Particularităţile fracturilor la copil

În patologia traumatică a aparatului locomotor la copil se întâlnesc o serie de particularităţi care îl deosebesc de adult, datorită unor caracteristice morfologice şi funcţionale specifice vârstei.

Cea mai evidentă dintre particularităţi este elasticitatea osului, conferită de tesutul cartilaginos. Elasticitatea crescută a sistemului osos face ca numărul de fracturi la copil să fie mai redus decât la adult. Prezenţa cartilajelor de creştere între diafiză şi epifize se comportă ca un amortizor, atenuând şocul traumatic.

Masa musculară redusă, înălţimea mică a copiilor în comparaţie cu adulţii şi elasticitatea crescută a oaselor copiilor şi mai ales consolidarea rapidă a fracturilor fac din fracturile la copil un capitol special de patologie, total diferit de problemele ortopedice întânite la adult.

După natura agentului traumatic şi locul în care a acţionat, la copil putem distinge: fracturi produse prim mecanism direct cu traiect transversal sau cominutiv şi fracturi produse prin mecanisme indirecte-de obicei cu traiecte oblice sau spiroide.

În fracturile care se produc prin traumatisme directe, soluţia de continuitate osoasă este la locul unde a acţionat agentul traumatic. În fracturile care se produc prin mecanisme indirecte, leziunile se localizează la distanţă de locul unde a acţionat forţa traumatică. Dacă agentul etiologic acţionează vertical vorbim de o fractură oblică scurtă, prin flexiune, în timp ce dacă agentul traumatic acţionează lateral, indirect, prin torsiune, fractura produsă are un traiect oblic spiralat.

Particularităţile anatomopatologice ale scheletului la copil fac ca aceştia să prezinte aspecte diferite faţă de cele întânite la adulţi.

După nivelul la care s-a produs fractura, la copii putem întâlni: leziuni ale epifizelor sau ale metafizelor, fracturi ale zonelor de conjuncţie metafizoepifizare sau fracturi diafizare propriu zise.Copilul prezintă următoarele tipuri particulare de fractură:

1-Fractura subperiostalăEste o fractură fără deplasare sau cu deplasare minoră care pe radiografie se evidenţiază numai printr-un traiect fin, oblic specific unui mecanism de torsiune. Se constată o întrerupere a ambelor corticale osoase dar fără întreruperea continuităţii periostului.Simptomatologia este foarte săracă, localizarea fiind adesea diafizară.Tratamentul constă într-o imobilizare nepretenţioasă, relativă, pe o atelă gipsată 14 zile.

2-Fractura tasareEste o fractură în care datorită efectului agentului vulnerant, diafiza penetrează metafiza osoasă, iar pe radiografie se poate observa o uşoară lărgire a conturului osos la nivelul zonei de tasare. Aspectul radiologic este cunoscut şi ca fractură prin telescopare. Clinic se remarcă o impotenţă funcţională relativă şi o tumefacţie la nivelul unei metafize. Palparea digitală blândă este dureroasă. Tratamentul acestor leziuni, dacă nu interesează şi cartilajul de creştere, este relativ simplu, prin imobilizare pe atelă gipsată 14 zile.

3-Fractura în lemn verdeAcest tip de fractură constă în fracturarea completă numai a unei singure corticale, care va perfora manşonul periostic. Corticala controlaterală se angulează dar rămâne integră. Clinic această fractură realizează o unghiulaţie caracteristică. Acest tip de fractură este specific pentru diafizele oaselor antebraţului.când deformaţia este mare aspectul braţului este în crosă.Particular la această fractură este caracterul său evolutiv-dacă nu se întrerupe şi continuitatea celeilalte corticale, vindecarea va apare cu deformarea severă a regiunii afectate. De aceea în protocolul de tratament al acestui tip de fractură intră completarea fracturii şi numai după aceea imobilizarea.

4-Fractura decolareLeziunile traumatice ale cartilajului de conjugare sunt de gravităţi diferite. Decolarea epifizară traumatică, constă în separarea blocului solidar: articulaţie-epifiză-cartilaj de ţesutul osos metafizar, de obicei la nivelul stratului cel mai recent elaborat, stratul spongios.Pentru ca să se producă o decolare epifizară traumatică, este necesar un traumatism puternic. Cu cât producţia de ţesut spongios este mai activă-la nivelul cartilajelor fertile ale epifizelor articulaţiei genunchiului şi ale epifizelor superioară humerus şi inferioară pentru oasele antebraţului- cu atât fractura decolare epifizară apare mai frecvent.Decolarea epifizară se poate asocia sau nu şi cu o fractură metafizară. Reducerea acestor fracturi trebuie să fie perfectă pentru a evita eventualele deformări ale membrelor.

Tehnica imobilizărilor gipsate la copil

Fracturile la copil auparticularităţi clinice, evolutive şi terapeutice faţă de fracturile adultului. În studiul leziunilor traumatice ale scheletului infantil trebuie să se ţină seama de faptul că leziunile interesează un organ în perioada de creştere şi dezvoltare, proces care poate fi influenţat prin traumatism (Varna,1976).

O fractură osoasă se defineşte ca o soluţie de continuitate la nivelul unui element al osului. Fractura se poate produce pe un os normal sau pe un os patologic. Implicarea cartilajelor de creştere la nivelul traiectului de fractură pune din start un factor de gravitate, deoarece vor apare probleme de morfologie osoasă, în timp ce prezenţa traiectelor de fractură numai la nivel diafizar, presupune o vindecare mai uşoară.

Principii generale asupra tratamentului fracturilor la copil:Deosebirile dintre principăiile de tratament de la adult faţă de cele de la

copil se bazează pe caracteristicile ţesutului osos în continuă dezvoltare.Metodele de tratament conservator la copil se adresează în special claviculei şi oaselor gambei. Fracturile humerusului, ale cutului, ale antebraţului sau femurului beneficiază de tratament operator.

La copil, reducerea ortopedică trebuie să fie efectuată cu blândeţe, întotdeauna sub anestezie generală, pentru a evita traumatizarea părţilor mi şi a vaselor.Imobilizarea fracturilor la copil se face prin mijloace mai puţin pretenţioase şi de durată mai redusă. Sistemul de aplicare al imobilizării gipsate de la adult nu corespunde copiilor.

Aparatele gipsate necăptuşite erodează şi escarifică tegumentele moi şi subţiri ale copiilor. Aplicarea unor aparate gipsate la sugar poate determina macerarea tegumentului în urma impregnării cu urină.Durata imobilizării este mult mai redusă la copil în comparaţie cu adultul. O caracteristică a ţesutului osos în curs de dezvoltare este rapiditatea cu care se vindecă o fractură, de obicei prin apariţia unui calus exuberant. Existenţa unui calus exuberant este explicată de uşurinţa cu care se decolează periostul la copil. Calusul predispune la fracturi iterative, dacă vindecarea nu a fost completă.Având mereu în atenţie dezvoltarea osului, la copil în tratamentul fracturilor trebuie să se ţină seama de posibilitatea redresării spontane, în timp, a unor deformaţii reziduale datorită fenomenului de remaniere osoasă.

Apariţia complicaţiilor infecţioase, ischemice sau mecanice în evoluţia fracturilor la copil ţine numai de o necunoaştere a fiziopatologiei leziunilor fracturare ale ţesutului osos în curs de dezvoltare.

Modificări fiziopatologiceApariţia unui focar de fractură este urmată de prezenţa unui hematom fracturar, pe cale de organizare.Extremităţile osului, măduva, periostul decolat şi spaţiile adiacente se scaldă în exudatul traumatic format din ser, sânge şi celule de la nivel local. În jurul hematomului, capilarele dilatate determină apariţia unui ţesut de granulaţie care va invada hematomul.

După aproximativ 14 zile, în jurul şi de-a lungul vaselor sanguine ale acestui ţesut conjunctiv tânăr, se depun zone de os nou, în travee neregulate-ţesut osos spongios, reticulat sau fibros denumit calusul fibros. La formarea acestuia contribuie deopotrivă celulele periostului, ale endostului şi celulele reticulare a le măduvei.

După aproximativ 21 de zile, în condiţiile unei vindecări normale, traveele fibroase încep să fie resorbite de osteoclaste şi să fie înlocuite de lamele dispuse paralel, care formează osul lamelar sau calusul osos.În mod normal, acest proces de apariţie şi de modelare continuă a calusului osos, care tinde să restabilească forma iniţială a osului, se produce lent şi durează aproape 1 an, determinând o consolidare definitivă.

Aprecierea modului de vindecare al unei fracturi osoase în cele 3 stadii histologice-apariţia ţesutului de granulaţie, apariţia calusului fibros şi apariţia calusului osos se suprapune perfect altor 3 stadii clinice, iar coroborarea dintre aceste aspecte duce la raţionamente esenţiale pentru aplicarea unui trtament corect şi eficace al fracturilor la copil. În primul stadiu este prezentă durerea, fragmentele osoase sunt mobile şi ţesutul de granulaţie este redus. În stadiul al doilea dispare durerea şi mobilitatea anormală a fragmentelor. În stadiul al treilea apar semnele radiologice de consolidare osoasă şi poate renunţa la imobilizare.Având în vedere că un traumatism minor aplicat în stadiul al doilea duce uşor la o refracturare, trebuie subliniată importanţa covârşitoare a imobilizării precoce şi a manipulării cu mare atenţie la completarea aparatului gipsat.

Vindecarea clinică trebuie dublată mereu de un control radiologic, ce va trebui să evidenţieze un calus continuu, omogen şi de intensitate osoasă atât central cât şi periferic.Trebuie precizat că tipul de fractură influenţează procesul de vindecare şi că o imobilizare imperfectă, care favorizează mişcările de lateralitate sau de torsiune în focar, care foarfecă şi rupe mereu ţesutul tânăr de granulaţie întâzie vindecarea sau poate duce la absenţa acesteia. De aceea imobilizarea trebuie să fie cât mai riguroasă şi cât mai îndelungată.Evoluţia normală a fracturilor este spre vindecare. Aceasta se va face în funcţie de vârstă, de constituţia pacientului, de vascularizaţia osului, de prezenţa sau absenţa infecţiei precum şi de metoda de tratament.Toate aceste aspecte duc la concluzia că o cunoaştere cât mai profundă a mecanismelor implicate în vindecarea osoasă şi aplicarea unui tratament care

respectă modificările evolutive ale fazelor vindecării, fac din rezolvarea unei fracturi, o reuşită sau un eşec.

Primul ajutor în fracturile membrelor la copilAcordarea primului ajutor la locul unui accident îşi propune, în cazul fracturilor o atenuare a durerii, o reducere a deviaţilor de la axul normal al membrului afectat şi o imobilizare provizorie.

1-Imobilizarea provizorie a fracturilor se asigură prin mijloace improvizate sau prin atele special confecţionate.Mijloacele improvizate sunt scânduri, scoarţă de copac sau bastoane şi ele vor fi învelite în tifon pentru a evita letiuni cutanate. O metodă utilă este utilizarea membrului inferior controlateral-sănătos- pentru imobilizarea unei fracturi de femur sau de gambă.Mijloacele special confecţionate-ateleleAtelele sunt construite din sârmă, tablă, bare metalice, lemn sau gips. Atela Kramer este alcătuită din sârmă cu dispoziţie în scară are o lungime variabilă şi se utilizează în fracturile membrelor inferioare, după îndoirea în unghi drept a ultimilor 25-30 de cm.Jgheabul de sârmă este o atelă sub formă de uluc, care prezintă la capătul distal o îndoire în unghi drept

2-Imobilizarea definitivă a fracturilor-aparatele gipsateTratamentul ortopedic al unei fracturi cuprinde reducerea şi imobilizarea fracturii. Imobilizarea se realizează prin aparate gipsate, introduse pentru prima dată în practică de Pirogoff. Imobilizarea unei fracturi poate fi realizată printr-o simplă atelă gipsată sau prin aparate gipsate circulare.

