda asing.

3. Memahami dan Menjelaskan Rhinitis Alergi3.1 Definisi

Rhinitis adalah peradangan selaput lender hidung. (Dorland, 2002)

ARIA ( Allergic Rhinitis and it’s Impact on Asthma) adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rhinore, rasa gatal, dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar allergen yang di perantarai oleh IgE. (WHO,2001)

Rhinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan allergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan allergen spesifik tersebut.(von pirquet, 1986)

Digolongkan rhinitis jika terdapat satu atau lebih dari gejala berikut:a) Hidung tersumbatb) Rhinorrhea anterior posteriorc) Bersind) Gatal

Rhinitis biasanya dikaitkan dengan inflamasi. Rhinitis sering dibarengi dengan gejala yang berhubungan dengan mata, telinga, dan tenggorokan.(Peter, 2011)

3.2 Etiologi Rhinitis alergi dan atopi secara umum disebabkan oleh interkasi dari pasien yang secara genetic memiliki potensi alergi dengan lingkungan. Genetic secara jelas memiliki peran penting. Pada 20-30% semua populasi dan pada 10-15% anak semuanya atopi. Apabila kedua orang tua atopi maka resiko atopi menjadi 4 kali lipat lebih besar atau mencapai 50%. Peran lingkungan dalan rhinitis alergi yaitu allergen, yang terdapat di seluruh lingkungan, terpapar dan merangsang respon imun yang secra genetic telah memiliki kecendrungan alergi.

Adapun allergen yang biasa dijumpai berupa allergen inhalan yang masuk bersama udara pernapasan yaitu debu rumah, tungau, kotoran serangga, kutu binatang, jamur, serbuk sari, dan lain-lain.Rhinitis alergi adalah penyakit peradangan yang diawali oleh dua tahap sensitisasi yang diikuti oleh reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari dua fase yaitu:Immediate phase Allergic Reaction, berlangsung sejak kontak dengan allergen hingga 1 jam setelahnya Late allergic reaction, reaksi yang berlangsung pada dua hingga empat jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan dapat berlangsung hingga 24 jam.

Table Klasifikasi Rhinitis berdasarkan etiologiJenis Rhinitis PenjelasanAlergin (diperantarai oleh IgE) Inflamasi yang diperantarai oleh IgE pada

mukosa hidung, berakibat pada infiltrasi dari sel eosinophil dan sel Th2 pada lapisan hidung

Diklasifikasikan sebagai intermiten atau persistan

Autonomic • rhinitis medicamentosa

• Hypothyroidism• Hormonal•Non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES)

Infectious • disebabkan oleh virus (tersering), bacterial, atau infeksi jamur

Idiopathic • penyebab tidak jelasRinitis alergi melibatkan interaksi antara lingkungan dengan predisposisi genetik dalam perkembangan penyakitnya. Faktor genetik dan herediter sangat berperan pada ekspresi rinitis alergi. Penyebab rinitis alergi tersering adalah alergen inhalan pada dewasa dan ingestan pada anak-anak. Pada anak-anak sering disertai gejala alergi lain, seperti urtikaria dan gangguan pencernaan. Penyebab rinitis alergi dapat berbeda tergantung dari klasifikasi. Beberapa pasien sensitif terhadap beberapa alergen. Alergen penyebab rinitis alergi musiman :

Serbuk sari Jamur Rinitis

Alergi perenial (sepanjang tahun) : Debu Tungau, terdapat dua spesies utama tungau yaitu Dermatophagoides farinae dan

Dermatophagoides pteronyssinus, Jamur, Binatang seperti kecoa dan binatang pengerat.

Pemicu yang dapat memperberat adalah beberapa faktor nonspesifik : asap rokok, polusi udara, bau aroma yang kuat atau merangsang perubahan cuaca

Faktor resiko untuk terpaparnya debu tungau biasanya karpet serta seprai tempat tidur, suhu yang tinggi, dan faktor kelembaban udara. Kelembaban yang tinggi merupakan faktor resiko untuk untuk tumbuhnya jamur. Berdasarkan cara masuknya allergen dibagi atas:

Alergen Inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernafasan, misalnya debu rumah, tungau, serpihan epitel dari bulu binatang serta jamur.

Alergen Ingestan, yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu, telur, coklat, ikan dan udang.

Alergen Injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan, misalnya penisilin atau sengatan lebah.

Alergen Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit atau jaringan mukosa, misalnya bahan kosmetik atau perhiasan.

3.3 Epidemiologi

Rinitis tersebar di seluruh dunia, baik bersifat endemis maupun muncul sebagai KLB. Di daerah beriklim sedang, insidensi penyakit ini meningkat di musim gugur, musim dingin, dan musim semi. Di daerah tropis, insidensi penyakit tinggi pada musim hujan. Sebagian besar

orang, kecuali mereka yang tinggal di daerah dengan jumlah penduduk sedikit dan terisolasi, bisa terserang satu hingga 6 kali setiap tahunnya. Insidensi penyakit tinggi pada anak-anak di bawah 5 tahun dan akan menurun secara bertahap sesuai dengan bertambahnya umur.Rinitis merupakan salah satu penyakit paling umum yang terdapat di amerika Serikat, mempengaruhi lebih dari 50 juta orang. Keadaan ini sering berhubungan dengan kelainan pernapasan lainnya, seperti asma. Rhinitis memberikan pengaruh yang signifikan pada kualitas hidup. Pada beberapa kasus, dapat menyebabkan kondisi lainnya seperti masalah pada sinus, masalah pada telinga, gangguan tidur, dan gangguan untuk belajar. Pada pasien dengan asma, rinitis yg tidak terkontrol dapat memperburuk kondisi asmanya.

Karena rinitis alergik ditimbulkan oleh tepung sari atau kapang (mold) yang terbawa angin, keadaan ini ditandai oleh insiden musiman di Negara empat musim :· Awal musim semi- teung sari ( pollen) pohon (oak, elm,poplar)· Awal musim panas (rose fever) – tepung sari rerumputan(Timothy, red-top)· Awal musim gugur – tepung sari gulma (ragweed)· Setiap tahunya, serangan dimulai dan berakhir pada waktu yang kurang-lebih sama.Spora kapang yang hangat dan lembab. Meskipun pola musiman yang kaku tidak terdapat, spora ini muncul pada awal musim semi, bertambah banyak selama musim panas dan berkurang serta menghilang menjelang turunnya salju yang pertama.

3.4 Klasifikasi

Dahulu rinitis alergi dibedakan dalam 2 macam berdasarkan sifat berlangsungnya, yaitu: a. Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, polinosis)b. Rinitis alergi sepanjang tahun (perenial)

Rhinitis alergi dikategorikan sebagai musiman ( terjadi selama musim tertentu ) atau abadi(terjadi sepanjang tahun ) . Namun, tidak semua pasien masuk ke dalam skema klasifikasi ini. Sebagai contoh, beberapa pemicu alergi , seperti serbuk sari , mungkin musiman di iklim dingin , tapi abadi di iklim hangat , dan beberapa pasien dengan " alergi musiman" mungkin memiliki gejala sepanjang sebagian besar tahun.

a. Berdasarkan cara masuknya allergen dibagi atas :· Alergen Inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernafasan, misalnya debu rumah, tungau, serpihan epitel dari bulu binatang serta jamur· Alergen Ingestan, yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu, telur, coklat, ikan dan udang· Alergen Injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan, misalnya penisilin atau sengatan lebah· Alergen Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit atau jaringan mukosa, misalnya bahan kosmetik atau perhiasan.

b. Berdasarkan dengan masuknya allergen ke dalam tubuh, reaksi alergi dibagi menjadi tiga tahap besar :1. Respon Primer, terjadi eliminasi dan pemakanan antigen, reaksi non spesifik

2. Respon Sekunder, reaksi yang terjadi spesifik, yang membangkitkan system humoral, system selular saja atau bisa membangkitkan kedua system terebut, jika antigen berhasil dihilangkan maka berhenti pada tahap ini, jika antigen masih ada, karena defek dari ketiga mekanisme system tersebut maka berlanjut ke respon tersier3. Respon Tersier , Reaksi imunologik yang tidak meguntungkan

c. Sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut guideline dari ARIA, 2001 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) disdasarkan pada waktu terjadinya gejala dan keparahannya adalah:1. Rhinitis intermiten :ketika total durasi episode peradangan kurang dari 6 minggu 2. Rhinitis persisten :bila gejala terus berlangsung sepanjang tahun . 3. Rhinitis ringan :ketika pasien umumnya bisa tidur normal dan melakukan kegiatan yang normal (termasuk kerja atau sekolah ) ; gejala ringan biasanya bersifat intermiten. 4. Rhinitis moderat /parah : jika gejalanya secara signifikan mempengaruhi atau mengganggu tidur dan kegiatan hidup sehari-hari

Penting untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan dan durasi gejala karena hal ini akan memandu manajemen pendekatan untuk setiap pasien.

