Download pdf - Payudara tumor

7/17/2019 Payudara tumor

http://slidepdf.com/reader/full/payudara-tumor 1/22

A Y U D A R A

----------------------------------------------------------------------------------------------------RD-

Collection 2002

Embriologi

Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat berasal dari ektoderm, sedanglemak dan elemen fibreusnya berasal dari mesoderm. Payudara tumbuh mulai

dengan penebalan “ milk ridge(line) “ sejak intrauterin bulan ke 2, dan terbentangdari aksilla sampai inguinal. Sebagian besar menghilang tetapi di daerah pektoral

yang tinggal, tempat dimana payudara normal berada. Bila terjadi persistensepanjang linea tersebut akan terjadi payudara lebih sepasang atau polymastia atau polythelia. Pada tempat tersebut ektoderm akan proliferasi dan pada akhir

kehidupan foetal akan terbentuk “ mammaria pit “ (celah payudara). Sebelum lahir pit membentuk konversi kedalam dan sedikit menonjol. Pada pertumbuhan

selanjutnya akan dipengaruhi oleh hormon dari pituitary dan ovarium.Kelainan Congenital

• idak ada payudara ! amastia

• Polymasthia ! terjadi banyak payudara sepanjang linea mammaria

• "thelia ! tak terbentuk papilla

• Polythelia ! banyak papilla

• #etraksi papilla congenital harus dibedakan dengan kejadian yang dipandang

sebagai satu dari $arcinoma payudara

Anatomi

Payudara terletak dari costa 2 sampai costa % , batas medial sternum sedang lateralsampai ke linea a&illaris anterior. 'aringan payudara meluas dari clavicula di garis

tengahnya sampai costa ke linea a&illaris posterior, yang dikenal sebagai daerahDisseksi mastektomi radikal. Sebagai tambahan a&illary tail (Spence tail) meluas

dari tepi atas dan luar superolateral menutup m. pectoralis mayor. *ymphonodia&illa erat hubungannya dengan a&illary tail t ersebut.

Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak . Payudara menempati bagian tubuh antara iga ke+ sampai iga ke serta terbentang dari linea parasternalis

sampai linea aksilaris anterior atau media. Bagian mesenkima payudara terutamamenempati fascia pectoralis dan musculus serratus anterior. Pada umumnya jaringan

payudara akan meluas ke dalam lipatan ruang aksila yang sering dikenal sebagai

axillary tail of Spence. "ntara fascia superfisialis dan profundus ( fascia pektoralis )terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada bagian profunda

areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus lactiferus

yang melebar membentuk sinus. -i dalam sinus ini "S disimpan. *igamentum

suspensorium dari $ooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang menyokong parenkim payudara dan terbentang dari fascia pektoralis profunda ke lapisan fascia

superfisialis di dalam dermis. nvasi kanker payudara ke ligamentum menimbulkan kontraksi yang menyebabkan gambaran retraksi pada papilla m

Sedangkan peau d’orange merupakan akibat sekunder dari obstruksi kelen

limfe.

Payudara diperdarahi oleh cabang /

• a. mammaria interna mendarahi tepi medial

• a. thorakalis lateralis(mamaria eksterna) mendarahi bagian lateral

• a. thorakoakromialis mendarahi bagian dalam

• a. thorakodorsalis mendarahi m. *atissimus dorsi 0 m.seratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalis dari spasium interkostal ksampai keenam untuk memasuki v. vertebralis di posterior. 1ena interkostalis bisa memasuki v. aygos yang bermuara ke dalam v. cava superior. 1. aksil

menerima darah dari bagian superior dan lateral payudara. "liran vena mengsistem arteri ( Skandalakiset al, 3445 6 Sabiston , 3445 ).

Aliran Lymphe7ulit payudara bagian atas mengalir ke lnn supraclavicula

bagian medial (dalam) mengalir ke lnn mammaria interna bagian lateral (luar) mengalir ke lnn pektoralis

Papilla dan areola mengalir ke ple&us subareola dari Sappay

'aringan payudara mengalir ke ple&us pectoralis

"liran limfe melalui bebrapa kelompok kelenjar limfe. Ada 6 kelompok kelenlimfe, yaitu /3. 8ammaria eksterna ( level )

Sejajar a. thoracica lateralis dari kosta 1 sampai v. aksilaris dan menemtepi m. pektoralis mayor dan ruang aksilaris media.

2. Subskapularis ( level )-ekat cabang vasa thorakodorsalis dari vasa subskapularis, terbentang daaksilaris sampai dinding thorak lateral.

+. 1ena "ksilaris ( level )8erupakan kelompok terbesar kedua, terletak kaudal dan ventral dari bag

lateral v. aksilaris.9. nterpektoralis : #otter;s ( level )

erletak antara m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor, sering tungmerupakan kelompok terkecil, sering tidak ketemu keculi m. pektorlis m

dipotong.5. $entral ( level )

erletak sentral antara linea aksilaris anterior dan posterior serta menem

posisi superfisial di ba<ah kulit dan fascia medioaksila, s ehingga mudah te pada pemeriksaan palpasi, tertanam dalam lemak aksila.

%. Subskapularis : "pikal ( level )



8erupakan kelompok terbesar, terletak paling medial , kaudal dan ventral dari bagian medial v. aksilaris setinggi ligamentum =alsted .

"liran dari payudara /

• -ari pleksus utama pektoral kedalam lnn pektoralis, dan dari pektoral ke lnn

apikal. Beberapa jalan langsung kedalam apikal.

7uadaran atas luar limfe terutama mengalir ke apikal kemudian ke lnn apikal

sentral

7uadran atas dalam mengalir ke lnn mamaria interna

7uadran ba<ah luar aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau mele<ati lnn

pektoralis

7uadran ba<ah dalam mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar ke part of >erota, kemungkinan melibatkan payudara sebelah kuadran dalam

• 8elalui lubanglubang di linea "lba, limfe dapat berhubungan dengan aliran

limfe peritoneal dan separo bagian atas abdomen. ni yang dapat menerangkan

mengapa ada implantasi ke hepar dan transcoelomic

• "liran dari kuadran medial terutama ke lnn mamaria interna dan mediastinum

• *nn deltopektoralis menerima sedikit aliran dari kuadran atas

• "liran subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail

Gynekomastia

--------------------------------------------------------------------------------------------------

RD-Collection 2002

"dalah pembesaran payudara pada pria, biasanya unilateral atau bilat7ebanyakan diopatik.

Palsu : false tak ada ductus:acini, akibat deposisi lemak

Sungguh: true ada proliferasi ductus 0 acini

Etiologi :• diopatik biasanya unilateral

• nbalance hormon t erganggu defisiensi hormon estrogen atau testosteron

• Penyakit hepar

• >angguan [email protected] kromosom misal sindrom 7lineelter

• eratoma testis

Penerita datang kedokter biasanya alasan kosmetik atau terasa sakit bila terg pakaian .

Penanganan : Subcutaneus Mastectomy

ncisis sepanjang lipat toracomammaria (lateral) Incisi Gallard !omas

Abcess ayudara

--------------------------------------------------------------------------------------------------

RD-Collection 2002

Ctiology 7ebanyakan penderita <aktu laktasi,

8enurut timbulnya serta perjalanannya digolongkan/

"cuta

7ronis

Subacuta

'alan infeksi /

• melalui papilla 0 areola pada permukaannya

• -apat hematogen juga

• *angsung dari kelinan sekitarnya

Drganisme biasanya Staphylo aureus atau Stapylo coccus

Menurut tempatnya dibedakan:



Subareola / Abcess Submammaria

Pus tertimbun di ba"a! areola di sekitar ductus utama , akan terjadi sedikit

kerusakan jaringan payudara. Biasnya disebabkan oleh infeksi cyste sebaceaatau furunkel di areola, jadi bukan mastitis yang sebenarnya. "bcess subareolakronis dapat menyebabkan fistula air susu kronis dan menyebabkanretraksi

papilla

Terapi :-rainage sesegera mungkin setelah -& ditegakkan

Pada yg kronis die&cisi 0 dibiarkan terbuka

Intramammaria

Pus terletak di dalam substansi jaringan mamma dan banyak menimbulkankerusakan jaringan (pada 5E penderita). 7ebanyakan abcess intramammaria

terjadi pada <aktu laktasi pertama, karena mikroorganisme masuk dari

mulut anak melalui cela! papilla. -apat juga karena stagnasi karena retraksi

papilla yang menjadi lingkungan baik pertumbuhan bakteri dari kulit(stphylococcus) yg masuk melalui ductus atau celah papilla.

Terapi : Stad cellulitis:mastitis

"nalgetika

Penyokong payudara

"ntibiotika

8enyapih bayinya (jika tak dapat diberi "S yg sebelah yg tak ada

infeksinya)

Penekanan "S dg stilbestrol 5 mg tds hari atau inj 8i&ogen (kombinasi

methyl testosteron 0 estrogen)

'ika terdapat pus "ntibiotika tidak diperlukan karena terjadi antibioma. -i

incisi 0 drainage serta antibiotika

Retromammaria

Pus terkumpul di belakang payudara atau bahkan di belakang facia profunda.7adang pus banyak mendorong payudara ke depan. ni disebabkan oleh/

Perluasan ke belakang dari abcess retromammaria

Suppurasi hematogen di dinding dada

Perluasan dari abcess dingin, setelah caries costa atau vertebra atau suatu

empyema

Terapi :C&cisi ruang abcess dan drainage.Fntuk fistula "S tractus dibiarkan terbuka dan dibiarkan menyembuh

dengan granulasi

Pathologi

• Stadium cellulitis atau mastitis

erlihat tanda radang (merah, bengkak, sakit, panas dsb). -engan antibiodapat menolong

• Stadium abcess

#adang menjadi setempat tapi necroto&ine dari staphylococcus mer

banyak unit dan ditempati pus. 7arena jaringan fibreus multi loculer 0 sfibreus. Septa fibreus ini hendaknya ?dirusakA <aktu incisi : opdrainage menjadi 3 ruang 0 bersih.Bila abcess tidak didrainage suatu <

akan menjadi abcess kronis dengan suatu sinus dan discharge pus dansusu atau fistula air susu yg kronis.

Abcess Payudara Kronis

"kibat dari abcess payudara acute yg tidak disembuhkan di mana terkebocoran spontan.

"bcess payudara yang salah tindakan (maltreated) di mana lama diantibiotika dan pus menjadi steril yang kemudian terbentuk batas den jaringan granulasi.

-inding fibreus memberikan perabaan yg keras, menutup adanya fluktuas

dikenal sebagai antibioma di mana menyerupai carcinoma sebab gambaran sep

“peau d’orange#.

Cyste dari Payudara3. $yste dari mastitis kronis atau ibrokistik.

2. >alactocele

Fibrocystik / Cyste mastopatia

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Collection 2002

Penyakit payudara ini dulu dianggapan sebagai kelainan yg sangat biasa menge payudara <anita, diperkirakan 3GE dari <anita. -ari penelitian lebih dari

<anita yg tidak mempunyai keluhan dalam hidupnya terdapat fibrocystikBerdasarkan ini perkiraan mungkin ini sebagai variasi physiologis, yg menc

ma&imum selama periode reproduksi lanjut, dan tetap ada pada per postmenopause. Beberapa perubahan dari ?penyakitA fibrocystik disertai den



kenaikan resiko menderita $arcinoma. 8aka hal itu penting tidak menggunakandiagnosis ?penyakit ? fibrocystic. *ebih baik dengan“peruba!an# fibrocyastik .

Penyakit ini biasanya terdapat pada <anita membujang, <anita tak punya anak atau<anita banyak anak yang tidak menyusui anak.

Etiologi: Perubahan fibrocystik pada payudara dikira dari respon payudara pada perubahan

cyclus dalam kadar !ormone se$ "anita% terutama estrogen. elah dikenal bah<aabnormalitas endocrine tidak konstan pada <anita. &ontrasepsi peroral tidak

meningkatkan insidensi terjadinya fibrocystik.

