PARTO PRETERMINO

PARTO PREMATURO

NACIMIENTO QUE OCURRE ENTRE LA SEMANA 22 Y ANTES DE LA SEMANA 37 DE LA GESTACION

Prematuro tardío:34 A366/7 SEMANASMuy prematuro: 28-32 SEMANASExtremadamente prematuro: menores de 28 semanas.PREMATURO MODERADO:32-< 37SEMANAS

Bajo este sistema, el parto prematuro se clasifica de acuerdo con el fenotipo clínico que consiste en:Una o varias condiciones de la madre, la placenta o el feto ,Presencia o ausencia de signos de parto

incluiría partos prematuros entre 370/7 y 386/7 semanas de embarazo, lo que aumentaría la tasa de prematuridad

EPIDEMIOLOGIA A nivel mundial, frecuencia de 11 por ciento (intervalo

de 5 por ciento [partes de Europa] a 18 por ciento [partes de África]), y cada año unos 15 millones de niños nacen prematuros (rango 12 a 18 millones) De estos nacimientos prematuros, 84 % se produjo a las 32 a 36 semanas, 10% produjo a las 28 a <32 semanas, y 5 %se produjo a <28 semanas.

www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/born_too_soon/en/ (Accessed on May 04, 2012)

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

PRESENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS CON FRECUENCIA 1 CADA 10 MINUTOS, DE 30 SEGUNDOS DE DURACION PALPATORIA QUE SE MANTIENE EN UN LAPSO DE 60 MINUTOS CON BORRAMIENTO CERVICAL UTERINO DEL 50% O MENOS Y UNA DILATACION<= 3CM ENTRE 22-37SS

Oyarzún E. Parto Prematuro. Clínicas Perinatoló-gicas Argentinas 1996/1997; 1:32-76.

 .

exceso de internación y tratamiento.

La entidad  APP sin modificaciones debe ser excluida

ya que lleva a internación y tratamientos innecesarios.

80% de las llamadas

APP terminarán en un parto de término

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

PRESENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS DE SUFICIENTE FRECUENCIA E INTENSIDAD RESULTANDO CAMBIOS CERVICALES ENTRE LAS 22 Y 37 SEMANAS DE GESTACION

PATOGENESIS DEL PARTO PRETERMINO

Prematura activación del eje

hipotalámico-pituitario-adrenal maternal o fetal

Exagerada respuesta

inflamatoria /infeccion

Hemorragia decidual

Distension uterina

patologica

La nueva clasificación fenotípica propuesta de parto prematuro se propone tener en cuenta los eventos fisiopatológicos que se producen con la madre, compartimiento de placenta o el feto. Por lo tanto, los mecanismos fisiopatológicos de nacimientos prematuros son propensos a ampliar para incluir factores como el retiro de la progesterona , y el fracaso de la transformación fisiológica de las arterias espirales, que se asocia tanto con el desprendimiento y el estrés fetal por insuficiencia vascular útero-placentario .

stress (0R:2) DOSIS RESPUESTA

INFLAMACION

bacteriuria asintomática (OR 1.6)

Vaginosis bacteriana(OR 2)

Vaginitis por cocos gram +(OR 3)

enfermedad periodontal

Corioamnionitis

Afroamericanos

IL6 en fluido cervical 0R:3

polimorfismo del factor de necrosis tumoral alfa (TNF) +Vaginosis OR:6.1

Trastornos de la inmunidad innata o adquirida materna

HEMORRAGIA DECIDUAL

Mutacion del factor V Leiden(CAUCASICOS) OR:4.8

Angiotensinógeno-6G OR :3.8

TROMBINA

DISTENSION UTERINA PATOLOGICA

Embarazo múltiple, polihidramnios, y otras causas de la excesiva distensión uterina

CAMBIOS CERVICALES PATOLOGICOS-INSUFICIENCIA

CERVICAL

insuficiencia cervical se refiere a la dilatación patológica y / o borramiento del cuello uterino no relacionada con el trabajo de parto y que conduce a la pérdida del embarazo viable