3.5 Patofisiologi

Pada rhinitis alergi , banyak sel inflamasi , termasuk sel mast , sel T CD4 - positif , sel B , makrofag ,dan eosinofil , melakukan infiltrasi ke lapisan hidung pada paparan terhadap allergen. Mayoritas Alergen yang terlibat dalam rhinitis alergi adalah protein yang berasal dari partikel udara termasuk serbuk sari , tungau debu partikel kotoran , residu kecoa , dan bulu binatang .Setelah menghirup partikel alergi , alergen dielusi dalam lendir hidung dan kemudian menyebar ke jaringan hidung.

Sel-sel T infiltrasi mukosa hidung sebagian besar adalah T helper ( Th 2) melepaskan sitokin ( misalnya interleukin IL -3 , IL - 4 , IL - 5 , dan IL - 13 ) yang menstimulasi produksi immunoglobulin E ( IgE ) oleh sel plasma . Produksi IgE , pada gilirannya , memicu pelepasan mediator , seperti histamin dan leukotrien , yang bertanggung jawab untuk pelebaran arteriol , peningkatan permeabilitas pembuluh darah , gatal-gatal , rhinorrhea (hidung meler) , sekresi mukosa , dan kontraksi otot polos.

Para mediator dan sitokin dilepaskan selama fase awal dari suatu respon kekebalan tubuh terhadap paparan alergen selanjutnya memicu respon inflamasi seluler selama 4 sampai 8 jam berikutnya ( respon inflamasi fase lambat) menyebabkan gejala berulang (biasanya hidung tersumbat).

Proses sensitisasi Dimulai di jaringan hidung saat antigen-presenting sel ( APC ) , yang terutama sel dendritik , menelan alergen , kemudian allergen tersebut diubah menjadi antigen peptide , kemudian makrofag bermigrasi ke kelenjar getah bening , di mana makrofrag menyajikan antigen

peptide ini melalui MHC class II kepada sel Limfosit T CD41 ( sel T ) naif. Keduanya berhubungan melalui reseptor sel T spesifik (TCR). Kemudian sel T naif ini berdiffferensiasi menjadi sel Th1 dan sel Th2, namun dalam kasus alergi sel Th2 yang memainkan peranan penting yang dalam perkembangannya IL-4 merupakan stimulus bagi perubahan sel T naif menjadi sel Th2.Sel dendritik ( DC ) terlokalisir dalam epitel dan submukosa dari seluruh mukosa pernafasan, termasuk mukosa hidung. Jumlah DC dan sel T pada permukaan epitel hidung meningkat pada pasien rhinitis. Selain mengekspresikan antigen , DC dapat mempolarisasi sel T naif menjadi sel Th1 atau Th2 sesuai dengan fenotip mereka sendiri dan dengan sinyal yang diterima dari antigen serta dari lingkungan mikro jaringan selama presentasi antigen.IgE , seperti semua immunoglobulin , disintesis oleh limfosit B ( Sel B ) di bawah regulasi sitokin yang berasal dari Limfosit Th2 . Dua sinyal yang diperlukan (IL - 4 atau IL – 13) menyediakan sinyal penting pertama yang mendorong sel-sel B memproduksi IgE. Dalam kasus IgE -sel memori B , sitokin ini menyebabkan klonal ekspansi . Sinyal yang kedua adalah interaksi costimulatory antara ligan CD40 pada permukaan sel T dan Permukaan sel -B . Sinyal ini mendorong aktivasi sel - B dan beralih rekombinasi untuk produksi IgE. Setelah diproduksi oleh sel B , antibodi IgE menempel pada permukaan sel mast dan basofil , membuat mereka ''tersensitisasi ''.Reaksi alergi dan inflamasi di HidungReaksi alergi pada hidung memiliki komponen awal dan akhir ( fase awal dan fase akhir ) , yang keduanya berkontribusi pada presentasi klinis rhinitis alergi . Tahap awal melibatkan aktivasi akut sel efektor alergi melalui interaksi IgE -alergen dan menghasilkan seluruh spektrum gejala rhinitis alergi . Tahap akhir ini ditandai dengan perekrutan dan aktivasi sel-sel inflamasi dan pengembangan dari hyperresponsiveness hidung dengan gejala yang lebih indolen.

Dalam beberapa menit dari kontak individu peka dengan alergen , interaksi IgE - alergen berlangsung , menyebabkan sel mast dan basofil degranulasi dan melepas mediator preformed seperti histamine, tryptase, leukotrien sisteinil ( LTC4 , LTD4 , LTE4 ) dan prostaglandin (primarilyPGD2). Sasaran dari mediator ini bervariasi , misalnya:1. Histamin mengaktifkan reseptor H1 pada sensorik ujung saraf dan menyebabkan bersin , gatal-gatal , dan sekresi reflex tanggapan , tetapi juga berinteraksi dengan reseptoH1 dan H2 pada pembuluh darah mukosa, yang menyebabkan pembengkakan pembuluh darah ( hidung tersumbat) dan kebocoran plasma. 2. Sulfidopeptide leukotrienes , di sisi lain , bertindak langsung pada reseptor CysLT1 dan CysLT2 pada pembuluh darah dan kelenjar , dan dapat menyebabkan hidung tersumbat dan , pada tingkat lebih rendah , sekresi lendir. 3. Zat seperti protease ( tryptase ) dan sitokin ( tumor necrosis factor - a) yang dirilis pada tahap awal dari reaksi alergi , tetapi peran mereka dalam generasi akut gejala tidak jelas . Mediator lain yang dihasilkan melalui jalur tidak langsung , misalnya , 4. Bradikinin dihasilkan ketika terjadi kebocoran kininogen ke dalam jaringan dari sirkulasi perifer dan dibelah oleh kallikrein jaringan yang dihasilkan oleh kelenja serosa.Paparan alergen juga menghasilkan peradangan mukosa hidung ditandai dengan masuknya dan aktivasi berbagai inflamasi sel serta perubahan dalam fisiologi hidung , yaitu priming dan hiperresponsif . Sel yang bermigrasi ke mukosa hidung termasuk sel T , eosinofil , basofil , neutrofil , dan monosit juga , sel mast meningkat dalam submukosa dan menyusup ke epitel setelah paparan alergen atau selama musim serbuk sari. Setelah hidung terprovokasi alergen pada individu dengan rhinitis alergi pada biopsy diperoleh sel T mendominasi untuk menyusup ke jaringan . Dalam sekret hidung , jumlah leukosit meningkat beberapa kali lipat selama beberapa jam dan mayoritas leukosit adalah

neutrofil dan eosinophil. Sangat mungkin bahwa migrasi sel ini disebabkan oleh kemokin dan sitokin yang dikeluarkan oleh sel efektor primer, sel mast , dan basofil , akut dan selama beberapa jam setelah terpapar allergen.

GAMBAR 1. Proses sensitisasi dan reaksi alergi pada mukosa hidung yang mengarah ke perkembangan gejala dan perubahan fungsional seperti hiperresponsif hidung. CGRP : calcitonin gene-related peptide; ECP : eosinophil

cationic protein; EPO : eosinophil peroxidase; FceR1 : high-affinity Fc receptor for IgE; GMCSF: granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; ICAM-1 : intercellular adhesion molecule-1; LFA-1 : lymphocyte function–associated antigen-1; MBP : major basic protein; MCP-1, -3, -4 : monocyte chemotactic protein-1, -3, -4, respectively; MHC : major histocompatibility complex; MIP-1a : macrophage inflammatory protein-1a; NKA : neurokinin A; PAF : platelet-activating factor; RANTES : regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted; sLT : sulfidoleukotriene; TARC : thymus and activation-regulated chemokine; TGF-b : transforming growth factor-b; Th1, Th2 : helper T type 1 and type 2 cells, respectively; TNF-a : tumor necrosis factor-a; Treg : regulatory T cell; TxA2 : thromboxane A2; VCAM-1 : vascular cell adhesion molecule-1; VLA-4 : very late antigen-4.