La copil se preferă aparatele gipsate căptuşite, bivalvice, care vor fi închise circular numai după 7-10 zile de la debutul fracturii, când scade edemul de la nivelul focarului de fractură. Cu cât reducerea şi imobilizarea se realizează mai rapid, cu atât rezultatele anatomice şi funcţionale sunt mai bune.

O imobilizare gipsată corectă trebuie să preîntâmpine apariţia tulburărilor circulatorii, comprimarea nervilor situaţi superficial sau comprimarea tegumentelor şi să asigure o stabilitate eficace a focarului de fractură.Pentru a realiza un aparat gipsat este nevoie de Ca2SO4 cu două molecule de apă. Aspectul este un praf alb, fin uşor unsuros la pipăit.

Gipsul de bună calitate se întăreşte în 10 minute. Gipsul trebuie păstrat în cutii de lemn căptuşite cu tablă, pentru a evita umezeala. Gipsul va fi pus pe o faşă de tifon, prin presărare în strat omogen şi rulare ulterioară. Se pot face atele gipsate de diferite dimensiuni, care însă trebuie realizate cu puţin timp înainte de aplicare, pentru a nu se întări înainte de montarea imobilizării.

Fig.5-a Fig.5-b

Fig5.-c Fig.5-d

Fig.5- Pregătirea feşii gipsate pentru imobilizare

Pentru folosire, feşile gipsate se înmoaie într-un lighean cu apă călduţă, lăsând feşile să cadă singure la fundul vasului. Feşile stau în apă până nu se mai elimină bule aer şi apoi se storc şi trece la prepararea atelelor. Aparatele gipsate se pot confecţiona din atele confecţionate extemporaneu folosind feşi gipsate înmuiate dispuse în straturi succesive şi căptuşite cu vată.

Fig.6- Imobilizare pe atelă gipsată

Principii generale privind confecţionarea aparatului gipsat1-aparatul gipsat trebuie aplicat în poziţie funcţională2-imobilizarea corectă presupune prinderea în aparatul gipsat a unei articulaţii deasupra şi una dedesubtul focarului de fractură.

3-aparatul gipsat trebuie să asigure imobilizarea strictă4-aparatul gipsat trebuie să fie ajustat dar nu constrictiv5-aparatul gipsat trebuie menţinut până la vindecarea completă a focarului de fractură.6-fracturile deschise impun supravegherea zilnică a plăgii

Tehnica confecţionării aparatului gipsatMembrul ce urmează a fi imobilizat va fi protejat cu un strat subţire de

vată peste care se aplică un tur de faşă chirurgicală de bumbac.Se confecţionează apoi atelele după mărimea necesară fiecărui caz în parte şi se aplică ţinându-se din cele 4 colţuri de către chirurg şi ajutorul său. Aplicarea se face cu atela bine întinsă la nivelul feţei posterioare a membrului afectat, evitând să transformăm forma de jgheab a atelei în aaparat circular.

La pliurile de flexie se va exciza cuneiform din laturile atelei pentru a o pute adapta la poziţia fiuiologică a organismului. Atela se va menţine cu ajutorul unei feşi simple, trecute destul de larg pentru a nu împiedica circulaţia şi a nu jena inervaţia. Uneori se aplică şi o atelă anterioară, bine etalată, fără a face cute. În tot timpul confecţionării gipsului se va menţine reducerea fracturii. După stabilirea formei finale se va lustrui gipsul.După 10 zile se completează imobilizarea cu o faşă circular.

1-imobilizarea humerusuluiFracturile metafizei proximale a humerusului la copil se caracterizează printr-o vindecare rapidă şi de bună calitate, chiar după o imobilizare imperfectă. În aceste situaţii un simplu bandaj Dessault gipsat pentru 21 de zile devine suficient.Fracturile treimii diastale a humerusului în lipsa unei imobilizări de calitate se pot complica cu vindecări vicioase sau chiar pseudartroză. Astfel, fiecare mişcare a mâinii sau a antebraţului, care îndepărtează cotul de torace, face să se răsucească fragmentul inferior al humerusului pe fragmentul superior, să refractureze calusul primar şi să întârzie vindecarea. De aceea o imobilizare corectă a fracturilor treimii distale a diafizei humerale trebuie să cuprindă un aparat gipsat toracobrahial spică de umăr, care să împiedice apariţia acestor mişcări timp de aproximativ 30 de zile.

2-imobilizarea gipsată a antebraţului La copii mari cele mai frecvente fracturi sunt cele diafizare complete cu dislocarea oaselor antebraţului. Aceste fracturi au o tendinţă scăzută la vindecare din cauza secţionării arterei nutritive a osului. Asocierea unei imobilizări imperfecte, sub cot poate duce la întârzierea vindecării.Pentru o vindecare de calitate aparatul gipsat trebuie să se întindă de la mână până în axilă, pe toată perioada de vindecare, 4 săptămâni.

3-imobilizarea gipsată a femuruluiSe va face obligator cu fixarea aparatului gipsat la nivelul bazinului şi cu coapsa în abducţie moderată şi uşoară rotaţie internă, pentru 6-8 săptămâni.

4-imobilizarea gipsată a gambeiImobilizarea fracturilor de gambă trebuie să se întindă corect până la nivelul treimii medii a coapsei timp de 6 săptămâni. Această imobilizare trebuie să se facă în poziţie de semiflexie pe coapsă, astfel încât femurul să nu transmită mişcările sale de rotaţie asupra fragmentului fracturar proximal al tibiei şi să compromită în acest mod vindecarea. Nici un aparat gipsat pelvipodalic nu reuşeşte să imobilizeze complet o fractură de gambă, dacă articulaţia genunchiului rămâne în poziţie de extensie.

Orice fractură recentă, la care s-a aplicat un aparat gipsat circular poate să producă tulburări circulatorii, deoarece părţile moi continuă să-şi mărească volumul datorită edemului posttraumatic încă 48-72 de ore de la debut.În aceste condiţii aplicarea unui bandaj circular strâns poate să comprime vasele unui segment de membru, poate să stânjenească sau chiar să oprească circulaţia. Această situaţie poate să determine adevărate catastrofe prin instalarea contracturii musculare ischemice sau chiar gangrena extremităţii. Deoarece copilul nu-şi poate exterioriza durerile, paresteziile şi scăderea temperaturii locale aplicarea aparatelor circulare se soldează cu grave complicaţii. Aplicarea intempestivă a aparatelor gipsate, neizolate poate duce chiar la necroze de compresiune ale tegumentului. Apariţia primelor semne cu furnicături, hipoestezie cutanată trebuie rapid urmată de desfacerea gipsului şi încercarea de a readuce la normal fluxul sanguin în teritoriul ischemiat. Lipsa pulsului periferic, distal de fractură este o urgenţă chirurgicală şi trebuie corect rezolvată, altfel fenomenele de ischemie înregistrate sunt ireversibile iar prognosticul funcţional al membrului respectiv este foarte grav afectat.

Fracturile centurii scapulare şi ale membrului superior

Dezvoltarea traumatologiei pediatrice a permis realizarea unor progrese marcante în diagnosticul şi tratamentul fracturilor la copil. Multitudinea de situaţii în care un copil este supus unui traumatism a făcut ca din cadrul specialităţii de chirurgie pediatrică în anul 2000, să se desprindă o specialitate aparte-ortopedia şi traumatologia pediatrică.

Traumatismele pot apare pe osul normal la orice nivel şi se soldează cu fracturi complete sau incomplete precum şi cu fracturi particulare descrise numai la copil.

Traumatisme minore se pot solda la copil cu traiecte de fractură în cazul existenţei unor patologii asociate-chist osos, osteomielită cronică, boala Lobstein-dar în general apariţia acestora este sporadică.

1-Fracturile obstetricale ale membrului superior

a-fractura de claviculăCel mai frecvent chirurgul pediatru se confruntă cu apariţia unei fracturi de claviculă după o naştere mai dificilă. Examenul clinic cu durerea în punct fix, crepitaţii, reflex Moro asimetric şi controlul radiologic pun diagnosticul.

Tratamentul este ortopedic şi se realizează prin montarea unui aparat Dessault moale, pentru 12-14 zile. Evoluţia este constantă spre vindecare, chiar dacă iniţial se va observa un calus hipertrofic.

b-fractura extremităţii proximale a humerusuluiPrezenţa unui nou născut cu o poziţie vicioasă a membrului superior trebuie să atragă atenţia, deoarece în afară de traumatismul de plex brahial se constată destul de frecvent o fractură decolare a extremităţii proximale a humerusului, care dacă nu este corect diagnosticată şi tratată se va solda cu sechele grave.

Examenul radiologic nu este caracteristic aşa că experienţa clinică trebuie să rezolve problema. Se va face o reducere a epifizei proximale prin rotirea externă şi abducţie a braţului urmată de o imobilizare sprijinită pe torace printr-un bandaj Dessault 21 de zile.

c-fractura treimii medii a humerusuluiApare în urma accidentelor survenite în timpul naşterii şi se tratează conservator, prin imobilizare 3 săptămâni cu ajutorul unui aparat gipsat Dessault.

Dispariţia calusului hipertrofic se va rezolva în aproximativ 2 luni.

2-Fracturile omoplatuluiAcest tip de fractură este foarte rar întânit la copil iar mecanismul de

producere este aproape mereu traumatismul direct. Acest tip de fractură poate apare în căderile de la înălţime sau în politraumatismele prin strivire.

Clinic se trădează prin sensibilitate spontanp şi la palpare precum şi prin apariţia durerilor la mobilizarea braţului.Fractura poate interesa spina omoplatului, osul ca atare dar cel mai frecvent poate apare la nivelul cavităţii glenoidiene. Asocierea cu plăgi traumatice ale toracelui impune explorarea chirurgicală.

Tratamentul este ortopedic şi se realizează prin imobilizare într-un aparat gipsat de tip Dessault 30 de zile.

3-Fracturile de claviculăApar în urma căderii pe umăr sau prin traumatism direct cel mai fecvent

în treimea medie, sunt benigne şi se tratează conservator. Chiar dacă apar deplasări importante ale capetelor fracturare-fragment intern ascensionat de tracţiunea muşchiului sternocleidomastoidian şi fragment extern tras în jos sub acţiunea deltoidului- evoluţia după un tratament ortopedic este favorabilă.

Tabloul clinic este dominat de deformarea regiunii, de durere la palpare sau la mobilizarea activă a braţului.Imobilizarea se poate face cu inele elastice sub formă de 8 legate la spate sau cu aparat Dessault 21 de zile.

Fig.7- Fractură de claviculă imobilizare cu bandaj în 8

Cazurile tratate chirurgical sunt rezervate fracturilor deschise sau pacienţilor care sunt sportivi de performanţă şi folosesc broşe Kirschner.

4-Fracturile extremităţii proximale ale humerusuluiLa acest nivel se întâlnesc două tipuri de fractură: decolările epifizei

proximale humerale şi fracturile colului chirurgical humeral.Tabloul clinic prezintă edem, deformarea regiunii traumatizate, impotenţă funcţională, crepitaţii osoase şi o echimoză la nivelul şanţului deltopectoral.

Fracturile pot fi fracturi prin adducţie când lina de fractură este situată

deasupra inserţiei pectoralului mare sau prin abducţie, când linia de fractură este mai jos situată. Fractura decolare se însoţeşte de rupturi ale manşonului periostic.

Fig.8-Fractură prin abducţie col humeral Fig.9–Fractură prin adducţie col humeralExamenul radiologic va tranşa diagnosticul.

Tratamentul este ortopedic de primă intenţie şi chirurgical numai la nevoie. Apariţia complicaţiilor vasculare impune un abord chirurgical de urgenţă. Reducerea ortopedică trebuie făcută în anestezie şi va fi urmată de un control radiologic. Obţinerea unei axări anatomice a fragmentelor va fi urmată de imobilizare în aparat gipsat de tip Dessault 21 de zile.

Persistenţa unor decalaje impune aplicarea tratamentului chirurgical şi reducerea sângerândă completată de osteosinteză cu o broşă Kirschner şi imobilizare 21 de zile.

