PATOLOGIA CHIRURGICALA APATOLOGIA CHIRURGICALA A PERETELUI ABDOMINALPERETELUI ABDOMINAL

Autor: Prof. Dr. Octavian CretuAutor: Prof. Dr. Octavian CretuHERNIILEHERNIILE

Repreinta exteriorizarea spontana, temporara sau permanenta a unui viscer din cavitatea in care Repreinta exteriorizarea spontana, temporara sau permanenta a unui viscer din cavitatea in care este continut printr-o zona de slabiciune anatomica, urmare a unei preispozitii ongenitale sau dobanditeeste continut printr-o zona de slabiciune anatomica, urmare a unei preispozitii ongenitale sau dobandite

CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR SIMPLECARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR SIMPLE In herniile simple viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniarIn herniile simple viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar Herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice:Herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice: Traiectul parietalTraiectul parietal•• Punct herniarPunct herniar•• Hernie interstitialaHernie interstitiala•• Hernie completaHernie completa Invelisurile herniareInvelisurile herniare•• Sacul herniarSacul herniar•• Invelisurile externeInvelisurile externe Continutul herniar (intestin subtire, epiplon, colon)Continutul herniar (intestin subtire, epiplon, colon) Factori favorizanti in aparitia herniilorFactori favorizanti in aparitia herniilor Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominalRezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal•• DenutritieDenutritie•• Slabiri rapideSlabiri rapide•• ObezitateObezitate•• Sarcini repetateSarcini repetate EredidateaEredidatea

Factorul determinant al aparitiei herniilor:Factorul determinant al aparitiei herniilor: Efortul unic si brutal – caracteristic herniilor de fortaEfortul unic si brutal – caracteristic herniilor de forta Eforturi mici si repetate – caracteristice herniilor de slabiciuneEforturi mici si repetate – caracteristice herniilor de slabiciune Tablou clinicTablou clinic Semne functionale – sunt simple si discreteSemne functionale – sunt simple si discrete•• Duere locala – mai ales in herniile miciDuere locala – mai ales in herniile mici•• Jena functionala la mers sau ortostatism prelungitJena functionala la mers sau ortostatism prelungit Semne obiective – mai mult sau mai putin evidente in functie de zona topografica si dimensiunile herniei; Semne obiective – mai mult sau mai putin evidente in functie de zona topografica si dimensiunile herniei; bolnavul se prezinta la consultatie pentru aparitia unei tumefactii anormale la nivelul unei zone herniarebolnavul se prezinta la consultatie pentru aparitia unei tumefactii anormale la nivelul unei zone herniare Examenul clinic al unui bolnav cu hernie se face in lino- si ortostatism, in repaus si dupa efort Examenul clinic al unui bolnav cu hernie se face in lino- si ortostatism, in repaus si dupa efort (mers, tuse) si permite evidentierea urmatoarelor semne:(mers, tuse) si permite evidentierea urmatoarelor semne: Reductibilitatea prin taxisReductibilitatea prin taxis Reaparitia la efortul de tuse, cu impulsiune la explorarea digitalaReaparitia la efortul de tuse, cu impulsiune la explorarea digitala Natura continutului herniarNatura continutului herniar Explorarea traiectului sacului, dimensiunile si structura inelului, tonicitatea musculaturii abdominaleExplorarea traiectului sacului, dimensiunile si structura inelului, tonicitatea musculaturii abdominale Evolutie:Evolutie: Lenta si progresiva, cu cresterea in timp a volumului hernieiLenta si progresiva, cu cresterea in timp a volumului herniei Oricand pot aparea complicatii grave (strangularea herniei – cea mai frecventa)Oricand pot aparea complicatii grave (strangularea herniei – cea mai frecventa) Vindecarea spontana este admisa doar pentru herniile ombilicale congenitale ale nou-nascutuluiVindecarea spontana este admisa doar pentru herniile ombilicale congenitale ale nou-nascutului

