Particularitatile morfo-functionale ale aparatului respirator la copii

Ontogeneza

Dezvoltarea intrauterina a aparatului respirator incepe de la sfirsitul sapt. 111 –inceputul sapt.1V de gestatie. Se formeaza faringele, traheea, bronhiile, plaminii. Divizarea are loc intens si in sapt.1V. Se distinge partea dreapta si partea stinga catre sapt.XV1 , se formeaza in special arborele bronsial. Aceasta perioada corespunde perioadei glandulare de dezvoltare a plaminilor. In a doua jumatate de dezvoltare a sistemului respirator, care cuprinde sap. XV1-XX1V are loc perioada de recanalizare, care corespunde perioadei alveolare. Vaasele sangvine se formeaza din mezenchem, pe parcursul sapt.XX, vasele limfatice se formeaza pe parcursul sapt.1X-X si formarea acinusilor pe parcursul perioadei natale continua. Motoneuronii se formeaza pe parcursul sapt.XV. Surfactantul acopera alveolele cu 0,1-0,3 micro-m si incepe sa se sintetizeze in ultimele saptamini de viata intrauterina. Din aceste motive, la prematuri apar pneumopatii, deoarece decade o perioada de dezvoltare si de sinteza a srfactantului. La sinteza lui participa metil- si fosfocolinesteraza. Metilciolinesteraza incepe as se formeze de la sapt. XX11-XX1V si activitatea ei crestre dupa nastere. Fosfocolinesteraza(se maturiseazacatre sapt.XXXV de gestatie). Aceasta particularitate sta la baza a doua sindroame importante pentru prematuri: -distres-sindrom - de membrane hialinice Aceste sindroame sunt manifestate prin insuficienta respiratorie crescinda, semne de hipoxie. Se intilnesc cu o incidenta mai scazuta la dismaturi(nou-nascutii la termen de XXX1X-XXXX sapt. Dar cu semne de prematuritate) si la 15% de cazuri este incidenta nou-nascutoloe la termen care le suporta mult mai usor su numai in asociatie cu probleme de sanatate pot duce la decesul nou-nascutilor. Catre nastere caile respiratorii a nou-nascutilor in fond sunt formate, care catre nastere sunt ocupate de un lichid produs in perioada intrauterina, putin viscos, cu continut proteic. Odata cu instalarea primei respiratii acest lichid iese si elibereaza caile respiratorii care se impart in 3 nivele:-caile respiratorii superioare(nasul, faringele)-caile respiratorii medii(laringele, traheea, bronhii)-caile respiratorii inferioare(bronhiolele)Nasul – este mic, cavitatea nazala ingusta , meatul nazal fiind cca 1mm iar meatul ninferior lipseste. Meatul nazal se dezvolta la 4 ani. Mucoasa este foate fina, usor lezabila, cu cartilaj moale. Pina la un an sunt foarte rare singerarile nazale, fiind faptul ca sunt faptul insuficientei de dezvoltare a partii pietroase si a tesutului nazal submucos care se dezvolta catre virsta de 8-9 ani. Sinusurile nazale incep sa se dezvolte intrauterin. Sinusul maxilar, radiologic, se depisteaza de al 3 luni. Cel mai intens se dezvolta de la 2-7 ani si de aici rezulta la haymoritele nu pot sa apara la prescolari. Sinusul frontal se dezvolta pina la 7 ani.Dezvoltarea completa fiind catre 15-20 ani. Frontitele nu sunt patologiile copiilor. Sinusul sfenoidal se dezvolta incet pina la 7 ani, complet dezvoltindu-se pina la 15 ani. Respiratia pe nas intilneste o rezistenta mai mare din partea cailor respiratorii, astfel ea devenind mai profunda. Prin caile respiratorii aerul se curata, se incalzeste, se umecteaza. Secretia IgA-secretorie are loc pe traiectul cailor respiratorii, ea are efect bactericid si ia parte la formarea imunitatii locale. Faringele-este mic, ingust. Inelul Piragov influenteaza dezvoltarea, fapt ce nu permite localizarea procesului innflamator, insa daotorita unei bune vascularizari, circulatii sangvine intense si metabolismului intens infectia din caile superioare se raspindeste in cele inferioare. Amigdalele palatine- nu proemina in cavitatea faringelui. Criptele in amigdale sunt insuficient dezvoltate, reiesind din aceasta particularitate amigdalitele acute nu sunt caracteristice copiilor de virsta fragda, ci copiilor cu virsta de 4-10 ani. Vegetatiile adenoide se afla la trecerea din cavitatea nazala in cea bucala. Predispunere la procese hipertrofice au copii:-copii cu anomalii de constitutie (doateza exudativa, catarala)