Patologi : 'ang tidak disertai kenaikan terjadinya resiko arcinoma

ibrosis

'aringan fibreus bertambah banyak dalam stroma. 'ika predominan fibrosisdinamakan fibreus mastopat!ia. 8engakibatkan masa tidak berbatas tegas,

konsistensi seperti karet.

Pembentukan cyste

Biasanya terjadi mungkin karena obstruksi ductus, cyste sangat bervariasi , ada

yg kecil (mycrocyste) sampai beberapa cm diameternya yg membentuk masa palpable. $yste dibatasi epithel pipih atau apocrine dan berisi cairan mengkilat,

atau keruh (>lair, turbid fluid).8akrosk./ <arna kebiruan karenanya dinamakan blue domed cyste. -iaspirasi

cyste akan kolaps.

nflamasi

nflamasi kronis dengan cellymphocyte dan cel plasma (c!ronic cyste mastitis)7alau ruptur cyste menimbulkan respons histiocytic menyerupai granulomateusmastitis.

=yperplasia mild ductal atau l obular.

=yperplasia mild dari lobular (adenosis) atau epithelium dalam ductus sangat biasa terjadi. =yperplasi adapHat terjadi dengan schlerosis (fibrosis)

menyebabkan distorsi nyata dari pola lobular normal dan ditandai denganhistologi sukar dibedakan dengan $arcinoma. Iama schlerosing adenoma

digunakan untuk gambaran histologi ini.

"pocrine metaplasia.

8etaplasia dari epithelium ductal ke suatu type apocrine (cel besar dengan kaya

akan cytiplasma pink dan dekapitasi type sekresi).

'g disertai kenaikan terjadinya resiko arcinoma• =yperplasi lobular atypical

Proliferasi epithelium dipandang memba<a kenaikan resiko menjamenjadi $arcinoma. Proliferasi celcel melebarkan lobuler dan menun

atypical cytologik tetapi tidak cukup memuaskan kriteria histolocarcinoma lobular in situ. -iferensiasi histologi dari carcinoma lobulakadang sangat sukar.

• =yperplasi ductal tanpa atypical

'uga dinamakan ductal hyperplasia type biasa , papillomatosepitheliosis).=yperplasia moderat sampai berat dari epithelium ductgambaran dari carcinoma intraductal memba<a 3,5 2 kali lipat resik

menjadi carcinoma.

ype hyperplasia ductal dikarakterisasikan oleh proliferasi cel ovale kecil deoverlapping nuclei, cel berbatas jelek, dan tak ada necrosis dan tak ada ru

cribriformis

• =yperplasia ductal atypical

Proloferasi atypical dari epithel ductal menyebabkan berlapis dan sering men

lumen dari ductus yg melebar. ni disertai dengan kenaikan resiko 9 5 kali untuk menjadi carcinoma . #esiko untuk menjadi cancer dengan hyperp

atypical ductus menjadi doubel jika pasien mempunyai ri<ayat carcin payudara. Iama ?borderline lessionA kadang digunakan pada proses iPerbedaan pada histologi dari hyperplasi ductal atypical dari $arcin

intraductal kadang sukar.

Gambaran klinik :

• "da rasa sakit yang bertambah selama menstruasi, discharge papilla, dan mirregular ?lumpyA konsistensi pada payudara.

• Biasanya melibatkan payudara bilateral

• 7adang menyerupai carcinoma.

• I" keluar cairan dari cyste, menyebabkan cyste hilang.

• Biopsi untuk menyingkirkan kemungkinan carcinoma

!erapi : Konserati! -isarankan memakai penyokong payudara yang erat jika sakit "nalgetik

antiinflamasi jika sakit tidak dapat diatasi"perati! Cksisi disertai biopsi

Benigna ibroadenoma

"denoma *aktasi Papiloma ductal

eoplasma *ayudara umor $ell >ranular



8aligna $arsinoma mamae

Fibroadenoma "amae / FA"

---------------------------------------------------------------------------------------------------

RD-Collection 2002

Ieoplasma ini dapat terjadi pada semua umur, freJuensi tertinggi pada <anita

muda. Biasanya nodul berbatas tegas% bebas bergerak% tidak melekat pada

jaringan sekitar% konsistensi padat. biasa pada k<adran lateral atas.

ibrodenoma mammae ("8) merupakan tumor jinak payudara yang paling seringditemukan. umor ini terjadi karena proses !iperplasti atau proliferasi dari

glandula dan stroma jaringan ikat. erjadi pada usia reproduktif, yaitu usia 5tahun setelah pertama menarche, dan 3 tahun sebelum menopause, paling sering

sebelum usia +G tahun dan jarang didapatkan pada usia remaja dan post menopause.

"8 akan tumbuh cepat pada masa kehamilan, <anita dengan pemberian terapihormon dan <anita dengan imunosupresan, dimana pada keadaan ini biasanya suatukeganasan. Penyebab terjadinya "8 tidak diketahui secara pasti, ada beberapateori yang mengatakan siklus dari estrogen sangat berpengaru! ter!adap

timbulnya kelainan ini.

Berdasarkan definisi yang digunakan untuk fibroadenoma ini, dapat dibedakan /

• #iant $AM

'arang pada usia remaja, sebagai suatu "8 yang tumbuh besar denganukuran

lebi! dari + cm. Fntuk penegakan diagnosis biasanya sulit, yaitu membedakanantara suatu malignansi atau hanya suatu hipertropi saja. >iant "8 pada usia

remaja biasanya berhubungan dengan "8 yang multipel atau hanya didapatkansatu massa dengan ukuran yang besar, disamping itu tidak didapatkan perbedaan

penyebab maupun perbedaan sel dibanding "8 yang kecil. Sehingga giant"8 dapat didiagnosis jinak dan dapat dibedakan dengan tumor phylloides.

7linis giant "8 hampir sama dengan "8, terjadi setelah pubertas, tumbuhsecara mendadak dan penderita akan mengeluh perubahan dari mammaenya

dengan disertai nyeri se"aktu menstruasi. 8ammae akan bertamba! besar

dan keras se"aktu menstruasi. umbuh unilateral dan jarang terjadi bilateral,ataupun tumbuh lagi pada mammae yang satunya. Fntuk giant "8 pada usia

remaja biasanya jinak dan terapinya cukup dengan lumpektomi.

pemeriksaan mammografi dan biopsi tidak akan mempengaruhi dari ter

ncisi yang dilakukan adalah sub mammae, hal ini karena biasanya gianletaknya dalam, dan luka post operasi aka menghasilkan kosmetik yangdan kerusakan dari duktus mammae minimal. Fntuk operasi radika

dianjurkan untuk kasus ini

• %uenile &broadenoma

'enis ini sukar untuk didiagnosis, dan beberapa ahli lebih sering menfibroadenoma untuk penderita usia remaja, dengan massa yang tumbuh ce

ukuran yang besar. Sedangkan beberapa ahli yang lain tidak setuju

memasukkan juvenile fibroadenoma sebagai bagian dari fibroadenoma.

• Cystosarcoma philloides

$ystosarcoma phylloides atau yang lebih tepat disebut dengan tumor phyllomerupakan tumor non epitelial neoplasma yang hanya di temukan p

payudara. umor ini batas tegas, permukaan licin, mudah digerakkan, dan turelatif besar ukurannya, rata K rata 5 cm atau lebih. Secara !istologi ak

menunjukkan gambaran seperti daun.

7e+ kelainan ini hanya dapat dibedakan secara !istologi saja.8akros / berkapsul , padat, uniform putih kelabu, besar 35 cm, dapat lebih

besar Giant ,ibroadenoma)

8ikros / Proliferasi baik glandular maupun stroma.

>landular dominan Pericanalicular fibroadenoma

Stroma dominan ntracanalicular fibroadenoma

• Adenoma 'aktasi terjadi pada laktasi, perlu tindakan biopsi

• Papilloma (uctal Berasal dari ductus lactiferus dekat papilla, keluar discharge berdarah me

papilla Penampilannya dengan discharge melalui papilla. 7ebanyakan paillductal kecil, L 3 cm diameternya6 lebih besar lagi dapat terba subareola seb

masa sub areola.8akros / tumor papiller menonjol ke dalam lumen ductus yg besar.8ikros / Banyak susunan pailla kecil dengan bagian tengah

fibrovasculer, tertutup oleh lapisan epithel dan cel myoepithel.



ylloides !umor

---------------------------------------------------------------------------------------------------

RD-Collection 2002

stilah $ystosarcoma Phylloides pertama kali diperkenalkan oleh 'ohannes 8uller

pada tahun 3+ berdasarkan gambaran tumor payudara yang besar kistik,tebal danseperti daun. Iama ini diambil dari bahasa Munani, kata Sarcoma berarti lunak dan

Phyllo berarti daun. Secara kasar mempunyai karakteristik sebagai Sarcoma 8alignayang besar dan seperti gambaran daun <aktu dibelah. Beberapa klasifikasi$ystosarcoma Phylloides pernah diungkapkan oleh beberapa ahli yang didasari oleh

gambaran histopatologi dai $ystosarcoma Phylloides, seperti reves dan Sunderland(3453), Pietruka dan Barnes (34), "opardi (344) dan klasifikasi N=D"nom

(342). Semua kreteria tersebut berdasarkan kreteria dari sel "typi, jaringan stroma,deferensiasi Sarcoma dan indeks mitosis. 7arena tumor ini hampir selalu jinak

maka pemberian nama tersebut mungkin dapat menimbulkan salah pengertian olehkarena itu terminologi yang dipakai adalah tumor Phylloides. umor Phyllodes

merupakan tumor payudara yang jarang dengan angka kejadian G,+E3E dariseluruh tumor payudara.

umor Phylloides dapat ditemukan pada semua umur tetapi ratarata dekade 5 dansecara khusus muncul pada <anita, hampir tidak perna! dilaporkan kasus pada

laki-laki. umor *!ylloides merupakan on pit!elial neoplasma payudara.umor ini memiliki batas yang tegas% permukaan licin dan dapat digerakkan.

umor ini relatif besar dengan ukuran ratarata 5 cm. etapi pernah dilaporkantumor dengan besar lebih dari +G cm.

Pada pemeriksaan fisik umor Phylloides mirip dengan fibroadenoma seperti massayang mobile dengan batas yang tegas. Pasien dengan umor Phylloides ditemukanri"ayat pembesaran massa yang cepat% mobile tanpa rasa nyeri. Beberapa pasien dengan kelainan massa beberapa t ahun dan tibatiba massa bertambah besar

dengan cepat. 8assa dengan kulit yang tampak mengkilat dan tampak translucensehingga vena superfisial payudara tampak kelihatan. Sakit dan ulserasi bukan

merupakan tanda keganasan. Flserasi sekunder muncul berhubungan distensi kulit yang luar biasa.

Pada pemeriksaan mammografi mirip dengan fibroadenoma, seperti massdikelilingi jaringan sehat. Pemeriksaan mammografi dan FS> adalah pentinmendiagnosis kelainan payudara pada umumnya. 8ammografi dan FS>

tidak bisa dipercaya untuk membedakan umor Phylloides jinak dari fibroadsehingga !asil pemeriksaan imaging tidak sebagai diagnosis pasti penyaki

Biopsi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi tidak adeguat untuk pemeriksInbsisi biopsi merupakan metode diagnosis pasti kelainan ini . =asil peme

histologi semua umor Phylloides mempunyai jaringan stroma yang sigsecara histologi membedakan gambaran dengan tumor yang lain.

