Patofisiologi

Kelainan Hati

dr. Fika Ekayanti, M.Med.Ed

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Hati

Kelenjar terbesar tubuh, 1500 gr (2,5% BB)

Terdiri dari 2 lobus: kanan segmen anterior dan posterior, kiri segmen medial dan lateral

Lobus lobulus sel hati

Sinusoid, sel Kupffer

A. Hepatika dan V. Porta, saluran empedu

Darah yang masuk 2/3 dari vena porta dan 1/3 dari A. hepatika

Anatomi Hati

Lobulus

Fungsi Hati

Penting untuk metabolisme tubuh 10-20% jaringan berfungsi, hati masih dapat mempertahankan

kehidupan.

Memiliki kemampuan regenerasi

Fungsi utama hati metabolisme karbohidrat, protein dan lemak, membentuk dan mengekskresi

empedu. Kandung empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke usus halus

Sekresi empedu oleh hati 1 liter/hari

Penyimpanan vitamin dan mineral

Metabolisme steroid

Detoksikasi

Unsur utama empedu

Air (97%)

Elektrolit

Garam empedu

Fosfolipid (terutama lesitin)

Kolesterol dan

Pigmen empedu (terutama bilirubin terkonjugasi)

Kelainan

Inflamasi Jaundice

Viral hepatitis

Reye syndrome

Amebic liver abscesses

Fibrosis Cirrhosis

Neoplasma Benign dan malignant hati

IKTERUS

Adalah penimbunan pigmen empedudalam tubuh yang menyebabkan warna

kuning pada jaringan (>1,5 mg/100 ml)

Penimbunan pada jaringan elastik kulit, membran mukosa sklera, dan urine 2-3 mg/100ml

Normal 0,2-0,9 mg/100 ml

Metabolisme Bilirubin Normal

Mekanisme Ikterus

Penyebab dapat terbagi atas 3 bagian: prehepatik, hepatik dan posthepatik

Prehepatik: produksi bilirubin berlebih

Hepatik: gangguan faal hati atau obstruksi intra hepatal (gangguan pengambilan

bilirubin tak terkonjugasi atau gangguan

konjugasi bilirubin)

Posthepatik: obstruksi pada saluran empedu ekstra hepatal

Bilirubin normal = 300 mg/hari ikterus >1500 mg/hari

PREHEPATIK

Ikterus

Pembentukan bilirubin berlebih

Penyakit hemolitik, misal Sickle Cell Anemia, inkompatibilitas rhesus, hemolitik

autoimun

Kapasitas perubahan bilirubin menjadi terkonjugasi hanya 2-3 mg/100ml lebih dari ini menimbulkan bilirubin tak

terkonjugasi meningkat

Urine dan feses gelap karena urobilinogen meningkat

Terapi ditujukan untuk penyakit hemolitik

Gangguan Pengambilan Bilirubin

Obat: asam flavaspidat (obat cacing pita), novobiosin, dan zat warna

kolesistografik

Terapi: penghentian obat di atas

Gangguan Konyugasi Bilirubin

Ikterus fisiologis neonatus, terjadi pada hari ke-2 sampai ke-5

Kurang matangnya glukoronil transferase

Bilirubinuria (-)

Kern ikterus >20 mg/100 ml

Terapi: fototerapi

Defisiensi progresif glukoronil transferase: Sindroma Gilbert, Sindroma Crigler-Najjar tipe I dan II

Terapi: fenobarbital, merangsang aktivitasglukoronil transferase

HEPATIK

Ikterus

Kerusakan sel parenkim hati

Bilirubin indirek (tak terkonjugasi) normal gangguan masuk ke sel hati dan obstruksi duktus empedu retensi bilirubin indirek dan direk

Bilirubin indirek dan direk tinggi, urobilinogen (+) namun sedikit feses kadang pucat

Ikterus kuning oranye

Pada hepatitis, sirosis hati, tumor hati, bahan kimia (fosfor, arsen, sinkopen) dan penyakit lain (seperti hipertiroid, hemokromasitosis, dll)