-copii cu patologii ale SNC(encefalopatii posthepoxice, posttreumatice)-copii cu predispunere al reactii alergic Clinic se depisteaza respiratie bucala, elimenari nazale aproape ot timpul seroase, seropurulente, purulente. Nu este prezenta febra. Copiii au un somn superficial si un sforait caracteristic, din acest motiv ei si supraobosesc. Laringele- are forma de pilnie, cartilajul este flasc, coardele vocale sunt situate sus. Mucoasa este fina, cu o buna vascularizare, o retea limfatica buna, cu tesut elastic insuficient dezvoltat. Pina la 3 ani forma laringelui la copii este la fel fara deosebire de sex. Pina la 10 ani la copii laringele este asemanator ca la barbati. Coardele sunt mici, scurte. Laringita acuta fiind manifestata prin afectarea cailor respir : rinite si tuse, insa caracteristica esentiala ramine schimbarea vocii . In unele cazuri poate aparea asfixia, in asemenea caz se recurge la traheostomie. Atunci cind laringita evolueaza pe fonul anomalii de constitutie, predispozitie la reactii alergice sau afectiunile SNC, tratamentul este anevoios si dificil. Traheea- este aproape formata catre nastere, are forma de pilnie. Manevra de depistatre a bifurcatiei este la intersectia liniei mediane a coloanei vertebrale si linia ce uneste spina scapulae superior dextra et sinistra. Mucoasa esti fina, roza, bine vascularizata. Cartilajul este moale, usor se deformeaza. Traheea se bifurca in bronhul drept sub un unghi obtuz intins. Din acest considerent cind nimestete un corp strain in trahee mai des se dezvolta pneumonie unilaterala. De obicei afectiunile bronhiilor la copiii mici se intilnesc foarte rar. Afectarea lor este in cadrul bronhopneumoniilor. Atunci cind avem problema alergologica la sugari aputem avea bronsite obstructive sau in ultimul an avem astm bronsic. Bronsitele sunt frecvente la copii mai mari, se intilnesc des traheobronsite. Pentru sugari este caracteristic afecatrea bronhiolelor. Plaminii- Masa pulmonara la nastere alcatuieste a 50-a parte din masa corpului. Cel mai intens masa pulmonara creste in primele 2 luni de viata si la pubertate. La 6 luni masa se dubleaza , creste de 5 ori al 5 ani, de 10 oril la 12-13 ani, si de 20 ori la 2 ani. La nou-nascuti tesutul pulmonar este mai putin alterat si se caracterizeaza prin retea vasculara si tesutul conjunctiv abundent intre acenusi.Tesutul elastic insuficient explica prezenta frecventa a emfizemului pulmonar in afectiunile respiratorii la sugari. Raportul dintre elastin/colagen este de ¼ la copii si ½ la maturi. Unitatea de structura a plaminilor este acenusul care este insufiecient dezvoltat. Trebuie de ramarcat ca dezvoltatrea lui continua pina la virsta de 8 ani. Lumenul bronhiilor se dubleaza la 2 ani, se tripleaza la 4 si se mareste de 5 aori la 18 ani. Etapele de dezvoltare a plaminilor dupa nastere

I perioada: de la nastere pina la 2 ani. Se caracterizeaza prin dezvoltarea intensa a acinusurilor.

II perioada: de la 2 la 5 ani. Se caracterizeaza prin dezvoltarae intensa a tesutului elastic, muscular al bronhiilor, tesutul limfoid si peribronsial. Posibil aceasta particularitate contribuie la manifestarea unor pneumonii trenante si cronice. In aceasta perioada pneumoniile decurg anevoios.

III perioada: de la 5 la 7 ani. Este caracterizata prin maturizarea deplina a acinusului. De regula pneumoniile decurg benign iar afectiunile cronice decurg cu imbunatatiri substantiale.

IV perioada: de la 7 la 12 ani.Cresterea masei tesutului pulmonar in maturizare. La nou-nascuti sunt caracteristi pneumoniile de virf. La sugari localizarea pneumoniilor este paravertebral(segmentele 2, 6, 10). Pentru sugarul mai mare de obicei se afecteaza segmentele bazale(6, 9, 10). Penumoniile din segmentul 4 si 5 de obicei au o decurgere trenanta dar daca trece de un an atunci se stabileste o pneumonie cronica. In cazul afectarii segmentelor 4 si 5 facem accent in tratamentul lor pe drenare , la fel se administreaza si mucolitice. Starea generala in asemenea caz nu corespunde patologiei si este dificil diagnosticul la aceasta etapa. Auscultatia este dificila cu frecventa respiratiilor de : - Pentru nou-nascuti- 60-40 respiratii / minut - La finele primei luni – 40 respiratii/ minut