(continue)Sitokin Th2 mungkin memainkan peran sentral dalam pengembangan peradangan mukosa setelah terpapar alergen . Sebagai contoh, IL - 5 adalah sentral dalam perekrutan eosinofil dan IL - 4 adalah penting dalam perekrutan eosinofil dan basofil. IL - 13 (berasal dari basophil) , sel mast , dan sel Th2 , menginduksi ekspresi beberapa kemokin yang diperkirakan selektif merekrut sel Th2 , yaitu TARC dan monosit yang diturunkan kemokin. IL - 13 juga dapat merekrut sel dendritic ke situs paparan alergen melalui induksi matriks metaloproteinase - 9 dan TARC. Sitokin Th2 yang berasal dari sel-sel T dan sel lainnya mengabadikan alergi dengan mempromosikan produksi IgE terus menerus oleh sel B. Eosinofil tiba dengan cepat di mukosa hidung setelah terpapar alergen . Eosinofil menghasilkan beberapa sitokin penting seperti IL - 5 , yang memiliki sifat kemoatraktan yang kuat dan bertindak dalam mode autokrin untuk mempromosikan kelangsungan hidup eosinofil danaktivasinya. Yang paling penting , eosinofil berfungsi sebagai sumber utama mediator lipid seperti LTC4 , tromboksan A2 , dan plateletactivating Faktor. Masuknya eosinofil adalah diaktifkannya granul beracun : protein ( MBP ) , protein kationik eosinofil ( ECP ) , dan eosinophil peroksidase ( EPO ) , yang dapat merusak sel-sel epitel hidung. Bahkan pada konsentrasi rendah , MBP dapat mengurangi ciliary beat frekuensi in vitro . MBP juga telah ditunjukkan pada hewan untuk mengubah fungsi saraf dengan mengganggu muscarinic ( M2 ) reseptor , memungkinkan peningkatan pelepasan asetilkolin pada saraf persimpatik atau. Efek ini dapat berkontribusi pada fitur inflamasi respon fase akhir dan hyperresponsiveness hidung.Pada asma , diyakini bahwa peradangan kronis menyebabkan remodeling saluran napas. Faktor pertumbuhan yang telah terlibat di saluran napas juga telah terdeteksi di mukosa hidung individu dengan rhinitis alergi . Orang mungkin bisa berspekulasi bahwa mukosa hidung memiliki kapasitas yang jauh lebih tinggi untuk regenerasi epitel dan perbaikan , mungkin karena embrio yang berbeda asal, namun kenyataannya bahwa perubahan elemen struktur mukosa jauh lebih sedikit di mukosa hidung dibandingkan dengan saluran napas bawah, meskipun mukosa hidung lebih terkena alergen dan racun lingkungan .

3.6 Manifestasi Klinis

- Gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin berulang. Sebetulnya bersin merupakan gejala yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan sejumlah besar debu. Hal ini merupakan mekanisme fisiologik, yaitu proses membersihkan sendiri (self cleaning process).

- Bersin dianggap patologik, bila terjadinya lebih dari 5 kali setiap serangan, sebagai akibat dilepaskannya histamin. Disebut juga sebagai bersin patologis

- Gejala lain ialah keluar ingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi).

- Tanda-tanda alergi juga terlihat di hidung, mata, telinga, faring atau laring.

▪Tanda hidung termasuk lipatan hidung melintang – garis hitam melintang pada tengah Punggung hidung akibat sering menggosok hidung ke atas menirukan pemberian hormat (allergic salute), pucat dan edema mukosa hidung yang dapat muncul kebiruan Lubang hidung bengkak disertai dengan sekret mukoid atau cair.

▪Tanda di mata termasuk edema kelopak mata, kongesti konjungtiva, lingkar hitam dibawah mata (allergic shiner). ▪Tanda pada telinga termasuk retraksi membran timpani atau otitis media serosa sebagai hasil dari hambatan tuba eustachii. ▪Tanda faringeal termasuk faringitis granuler akibat hiperplasia submukosa jaringan limfoid. ▪Tanda laringeal termasuk suara serak dan edema pita suara

- Gejala lain yang tidak khas dapat berupa: batuk, sakit kepala, masalah penciuman, mengi, penekanan pada sinus dan nyeri wajah, post nasal drip. Beberapa orang juga mengalami lemah dan lesu, mudah marah, kehilangan nafsu makan dan sulit tidur

3.7 Diagnosis dan Diagnosis banding

Diagnosis rinitis alergi ditegakkan berdasarkan:A.) Anamnesis Anamnesis sangat penting, karena sering kali serangan tidak terjadi dihadapan pemeriksa. Hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis saja.

Gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin berulang. Gejala lain ialah keluar hingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi). Kadang-kadang keluhan hidung tersumbat merupakan keluhan utama atau satu-satunya gejala yang diutarakan oleh pasien.

Perlu ditanyakan pola gejala (hilang timbul, menetap) beserta onset dan keparahannya, identifikasi faktor predisposisi karena faktor genetik dan herediter sangat berperan pada ekspresi rinitis alergi, respon terhadap pengobatan, kondisi lingkungan dan pekerjaan.

Rinitis alergi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, bila terdapat 2 atau lebih gejala seperti bersin-bersin lebih 5 kali setiap serangan, hidung dan mata gatal, ingus encer lebih dari satu jam, hidung tersumbat, dan mata merah serta berair maka dinyatakan positif.

B.) Pemeriksaan Fisik - Pada muka biasanya didapatkan garis Dennie-Morgan dan allergic shinner, yaitu bayangan gelap di daerah bawah mata karena stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung .- Selain itu, dapat ditemukan juga allergic crease yaitu berupa garis melintang pada dorsum nasi bagian sepertiga bawah. Garis ini timbul akibat hidung yang sering digosok-gosok oleh punggung tangan (allergic salute). - Pada pemeriksaan rinoskopi ditemukan mukosa hidung basah, berwarna pucat atau livid dengan konka edema dan sekret yang encer dan banyak . - Perlu juga dilihat adanya kelainan septum atau polip hidung yang dapat memperberat

gejala hidung tersumbat. Selain itu, dapat pula ditemukan konjungtivis bilateral atau penyakit yang berhubungan lainnya seperti sinusitis dan otitis media (Irawati, 2002).

C.) Pemeriksaan Penunjang

a. In vitro Hitung eosinofil dalam darah tepi dapat normal atau meningkat. Demikian pula

pemeriksaan IgEtotal (prist-paper radio imunosorbent test) sering kali menunjukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi pada pasien lebih dari satu macam penyakit, misalnya selain rinitis alergi juga menderitaasma bronkial atau urtikaria.

Lebih bermakna adalah dengan RAST (Radio Immuno Sorbent Test) atau ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay Test).

Pemeriksaan sitologi hidung, walaupun tidak dapat memastikan diagnosis, tetap berguna sebagai pemeriksaan pelengkap.

Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan. Jika basofil (5 sel/lap) mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel PMN menunjukkan adanya infeksi bakteri (Irawati, 2002).

b. In vivo Alergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes cukit kulit, uji intrakutan

atau intradermal yang tunggal atau berseri (Skin End-point Titration/SET). SET dilakukan untuk alergen inhalan dengan menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi yang bertingkat kepekatannya. Keuntungan SET, selain alergen penyebab juga derajat alergi serta dosis inisial untuk desensitisasi dapat diketahui.

Untuk alergi makanan, uji kulit seperti tersebut diatas kurang dapat diandalkan. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan diet eliminasi dan provokasi (“Challenge Test”).

Alergen ingestan secara tuntas lenyap dari tubuh dalam waktu lima hari. Karena itu pada ChallengeTest, makanan yang dicurigai diberikan pada pasien setelah berpantang diamati reaksinya. Pada diet eliminasi, jenis makanan setiap kali dihilangkan dari menu makanan sampai suatu ketika gejala menghilang dengan meniadakan suatu jenis makanan.

Rinitis alergika harus dibedakan dengan :a. Rinitis vasomotorikb. Rinitis bakterialc. Rinitis virus

DIAGNOSIS BANDING 1) Rhinitis vasomotor :

suatu keadaan idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia, perubahan hormonal dan pajanan obat.

2) Rhinitis medikamentosa : suatu kelainan hidung berupa gangguan respon normal vasomotor yang diakibatkan oleh pemakaian vasokontriktor topikal dalam waktu lama dan berlebihan sehingga menyebabkan sumbatan hidung yang menetap.

3) Rhinitis simpleks : penyakit yang diakibatkan oleh virus. Biasanya adalah rhinovirus. Sangat menular dan gejala dapat timbul sebagai akibat tidak adanya kekebalan atau menurunnya daya tahan tubuh.

4) Rhinitis hipertrofi : hipertrofi chonca karena proses inflamasi kronis yang disebabkan oleh bakteri primer atau sekunder.

5) Rhinitis atrofi : infeksi hidung kronik yang ditandai adanya atrofi progresif pada mukosa dan tulang chonca.