Pembedahan merupakan terapi primer. ujuan eksisi lesi dengan batas yang adeuntuk mencegah lokal rekuren termasuk mastektomi jika diperlukan. *okal rekudiakibatkan oleh eksisi yang tidak adeJuat pada tumor jinak. /ika kelai

ditemukan maligna disarankan operasi Simpel Mastektomi. Batas reseksi yadeJuat pada lesi yang jinak 32 cm dari batas tumor.

umor *!ylloides malignan tidak responsi0e ter!adap radioterapi a

k!emoterapi dan mastektomi merupakan prosedur terbaik untuk mence

rekuren lokal. #utin deseksi limfonodi a&illa tidak biasa dikerjakan, karena tuini jarang menyebar melalui kelenjar limfe. umor *!ylloides mali

menyebar melalui dara! ke paru-paru% !epar dan tulang% otak dan adrenal .Sampai saat ini operasi merupakan terapi pilihan pada kasus umor Phylloides.

perbandingan massa tumor dan besar payudara terlalu besar dan menghendaki hyang baik secara kosmetik maka eksisi segmental atau total mastektomi denrekontruksi payudara dapat menjadi pilihan. Pada kasus ini terapi operasi merup

pilihan terakhir setelah t erapi yang lain pengobatan tradisional tidak berhasil.ini disebabkan karena ada ri<ayat orang tua pasien yang menderita $arsinoma #

meninggal beberapa bulan setelah dilakukan operasi,sehingga keadaan mempengaruhi dalam mengembil keputusan.

umor Phylloides digambarkan muncul pada <anita dengan rentang umur ylebar mulai prepubertas hingga usia lanjut erapi pembedahan tetap merup

pilihan yang utama. ujuan utamanya adalah eksisi sampai batas yang adeJuat umencegah rekurensi termasuk simpel mastektomi jika memang dibutuhkanCat :

!umor pylloides bila pada #kt simple mastektomi kita $umpai adan

dilakukan diseksi&



Carsinoma "ammae

----------------------------------------------------------------------------------------------------RD-

Collection 2002

7anker payudara paling banyak diderita oleh <anita di negara Barat yaitu sekitar +2

E dari seluruh keganasan pada <anita, merupakan penyebab kematian nomor dua pada <anita. nsidensi kanker payudara di kebanyakan negara meningkat 32 E tiap

tahun, sehingga mulai tahun 2GGG kirakira satu juta <anita tiap tahun menderita penyakit ini. ( 1an de 1elde, 3444 ).

-i ndonesia, kanker payudara merupakan kanker pada <anita terbanyak setelahkanker mulut rahim. nsidensi kirakira 3 per 3GG.GGG penduduk <anita dan

kebanyakan ditemukan sudah dalam stadium lanjut. (Sukardja,344+ cit =aryanaet al ,344+ ). -i negara Barat, kanker payudara merupakan jenis kanker yang paling

banyak diderita oleh <anita. -i FS", pada tahun 3443 dilaporkan ada 35.GGGkasus baru kanker payudara dengan jumlah kematian yang disebabkan kanker

payudara adalah 99.5GG.( Polk et al ,344+ ). Sedangkan pada tahun 2GG3, <anita"merika yang menderita kanker payudara adalah sebanyak 34+.GG dengan jumlahkematian 9G.%GG.( 'ardine et al ,2GG3 ).

-ari seluruh kejadian kanker payudara tersebut, 53GE diantaranya adalah kanker payudara herediter.( 8arcus et al ,344%6 *igtenberg et al ,3446 Niner et al ,2GGG ).

7anker payudara yang mempunyai predisposisi keturunan ini biasanya diderita oleh penderita dengan usia muda% penderita kanker payudara bilateral% penderita

dengan ri"ayat keluarga tumor positif atau penderita dengan jenis kelamin

laki-laki.($oldit et al ,344%6 $laus et al ,344).

"ngka bebas kekambuhan atau disease free survival ( -S ) maupunketahanan hidup atau overall survival tergantung pada karakteristik tumor

faktor prognostik, diantaranya adalah ukuran tumor% status limfonodi re

gambaran !istopatologi dan grading !istologi serta status !ormonal es

reseptor ( 1 ) dan progesteron reseptor ( *1 ). Pada dasa<arsa tera

seiring dengan kemajuan di bidang biomolekuler dan dengan ditemukannymacam gen yang mengalami mutasi yang berhubungan dengan timbulnya

payudara yang dikenal dengan B#$"3 dan B#$"2, maka banyak ter penelitian yang dilakukan untuk mengetahui lebih banyak tentang kanker p

yang bersifat herediter. "da teori baru yang menyatakan bah<a penderita payudara di usia muda ( kurang dari 9G tahun ), penderita kanker payudara b

penderita kanker payudara yang berjenis kelamin lakilaki dan penderimempunyai ri<ayat keluarga tumor positif menunjukkan adanya kecend

bah<a kanker payudara pada penderita tersebut bisa bersifat herediter.( $oal ,344%6 $laus et al ,344 ). 7anker payudara yang bersifat herediter memgambaran histopatologik yang lebih buruk, derajat keganasan dan indeks pro

yang lebih tinggi.( 8arcuset al ,344%6 1erhoog et al ,344 )

Sampai th 34+ memimpin sebab kematian $a pada <anita. Sekarang merupayg kedua setelah $a paru, sebab kenaikan insidensi $a paru pada <anita

payudara jarang sebelum umur 25 th. 0 tidak biasa sebelum +G th tapi insidensidg cepat setelah +G th dg ratarata medium age %G th. =ubungan antara $a payud

0 pemakaian kontrasepsi per oral , beberapa penelitian menunjukkan sangat sed

kenaikannya incidensi a pada "anita yg memakai kontrasepsi oral. =ubun pertama keluarga, <anita yg mempunyai $a payudara bilateral sebelum menop

mempunyai resiko tinggi. 7ejadian $a pada satu payudara menambah resikountuk payudara sebelah. Pada <anita kanker payudara menduduki urutan ke

setelah kanker serviks. Pada stsatistik $a payudara bertmbah pada nullipmenarche a<al 0 menopause terlambat serta kehamilan pertama usia O +5 ta

#i<ayat famili ( bukakakadik) carsinoma payudara akan meningkat 5 kali lnsiden karsinoma payudara dikebanyakan negara meningkat 32E tiap ta

sehingga mulai tahun 2GGG kira2 3 juta <anita tiap tahun menderita penyaki7anker payudara pada <anita usia +55G tahun merupakan penyebab kematerpenting. -iagnostik dini dengan screening mamografi mendeteksi penyak

pada stadium dini. 8etastase juh $a mamae pada kelenjar limfe (GE), paru (%Ghepar (5GE) dan tulang (5GE). 7anker payudara dikatakan “ 1esidif “

timbul dalam <aktu 2+ tahun pertama stelah bebas dari kanker.Dikatakan be

kanker sedikitnya selama 2 +-34 ta!un.

Epidemiologi

7anker payudara merupakan kanker yang terbanyak diderita oleh <anita ysekitar +2E dari seluruh keganasan pada <anita dan merupakan penyebab kema

oleh karena kanker yang tertinggi pada <anita yaitu sekitar 34E. ( Blandet al ,34



'ardineset al ,2GG3 ). 8enurut data yang diambil dari Surveillance, Cpidemiologyand Cnd #esult ( SCC# ) didapatkan bah<a <anita kulit putih di FS" mempunyai

resiko 3+,3E untuk terkena kanker payudara selama hidupnya,sedangkan <anitanegro amerika mempunyai resiko 4,%E. Fntuk kemungkinan meninggal karenakanker payudara, <anita kulit putih maupun <anita negro di "merika mempunyai

resiko yang sama yaitu sekitar +,9E. ( Niner et al , 2GGG ). -i FS", pada tahun 3443ditemukan 35.GGG kasus kanker payudara dengan angka kematian yang

disebabkannya sebesar 99.5GG.(Polk et al ,344+). Pada tahun 344, dilaporkan ada3G.2GG kasus dengan 9+.4GG penderita meninggal karena kanker payudara. ( Bland

et al , 3444 ). Sedangkan laporan terakhir pada tahun 2GG3 menyebutkan telahditemukan 34+.GG kasus baru kanker payudara dengan kematian sebesar 9G.%GG.

( 'ardines et al , 2GG3 ). 7anker payudara masih merupakan problem kesehatan yangharus dihadapi oleh banyak negara di dunia oleh karena angka kematian yang

disebabkannya cukup tinggi. "ngka kematian oleh karena kanker payudara dinggris dan Nales adalah +9:3GG.GGG populasi, sedangkan di -enmark,Ie<ealand, Skotlandia dan Belanda sekitar +3:3GG.GGG populasi. -i 'epang adalah

%:3GG.GGG populasi dan di 7orea Selatan 2,%:3GG.GGG populasi. ( Polket al ,344+ ).

-i ndonesia, kanker payudara merupakan kanker pada <anita terbanyak kedua

setelah kanker leher rahim dengan insidensi sekitar 3 per 3GG.GGG penduduk <anita( Sukardja, 344+ cit =aryana et al, 344+ ). Pada dasa<arsa terakhir ini ndonesia

telah mengalami transisi dari negara agraris menuju negara industri. =al ini berdampak pada perubahan gaya hidup, status nutrisi, lingkungan dan banyak hal

lain yang akan mempengaruhi epidemiologi penyakit termasuk kanker payudara.

Faktor Resiko

-ari hasilhasil studi epidemiologi baik yang dilakukan secara observasionalmaupun secara eksperimental telah banyak didapatkan faktorfaktor yang

berhubungan dengan terjadinya kanker payudara tetapi sampai sekarang belumdapat diketahui penyebab pasti dari kanker payudara. -ari sejumlah faktor tersebutada yang hubungannya cukup kuat, sedang atau lemah, bahkan ada yang masih

diragukan. aktor K faktor ini dikenal sebagai faktor resiko kanker payudara.Pherson et al ( 2GGG ), menyebutkan beberapa faktor resiko dengan resiko relatif

untuk terjadinya kanker payudara pada kelompok resiko tinggi

,aktor 1esiko 1esiko 1elatif &el. 1esiko inggi

Fsia O 3G Fsia lanjut

*etak geografis 5 Iegara maju

Fsia 8enarche + Fsia Q 33

Fsia 8enopause 2 Fsia O 59

Fsia 7ehamilan + "nak pada umur 9G th#i<ayat keluarga tumor O2 Saudara usia muda

#i<ayat tumor jinak 95 =iperplasi atipik

$a payudara kontralat. O9

Status sosioekonomi 2 inggi:menenga

-iet 3,5 "supan lemak je

Berat Badan / Pre menopause

Pos t menopause

G,

2

B8 O +5

B8 O +5

7onsumsi alkohol 3,+ Peminum berat

#i<ayat #adiasi + "bnormal e&p.O

=ormon eksogen / 7ontrasepsi oral

=#

-iethilst ilbestrol

3,2

3,+5

2

Pemakaian la

O3G th

selama keha

Etiologi :

• Genetik

-ikirakan kecenderungan familial karena faktor multiple gene ataulingkungan. Suatu marker chromosoma (gL) telah dilaporkan suatu oncog

=C#2:ICF telah dikenal pada beberapa penderita. "danya ICF oncogene pcel $a payudara berhubungan dengan prognosis yg jelek.

•

5ormonPemakain estrogen yang lama ,menarche a<al ( Q 32 tahun) dan menopalambat) mempunyai resiko tinggi terjadinya ca mamae. Dvariec

mengurangi resiko terjadinya $a mamae. erbukanya cukup lama kontakestrogen (menarche a<al 0 manopause lambat ) mempunyai resiko yg letinggi terjadinya $a payudara.

• 6irus

aktor Bittner 8ilk adalah siuatu virus (mamma virus) yg menyebabterjadinya $a payudara tikus, yg dapat ditularkan melalui air susu. 1irus jdidapat dalam genom tikus ini dipindahkan secara vertikal dan mengakiba

strain genetik tikus dg insidensi $a payudara yg tinggi. "ntigen serupa keadaan ini terdapat pada beberapa kasus $a payudara manusia.

'istopatotogi

Pemeriksaan histopatologi ada + /• Biopsi eksisi

• Biopsi nsisi



• Potong beku : roen section

-erajat keganasan histopatologi /

• >3 / rendah

• >2 / Sedang

• >+ / inggi

Gambaran 5istopatologi 7

• Ductal (adeno) carsinoma

Berasal dari epithelium ductus, dapat invasi atau non invasi. Ion invasi dapat

berupa carsinoma in situ disebut “ Intraductal arsinoma ?. Sering terjadi

pada Juadral lateral atas atau ba<ah menyebar ke lnn a&illa supraclavicula..Bila tumor terletak di Juadran tengah atas atau ba<ah menyebar ke lnnretrosternal Penyebaran secara limfogen ke kelenjar regional, penyebaranhematogen terutama ke tulang, pulmo, hepar, otak.

