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Page 1: Pae Hipertension Pulmonar

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

UCI

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INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como el incremento anómalo de

la presión en la arteriapulmonar caracterizado por cambios en las capas arteriales,

con la existencia de una presión arterial pulmonar media (PAPM) mayor de 25

mmHg en reposo o de 30 mmHg durante el ejercicio. Siguiendo la historia natural

de la enfermedad, estos cambios generan un aumento progresivo de la resistencia

vascular pulmonar y como resultado se desarrolla insuficiencia ventricular derecha

que puede llevar a una muerte prematura.

Subtipos:

a) Hipertensión arterial pulmonar idiopática o primaria: es de causa desconocida y

se caracteriza por tener una presión capilar pulmonar venosa normal, incluye las

formas: genética y esporádica.

b) Hipertensión arterial pulmonar secundaria: se caracteriza por tener una presión

capilar venosa aumentada, se relaciona con enfermedad cardíaca izquierda,

enfermedad pulmonar y/o hipoxemia, enfermedad tromboembólica pulmonar.

c) Hipertensión arterial pulmonar asociada: es una condición clínica que se

relaciona con agentes infecciosos, enfermedades del tejido conectivo, virus de

inmunodeficiencia humana, cirrosis hepática con hipertensión portal, y en relación

con el uso de anorexígenos y cocaína.

Fisiopatología

El lecho vascular pulmonar constituye un circuito de alto flujo, con baja resistencia

capaz de compensar grandes incrementos en el flujo. La presión sistólica normal

de la arteria pulmonar a nivel del mar, es de 18 a 25 mmHg, la diastólica de 8 a 10

mmHg y la media de 12 a 16 mmHg. La presión venosa pulmonar media es de 6 a

10 mmHg, de manera que la diferencia de presión arteriovenosa que mueve al

gasto cardíaco a través del lecho pulmonar es de 2 a 10 mmHg.

En la hipertensión pulmonar se pierde la capacidad de adaptar incrementos en el

flujo pulmonar, como resultado de la reducción en el calibre de los vasos

pulmonares y/o del aumento del flujo sanguíneo pulmonar. La disfunción de tejido

Page 3: Pae Hipertension Pulmonar

pulmonar, arteriolas, capilares y venas provocadas por la inflamación, la fibrosis y

la atrofia se produce por diferentes mecanismos, principalmente por respuesta de

las arteriolas pulmonares a la hipoxia alveolar (PaO2 < 60 mmHg) e hipertensión

venosa pulmonar, que provocan vasoconstricción de las arteriolas siendo

reversible en la fase aguda, si persiste provoca hipertrofia del músculo liso

arteriolar, con lo que el fenómeno se hace irreversible y la resistencia vascular

pulmonar arterial elevada se hace fija y no disminuye con vasodilatadores.

La circulación pulmonar debe estar comprometida por arriba del 75% para que

aparezcan signos de sobrecarga de las cavidades derechas, las infecciones

agudas provocadas por bronquitis o neumonía agravan la sobrecarga del

ventrículo derecho por la hipoxia alveolar, la hipercapnia y la acidosis.8

En resumen, la hipertensión pulmonar en las enfermedades cardiovasculares se

produce por un aumento

en la presión venosa pulmonar o por aumento en el flujo pulmonar, mientras que

en las enfermedades pulmonares se produce por obliteración del lecho vascular

pulmonar.