5-Fracturile diafizei humeraleSunt mai rare decât fracturile colului chirurgical şi se pot complica cu leziunea nervului radial. Se petrec în urma unui traumatism direct sau printr- o contracţie musculară violentă. Linia de fractură poate fi transversală, oblică sau spiroidă.Tabloul clinic este dominat de durerea din focar, de imposibilitatea transmiterii mişcării spre segmentul distal, de crepitaţiile osoase, de scurtarea lungimii braţului şi de tulburările nervoase apărute în urma contuziei nervului radial.Tratamentul vizează reducerea ortopedică şi imobilizarea focarului de fractură, urmată de controlul radiologic. Existenţa complicaţiilor nervoase şi decalajul observat radiologic impun tratament chirurgical prin reducere sângerândă, osteosinteză cu broşă Kirschner şi imobilizare pentru 21-30 de zile.Postoperator kinetoterapia va urmări recuperarea compltă funcţională a membrului superior, la capacitatea anterioară traumatismului.

6-Fracturile supracondilieneÎn funcţie de mecanismul de apariţie se clasifică în fracturi prin hiperextensie şi prin hiperflexie a cotului.Fracturile prin hiperextensie prezintă o linie de fractură oblică de sus în jos şi dinapoi înainte, astfel încât fragmentul distal se va deplasa posterior iar fragmentul proximal, ascuţit, proemină anterior.

Fig.10-Fractură supracondiliană-Schemă

Fig.11- Aspect preoperator Fig.12-Aspect postoperator

Fracturile prin hiperflexie a cotului prezintă un traiect invers.Tabloul clinic este dominat de durerea locală cu deformarea regiunii, de crepitaţiile osoase, de imposibilitatea transmiterii distale a mişcării şi mobilitatea anormală în focar asociat sau nu cu modificări datorate leziunii pachetului vasculonervos al braţului-tegumente reci, parestezii, absenţa pulsului la radială, sau completat de deschiderea fracturii la tegument. Toate acestea impun un diagnostic rapid şi un tratament adecvat.

Complicaţia cea mai de temut este sindromul Volkmann.Examenul radiologic va preciza tipul de fractură, va exclude o luxaţie de cot şi va sugera tratamentul. De primă intenţie se va imobiliza braţul pe o atelă gipsată posterioară şi se va tenta o reducere ortopedică, urmată de un control radiologic. Poziţionarea corectă impune continuarea tratamentului ortopedic în timp ce modificările de rotaţie şi decalajele laterale impun trtament chirurgical.Tratamentul chirurgical se va face la câteva zile de la debutul fracturii pentru a permite scăderea edemului postraumatic. Tratamentul vizează reducerea sângerândă cu osteosinteză cu 2 broşe trecute în X şi imobilizare gipsată. La 21-30 de zile se scot broşele şi gipsul şi se începe recuperarea funcţională.

7-Fracturile condililor humeraliDeosebirea faţă de fractura supracondiliană este că aici linia de fractură este situată în plină epifiză. Aceste fracturi sunt de regulă intrarticulare iar diagnosticul clinic şi radiologic este mai dificil.Fractura condilului humeral se produce prin cădere pe cot, capul radial determinând apariţia leziunii.

Fig.13- Fractură condil şi epicondil humeral-schemă

Fractura epitrohleei-sau condilul humeral intern-este mult mai rară şi poate determina leziunea nervului cubital.

Fig.14- Fractură epitrohlee-schemă

Tratamentul este ortopedic sau chirurgical urmat de o imobilizare 30 de zile pe o atelă gipsată posterioară.

8-Fracturile oaselor antebraţuluiCele mai frecvente fracturi ale copilului sunt la nivelul antebraţului. Fracturile antebraţului cuprind: fracturile izolate ale radiusului şi cubitusului, în toate cele trei segmente-proximal, diafizar şi distal- precum şi fracturile ambelor oase, situaţia cea mai frecvent întânită în practică.

a-fracturile ambelor oase-se întâlnesc cel mai frecvent, apar prin cădere pe mână sau prin traumatism direct şi se situează cel mai frecvent în treimea medie a antebraţului. Dacă se constată o fractură în lemn verde, este obligator să completăm fractura şi apoi să o imobilizăm.

Dacă fracturile sunt la acelaşi nivel în treimea medie, reducerea ortopedică nu este satisfăcătoare şi se impune tratamentul chirurgical cu reducere sângerândă şi osteosinteză cu broşă Kirschner pe radius, urmată de imobilizare în aparat gipsat bivalvic 4 săptămâni.Apariţia fracturii ambelor oase în treimea distală are un aspect clinic particular-mâna în dos de furculiţă-şi beneficiază de reducere ortopedică iar la nevoie de tratament chirurgical.

b-fracturile radiusului Fractura capului radial cuprinde de fapt fractura capului şi colului radial este

o fractură pretenţioasă ca diagnostic şi tratament. Din punct de vedere anatomopatologic se clasifică în 4 grade în funcţie de poziţia extremităţii proximale şi în tratamentul ei se pot folosi metode ortopedice-graduil I şi II respectiv metode chirurgicale gradul III şi IV.

Fig.15-Fractura de cap radial-schemă

Fig.16-Fractură cap radial grad IIIFractură cubitus

Alături de restul semnelor specifice de fractură la fractura capului radial se mai constată o limitare a mişcării de pronosupinaţie.Diferenţa faţă de tratamentul la adult constă în tentativa de a recupera totdeauna capul radial, foarte important în economia mişcărilor de pronosupinaţie, inclusiv prin introducerea unor grefoane osoase spongioase din creasta iliacă.Imobilizarea se va face în aparat gipsat bivalvic 4 săptămâni. Fractura treimii medii a radiusului-este rareori întânită separat de cea a

cubitusului şi se va trata ortopedic sau chirurgical

Fig.17-Fractură de radius cu deplasare

Fractura treimii distale a radiusului cuprinde : fractura tasare şi fractura decolare

Fractura tasare beneficiază de un diagnostic clinic rapid şi se rezolvă ortopedic prin imobilizare în 14-21 de zile cu o atelă posterioară gipsată.Fractura decolare este o urgenţă şi de reducerea ei cât mai perfectă ţine obţinerea unui rezultat foarte bun sau a unuia mediocru. Reducerea ortopedică se realizează relativ uşor la debutul afecţiunii şi extrem de dificil în decolările vechi. Imobilizarea se va face cu atela posterioară în uşoară pronaţie.

c-fracturile cubitusuluiLa acest nivel fracturile sunt mult mai rare comparativ cu radiusul. Fracturile cubitusului pot fi: fractura de olecran, fractura apofizei coronoide, fractura diafizei, fractura treimii distale şi fractura luxaţie Montegia-Stănciulescu.Cu excepţia fracturii luxaţie Montegia Stănciulescu, restul fracturilor cubitusului se întâlnesc rar şi beneficiază de tratament ortopedic cu imobilizare gipsată în aparat bivalvic, cu excepţia cazului unei fracturi deschise, în care tratamentul va fi obligator chirurgical, cu reducere sângerândă urmată de imobilizare. Fractura luxaţie Montegia-StănciulescuAcest tip particular de fractură-fractura treimii proximale a cubitusului-asociată cu luxaţia capului radial se întâlneşte în mod special la copil şi are ca mecanism de producere un traumatism direct asupra cubitusului. Angulaţia anterioară a

segmentului proximal al cubitusului produce luxaţia anterioară a capului radial. Datorită frecvenţei relativ ridicate, orice fractură de cubitus, cu cât este mai înaltă, trebuie supicionată de luxaţie a radiusului.

Fig.18-Fractură Montegia-Stănciulescu-schemă

Raporturile intime ale capului radial cu nervul radial determină deseori pareze ale ramurii motorii ale acestuia.Din punct de vedere clinic tabloul este clasic pentru orice fractură situată pe cubitus, la care se mai adugă şi durerea la palpare pe capul radial şi unde la mişcările cotului se simte un clacment produs de luxaţia sau de reducerea capului radial.Tratamentul are drept cutumă: Luxaţia este totul, fractura este nimic.Practic în faţa unui caz de fractură luxaţie Montegia-Stănciulescu se va reduce luxaţia în anestezie generală iar fractura se va alinia spontan. Se va imobiliza cotul în poziţie de extensie şi supinaţie pentru 10 zile, după care se va schimba poziţia cu flexia cotului la 90° şi antebraţul în pronaţie. Imobilzarea trebuie făcută 4-6 săptămâni. Dacă nu se reuşeşte reducerea se indică un tratament chirurgical.

9-Fracturile oaselor mâiniiSunt extrem de rare la copil şi apar în cazul unor politraumatisme prezentând cel mai adesea fracturi deschide ale ultimelor falange. Se vor trata ortopedic sau chirurgical, folosind ca material de osteosinteză acele de seringă.

Sindromul VolkmannSindromul Volkmann reprezintă cea mai de temut complicaţie a

fracturilor supracondiliene la copil şi este caracterizat de o retracţie progresivă postischemică a musculaturii lojei anterioare a antebraţului. Foarte rar poate apare acest sindrom şi la gambă, după o imobilizare intempestivă a unei fracturi, prin atitudinea vicioasă a piciorului în equin sau varus equin, ceea ce traduce o afectare a tricepsului sural.Din punct de vedere etiopatogenic astăzi sunt descrise două teorii:

1-teoria vasculară în care se susţine că ischemia este responsabilă de apariţia unei miozite retractile2-teoria nervoasă în care se susţine că existenţa tulburărilor senzitive, trofice şi motorii cauzate de edem, determină o ischemie vasculară

Tabloul clinic asociază o poziţie vicioasă a mâinii cu flexia pumnului, cu flexia degetelor, extensia primei falange cu flexia forţată a celorlalte două falange.Antebraţul este în pronaţie iar încercările de reducere a poziţiei se soldează cu eşecuri şi sunt dureroase, din cauza retracţiei musculaturii lojei anterioare antebrahiale, evidenţiată prin proeminenţa tendoanelor sub tegument. Hiperflexia pumnului permite o relativă extensie a falangelor, în timp ce extensia sa agravează flexia degetelor.

Fig.19-Sindrom Volkmann-schemă

Pacientul prezintă crampe musculare, parestezii, arsuri şi tulburări trofice cutanate şi anumite modificări circulatorii evidenţiate prin cianoză, edem şi puls slab la periferie.Apariţia acestei drame este posibilă în cazul utilizării unei imobilizări inadecvate cu aparat gipsat circular, în cazul unor reduceri brutale a luxaţiilor de cot,a fracturilor supracondiliene sau a fracturilor de antebraţ precum şi dacă imobilizarea are loc în unghi ascuţit. Afecţiunea poate apare şi în cazul leziunilor vasculare-sindrom Leveuf.

Din punct de vedere al leziunilor anatomopatologice distingem o afectare: musculară, nervoasă şi vasculară. Sunt afectaţi muşchii flexori ai lojei anterioare a antebraţului şi nervii median, radial şi ulnar. Oricare din cauzele amintite determină prin compresiuni vasculonervoase apariţia unor fenomeme de ischemie în care leziunile histologice cuprind iniţial o tumefacţie a masei musculare, cu infarctizări iniţial limitate şi apoi extinse până la apariţia necrozei. Situaţia de anaerobioză creată datorită ischemiei se va reflecta şi prin modificări de ischemie la nivelul nervilor median, cubital şi radial, care iniţial sunt edemaţiaţi, palizi, devenind forte rapid gri-cenuşiu, aspect ce trădează leziunile ireversibile.Leziunile vasculare sunt variabile, de la o contuzie a arterei brahiale spasm arterial tromboză sau chiar rupturi arteriale.Apariţia acestor modificări ireversibile este prevestită de existenţa unui edem marcat al membrului imobilizat, de scăderea temperaturii, de creşterea intensităţii durerilor după imobilizare şi de absenţa pulsului la radială, cu apariţia paresteziilor cutanate şi a zonelor de cianoză periferică.De aceea un tratament corect al acestui sindrom începe prin prevenirea apariţei sale. Dacă pacientul provine din alt serviciu, va trebui să înlăturăm de urgenţă imobilizarea prea strânsă sau incorect executată-gips circular şi să încercăm să obţinem un flux circulator distal de fractură. La nevoie se practică incizii de degajare în zig-zag (Jorge), se recomandă blocajul anestezic brahial, simpatectomie arterială şi chiar reconstrucţie arterială în caz de leziune vasculară. Utilizarea de antiagregante, vasodilatatoare şi neurotrofice încearcă să corecteze leziunile.