Indicatii si principii terapeutice generale:Indicatii si principii terapeutice generale: Tratamentul ortopedic – mentinerea herniei permanent redusa prin bandaje herniare rigide sau bandaje moi cu Tratamentul ortopedic – mentinerea herniei permanent redusa prin bandaje herniare rigide sau bandaje moi cu centuracentura•• In herniile ombilicale ale sugaruluiIn herniile ombilicale ale sugarului•• La adult in caz de contraindicatie majora de ordin general a interventiei chirurgicaleLa adult in caz de contraindicatie majora de ordin general a interventiei chirurgicale Tratamentul chirurgical – este de principiu si urmareste realizarea urmatoarelor obiective:Tratamentul chirurgical – este de principiu si urmareste realizarea urmatoarelor obiective:•• Reintegrarea intraabdominala a viscerelor herniateReintegrarea intraabdominala a viscerelor herniate•• Suprimarea saculuiSuprimarea sacului•• Refacerea solida a peretelui in asa fel in cat sa previna recidivaRefacerea solida a peretelui in asa fel in cat sa previna recidiva

Contraindicatiile interventiei chirurgicaleContraindicatiile interventiei chirurgicale De ordin local – infectii cutanateDe ordin local – infectii cutanate De ordin general:De ordin general:•• AVCAVC•• Afectiuni cardiaceAfectiuni cardiace•• Insuficienta respiratorie acuta, etcInsuficienta respiratorie acuta, etc

CARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR COMPLICATECARACTERELE GENERALE ALE HERNIILOR COMPLICATE In evolutia unei hernii pot surveni o serie de complicatiiIn evolutia unei hernii pot surveni o serie de complicatii

Strangularea herniara (cea mai frecventa), urmata de peritonita sacului herniar si/sau peritonita generalizataStrangularea herniara (cea mai frecventa), urmata de peritonita sacului herniar si/sau peritonita generalizata Ireductibilitatea hernieiIreductibilitatea herniei Mai rar:Mai rar:•• ContuziiContuzii•• Tumori herniareTumori herniare•• Tuberculoza sacului herniarTuberculoza sacului herniar

STRANGULAREA HERNIARASTRANGULAREA HERNIARA Se realizeaza prin constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului Se realizeaza prin constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului herniarherniar Cauza determinanta este efortul insa sunt necesare cateva conditii de ordin anatomic, din care din Cauza determinanta este efortul insa sunt necesare cateva conditii de ordin anatomic, din care din care inelul herniar si gatul sacului detin rolul primordialcare inelul herniar si gatul sacului detin rolul primordial Exista mai multe teorii in ceea ce priveste mecanismul patogenic al strangularii:Exista mai multe teorii in ceea ce priveste mecanismul patogenic al strangularii: Distensia brusca a intestinului prin gaze (O’Brein)Distensia brusca a intestinului prin gaze (O’Brein) Ocluzia prin cudare brusca (Chassaignac)Ocluzia prin cudare brusca (Chassaignac) Obstructia prin valve conivente (Bidder)Obstructia prin valve conivente (Bidder) Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric (Bergere)Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric (Bergere)

Leziunile determinate de strangulare intereseaza:Leziunile determinate de strangulare intereseaza: Sacul herniar – este brun negricios si contine un lichid in care se scalda ansa strangulata, la inceput sero-Sacul herniar – este brun negricios si contine un lichid in care se scalda ansa strangulata, la inceput sero-sangvinolent, ulterior poate deveni sangvinolent sau purulent fecaloid; daca nu se intervine la timp se ajunge la clasicul sangvinolent, ulterior poate deveni sangvinolent sau purulent fecaloid; daca nu se intervine la timp se ajunge la clasicul flegmon piostrercoralflegmon piostrercoral Ansa intestinala trece prin 3 stadii evolutive:Ansa intestinala trece prin 3 stadii evolutive:•• Stadiul I – de congestie – leziunile sunt reversibileStadiul I – de congestie – leziunile sunt reversibile•• Stadiul II – de ischemieStadiul II – de ischemie•• Stadiul III – de gangrenaStadiul III – de gangrena Mezenterul sufera leziuni variabile, de la simpla congestie la tromboza venoasa, urmata de ischemie arterialaMezenterul sufera leziuni variabile, de la simpla congestie la tromboza venoasa, urmata de ischemie arteriala Forme particulare de strangulare herniaraForme particulare de strangulare herniara Pensarea sau ciupirea laterala (Richter) – intereseaza partial circumferinta intestinuluiPensarea sau ciupirea laterala (Richter) – intereseaza partial circumferinta intestinului Strangularea retrograda (hernie cu ansa strangulata in “W”) – portiunea cu afectare maxima este Strangularea retrograda (hernie cu ansa strangulata in “W”) – portiunea cu afectare maxima este intraabdominalaintraabdominala Tablou clinicTablou clinic Debutul este brutal, la un pacient cu hernie cunoscuta, de regula dupa un effortDebutul este brutal, la un pacient cu hernie cunoscuta, de regula dupa un effort Strangularea este confirmata de:Strangularea este confirmata de:•• Durere spontana la nivelul hernieiDurere spontana la nivelul herniei•• Accentuarea greturilor si varsaturilorAccentuarea greturilor si varsaturilor•• Opirea tranzitului pentru materii fecale si gazeOpirea tranzitului pentru materii fecale si gaze•• Golirea reflexa a anselor din aval de obstacolGolirea reflexa a anselor din aval de obstacol Semne locale:Semne locale:•• Abdomenul se meteorizeaza rapidAbdomenul se meteorizeaza rapid•• Tumefactia herniara devine dura, in tensiune, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si expansiune la tuseTumefactia herniara devine dura, in tensiune, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si expansiune la tuse Semnele generale – starea generala este initial buna, insa se altereaza rapid si se agraveaza semnele clinice Semnele generale – starea generala este initial buna, insa se altereaza rapid si se agraveaza semnele clinice de ocluziede ocluzie