I. VALORACIÓN

I.1 DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: RocíoCastro Díaz

Servicio: UCI

Nº cama: 5001

Fecha de Ingreso a la Unidad: 04 de MARZO

Días de hospitalización: 6 días

I.2 DATOS ORIENTADORES

Sexo : Femenino

Etapa de vida: Adulta madura

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Edad : 37 años

L. Nacimiento: Lima

Ocupación: ama de casa

Estado civil: madre soltera

N. de hijos: 3 hijos

Religión: Católica

Procedencia : Lima

I.3RELATO DE INGRESO

Paciente gestante, adulta madurade 37 años que el 3 de marzo a la 10am

ingresa a emergencia por presentar hinchazón de miembros inferiores hace

2 semanas aproximadamente, una ss antes del ingreso tuvo nauseas y

vomitos con alimentos; por persistir la hinchazón también de mmss y por el

aumento de peso asociada a disnea moderada a esfuerzos acude a dicho

hospital Daniel Alcides Carrion. A las 6:20 pm paciente se encuentra

aparentemente tranquila con presión arterial dentro de los valores normales

por lo que pasa a UEPA en donde presenta disnea y taquicardia por lo que

ingresa a shok trauma para conectarla a un monitor hemodinámico invasivo

(CVC Swang Ganz). Se le realiza un EKG donde se encuentra falla

cardiaca derecha complicada con hipertensión pulmonar severa crónica,

síndrome ascítico edemico; se realiza medidas para decidir interrupción de

gestación y pasa a sop el 04 de marzo a las 2pm, para luego pasar a uci a

las 4:30 pm con apoyo ventilatorio no invasivo (mascara facial) y manejo

hemodinámico invasivo.

Examen físico: px en AREG, en LOTEP.

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Monitoreo hemodinámico invasivo:

Monitoreo de ventilación mecánica:

Modo: P A/C; FiO2: 0,50%; FRpcte: 23; FRprog:18; Vt esp: 516;

Vm.mec.pcte: 9,9; sensibilidad:2; Tiempo insp:1; PEEP: 5; Ppico:23;

Pmedia:11;I:E: 1:2,3; Pinsp:18.

Evaluación neurologíca: RASS 3, pupilas isocoricas, no déficit motor.

Extremidades: edema++/+++ en MMSS, MMII, y abdomen.

Aparato respiratorio: disminución de MV en base HID, y presencia de ruidos

adventicios roncantes en exceso en HID.

Metabólico: PH=7.51, HCO3=14.6, LACT=3.5

Renal: creatinina=0.80

I.4 DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Ingreso a UCI (04-03-14)1. Shock con apoyo vasopresor

1.1. D/C shock cardiogenico

2. IRA en VM

2.1. D/C congestión pulmonar

3. Falla cardiaca derecha, HTP severa, insuficiencia tricuspidea

4. Síndrome ascítico edematoso

5. Leucopenia

6. Acidosis metabolica, alcalosis respiratoria

Tº PAPAM

FC FRPVC

GC IC APAPM

VS

RVS

IVS

SpO2

Rit Card

. 36,5

 105/60  73  11

8 18/23  16      76/3

5  53      98%   2

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Diagnóstico Actual (14- 03 - 14)

1. Falla cardiaca derecha2. Insuficiencia tricuspidea3. Hipertensión pulmonar4. Síndrome ascítico edematoso

I.5 TRATAMIENTO MÉDICo 14– 03 - 14

ClNa% 1000+ClK 20%(1amp) + sulfato de Mg(1amp) sol. base

Gluconato de Ca (1amp) 80 cc/h

Dobutamina500mg /NaCl 9% 100 2,5cc/h

Midazolam 100mg/NaCl 9% 100 5cc/h RASS -3

Fentanilo 1mg(1000ug) /NaCl 9% 100 5cc/h

Noradrenalina 8mg /NaCl 9% 100 PAM >= 70mmHg 14 cc/h

Nutrición Enteral total Enterex 95cc/h

Omeprazol 40mg E.V c/24 horas

Furosemida 20mg EV C/8hrs

Tramal 50mg SC c/8horas

Enoxaparina 40mg SC c/24 horas

Bosentan ½ tableta (62,5mg)x SNG C/12hrs

I.6 DATOS DE LABORATORIO

Bioquímicos(14-03-14)Creatinina : 0.62 mg/dl …………..VN: (0, 6 – 1, 2 mg/dl)Urea : 55mg/dl ………….. VN: (10 – 40 mg/dl)Na : 140.5 meq / l………….. .VN: (135-145meq/l)

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Cl : 117.5 meq / l …………VN: (96 – 107 meq/l)K : 3.63 meq / dl …………VN: (3.4 – 4.5 meq/l)

Electrocardiograma.