POSTHEPATIK

Ikterus

Penurunan Ekskresi Bilirubin Terkonyugasi

Karena obstruksi empedu dan bilirubin tidak dapat sampai ke usus halus

Bilirubin terkonyugasi meningkat bilirubinuria(+) urine gelap

Urobilinogen dalam urine dan tinja (-) fesespucat

Ikterus lebih kuning, kuning kehijauan

Garam empedu > gatal (pruritus)

= kolestasis, intrahepatik (hepatitis, sirosis, Sindroma Dubin-Johnson, Sindroma Rotor, obathalotan, isoniazide, klorpromazin, kontrasepsioral) dan ekstrahepatik (batu empedu, kankercaput pankreas)

HEPATITIS

Kegagalan Fungsi Hati Akut

Apakah yang dimaksud dengan hepatitis?

Penyakit hati akibat terjadinyaperadangan sel-sel hati yang dapat

disebabkan oleh:

Obat-obatan atau toksin (antidepresan, NSAID, INH + rifampisin, halotan dan

alkohol)

Alkohol

Infeksi virus (A, B, C, D, E)

Infeksi lainnya (parasit, bakteri)

Kerusakan fisik

Hepatitis

= proses peradangan difus jaringan hati dengan gejala khas badan lemas, urine

seperti air teh, mata dan seluruh badan

kuning

Berdasarkan perjalanan penyakitnya akut dan kronis

Tipe Virus Hepatitis

A B C D E

Sumber virus Feses Darah/cair

an tubuh

Darah/cairan

tubuh

Darah/cairan

tubuh

Feses

Penyebaran Fecal-oral Per kutan/

mukosa

Per kutan/

mukosa

Per kutan/

mukosa

Fecal-

oral

Infeksi kronis tidak ya ya ya tidak

Pencegahan Pre/pasca

imunisasi

Pre/pasca

imunisasi

Screening

donor darah,

modifikasi

perilaku

beresiko

Pre/pasca

imunisasi,

screening

donor darah,

modifikasi

perilaku

beresiko

Yakinkan

minum

air yang

aman

Hepatitis A?

Penyakit infeksi akut pada hati yang biasanya dapat sembuh dengan

sendirinya, yang disebabkan oleh virus

hepatitis A HAV)

Di seluruh dunia sekitar 1.5 juta kasushepatitis setiap tahunnya

Manusia merupakan satu-satunyareservoir HAV

Faktor resiko penularan

Banyak kasus yang terjadi karena wabah

Tidak ada faktor resiko khusus

Banyak menyerang pada anak usia 5-14 tahun

Resiko lebih tinggi pada

Travelers

Homoseksual

Pemakai narkoba suntik

Apakah hepatitis A virus itu?

virus RNA yang berukuran 27 nm yang hidup di dalamsitoplasma sel inang.

Picornaviridae. Terdiri dari 4 genotipe pada manusia yang berasal dari 1

serotipe

Stabil di pH rendah dan suhu sedang, inaktif pada suhutinggi, klorin dan formalin

Gambar diunduh dari Microbiology and Immunology on-line http://pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-virus.htm

Bagaimana bisa menginfeksi manusia?

Gejala hepatitis A

= hepatitis virus akut Terdiri dari 4 stadium:- Masa tunas rata-rata 25 hari (15-50 hari)- Fase preikterik keluhan tidak khas, sekitar 2-7

hari:

nafsu makan mual dan muntah nyeri perut kanan atas atau ulu hati pegal dan lemah, lekas lelah terutama sore hari Demam (dapat sampai 39oC) Sakit kepala hebat

Gejala hepatitis A

- Fase ikterik, sekitar 7-10 hari

Suhu mulai menurun Urine menjadi pekat seperti teh Tinja menjadi pucat Kulit, mata dan frenulum linguae kuning Gatal-gatal

- Fase penyembuhan, rata-rata 14-16 harisetelah fase ikterik. Sembuh sempurnadalam waktu 6 bulan