EvolutieEvolutie In absenta interventiei chiurgicale, in urmatoarele 2-3 zile evolutia se face invariabil spre deces prin ocluzie si In absenta interventiei chiurgicale, in urmatoarele 2-3 zile evolutia se face invariabil spre deces prin ocluzie si peritonitaperitonita In mod exceptional poate evolua spre constituirea unui flegmon piostercoral ce poate fistuliza la tegumentIn mod exceptional poate evolua spre constituirea unui flegmon piostercoral ce poate fistuliza la tegument Principii si indicatii terapeutice generale:Principii si indicatii terapeutice generale: Manevrele de reducere manuala (taxisul) sunt proscriseManevrele de reducere manuala (taxisul) sunt proscrise Herniile strangulate trebuie operate cu caracter de urgenta, interventia vizand urmatoarele obiective:Herniile strangulate trebuie operate cu caracter de urgenta, interventia vizand urmatoarele obiective:•• Eliberarea viscerului strangulat prin sectionarea inelului (kelotomie)Eliberarea viscerului strangulat prin sectionarea inelului (kelotomie)•• Examinarea si tratarea continutului herniar, cu reintegrarea anselor viabile sau dupa enterectomie segmentara sau Examinarea si tratarea continutului herniar, cu reintegrarea anselor viabile sau dupa enterectomie segmentara sau omentectomie partiala (in caz de continut devitalizat)omentectomie partiala (in caz de continut devitalizat)•• Rezectia sacului herniarRezectia sacului herniar•• Refacerea pereteluiRefacerea peretelui

HERNIILE INGHINALEHERNIILE INGHINALE Reprezinta cea mai frecventa varietate topografica de hernie (90%)Reprezinta cea mai frecventa varietate topografica de hernie (90%) Iesirea viscerului herniat din cavitatea peritoneala se face prin canalul inghinalIesirea viscerului herniat din cavitatea peritoneala se face prin canalul inghinal Viscerul herniat se poate angaja prin una din cele 3 fosete inghinale:Viscerul herniat se poate angaja prin una din cele 3 fosete inghinale: Foseta laterala – hernie oblica externaFoseta laterala – hernie oblica externa Foseta mijlocie – hernie directaFoseta mijlocie – hernie directa Foseta mediala – hernie oblica interna (extrem de rara)Foseta mediala – hernie oblica interna (extrem de rara) Sunt mai frecvente la barbati datorita persistentei canalului peritoneo-vaginal, anomaliilor de Sunt mai frecvente la barbati datorita persistentei canalului peritoneo-vaginal, anomaliilor de migrare a testicolului si eforturilor fizice mai marimigrare a testicolului si eforturilor fizice mai mari Herniile congenitale – sunt intotdeauna oblice externe, angajarea viscerului herniat facandu-se prinHerniile congenitale – sunt intotdeauna oblice externe, angajarea viscerului herniat facandu-se prin orificiul profund al canalului inghinal, la nivelul fosetei inghinale laterale; exista mai multe varietati de hernie orificiul profund al canalului inghinal, la nivelul fosetei inghinale laterale; exista mai multe varietati de hernie inghinala congenitala:inghinala congenitala:

