Transcript
Page 1: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri
Page 2: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - -

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Page 3: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - -

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

14

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

15

Page 4: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

16 - - - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS -

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Page 5: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 7 Calon 8

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2

NO

Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

JENIS DOKUMEN

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - -

20 ADA MS ADA MS - ADA BMS ADA MS ADA MS - ADA MS

21 - - - - - -

L MS L MS L MS L BMS L MS L BMS L MS L BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 6: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai: GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan: Jawa Barat 2

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7

Page 7: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- -

16 - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 8: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- -

20 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 9: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7

21 - - -

L MS L MS L BMS L BMS L BMS L BMS L MS L BMS L MS L BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 10: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 3

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

7 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

8 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 11: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - -

16 - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 12: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - -

20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 13: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

21 -

L MS L MS L MS L BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 14: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai: GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan: Jawa Barat 4

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - -

5 ADA MS ADA BMSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 15: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 16: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 17: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16 - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 18: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - -

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 19: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

20 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

21 - - - - - -

L MS L BMS L BMS L BMS L BMS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 20: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai: GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan: Jawa Barat 5

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 21: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Page 22: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16 - - - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 23: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA BMSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

21 - - - - - - - -

L MS L MS L BMS TL BMS TL BMS L BMS L BMS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 24: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 6

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - -

5 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

8 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - - - - -

11 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

Page 25: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - -

16 - - - - - - - - - - -

17 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Page 26: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

- - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMS TDK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Page 27: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

21 - - - - - - - - - - -

L MS TL BMS L BMS TL BMS TL BMS L MS L MS L MS TL BMS L MS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 28: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 7

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

1 ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat- - -

5

ADA MS ADA MS ADA MS

6

ADA MS ADA MS ADA MS

7

ADA MS ADA MS ADA MS

8

ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS ADA MS

10

- - -

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

Page 29: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

11ADA MS ADA MS ADA MS

12

ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota- - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 30: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

16

- - -

17

ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 31: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

ADA/ TDK

ADA*)MS/ BMS *)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional - - -

20

ADA MS ADA MS ADA MS

21

- - -

L MS L MS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..)

Bandung, Juli 2018

Yang Menyerahkan

Anggota KPU Provinsi

( ENDUN ABDUL HAQ )

Yang Menerima

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Page 32: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 8

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8 ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

Page 33: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - -

16 - - - - - - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Page 34: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

- - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Page 35: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

21 - - - - - - - - - - -

L MS L MS L MS TL BMS L MS TL BMS L MS TL BMS L MS L MS L MS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 36: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 9

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS ADA BMS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA BMS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS

7 ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS

8 ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 37: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

9 ADA BMS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 38: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - -

16 - - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 39: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - -

18

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 40: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - -

20 ADA MS ADA MS - ADA MS TIDAK ADA BMS TIDAK ADA BMS

21 - - - - - - -

L BMS L BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 41: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 10

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS

4

a. Paspor - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat - - - - - - - -

5

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS

6

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10

- - - - - - - -

11ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 42: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

12ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Page 43: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

- - - - - - - -

17

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa - - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 44: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik- - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional - - - - - - - -

20

ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

21

- - - - - - - -

L MS L MS L BMS L MS L MS L BMS L MS L BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 45: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 11

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS

7 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10 - - - - - - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian

sebagai pejabat yang berwenang

bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

Formulir Model BB.1 DPRD

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

Page 46: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - - - - -

16 - - - - - - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota

*) yang dicalonkan oleh partai

politik yang berbeda dengan

partai politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

14

Page 47: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

- - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - - - - -

20 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS - ADA MS ADA MS ADA MS - ADA MS ADA MS

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam

penjara (culpa levis atau karena

alasan politik)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

18

Page 48: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6

21 - - - - - - - - - - -

L MS L MS L MS TL BMS L MS L MS TL BMS L BMS L MS L MS L BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 49: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 12