Se encuentran alteraciones: Taquicardia sinusal. .

Falla cardiaca

Hipertensión pulmonar

Insuficiencia tricuspidea

GLICEMIA SERICA 10-03-14 14-03-14

G(80-110mg/dl) 142mg/dl 111mg/dl

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Gases Arteriales

Datos 10-03-14 14-03-14

pHpO2pCO2HCO3AaDO2Po2/FiO2LactSO2FIO2ClKCaNa

7.4674.822.716.3

245.7169.6

2.296.2%50%116.64.651.05

139.1

7.4580.422.115.8

244.8170.1

2.395%40%117.53.631.9

140.5

G) VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO (sistema pulmonar)

Paciente con tubo endotraqueal conectado a ventilador mecánico invasivo

Parâmetros del ventilador:

FIO2 50%, PEEP = 5, Vt=516, I:E =1:2.3, FR programado:=18,

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Volumen minuto= 9.9, SO2 = 98%, tiempo inspiratorio= 1.0seg

Presión inspiratoria =18

Gases Arteriales:valores alterados ph. : 7.46 pO2 84.8 pCO2 22.7 HCO3 16.3 AaDO2 245.7 Po2/FiO2 169.6 Lact 2.2 SO2 98% FiO250% Cl 116.6 K 4.65 Ca 1.05 Na 139.1

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO (respuestas

cardiovasculares/pulmonares)

La paciente se encuentra bajo los efectos de sedo analgesia con Fentanilo

1mg /ClNa 9% 100 y Midazolan 100mg / ClNa 9% 100 con RASS= -3,

Paciente con TOT número 8.5 fijado en 22 con ventilación mecánica, modo

Asistida controlada a presión, FIO2 50%, PEEP = 5, VT=516, I:E =1:2.3, FR

programado: 18, Volumen minuto: 9.9, SO2 = 98%. Tiempo inspiratorio:

1.0seg; Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares pero

disminuida en bases, con ruidos agregados roncantesen ACP.

Presenta Taquicardia sinusal,FC: 118x, RVS disminuida, PAPM aumentada:

53mmHg, PVC aumentada: 16, Con alteraciones específicas de la

repolarización debidas falla cardiaca derecha e hipertensión pulmonar.

Paciente recibe infusión de Dobutamina500mg / ClNa 9% 100 a 2,5cc/hora.

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DOMINIO 7: ROL/RELACIÓN (roles de cuidador, relaciones

familiares, desempeño del rol)

Al interactuar con la familia se evidencio desgaste emocional, conflicto entre

los hijos para la toma de decisiones.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN (infección, lesión

física, violencia, peligros ambientales, procesos defensivos

y termorregulación).

A la auscultación de tórax Paciente con ruidos agregados roncantes en

ambos campos pulmonares. Paciente con edema en MMSS, MMII y

abdomen con abundante exudado (ascitis), presenta talón izquierdo

macerado.

II.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

A) FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.

Clase 4: Función Respiratoria.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteración de la ventilación-

perfusión

Evidenciado por: Gasometría alterada y aporte ventilatorio.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

Clase 4 : Respuestas cardiovasculares/ pulmonar

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Perfusión tisular periférica inefectiva R/C disminución de RVS y

aumento PAP.

Evidenciado por: Edema y ausencia de la función motora.

Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de la función de los

músculos respiratorios por la sedoanalgesia.

Evidenciado por: paciente con efecto de sedoanalgesia.

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES.

Clase 2: Relaciones familiares

Interrupción de los procesos familiares R/C cambios en el estado de

salud de un miembro de la familia.

Evidenciado por: Expresiones de incertidumbre, pesimismo en los

miembros de familia, conflicto en toma decisiones.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Clase 2: Lesión física

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C acumulo de secreciones

bronquiales.