Prognosis <anita dg $a payudara penting dibedakan antara letak lnn. "&illa

lebih lateral atau lebih medial tinggi, lnn. Supraclavicula. Seorang <anita dimana metastasis lymphonodi sedikit kurang dari 9 lnn. "&illa mempunyai lebih

bagus prognosisnya. Bila metastasis lnn. "&illa telah meluas ke lnn.subclaviculamempunyai prognosis jelek.

• Lobular (adeno) carsinoma dari epithelium lobular

• Penyakit Paget dari Papila dari ca ductal menuju epidermis papilla

>ambaran atau tipe histopatologi adalah salah satu faktor prognostik yang penting

pada kanker payudara. Pada pasien kanker payudara dengan ti pe duktal infiltratif mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk didapatkan limfonodi aksila positif dan

mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan kanker payudarainfiltratif tipe yang lain.( $lark, 2GGG ). 7arsinoma duktal infiltratif dan lobular

infiltratif adalah tipe histopatologi yang paling sering dijumpai pada kanker payudara.

Sabiston et al ( 344% ) dan =arris et al ( 2GGG ) membuat klasifikasi kanker payudarasebagai berikut /

• 8akroskopis / skirus , koloid , meduler

• =istogenesis / duktus, lobulus, asinus

• =istologi / adenocarcinoma, sarkoma dll

• 7riteria infasif / invasif , non invasif

7lasifikasi histopatologi yang sering dipakai adalah klasifikasi menurut N=D

3 Ioninvas ive $arcinoma /

• -uctal ( -$S )

• *obular ( *$S )

2 nvas ive $arci noma /

• nvasive -uctal $arcinoma

• Special type / 8ucous $arcinoma ( 8$ )

8edullary $arcinoma

nvasive *obular $arcinoma ( *$ )

+ Paget;s disease

"denoid $ystic $arcinoma ( "$$ )

AnamnesisPasien datang dapat mempunyai keluhan atau symptom sbb/

• *ama keluhan

Iyeri pada satu atau dua payudara, berhungan dengan cyclus menstruaagak sering biasa. 'i ka demikian bukan malignancy, tetapi masih juga m

• Sakit lokal di satu payudara benigna : maligna

• eraba benjolan

Mg paling sering didapat tumor benigna adalah fibroadenoma.Pada <anita mQ +G tahunan, nodules benigna6 tetapi dg kenaikan umur, O 95 th resiko untu

naik lebih besar.

• #etraksi kulit atau pailla #etraksi kulit atau papilla yg baru terjadi hati

akan $arcinoma

• -ischarge keluar dari papilla

-ischarge keluar dari papilla , spontan biasanya kadang kadang jika t

menerus sering disebabkan suatu ectasia atau papilloma dari suatu dumamaria6 jarang disebabkan carcinoma. 'ika terjadi pada kedua payumungkin kehamilan. 7adang discharge spontan sebab karena penggunaan

atau tumor pituitary.

• "danya ecema pada papilla

Fntuk setiap ecema papilla yg tak dapat disembuhkan dalam kirakira + mi natau yg relaps setelah segera pengobatan, dipandang sebagai Paget papilla.

• nflamasi <anita nonlactasi / hati2 lymphangitis carcinomatosa.

• Flcerasi pertumbuhan tumor mele<ati kulit. Biasanya stadium lanjut.

•Penggunaan obat kontrasepsi oral, berapa lama

•#i<ayat sebelumnya operasi payudara

•#i<ayat amili generasi pertama

• 7emungkinan metastase / batuk, nyeri tulang, sakit kepala, pembengkaan tem

lain

emeriksaan Fisik

• nspeksi ada 9 cara /



Pasien duduk :berdiri di depan pemeriksaBandingkan payudara kanan dan kiri, kontur 0 retraksi kulit, papilla dan

areola apakah normal Pasien disuruh menaikkan lengan bila ada benjolan akan nampak.

Pasien menempatkan tangan pada pinggulnya dan menekan 8embuat

m.pectoralis kontraksi, benjolan yang melekat pada musculus akan terlihat Pasien membungkukkan badan kedepan , tangan memegang tangan pemeriksa

retraksi kulit pada daerah atas akan nampak.

• Palpasi

Periksa payudara yang normal kemudian payudara yang lain, bila ada enjolan

tentukan ukuran, bentuk, konsistensi dan mungkin fiksasi pada kulit ataulapisan diba<ahnya. #etraksi kulit (dimpling) periksa secara bimanual),Periksa daerah a&illa atas dan ba<ah, supraclavicula kemungkinan ada

metastase limphonodi

emeriksaan enun$ang :

• oto horaks kemungkinan metastase

• 8ammografi bilateral

• *aboratorium rutin, faal ginjal, "lkali fosfatase dan *-=

• 7emungkinan metastase ke hepar atau tulang / FS> hepar, bone survey, bone

scanning

Perilaku klinik tumor yg palpable dalam payudara

• umor dlm payudara yg palpable dapat berbatas tegas, tetapi sering, terutama

bila maligna, batas irregular 0 tidak tegas, pada <anita muda palpasi dapat sukar sedang seluruh daerah glandular atau sebagian besar dpat dirasakan pembesaran.

• umor batas tegas circular atau oval, tidak melekat pada kulit atau jaringan

sekitarnya pada <anita premenopause biasanya benigna (cyste:fibroadenoma).

etapi pada <anita menopause ini karakteristik selalu terlambat dievaluasi untuk keganasan (cyste sering ada rasa sakit).

• umor irregular, biasanya tidak sakit, sering melekat ke kulit atau jaringan

sekitarnya, menunjukkan keganasan

Interpretasi apa yg terdapat pada pemeriksaan:

• 7eluhan dari <anita premenstrual tumor sakit tekan pada satu atau kedua

payudaranya lebih menunjukkan ke arah kelainan jinak dari ganas. Sakit lokaldlm satu atau kedua payudara hendaknya hatihati akan keganasan.

• #etraksi kulit yg baru saja terjadi tanpa adanya cicatri& carcinoma.

• #etraksi papilla yg baru saja terjadi cancer.

• "danya discharge spontan dari papilla/ kehamilanR DbatR Pailloma

-ischarge dari papilla dapat kekuningan : putih atau sanguinolent liJuidmenunjukkan cancer.

• ?8astitisA pada <anita non lactasi / cancer

• Semua <anita O 95 th dg keluhan 0 : palpable atau terlihat abnormalita

memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. -engan pemeriksaan ra

diagnostik 0 pemeriksaan pathologik.

• Nanita muda, di mana tidak ada alasan kecurigaan untuk $a payudar

<aktu periksa pertama, hendaknya disarankan untuk periksa kembalimensis. Setiap abnormalitas konsistensi, diperlukan pemeriksaan lebih l

• Pada <anita Q +G th, dg klinik teraba tumor benigna, di mana mammog

menunjukkan abnormalitas yg dicurigai untuk $a, resiko keganasarendah. Suatu cara 89I : S dapt diputuskan. etapi pastikan pasikembali periksa apakah dgn keluhan baru atau yg l ain.

Diagnosis

"danya perbedaan mendasar dalam penanganan tumor payudara jinak dan gamengisyaratkan pentingnya diagnosis yang akurat untuk menentukan terapi defi

secara tepat. Fntuk meningkatkan akurasi diagnostik beberapa peneliti tmerekomendasikan kombinasi tiga modalitas diagnostik yang dikenal demetode 1I*; diagnostik yang terdiri dari pemeriksaan /

3. 7linis2. 8amografi L FS>

+. I"

Pemeriksaan tripel diagnostik akan memberikan hasil yang sesuai (concorda

atau tidak sesuai ( inconcordant ). $oncordant () apabila ketiga perang

diagnostik itu memberikan hasil negatif yang berarti tumor payudara jiSedangkan concordant (L) apabila hasil ketiga pemeriksaan adalah positif

berarti tumor payudara ganas.-onegan ( 3442 ) dan Steinberg ( 344% ) mengatakan bah<a hasil pemeriksaan trdiagnostik yang concordant memungkinkan untuk menentukan terapi definlangsung tanpa dianjurkan untuk biopsi terbuka. Sedangkan yang inconcord

perlu dilakukan pemeriksaan potong beku sebelum dilakukan tindakan definiti'atmiko dan "ryandono ( 2GG3 ) meneliti mengenai pemeriksaan tripel diagnoyang tidak sesuai ( inconcordant ) dibandingkan dengan hasil pemerik

histopatologi pada pasien kanker payudara. =asil penelitian tersebut menyimpuapabila yang sesuai adalah pemeriksaan mamografi dan "'= sedangkan klinis tid



sesuai, maka sensitifitasnya 4%,55E, spesifitas 3GGE dan akurasi 4,5+E.Sedangkan apabila yang sesuai adalah pemeriksaan klinis dan "'=, nilai sensitifitas

4+,5E, spesifitas 3GGE dan akurasi 4,3GE. -engan melihat nilai sensitifitas danspesifitas dari pemeriksaan klinis dan "'= tersebut, maka peneliti diatasmerekomendasikan tindakan definitif bisa dilakukan hanya berdasarkan kesesuaian

pemeriksaan klinis dan "'= saja apabila tidak ada fasilitas untuk pemeriksaanmamografi dan potong beku ( frozen section ).

.!ammograp"y"dalah cara yg terpilih untuk deteksi ca payudara, baik pada penderita yg klinik dicurigai ca payudara ataupun pasien dgn tumor kecil nonpalpable ca payudara

(occult lession).ndikasi mammogrphy adalah/

• 7linik curiga kanker payudara dan mengesampingkan $a mamae kontra

lateral

• ollo< up post mastektomi deteksi second primary di payudara lain

• Post tindakan Breast conserving deteksi dari suatu rekurensi : second

primary

Program sreening)Skrining mammografi adalah pemeriksaan &ray pada payudara seorang <anita yangtidak ada kelu!an<gejala kanker payudara, target skrining adalah untuk mendeteksi adanya kanker payudara dimana massa masi! kecil untuk bisa

diraba untuk pasien sendiri maupun ole! seorang dokter. Beberapa penelitianmenunjukkan bah<a deteksi adanya kanker payudara yang masih dalam stadium

a<al misal pada -uctal $arsinoma n Situ (-$S) maka keberhasilan terapimencapai 3GGE. he Iational $ancer nstitut di "merika merekomendasikan bah<a

<anita<anita mulai menerimaskrining mammografi pada usia =4 t! setiap 2 > 3

t! sekali dan usia ? +4t! setiap ta!un sekali. Pemeriksaan skrining mammografi

juga dianjurkan <anita Q 9G th kelompok resiko tinggi (ri<ayat keluarga positif atauterdapatnya gen mutasi B#$" positif).

Skrining mammografi dilaksanakan dengan menggunakan sinar & dari dua proyeksiuntuk setiap payudara yaitu / $$ ($ranio $audal vie<) dan 8*D (8edio *ateral

DbliJue vie<) untuk diagnostik ditambah dengan *8 (*atero 8edial vie<), 8*(8edio *ateral 1ie<) atau tangentsial vie< sesuai keperluan. &anker payudara

mungkin tidak terdiagnosis (non 0isualised) pada skrining mammografi apabila

/ kanker kecil ukuran, letak diarea yang tidak mudah dijangkau image mammografi(di a&illa atau di daerah ba<ah lengan) atau kanker tertutup oleh bayangan lain

Program skrining mammografi untuk kanker payudara masih kontroversial dimana

terdapat bervariasi kebijakan nasional yang berbeda dibeberapa negara.8ammografi adalah aman dan dapat mendeteksi kanker 3 K 2 th sebelum seorangdokter dapat meraba adanya benjolan. -eteksi a<al : dini kanker payudara

memegang peranan penting dalam menurunkan mortality rate dan memp prognosis pasien kanker payudara. Nalaupun mammografi masih sebagai pe

standar dalam skrining dan diagnosis kanker payudara tetapi masihbelum

membedakan penyakit jinak dari keganasan payudara dan kurang akura

pasien-pasien dengan payudara yang padat

he "merican 8edical "ssosiation ("8"), the "merican $ollege of #a("$#) dan "merican $ancer Society ("$S) merekomendasikan peme

skrining mammografi pada <anita<anita diatas O 9G th dan mengajurka(linical @reast $amination) dan @S (@reast Self amination) -is

mammografi skrining dianjurkan juga dilaksanakan BSC dan $BC untudeteksi dini kanker payudara.