Hernia peritoneo-vaginala (hernia congenitala adevarata) – ansele coboara pana la nivelul vaginalei testiculareHernia peritoneo-vaginala (hernia congenitala adevarata) – ansele coboara pana la nivelul vaginalei testiculare Hernia peritoneo-funicularaHernia peritoneo-funiculara Hernia vaginala inchistata – coexistenta herniei cu un hidrocel vaginalHernia vaginala inchistata – coexistenta herniei cu un hidrocel vaginal Hernia funiculara cu chist de cordonHernia funiculara cu chist de cordon Daca hernia este concomtenta cu anomalii de migrare testiculara, apar varietati particulare prin angajarea Daca hernia este concomtenta cu anomalii de migrare testiculara, apar varietati particulare prin angajarea sacului intre duferite planuri ale peretelui abdominal datorita obstacolului reprezentat de testicolul ectopic:sacului intre duferite planuri ale peretelui abdominal datorita obstacolului reprezentat de testicolul ectopic:•• Hernia inghino-properitonealaHernia inghino-properitoneala•• Hernia inghino-interstitialaHernia inghino-interstitiala•• Hernia inghino-superficialaHernia inghino-superficiala

Herniile castigate realizeaza urmatoarele varietati:Herniile castigate realizeaza urmatoarele varietati: Hernia oblica externa (castigata) in care sacul este un diverticul peritoneal care inaintaza progresiv printre Hernia oblica externa (castigata) in care sacul este un diverticul peritoneal care inaintaza progresiv printre elementele funiculare realizand urmatoarele varietati:elementele funiculare realizand urmatoarele varietati:•• Hernia interstitala sau intraparietalaHernia interstitala sau intraparietala•• Hernia inghino-pubiana (bubunocelul) – continutul sacului este la nivelul orificiului superficialHernia inghino-pubiana (bubunocelul) – continutul sacului este la nivelul orificiului superficial•• Hernia funiculara – viscerul herniat ajunge la baza scrotuluiHernia funiculara – viscerul herniat ajunge la baza scrotului•• Hernia inghino-scrotala sau inghino-labialaHernia inghino-scrotala sau inghino-labiala Hernia inghinala directa (de slabiciune) – sacul herniar este format de peritoneul parietal dublat de fascia Hernia inghinala directa (de slabiciune) – sacul herniar este format de peritoneul parietal dublat de fascia transversalis si este situat extrafuniculartransversalis si este situat extrafunicular Hernia inghinala oblica interna – este exceptionalaHernia inghinala oblica interna – este exceptionala Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential Afectiuni congenitale Afectiuni congenitale •• testicul ectopictesticul ectopic•• Chisturi funiculareChisturi funiculare•• Chisturi ectodermiceChisturi ectodermice Afectiuni inflamatorii croniceAfectiuni inflamatorii cronice•• Boala Hodgkin Boala Hodgkin •• Abcesul rece osifluentAbcesul rece osifluent Afectiuni tumorale benigne sau maligne dezvoltate din structurile regiunii inghino-scrotale:Afectiuni tumorale benigne sau maligne dezvoltate din structurile regiunii inghino-scrotale:•• Hidrocel comunicantHidrocel comunicant•• Varicocel voluminosVaricocel voluminos•• SeminomSeminom•• Orhiepididimita cronicaOrhiepididimita cronica

Tratament:Tratament: Ortopedic – in caz de contraindicatii a interventiei chirurgicaleOrtopedic – in caz de contraindicatii a interventiei chirurgicale Chirurgical – singura metoda radicalaChirurgical – singura metoda radicala•• Procedee anatomice – care pastreaza canalul inghinalProcedee anatomice – care pastreaza canalul inghinal BassiniBassini ShouldiceShouldice•• Procedee retrofuniculare – sutura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoioa funiculului spermatic:Procedee retrofuniculare – sutura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoioa funiculului spermatic: PostemskiPostemski HalstedHalsted•• Procedee prefuniculare – planurile musculoaponevrotice se refac inaintea cordonuluiProcedee prefuniculare – planurile musculoaponevrotice se refac inaintea cordonului ForgueForgue FerrariFerrari•• Procedee care utilizeaza proteze de poliesterProcedee care utilizeaza proteze de poliester•• Cura laparoscopica a herniilor inghinaleCura laparoscopica a herniilor inghinale