Evidenciado por: Presencia de ruidos agregados roncantes en ambos

campos pulmonares.

Deterioro de la integridad cutánea R/C postración prolongada en cama

e inmovilidad.

Evidenciado por: Talon izquierda macerada y presencia de abundante

exudado (ascitis).

B) PRIORIZACION DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

Clase 4 : Respuestas cardiovasculares/ Respiratorios

Perfusión tisular periférica inefectiva R/C disminución de RVS y

aumento PAP.

Evidenciado por: Edema y ausencia de la función motora.

Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de la función de los

músculos respiratorios por la sedoanalgesia.

Evidenciado por: paciente con efecto de sedoanalgesia.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.

Clase 4: Función Respiratoria.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteración de la ventilación-

perfusión

Evidenciado por: Gasometría alterada y aporte ventilatorio.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Clase 2: Lesión física

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C acumulo de secreciones

bronquiales.

Evidenciado por: Presencia de ruidos agregados roncantes en ambos

campos pulmonares.

Deterioro de la integridad cutánea R/C postración prolongada en cama

e inmovilidad.

Evidenciado por: Talon izquierda macerada y presencia de abundante

exudado (ascitis).

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN.

Page 13: Pae Hipertension Pulmonar

Clase 5: Comunicación

Deterioro de la comunicación verbal R/C barreras físicas.

Evidenciado por: presencia de tubo orotraqueal.

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES.

Clase 2: Relaciones familiares

Interrupción de los procesos familiares R/C cambios en el estado de

salud de un miembro de la familia.

Evidenciado por: Expresiones de incertidumbre, pesimismo en los

miembros de familia, conflicto en toma decisiones.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

UCI RESULTADO (S)

INDICADOR ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

EVALUACIÓNMANTENER AUMENTAR

DOMINIO: (4) actividad y reposo Estado circulatorio(0401)

Regulación hemodinámica (FC, PAM, GC, PVC)

1 Desviación grave del rango normal. 1 2 Paciente

mantiene PAM>=70mmHg

CLASE: (4)Respuestascardiovasculares/pulmonar

2 Desviación sustancial del rango normal.-

CODIGO DX:

000293 Desviación moderada del rango

normal.DIAGNÓSTICO: Disminución de gasto cardiaco 4 Desviación leve del rango

normal.

5 Sin desviación del rango normal

RELACIONADO CON:

Disminución de RVS, aumento

de PAPM, de la precarga y

contractibilidad.

Efectividad de la bomba cardiaca (0402)

Regulación hemodinámica (PAP)

1 Desviación grave del rango normal.-

1 2Paciente continua con PAPM aumentada

2 Desviación sustancial del rango normal.

EVIDENCIADO POR:

FC:118x(Taquicardia sinusal),

PO2/FIO2 aumentada, PVC

aumentada: 16mmHg

3 Desviación moderada del rango normal.

4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Cuidados circulatorios

ACTIVIDADES

Monitorear, valorar y vigilar el estado hemodinámico del paciente: GC, RVS, PVC, PAM, PAP

Reconocer la presencia de alteraciones en la presiónsanguínea y pulmonarAdministrar medicamentos vasodilatadores (noradrenalina) para mantener el PAM > 70mmHgAdministrar fármacos que controlen la presión arterial pulmonar (iloprost, sildenafilo o bosentan)Observar los pulsos periféricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las extremidades.

Elevar la cabecera de la cama.

Monitorizar la presión de enclavamiento capilar pulmonar (presión cuña) y la presión venosa cardiaca derecha

Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos I.V. y diuréticos (furosemida)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

UCI RESULTADO (S)

INDICADOR

ESCALA(S) DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

EVALUACIÓNMANTENER AUMENTAR

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DOMINIO: (3) Eliminación e Intercambio Estado respiratorio: intercambio gaseoso(0402)

Equilibrio ventilación – perfusión

1 Desviación grave del rango normal. 2 5 Paciente en

sincronía con el Ventilador Mecánico Invasivo

CLASE: (4) Función Respiratoria 2 Desviación sustancial del rango normal.