3.8 Tatalaksana

Tujuan pengobatan untuk rhinitis alergi adalah menghilangkan gejala . Pilihan terapi yang tersedia untuk mencapai tujuan ini mencakup 2 langkah , yang pertama terapi non farmakologi dan kedua terapi farmakologi (antihistamin oral, intranasal kortikosteroid , antagonis reseptor leukotrien ,dan imunoterapi alergen. Terapi lain yang mungkin berguna pada pasien tertentu termasuk dekongestan dan kortikosteroid oral) . Jika gejala pasien terus berlangsung meskipun pengobatan telah tepat ,pertimbangkan adanya reaksi alergi. Rhinitis alergi dan asma mewakili penyakit kombinasikan radang saluran napas dan , oleh karena itu, pengobatan asma juga merupakan pertimbangan penting pada pasien dengan rhinitis alergi .I. Non Farmakologis

1. menghindari alergen

Pengobatan lini pertama rinitis alergi melibatkan menghindari alergen yang relevan ( misalnya, tungau debu rumah, hewan peliharaan , serbuk sari ) dan iritan ( misalnya , tembakau rokok ) . Pasien alergi terhadap tungau debu rumah harus diinstruksikan untuk menggunakan penutup alergen - kedap untuk tempat tidur dan untuk menjaga kelembaban relatif di rumah di bawah 50 % ( untuk menghambat pertumbuhan tungau ) . Eksposur Pollen dapat dikurangi dengan menjaga jendela tertutup , menggunakan udara conditioner , dan membatasi jumlah waktu yang dihabiskan di luar rumah selama musim serbuk sari puncak . Untuk pasien alergi bulu binatang, dianjurkan untuk berhenti memeliharanya dan biasanya menghasilkan pengurangan gejala signifikan dalam waktu 4-6 bulan . Langkah-langkah untuk mengurangi eksposur terhadap alergen termasuk membersihkan dengan fungisida, dehumidification, dan filtrasi HEPA. Strategi penghindaran ini dapat secara efektif mengurangi gejala rhinitis alergi, dan pasien harus disarankan untuk menggunakan kombinasi dari langkah-langkah tersebut untuk hasil yang optimal.

2. olah raga pagi untuk meninggatkan kondisi tubuh3. makan makanan yang bergizi

PENCEGAHANPada dasarnya penyakit alergi dapat dicegah dan dibagi menjadi 3 tahap, yaitu: a. Pencegahan primer Untuk mencegah sensitisasi atau proses pengenalan dini terhadap alergen. Tindakan pertama adalah mengidentifikasi bayi yang mempunyai risiko atopi. Pada ibu hamil diberikan diet restriksi (tanpa susu, ikan laut, dan kacang) mulai trimester 3 dan selama menyusui, dan bayi mendapat ASI eksklusif selama 5-6 bulan. Selain itu kontrol lingkungan dilakukan untuk mencegah pajanan terhadap alergen dan polutan. b. Pencegahan sekunder Untuk mencegah manifestasi klinis alergi pada anak berupa asma dan pilek alergi yang sudah tersensitisasi dengan gejala alergi tahap awal berupaalergi makanan dan kulit. Tindakan yang dilakukan dengan penghindaran terhadap pajanan alergen inhalan dan makanan yang dapat diketahui dengan uji kulit. c. Pencegahan tersier

Untuk mengurangi gejala klinis dan derajat beratnya penyakitalergi dengan penghindaran alergen dan pengobatan.

II. Farmakologi1. Antihistamin

Antihistamin generasi kedua (non sedative) ( mis. , desloratadine, fexofenadine, dan loratadine) merupakan lini pertama pengobatan farmakologis yang direkomendasikan untuk semua pasien dengan rhinitis alergi. Agen ini telah ditemukan untuk secara efektif mengurangi bersin , gatal dan rhinorrhea jika diminum secara teratur pada saat gejala maksimal atau sebelum paparan alergen. Meskipun antihistamin generasi pertama (sedatif) ( misalnya, diphenhydramine , chlorpheniramine ) juga efektif dalam mengurangi gejala , mereka telah terbukti berdampak negatif terhadap kesadaran dan fungsional tubuh oleh karena itu mereka tidak secara rutin dianjurkan untuk pengobatan rhinitis alergi.

2. Kortikosteroid intranasal

Kortikosteroid intranasal juga lini pertama terapi pilihan untuk pasien dengan gejala persisten ringan atau sedang /parah dan mereka dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan antihistamin oral. Bila digunakan secara teratur dan benar , kortikosteroid intranasal efektif mengurangi peradangan dari mukosa hidung dan meningkatkan patologi mukosa . Studi dan meta -analisis menunjukkan bahwa kortikosteroid intranasal lebih unggul dari pada antihistamin dan antagonis reseptor leukotrien dalam mengendalikan gejala rhinitis alergi , termasuk hidung tersumbat , dan rhinorrhea. Kortikosteroid intranasal juga telah terbukti dapat memperbaiki gejala okular dan mengurangi gejala saluran napas bagian bawah pada pasien rhinitis alergi bersamaan dengan asma.Kortikosteroid intranasal yang biasa dipakai adalah beklometason, flutikason, mometason, dan triamisolon. Karena aplikasi yang tepat obat dari semprot hidung diperlukan untuk respon klinis yang optimal , pasien harus diberi konseling pada penggunaan yang tepat perangkat intranasal ini . Idealnya , kortikosteroid intranasal dimulai sesaat sebelum paparan relevan alergen dan , karena efek puncak mereka mungkin memakan waktu beberapa hari untuk beraksi , sehingga obat-obat ini harus digunakan secara teratur.Efek samping yang paling umum dari kortikosteroid intranasal adalah iritasi hidung dan menyengat . Namun, efek samping ini biasanya dapat dicegah dengan membidik semprot sedikit menjauh dari septum hidung. Bukti menunjukkan bahwa intranasal beklometason dapat memperlambat pertumbuhan pada anak-anak dibandingkan dengan placebo.

3. Antagonis reseptor leukotrien

Antagonis reseptor leukotrien ( LTRAs ) montelukast dan zafirlukast juga efektif dalam pengobatan rhinitis alergi , namun, mereka tidak tampak seefektif kortikosteroid intranasal. meskipun satu studi jangka pendek menemukan kombinasi LTRAs dan antihistamin dapat seefektif intranasal kortikosteroid namun studi jangka panjang menunjukan kortikosteroid intranasal lebih efektif daripada kombinasi tersebut dalam mengurangi gejala di hidung pada malam hari.Penting untuk dicatat bahwa di Kanada , montelukast ( Singulair ) adalah satu-satunya LTRA diindikasikan untuk pengobatan rhinitis alergi pada orang dewasa . LTRAs harus

dipertimbangkan ketika antihistamin oral dan / atau kortikosteroid intranasal tidak ditoleransi dengan baik atau tidak efektif dalam mengendalikan gejala rhinitis alergi. Jika kombinasi terapi farmakologi dengan antihistamin oral, kortikosteroid intranasal dan LTRAs tidak efektif atau tidak ditoleransi , maka allergen Imunoterapi harus dipertimbangkan.

4. Nasal dekongestan

α agonis banyak digunakan sebagai dekongestan nasal pada pasien rinitis alergika atau rinitis vasomotor dan pada pasien ispa dengan rinitis akut. Obat ini menyebabkan venokontriksi dalam mukosa hidung melalui reseptor α1 sehingga mengurangi volume mukosa dan dengan demikian mengurangi penyumbatan hidung. Dalam praktek, dekongestan dapat digunakan secara sistemik (oral), yakni efedrin, fenil propanolamin dan pseudo-efedrin atau secara topikal dalam betuk tetes hidung maupun semprot hidung yakni fenileprin, efedrin dan semua derivat imidazolin. Dekongestan topikal terutama berguna untuk rinitis akut karena tempat kerjanya yang lebih selektif. Penggunaan dekongestan jenis ini hanya sedikit atau sama sekali tidak diabsorbsi secara sistemik. Penggunaan secara topikal lebih cepat dalam mengatasi penyumbatan hidung dibandingkan dengan penggunaan sistemik. Indikasinya per oral atau secara topikal. Eferdin oral sering menimbulkan efek sentral. Efek samping yang dapat ditimbulkan topical dekongestan antara lain rasa terbakar, bersin, dan kering pada mukosa hidung. Untuk itu penggunaan obat ini memerlukan konseling bagi pasien. Fenilpropanolamin obat ini harus digunakan secara hati2 pada pasien hipertensi dan pria dengan hipertrofi prostat . Pemberian dekongestan oral tidak dianjurkan untuk jangka panjang, terutama karena memepunyai efek samping stimulan SSP sehingga menyebabkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Obat ini tidak boleh diberikan kepada penderita hipertensi, penyakit jantung, koroner, hipertiroid, dan hipertropi prostat. Dekongestan oral pada umumnya terdapat dalam bentuk kombinasi dengan antihistamin atau dengan obat lain seperti antipiretik dan antitusif yang dijual sebagai obat bebas.

