Download pdf - Orgão oficial da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia ...€¦ · Orgão oficial da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade. ... Coordenador: Mário Mascarenhas Grupo de

© Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (2014)

Todos os direitos reservados.

O conteúdo desta publicação não pode ser reproduzi-do ou transmitido por qualquer forma eletrônica ou mecânica, incluindo fotocópia, gravação magnética ou gravada por qualquer sistema de recuperação de infor-mação, sob qualquer forma ou por qualquer meio, sem o prévio consentimento por escrito do titular dos direito de explorá-la. Nem a Elsevier nem a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo se responsabi-lizarão pelas lesões e/ou danos sobre pessoas ou bens que sejam resultado de alegadas declarações difama-tórias, violações de direitos de propriedade intelectual, industrial ou privacidade, responsabilidade por produ-to ou negligência. Também não assumirão qualquer tipo de responsabilidade pela aplicação ou utilização dos métodos, produtos, instruções ou ideias descritos no presente material. Em particular, recomenda-se a realização de uma verificação independente dos diagnósticos e das doses farmacológicas. Ainda que o material publicitário se encontre ajustado aos stan-dards éticos (médicos), a sua inclusão nesta publicação não constitui garantia nem qualquer confirmação acerca da qualidade ou do valor desse produto, nem das afirmações realizadas pelo seu fabricante.

Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

Rua Fernando Vicente Mendes, nº 1B - 1º Dto1600-892 Lisboa - Portugal http://spedm.org

Publicação semestral http://www.elsevier.pt/rpedm

Indexaçáo:Index Revista Medicas PortuguesasLatindex

Tiragem: 5.000 exemplaresInformações sobre reprints/recompilações Clarissa Felix: [email protected]

E-mail para pedidos de subscrições da revista:[email protected]

Travesera de Gracia, 17-21 08021 Barcelona (Espanha) Telefone: +34 932 418 800

José Abascal, 45, 3º andar 28003 Madrid (Espanha) Telefone: +34 914 021 212

Membro da Asociación de Prensa Profesional. Sección Ciencias de la Salud

Proteção de dados: Elsevier España, SL. afirma cum-prir o disposto na Lei 15/1999 de 13 de dezembro sobre a Proteção de Dados Pessoais. Referenciada na SciVerse Scopus

ISSN: 1646-3439

Impressa em Portugal Impressa em acid free paper

Depósito legal: 01020304/04

Editor:Edward Limbert Instituto Português de Oncologia e Faculdade de Ciências médicas, Lisboa, Portugal

Editores Adjuntos:João Sequeira Duarte Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal

Conselho Editorial:Alice Mirante Centro Hospitalar de Coimbra, PortugalAna Paula Barbosa Centro Hospitalar Lisboa Norte, Portugal André Carvalho Centro Hospitalar do Porto, PortugalAntonio Ceriello University of Udine, ItalyAntónio Garrão Hospital da Luz, PortugalArtur Águas Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, PortugalCarlos VasconcelosCentro Hospitalar de Lisboa Ocidental, PortugalCatarina LimbertCentro Hospitalar de Lisboa Central e Faculdade de Ciências Médicas, Lisboa, PortugalCelestino Neves Centro Hospitalar de São João, Porto, PortugalClotilde Limbert Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, PortugalConceição PereiraInstituto Português de Oncologia e Faculdade de Ciências Médicas, Lisboa, PortugalDaniel GlinoerFree University of Brussels, BelgiumElisabete GeraldesCentro Hospitalar e Universitário de Coimbra, PortugalEzio GhigoFaculdade de Medicina da Universidade de Torino, ItalyFelipe F. CasanuevaFaculdade de Medicina da Universidade de Santiago de Compostela, SpainFernando FonsecaCentro Hospitalar de Lisboa Central, PortugalFernando MalheiroCentro Hospitalar de Lisboa Central, PortugalFrancisco RosárioHospital da Luz, PortugalGareth WilliamsGresham College, London, United KingdomHenrique BarrosInstituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, Porto, PortugalHossein GharibClínica Mayo, Minnesota, USAInês SapinhoHospital Fernando da Fonseca, Amadora, PortugalIsabel do CarmoCentro Hospitalar Lisboa Norte e Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, PortugalIsabel PaivaCentro Hospitalar e Universitário de Coimbra, PortugalIsabel PalmaCentro Hospitalar do Porto, PortugalJavier SalvadorClínica Universidad de Navarra, SpainJoana QueirósCentro Hospitalar São João, Porto, PortugalJoao Capela CostaCentro Hospitalar São João, Porto, PortugalJoão RaposoAssociação Protectora dos Diabéticos de Portugal, Lisboa, Portugal