8ammographs dari <anita Q 95 th sering sukar untuk interpretasi seb

densitas jar kelenjar payudara, tetapi pada <anita postmenopause kebanyakamudah interpretasinya, sebab karena regresi jaringan kelenjar. 7aremammography dapat digunakan sebagai suatu metoda deteksi dari suatu p

program screening untuk <anita menopausal

#ambaran Mamographs abnormal :

• umor dengan batas tidak tegas dan meluas (spiculae)

• 8ikrocalsifikasi ( carsinoma intraductal)

• Penebalan kulit : papila

=atihati/ suatu mammograph yg tidak memperlihatkan abnormalitas, bu

garansi bah<a tidak ada ca payudara. "pabila ada suatu (bahkan kekecurigaan klinik ca payudara harus selalu diikuti pemeriksaan histopatologi

#.$S% & 'AS

• 8enentukan tumor jenis $yste atau Solid

• 8enetapkan kelainan palpabel mungkin dengan mammografi kurang j

:occult

• I"S *ebih baik dikerjakan setelah mamografi, untuk menghin

kemungkinan perdarahan yang mempersulit penilaian

+. iopsi *erbuka & +riescoupe -ikerjakan bila /

• 8amograph (L) 0 I" ()

• 8amograph () 0 klinik (L)

(lasi%ikasi dan )tadium

7anker payudara tumbuh secara unifocal unicentris maupun multifocal multicesecara sync!ron (bersamaan "aktunya) atau metac!rom (berbeda "aktuny

Bila ada faktor yang mengganggu pertumbuhan, sel kanker tumbuh seeksponensial dari 3 sel menjadi 2 sel, 9 sel, sel dan seterusnya sehingga terbe

gerombolan sel. etapi bila tidak ada faktor yang mengganggu sel kanker tumsecara >ompertial.



"da beberapa sistim untuk penentuan stadium kanker payudara, diantara yang seringdipakai adalah sistim 8anchester, $olumbia $linical $lassification dan si stim I8.

Penentuan stadium ini penting untuk rencana terapi dan meramalkan prognosis.Sistim yang sekarang paling sering dipakai adalah sistem I8 yang telahdimodifikasi oleh "merican 'oint $ommittee on $ancer ( "'$$ ) tahun 344.

&lasifikasi &anker *ayudara berdasarkan M

umor

Primer &

o

is33a3b

3c2

+9

9a 9b

9c

umor primer tdk dapat dinilai

idak terdapat tumor primer

7arsinoma insitu-iameter tumor terbesar 2 cm atau kurang-iameter tumor lbh dr G,3 cm sd G,5 cm-iameter tumor terbesar O G,5 cm dan Q 3 cm

-iameter tumor terbesar O 3 cm dan Q 2 cm-iameter tumor terbesar antara 25 cm

-iameter tumor terbesar O 5 cmumor dg perluasan langsung ke dinding dada atau kulit

iksasi ke dinding dadaPeau d;orange,ulserasi kulit atau nodul satelit

nflammatory carcinoma

Status;imfonodi

I& Io

I3

I2 I+

7ebut. min unt menilai kel. regional tdk dapat ditemuidk ada metastase ke lnn. a&illaris ipsilateral

8etastase ke lnn a&illaris ipsilateral yg masih mobil

8etastase ke lnn a&illaris ipsilateral yg sdh fi&ed8etastase ke lnn supraclavicularis atau infraclavicularisipsilateral atau edema lengan

Metastase jau!

8&

8o83

7ebut. minimum unt menilai metastase tdk ditemui

idak ada bukti metastase jauh"da bukti metastase jauh

Stadium &linis &anker *ayudara

Stadium M

G is Io 8o

3 Io 8o

" o

3

2

I3

I3

Io

8o

8o

8o B 2

+ I3 Io

8o8o

" o3

2+

I2 I2

I2 I3,I2

8o8o

8o8o

B 9Setiap

Setiap I I+

8o8o

1 Setiap Setiap I 83

Stadium klinis kanker payudara ini dapat ditentukan setelah dilakukan pemerik

fisik untuk melihat ukuran tumor dan status limfonodi regional dan pemerikradiologik untuk melihat kemungkinan metastase jauh. &epentingan penent

stadium klinis ini adala! untuk merencanakan terapi dan meramalk

prognosis. Stadium patologis ditentukan berdasarkan temuan selama operasi. Btumor dan keterlibatan status limfonodi regional yang dilihat secara klinis mun

akan bisa berbeda dengan sebenarnya setelah dilakukan penilaian kembali seloperasi.

8enurut 'ardines et al ( 2GG3 ), angka ketahanan hidup tahun penderita kan payudara berdasarkan stadium klinis adalah seperti dapat dilihat pada tabel 9.

"ngka ketahanan hidup berdasarkan stadium klinis

Stadium "ngka ketahanan hidup th ( E )

4G

G

9G

1 3G

Grading 'istologi

>rading histologi merupakan salah satu parameter penting untuk penilaian re pada kanker payudara. -ikenal beberapa metode penentuan grading histologi p



kanker payudara, diantaranya yang paling dikenal dan banyak dipakai adalahmetode [email protected]!ardson% metode lston% metode ontesso dan metode

5elpap.( Scarff et al,2ABB )

Pada metode ScarffBloom#ichardson, tiga parameter yang dinilai meliputi formasitubulus, angka mitosis dan pleomorfisme inti. Setiap parameter mempunyai skor 3

+, kemudian skor dari ketiga parameter itu dijumlahkan untuk mendapatkan gradinghistologinya. "pabila skor penjumlahan ketiga parameter itu +5 maka dikategorikan

sebagai *o< grade ( >rade 3 ), % adalah ntermediate grade ( >rade 2 ) dan 4adalah =igh grade ( >rade + ). ( Scarff et al 34, Clston et al , 3443 )

Bloom #ichardson juga telah melakukan penelitian untuk menguji angka ketahananhidup pasien kanker payudara berdasarkan grading hist ologinya.

Survival pasien kanker payudara berdasarkan grading histologi

Grade Score + year sur0i0al C year sur0i0al

>rade 3 +5 45E 4GE

>rade 2 % 5E %+E

>rade + 4 5GE 95E

Faktor rognosis

aktor prognosis adalah berbagai penilaian yang dilakukan pada saat diagnosisdibuat atau pada saat dilakukan pembedahan dalam hubungannya dengan disease

free survival atau overall survival . aktor prognosis ini dapat dipakai untuk memprediksi perjalanan alamiah penyakit. aktor prognosis yang potensial meliputi

karakteristik demografi (misal / usia, status menopause, etnis), karakteristik tumor (misal/ ukuran tumor,status limfonodi, tipe histopatologi) dan penilaian biomarker

atau proses biologis yang berhubungan dengan progresifitas tumor (misal/ perubahan oncogene,tumorsupressor genes, gro<th factors, angka proliferasi).aktor prognosis standar yang sering dipakai saat ini untuk kanker payudara adalah

ukuran tumor, status limfonodi regional, gambaran histopatologi, grading histologi,status hormonal estrogen dan progesteron reseptor dan faktor proliferasi. ( $lark,

2GGG ). 8enurut >ame et al .( 3449 ) dan ieldind et al .(344+), faktor prognosisdapat dibagi menjadi dua bagian yaitu /

• Primer

ukuran tumor, status limfonodi regional, gambaran histopatologi, gradinghistologi:derajat malignansi dan metastase sesuai klasifikasi I8.

• Sekunder.

pemeriksaan laboratorium yaitu reseptor estrogen dan reseptor progesteron,

protein p 5+ ( tumor supressor gene ), $erbB2: =C#2:neu ( oncoprotein ),

B$*2 oncoprotein ( gene apoptosis ), 7i% antigen ( gene proliferation ),B#$"3:2 ( gene mutations ), $" 35+ (rekurens cancer).

!erapi

indakan ini direncanakan berdasarkanStadium I8, umur pasien,

menopause dan keadaan umum pasien.ujuan terapi 7

3. 7uratif menyembuhkan penderita

2. Paliatif meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup

+. erminal supaya penderita meninggal dengan tenang dan damai

Macam erapi 7

•

erapi Ftama• erapi komplikasi nyeri, perdarahan, odema lengan, ulkus

• erapi adjuvant atau neoadjuvant stadium , ,

• erapi bantuan vitamin

• erapi sekunder penyakit yang menyertai

ara erapi 7

* ERA)+

(urati% stadium ,- +- ++- +++a 2. 1adical Mastectomy (5alsted% 2BA=)

'aringan payudara, kulit, papilla, kedua m.pectoralis serta semua

a&illa diangkat en block.

3. Modified 1adical Mastectomy

'aringan payudara, kulit, papilla serta semua lnn a&illa diangkat.

m. pectoralis mayor dipertahankan Patey (349)

m.pectoralis mayor 0 minor dipertahankan ("uchinclos(34%+

8adden(34%5)

. Mastectomi otal < Simple 'aringan payudara, kulit serta pap

diangkat=. Eperasi Supra 1adikal

•8astektomi radikal disertai diseksi mammaria interna

•

8astectomi radikal en bloc dengan amputasi scapulabahu• 8astektomi radikal disertai diseksi mammaria intera en

dengan reseksi dinding dada



• 8astektomi radikal disertai diseksi supraclavicula, mammaria

interna dan mediastinum anterior

+. @

Syarat dilakukannya *reast ConceringTreatment /

3. 7einginan penderita setelah dilakukan informed concern

2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan+. umor tidak sentral

9. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca B$S

5. 8amografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi:tandakeganasan lain yang difus ( luas )

%. umor tidak multiple. Belum pernah radiasi di dada. idak menderita penyakit *C atau penyakit kolagen

4. erdapat sarana radioterapi3G. 8assa tumor Q 2 cm

indakan 7

F91

• uadrantektomi

• "&illa disseksi lnn (level ,,)

• #adiotherapy untuk memperta!ankan adanya

payudara<kosmetik.

Pada beberapa center radiotherapy terdiri dari hanya e&ternal beamtherapy6 sedang center lain dikombinasi dg brachytherapy. B$M

dimungkinkan pada kasus dgn $a kecil payudara tanpa metastasi s jauh

91

• umorektomi

• "&illa disseksi lnn (level ,,)

• #adiotherapy 5% minggu

Mastectomy +, *CT7euntungan dari B$ lebih banyak pada esthetic pasien dgn tumor kecil

dibanding ukuran payudara.7erugian B$ lebih timeconsuming sebab untuk radiotherapy, setelah

operasi. *ebih menjadi sukar untuk pasien yg ada indikasi khemotherapi.7erugian mastectomy adalah mutilasi. 7euntungannya ti dak time

consuming terapi radiasi diperlukan.

Pemilihan antara B$ OQ mastectomy, faktor pasien berperan penting=istopathologis carcinoma payudara lobular ada dilema. $arcinoma

lobular payudara (Q 3GE dari semua carcinoma payudara invasivekadang multifocal di kedua payudara.

aliati% stadium +++b . +/

7arsinoma payudara yang telah bermetastase merupakan suatu panyak

tidak dapat disembuhkan. erapi paliatif bertujuan mengurangi kelumemperbaiki kualitas hidup.

8acamnya /

• =ormonal : kemoterapi pada praoperasi untuk memperkecil tu

• #adioterapi lokoregional kontrol metastase jauh, dosis 5G >y

• Pembedahan paliatif mempertahankan payudara

!erminal dilakukan menjelang akhir hidup penderita.