HERNIILE FEMURALE (CRURALE)HERNIILE FEMURALE (CRURALE) Se produc prin partea mediala a inelului femural, prin care viscerele herniate ies in triunghiul lui Se produc prin partea mediala a inelului femural, prin care viscerele herniate ies in triunghiul lui Scarpa, trecand pe sub arcada inghinalaScarpa, trecand pe sub arcada inghinala Este frecvent intalnita la femeile adulte, obeze, cu nasteri multipleEste frecvent intalnita la femeile adulte, obeze, cu nasteri multiple Este o hernie de slabiciuneEste o hernie de slabiciune Inelul femural, de forma patrulatera este delimitat astfel:Inelul femural, de forma patrulatera este delimitat astfel: Anterior – arcada inghinalaAnterior – arcada inghinala Posterior – fascia pectineala si ligamentul CooperPosterior – fascia pectineala si ligamentul Cooper Lateral – bandeleta ilio-pectineeLateral – bandeleta ilio-pectinee Medial – ligamentul lacunar GimbernatMedial – ligamentul lacunar Gimbernat Majoritatea herniilor crurale se produc prin spatiul cuprins intre vena femurala si ligamentul Majoritatea herniilor crurale se produc prin spatiul cuprins intre vena femurala si ligamentul Gimbernat, traiectul herniar fiind delimitat de 3 parti osteo-fibroase inextensibile si numai lateral de elementeGimbernat, traiectul herniar fiind delimitat de 3 parti osteo-fibroase inextensibile si numai lateral de elemente moi, ceea ce explica incidenta mare a strangularilormoi, ceea ce explica incidenta mare a strangularilor Exista forme particulare a herniilor crurale:Exista forme particulare a herniilor crurale: Herniile pre- sau retrovasculare – se produc prin partea vasculara a inelului femuralHerniile pre- sau retrovasculare – se produc prin partea vasculara a inelului femural Hernia Laughier – printre fibrele ligamentului GimbernatHernia Laughier – printre fibrele ligamentului Gimbernat Hernia femuro-pectineala (Cloquet) – sacul apare in teaca muschiului pectineuHernia femuro-pectineala (Cloquet) – sacul apare in teaca muschiului pectineu Hernia multidiverticulara – sacul polilobat trimite prelungiri printre ochiurile fasciei cribiformeHernia multidiverticulara – sacul polilobat trimite prelungiri printre ochiurile fasciei cribiforme Hernia in bisac – 2 prelungiri herniare situate una sub fascia cribiforma si alta deasupra eiHernia in bisac – 2 prelungiri herniare situate una sub fascia cribiforma si alta deasupra ei Hernii asociate femurale si inghinaleHernii asociate femurale si inghinale

Hernia crurala este mult timp silentioasa si necunoscuta, fiind relevata de complicatii, cel mai Hernia crurala este mult timp silentioasa si necunoscuta, fiind relevata de complicatii, cel mai frecvent strangulareafrecvent strangularea Cand este simptomatica semnul clinic dominant este durerea la radacina coapseiCand este simptomatica semnul clinic dominant este durerea la radacina coapsei Diagnosticul diferential:Diagnosticul diferential: Abcesul rece osifluent migrat la radacina coapseiAbcesul rece osifluent migrat la radacina coapsei Dilatatia anevrismala a crosei venei safeneDilatatia anevrismala a crosei venei safene Lipom al triunghiului lui ScarpaLipom al triunghiului lui Scarpa Afectiuni acute:Afectiuni acute:•• Adenita ganglionului CloquetAdenita ganglionului Cloquet•• Tromboflebita crosei venei safeneTromboflebita crosei venei safene•• Orhita acuta pe testicol ectopicOrhita acuta pe testicol ectopic

TratamentTratament Este exclusiv chirurgicalEste exclusiv chirurgical Operatia se poate efectua pe cale inghinala sau femuralaOperatia se poate efectua pe cale inghinala sau femurala Are la baza refacerea parietala prin sutura tendonului conjunct la ligamentul Cooper si a arcadei inghinale la Are la baza refacerea parietala prin sutura tendonului conjunct la ligamentul Cooper si a arcadei inghinale la aponevroza pectinealaaponevroza pectineala