FACTORES DE RIESGO

MANIFESTACIONES CLINICAS

- Las manifestaciones clínicas de la verdadera labor de parto, las contracciones y el cambio cervical, son los mismos si se produce un parto prematuro o a término

Calambres menstruales como

Leves, contracciones irregulares

Dolor de espalda

Sensación de presión en la vagina

Flujo vaginal de moco, lo que puede ser claro, rosado, o un poco de sangre (es decir, tapón de moco, manchado de sangre).

contracciones que provocan el cambio cervical

la identificación ecográfica de un cuello uterino corto (<30 mm) es predictivo de un mayor riesgo de parto prematuro y nacimiento, entre más corto el cuello del útero, mayor es el riesgo de nacimiento prematuro

Cuando un cuello uterino corto se sospecha por ecografía transabdominal antes de 25 semanas, el examen TVU se debe realizar para obtener la mejor estimación de la longitud cervical.

ediciones de longitud del cuello uterino antes de las 14 semanas, embarazos especialmente de alto riesgo, como aquellos con pérdidas trimestrales antes de segundo y / o grandes biopsias de cono (o múltiple), el acortamiento del cuello uterino se ha visto ya en 10 a 13 semanas de gestación y es anormal y asociado con un alto riesgo de pérdida de segundo trimestre

cérvix corto se ha definido de forma variable. A la longitud cervical por debajo del percentil 10 (25 mm) longitud cervical corta a las 16 a 28 semanas es el cambio cervical mejor relacionado con el riesgo de nacimiento prematuro, con una relación particularmente fuerte cuando ocurre antes de 24 semanas o en mujeres con un parto prematuro previo,

<14ssPerdida en el

segundo trimestre Escision cervical

16-28ssriesgo de

parto prematuro espontáneo es mayor cuando la longitud

cervical corta

>30ssNo es util medir el

cuello uterino

• diagnóstico de cuello uterino corto cuando la longitud cervical a las 16 a 28 semanas de gestación es de ≤ 20 mm en mujeres sin un parto prematuro previo, ya que este hallazgo se asocia con un mayor riesgo de espontánea parto prematuro <35 semanas

• <25 mm en las mujeres con un parto prematuro previo

Tratamos con progesterona vaginal 90mg hasta la semana 36ss para disminuir el riesgo de parto prematuro

cerclaje

Antecedente de parto prematuro caproato de 17 alfa-hidroxiprogesterona

(Grado 1B)

En un boletín de 2012 la práctica, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) NO HAY NINGUN MANDATO para la medicion de Longitud de rutina de cuello uterino en las mujeres sin un parto prematuro previo, ni recomendación en contra de dicho examen . Sin embargo, en mujeres sometidas a examen de ultrasonido obstétrico, ACOG ha recomendado que se estudie la cérvix cuando sea clínicamente apropiado y técnicamente viable

En 2011, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC) concluyó que la evaluación de la longitud cervical transvaginal de rutina no se indica en mujeres con bajo riesgo

FIBRONECTINA FETAL • glicoproteínas que se encuentran en el plasma y de la matriz

extracelular.

• Se ha identificado en el líquido amniótico, extractos de tejido de la placenta, y líneas de células malignas, y es reconocido por el anticuerpo monoclonal

• es un "pegamento trofoblasto" que promueve la adhesión celular en las interfases de membrana uterina-placenta y decidua-feta

• Se libera en las secreciones cervicovaginales cuando se altera la matriz extracelular de la interfaz coriónica / decidual, lo que es el fundamento para la medida de fFN como predictor de PTD.

• Desde fFN está normalmente presente en la descarga cervicovaginal antes de 20 a 22

• Una concentración de fFN mayor que 50 ng / ml es un resultado positivo de la prueba.