7riteria operabel menurut 511IGE (Mayo linic)• umor primer terbatas pada mamma

• 8etastase terbatas pada a&illa

7riteria noperabel untuk operasi kuratif maupun paliatif, untuk 8astektomatau radikal /

• umor melekat pada dinding dada

• nfiltrasi kulit atau satelite nodule yang luas sampai diluar daerah payud

• Ddema lengan

• 8astitis karsinomatosa

&riteria Inoperabel dari 599GSFntuk operasi mastektomi radikal dengan tujuan kuratif.. Bila terdapat salah

dari kriteria dianggap inoperabel.3.Ddema luas dikulit mama, O 3:+ kulit mamma diatas tumor

2.Satelite nodule pada kulit diatas tumor+.7arsinoma nflamatoir

9. Iodus parasternal, menunjukkan metastase 7>B mammaria interna5. 8etastase 7>B supraclavicula

%. Ddema lengan. 8etastase jauh. erdapat 2 atau lebih dari 5 >ave Sign:tanda kematian /

• Flcerasi kulit

• Ddema kurang 3:+ kulit mamma

• umor melekat pada dinding dada

• 7>B a&illa melekat pada kulit atau struktur lain

• 7>B a&illa besar O 2,5 cm



RAD+*!ERA +

eleterapi yang digunakan adalah "paratus sinar @, #adioisotop (cecium,cobal). #adoiterapi dipakai sebagi terapi kuratif maupun paliatif. Fmumnya

diberikan pada prae atau pasca bedah. -osis kuratif 5GGG%GGG rads sedanguntuk paliatif 5G5E dosis kuratif.

ujuan /

• 8emperkecil masa tumor

• 8enghambat infiltrasi tumor

• 8empercepat penyembuhan ulkus

• 8engurangi reaksi inflamasi jaringan tumor dan sekitarnya

dengan radioterapi harapannya /

umor inoperabel menjadi operabel :menghilangFlkus, destruksi tulang menyembuh Iyeri berkurang

&omplikasi terapi radioterapi /

• -ermatitis kortikosteroid

• Iekrosis kulit nekrotomi

• Iyeri

• >angguan gerakan lengan fisioterapi

'*R"*0!ERA +

Pertumbuhan payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron, prolaktin, pertumbuhan (somatotrophin) serta corticotrophin). =ormonterapi

diberikan pada penderita resptor !ormon positif yaitu #eseptor Cstrogen(L)

dan #eseptor Progesteron(L).=ormonterapi merupakan terapi sitemik sebagai terapi utama < adju0ant,diberikan pada stadium 1 pre dan perimenopause:pasca menopause yang

mempunyai reseptor hormon (L).=ormon terapi diberikan secara /

• "blasi sumber hormon ovariectomi, adrenelektomi: hypofisektomi

• Pemberian hormon androgen(testosteron), Progesteron, Cstrogen

(diethylbesterol)

• Pemberian antihormon mis/ ovariectomi diganti amo&ifen

C'E"*!ERA +

erapi Ftama / 7anker mamma stadium 1 yang C# ()

erapi "djuvant / bertujuan membunuh mikrometastase pasca bedah

• Ieoadjuvant pra bedah

• "djuvant pasca bedah

Macam kerja c!emoterapi /"lkylator / $yclophosphamide (Cndo&an)

"ntimetabolit/ ourouracil, 8ethotre&ate"ntibiotika / "drimycin (-o&orubicine), 8itomycin $

"lkaloid / 1incristine, 1inblastine, a&ol

&omplikasi erapi &emoterapi /

• 8yelodepresi / lekopenia, tromboditopenia

• 7ardiovaskuler / shock, arithmia

• Pencernaan / mual, muntah, diare

• 7ulit / alopecia, dermatitis

• oksisits hati / kenaikan S>D:S>P

• oksisitas ginjal / kenaikan BFI, creatinin, hematuria

• Syaraf / nyeri, gangguan kesadaran

!erapi Ad$u1ant

ujuan /

• 8erusak kemungkinan adanya mikrometastase jauh.

• 8engeliminasi sel tumor yang t idak dapat ditunjukkan oleh mikrosko

Bila lnn a&illa (L) adjuvant diberikan baik hormon terapi atau

kemoterapi, Pada premenopause kemoterapi (amo&ifen)

Pada Post menopause hormon terapi (Dvarectomi)

Ad-uant lokoregional radiotherapy7ecurigaan jaringan tumor tersisa setelah dissectie lymphonodi a&illa

contoh pada penderita pertumbuhan e&tranodal).Pada rangkaian lymphonodi retrosternal (mammaria interna), bila car

terletak di Juadrant dalam.Pada dinding dada bila tepi dari specimen reseksi terkotori tumor.

"da : tidak adanya reseptor hormone /

Pada tumor primer mempunyai nilai prognostik sama bah<a reseptor postumor mempunyai lebih baik prognosisnya. Selain itu ada nilai prediksi u

pengaruh suatu tindakan hormonal/ konsentrasi lebih tinggi dari hormreseptor, lebih baik pengaruhnya.

Pada <anita Q 5G tahun, metastase klj a&illa(L) kemoterapi dengan $

($yclofosfamide, 8ethotre&at, E luorouracil) : $" (antracycline)

Pada <anita O 5G tahun, metastase klj a&illa (L) / amo&ifen 2G mselama 2 tahun. Cfek samping / additif, kemerahan , sekresi discharge va

bertambah-iberikan % seri. Cfek jangka panjang mengurangi insiden karsin

primer kedua dipayudara kontralateral.

+""U0*!ERA +

pemberian vaksin B$>

2+*!ERA +



RE'A2+3+!A)+

o *atihan tangan setelah tindakan supaya fungsi menjadi optimal, tangan 0

bahu sesegera mungkin

o Prothese payudara/ yg temporer ringan. Sedang yg tetap permanent lebih

baik kalau sudah pasti sembuh betul. -apat mengganggu tindakan

berikutnya.

o 8encegah infeksi/ infeksi pada tangan terutama harus dicegah

(omplikasi embedaan

8astectomy

Dedem lengan diuretika, bebat tekan *ymphe oedem "kibat jaringan fibrosis yang muncul akibat

disseksi lnn diikuti radioterapi a&illa Fntuk itu lindungi lengan dari matahari dan

luka tusuk.

#adioterapi B$ fibrosis payudara dan kulit

atalaksana terapi kanker payudara stadium dan 1

S " - F 8

DPC#"BC* IDPC#"BC*

8astektomi imple dengan alter

natif mastektomi radik modifik

#radioterapi prae bedah -osis 9GGG

%GGG rads

#adioterapi pasca bedah -osis

9GGG%GGG rads

8enjadi operabel / mastek simple

etap inoperabel sesuai std 1

Pramenopause/chemoterapi adjPasca menopause 6 amo&ifen

uvant dgn $8 : $" % siklus32 tahun

ollo< up setelah pembedahan dilakukan mamografi /

ahun / tiap + bulanahun 2 K 5 / t iap % bulan

ahun ke 5 / t iap 3 t ahun

Prinsip Teknik "perasi pada "nkologi .dr)Kunto Sp*onk )

• 'angan memakai anesthesi nfiltrasi

-itakutkan tekanan yang ditimbulkan oleh at anestesi menyebabkan

penyebaran. Begitu juga sel2 tumor ganas bisa didorong menyebar oleh jarumanestesi.

• 'angan menekan umor menimbulkan pecahnya kapsul tumor

• 'angan menariknarik preparat kontaminasi antara tumor dengan daerah luka

operasi• 'aringan sekitar tumor dengan preparat diangkat setebal mungkin 2 cm di

luar daerah dianggap tidak mengandung tumor lagi

• -aerah kelenjar diangkat dalam satu preparat Cn block dissection

• Bekas Biopsi : operasi sebelumnya yang tidak radikal atau bekas pungsi

dbuka kembali : insisi

• Permukaan tumor yang berulkus atau tempat2 dimana tumor telah m

serosa , harus ditutup secara rapat (hermetis) atau dikoagulasi sampai tisel tumor yang mengkontaminasi daerah operasi

Ringkasan TerapiPerjalanan hidup alamiah kanker /

• Stadium prae-klinik

idak ada keluhan, kelihatan sehat, belum teraba benjolan. *ama stad2:+ perjalanan hidup kanker

• Stadium klinik

Benjolan minimal mencapai 3 cm. *ama stadium ini 3:+ lama hidup rata2 9 tahun setelah diketahui tumor

8enurut sistem I8 Stadium klinik dibagi /

o Stadium Dini & operabel , /, // ( dapat disembu"kan)

Dperasi

#adikal mastektomi8odifief radikal 8astektomi

erapi alternatif bila penderita menolak /T Simple mastektomi L radiasi (stad , )

T B$ ( stad )

#adiasi cegah rekurensi, bila radikalitas diragukan

7emoterapi : hormonal adjuvant

-iberikan % siklus (premenopause) $8 atau $"

=ormonal terapi (post menopause) diberikan jika 7>B aksila

amo&ifen 32 tahun

• Stadum Lanjut Lokal ///A (dapat&tidak dapat disembu"kan)

• Stadium Diseminasi /// 0 /+ (tidak dapat disembu"kan)

Stadium III@

• #adiasi lokoregional, setelah radiasi bila /

#esidu tumor() /unggu relaps,hormonal::kemoterapi

#esidu tumor (L) simple mastektomi atau hormonal

• 7emoterapi 32 siklus

• =ormonal

ergantung pemeriksaan #eseptor Cstrogen (C#) bila /

C# (L) / radiasi L hormonal L kemoterapiC# () / radiasi L kemoterapi L hormonalC# meragukan / radiasi L kemoterapi L hormonal



Pembeian terapi hormonal dibagi +

Premenopause ooforektomi bilateral

3 K 5 tahun menopause periksa efek estrogen

Bila (L) / ooforektomi bilatera*

Bila () / hormonal Post menopause hormonal inhibitif : additif -itunggu % minggu

melihat respon /#espon (L) / terapi hormonal diteruskan

#espon () / kemoterapi $8 : $"

erapi untuk Stadium I6

Pembeian terapi hormonal dibagi + /

3. Premenopause ooforektomi bilateral

#espon (L) / tunggu relaps, kemudian amo&ifen

#espon () / 7emoterapi $8 : $"2. 3 K 5 tahun menopause periksa efek estrogen

Bila (L) / ooforektomi bilatera*

Bila () / hormonal+. Post menopause hormonal inhibitif : additive -itunggu % minggu

melihat respon /#espon (L) / terapi hormonal diteruskan

#espon () / kemoterapi $8 : $"Bila gagal kemoterapi

3ocally Ad1anced 2reast Cancer

---------------------------------------------------------------------------------------------------

RD-Collection 2002

Peranan ilmu bedah dalam penanganan kanker payudara mempunyai sejarah yangsangat panjang, dia<ali periode 3%GG S8 sebagaimana yang ditulis Cd<in SmithPapyrus, dasar penanganan kanker payudara masih terbatas dengan hanya operasi

saja. >alen menggambarkan kanker payudara merupakan sebuah benjolan yangdiikuti dilatasi vena yang menyerupai bentuk kaki kepiting, dan akan mengalami

penyembuhan total bila kanker dapat diangkat secara keseluruhan. Sampai abad ke34 pembedahan masih tetap sebagai modalitas terapi pada kanker payudara

"khir abad ke 34 a<al dari pembedahan modern, yang mana Nilliam Ste<art

=alsted (3253422) dan diikuti Nilly 8eyer (35934+2) memperk Radical Mastectomy, dan masih dipakai sampai sekarang. 7emudian pe

kanker payudara semakin berkembang, seperti supra radikal mastektomi, mradikal mastektomi, simple mastektomi diikuti dengan radioterapi. pembedahan dengan radiasi didasari pada konsep kanker payudara merupaka

atau loco regional disease. erbukti bah<asannya teknik pembedahan sajmenyembuhkan . Bernard isher pada a<al tujuhpuluhan menyatakan

payudara merupakan sistemik disease sejak stadium a<al. Pernyatmempengaruhi modalitas terapi ( kemoterapi dan radiasi serta terapi hor

yang merubah teknik operasi dari radikal menjadi konservativ atau operadikombinasi dengan radiasi, serta terapi sistemik berupa adjuvan dan neo

terapi. Berkembangnya modalitas terapi ditujukan untuk memperbaiki surv

dan disease free interval dan memperbaiki kualitas hidup.Dperasi kanker payudara tidak hanya aspek terapi, tetapi juga sebagai pediagnostik, seperti $ore Ieedle Biopsy, I"B, Biopsi sisi, Biopsi Cksisi

STA#I# KAK0R PA12(ARA7lasifikasi stadium kanker payudara pertama sekali diperkenalkan Steinthal

membagi atas + kategori stadium kanker payudara /3. umor tidak melebihi besar buah plum dan belum melibatkan kulit maupun

kelenjar limfe aksila2. Sudah mengenai kulit serta kelenjar limfe aksila+. Sudah mengenai kulit, otot, dan kelenjar limfe supra klavikula

8asih banyak sistem klasifikasi staging yang lain antara lain /

8anchester sistem (349G ) =aagesen dan Stout ( 349+ ) klasifikasi staging didasari operabel dan

operabel 7lasifikasi Portman

I8 sistem, pertama sekali diperkenalkan -enoi& ( 349+ ) dan dipopuloleh F$$ ( 345 ) dan "'$$.