Din păcate leziunile devin ireversibile după aproximativ 6 ore de ischemie, iar tratamentul va putea, după acest interval, să corecteze numai parţial, complicaţiile apărute. În această situaţie se pot face osteotomii de scurtare a oaselor antebraţului cu 2-4 cm şi pe părţile moi se vor face dedublări ale tendoanelor muşchilor flexori cuplate sau nu cu dezinserţia musculaturii antebraţului-operaţia Scaglietti.

Postoperator mâna şi degetele vor fi imobilizazte în poziţie de hipercorecţie iar tratamentul recuperator va fi strict supravegheat.Diagnosticul diferenţial se va face cu: sechele după encefalopatia hipoxică neonatală, boli neurologice, sechele postarsură, poliartrita reumatoidă.Evitarea apariţiei acestor nedorite complicaţii poate fi făcută printr-o imobilizare corectă, fără aparat gipsat circular.

Fracturile de bazin şi membru inferior

1-Fracturile de bazinLa copil traumatismele de bazin sunt în continuă creştere datorită creşterii numărului de accidente rutiere. Bazinul poate fi sediul mai multor tipuri de leziuni: fracturi, luxaţii şi disjuncţii.

A-Fracturile centurii pelvieneAgentul traumatic poate acţiona asupra bazinului din trei părţi:

-traumatismul acţionează lateral şi determină scurtarea diametrului transversal al bazinului şi apare fractura dublă verticală Malgaigne

Fig.20-Fractură Malgaigne-schemă

-traumatismul acţionează anterior şi determină scurtarea diametrului anteroposterior şi apare fractura dublă verticală Voillemier

Fig.21- Fractură Voillemier-schemă

-traumatismul acţionează vertical şi determină dubla fractură verticală bilaterală sau fractura cvadruplă Malgaigne

Din punct de vedere anatomopatologic se descriu:

1-fractura dublă verticală omolaterală care prezintă un traiect de fractură la nivelul arcului anterior, în dreptul găurii obturatorii şi un alt traiect posterior, transiliac (fractura Malgaigne) sau transsacrat (fractura Voillemier)2-fractura dublă verticală bilaterală (fractura cvadruplă Malgaigne) prezintă o fractură bilaterală de arc anterior şi o fractură bilaterală de arc posterior

3-fractura dublă verticală încrucişată care asociază un traiect anterior de o parte cu un altul posterior de partea opusă

Tabloul clinic este dominat de şocul posttraumatic la care uneori se adaugă şi şocul hipovolemic. Durerile de la nivelul bazinului atrag imediat atenţia şi orice tentativă de mobilizare este soldată cu dureri violente. Impotenţa funcţională a membrelor pelviene este foarte variată iar asocierea de leziuni vezicale, uretrale sau neurologice întunecă prognosticul.

Examenul radiologic stabileşte tipul anatomopatologic al leziunii precum şi al leziunilor osoase asociate.

Tratmentul este combinat-reechilibrare hidroelectrolitică, hemodinamică, ortopedic prin imobilizare pe pat tare, extensii sau utilizare de fixatoare externe şi chirurgical de urgenţă la nevoie. Complicaţia cea mai de temut în afara infecţiei şi a şocului hemoragic este secţiunea completă a uretrei cu apariţia globului vezical.

B-Fracturile de cotilAcest tip de fractură este extrem de rar la copil şi se tratează conservator prin imobilizare pe pat tare 6 săptămâni.

C-Fracturile izolate ale oaselor bazinuluiFracturile izolate ale ileonului pot interesa spina, creasta sau aripa iliacă.Fracturile ischionului apar în special prin cădere pe un corp dur cu membrele în abducţie şi sunt reprezentate în general de decolări epifizare.Fracturile izolate ale sacrului şi coccigelui sunt foarte rare la copil.La toate aceste tipuri de fracturi diagnosticul se bazează pe o anamneză corectă, un examen obiectiv minuţios al bazinului şi pe o radiografie de bazin. Tratamentul este ortopedic şi vizează repausul pe un pat tare 6 săptămâni.

2-Fracturile extremităţii proximale a femurului

Spre deosebire de adulţi şi bătrâni la care predomină fracturile extremităţii superioare şi inferioare, la copii cel mai frecvent afectată este diafiza.Etiologia fracturilor de femur este diferită în funcţie de vârsta la care apar. La naştere se poate întâlni fractura obstetricală din cauza unei distocii sau a unei manevre intempestive, la vârsta de câteva luni fractura este cauzată de căderea din pat sau din braţele părinţilor. La vârsta de 1-3 ani se produce în urma unor accidente casnice pentru ca după 4 ani să predomine accidentele sportive sau de circulaţie.

Fracturile extremitătăţii proximale a femurului cuprind:-fracturile de col femural-fracturile transtrohanteriene-fracturile subtrohanteriene sau de col chirurgical-decolările epifizare

a-fracturile de col femural reprezintă soluţii de continuitate situate deasupra masivului trohanterian şi se pot împărţi după Garden în:

-tipul I incomplete-tipul II complete fără deplasare-tipul III complete cu deplsare parţială, menţinute prin sinoviala posterioară-tipul IV complete, cu deplasare totală

Tabloul clinic cuprinde:-impotenţă funcţională caracterizată de imposibilitatea sprijinului pe

picior, imposibilitatea mersului, imposibilitatea executării de mişcări active sau pasive la nivelul membrului inferior.Pacientul nu poate ridica călcâiul de pe planul patului iar abducţia, adducţia sau rotaţia sunt imposibile.

-atitudine vicioasă a membrului inferior-piciorul se spijină cu marginea externă pe planul patului

-scurtarea membrului afectat şi deformarea triunghiului lui Scarpa

Examenul radiologic comportă radiografii în incidenţele clasice-faţă, profil-şi evidenţiază traiectul de fractură.

Diagnosticul diferenţial trebuie să excludă: o contuzie de şold, o luxaţie traumatică de şold, o epifizioliză a capului femural, o fractură de cavitate cotiloidiană şi o coxa vara esenţială.

Prognosticul vital la copil este bun, însă prognosticul funcţional este rezervat.Complicaţii:

-artrite deformante cu redori şi anchiloză-consolidări vicioase-coxa vara-pseudartroze

TratamentulÎn fracturile de tip Garden I şi II se face imobilizare în aparat gipsat pelvipedios Whitman în poziţie de abducţie rotaţie internă 45°.În fracturile de tip Garden III şi IV indicaţia chirurgicală este absolută. Osteosinteza se face cu un mănunchi de broşe, cu placă şi şurub sau cu şurub şi grefon pediculat după care se face o imobilizare în aparat gipsat 6-8 săptămâni.În general rezultatele sunt modeste.

Fig.22-Fractură de col femural operată; osteosinteză cu şuruburi

b-fractura decolare a epifizei proximaleEste rar întânită la copii şi prezintă un tablou clinic modest, cu durere la mers şi la palpare în triunghiul lui Scarpa.Nu prezintă deformări regionale sau atitudini vicioase ale membrului afectat. Diagnosticul se poate pune în urma anamnezei care arată existenţa unui traumatism în antecedente şi pe baza examenului radiologic, ce evidenţiază fragmentul decolat.Tratamentul vizează readucerea epifizei proximale la locul ei la nivelul cartilajului de creştere prin manevre ortopedice sau chirurgicale, urmată de o imobilizare într-un aparat gipsat pelvipedios tip whitman cu abducţie şi rotaţie internă la 45°.

Fracturile transtrohanteriene şi cele subtrohanteriene se întâlnesc în mod excepţional la copil.

3-Fracturile diafizei femuraleLa acest nivel se întânesc cele mai frecvente fracturi în patologia ortopedică a copilului.

Etiologia poate recunoaşte traumatisme directe-contact cu obiecte contondente sau traumatisme indirecte-mişcări bruşte de flexie sau de torsiune.

Anatomia patologică evidenţiază toate tipurile de fractură: transversale, oblice scurte sau lungi, spiroide, cominutive. Prezenţa soluţiei de continuitate tegumentară caracterizează o fractură deschisă şi impune o conduită aparte, de urgenţă.

Tabloul clinic La inspecţie se constată deformarea regiunii afectate, pacientul prezintă impotenţă funcţională completă, coapsa este scurtată. La palpare se percep crepitaţii osoase şi o mobilitate anormală în focar. Toate aceste manevre declanşează dureri mari pacientului, care caută să protejeze membrul afectat printr-o poziţie antalgică. De obicei pulsul la artera pedioasă este prezent.Examenul radiologic de faţă şi profil pune diagnosticul şi orientează modalitatea terapeutică.

TratamentLa nou născut şi sugar imobilizarea gipsată pe o atelă pelvipedioasă pentru 4 săptămâni rezolvă problema.La pacientul sub 5 ani care prezintă o fractură oblică lungă sau spiroidă se recomandă reducerea ortopedică şi extensie la zenit pentru 14 zile, urmată de continuarea imobilizării gipsate până la completa vindecare ( 6-8 săptămâni). Prezenţa unei fracturi transversale sau a fracturii deschise impune un tratament chirurgical ce urmăreşte reducerea sângerândă a fracturii, osteosinteză cu tijă Kuntscher şi imobilizare până la completa vindecare 6-8 săptămâni. Materialul de osteosinteză se va extrage la 6-8 luni după vindecare.

ComplicaţiiCea mai gravă complicaţie a fracturii de femur este deschiderea focarului de fractură cu infecţia secundară, ce poate determina apariţia unei pseudartroze.Aplicarea unor principii clare de îngrijire şi a unui tratament corect scuteşte medicul practician de asemenea complicaţii.

4-Fracturile extremităţii distale a femuruluiSunt întânite mult mai rar decât cele diafizare şi cuprind:

-fracturi extraarticulare şi -fracturi intraarticulare.

a-Fractura extraarticulară-supracondilianăPrivită din faţă coapsa este deformată şi tumefiată în treimea distală, prezintă o echimoză pe faţa internă şi o rotaţie externă a fragmentului inferior. Palparea evidenţiază căpătul distal al fragmentului superior sub tendonul cvadricepsului.

Fig.23- Fractură de femur-aspect pre şi postoperator

Pulsul la artera pedioasă poate fi compromis, ceea ce dă un caracter de urgenţă maximă gesturilor de reducere.Tratamentul -în anestezie se practică reducerea fracturii şi imobilizare pe atelă, urmărind continuu pulsul la artera pedioasă.Tratamentul chirurgical utilizează broşele în X sau placă cu şuruburi.

b-Fractura intraarticulară-intercondilianăSimptomatologia se confundă cu cea a genunchiului traumatic, toată regiunea fiind deformată din cauza hemartrozei. La palpare apare o durere intensă iar la mobilizare se percepe o mobilitate anormală.Tratmentul este o urgenţă şi vizează reducerea ortopedică şi control radiologic. Dacă reducerea nu este perfectă se trece la tratamentul chirurgical-se face osteosinteză cu broşe în X sau şuruburi.

Complicaţia cea mai gravă este lezarea pachetului vascular în spaţiul popliteu, care trebuie recunoscută şi tratată imediat. Complicaţia cea mai dificil de tratat la distanţă de eveniment este redoarea de genunchi.

c-Fractura decolare a epifizei distale a femuruluiEste o formă particulară de fractură extraarticulară întâlnită la băieţi între 12-18 ani, la nivelul cartilajului de creştere.Tratamentul este o urgenţă, constă într-o reducere ortopedică urmată de o imobilizare pe atelă gipsată 45 de zile.

5-Fracturile rotuleiTabloul clinic asociază o durere la mobilizare sau palpare cu o hemartroză marcată şi impotenţă funcţională absolută. Examenul radiologic de faţă pune diagnosticul.Apar foarte rar la copil şi sunt dificil de tratat. De principiu se imobilizează genunchiul pentr 4 săptămâni iar la nevoie se va face un cerclaj cu sârmă.