HERNIILE LINIEI ALBEHERNIILE LINIEI ALBE Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecilor dreptilor abdominali, ce se intretaie Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecilor dreptilor abdominali, ce se intretaie pe linia mediana si formeaza linia albape linia mediana si formeaza linia alba In functie de topografie pot fi:In functie de topografie pot fi: Epigastrice – cele mai frecventeEpigastrice – cele mai frecvente JuxtaombilicaleJuxtaombilicale Subombilicale – cam la 2 cm sub ombilicSubombilicale – cam la 2 cm sub ombilic Tratamentul este chirurgical si consta in refacerea peretelui in straturi anatomiceTratamentul este chirurgical si consta in refacerea peretelui in straturi anatomice

HERNII RAREHERNII RARE Hernia Spiegel – este o hernie ventrala care apare de-a lungul portiunii subombilicale a liniei Hernia Spiegel – este o hernie ventrala care apare de-a lungul portiunii subombilicale a liniei semilunare Spiegel si prin fascia Spiegelsemilunare Spiegel si prin fascia Spiegel Herniile lombare – se produc prin cele 2 spatii de slabiciune ale peretelui posterior, triunghiul Herniile lombare – se produc prin cele 2 spatii de slabiciune ale peretelui posterior, triunghiul superior Grynfeltt si cel inferior Petitsuperior Grynfeltt si cel inferior Petit Herniile ischiatice – antreneaza viscere abdominale in regiunea fesiera prin marea sau mica Herniile ischiatice – antreneaza viscere abdominale in regiunea fesiera prin marea sau mica incizura ischiaticaincizura ischiatica Herniile perineale – se produc prin orificiile dintre muschii planseului pelvin si se exteriorizeaza in Herniile perineale – se produc prin orificiile dintre muschii planseului pelvin si se exteriorizeaza in perineuperineu

Toate sunt hernii de slabiciune ce au indicatie operatorie de principiu datorita faptului ca sunt Toate sunt hernii de slabiciune ce au indicatie operatorie de principiu datorita faptului ca sunt susceptibile de a dezvolta complicatii redutabilesusceptibile de a dezvolta complicatii redutabile

EVENTRATIILEEVENTRATIILE Reprezinta iesirea spontana a unui viscer abdominal printr-o zona a peretelui abdominal cu Reprezinta iesirea spontana a unui viscer abdominal printr-o zona a peretelui abdominal cu rezistenta diminuata spontan sau traumaticrezistenta diminuata spontan sau traumatic Eventratiile pot fi:Eventratiile pot fi: SpontaneSpontane•• Eventratii spontane ale copiluluiEventratii spontane ale copilului RahiticeRahitice Paralitice – sechele ale poliomieliteiParalitice – sechele ale poliomielitei•• Eventratiile spontane ale adultului – rareEventratiile spontane ale adultului – rare Diastazisul dreptilor abdominaliDiastazisul dreptilor abdominali Eventratiile laterale (localizate intre ultimele coaste, arcada inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara si marginea laterala a Eventratiile laterale (localizate intre ultimele coaste, arcada inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara si marginea laterala a dreptului abdominaldreptului abdominal TraumaticeTraumatice•• Eventratii posttraumaticeEventratii posttraumatice•• Eventratii postoperatorii – cele mai frecvente si sunt favorizate de:Eventratii postoperatorii – cele mai frecvente si sunt favorizate de: Factori ce tin de bolnav: varsta inaintata, multiparitatea obezitatea, DZ, hipoproteinemia, anemia, bronsita cronica, constipatiaFactori ce tin de bolnav: varsta inaintata, multiparitatea obezitatea, DZ, hipoproteinemia, anemia, bronsita cronica, constipatia Factori ce tin de interventia chirurgicala: tipul de laparotomie, utura parietala incorecta, material de sutura necorespunzator, Factori ce tin de interventia chirurgicala: tipul de laparotomie, utura parietala incorecta, material de sutura necorespunzator, hemostaza deficitara, drenaj prelungit, supuratii parietalehemostaza deficitara, drenaj prelungit, supuratii parietale

Elementele morfologice ale eventratiei sunt:Elementele morfologice ale eventratiei sunt: Orificiul de eventratieOrificiul de eventratie Sacul de eventratieSacul de eventratie ContinutulContinutul Tegumentele ce acopera eventratiaTegumentele ce acopera eventratia