5. Imunoterapi allergen

Imunoterapi alergen melibatkan administrasi subkutan yang secara bertahap meningkatkan jumlah dari alergen yang relevan pada pasien sampai dosis tercapai yaitu efektif dalam mendorong toleransi imunologi terhadap alergen .Bentuk terapi telah terbukti efektif untuk pengobatan rhinitis alergi yang disebabkan oleh serbuk sari dan tungau debu rumah , namun memiliki keterbatasan kegunaan dalam mengobati alergi bulu hewan.Biasanya , imunoterapi alergen diberikan dengan peningkatan bertahap dalam dosis mingguan selama 6-8 bulan , diikuti oleh suntikan pemeliharaan dosis toleransi maksimum setiap 3 sampai 4 minggu selama 3 sampai 5 tahun. Namun pemberian nya telah dilarang karena memiliki efek samping yang tidak diinginkan. Persiapan pra - musim yang dikelola secara tahunan juga tersedia. Sediaan sublingual juga diharapkan akan disetujui di Kanada dalam waktu dekat . Ini akan memberikan pasien pilihan terapi yang efektif . Imunoterapi alergen harus disediakan bagi pasien yang telah menjalankan non farmakoterapi dan farmakoterapi namun tidak cukup untuk mengontrol gejala atau tidak ditoleransi dengan baik . Karena bentuk terapi ini membawa risiko reaksi anafilaksis , obatnya hanya boleh diresepkan oleh dokter yang cukup terlatih dalam pengobatan alergi dan yang dapat mengelola kemungkinan terjadinya reaksi anafilaksis yang mengancam jiwa.

Perhatikan bahwa , rhinitis alergi intermiten ringan secara umum dapat dikelola efektif dengan langkah-langkah non farmakoterapi dan antihistamin oral. Namun, seperti yang disebutkan sebelumnya , sebagian besar pasien dengan rhinitis alergi memiliki gejala sedang sampai berat dan , karena itu , akan memerlukan percobaan intranasal kortikosteroid.

6. Pilihan terapi lain Dekongestan oral dan intranasal ( misalnya pseudoefedrin, fenilefrin ):

Untuk menghilangkan hidung tersumbat pada pasien dengan rhinitis alergi.Efek samping yang berhubungan dengan dekongestan oral ( i.e . , agitasi , insomnia , sakit kepala , palpitasi ) dapat membatasi penggunaan jangka panjang mereka. Di kontraindikasi kan pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol dan penyakit arteri koroner yang berat. Penggunaan jangka panjang dekongestan intranasal membawa risiko rhinitis medicamentosa (hidung tersumbat yang kambuhan ) dan, oleh karena itu, agen ini tidak boleh digunakan untuk lebih dari 5 sampai 10 hari.

Kortikosteroid oral terbukti efektif pada pasien dengan rhinitis alergi yang parah dan bagi pasien yang refrakter terhadap pengobatan dengan antihistamin oral dan kortikosteroid intranasal.

Natrium kromoglikat ( Cromolyn ) (tidak seefektif kortikosteroid intranasal ) terbukti mengurangi bersin , rhinorrhea dan gatal-gatal hidung sehingga obat ini merupakan pilihan terapi yang wajar untuk beberapa pasien.

Antibodi anti – IgE, omalizumab terbukti efektif dalam rinitis alergi musiman dan asma.

Terapi bedah dapat membantu pasien:rhinitis , poliposis , atau penyakit sinus kronis yang refrakter terhadap perawatan medis . Sebagian besar intervensi bedah dapat dilakukan dengan anestesi lokal dalam kantor atau pengaturan rawat jalan.

PENTING untuk dicatat bahwa rhinitis alergi dapat memburuk selama kehamilan dan , sebagai hasilnya , mungkin memerlukan pengobatan farmakologis . Manfaat dan resiko agen farmakologis untuk rhinitis alergi perlu dipertimbangkan sebelum merekomendasikan terapi medis untuk wanita hamil . Perhatikan untuk ibu hamil: Intranasal natrium kromoglikat dapat digunakan sebagai terapi lini pertama untuk rhinitis

alergi pada kehamilan karena tidak ada efek teratogenik telah dicatat dengan cromones pada manusia atau hewan .

Generasi pertama antihistamin juga dapat dipertimbangkan untuk alergi rinitis pada kehamilan dan , jika diperlukan , chlorpheniramine dan diphenhydramine harus dianjurkan mengingat catatan keamanan jangka panjang mereka. Namun, pasien harus memperingatkan risiko sedasi dengan obat tersebut .

Jika kortikosteroid intranasal diperlukan selama kehamilan , beclomethasone atau budesonide semprot hidung harus dipertimbangkan sebagai lini pertama terapi karena catatan keamanan yang lebih lama . mulai atau meningkatkan imunoterapi alergen selama kehamilan tidak dianjurkan karena risiko anafilaksis ke janin . Namun, dosis pemeliharaan dianggap aman dan efektif selama kehamilan.

Jenis obat Bersin Rinorea Buntu Gatal hidung Keluhan mata

Antihistamin H1OralIntranasalIntraokuler

++++0

++++0

++0

+++++0

++0+++

Kortikosteroid intranasal

+++ +++ +++ ++ ++

KromolinIntranasalIntraokuler

+0

+9

+0

+0

0++

DekongestanIntranasalOral

00

00

++++

00

00

Antikolinergik 0 ++ 0 0 0Antilekotrien 9 + ++ 0 ++

Jenis obat yang sering digunakan : Kromolin, obat semprot mengandung kromolin 5,2 mg/dosis diberikan 3-4

kali/hari Setirizin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2-5 tahun: 2.5 mg/dosis,1

kali/hari;  > 6 tahun : 5-10 mg/dosis,1 kali/hari. Loratadin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2–5 tahun: 2.5

mg/dosis,1 kali/hari;  > 6 tahun : 10 mg/dosis, 1 kali/hari. Feksofenadin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah : 6-11 tahun: 30

mg/hari, 2 kali/hari;  > 12 tahun : 60 mg/hari, 2 kali/hari atau 180mg/hari, 4 kali/hari.

Azelastine, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 5–11 tahun : 1 semprotan 2 kali/hari;  > 12 tahun : 2 semprotan, 2 kali/hari.

Pseudoephedrine, dosis pemberian sesuai usia anak adalah: 2-6 tahun : 15 mg/hari, 4 kali/hari; 6-12 tahun : 30mg/hari, 4 kali/hari;  > 12 tahun : 60 mg/hari 4 kali/hari. Ipratropium bromide 0.03% 2 semprotan, 2-3 kali/hari. 

Kortikosteroid intranasalDigunakan pada pasien yang memiliki gejala yang lebih persisten dan lebih parah. Efektif untuk semua gejala dengan inflamasi eosinofilik.

Fluticasone intranasal diberikan dengan dosis pemberian untuk usia > 4 tahun : 1-2 semprotan/dosis, 1 kali/hari. 

Mometasone intranasal diberikan dengan dosis pemberian untuk usia 3-11 tahun : 1 semprotan/dosis, 1 kali/hari; usia > 11 tahun : 2 semprotan/dosis, 1 kali/hari.

Budesonide intranasal diberikan dengan dosis pemberian untuk usia > 6 tahun : 1-2 semprotan/dosis, 1 kali/hari. Budesonide mempunyai bioavaibilitas yang rendah dan keamanannya lebih baik.

Leukotrien antagonis Zafirlukast yang diberikan pada anak sebesar 20 mg/dosis 2 kali/24jam.

3.9 Komplikasi

Komplikasi rinitis alergi yang sering ialah:a) Polip hidung yang memiliki tanda patognomonis:

inspisited mucous glands, akumulasi sel-sel inflamasi yang luar biasa banyaknya (lebih eosinofil dan limfosit TCD4+), hiperplasia epitel, hiperplasia goblet,

dan metaplasia skuamosa. Polip hidung, terdapat tumbuhan benigna yang lembut terjadi pada lapisan hidung atau sinus disebabkan radangan kronik. Polyps yang kecil tidak menyebabkan masalah tetapi yang besar akan menyekat peredaran udara melalui hidung dan susah untuk bernafas

b) Otitis media yang sering residif, terutama pada anak-anak.c) Sinusitis paranasal merupakan inflamasi mukosa satu atau lebih sinus paranasal.