6-Fracturile extremităţii proximale a tibieiFracturile gambei sunt deosebit de frecvente la vârsta copilăriei şi sunt rezultatul accidentelor la sport sau accidentelor de circulaţie.Fracturile extremităţii proximale a tibiei cuprind : fracturile platoului tibial, fracturile tuberozităţii tibiale şi fractura prin decolare a epifizei proximale a tibiei.În general primele tipuri (fractura de platou tibial şi a tuberozităţii tibiale anterioare) sunt foarte rare în patologia ortopedică a copilului şi se rezolvă prin tratament ortopedic-extensii şi imobilizări.Decolările epifizare proximale ale tibiei apar între 10-15 ani şi diagnosticul clinic de fractură va fi completat de examenul radiologic care evidenţiază deplasarea marcată a fragmentelor.Tratamentul este o urgenţă şi se face cu atât mai uşor cu cât este mai rapid instituit. Reducerea ortopedică vizează alinierea epifizei proximale a tibiei la locul său, la nivelul cartilajului de creştere. Imobilizarea gipsată 4-6 săptămâni favorizează vindecarea corectă.

7-Fracturile diafizei tibialeAceste fracturi se pot asocia sau nu cu fracturile de peroneu şi sunt destul de frecvente la copilul între 4-12 ani.Etiologia recunoaşte mecanisme directe-traumatismul prin contact direct cu agentul vulnerant, şi mecanisme indirecte: torsiunea, flexia şi compresiunea.La nivelul tibiei se pot întâni fracturi prin tasare, fracturi în lemn verde sau fracturi complete care prezintă diferite aspecte: transversale, oblice sau spiroide.

Tabloul clinic cuprinde dureri la nivelul focarului de fractură, deformarea regiunii afectate, impotenţă funcţională, crepitaţii osoase şi imposibilitatea transmiterii distale a mişcării. Adesea se asociază cu leziuni majore tegumentare, mai ales pe faţa internă a tibiei, care transformă leziunile în fracturi deschise, întunecând prognosticul.

Examenul radiologic completează diagnosticul cu forma anatomopatologică de fractură şi orientează tratamentul.

TratamentÎn fracturile închise fără deplasare se practică imobilizare în aparat gipsat femurogambier timp de 6 săptămâni. Dacă fractura este incompletă durata de imobilizare se poate scădea.În cazul fracturii la care fragmentele osoase sunt deplasate, se va tenta o reducere ortopedică înainte de a propune un tratament chirurgical.

Fig.24- Fractură cominutivă de tibie şi peroneu;

aspect pre şi postoperator

De necesitate (fractură cu deplasare mare, interpunerea de părţi moi, fractură deschisă, fractură iterativă) se impune tratament chirurgical-osteosinteză cu placă şi şuruburi, urmată de imobilizare 4-6 săptămâni. Complicaţiile care pot apare sunt: calus vicios, întâzierea consolidării şi pseudartroza.

8-Fracturile extremităţii distale a tibieiLa acest nivel se descriu fracturi supramaleolare-extraarticulare şi fracturi maleolare-intraarticulare.

a-fracturile supramaleolare apar în urma unor traumatisme majore se caracterizează prin mişcări anormale în focar, păstrează integritatea maleolară şi beneficiază de tratament ortopedic prin extensie transscheletică sau tratament chirurgical-osteosinteză cu placă şi şurub sau cu fixator extern.

b-fracturile intraarticulare cuprind:-fractura Dupuytren-decolare epifiză distală tibie şi fractură proximală de peroneu-fracturile maleolare

-fracturile platoului tibialTratamentul vizează reducerea decolării epifizare şi corecţia peroneului pentru fractura Dupuytren iar pentru celelalte se recomandă reducere ortopedică urmată numai de necesitate de tratament chirurgical. Imobilizarea gipsată durează 4-6 săptămâni.9-Fracturile de peroneuPot apare la orice nivel şi sunt cel mai ades urmarea unor accidente de circulaţie. Diagnosticul clinic şi radiologic asociază semne ale fracturii de tibie cu cele ale fracturii de peroneu iar tratamentul vizează corecţia impecabilă a deformărilor. În caz de nereuşită se indică un tratament chirurgical-osteosinteză cu placă şi şuruburi montată pe tibie sau montarea unui fixator extern pentr 4-6 săptămâni.

10-Fracturile picioruluiSunt foarte rare la copil şi apar în cazul unor politraumatisme prin accidente de tren, accidente rutiere sau căderi de la înălţime. Diagnosticul clinic şi radiologic vor impune conduita terapeutică. Tratamentul ortopedic va permite imobilizarea fracturilor. Asocierea cu distrucţii tegumentare impune utilizarea de lambouri musculoaponevrotice pentru a păstra cât mai mult din picior.

Retracţia ischemică de cvadriceps

Retracţia ischemică de cvadriceps este o afecţiune iatrogenă, face parte din cadrul miozitelor cronice şi se caracterizează prin blocarea variabilă a mişcărilor de flexie –extensie la nivelul articulaţiei genunchiului.

Afecţiunea apare mai frecvent la copii din colectivităţi, care au fost spitalizaţi mult timp în perioada neonatală. Apariţia afecţiunii presupune administrarea unui tratament cronic injectabil la nivelul coapsei în perioada de sugar şi copil mic, existenţa unui interval liber între administrarea de medicamente şi apariţia tulburărilor de mers şi evidenţierea unei progresii a bolii în absenţa tratamentului adecvat.Etiopatogenie

Retracţia ischemică iatrogenă de cvadriceps este rezultatul injectării de medicamente puternic iritante la nivelul unui spaţiu inextensibil-loja anterioară a coapsei, timp îndelungat-cu apariţia fenomenelor toxice locale caracterizate prin ischemia şi transformarea fibroasă a ţesutului muscular nobil. Acest lucru a fost posibil datorită unor perioade mari de spitalizare a copiilor, cu patologie infecţioasă recurentă şi care a necesitat administrare de antibiotice în doze mari.

Acţiunea iritantă, chimică a medicamentului asociată cu traumatismul repetat al penetrării masei musculare a coapsei, a determinat după o perioadă de câţiva ani, apariţia fenomenelor de retracţie ischemică a cvadricepsului, caracterizate clinic prin imposibilitatea flexiei-extensiei gambei pe coapsă şi deci tulburări ale mersului.

Tabloul clinic prezintă două categorii de semne: musculare şi articulare.La inspecţia coapsei afectate se constată un diametru mai redus, iar pe faţa externă a coapsei se constată prezenţa de semne multiple, de culoare albă, cicatrici postinjecţionale. Masa musculară este mai redusă iar mişcările de flexie-extensie sunt limitate în grade variabile. Fixarea gambei în extensie este mecanică, prin retracţia musculară a cvadricepsului.

Se descriu două forme clinice:-forma obişnuită, completă în care redoarea genunchiului este dată de modificările tuturor fasciculelor musculare ale cvadricepsului-forma superioară-în care flexia genunchiului este limitată când coapsa se află în extensie pe bazin.În acest caz dacă se face flexia coapsei pe bazin, se poate obţine şi flexia gambei pe coapsă, deoarece se va relaxa muşchiul drept femural.

Examinarea copilului se va face în şezut şi în picioare. Datorită fibrozei muşchiului drept femural, la mers când piciorul afectat se găseşte în urmă, copilul nu poate flecta genunchiul, şi pentru a păşi va duce piciorul respectiv prin lateral, realizând un mers cosit.

Diagnosticul diferenţial trebuie să excludă: redoarea de genunchi din artrogripoză, redoarea de genunchi posttraumatică, sechele postcombustionale sau din paralizia cerebrală infantilă.

TratamentulTratamentul cel mai eficace este profilaxia acestei afecţiuni, prin instruirea corectă a personalului medical asupra efectelor adverse determinate de injectarea antibioticelor la nivelul coapselor la copil.Tratmentul chirurgical se adresează cazurilor cu tulburări de mers şi constă din:

-dezinserţia musculaturii de pe creasta iliacă anterosuperioară ( tensorul fasciei lata, croitorul) de pe spina iliacă anteroinferioară (tendonul direct al dreptului anterior) şi al muşchiului vast extern de pe diafiza femurală-tehnica Judet- urmată de imobilizare timp de 30 de zile la 90°, urmată apoi de kinetoterapie

-fie din alungirea tendonului rotulian secţionat în plan frontal-tehnica Payr urmată de imobilizare şi kinetoterapieOricare ar fi procedeul chirurgical folosit, rezultatele sunt mediocre.

Osteonecroze (cap femural, tibială, calcaneu, scafoid)

Necroza osoasă aseptică constituie o leziune importantă în patologia osteoarticulară iar frecvenţa ei este explicată de dispoziţia particulară pe care o au vasele osului, adăpostite într-un spaţiu inextensibil.Osteonecrozele aseptice ale copilului cuprind o serie de afecţiuni ostoarticulare întânite în perioada de creştere, caracterizate morfologic prin leziuni de necroză osoasă asptică de origine ischemică cu evoluţie iniţial distructivă şi apoi constructivă, de etiologie încă neprecizată.

Anatomie patologicăAceste afecţiuni sunt cunoscute în patologie sub numele de osteocondrite (epifizite, apofizite) de unde şi posibila confuzie cu fenomene inflamatorii. De aceea o denumire mai corectă ar fi osteocondroze.după localizarea anatomică a leziunilor sunt descrise 4 tipuri de osteocondroze:

Tipul I - prezintă modificări în forma şi consistenţa nucleilor de osificare epifizari ai oaselor lungi (maladia Perthes, boala Kohler II, epifizita capului humeral, epifizita capului radial)Tipul II-prezintă leziuni de necroză ischemică a nucleilor osoşi ai oaselor spongioase scurte (scafoidita tarsiană-Kohler I, necroza semilunarului)Tipul III-prezintă leziuni necrotice ale apofizelor de inserţie musculară (apofizita tibială, apofizita calcaneană)Tipul IV-prezintă leziuni necrotice aseptice parţiale ale segmentelor articulare, care uneori se pot desprinde devenind corpi liberi intraarticulari ( osteocondroza disecantă a şoldului sau a genunchiului)

Aspecte radiologiceManifestările radiologice ale osteocondrozei sunt în concordanţă cu alterările anatomice şi funcţionale.În primul stadiu de necroză osoasă se constată o decalcificare subcondrală a epifizei iar nucleul osos epifizar apare mai opac decât normal, nu prin creşterea intensităţii sale ci prin scăderea intensităţii osului din jurul nucleului. Acest lucru apare prin contrast din cauza întreruperii vasculare la nivel periferic. Tot acum apare şi lărgirea zonei cartilajului de creştere, eventual cu apariţia unoe chiste.În stadiul al II-lea nucleul epifizar devine mult mai opac, se fragmentează şi se turteşte.Aceste modificări reflectă de fapt invazia nucleului osos epifizar necrotic, de către ţesutul de granulaţie şi ilustrează efectul presiunii asupra acestei structuri osoase slăbite.În acest stadiu creşterea intensităţii opacităţii nucleului epifizar este reală şi reflectă prăbuşirea acestuia sub efectul greutăţii corpului şi prin îngroşarea traveelor sale prin apoziţie.

În stadiul al III-lea sau stadiul de vindecare, se va forma ţesut osos nou care înlocuişte ţesutul osos necrozat şi conturul nucleului epifizar devine din nou regulat. Odată cu apariţia acestor modificări la nivelul nucleului, se va petrece şi o modificare a metafizei, care devine mai scurtă dar mai largă.

Tablou clinicOrice osteocondroză, fie că este vorba de o epifizită, de o apofizită sau de o osteocondroză disecantă, se manifestă printr-o uşoară impotenţă funcţională şi apariţia de dureri locale, care se intensifică odată cu evoluţia bolii.Palpare produce pacientului durere, dar nu se constată niciodată o împăstare articulară. Ganglionii locoregionali nu sunt implicaţi iar tegumentele sunt puţin mai calde dar nu prezintă eritem şi nu sunt dureroase.Mişcările active şi pasive sunt limitate, mai ales în faza activă a bolii, pentru că pacientul se opune voit oricărei mişcări de amplitudine mare.