Sistem staging ini masih populer dalam penggunaannya, ketepatan yang akdalam memberikan terapi -an dapat memprediksi akibat dari pengobatan

( survival dan disease free ). Staging kanker bertujuan agar tercipta suatu kesa pandang dalam hal /

ndikasi yang sama dari prognosis kanker payudara Cvaluasi dari setiap terapi

8emfasilitasi perubahan informasi diantara pusatpusat pengobatan 8enyokong kelanjutan penelitian kanker

'ika dibandingkan sistem staging "'$$ ( 2GG2 ) yang juga sebagai prot

PC#"BD dengan staging sebelumnya yaitu /8ikrometastasis dibedakan dari sel tumor berdasarkan ukuran dan bhistopatologi dari proses keganasannya



7etepatan identifikasi semakin lengkap dengan sentinel node biopsi danimmunohistochemical atau teknik molukular

8etastase ke kelenjar limfe infraklavikula sebagai I+.Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada tidaknyametastasis pada kgb aksila. 7gb mamaria interna positif secara mikroskopis

yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai I 3.

8etastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan ( kecuali limfoscintigrafi ) atau melalui pemeriksaan fisik

dikelompokkan sebagai I2 'ika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila,namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai I+.

8etastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan I+

!enurut 1aagensen dan Stout , "dvanced Breast $ancer merupakan kanker payudara yang non operabel yaitu.

• Cdema pada payudara atau pada lengan

• Iodul satelit atau Parasternal tumor nodul

• nflamasi

• Spraklavikula atau metastase jauh

• -ua atau lebih dari growth sign

• Cdema kulit

• Flkus

• umor sudah melekat pada dinding dada

• 7elenjar limfe aksila terfiksasi kekulit atau jaringan sekitar

• Pembesaran dari kelenjar getah bening aksila O 2,5 cm

*ocally advanced breast cancer (*"B$) merupakan tumor dan suda" melibatkan

kelenjar geta" bening namun belum mengalami metastase*"B$ dapat diidentifikasi sebagai stadium , dibedakan atas

*"B$ yang operabel ( stadium a ) /

• G I2 8G

• 3 I2 8G

• 2 I2 8G

• + I3 8G

• + I2 8G

*"B$ yang inoperabel ( stadium b )

• 9 IG 8G

• 9 IG 8G

• 9 IG 8G

#ambaran klinis

a. Pada kulit3. Flkus

2. Iodul sateli t+. nfiltrasi ke kulit9. Peau d,orange

5. Critema di sekitar tumor

b. Pada dinding dada3. umor fiksasi ke kosta

2. 8uskulus interkostalis+. 8uskulus seratus anterior

c. "danya nodul aksilaris

Nalaupun tumor tampak hanya lokal saja, namun harus sudah dicurigai kemungkinan metastasis. *ebih kurang GE pasien yang diterapi hanya

lokal terapi ( operasi atau radioterapi ) menunjukkan prognosis yang burmengharuskan kita untuk memberikan terapi kombinasi, terapi lokal tumor (

atau radioterapi ) dengan kemoterapi dan atau hormonal terapi

Penatalaksanaan indakan bedah dilakukan untuk mengangkat massa tumor secara keseluruh

kelenjar getah bening yang terlibat,namun tidak dapat mengeradikasi mmikroskopik dan metastase jauh. #adioterapi diharapkan dapat mengha

deposit sel tumor di kelenjar getah bening, Nalaupun dapat mengurangi inkekambuhan lokal, namun belum terbukti lebih bermanfaat.

Sistemik mikro metastase hanya dapat diatasi dengan terapi sistemik. 8odaterapi kombinasi dengan kemoterapi dan terapi lokoregional digunakan dengan

tanpa terapi hormonal"da 2 macam terapi kombinasi

3. "djuvan kemoterapi terapi yaitu kemoterapi diikuti terapi lokoregional ( opdan radiasi )

2. Ieoadjuvan kemoterapi yaitu pemberian kemoterapi kemudian telokoregional dan dilanjutkan kemoterapi kembali.

*ujuan terapi adju2an kemoterapi untuk mengeradikasi mikro metastase . edilaporkan bah<asannya adjuvant kemoterapi menurunkan angka kekamb

sebesar 2E, dan angka mortalitas sebesar 3%E. -an juga ditemukan bah<asan

kemoterapi selama % bulan ( % siklus ) tidak berbeda dibanding siklus 32 bulan poli kemoterapi lebih baik dibanding kemoterapi tunggal.



eoadju2an kemoterapi bertujuan mengeradikasi mikro metastase dan sekaligus

mengecilkan massa tumor, se"ingga dapat dilakukan tindakan operasi dansetela" itu dilanjutkan dengan adju2ant kemoterapi atau radioterapi untuk

meningkatkan sur2i2al rate dan disease free.

#adikal mastektomi pada stadium a, 5 years survival rate berkisar +G95 E dan2G+G E, 3G years survival rate ( ysr ). Stadium b ( in operable breast cancer )

survival rate nya jelek, untuk 5 ysr berkisar 22 E dan G3G E pada 3G ysr.#ekurensi lokal pada pasien dengan stadium yang hanya diterapi dengan operasi

masih sangat tinggi sekitar %GE."tas dasar tersebut pada stadium b, dilakukanterapi kombinasi .

Pada *"B$ yang hanya di radioterapi, 5 ysr sekitar 3G+G E dan rekurensi lokal

berkisar 252 E. =artobagyi melaporkan survival rate dari locally advanced breast cancer atau inflammatory breast cancer dengan terapi tunggal lebih buruk dibanding terapi kombinasi. 7ombinasi terapi sistemik dan lokoregional dapatmemberikan kontrol lokal pada locally advanced breast cancer.

-i ndonesia sesuai dengan protokol PC#"BD, *"B$ diterapi dengan simple

mastektomi kombinasi dengan radioterapi dan adjuvant kemoterapi.

-i sini kami sampaikan terapi yang dilakukan sesuai staging.is / Simpel mastektomi

Stadium dan / #adikal mastektomi atau modified radikal mastektomi denganadjuvant terapi tergantung ada tidaknya metastase kgb

anpa metastase kelenjar getah bening tidak dibutuhkan adjuvant radioterapi atauadjuvant kemoterapiBila kgb yang termemastase l ebih dari + buah, dibutuhkan radioterapi

Bila kgb yang termetastase lebih dari 9 buah, dibutuhkan radioterapi dan adjuvantkemoterapi

Pada stadium 0 dan tumor berada di sentral atau medial kuadran , <alaupun kgb belum terlibat, radioterapi sebaiknya diberikan (Golf stick radiation t hrerapy )

erapi alternativ pada stadium /

• Simpel mastektomi, radioterapi dan adjuvant kemoterapi

• Breast Conserving reatment

erapi alternativ pada stadium adalah simple mastektomi, kombinasi radioterapi

dan adjuvant kemoterapiStadium a / Simple mastektomi, radioterapi dan adjuvan kemoterapi

Stadium b / #adioterapi, kemoterapi dan terapi hormonalStadium 1 / Standard prosedur berupa terapi hormonal dengan atau tanpa

kemoterapi. erkadang dilakukan radioterapi paliativ atau operasi paliativ.

(anker ayudara 'erediter

---------------------------------------------------------------------------------------------------

RD-Collection 2002

Penelitian mengenai perubahan genetik dan ekspresi genetik yang terja penderita kanker payudara dengan kecenderungan herediter dimulai seja

tahun 344G. -an dengan pesatnya perkembangan di bidang molekuler akdapat ditemukan dua macam gen yang mengalami mutasi yang berhubungan

timbulnya kanker payudara. -ua gen yang mengalami mutasi tersebut dengan dengan nama B#$"3 pada kromosom 3 dan B#$"2 pada kromos8utasi pada gen akan mempengaruhi kecepatan pertumbuhan dibandin

mutasi dan lepas dari kontrol proliferasi normal. 8utasi a<al menyebabmembelah membentuk klone homogen secara genetik.

Selanjutnya mutasi lain akan dapat meningkatkan lebih pertumbuhan se

sehingga kanker menjadi lebih permanen dan heterogen. Sel tumor menun perbedaan sifat dari sel normal, yaitu /a. umbuhnya tidak tergantung growth factor karena sel tumor mampu

mensekresi growth factor sendiri atau bila reseptor growth factor berubsehingga <alaupun tanpa growth factor sel akan terus terpacu.

b. Sel tumor tidak memerlukan kontak dengan permukaan

ekstraseluler.c. Sel tumor kehilangan sifat inhibisi kontak pada kultur.

d. Sel tumor kurang adhesi.e. Sel tumor terus berproliferasi.

nti proses proliferasi terletak pada pengaturan siklus sel. Siklus pertumbu

secara biokimia<i dapat dibedakan menjadi 9 fase, yaitu fase >3 ( dalam anak sel yang baru terbentuk menggandakan kromosom, membentuk -I", p

enim dsb ), fase S ( terjadi replikasi -I" ), fase >2 ( dibentuk #I", prot

enim yang diperlukan untuk menjalani fase S berikutnya ) dan fase 8 (mitosis sel ).