Terjadi akibat edema ostia sinus oleh proses alergis dalam mukosa yang menyebabkan sumbatan ostia sehingga terjadi penurunan oksigenasi dan tekanan udara rongga sinus. Hal tersebut akan menyuburkan pertumbuhan bakteri terutama bakteri anaerob dan akan menyebabkan rusaknya fungsi barier epitel antara lain akibat dekstruksi mukosa oleh mediator protein basa yang dilepas sel eosinofil (MBP) dengan akibat sinusitis akan semakin parah.

d) Disfungsi tuba, dalam derajat yang bervariasi merupakan komplikasi yang tersering. Disfungsi tuba pada rhinitis alergi disebabkan oleh terjadinya sumbatan tuba. Sumbatan inilah yang menyebabkan proteksi, drainase dan ventilasi/aeresi telinga tengah (kavum timpani) terganggu. Gangguan ini akan menimbulkan berbagai bentuk kelainan telinga tengah, baik anatomis maupun fisiologig, dari ringan hingga yang berat, tergantung dari waktu/lama dan beratnya rhinitis alergi serta factor-faktor lain.

3.10 Prognosis

a. Kebanyakan pasien dapat hidup normal dengan gejala.b. Hanya pasien yang menerima imunoterapi spesifik-alergen sembuh dari

penyakit, namun banyak pasien melakukannya dengan sangat baik dengan perawatan gejala intermiten. Gejala rhinitis alergi bisa kambuh 2-3 tahun setelah penghentian imunoterapi alergen.

c. Sebagian kecil pasien mengalami perbaikan selama masa remaja, tapi di sebagian besar, gejala muncul kembali di awal dua puluhan atau lebih. Gejala mulai berkurang ketika pasien mencapai dasawarsa kelima kehidupan.

3.11 Pencegahan

PENCEGAHANJika sudah parah, pengobatan akan lebih sulit dilakukan lantaran penggunaan obat hanya menghilangkan gejala, sedangkan penyembuhannya tergantung peran serta penderita dalam menghindari kontak dengan allergen. Lima langkah meningkatkan kualitas hidup penderita rinitis alergi:

pertama pahami kondisi tubuh anda dimana kondisi tubuh menurun menyebabkan gejala rinitis akan muncul,

kedua hindari faktor penyebab dan pencetus timbulnya gejala, ketiga mencegah komplikasi yang bisa timbul dengan penanganan sedini mungkin, keempat ubah gaya hidup untuk meningkatkan kondisi badan serta kelima kenali obat alergi.

Dengan mengikuti 5 langkah tersebut secara langsung penderita ikut menyembuhkan dirinya sendiri. Jika bisa berlangsung secara terus-menerus maka dipastikan 5-10 tahun Rinitis Alergi tidak kambuh lagi. Untuk itu mengubah pola hidup sehat bisa mengurangi angka penderita. Tindakan pencegahan pun perlu dilakukan agar tak merangsang kambuhnya rinitis alergi. Seperti:

1. Menghindari makanan dan obat-obatan yang dapat menimbulkan alergi.

2. Jangan biarkan hewan berbulu masuk kedalam rumah, jika alergi terhadap bulu hewan.

3. Bersihkan debu dengan menyedot dan lap basah, minimal 2-3 kali dalam satu minggu, jangan menggunakan sapu yang dapat menyebarkan debu.

4. Gunakan pembersih udara elektris (AC) untuk membuang debu rumah, jamur dan pollen dari udara. Cuci dan ganti filter secara berkala.

5. Tutup perabotan berbahan kain dengan lapisan yang bisa dicuci sesering mungkin.

6. Jangan mengunakan bahan atau perabot yang dapat menampung debu didalam debu kamar.

7. Untuk menghindari kontak dengar allergen, gunakan sarung tangan dan masker ketika sedang bersih-bersih di dalam maupun di luar rumah.

8. Larang rokok dan pengunaan produk yang beraroma di rumah.

TERAPITerapi rinitis alergi terbagi dalam tiga pendekatan, meliputi edukasi penghindaran terhadap allergen, farmakoterapi untuk pencegahan dan penanganan gejala, dan imunoterapi spesifik. Penghindaran terhadap allergen merupakan cara yang paling memberikan hasil. Cara yang paling efektif untuk menghindari allergen adalah mengetahui tipe allergen itu sendiri, setiap orang dapat memiliki alergi terhadap berbagai hal, sehingga sangat dianjurkan untuk mengikuti suatu tes alergi di dokter. Contoh-contoh alergi yang banyak pada masyarakat adalah alergi debu, tungau, udang, bulu kucing, dan lainnya. Terapi farmakologi pada rinitis alergi didasarkan pada gejala yang terjadi. Antihistamin dan dekongestan merupakan golongan obat yang sering dipakai untuk menangani rhinitis alergi.1  Rinitis alergi adalah inflamasi pada mukosa hidung yang bersifat minimal persistent, sehingga terapi farmakologi yang digunakan hanya pada saat bergejala, melainkan harus terus menerus.

4. Memahami dan Menjelaskan Wudhu dan Adab Bernafas dalam IslamWudhu Sebagai Syarat Sah ShalatWudhu adalah syarat  sahnya shalat yang dilakukan oleh orang berhadats. Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam  bersabda:

� أ �و�ض �ت ي ى ت ح� �حد�ث� أ �ذ�ا إ �ح�د�كم أ �ة ص�ال �ل تقب � ال "Tidak akan diterima shalat salah seorang dari kalian apabila ia berhadats, hingga ia berwudhu." (Muttafaq 'alaih dari Abu Hurairah Radhiyallahu 'Anhu)Diriwayatkan dari Ibnu Umar Radhiyallahu 'Anhuma, ia berkata, sesungguhnya aku mendengar Rasulullah Shallallahu 'Alaihi Wasallam  bersabda:

غلول م�ن ص�د�ق�ة � و�ال طهور �غ�ير� ب �ة ص�ال �ل تقب � ال"Tidak diterima shalat (seorang hamba) tanpa bersuci dan tidak pula diterima shadaqah yang dari hasil ghulul (menilep/mencuri ghanimah)." (HR. Muslim)Diriwayatkan dari Ibnu Abbas Radhiyallahu 'Anhuma, Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam bersabda: "Sesungguhnya aku diperintahkan berwudhu apabila akan mengerjakan shalat." (HR. al-Tirmidzi, Abu Dawud, dan al-Nasai. Lihat Shahih al-Jami' no. 2333)

Diriwayatkan dari Abu Sa'id, Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam  bersabda: "Kunci shalat adalah bersuci, pembukanya adalah takbir, dan penutupnya adalah salam." (Dishahihkan oleh Syaikh al-Albani dalam Shahih al-Jami': 5761)Juga didapatkan ijma' para ulama, mereka telah sepakat bahwa tidak sah shalat tanpa bersuci. Yaitu jika ia mampu mengerjakannya. (Lihat: Al-Ausath, Ibnul Mundzir: 1/107)Membasuh wajahSatu-satunya ayat yang menerangkan tentang tata cara wudhu terdapat dalam QS. Al-Maidah: 6. Darinya para ulama menyimpulkan rukun-rukun wudhu. Yaitu hal-hal yang menjadi susunan wudhu, yang mana apabila salah satu darinya ditinggalkan, maka batallah wudhunya dan tidak sah menurut syariah. Dan di antara rukun wudhu –yang disebutkan dalam ayat tersebut- adalah membasuh muka (wajah).Allah Subhanahu wa Ta'ala berfirman,حوا و�امس� اف�ق� الم�ر� �ل�ى إ �كم �يد�ي و�أ وجوه�كم لوا ف�اغس� ة� الصال� �ل�ى إ قمتم �ذ�ا إ آم�نوا ذ�ين� ال ه�ا �ي أ �ا ي