CRITERIOS PARA DOSAR FIBRONECTINA FETAL

DILATACION cervical <3CM

Edad gestacional

22 a 34 semanas

Membranas fetales intactas

FIBRONECTINA FETAL

SINTOMATICO

ASINTOMATICO• ANTECEDENTE DE

PARTO PRETERMINO• EMBARAZO MULTIPLE

ALTO RIESGO

predecir PP dentro de siete días

Vpp:24Vpn:99

DIAGNOSTICO

Criterios clínicos específicos, que fueron desarrollados inicialmente para seleccionar los temas en los ámbitos de investigación, como las contracciones uterinas persistentes

(4 cada 20 minutos u 8 cada 60 minutos) con el cambio cervical documentados o borramiento cervical de al

menos el 80 por ciento o dilatación cervical mayor de 2 cm. Las mujeres que no cumplan estos criterios son diagnosticadas con trabajo de parto falso,

EVALUACION INICIAL• Signos maternos vitales (temperatura, presión arterial,

frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria), así como la frecuencia cardíaca fetal y la frecuencia de las contracciones / duración / intensidad. Las contracciones uterinas son evaluados continuamente por medio de un monitor de CONTRACCIONES ,o palpacion subjetiva

• Revisión de obstétrica y médica historia pasada y presente del paciente, y la evaluación de la edad gestacional.

• Evaluación de los signos y síntomas de trabajo de parto prematuro y la presencia de factores de riesgo de parto prematuro

• Examen del útero para evaluar la firmeza, la ternura, el tamaño del feto, y la posición fetal.

• Examen con espéculo con un espéculo no lubricado húmedo, con especial atención a la dilatación y el borramiento del cuello uterino. Además:La presencia y la cantidad de sangrado uterino deben ser evaluados. El estado de las membranas fetales intactas, o ruptura, se debe determinar.

• Obtenemos un hisopo de fibronectina fetal (fFN). Sin embargo, sólo enviaremos el hisopo al laboratorio para la determinación de fFN si la longitud cervical es de 20 a 30 mm

• Cultivo rectovaginal para d/c estreptococo B debe la profilaxis con antibióticos depende de los resultados.

• La detección de la gonorrea y la clamidia está indicado en mujeres con mayor riesgo de estas infecciones, las pruebas para la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis está indicado en mujeres sintomáticas para estas infecciones.

• ultrasonido transvaginal para evaluar el cuello del útero

• También realizamos una ecografía obstétrica para detectar anomalías anatómicas maternas y fetales, confirme la presentación fetal, evaluar el volumen de líquido amniótico, y calcular su peso.

• La dilatación y el borramiento del cuello uterino pueden ser evaluados mediante un examen digital después que placenta previa y rotura prematura de membranas han sido

• Se obtiene un cultivo de orina, ya que la bacteriuria asintomática se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y nacimiento.

MANEJO

Cervix>30mm:observacion de cuatroa seis horas durante la cual confirmamos bienestar fetal (por ejemplo, prueba sin estrés ), descartar la presencia de un evento precipitante

aguda (por ejemplo, desprendimiento o infección manifiesta), y asegurarnos que el cuello del útero no se está

dilatando o borrando progresivamente.Seguimiento en 2 semanas l o vuelva si presenta contracciones, liquido vaginal o sangrado vaginal

MANEJO

• HOSPITALIZACION DE MUJERES GESTANTES <34SS• UN CURSO DE BETAMETASONA• TOCOLITICOS MAXIMO POR 48H• ANTIBIOTICO PROFILAXIS PARA STREPTOCOCO DEL

GRUPO B• Antibióticos apropiados a las mujeres con resultados

positivos urocultivo• El sulfato de magnesio para los embarazos a las 24 a

32 semanas de gestación. neuroprotector contra la parálisis cerebral y otros tipos de disfunción motora severa

tocolisis

• Retrasar la entrega de por lo menos 48 horas para que los corticosteroides administrados a la madre pueden alcanzar su máximo efecto fetal / neonatal

• Proporcionar tiempo para el transporte seguro de la madre, si está indicado, a un centro que cuente con un nivel apropiado de cuidado neonatal.

• Prolongar el embarazo cuando hay condiciones subyacentes, autolimitados que pueden causar laboral, como pielonefritis o cirugía abdominal, y es poco probable causar parto prematuro recurrente

Inhibidores de la ciclooxigenasa y los bloqueadores de los canales de calcio tenían la mayor probabilidad de retrasar el parto y mejorar los resultados neonatales y maternas

NEUROPROTECCION

ANTIBIOTICO PROFILAXIS PARA STREPTOCOCO DEL GRUPO B