In functie de dimensiunile orificiului parietal eventratiile pot fi:In functie de dimensiunile orificiului parietal eventratiile pot fi: Eventratii mici – usor reductibileEventratii mici – usor reductibile Eventratii mari – cu orificiu larg si marginile musculo-aponevrotice aplaziceEventratii mari – cu orificiu larg si marginile musculo-aponevrotice aplazice Eventratii gigante – cu orificiul foarte larg prin care herniaza o mare parte a viscerelor abdominale (eventratii cu Eventratii gigante – cu orificiul foarte larg prin care herniaza o mare parte a viscerelor abdominale (eventratii cu “pierderea dreptului de domiciliu”)“pierderea dreptului de domiciliu”)

Tablou clinicTablou clinic Semnele functionale sunt discrete in eventratiile mici, singurul semn fiind o jena dureroasa sau durerea vie la Semnele functionale sunt discrete in eventratiile mici, singurul semn fiind o jena dureroasa sau durerea vie la efforteffort Unele eventratii se insotesc de sindrom subocluzivUnele eventratii se insotesc de sindrom subocluziv In eventratiile mari tabloul este complex, dominat de tulburarile respiratorii si cardio-vasculareIn eventratiile mari tabloul este complex, dominat de tulburarile respiratorii si cardio-vasculare Complicatii:Complicatii: IncarcerareIncarcerare StrangulareStrangulare Tratament:Tratament: In eventratiile spontane este conservator; in diastazisul dreptilor abdominali poate fi necesara interventia In eventratiile spontane este conservator; in diastazisul dreptilor abdominali poate fi necesara interventia chirurgicalachirurgicala In eventratiile traumatice:In eventratiile traumatice:•• Dupa traumatisme abdominale – interventie cu caracter de urgenta (tratarea leziunilor viscerale si refacerea peretelui)Dupa traumatisme abdominale – interventie cu caracter de urgenta (tratarea leziunilor viscerale si refacerea peretelui)•• Eventratiile postoperatorii – tratament exclusiv chirurgical, exceptie facand bolnavii tarati fara complicatiiEventratiile postoperatorii – tratament exclusiv chirurgical, exceptie facand bolnavii tarati fara complicatii Pregatire preoperatoriePregatire preoperatorie•• Cele mai multe eventratie nu necesita pregatire preoperatorieCele mai multe eventratie nu necesita pregatire preoperatorie•• In eventratiile mari, cu “pierderea dreptului la domiciliu” este necesara pentru restabilirea presiunii abdominale in vederea In eventratiile mari, cu “pierderea dreptului la domiciliu” este necesara pentru restabilirea presiunii abdominale in vederea readaptarii cardio-respiratorii la noile conditii create prin reintegrarea viscerelor in abdomenreadaptarii cardio-respiratorii la noile conditii create prin reintegrarea viscerelor in abdomen

EVISCERATIILEEVISCERATIILE Reprezinta iesirea viscerelor din cavitatea peritoneala printr-o solutie de continuitate a peretelui Reprezinta iesirea viscerelor din cavitatea peritoneala printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal, posttraumatica sau postoperatorieabdominal, posttraumatica sau postoperatorieEVISCERATIILE POSTTRAUMATICEEVISCERATIILE POSTTRAUMATICE Sunt consecinta plagilor penetrante abdominaleSunt consecinta plagilor penetrante abdominale Sunt de dimensiuni variabileSunt de dimensiuni variabile Deseori se asociaza cu leziuni ale viscerelor abdominaleDeseori se asociaza cu leziuni ale viscerelor abdominale Tratament:Tratament: La locul accidentului si in timpul transportului:La locul accidentului si in timpul transportului:•• Aplicarea locala de comprese sterile imbibate in solutii saline izotoneAplicarea locala de comprese sterile imbibate in solutii saline izotone•• Medicatie antialgica, antibiotice, perfuzarea bolnavuluiMedicatie antialgica, antibiotice, perfuzarea bolnavului•• Profilaxie antitetanicaProfilaxie antitetanica La spital – interventie chirurgicala de urgenta ce trebuie sa respecte cateva reguli:La spital – interventie chirurgicala de urgenta ce trebuie sa respecte cateva reguli:•• Dezinfectia riguroasa a tegumentelor abdominaleDezinfectia riguroasa a tegumentelor abdominale•• Explorarea minutioasa a cavitatii abdominaleExplorarea minutioasa a cavitatii abdominale•• Toaleta peritonealaToaleta peritoneala•• Drenaj multipluDrenaj multiplu•• Excizia tesuturilor devitalizateExcizia tesuturilor devitalizate•• Sutura peretelui in strat total sau straturi separateSutura peretelui in strat total sau straturi separate•• Drenajul tesutului celular subcutanatDrenajul tesutului celular subcutanat