�ين� �عب الك �ل�ى إ �كم �رجل و�أ كم �رءوس� ب"Wahai orang-orang beriman, apabila kamu hendak mengerjakan shalat, maka basuhlah mukamu." (QS. Al-Maidah: 6)Mengenai membasuh wajah, semua ulama yang meriwayatkan sifat wudhu Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam  menetapkan tentang membasuh wajah dan bahkan semua ulama telah bersepakat tentang hal ini. (Lihat: Shahih Fiqih Sunnah –edisi Indonesia-, Abu Malik Kamal: 1/149)Wajibnya Berkumur-kumur dan IstinsyaqBerkumur-kumur yang dalam bahasa arabnya Madhmadhah, adalah memasukkan air ke dalam mulut lalu menggerak-gerakkannya di dalam.Sedangkan istinsyaq adalah memasukkan air ke dalam lubang hidung dan menghirupnya hingga ke pangkal hidung. Sementara istinsyar, adalah mengeluarkan air dari dalam hidung setelah beristinsyar.Berkumur-kumur dan beristinsyar adalah bagian dari membasuk wajah yang diperintahkan dalam ayat di atas. Sedangkan membasuh wajah adalah wajib, maka berkumur-kumur dan beristinsyaq juga wajib menurut pendapat yang lebih shahih. (Shahih Fiqih Sunnah: 1/150)Syaikh Abdurahman bin Nashir al-Sa'di dalam tafsirnya, Taisir al-Kariim al-Rahmaan fii Tafsiir Kalaam al-Mannaan, mengeluarkan dari ayat di atas beberapa faidah hukum yang banyak. Pada urutan ke tujuh, beliau mengatakan: Perintah membasuh wajah. Yaitu yang didapatkan dari bagian muka, dimulai secara memanjang (meninggi) dari tempat tumbuhnya rambut normal hingga tulang rahang dan dagu, melebarnya dari telinga satu sampai telinga yang lain. Masuk di dalamnya, berkumur-kumur dan istinsyaq (memasukkan air ke dalam hidung lalu mengeluarkannya) yang dijelaskan oleh sunnah. Juga masuk dalam bagiannya, rambut-rambut yang tumbuh padanya. Tapi jika tipis harus menyampaikan air ke kulit, dan jika lebat maka cukup yang nampak saja.Lebih jelasnya, kami uraikan empat alasan yang mewajibkannya dalam rincian sebagai berikut:1. Allah Subhanahu wa Ta'ala memerintahkan untuk mencuci wajah, sedangkan mulut dan hidung adalah bagian dari wajah yang bagian dalam. Tidak ada alasan menghususkan wajah bagian luarnya saja, tidak bagian dalamnya. Padahal semua bagian tersebut termasuk wajah, sebagaimana mata, alis, pipi, jidad dan lainnya.2. Allah memerintah untuk mencuci wajah secara mutlak, sementara Rasulullah Shallallahu 'Alaihi Wasallam menjelaskan dengan perbuatan dan penyampaian. Beliau berkumur-kumur dan memasukkan air ke dalam hidung setiap kali berwudhu. Tidak pernah didapatkan nukilan, beliau meninggalkannya walau pada saat beliau membasuh bagian yang penting-penting saja.

Jika perbuatan tersebut untuk melaksanakan suatu perintah, maka hukumnya sama dengan hukum perintah tersebut, yaitu menunjukkan wajibnya. (Lihat: Syarah al-Umdah, Ibnu Taimiyah: 1/178; dan al-Tamhid, Ibnu Abdil Barr: 4/36).3. Perintah berkumur-kumur disebutkan dalam sejumlah hadits, di antaranya dalam hadits Luqaith bin Shabrah:

ف�م�ضم�ض �و�ضأت� ت �ذ�ا إ"Apabila kamu berwudhu, maka berkumur-kumurlah." (HR. Abu Dawud, al-Tirmidzi, Nasai, dan Ibnu Majah. Dinukil dari Shahih Fiqih Sunnah: 1/151. Hadits ini dishahihkan oleh Syaikh Al-Albani.)4. Tentang istinsyaq dan istintsar telah diriwayatkan secara shahih dari sabda Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam:

�ر �نث �ست ف�لي � �و�ضأ ت م�ن"Siapa yang berwudhu hendaknya ia beristintsar." (HR. Bukhari, Muslim, dan selain keduanya)

�ر �ث �نت لي ثم م�اء �نف�ه� أ ف�ى �جع�ل ف�لي �ح�دكم أ � �و�ضأ ت �ذ�ا و�إ"Dan apabila salah seorang kamu berwudhu, maka hendaknya ia memasukkan air ke dalam hidungnya lalu ia keluarkan kembali." (HR. al-Bukhari, Muslim, dan selain keduanya)

ق �نش� �ست ف�لي �ح�دكم أ � �و�ضأ ت �ذ�ا إ"Apabila seorang kamu berwudhu hendaknya dia beristinsyaq." (HR. Muslim)

�ما ص�ائ �كون� ت �ن أ �ال إ اق� �نش� �ست اال ف�ى �ال�غ و�ب �ع� �ص�اب األ �ين� ب ل ل و�خ� الوضوء� �غ� �سب أ"Sempurnakan wudhu dan sela-sela di antara jari-jemari serta bersungguh-sungguhlah dalam memasukkan air ke hidung (istinsyaq) kecuali saat engkau sedang berpuasa." (HR. Ashabus Sunan dan dishahihkan Syaikh Al-Albani) Syaikhul Islam Ibnu Taimiyah rahimahullah berkata, "Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam menghususkan istinsyaq dengan perintah, bukan karena hidung lebih penting untuk dibersihkan daripada mulut. Bagaimana mungkin, padahal mulut lebih mulia karena digunakan untuk berdzikir dan membaca Al-Qur'an, serta mulut lebih sering berubah baunya? Namun –wallahu a'lam- karena syariat telah memerintahkan untuk membersihkan mulut dengan siwak dan menegaskan perihalnya. Mencuci mulut sesudah dan sebelum makan disyariatkan menurut sebuah pendapat. Telah diketahui perhatian syariat untuk membersihkan mulut, berbeda dengan hidung. Jadi, membersihkan hidung di sini untuk menjelaskan hukumnya, karena dikhawatirkan perkara ini akan diabaikan." (Syarh al-'Umdah: 1/179-180)Catatan:Perlu sama-sama diperhatikan dan disadari, masalah ini sudah dibicarakan ulama sejak dahulu dan terdapat perbedaan tentang status berkumur-kumur dan beristinsyaq saat berwudhu. Ada yang menyatakannya mandub/sunnah, berargumen dengan hadits Rifa'ah bin Rafi' tentang kisah orang yang buruk shalatnya. Rasulullah Shallallahu 'Alaihi Wasallam  bersabda kepadanya:"Sesungguhnya tidak akan sempurna shalat salah seorang kalian hingga ia berwudhu dengan sempurna sebagaimana diperintahkan Allah, yaitu ia membasuh wajahnya, kedua tangannya hingga siku,mengusap kepalanya dan mencuci kedua kakinya hingga mata kaki . . ." (HR. Ashabus Sunan dan selain mereka)Pada hadits tersebut, Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam tidak menyebutkan tentang berkumur-kumur dan istinsyaq mengenai apa yang diperintahkan Allah. Hal ini selaras dengan QS. Al-Maidah: 6 di atas. Penyebutan wajah di sini bukan perkara mujmal (global) yang membutuhkan perinciannya dari sunnah. Ini juga merupakan pendapat yang tidak bisa dibatilkan. Wallahu Ta'ala a'lam.

Hanya saja menjaga kumur-kumur dan istinsyaq serta intintsar dalam wudhu adalah jelas dilaksanakan dan diperintahkan oleh Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam  sebagai bagian pelaksanaan bersuci untuk shalat. Bahkan bagian dari pelaksanaan perintah Allah dalam membasuh wajah saat berwudhu. Dan sebaik-baik keputusan dalam ibadah adalah ittiba' kepada sunnah Nabi Shallallahu 'Alaihi Wasallam.

�ه ن �حس� أ �عون� ب �ت ف�ي الق�ول� �م�عون� �ست ي ذ�ين� ال �اد� ب ع� ر �ش ف�ب"Maka sampaikanlah kabar gembira kepada hamba-hamba-Ku. Yaitu mereka yang mendengarkan perkataan, lalu mengikuti apa yang paling baik di antaranya." (QS. Al-Zumar: 17-18)(Badrul Tamam)    

III. ADAP BERSIN DALAM ISLAMBersin adalah sesuatu yang disukai Allah Ta’ala, dan bahkan bersin itu adalah pemberian dari Allah.Sebagaimana disabdakan oleh Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam:

�ان� يط الش م�ن� �اؤب ث و�الت الله� م�ن� �لعط�اس ،اف�يه� ع�ل�ى �د�ه ي �ض�ع ف�لي �ح�دكم أ �اء�ب� �ث ت �ذ�ا ،ف�إ

: ج�وف�ه� م�ن �ضح�ك ي يط�ان� الش �ن ف�إ آه آه ق�ال� �ذ�ا ،و�إ�اؤب� ث الت ه �كر� و�ي العط�اس� يح�ب الله� �ن و�إ