- Dupa un an –este in descrestere - La finele anului 2 pina la perioada prescolara- 16-20 respiratii/ minut - La pubertate- 16-18 repiratii/ minut Dispneea la sugari este cinsiderata atunci cind frecventa respiratorie este de 50 respiratii/ min si mai mult. Semnele de gravitate intr-o infectie respiratorie sunt:1. Modificarile starii generale2. Cianoza3. Tahipnee(peste 50 la sugari si peste 40 la copii mici)4. Respiratia neregulata, crize de apnee, germenii patogeni ai respiratiei sau partial pot fi : ciupercile, protozoarele, bacteriile, riketiile, micoplasmele, virusii, etc.5. Refuzul de a bea6. Geamatul7. Wheezingul(respiratie suieratoare)8. Insuficienta cardiaca(tahicardie, cardiomegalie, etc)9. Sindromul de deshidratare acuta10. Tulburari neurologice: somnolenta, obnubilare, convulsii, coma, etc.11. Tusea12. Respiratie prelungit

Mecanismele de aparare ale paratului respirator la copii

1. Mecanisme nespecifice2. Mecanisme specifice

Cele nespecifice cuprind:1. sistemul aerodinamic de filtrare2. “clearence”-ul alveolar (sistemul marcofagic)3. Neutrofilie si euzinofilie4. “clearence”-ul mucocitar.5. Lizozimul produs de secretiile celulelor epiteliale bronsice influenteaza secretia IgA, astfel

complementul inhiba functia neutrofilelor.6. Tusea7. Fibronectina-are rolul de adeziune intracelulara, opsonizare8. Limfocvitele-produc interleukina-1, prin majorittae sintezei T-limfocitelor produce la fel

interleukina-2Cele specifice sunt prezente Ig ce participa la apararea antiinfectioasa la nivel pulmonar ce provin din compartimentul imun local si din cel sistemic. In serul nou-nascutului se gaseste Ig ce trece prin placenta de al mama la fat.

Particularitatile examinarii aparatului respirator

Examinarea poate fi atit subiectiva atit si obiectiva. In cea obiectiva se include acuzele , anamneza precoce(pentru copiii mici), anamneza post-nastere, anamneza viatei, alimentatiei. Informatia referitor la cresterea si dezvoltarea copilui, anamneza bolii, antecedentele respiratorii, conditiile de viata, anamneza alergologica, boli concomitente, etc. Din cea obiectiva face parte: 1 clinic: palpare, percutie, inspectie, auscultatie 2 paraclinic(radiologic) –numai in cazuri exceptionale. Flurografia se efectueaza doar dupa 12 ani. Tomografia nu se admite. Se admite bronhoscopia dar este contraindicat scopia. Se efectueaza analiza generala a singelui, urinei, parazitologia, analiza bacteriologica a sputei, analiza virusologica, analiza la sterilitate din singe in cazuri de septicemie. Un copil bolnavicios se considera acel copii care face patologii de 4 si mai mute ori pe an. Asemenea copil se ia la evidenta si se include in grupa de risc.

Pentru sugari este caracteristic afectiunile respiratorii acute , ce sunt manifestate prin rinite, rinofaringite care in absenta masurilor de rigoare foarte repede progreseaza in bronhopneumonii. Este caracteristic emfizemul pulmonar cu complicatie : sindrom cardiorespirator. Pleureziile sunt caracteristice copiilor mai mari , la nou-nascuti erle nu se intilnesc. Mai des de afectiunile respiratorii sufera baietii decit fetitele. Afectiunile respiratorii pe fonul malnutritiei, anemiior carentiale, rahitismului, anomaliilor de constitutie, paratrofiile deseori scad foarte mult imunitatea copilului. Deseori problemele respiratorii apar pe un fon de alergii(exeme, urrticarii, edem Quinke). Debutul bolii in asemenea caz este acut cu un inceput brusc ce retine atentia. In cazul rahitismului, malnutritiei debutul este insendios. Dispneea poate fi la toate virstele, ea poate fi pulmonara si extrapulmonara., caracterizata prin modificari ritmice si insufienta miscarilor respiratorii, cu cresterea de CO2 in singe cu rasunet direct asupra respiratiei pulmonare. Dupa mecanismul de producere dispneea este : Obstructiva: in cazul stenozei laringeale, traheale, astm, emfizem, bronsita, stenoza ale arborelui bronsic, etc. Restrictiva: bolile care afecteaza tesutul pulmonar ca bronhopneumoniile, atelectazii, pleurezii, hidrotorace, pneumotrace. Mixta: din care fac parte : - Boli cardiace(malformatii congenitale, dobindite), pericardite, valvulopatii, etc - Tulburari nervoase si endocrine(toxinele modifica functia de excitabilitate a sistemului respirator-Boli ale singelui(anemii, hemoglobinopatii)-Continutul scazut de O2 in aerul atmosferic Dispneea pe linga prezenta ei propriu-zisa trebuie sa fie in asocierea cu simtomele afectiunii aparatului respirator.