Gejala menghilang Nafsu makan meningkat

Pemeriksaan tambahan

Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah darahdengan menilai

1. Bilirubin

2. SGOT dan SGPT (akut 0,4-0,8 mg/dl, kronis >1 mg/dl)

3. Serum asam empedu puasa dapat menilaipada saat fase preikterik

4. Petanda serologis HA Ag dan anti HAV (antigen antibodi) antigen jarang terdeteksikarena waktu viremia pendek, anti HAV dapatpositif saat timbul gejala klinik hinggabertahun-tahun

Petanda serologis

Ig M

Pada awal penyakit terdeteksi

hingga 3-6 bulan

Ig G

Menunjukkan pernah terinfeksi dan telah

memiliki kekebalan terhadap infeksi

selanjutnya

Pengobatan dan pencegahan

Simptomatis: bedrest, penurun panas, anti vomit, dst

Pencegahan dengan mencuci tangandan imunisasi

Imunisasi dapat sebelum paparan(travelers) atau setelah paparan

(tenaga kesehatan, penyedia makanan)

Hepatitis B

Penting karena dapat menyebabkan sirosis dan karsinoma hati primer

Hepadnaviridae, inkubasi 1-6 bulan

HBsAg lapisan terluar virus, petanda infeksi Hepatitis B. Bila positif perlu dicek HBeAg untuk mengetahui tingkat infektisitasnya

Penularan horizontal (transfusi dan hemodialisa, luka , jarum suntik, alat cukur, dst) dan vertikal melalui ibu

(intrauterin, perinatal, posnatal)

Kelompok risiko tinggi ibu HBsAg, bila HBeAg juga tinggi bayi pasti tertular, anggota keluarga serumah dengan penderita hepatitis B, tenaga medis, penerima

donor dan dialisa, daerah prevalensi tinggi hepatitis B

Petanda serologi

HBsAg dan anti HBs

Anti HBc

HBeAg dan anti Hbe

HBV DNA polimerase

HBV DNA spesifik

Pola serologi:

Akut simtomatik: anti HBc menunjukkan bentuk IgG

setelah proses akut penyakit, anti HBe penting untuk

melihat prognosis, jika HBeAg masih ada >10 minggu kronis

Akut asimtomatik HBsAg dan HBeAg tidak tinggi umumnya menetap dan menjadi kronis

Interpretasi hasil

Hanya HBsAg (+) tanpa anti HBs dan anti HBc hepatitis B akut dini atau akhir masa tunas

HBsAg dan anti HBc (+) hepatitis B akut atau kronis bedakan dari IgM anti HBc (+) pada akut

Anti HBs dan anti HBc (+) konvalesens umumnya sembuh total

Anti HBs (+) tanpa HBsAg dan anti HBc pasca imunisasi atau hepatitis B subklinis

Anti HBc (+) tanpa HBsAg dan anti HBs hepatitis B yang telah lama sembuh, hepatitis B yang baru

sembuh, atau low level carrier (sering penyebab

hepatitis B pada transfusi)

Tanda prognosis akut menjadi kronis

HBsAg darah bertahan >10 minggu

HBsAg titernya menetap >6 minggu selama fase akut

Beda hasil pengukuran titer setelah 4 minggu

Hepatitis kronis

Ada yang aktif dan inaktif

Hepatitis B kronis biasa terjadi bila fase akut berlangsung terus >6 bulan dengan tes fungsi