CODIGO DX: 00030 3 Desviación moderada del rango normal.

DIAGNÓSTICO : Deterioro del intercambio gaseoso

4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

RELACIONADO CON:

Desequilibrio ventilación – perfusión

Equilibrio electrolítico y acido–base(0600)

Gasometría 1 Desviación grave del rango normal.

2 5

Paciente con resultados de gases arteriales normales

2 Desviación sustancial del rango normal.

EVIDENCIADO POR:

Gasometría anormal, hipoxemia y aporte ventilatorio

3 Desviación moderada del rango normal.

4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

COMPLICACIÓN POTENCIAL Repercusión en el medio interno del paciente.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Monitorización respiratoria Manejo de la ventilación mecánica invasiva

Manejo de vías aéreas

ACTIVIDADES ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Valorar características de la respiración. Valorar parámetros del VM y funcionamiento óptimo del mismo.

Verificación de posición, calibre y permeabilidad de tubo endotraqueal.

Observar la presencia de uso de músculos accesorios en la inspiración. Verificar que no existan fugas de aires entre las conexiones de oxígeno.

Fisioterapia respiratoria.

Auscultación de ambos campos pulmonares en busca de roncantes, estridor, crepitantes.

Observar sincronía del paciente con el ventilador mecánico.

Aspirado de secreciones en posición adecuada, previa suspensión de nutrición enteral, fisioterapia respiratoria y hiperoxigenacion.

Controlar medidas y valores que maneja el ventilador mecánico. Aspirado de secreciones, previa fisioterapia respiratoria.

Administración de fármacos broncodilatadores si están indicados.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

UCI RESULTADO (S) INDICADOR ESCALA(S) DE MEDICIÓN DE LIKERT

PUNTUACIÓN DIANA

EVALUACIÓNMANTENER AUMENTAR

DOMINIO: (4) actividad/reposo Estado respiratorio: ventilación (0403)

Frecuencia respiratoria

1 Desviación grave del rango normal.

3 5 Paciente en sincronía con VMI, con SatO2 >=95%

CLASE: (4) respuesta cardiovascular/pulmonar

2 Desviación sustancial del rango normal.

CODIGO DX: 00032 3 Desviación moderada del rango normal.

DIAGNÓSTICO : Patrón respiratorio ineficaz 4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

RELACIONADO CON: disminución de la función de los músculos respiratorios por la sedo analgesia

Signos vitales (0802)

Profundidad de la

respiración

1 Desviación grave del rango normal.

3 52 Desviación sustancial del

rango normal.

EVIDENCIADO POR: Paciente con efecto de sedo analgesia.

3 Desviación moderada del rango normal.

4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Ayuda a la ventilación

ACTIVIDADES

Monitorización continua de la ventilación mecánica, Sat O2

Auscultar ambos campos pulmonares verificando el pasaje de aire a los pulmones

Comprobar la colocación del dispositivo traqueal

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

UCI RESULTADO (S) INDICADOR

ESCALA(S) DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

EVALUACIÓNMANTENER AUMENTAR

DOMINIO: (11) seguridad y protección Curación de la herida por primera intensión (1103)

Resolución del tamaño de la herida

1 Desviación grave del rango normal.

2 5 Paciente con piel intacta, sin presencia de escaras o laceraciones

CLASE: (2) lesión física 2 Desviación sustancial del rango normal.

CODIGO DX: 00046 3 Desviación moderada del rango normal.

DIAGNÓSTICO : Deterioro de la integridad cutánea

4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

RELACIONADO CON: Postración prolongada e inmovilidad

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Perfusión tisular

1 Desviación grave del rango normal.

3 5

Paciente no presenta una UPP grado II

2 Desviación sustancial del rango normal.

EVIDENCIADO POR: Talón izquierda macerada y presencia de edema en MMSS, MMII (+++) y abdomen con abundante exudado por HOP (ascitis).