Evoluţia boliiFie că este vorba de o localizare epifizară sau apofizară, evoluţia bolii este îndelungată, de 3-4 ani. Marea majoritate a acetor afecţiuni se vor vindeca spontan. Evoluţia naturală se soldează cu modificări ale formei anatomice normale, ceea ce va determina apariţia ulerioară a fenomenelor de artroză prin incongruenţă articulară.Tratamentul aplicat corect şi precoce determină o vindecare de calitate.

1-Osteonecroza capului femuralAceastă boală se mai numeşte şi maladia Legg-Calve-Perthes şi este caracterizată de o osteonecroză aseptică a capului femural. Frecvenţa mare a cazurilor şi sechelele invalidante fac din această boală o continuă ameninţare pentru chirurgul pediatru.Mai frecvent sunt afectaţi băieţii cu vârste cuprinse între 4-8 ani şi mai rar între 10-12 ani. Debutul după vârsta de 12 ani este o raritate.Simptomatologia de debut este adesea înşelătoare prin apariţia unor dureri pe faţa internă a genunchiului homolateral, uşoară şchiopătare şi oboseală la mers. Hipotrofia musculară a fesei şi a coapsei de aceea şi parte se vor instala rapid. Examenul clinic evidenţiază limitarea abducţiei şi a rotaţiei interne.Această simptomatologie în general discretă, însoţită de o stare generală foarte bună duce la întârzierea diagnosticului.Diagnosticul diferenţial în perioada când nu au apărut modificările radiologice caracteristice poate fi făcut cu:

a-sinovită acută tranzitorie-afecţiunea se remite spontan după 6 săptămânib-tuberculoza articulaţiei coxofemurale în faza de sinovită TBC-tabloul clinic, examinarea radiologică pulmonară şi IDR tranşează diagnosticulc-artrita reumatoidă monoarticulară- apar modificări ale probelor biologice cu crşterea alfa2 şi a gamaglobulinelor

d-artrita septică de şold-fenomenele inflamatorii locale şi generale precum şi puncţia articulară evidenţiază agentul patogen

Odată apărute modificările specifice radiologice, diagnosticul pozitiv se impune.Evoluţia naturală se întinde pe o perioadă de 4 ani, cu o vindecare, în absenţa tratamentului, cu sechele. Cea mai gravă sechelă este coxa magna cu incongruenţă cap-cotil (Gotia,1978) şi va determina în timp o coxartroză.Tratamentul La apariţia primelor simptome de durere la nivelul şoldului va tebui consultat un chirug pediatru, pentru a exclude o maladie Perthes.În cazul unui diagnostic într-o fază evolutivă tardivă se impune o imobilizare a membrului inferior, cu mers spijinit numai pe bazin şi eventual tratament chirurgical de stimulare a regenerării capului femural.

2-Osteocondrita vertrebralăAfecţiune mai poartă numele de cifoză dorsală juvenilă sau de boală Scheuermann. Simptomatologia este destul de săracă, pacienţii acuzând în timpul unui puseu de creştere dureri spontane şi la presiune pe coloana dorsală. Afecţiunea debutează la adolescenţă şi apare mai frecvent la fete.Examenul radiologic pune diagnosticul prin identificarea nodulilor lui Schmorl (hernierea nucleului pulpos discal prin placa epifizară cartilaginoasă fisurată, în interiorul corpului vertebral spongios).Corpurile vertebrale plasate în centrul curburii apar cuneiforme, fiind mai înalte posterior. Punctele apofizare anterioare sunt fragmentate şi tind să se unească cu cele ale vertebrelor vecine iar discurile vertebrale îşi pierd din înălţime.La examenul clinic coloana este rigidă iar cifoza este ireductibilă.Clinic osteocondrita vertebrală trebuie diferenţiată de toate afecţiunile însoţite de cifoză dorsală la copil:a-morbul lui Pott prezintă o cifoză ascuţită, mult mai localizată, cu semne de impregnare bacilară, cu dureri strict localizate şi musculatură paravertebrală contractată. Examenul radiologic specific şi IDR pozitiv tranşează diagnosticul.-cifoza din sindromul Morquio-asociază laxitate ligamentară şi anomalii şi diformităţi osoase generalizate-spatele rotund –maladia Denuce, apare frecvent la fete după apariţia pubertăţii, coloana vertebrală este suplă, nedureroasă şi examenul radiologic nu prezintă modificăriEvoluţia bolii Scheuermann se caracterizează prin permanentizarea cifozei dacă nu se instituie tratamentul adecvat. Tratamentul trebuie instituit cât mai devreme după diagnostic şi trebuie efectuat până la dispariţia durerilor.Kinetoterapia pentru întărirea musculaturii paravertebrale şi corectarea posturii se adresează formelor uşoare, în timp ce la formele mai severe se recomandă completarea tratamentului cu imobilizare într-un corset.Rezultatele sunt bune dacă afecţiunea este depistată rapid.

3-Apofizita tibială anterioarăAfecţiunea mai poartă numele de maladie Osgood-Schlatter şi se caracterizează printr-o modificare la nivelul cartilajului de creştere apărută la nivelul tuberozităţii tibiale anterioare.Boala apare mai frecvent la băieţi între 10-15 ani şi se manifestă prin dureri apărute spontan sau în urma unor traumatisme minime la nivelul apofizei tibiale anterioare. Durerile cedează la repaus şi reapar la efort. Durerea este vagă, iar tuberozitatea anterioară a tibiei creşte în volum, tegumentele sunt hiperemice şi la palpare regiunea este dureroasă.Examinarea radiologică de profil poate depista zone de condensare sau de fragmentare la nivelul apofizei.Evoluţia este de lungă durată şi boala se vindecă numai după osificarea apofizei.Diagnosticul diferenţial trebuie să ia în considerare:a-rupturile ligamentului rotulian din traumatismele violente.b-osteomielita cronică-dar asociază febră, leucocitoză şi dureri continue.c-tuberculoza genunchiului-prezintă asociat semne de impregnare bacilară şi IDR pozitivTratamentul vizează limitarea efortului fizic din sporturile de performanţă, fără a împiedica activitatea şcolară şi simptomatice.Evoluţia spre vindecare se face odată cu vârsta şi cu osificarea tuberozităţii.

4-Apofizita calcaneană posterioarăAfecţiunea se mai numeşte boala Sever, se caracterizează prin apariţia unei dureri surde, localizată pe faţa posterioară a calcaneului.Afectează mai frecvent băieţii între 8-14 ani şi durerea se accentuează la mersul pe vârfuri. Introducerea unor talonete în pantofi diminuădurerea.Examenul clinic arătă uneori o tumefacţie a calcaneului, cu tegumente calde.La palpare regiunea este dureroasă mai ales la nivelul tendonului achilian.Flexia dorsală a piciorului este limitată şi dureroasă.Examenul radiologic poate evidenţia neregularităţi ale conturului epifizei posterioare a calcaneului, uneori cu existenţa unor fracturi.Evoluţia spontană este spre vindecare fără sechele spre vârsta de 18 ani.

5-Scafoidita tarsianăAceastă afecţiune se mai numeşte şi maladia Kohler I şi se caracterizează printr-o durere mediotarsiană de intensitate variabilă, exagerată la mobilizare, uneori cu prezenţa semnelor inflamatorii locale.Palparea regiunii evidenţiază un punct dureros, ce corespunde reliefului osului scafoid tarsian.Examenul radiologic arată o afectare variabilă a scafoidului, de la o deminaralizare până la fractură.Tratamentul este conservator şi vizează imobilizarea piciorului în aparat gipsat 2 luni. Evoluţia normală este spre vindecare fără sechele.

Osteodistrofii

1-Osteodistrofii generalizateDin punct de vedere chirurgical este important de reţinut că sub influenţa

pierderilor importante de săruri fosfocalcice se vor produce tulburări în calcefierea osului nou format. Astfel cartilajele de creştere devin neregulate, cu o zonă mai întinsă de ţesut osteoido proloferare mai intensă a zonelor condroblastice, ceea ce determină o proeminenţă marcată a cartilajelor de creştere (brăţări şi mătănii costale).

După acest stadiu are loc o deminaralizare globală a scheletului şi o transformare fibroasă a măduvei osoase. Datorită acestui fapt, rezistenţa mecanică a scheletului scade, ceea ce face ca atunci când oasele lungi sunt supuse unor încărcări obişnuite, să se producă încurbări sau chiar fracturi.Încurbările interesează zonele diafizoepifizare ale oaselor lungi şi determină deformaţii în coxa vara, genunchi var şi aplatizarea boltei plantare.

Manifestările osoase ale rahitismului variază cu vârsta la care apare boala, predominând la craniu înainte de 4 luni şi la membrele inferioare între 15-18 luni, dacă copilul merge.La sugar, la nivelul extremităţii craniene se întâlneşte craniotabesul pentru ca apoi să se instaleze proeminenţele boselor frontale, cu fruntea olimpiană.La aceşti copii erupţia dentară este întârziată. La nivelul toracelui regiunile articulaţiilor condrocostale sunt tumefiate, parasternal apar două şanturi care îl limitează, acesta fiind proiectat anterior-torace în carenă.De asemenea se mai observă şanţul lui Harrison la baza toracelui, marcând inserţia diafragmului. La nivelul coloanei vertebrale se constată o cifoză iar membrele inferioare prezintă încurbări femuro-tibiale în varus.

Examenul radiologic evidenţiază lărgirea cartilajelor de creştere, cu o limită diafizară neregulaă, cu aspect de perie sau de cupă. Uneori se pot observa chiar linii fine de fractură.

Aceaste modificări ale curburii membrelor inferioare impun un tratament ortopedic de corecţie. Dacă copilul a început să meargă, se va suprima ortostatismul şi se vor monta aparate gipsate. Asociat se va administra tratamentul cu calciu şi vitamina D, antirahitism.În cazul sechelelor de rahitism cu probe biologice normale şi fără semne de rahitism florid pe radiografii, se pot utiliza osteotomii de corecţie.

2-Osteodistrofii localizate

1-Chistul osos esenţialTermenul de chist osos este impropriu, el desemnează de fapt o geodă osoasă, fără perete endotelial; este unic şi se localizează la nivelul metafizelor oaselor lungi. El este de fapt o distrofie osoasă chistică ce apare la copiii în creştere.

Este o leziune benignă, cu un tablou clinic modest, care se completează numai prin aparţia unei fracturi-pe os patologic- în urma unui traumatism minor.Localizarea cea mai caracteristică este la nivelul humerusului, femurului şi tibiei.Se întâneşte mai frecvent la băieţi în perioada 7-14 ani.

Anatomie patologicăMacroscopic metafiza unui os lung este ocupată aproape în întregime, de o cavitate mare, rotundă sau ovoidă, cu pereţi netezi. Cavitatea subţiază corticală şi se întinde spre diafiză. Cavitatea este plină de un lichid serocitrin sau tulbure hemoragic şi nu prezintă membrană proprie. La periferie cavitatea este înconjurată de o corticală foarte subţire. Microscopic-la nivelul peretelui cavitar se poate observa o transformare fibroasă a tumorii osoase.

Etiopatogenia Astăzi nu este lămurită cauza apariţiei chistului, existând mai multe teorii :-teoria neoplazică susţine apariţia chistului prin resorbţia unui condrom osos-teoria hiperplaziei osteoclastelor susţine implicarea factorului traumatic -teoria infecţioasă susţine implicarea unei infecţii cronice osoase-teoria distrofică suţine originea ischemică

Tabloul clinic este modest. Durerea este inconstantă şi poate apare sub forma unui disconfort local, accentuat de oboseală. Tumefacţia locală apare tadiv, după o evoluţie îndelungată a procesului distrofic osos. Tegumentele şi părţiele moi nu sunt modificate, ele rămân mobile pe osul profund, care se simte mai îngroşat.Articulaţia vecină şi ganglionii regionali nu sunt implicaţi, musculatura nu este atrofiată şi starea generală nu este alterată.Aceste semne diferenţiază chistul de o infecţie TBC.Apariţia fracturii este cel mai adesea simptomul-complicaţie care arată suferinţa osoasă. Durerea şi deformarea membrului sunt mai moderate iar edemul şţi echimoza sunt discrete.