“Bersin itu dari Allah dan menguap itu dari syaithon. Jika salah seorang diantara kalian menguap, hendaknya dia menutup dengan tangannya. Jika ia mengatakan, “aah…” berarti syaithon sedang tertawa di dalam perutnya. Sesungguhnya Allah menyukai perbuatan bersin dan membenci menguap.” (Diriwayatkan oleh at-Tirmidzi, no. 2746; al-Hakim, IV/264; Ibnu Khuzaimah, no. 921 dan Ibnu Sunni dalam kitab ‘Amalul Yaum wal Lailah, no. 2666. Hadits ini dinilai shohih oleh al-Albani dalam Shohiih al-Jaami’, no. 4009).Agar bersin yang kita lakukan bisa mendatang pahala di sisi Allah Ta’ala, maka hendaklah kita memperhatikan adab-adab yang diajarkan oleh Nabi kita, Muhammad shallallahu ‘alaihi wa sallam, tatkala kita sedang bersin.Berikut ini adalah adab-adab yang harus kita perhatikan ketika bersin. Semoga Allah Ta’ala memberikan pertolongan kepada kita untuk mengamalkannya.Pertama : Meletakkan Tangan Atau Baju ke Mulut Ketika BersinSalah satu akhlaq mulia yang dicontohkan oleh Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam ketika bersin adalah menutup mulut dengan tangan atau baju. Hal ini sebagaimana yang biasa dilakukan oleh Rasullullah shallallahu ‘alaihi wa sallam tatkala beliau bersin.Abu Hurairah radhiyallahu ‘anhu menceritakan,

ف�يه� ع�ل�ى �ه �وب ث �و أ �د�ه ي و�ض�ع� ع�ط�س� �ذ�ا إ م� ل و�س� �يه� ع�ل الله ص�لى الله� سول ر� �ان� ك�ه ص�وت �ه�ا ب غ�ض �و أ و�خ�ف�ض�

“Tatkala Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam bersin, beliau meletakkan tangan atau bajunya ke mulut dan mengecilkan suaranya.” (Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5029; at-Tirmidzi, no. 2745 dan beliau menshohihkannya. Diriwayatkan pula oleh al-Hakim, IV/293, beliau menshohikannya dan disepakati oleh adz-Dzahabi).Di antara hikmahnya, kadangkala ketika seseorang itu bersin, keluarlah air liur dari mulutnya sehingga dapat menggangu orang yang ada disebelahnya, atau menjadi sebab tersebarnya penyakit dengan ijin Allah Ta’ala. Maka tidak layak bagi seorang muslim menyakiti saudaranya atau membuat mereka lari. Dan sebaik-baik petunjuk adalah petunjuk Muhammad shallallahu ‘alaihi wa sallam.Kedua : Mengecilkan Suara Ketika Bersin

Hal ini sebagaimana yang dicontohkan oleh Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam dalam hadits di atas.Dalam redaksi yang lainnya disebutkan,

�ه ص�وت �خف�ض و�لي و�جه�ه� ع�ل�ى �فيه� ك �ض�ع ف�لي �ح�دكم أ ع�ط�س� �ذ�ا إ“Apabila salah seorang dari kalian bersin hendaklah ia meletakkan tangannya ke wajahnya dan mengecilkan suaranya.” (Diriwayatkan oleh al-Hakim, IV/264 dan beliau menshohihkannya. Disepakati pula oleh adz-Dzahabi, dan al-Baihaqi dalam asy-Syu’ab, no. 9353. Hadits ini dinilai hasan oleh al-Albani dalam Shohiih al-Jaami’, no. 685)Betapa banyaknya orang yang terganggu atau terkejut dengan kerasnya suara bersin. Maka sudah selayaknya setiap muslim mengecilkan suaranya ketika bersin sehingga tidak mengganggu atau mengejutkan orang-orang yang ada di sekitarnya.Ketiga : Memuji Allah Ta’ala Ketika BersinNabi shallallahu ‘alaihi wa sallam memerintahkan umatnya untuk mengucapkan tahmid tatkala bersin. Beliaushallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda:

ه� �ل ل مد الح� �قل� ف�لي �ح�دكم أ ع�ط�س� �ذ�ا إ : الله �رح�مك� ي به ص�اح� �و أ �خوه أ �ه ل �قل ،و�لي

�ال�كم : ب �ح و�يصل الله �هد�يكم ي �قل ف�لي الله، �رح�مك� ي �ه ل ق�ال� �ذ�ا ف�إ“Jika salah seorang di antara kalian bersin, hendaklah ia mengucapkan Alhamdulillah, jika ia mengatakannya maka hendaklah saudaranya atau temannya membalas: yarhamukalloh (semoga Allah merahmatimu). Dan jika temannya berkata yarhamukallah, maka ucapkanlah: yahdikumulloh wa yushlihu baalakum (semoga Allah memberimu petunjuk dan memperbaiki keadaanmu).” (Hadits shohih. Diriwayatkan oleh al-Bukhori, no. 6224 dari Abu Hurairah radhiyallahu ‘anhu)Dalam redaksi lainnya disebutkan, Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda:

�اؤب� ث الت ه �كر� و�ي العط�اس� يح�ب الله� �ن ،إ�ه مت يش� �ن أ م�ع�ه س� مسل�م كل ع�ل�ى ف�ح�ق الله�، ف�ح�م�د� ع�ط�س� �ذ�ا ف�إ

“Sesungguhnya Allah menyukai bersin dan membenci menguap. Jika salah seorang dari kalian bersin dan memuji Allah, maka wajib atas setiap muslim yang mendengarnya untuk mengucapkan tasymit (yarhamukalloh) …” (Hadits shohih. Diriwayatkan oleh al-Bukhari, no. 6226 dari Abu Hurairah radhiyallahu ‘anhu)Keempat : Mengingatkan Orang Yang Bersin Agar Mengcapkan Tahmid Jika Ia LupaJika kita mendapati orang yang bersin namun tidak memuji Allah Ta’ala, hendaklah kita mengingatkannya. Ini termasuk bagian dari nasihat.‘Abdullah bin al-Mubarak melihat orang lain bersin tapi tidak mengucapkan Alhamdulillah, maka beliau berkata kepadanya, “Apa yang seharusnya diucapkan seseorang jika ia bersin?” Orang itu mengatakan, “Alhamdulillah.” Maka Ibnul Mubarak menjawab, “Yarhamukalloh.”Kelima : Tidak Perlu Mendo’akan Orang Yang Sudah Bersin Tiga Kali Berturut-TurutDemikianlah sunnah yang diajarkan oleh Rasulullah shallallahu ‘alihi wa sallam. Beliau bersabda:

�يسه ل ج� مته ف�ليش� �ح�دكم أ ع�ط�س� �ذ�ا ،إ�ث �ال ث �عد� ب مت يش� � و�ال م�زكوم، ف�هو� �ث �ال ث ع�ل�ى اد� ز� �ن ف�إ

“Jika salah seorang dari kalian bersin, hendaklah orang yang ada di dekatnya mendo’akannya. Dan jika (ia bersin) lebih dari tiga kali berarti ia sakit. Janganlah kalian men-tasymit bersinnya setelah tiga kali.” (Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5034; Ibnus Sunni, no. 251; dan Ibnu ‘Asakir, 8/257. Hadits ini dinilai shohih oleh al-Albani dalamShohiih al-Jaami’, no. 684)Dalam redaksi lainnya disebutkan, Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda:

�ام زك ف�هو� اد� ز� ف�م�ا �ثا �ال ث �خ�اك� أ مت ش�“Do’akanlah saudaramu yang bersin tiga kali dan bila lebih dari itu berarti ia sedang sakit.” (Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5034 dan al-Baihaqi dalam Syu’abul Iiman, 7/32. Hadits ini dinilai hasan oleh al-Albani dalam al-Misykah, no. 4743)Ada seorang laki-laki bersin di hadapan Nabi shallallahu ‘alaihi wa salla. Maka Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallamberkata, “Yarhamukalloh.” Kemudian ia bersin lagi, maka Rasulullah shallallahu ‘alihi wa sallam bersabda:

م�زكوم جل �لر ا“Laki-laki ini sedang sakit.” (Hadits shohih. Diriwayatkan oleh Muslim, no. 2993)Keenam : Tidak Mengucapkan Tasymit Terhadap Orang Kafir Yang Bersin Meskipun Ia MengucapkanAlhamdulillahDiriwayatkan dari Abu Musa radhiyallahu ‘anhu, ia mengatakan,

م� - ل و�س� �يه� ع�ل الله ص�لى �ي ب الن ند� ع� �ع�اط�سون� �ت ي �هود الي �ان� -كالله �رح�مكم ي �هم ل �قول� ي �ن أ �رجون� ،ي

�كم: �ال ب �ح و�يصل الله �هد�يكم ي �قول ف�يDahulu orang Yahudi sengaja bersin di dekat Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam dengan harapan Nabi mengatakan,  “yarhamukumulloh (semoga Allah merahmatimu)” tetapi Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam mengatakan: “Yahdikumulloh wa yushlihu baalakum (semoga Allah memberimu petunjuk dan memperbaiki keadaanmu).”(Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5038 dan At-Tirmidzi, no. 2739. Imam at-Tirmidzi mengatakan bahwa hadits ini hasan shohih).