hati meningkat dan tidak ditemukan konversi

HBeAg menjadi anti HBe penyebab utama Ca hepar primer

Hepatitis C kronis 50% dari proses akut biasanya asimtomatis dari transfusi atau

parenteral

Serum transaminase >2x normal berlangsung >6 bulan

Normal liver

Chronic hepatitis Cirrhosis

Hepatocellular

carcinoma

Long-Term Sequelae of Chronic Hepatitis

HBV

HCV

HDV

SIROSIS HEPATIS

Kelainan fungsi hati

Sirosis Hepatis

Penyakit hati kronis yaitu adanya pengerasan hati, secara anatomis

karena terjadinya fibrosis dan terbentuk

nodul-nodul pada semua bagian hati

Laki-laki > perempuan = 1,6 : 1, puncak usia 40-60 tahun

Klasifikasi morfologi, patologi dan etiologi

Klasifikasi berdasarkan morfologi

- Sirosis mikronoduler ireguler, septal, uniformis monolobuler, nutrisional,

laennec septa tipis

- Sirosis makronoduler postnekrotik, ireguler, postkolaps septa lebar dan tebal

- Sirosis kombinasi makro dan

mikronoduler sering ditemukan

- Sirosis septal (multilobuler) tidak

lengkap (inkomplit)

Klasifikasi berdasarkan etiologi

Genetik Wilsons disease, galaktosemia, tirosinosis,

hemokromasitosis, Osler-Rendu-Weber

Kimia toksik trauma

Alkoholik

Infeksi hepatitis B, C dan D, sifilis kongenital, Skistosomiasis, sirosis

sekunder

Klasifikasi berdasarkan patologi

Sirosis post nekrotik nodul 5-7 cm, gambaran khas adanya sikatrik hati

dengan nekrosis masif dari sel hati pulau-pulau sel hati

Sirosis nutrisi mikronoduler, alkoholik, fatty atau laennec chirrosis hati sangat membesar, nodul merata 2-

3 mm, perlemakan hati

Sirosis posthepatik trabekuler, sirosis septal

Manifestasi Klinis

Spider angioma atau spider naevi

Eritema palmaris

Perubahan kuku Muehrcke's nails

Terrys nails

Ginekomastia

Atrofi testis

Manifestasi Klinis

Muehrcke's nails Terrys nails

Evaluasi sirosis hepatis

Komplikasi

Asites

Peritonitis bakterialis spontan

Sindroma hepatorenal

Perdarahan karena varises esofagus

Sindroma hepatopulmoner

Sindroma pulmoner lainnya: hidrotoraks hepatik, dan portopulmoner HTN

Ensefalopati hepatik

Karsinoma hepatoseluler

Asites

Akumulasi cairan dalam kavum peritoneum

Komplikasi paling sering pada sirosis

Prognosis pasien dengan asites dalam 2 tahun sekitar 50%

Derajat asites menurut International Ascites Club adalah:

Derajat 1 ringan

Derajat 2 sedang distensi simetris di abdomen

Derajat 3 berat asites luas atau besar dengan distensi abdomen yang jelas

Derajat asites secara subjektif adalah: 1+ minimal, sulit terlihat

2+ sedang

3+ luas, tidak tegang

4+ luas dan tegang

Peritonitis bakterialis spontan

Cairan asites terinfeksi, umumnya terjadi pada tahap akhir penyakit hati

Gejala dari peritonitis bakteri ini adalah demam, nyeri abdomen yang difus dan kontinu, berbeda

dengan nyeri karena tegangnya dinding

abdomen akibat asites, dan perubahan status

mental

Penegakan diagnosis dari kultur (+) bakteri di cairan asites, peningkatan PMN di cairan asites

(>250 sel/mm3)

Tanda lain adala leukositosis, asidosis metabolik dan azotemia

Sindroma hepatorenal

Gagal ginjal akut terjadi bersama dengan penyakit hati lanjut (sirosis atau tumor

metastase atau hepatitis alkohol berat)

Ditandai dengan adanya oliguria, sedimen urin ringan, ekskresi Na sangat rendah,

kreatinin plasma dan urea nitrogen darah

meningkat progresif

Penurunan GFR sering tidak terlihat karena berkurangnya masa otot

Prognosis buruk, kecuali terdapat perbaikan hati

Perdarahan varises esofagus

Terjadi pada 25-40% pasien dengan sirosis

Hanya 1/3 pasien berhasil hidup dalam 1 tahun terapi profilaksis dengan beta bloker nonselektif yang

menurunkan risiko perdarahan

Skrining dengan endoskopi gastrointestinal disarankan untuk

semua pasien dengan sirosis

Sindroma hepatopulmuner

Penyakit hati

Meningkatnya gradien arterial-alveolar saat bernapas

Hidrotoraks hepatik

Terjadi efusi pleura pada pasien sirosi tanpa penyakit kardiopulmoner

Cairan asites bergerak naik ke pleura pada defek diafragma, biasanya bagian kanan