EVISCERATIILE POSTOPERATORIIEVISCERATIILE POSTOPERATORII Sunt intalnite in proportie de 0,3-1,8% din totalul laparotomiilorSunt intalnite in proportie de 0,3-1,8% din totalul laparotomiilor In etiopatogenia lor sunt implicati:In etiopatogenia lor sunt implicati: Factori generaliFactori generali: hipoproteinemie, anemie, hipovitaminoza C, DZ, obezitatea, tratamentul cu cortizon, : hipoproteinemie, anemie, hipovitaminoza C, DZ, obezitatea, tratamentul cu cortizon, imunosupresoare sau iradieri terapeuticeimunosupresoare sau iradieri terapeutice Factori locali: Factori locali: •• Factori operatori – tipul de incizie, traumatismul operator exercitat asupra marginilor plagii, sutura plagii, drenajulFactori operatori – tipul de incizie, traumatismul operator exercitat asupra marginilor plagii, sutura plagii, drenajul•• Factori postoperatori Factori postoperatori factori ce maresc presiunea intraabdominala (tuse, varsatura, pareza intestinala prelungita, ascita)factori ce maresc presiunea intraabdominala (tuse, varsatura, pareza intestinala prelungita, ascita) hematomul parietal disecanthematomul parietal disecant infectia plagiiinfectia plagii (principalul factor in aparitia evisceratiilor postoperatorii) (principalul factor in aparitia evisceratiilor postoperatorii)

Tipuri anatomo-clinice:Tipuri anatomo-clinice: Evisceratii libere (precoce) – apar in primele 3-5 zile postoperator, in mod brusc, dupa un effort (tuse, varsatura)Evisceratii libere (precoce) – apar in primele 3-5 zile postoperator, in mod brusc, dupa un effort (tuse, varsatura) Evisceratii fixate – apar la 8-10 zile postoperator, in mod progresiv, fiind precedate de o supuratie profunda a Evisceratii fixate – apar la 8-10 zile postoperator, in mod progresiv, fiind precedate de o supuratie profunda a plagiiplagii Tabloul clinic este completat de semnele clinice ce traduc consecintele fizio-patologice ale iesirii Tabloul clinic este completat de semnele clinice ce traduc consecintele fizio-patologice ale iesirii viscerelor din cavitatea peritoneala:viscerelor din cavitatea peritoneala: Tulburari cardio-vasculare si respiratoriiTulburari cardio-vasculare si respiratorii Stare de soc determinata de durere, pierderi lichidiene masive, ranirea viscerelor exteriorizate, tractiunea pe Stare de soc determinata de durere, pierderi lichidiene masive, ranirea viscerelor exteriorizate, tractiunea pe mezourimezouri

Tratament:Tratament: Profilactic:Profilactic:•• Preoperator – corectarea dezechilibrelor biologice si a afectiunilor ce pot influenta negativ procesul de cicatrizarePreoperator – corectarea dezechilibrelor biologice si a afectiunilor ce pot influenta negativ procesul de cicatrizare•• Intraoperator – tipul de incizie, asepsia plagii, hemostaza ingrijitaIntraoperator – tipul de incizie, asepsia plagii, hemostaza ingrijita•• Postoperator – prevenirea si combaterea parezei intestinale, a complicatiilor brnho-pulmonare, supravegherea evolutiei plagii, Postoperator – prevenirea si combaterea parezei intestinale, a complicatiilor brnho-pulmonare, supravegherea evolutiei plagii, evacuarea hematoamelor, seroamelor si abceselor parietaleevacuarea hematoamelor, seroamelor si abceselor parietale CurativCurativ•• In evisceratiile libere, neinfectate – reinterventia de urgenta si sutura parietala in strat totalIn evisceratiile libere, neinfectate – reinterventia de urgenta si sutura parietala in strat total

•• In evisceratiile fixate, infectate, in absenta unei supuratii profunde intraperitoneale sau a semnelor de ocluzie – abtinere In evisceratiile fixate, infectate, in absenta unei supuratii profunde intraperitoneale sau a semnelor de ocluzie – abtinere chirurgical si contentia viscerelor printr-un bandaj abdominal compresiv, eventual acoperirea cu grefa de piele totalachirurgical si contentia viscerelor printr-un bandaj abdominal compresiv, eventual acoperirea cu grefa de piele totala