3 Desviación moderada del rango normal.

4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Vigilancia y Cuidados de la piel Prevención de las UPP

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Observar si hay enrojecimiento o perdida de integridad de la piel (abrasiones o erupciones)Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera

Valorar el estado de la piel especialmente en las prominencias óseas de forma diaria

Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

Aplicar humectante para hidratar la piel Cambios posturales

Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la presencia de abundante exudado (edemas, ascitis)

Colocar sobreempapadores Aplicar barreras de protección (Paños anti escaras) para eliminar el exceso de humedad si es necesario

Cuidar zonas de presión para evitar aparición de UPPCubrir la herida o escaras con apósitos hidrocoloides si fuera el caso

Utilizar colchones anti escarasHidratar la piel seca intactaVigilar las zonas de presión y fricción

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

UCI RESULTADO (S) INDICADOR ESCALA(S) DE MEDICIÓN DE LIKERT

PUNTUACIÓN DIANA

EVALUACIÓNMANTENER AUMENTAR

DOMINIO: (11) seguridad/protección Permeabilidad de vías aéreas (0410)

aspiración de secreciones

1 Desviación grave del rango normal.

5 5 Paciente queda con vías aéreas

permeables

CLASE: (2) lesión física 2 Desviación sustancial del rango normal.

CODIGO DX: 00031 3 Desviación moderada del rango normal.

DIAGNÓSTICO : Limpieza ineficaz de vías aéreas

4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

RELACIONADO CON: acumulo de secreciones bronquiales

Facilidad respiratoria

1 Desviación grave del rango normal.

5 5

Paciente con TOTfijado

2 Desviación sustancial del rango normal.

EVIDENCIADO POR: Presencia de ruidos adventicios roncantes en exceso en el campo pulmonar derecho.

3 Desviación moderada del rango normal.

4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal (ninguno)

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Mantener vía aérea permeable

ACTIVIDADES

Auscultar ambos campos pulmonares

Monitorización de ventilación mecánica y Sat 02

Colocar al paciente en una posición adecuada (semifowler)

Comprobar la colocación del dispositivo traqueal antes de la aspiración

Mantener el dispositivo traqueal inflado

Mantener el equipo de aspiración disponible

Aspirar secreciones de boca y TOT cada vez que lo requiera (vigilancia)

Mantener la cabecera de la cama elevada a unos 45º

Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

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UCI RESULTADO (S) INDICADOR ESCALA(S) DE MEDICIÓN DE LIKERT

PUNTUACIÓN DIANA

EVALUACIÓNMANTENER AUMENTAR

DOMINIO: (9) afrontamiento/tolerancia al estrés

Superación de la ansiedad (2600)

-Afronta los problemas-expresan libremente sentimientos y emociones-utiliza estrategias para disminuir el estrés-descanso

1 Desviación grave del rango normal.

2 5 Familiares afrontan los problemas y expresan sus temores y sentimientos

CLASE: (2) respuestas de afrontamiento

2 Desviación sustancial del rango normal.

CODIGO DX: 00146 3 Desviación moderada del rango normal.

DIAGNÓSTICO : Ansiedad de la familia 4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

RELACIONADO CON: Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia.

Participación de la familia en el cuidado del paciente (2605)

Toma decisiones cuando el paciente es incapaz de hacerlo

1 Desviación grave del rango normal.

4 5

Familia participa en la toma de decisiones para el cuidado del paciente

2 Desviación sustancial del rango normal.

EVIDENCIADO POR: desgaste emocional, expresiones de

3 Desviación moderada del rango normal.

4 Desviación leve del rango normal.

5 Sin desviación del rango normal

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Brindar Apoyo emocional a la familia

ACTIVIDADES

Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad de la paciente

Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronostico

Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia

Favorecer una relación de confianza con la familia

Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente

Orientar a la familia a tomar buenas decisiones para el cuidado del paciente

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