Diagnosis transudat cairan pleura gradien albumin > 1,1

Ensefalopati hepatik

Terjadi abnormalitas dari neuropsikiatrik pada pasien dengan disfungsi hati

Gangguan pola tidur (insomnia dan hipersomnia di awal gejala

Asterixis pada tahap lebih lanjut (tremor tangan saat sikut terbuka, terjadi karena

gangguan fungsi motorik)

Refleks tendon dalam hiperaktif

Deserebrasi transient (gerak ekstensi involunter)

KEGANASAN HATI

Kelainan fungsi hati

Tumor hati

Benign dan malignant

Tumor jinak jarang, hemangioma sering pada laki-laki usia >45 tahun

Tumor jinak hepatoma, kholangioma, hemangioma dan fibroma

Tumor ganas primer dan sekunder

Tumor ganas primer hepatoma maligna (dari parenkim hati) = karsinoma

hepatoseluler, kholangiokarsinoma,

sarkoma, dan hemangioendotelioma (tumor

ini sangat jarang)

Karsinoma hepatoseluler (KHS)

Pasien sirosis risiko tinggi menjadi karsinoma hepatoseluler

Insidensi terjadi pada 3% kasus sirosis setiap tahunnya

Pada pasien dengan hepatitis kronis, risiko tidak meningkat hingga mereka terkena sirosis, kecuali

pasien dengan hepatitis B

Pasien sirosis karena hepatitis B, C dan hemokromatosis memiliki risiko tinggi, pasien

dengan sirosis karena hepatitis autoimun, non

alkohol steatohepatitis dan penyakit Wilson memiliki

risiko lebih rendah

KHS

Diagnosis KHS biasanya terlambat karena fungsi hati sebagian besar telah menurun

Dekompensasi pada pasien dengan sirosis terkompensasi meningkatkan dugaan telah tejadinya KHS

Gejala umum lainnya adalah teraba massa, nyeri, rasa cepat kenyang, dan ikterus obstruktif. KHS dapat ruptur yang menyebabkan hemoperitoneum.

Manifestasi paraneoplastic termasuk eritrositosis, hipoglikemia, dan diare

KHS terdiagnosis dengan peningkatan serum alfa-fetoprotein (AFP) >500 mikrogram pada pasien dengan sirosis, AFP normal tidak membuat diagnosis KHS dieliminasi

Prognosis 6-20 bulan

Reference for Liver Cirrhosis

Liver Cirrhosis. Power Point Presentation of K. Dionne Posey, MD,

MPH Internal Medicine & Pediatrics

December 9, 2004

Karsinoma maligna lainnya

Karsinoma kholangioseluler sel tidak ada sitoplasma granuler dan jarang

ditemukan dengan sirosis hati

Karsinoma hepatokholangioseluler jarang ditemukan

Metastase

Intrahepatik umumnya penyebaran hematogen, namun dapat juga limfogen

atau infiltrasi langsung

Ekstrahepatik penyebaran limfogen (pada hilus, mediastinum dan kelenjar

servikal), hematogen (vena hepatika

atau vena kava inferior)

REYE SYNDROME

Kelainan fungsi hati

Sejarah

Nama penyakit berasal dari Dr. R. Douglas Reye, sebagai penemu bersama Dr. Graeme Morgan & Dr. Jim Baral dari Australia.

Penelitian tahun 1963 di British Medical Journal.

Pertama kali terjadi sebelum tahun 1929. Tahun 1963 Dr. George Johnson dan

rekannya meneliti dan mengidentifikasi wabah pada 16 anak dengan influenza Bdengan disertai gangguan 4 di antaranya artinya sama keluhannya Reyed Johnson Syndroma

HISTORY CONT.