8ula mula diduga pengaturan sel tidak terlibat dalam pembentukan tumor tesaat ini jelas terbukti bah<a bila terdapat kesalahan dalam pengaturan gen peng

siklus sel ( misal terjadi mutasi ), maka akan memacu terjadinya tumor.Pada keadaan normal pertumbuhan, diferensiasi sel tubuh diba<ah kontrol gen

oleh seperangkat gen yang dapat dijumpai pada setiap sel tubuh yang dis protooncogen dan tumor supressor gen ( S> ). -i dalam tubuh manusia da

diidentifikasi lebih dari 4G protooncogen dan S> yang terletak pada kromotubuh nomor 3 sampai dengan 22 serta kromosom se&. 8utasi dari tumor supres

gen akan mengakibatkan hilangnya fungsi regulasi sel sehingga terjadi transformalignaB#$"3 merupakan tumor supressor gen yang terletak pada kromosom 3J

ndividu dengan mutasi B#$"3 positif mempunyai resiko menderita ka payudara sebesar 555E dan kanker ovarium sebesar 3595 E. Seorang laki

dengan dengan B#$"3 positif mempunyai resiko kanker payudara sebesar 3E

mempunyai resiko menderita kanker prostat yang lebih tinggi. Pada individu denmutasi B#$"3 juga mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya kankolon. Sedangkan B#$"2 adalah tumor supressor gen yang terletak p



kromosom 3+J32 yang mengalami mutasi. ndividu dengan B#$"2 positif mempunyai resiko terkena kanker payudara sebesar 555 E atau kanker ovarium

sebesar 3525E selama masa hidupnya. ndividu lakilaki dengan B#$"2 positif mempunyai resiko terkena kanker payudara sebesar %E. "nalisis pedigree padakeluarga dengan B#$"2 positif harus dibuat karena berhubungan dengan

keganasan yang lain seperti kanker laryn&, prostat , pancreas dan gastrointestinalPada penderita kanker payudara dengan usia muda, penderita kanker payudara

bilateral , penderita kanker payudara dengan jenis kelamin l akilaki dan penderitadengan ri<ayat keluarga tumor positif harus dicurigai sebagai penderita kanker

payudara herediter sehingga perlu dibuat analisis pedigree untuk melacak kemungkinan adanya anggota keluarga yang mempunyai resiko t erkena kanker

payudara. "nggota keluarga yang mempunyai resiko sedang atau tinggi kemudian

dapat diperiksa sampel darahnya untuk dapat dibuktikan secara biomolekuler untuk mengetahui ada atau tidaknya mutasi B#$"3 atau B#$"2.Berdasarkan pola pedigree dapat dilakukan pengelompokan perkiraan resikoterjadinya kanker payudara pada penderita dan keluarganya, yang terbagi dalam

kelompok resiko rendah, resiko sedang atau resiko tinggi. Perkiraan resiko itu dapatdilihat dengan menggunakan tabel yang sudah dibuat oleh $laus.

abel resiko kanker payudara berdasarkan ri<ayat keluarga ( $laus et al , $ancer

34496+/%9+%53 ). 7anker payudara bilateral dihitung sebagai dua anggota keluargadengan kanker payudara unilateral, kanker payudara lakilaki dihitung seperti <anita

dengan usia diba<ah 9G th.

1i"ayat kanker keluarga 1esiko

bu kandung atau saudara kandung O 9G th Q 35 E

bu dan saudara kandung atau 2 saudara kandungO3+G th Q 35 E

bu atau saudara kandung Q 9G th 35+5 E

bu dan saudara kandung atau 2 saudara kandung O4G th danQ 3+G th

35+5 E

bu dan nenek kandung O 4G th dan Q 3+G th 35+5 E

bu dan saudara kandung ibu O4G th dan Q3+G th 35+5 E

bu dan saudara kandung atau 2 saudara kandung Q 4G th O +5 E

bu dan nenek kandung Q 4G th O +5 Ebu dan saudara kandung ibu Q 4G th O +5 E

#esiko terkena kanker payudara Q 35E adalah digolongkan sebagai resiko

resiko sebesar 35+5E digolongkan sebagai resiko sedang dan resiko diatdigolongkan sebagai resiko tinggiFntuk pengelolaan selanjutnya, anggota keluarga yang mempunyai resiko

atau tinggi diharuskan untuk melakukan pemeriksaan rutin di !amilial Clinic. "dapun program pemeriksaannya adalah sebagai berikut /

3 . Fntuk BRC"#$%& carriers dan untuk kelompok resiko tinggi ( O+5E )

o Pemeriksaan payudara sendiri secara rutin ti ap bulan.

o Pemeriksaan fisik secara teliti oleh dokter bedah setiap % bulan.

o Pemeriksaan mammografi setiap tahun sejak usia 25 tahun.

o Pemeriksaan ginekologi dengan FS> transvaginal dan pemeriksaan

325 setiap tahun sejak usia +5 tahun.

2. Fntuk kelompok resiko sedang ( 35+5 E ).

o Pemeriksaan payudara sendiri setiap bulan.

o Pemeriksaan fisik oleh dokter bedah setiap % bulan.

o Pemeriksaan mammografi setiap tahun sejak usia +5 tahun.

o Pemeriksaan ginekologis dengan FS> transvaginal dan pemeriksaan

sejak usia +5 tahun.

-engan pemeriksaan yang teratur dan skrining yang baik maka kejadian payudara bisa dideteksi secara dini. Skrining yang baik dan deteksi di

menurunkan angka kematian akibat kanker payudara paling sedikit +G E.

emeriksaan ayudara

------------------------------------------------------------------------------------------------

RD-Collection 2002

SA(ARI• -ilakukan cukup 3G menit sekali sebulan sesudah masa haid (sampai h

sejak usia 2G tahun.

• Perhatikan dengan cermat tubuh di muka cermin dengan telanjang dada, ke

tangan lurus ke ba<ah, amati kesimetrisan, perubahan bentuk, posisi pu

susu (terang, merah, berkerut, bengkak). "dakah benjolan yang menonjol bagian yang melandai.

• 7emudian lengan diangkat ke atas dilihat perubahan ukuran maupun ben

payudara.

•Pijat perlahanlahan daerah puting susu dan areola (daerah sekitar puting sapakah keluar cairan.



• Berbaring dengan lengan kiri di ba<ah kepala, letakkan bantal kecil di ba<ah

punggung kiri, rabalah dengan tangan kanan payudara kiri dengan + jari yangdirapatkan (atau telapak tangan) dari tepi ke arah tengah. #aba seluruh payudara

dengan gerakan memutar searah putaran jarum jam.

• -emikian pula untuk payudara kanan dengan tangan kiri.

• Berdiri dan periksa ketiak dengan cara menekannya dengan perlahan untuk

memastikan ada tidaknya benjolan.

SA(AISFntuk <anita berusia lebih 9G tahun atau termasuk golongan risiko tinggi yangdatang karena penyakit lain, dapat diperiksa oleh dokter, bidan atau para medis

<anita yang terlatih. 7eikutsertaan bidan dan paramedis akan menerobos, kendala?budaya maluA.

S"-"IS dimulai dengan inspeksi kemudian palpasi.

• Pasien duduk melintang di atas tempat periksa, pakaian dibuka setinggi pusar

dan tangan tergantung santai. -iamati semetrisasi dan perubahan bentuk kedua payudara.

• 7edua tangan diangkat ke atas kepala, sambil mengamati simetrisasi dan

perubahan gerakan payudara.

• arikan kulit mungkin pertanda kanker. Fntuk lebih jelas massa ditekan

diantara dua jari sambil memperhatikan dimpling siga.

• Palpasi kelenjar getah bening di a&illa dilakukan dengan diletakkan santai di

atas tangan pemeriksa.

• Palpasi leher terutama daerah supraklavikuler dilakukan dengan leher fle&i

untuk mencari pembesaran lymphonodi.

• Pada posisi supinasi, kedua payudara dipalpasi sistematis mulai pinggir sampai

puting susu, palpasi lebih intensif di area kuadran lateral atas.

• Palpasi dengan telapak jari yang dirapatkan.

• Iodul lebih jelas bila diatas kulit disapukan sabun.

Program deteksi dini dan sasarannyaProgram deteksi dini dan sasarannya (di ndonesia) ada beberapa hal yangmelatarbelakangi pentingnya deteksi kanker payudara antara lain /

• 7anker payudara termasuk dalam golongan yang dapat didiagnosis dini sesuai

dengan pembagian N=D yang membagi 9 kelompok dalam kaitan program

kontrol kanker yaitu /3. Preventable:yang dapat dicegah

2. Carly detectable:dapat dideteksi dini+. $urable:dapat diobati

9. Palliation:perbaikan kualitas hidup

• nsidensi relatif kanker payudara cukup tinggi dan terdapatkan kesan

peningkatan insidensi sebagai refleksi semakin baiknya sosial ekonomi dan perubahan pola hidup.

• Sebagian besar penderita kanker payudara datang dalam stadium lanjut se

mempengaruhi keberhasilan terapi dan prognosisnya.

• dan segi pembiayaan pengobatan untuk stadium dini relatif jauh lebih

apabila dibandingkan dengan pengobatan stadium lanjut yang memradiasi, kemoterapi dan hormonal terapi yang cukup mahal dengan keber

relatif rendah. Sedangkan pengobatan pada stadium lanjut hanya bersifatdalam arti memperbaiki kualitas hidup dan tidak menyembuhkan.

• Penderitaan kanker payudara lanjut dapat menghantarkan pada penderitaa

yang hebat, berbau, hilangnya body image dan sampai pada di(kelumpuhan) dan sebagainya yang pada stadium dini penderitaan terseb

ada.

Berdasarkan berbagai latar belakang diatas, program deteksi dini sangat pyang dapat meliputi /

Penyuluhan8emasyarakatkan program Pemeriksaan Payudara Sendiri (S"-"#)Pemeriksaan Payudara secara 7linis (S"-"IS)

Pemeriksaan skrining mammografi.Sebaiknya dikerjakan pada <anita<anita usia O +5 tahun sebagai base

<anita<anita dengan resiko tinggi kanker payudara. "merican $ancer dalam proyek Breast $ancer Screening menganjurkan untuk mendapatkan

kasus dini pada <anita yang tidak ada keluhan (asymptomatis <omamelakukan upayaupaya sebagai berikut /

Nanita O 2G th melakukan S"-"# tiap bulan Nanita 2G K 9G th memeriksakan diri ke dokter tiap + tahun.

Nanita O 9G th memeriksakan diri ke dokter tiap tahun. Nanita +59G th melaksanakan base line mammografi.

Nanita Q 5G th konsultasi ke dokter untuk kepentingan mammografi Nanita O 5G th, melaksanakan mammografi tiap tahun. Nanita dengan ri<ayat keluarga positif memerlukan pemeriksaan fi

dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi secara periodik s5G tahun.

(iagnosis Mammogra&Pemeriksaan khusus dengan sinar & yang tingkat radiasinya dibuat minimal dentujuan deteksi dini kanker payudara dapat mendeteksi lesilesi yang kecil diame

mm dimana secara klinis tidak teraba, dengan melihat adanya tandatanda prikeganasan dan tandatanda sekunder.

*anda-tanda primer keganasan payudara dapat berupa /

• 7epadatan radiologis yang meningkat pada tumor.

• Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi kejarin

sekitar, batas yang kurang jelas dan kabur. 7adang berupa komet sign ymenuju ke dinding torak.

• "danya tanda translusen sekitar tumor s ehingga dapat berupa seperti berAha

• >ambaran stelata.



• "danya mikrokalsifikasi.

• Fkuran klinis tumor jauh lebih besar dari radiologis.

*anda-tanda sekunder atau suspek meliputi /

• #etraksi kulit.

• Penebalan kulit.

• Bertambahnya vaskularisasi.

• Perubahan posisi niple.

• Penemuan kelenjar getah bening.

• 7eadaan daerahdaerah tumor dan jaringan fibroglanduler yang tidak teratur.

&epadatan jaringan subareoler yang berbentuk utas (bridge of tumor

tissue).7etepatan pemeriksaan mammografi mempunyai keterbatasan dengan ketepatan berkisar G K 4G E di tangan s eorang ahli. Sehingga untuk gold standard diagnosis

tetap dipakai pemeriksaan histopatologi <alaupun perkembangan dalam hal ilmudan teknologi kedokteran sudah mendambah lengkap caracara pemeriksaan untuk

diagnosis dengan antara lain FS>, mammografi maupun guided biopsi dengan FS>tetapi arti pemeriksaan fisik yang baik dan legeartis oleh seorang dokter tetap

memegang peranan yang sangat penting.Pemeriksaan FS> apabila berdiri sendiri nampaknya tidak banyak faedahnya hanyamembedakan lesi kistik dan solid dengan ketepatan lebih rendah dari

mammografi. etapi dengan menggabungkan keduanya akan menambah ketepatanmammografi sampai dengan 49E. 8ammografi akan bermakna untuk pemeriksaan

skrining pada <anita<anita dengan benjolan tak teraba (non palpable mass). Fntuk skrining massal dari segi biaya sangat mahal sehingga lebih dianjurkan untuk "anita berisiko tinggi dengan usia diatas + t!. Pada <anita<anita muda dengan

jaringan payudara yang masih padat, mammografi kurang memberikan hasil yang baik karena memberikan efek hasil densiti yang tinggi sehingga sukar mengenallesilesi tumor.