Examenul radiologicExamenul evidenţiază prezenţa unei tumori chistice osoase cu o corticală subţiată suflată de o cavitate clară, ovalară, situată la baza metafizei; tumora nu prezintă producţie în părţile moi şi se opreşte la cartilajul de creştere, respectând epifiza.Polul diafizar al cavităţii prezintă o limită imprecisă.

Fig.25- Chist osos-schemă

Triada Beck rezumă astfel semnele radiologice:-claritate şi transparenţă a cavităţii-cerclaj închis, regulat al corticalei-conservarea liniei diafizo-epifizare

Evoluţia este înceată, durând ani de zile, fără să pună probleme vitale. Vindecarea spontană nu se cunoaşte, dar poate apare după fractură, când procesul de reparare osoasă se întinde şi la cavitatea patologică.Prognosticul funcţional este rezervat din cauza fracturilor iterative, care lasă deviaţii osoase cu scurtări de diferite grade.Creşterea în lungime a osului, îndepărtează chistul de cartilajul de creştere.

Diagnosticul pozitiv este greu de pus pe semne clinice, în absenţa unei fracturi pe os patologic sau al unei radiografii făcută din întâmplare.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu toate afecţiunile care dau imagini radiografice pseudochistice ( tumora cu mieloplaxe, granulomul eozinofil, chistul osos anevrismal, abcesul central osos, tuberculoza osoasă cu localizare metafizară, sifilisul osos, osteosarcomul osteolitic, maladia Recklinghausen ).

TratamentulDescoperirea întâmplătoare a chistului osos poate fi urmată de o dispensarizare sau de injectări repetate la nivelul cavităţii, de hidrocortizon acetat în speranţa vindecării.

Apariţia chistului ca o fractură pe os patologic poate determina un tratament ortopedic, cu imobilizare în aparat gipsat sau a unui trtament chirurgical, cu chiuretarea cavităţii, examen anatomopatologic şi consolidarea fracturii cu grefoane osoase sau hidroxiapatită, urmat de imobilizare în aparat gipsat.

Complicaţia cea mai de temut, în afara fracturii, este recidiva chistului cu suspiciunea de malignitate; de aceea orice tratament chirurgical trebuie obligator însoţit de un examen histopatologic foarte atent.

2-Tumora cu mieloplaxe

Având în vedere marea varietate a aspectelor clinice şi anatomopatologice, această afecţiune poate fi încadrată între distrofiile osoase.Aceste tumori se dezvoltă în ţesutul spongios al oaselor lungi, având trei locuri de elecţie (extremitatea distalăa femurului, extremitatea proximalăa tibiei şi extremitatea distală a radiusului).Etiologia rămâne controversată, fiind discutate rolurile factorilor traumatici şi al celor infecţioşi-sugerat de caracterul pseudoinflamator al tumorii.Anatomie patologicăŢesutul tumoral este foarte moale, are consistenţă gelatinoasă şi este de culoare maro-roşcată. Microscopic tumora este alcătuită din:

-mieloplaxe-celule reacţionale de talie mare, cu numeroşi nuclei şi intense proprietăţi fagocitare-stromă bogată în celule mononucleate mici, fusiforme; fibre de colagen şi multe capilare

Tabloul clinic este sărac, boala evoluând multă vreme asimptomatic. Singurele semne care atrag atenţia asupra unei patologii sunt durerea locală şi apariţia unei tumori. Durerea este vagă, suportabilă şi precede cam cu 1-2 ani apariţia tumorii.Tumora deformează moderat regiunea şi determină apariţia unei circulaţii colaterale la nielul tegumentelor suprajacente.La palpare tegumentele sunt mai calde şi uneori putem simţi crepitaţii pergamentoase. Articulaţia şi ganglionii locoregionali nu sunt afectaţi.

Examenul radiologic depistează o extremitate osoasă mărită, deformată, transparentă, care ocupă metafiza şi uneori epifiza. Aria transparentă este împărţită în compartimente de diferite mărimi de către o reţea de travee osoase fine, neregulate, aspect ce le difernţiază de chistul solitar osos. Descrierea clasică este aceea de bule de săpun.

Fig.26- Tumoră cu mieloplaxe-schemă

Absenţa oricărui semn de producţie osoasă este un criteriu important de benignitate, excluzând astfel şi diagnosticul de osteosarcom osteogenic sau osteolitic. Apariţia formelor monstruoase impune un diagnostic anatomopatologic.

Diagnosticul pozitiv se poate afirma numai când există o concordanţă perfectă între simptomatologie, examenul radiologic şi examenul anatomopatologic.

Diagnosticul diferenţial trebuie să excludă:-un chist osos esenţial-chistul este unic, respectă cartilajul de creştere şi este numai metafizar-tuberculoza osoasă-impregnarea bacilară, examenul radiologic toracic şi IDR pun diagnosticul-osteomielita şi sifilisul osos-prezintă o hiperplazie marcată a periostului-un osteosarcom –durerea este mult mai intensă, evoluţia este galopantă iar distrucţiile osoase sunt anarhice

TratamentulAcest tip de tumoră beneficiază de tratament radioterapic.Tratamentul chirurgical constă în evidarea tumorii şi examinarea anatomo-patologică. Apariţia fenomenelor de polimitoză impune reconsiderarea terapiei cu transferul cazului în serviciul de oncopediatrie.

3-Osteomul osteoidOsteomul osteoid a fost mult timp considerat un abces cronic subperiostic. Astăzi el este cunoscut drept o leziune distrofică osoasă localizată, ce se caracterizează printr-un focar central de ţesut osteoid (nidus) înconjurat de o condensare osoasă variabilă. Este o leziune de obicei unică, ce afectează mai frecvent sexul masculin.Osteomul osteoid prezintă două localizări de elecţie femurul şi tibia. La nivelul femurului leziunea este de tip metafizar, determinând apariţia unui nidus cu reacţie osoasă redusă, pe când la nivelul tibiei se observă o leziune de tip cortical, cu o reacţie intensă de condensare osoasă în lungime.

Anatomie patologicăElementul esenţial este o mică leziune, nidusul, de culoare roşie, alcătuită din ţesut conjunctiv în care se găsesc trabecule de ţesut osos şi osteoid. Reacţia sclerozantă a ţesutului periferic este o leziune secundară ce produce limitarea procesului patologic.Microscopic-nidusul prezintă o stromă conjunctivă foarte bine vascularizată, cu celularitate bogată şi travee osoase.

Tabloul clinicTabloul clinic este centrat în jurul durerii, care constituie simptomul major. Durerea devine din ce în ce mai mare, având predominant un caracter nocturn. Durerea este bine localizată la nivelul osului afectat, este exacerbată de palpare şi cedează la administrarea de aspirină.Inconstant se mai pot asocia o tumefacţie osoasă moderată şi o atrofie musculară. Nu sunt prezente semne de infecţie iar examenul sângelui din periferie este normal.

Examenul radiologicLeziunile radiologice caracteristice cuprind o zonă rotundă, ovalară, clară-nidusul, înconjurată de o condensare inelară în regiunea metafizară sau de o reacţie osoasă fusiformă marcată, în leziunile corticale.Diagnosticul difernţial trebuie să excludă : abcesul central Brodie, granulomul eouinofil, fibrosarcomul şi reticulosarcomul Ewing.

TratamentIntervenţia chirurgicală are drept scop înlăturarea largă a nidusului şi a regiunii osoase îngroşate. Postoperator după înlăturarea nidusului, durerea dispare.

Copilul politraumatizat

În fiecare an aproximativ 50% din numărul de decese înregistrate la copii între 1-14 ani sunt cauzate de politraumatisme prin accidente rutiere, explozii sau căderi de la înălţime. De cele mai multe ori tratamentul în faza de prespital este hotărâtor pentru prognosticul pacientului politraumatizat.De asistenţa medicală la faţa locului sunt responsabili colegii de pe mijloacele rapide de intervenţie, care aduc pacientul în serviciul de chirurgie unde va fi preluat de o echipă de traumatologi care cuprinde chirug pediatru, medic anestezist, medic neurochirurg şi asistente.

Structura modulară a echipei de traumatologie pediatrică permite aplicarea simultană a protocoalelor stabilite anterior pentru un diagnostic rapid şi eficient şi pentru aplicarea unui tratament corect şi complet.Fiecare membru al echipei de la urgenţă are rolul său bine definit şi sosirea unui caz nou determină pornirea întregului mecanism.

Pacientul va fi rapid dezbrăcat, se vor monitoriza semnele vitale : puls, tensiune, respiraţii, diureză, stare de conştienţă se vor culege datele de identificare şi cele de anamneză, se va monta o linie de acces venos, se va pune un guler cervical, şi în caz de necesitate se vor elibera căile aeriene, se va intuba pacientul şi se vor începe manevrele de resuscitare.

Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene are ca scop resuscitarea cardiorespiratorie, prevenirea aspiraţiei pulmonare, asigurarea normală a schimbului de gaze, eliminarea obstrucţiilor datorate traumatismelor grave faciale. În situaţiile în care intubaţia orotraheală este imposibilă se recomandă traheostomia sau cricotomia.

Examenul clinic rapid va face bilaţul tuturor leziunilor şi va decide strategia de rezolvare.

Evidenţierea unui copil cu şoc hipovolemic (tegumente reci, timp de reumplere capilar slab, alterarea conştienţei, tahicardie, puls filiform şi hipotensiune arterială) impune administrarea imediată a 20 ml-kg corp de Ringer lactat.

Pacientul este monitorizat continuu şi lipsa răspunsului adecvat impune o nouă administrare concomitent cu evaluarea celorlalte aspecte alte politraumatismului-leziunile sistemului nervos central, leziunile toracice, leziunile abdominale şi cele ortopedice.

Prezenţa unui copil cu un traumatism cranian sever impune evaluarea stării sale de conştienţă, a simetriei pupilare şi a răspunsului pupilar la lumină, precum şi a eventualelor leziuni de la nivelul coloanei vertebrale. Copilul comatos ce nu răspunde la stimulii luminoşi reprezintă adevărata urgenţă neurochirurgicală.

Fig.32-Fractură cu înfundare craniană;Urgenţă neurochirurgicală

Prezenţa unor hematoame extradurale va trebui înlăturată rapid. Prezenţa fracturilor cu înfundare impune tratament neurochirugical de urgenţă. O menţiune specială pentru aceste cazuri care pot asocia mai multe leziuni-examinarea CT este obligatorie; în lipsa ei la pacientul comatos puncţia lavaj peritoneal este obligatorie.

În aceste cazuri prioritatea absolută va fi tratamentul hipertensiunii intracraniene şi evaluarea stării neurologice după scala de scor Glasgow.

Abordarea cât mai rapidă a tuturor leziunilor contribuie major la salvarea vieţii copilului. Asocierea cu leziuni abdominale impune investigaţii suplimentare şi tratament chirurgical adecvat.Se recoltează de urgenţă analizele şi se corectează toate dezechilibrele constatate. Examinările radiologice, echografice sau tomografice vor fi făcute cât mai curând.

Asocierea traumatismelor toracice se poate solda uneori cu hemopneumothorax şi mai rar cu fracture costale, din cauza elasticităţii marcate a scheletului la copil. Dacă pneumothorax-ul este sufocant se impune transformarea sa într-un pneumothorax simplu, prin puncţionarea în spaţiul II intercostal anterior, la nivelul liniei medioclaviculare, urmat apoi de montarea unei pleurotomii minime care va rezolva leziunea. Prezenţa leziunilor parenchimatoase pulmonare sau ale organelor din mediastinul posterior impune o sancţiune adecvată dar întunecă prognosticul.