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat- - - - - - - - - - - -

5

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

6

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

8

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

10

- - - - - - - - - - - -

11ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA SM ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri - - - - - - - - - - - -

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli

elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Calon 9 Calon 10

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12

Page 50: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota- - - - - - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - - - - - - - -

16

- - - - - - - - - - - -

17

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap - - - - - - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana - - - - - - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa - - - - - - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 51: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap - - - - - - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - - - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional - - - - - - - - - - - -

20

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS - ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

21

- - - - - - - - - - - -

L MS L MS L MS L MS L MS L MS L MS L MS TL BMS TL BMS L MS L MS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Anggota KPU Provinsi

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Page 52: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 13

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

4

a. Paspor - - - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - - - -

5 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS

6 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

7 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

8 ADA BMS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

9TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

10 - - - - - - - -

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai

pemilih yang ditandatangani

asli/basah oleh ketua PPS serta

cap basah PPS atau surat

keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi bakal

calon yang berstatus sebagai

Penyelenggara Pemilu, Panitia

Pemilu, atau Panitia Pengawas

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 53: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

11 ADA BMS ADA BMSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

13 ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA BMS

TIDAK

ADABMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)

lembar dalam bentuk naskah asli

(hardcopy) & naskah asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan lain

yang anggarannya bersumber dari

keuangan negara *)

Page 54: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16 - - - - - - - -

17 ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum

tetap

- - - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 55: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/ TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik

- - - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - - - -

20TIDAK

ADABMS ADA MS

TIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

TIDAK

ADABMS

21 - - - - - - - -

TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS

Keterangan :L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

19

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 56: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 14

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat - - - - - -

5

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6

TIDAK ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

7

TIDAK ADABMS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

Calon 5 Calon 6

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

Page 57: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

8

TIDAK ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

9

ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

10

- - - - - -

11ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri - - - - - -

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 58: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota- - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang - - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 59: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

16

- - - - - -

17

ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap - - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 60: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana - - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa - - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap - - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap - - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik - - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional - - - - - -

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 61: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

Calon 5 Calon 6

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4

20

ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS

21

- - - - - -

TL BMS TL BMS TL BMS L MS L MS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi

Page 62: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

Partai : GOLONGAN KARYA

Daerah Pemilihan : Jawa Barat 15

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

1 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

2 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

a. Paspor - - - - - -

b.Surat Keterangan dari Kantor

Perwakilan Republik

Indonesia di negara setempat

- - - - - -

5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS

7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah

Menengah Atas atau sederajat,

surat keterangan berpenghargaan

sama dengan ijazah/STTB,

syahadah atau sertifikat yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

Surat keterangan sehat jasmani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Surat keterangan sehat rohani

dari puskesmas atau rumah sakit

pemerintah

Bagi bakal calon yang bertempat

tinggal di luar negeri :

LAMPIRAN BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

Formulir Model BB.1 DPRD

Formulir Model BB.2 DPRD

Fotokopi KTP Elektronik WNI

Page 63: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS

10 - - - - - -

11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

12 ADA MSTIDAK

ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS ADA BMS

a. Surat pengajuan

pengunduran diri- - - - - -

Surat keterangan bebas

penyalahgunaan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif dari

puskesmas atau rumah sakit

pemerintah atau BNN/BNN

Prov/BNN Kab/Kota

Tanda bukti telah terdaftar

sebagai pemilih yang

ditandatangani asli/basah oleh

ketua PPS serta cap basah PPS

atau surat keterangan dari KPU

Kabupaten/Kota

Keputusan pemberhentian sebagai

pejabat yang berwenang bagi

bakal calon yang berstatus

sebagai Penyelenggara Pemilu,

Panitia Pemilu, atau Panitia

Pengawas

Surat Keterangan Catatan

Kepolisian

Fotokopi Kartu Tanda Anggota

Partai Politik yang masih berlaku

Pas Foto berwarna terbaru bakal

calon, ukuran 4 x 6 (empat kali

enam) sentimeter sebanyak 2

(dua) lembar dalam bentuk

naskah asli (hardcopy) & naskah

asli elektronik

14

Bagi calon yang berstatus sebagai

Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Walikota/Wakil Walikota

/Kepala Desa/Perangkat

Desa/Aparatur Sipil

Negara/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian/direksi, komisaris,

dewan pengawas, dan/atau

karyawan pada

BUMN/BUMD/BUMDes badan

lain yang anggarannya bersumber

dari keuangan negara *)