In 1963 Dr. George Johnson with colleagues published an investigation of an outbreak in 16 children with influenza B that developed neurological problems after the virus. 4 of the children had symptoms that were very similar to those of Reyes.

For this it is also know as Reyes-Johnson Syndrome.

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya penyakit tidak diketahui

Gejala umumnya setelah viral-flu like illness atau setelah varicella (di US)

Berhubungan dengan ingesti salisilat (ASA)

Penyakit ini menyebabkan deposit lemak tumbuh di hati dan otak

Tanda dan Gejala

Umumnya setelah 3-4 hari setelah infeksi virus seperti influenza B dan varicella dan terjadi umumnya pada musim gugur dan salju/dingin

Terutama terjadi pada anak-anak

Tidak mengantuk, bingung, iritabel, lemas, agresif atau tingkah lakunya irasional, dapat hemiparesis, kejang, dan penurunan kesadaran

Tanda dan Gejala

Respirasi rendah Pupil dilatasi Pembesaran hati tanpa jaundice Ensefalitis Peningkatan tekanan intrakranial Posturing deserebrasi atau

dekortikasi

Tahap

Tahap I:

~ Menetap

~ Letargi generalisata

~ Bingung dan cemas

~ Mimpi buruk

Tahap II:

~ Stupor (karena inflamasi otak kecil)

~ Hiperventilasi

~ Perlemakan hati (biopsi)

~ Refleks hiperaktif

Tahap

Tahap III:

~ Lanjutan tahap I & II

~ dapat terjadi koma

~ dapat terjadi edem serebri

~ Respiratory arrest (jarang)

Tahap IV:

~ Koma dalam

~ Pupil dilatasi dengan respon minimal

~ Disfungsi minimal hati

Tahap

Tahap V: (onset sangat cepat)

~ Koma dalam

~ Kejang, flasid

~ Gagal napas

~ Amonia darah sangat tinggi

~ Kematian

DIAGNOSIS

Pemeriksaan mulai dari darah dan urin Pungsi spinal menyingkirkan DD/ Biopsi hati menyingkirkan penyakit

hati CT atau MRI menyingkirkan

perubahan tingkah laku

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Inborn metabolic disorders

Viral encephalitis

Drug overdose or poisoning

Head trauma

Hepatic failure

Meningitis

Renal failure

Referensi

Jennifer Delaney. Reyes Syndrome.ppt.

AMEBIK LIVER ABCESSES

Kelainan fungsi hati

Amebiasis Hati

Merupakan komplikasi ekstraintestinal dari infeksientameba histolitika

Insidensi pada laki-laki > perempuan = 4 : 1

Komplikasi pada hati 5%

3 bentuk E. histolitika minuta, kista dan aktif(vegetatif). Bentuk aktif menembus dinding usus

membentuk ulkus, lokasi biasanya di saekum

Parasit merusak dengan cara sitolitik dan perdarahan erosi vena masuk vena porta hati, terutama lobuskanan

Akut terjadi < 3minggu, kronis >6 bulan 57 tahun

Hati membesar, cairan abses kental warna cokelat susu(darah dan jaringan rusak)

Gejala klinik

Keluhan didahului diare berdarah dan berlendir

Nyeri di perut kanan atas seperti ditusuk-tusuk dan panas sampai perut dipegang dan berjalan sambil

membungkuk karena nyerinya

Nyeri dapat karena iritasi pleura diafragmatika nyeri pleuropulmonal menjalar sampai ke punggung dan skapula kanan

Batuk disertai sputum warna coklat susu

Diare

Pemeriksaan fisik khas jika tanda ludwig (+) nyeri tekan dengan 1 jari yang ditempatkan di

interkostal bawah lateral, batas hati paru meninggi

dan jarang ikterus

Komplikasi

Terutama adalah perforasi abses intratorakal (intrapleura atau

intrakardial), intraperitoneal dan keluar

badan (tergantung tempat abses)

PERTANYAAN ???