Cam la 25% din pacienţii cu politraumatisme, este interesat şi abdomenul prin contuzii sau plăgi penetrante. Plăgile vor fi explorate chirurgical în timp ce contuziile vor fi urmărite. Apariţia unor tulburări hemodinamice sau apariţia iritaţiei peritoneale impune explorarea cavităţii abdominale în urgenţă întârziată.

În timpul primei faze de resuscitare a pacientului politraumatizat diagnosticul leziunilor abdominale rămâne pe plan secundar, însă odată ce pacientul a fost stabilizat hemodinamic, odată rezolvată problema neurologică se impune şi abordarea problemei abdominale.Tulburările respiratorii apărute ca urmare a unui traumatism sever abdominal pot combătute prin montarea unei sonde nasogastrice care va decomprima stomacul. Se montează de asemeni o sondă urinară pentru a monitoriza diureza orară, pentru a exclude o eventuală ruptură de uretră şi pentru a evidenţia existenţa unei hematurii.Dacă în timpul resuscitării iniţiale starea generală se agravează, se va trece de urgenţă la o laparotomie exploratorie, pentru a rezolva leziunea abdominală-probabil ruptură de splină, de ficat sau de rinichi.

Examenul clinic al abdomenului poate prezenta urme de lovituri, excoriaţii sau hematoame şi poate prezenta o distensie abdominală, o tensiune abdominală sau o apărare musculară.Dacă examinarea CT evidenţiază leziuni abdominale acestea vor trebui abordate sistematic, dacă este posibil chiar în aceeaşi şedinţă. Dacă nu dispunem de CT, indicaţia de explorare abdominală se bazează pe :

-puncţie lavaj peritoneală pozitivă-mai mult de 100.000 de hematii pe ml-instabilitate hemodinamică-transfuzie sanguină mai mult de 35 ml-pe kg corp-pneumoperitoneu-peritonită la examenul clinic-distensie abdominală marcată asociată cu hipotensiune-ruptura de vezică urinarăCel mai frecvent afectată este splina. Copilul prezintă amprenta

tegumentară în flancul stâng şi asociază tahicardie, paloare, durere în hipocondrul stâng şi iritaţie peritoneală. Dacă pacientul leziuni de gradul I, II sau III se va conserva cât mai mult din splină prin splenorafie.

Fig.33- CT-Ruptură traumatică de splină

Dacă leziunea este de grad mai mare sau se asociază cu leziuni ale organelor cavitare se practică splenectomie cu implant splenic la nivelul epiploonului.

Afectarea hepatică este foarte gravă, leziunile complicându-se şi cu fistule biliare. Deschiderea abdomenului poate determina o hipotensiune marcată, de aceea echipa de chirugi trebuie să fie pregătită să clampeze aorta abdominală sau artera hepatică-manevra Pringle.

Fig.34- CT-Ruptură traumatică de ficat

Odată hemoragia stăvilită se trece la refacerea parenchimului sau la hepatectomii atipice, în funcţie de leziunile existente în plagă, urmărind tot timpul în minte eşalonarea deciziilor, respectând criteriul vital, morfologic, funcţional şi apoi estetic.

Una dintre cele mai dificile leziuni este leziunea pancreasului şi duodenului, care se soldează cu o peritonită generalizată şi cu multiple complicaţii postoperatorii.Traumatismele bazei toracelui se pot solda cu ruptura diafragmului şi insuficienţă respiratorie. Se va închide breşa, ansele intestinale se readuc în abdomen şi se va drena toracele.

Leziunile organelor cavitare-stomac, intestin subţire sau colon se pot rezolva deobicei prin rezecţii limitate şi anastomoze, urmate de drenaj peritoneal.Susţinerea hidroelectrolitică şi cu antibiotice este regula.

Prezenţa hematuriei, a durerilor la nivelul lombei asociate cu un examen urografic sau echografic pun diagnosticul de leziune renală şi stabilesc conduita de urmat.

Fig.35-Urografie iv ; Ruptură traumatică de joncţiune pieloureterală cu urohematom masiv

Leziunile gradul I, II, şi III Karp se vor trata cu conservarea parenchimului renal în timp ce leziunile gradul IV şi V se vor solda cu nefrectomie, numai după explorarea rinichiului controlateral.

Traumatismul pubelui se poate complica cu leziuni ale uretrei şi de aceea este utilă cateterizarea uretrei sau a vezicii cât mai devreme.Prezenţa unor eventuale fracturi va duce la imobilizări, iar existenţa unor leziuni vasculare va impune hemostază provizorie şi reconstrucţia de urgenţă în sala de operaţie. Existenţa fracturilor deschise impune o toaletă riguroasă şi refacerea continuităţii osoase de urgenţă precum şi instituirea vaccinării antitetanice.

Prezenţa unor amputaţii poate impune o replantare de membru, după o evaluare cât mai severă a leziunilor neurologice şi vasculare.Evoluţia pacienţilor va urmărită pe secţia de terapie intensivă, evoluţia favorabilă determinând transferul pe secţia de chirurgie în vederea externării.

Trebuie menţionat că, din păcate cu toate eforturile depuse, uneori pacientul decedează, datorită dezechilibrelor majore provocate de politraumatism.

Criteriile de moarte cerebrală şi încetarea resuscitării sunt :

-lipsa oricărei mişcări spontane-lipsa oricărui răspuns la stimulii dureroşi-pupile cu midriază fixă bilaterală-EEG izoelectric 60 minute-lipsa respiraţiilor spontane

-lipsa reflexelor corneene-lipsa reflexului oculocefalic-lipsa reflexului de înghiţire şi de tuse-lipsa oricărui răspuns vestibular la stimulare lcu rece-lipsa oricărui răspuns la administrarea de atropină

Cea mai autorizată persoană pentru a declara moartea cerebrală este medicul anestezist şi cel neurochirurg.

Când familia copilului acceptă moartea se vor face demersurile necesare pentru o eventuală donaţie de organe şi în cazul unui accept se va pune în mişcare un nou mecanism-echipa de transplant.

Sindromul Silverman

Abuzurile săvârşite asupra copiilor sunt cunoscute ca deviaţii comportamentale de secole şi au fost descrise chiar în nuvelele lui Dickens. Kempe descrie în 1961 un sindrom de copil maltratat iar Silverman în 1972 conturează o entitate clinică ce cuprinde orice formă de abuz asupra minorilor care determină o suferinţă fizică, psihică sau socială.

De la bun început trebuie menţionat că există o paletă largă a acestor abuzuri săvârşite în dauna minorilor, de la simpla neglijare a acordării îngrijiriilor necesare creşterii până la traume fizice majore-arsuri, abuz sexual, fracturi, traumatisme craniene sau abdominale.

Având în vedere posibilitatea redusă de apărare a copilului, medicul care îngrijeşte aceste cazuri este dator să anunţe autoritatea de protecţie a copilului despre cele constatate. Primul pas spre suspectarea acestui sindrom este prezenţa unor traumatisme repetate la acelaşi copil sau existenţa unei discrepanţe majore între constatarea clinică cu leziuni grave şi descrierea evazivă a aparţinătorilor. Existenţa unui interval mare de timp între debutul afecţiunii şi prezentarea la doctor ridică aceeaşi suspiciune, mai ales dacă aparţinătorii manifestă o lipsă de interes pentru problemele propriului lor copil. Adeseori abuzurile sunt săvâşite de părinţi în stare de ebrietate, furioşi pe greşelile normale la acea vârstă ale propriului lor copil. Frecvent există o contradicţie marcată între datele obţinute de la părinţi şi ceea ce afirmă bunicii sau vecinii.

La examenul clinic al copiilor adesea vom constata semne de malnutriţie proteincalorică, echimoze, cicatrici în diferite stadii evolutive sau urme de obiecte folosite pentru a „restricţiona” energia nestăvilită a unor copii sănătoşi.Abuzul sexual şi traumatismele organelor genitale, ale rectului, săvârşite cu precădere la adăpostul întunericului sunt revelatoare pentru molestările sau chiar agresiunile sexuale săvârşite asupra minorului şi indică despre caracterul clar intenţionat al gesturilor efectuate.Copilul va suporta cu stoicism orice manevră medicală, fie ea cât de dureroasă, fiind conştient că orice strigăt sau împotrivire, nu se va solda decât cu o nouă agresiune din partera părinţilor.

Examenul radiologic al craniului este obligatoriu încă de la internare, alături de consultul specialistului neuropsihiatru pentru a depista din timp eventualele leziuni. Adesea se constată urme de fracturi ale membrelor în diferite stadii de vindecare precum şi leziuni de arsură la nivelul palmelor, zonei fesiere sau coapselor, ce indică un abuz clar.

Consultul oftalmologic poate decela hemoragii peteşiale ale retinei ce traduc traumatisme majore ale extremităţii cefalice.

Cel mai frecvent însă chirurgul pediatru se confruntă cu copilul care a suferit un abuz prin arsură cu lichid fierbinte sau flacără sau prin traumatisme ale organelor genitale şi viol.

ArsurileAproximativ 10% din arsurile sub 2 ani survin ca urmare a unor rele tratamente aplicate minorului şi sunt cauzate prin ţigări, foc deschis sau lichid fierbinte. Arsurile prin lichid fierbinte în care leziunea afectează numai extremitatea diastală a corpului fără prezenţa leziunilor la nivelul membrelor superioare trebuie suspicionată de abuz. Prezenţa la internare a unui copil cu leziuni suprainfectate trădează aceleaşi cauze, părinţii aducând copilul la medic numai ca urmarea sesizărilor vecinilor.Evoluţia foarte gravă, marcată de multiple complicaţii a arsurilor şi posibilele sechele fac din această leziune o cauză majoră de stress pentru copil.

Traumatismele abdominaleLeziunile traumatice abdominale prezentatze tardiv la medic, istoricul neconcludent, evaziv descris de părinţi precum şi lipsa de îngrijire cronică în cazul acestor situaţii, fac să creasă mult rata mortalităţii. Copilul care prezintă un abdomen destins, în stare de şoc septic şi care prezintă o ruptură de intestin secundară unui traumatism major nedeclarat, intenţional, este exemplul tipic de maltratare şi abuz săvârşit în dauna unui minor.Prezenţa unor hematoame duodenale sau chiar al unui pseudochist de pancreas sunt rezultatul unor traumatisme repetate, care nu sunt recunoscute de copil decât după mai mult timp, când capătă încredere în ajutorul acordat de medic.

Abuzul sexualOrganele sexuale ale fetelor şi băieţilor sunt ţinta celor mai perverse şi vicioase preocupări ale unor indivizi ce prezintă clar tulburări psihice majore. În literatură se descrie posibilitatea ca agresorii să fi fost şi ei victime şi prezintă acest comportament aberant din dorinţa de a transmite mai departe suferinţă.La băieţi au fost descrise sângerări rectale, fisuri anale, echimoze şi chiar dilacerări la nivelul penisului sau al scrotului. Cel mai adesea agresorul se află în cercul victimei, fiind tatăl vitreg, amantul mamei sau chiar un vecin.La fete au fost descrise sângerări vaginale sau rectale, rupturi de perineu sau chiar de sigmă. La examenul clinic al acestor pacienţi, adeseori este imposibil de examinat zonele lezate din cauza stress-ului major pe care antecedentele le-au lăsat asupra acestor copii nevinovaţi.Prezenţa condiloamelor acuminate, a leziuniolor de sifilis, a echimozelor din regiunea genitală trebuie să ne alarmeze în permanenţă, pentru a scoate copilul din cercul vicios în care se află-suferinţa fizică legată de abuzul sexual şi suferinţa psihică legată de repetarea actelor şi de imposibilitatea stopării lor.

Uneori soluţia găsită de copii de a ieşi din acest cerc este inadecvată, prin apariţia tentativelor de suicid.O anamneză din care rezultă un comportament aberant al aparţinătorilor, consumul de alcool, şomajul, bolile psihice, familiile destrămate alături de prezenţa unui copil abuzat impun intervenţia în forţă a organelor de protecţia copilului.De aceea un examen complet, cu o descriere cât mai amănunţită a tuturor leziunilor este necesară, pentru a putea pune capăt unor practici deviante, pentru care sistemul actual legislativ, este prea permisiv.