Page 64: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

a.Surat pengajuan

pengunduran diri sebagai

anggota DPR/DPRD Provinsi,

dan DPRD Kabupaten/Kota

- - - - - -

b.Tanda terima dari pejabat

yang berwenang atas

penyerahan surat pengajuan

pengunduran diri

- - - - - -

c. Surat keterangan bahwa

pengajuan pengunduran diri

sedang diproses oleh pejabat

yang berwenang

- - - - - -

15

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya

Page 65: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

16 - - - - - -

17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

a. Surat keterangan dari kepala

lembaga permasyarakatan

yang menerangkan bahwa

bakal calon yang

bersangkutan telah selesai

menjalani pidana penjara

berdasarkan putusan

pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)

yang dicalonkan oleh partai politik

yang berbeda dengan partai politik

yang diwakili pada Pemilu

sebelumnya tetapi yang

bersangkutan tidak diberhentikan

atau tidak ditarik sebagai Anggota

DPR, DPRD Provinsi atau DPRD

Kabupaten/Kota wajib

menyampaikan surat pernyataan

pengunduran diri sebagai Anggota

Partai Politik yang diwakili pada

Pemilu sebelumnya

Surat keterangan dari pengadilan

negeri di wilayah hukum tempat

tinggal bakal calon yang

menyatakan bahwa yang

bersangkutan tidak pernah

dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum

tetap

18

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai mantan terpidana

Page 66: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai mantan

terpidana

- - - - - -

d. Bukti berupa surat

pernyataan yang

bersangkutan yang telah

dimuat dalam media massa

- - - - - -

a. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan

hukum tetap

- - - - - -

b. surat keterangan dari

kejaksaan yang menerangkan

bahwa yang bersangkutan

terpidana karena kealpaan

ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum

tetap

- - - - - -

c. Surat dari pemimpin redaksi

media massa lokal atau

nasional yang menerangkan

bahwa bakal calon telah

secara terbuka dan jujur

mengemukakan kepada

publik sebagai terpidana

karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan

politik

- - - - - -

d. bukti pernyataan atau

pengumuman yang dimuat di

media massa lokal atau

nasional

- - - - - -

19

Bagi bakal calon yang berstatus

sebagai terpidana yang tidak

menjalani pidana di dalam penjara

(culpa levis atau karena alasan

politik)

Page 67: Partai : GOLONGAN KARYApengunduran diri - - c. Surat keterangan bahwa pengajuan pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang - - a. Surat pengajuan pengunduran diri

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

ADA/

TDK

ADA*)

MS/ BMS

*)

NO JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6

20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK

ADABMS

TIDAK

ADABMS

21 - - - - - -

L MS TL BMS L BMS L MS TL BMS TL BMS

Keterangan :

L : Lengkap

TL : Tidak Lengkap

MS : Memenuhi Syarat

BMS : Belum Memenuhi Syarat

Fotokopi ijazah perguruan tinggi

negeri atau swasta yang

dilegalisasi oleh pejabat yang

berwenang di perguruan tinggi

yang bersangkutan bagi bakal

calon mencantumkan riwayat

pendidikan di atas sekolah

menengah atas atau sederajat

Penetapan dari Pengadilan dalam

hal terdapat perbedaan nama

penulisan bakal calon pada

dokumen pengajuan/syarat bakal

calon dengan nama bakal calon

pada KTP Elektronik

Kesimpulan :

( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )

Bandung, Juli 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi


Recommended