John MonsonSt. Bartholomew’s Hospital,London, United KingdomJosé BoavidaAssociação Protectora dos Diabéticos de Portugal, Lisboa, PortugalJosé Manuel Miralles GarcíaUniversidade de Salamanca, SpainJosé Silva NunesCentro Hospitalar de Lisboa Central e Escola Superior de Saúde de Lisboa, PortugalLéone DuarteHospital da Luz, Lisboa, PortugalLeonor GomesCentro Hospital e Universitário de Coimbra e Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, PortugalLiliana GuerreiroCentro Hospitalar de Lisboa Ocidental, PortugalLuis Gardete CorreiaAssociação Protectora dos Diabéticos de Portugal, Lisboa, PortugalLuis SobrinhoInstituto Português de Oncologia, Lisboa e Faculdade de Ciências Médicas, Lisboa, PortugalMaria Helena RamosCentro Hospitalar do Porto, PortugalManuel Almeida RuasCentro Hospitalar e Universitário de Coimbra, PortugalManuel FontouraCentro Hospitalar São João, Porto e Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, PortugalManuel LemosUniversidade da Beira Interior, Covilhã, PortugalManuel Sobrinho SimõesFaculdade de Medicina da Universidade do Porto, PortugalMaria João BugalhoInstituto Português de Oncologia, Lisboa e Faculdade de Ciências Médicas, Lisboa, PortugalMariana MonteiroInstituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, PortugalMartin BuysschaertUniversité catholique de Louvain, BelgiumMiguel AllenHospital da Luz, Lisboa, PortugalMiguel MeloCentro Hospital da Universidade de Coimbra e Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, PortugalPaula BogalhoCentro Hospitalar de Lisboa Central, PortugalPaula SoaresFaculdade de Medicina da Universidade do Porto, PortugalRicardo García MayorClinica Vida, Vigo, SpainRui MacielEscola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, BrasilSerafim RosasCentro Hospitalar de Leiria Pombal, PortugalSilvia GuerraHospital Santa Maria, Lisboa, PortugalSteve BloomImperial College, Healthcare NHS Trust, United KingdomTeresa BorgesCentro Hospitalar do Porto, PortugalTeresa DiasHospital CUF Infante Santo, Lisboa, Portugal

Editores eméritos:Alberto Galvão-Teles Hospital Santa Maria e Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, PortugalDaniel Carvalho Braga Centro Hospitalar São João, Porto, PortugalJosé Luis Medina Centro Hospitalar São João, Porto e Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, PortugalManuela Carvalheiro Hospital da Universidade de Coimbra e Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal

Orgão oficial da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e MetabolismoOrgão oficial da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade

A publicidade deve ser enviada para:Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo • Rua Fernando Vicente Mendes, Nº 1B, 1º Dto. •

1600-892 Lisboa • Portugal • Telf: 21 721 0548 • Fax: 21 721 05 66 • E-mail: [email protected]

A assinatura da Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo está incluída na quotização anual dos sócios da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo.

REVISTA PORTUGUESA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES E METABOLISMO

CORPOS GERENTES DA S.P.E.D.M. (TRIÉNIO 2012-2014)

ASSEMBLEIA GERAL

Presidente:Francisco Carrilho

Primeiro Secretário:Rui César

Segundo Secretário:Ema Nobre

Elemento suplente:Leonor Gomes

DIRECÇÃO

Presidente:Maria Helena Cardoso

Vice-Presidente:Margarida Bastos

Vice-Presidente:Silvestre Abreu

Secretário-Geral:João Jácome de Castro

Tesoureiro:Luis Raposo

Secretária-Adjunta:Maria João Oliveira

Secretária-Adjunta:Paula Freitas

CONSELHO FISCAL

Presidente:Valeriano Leite

Vogais:Rui CarvalhoIsabel Manita

Suplente:Teresa Martins

GRUPOS DE ESTUDO DA S.P.E.D.M.

Grupo de Estudos dos Tumores da Supra-RenalCoordenadora: Isabel Paiva

Grupo de Estudos de Cirurgia EndócrinaCoordenador: Luis Matos Lima

Grupo de Estudos da Diabetes MellitusCoordenador: Pedro Melo

Grupo de Estudos de DislipidemiaCoordenadora: Elizabete Rodrigues

Grupo de Estudos de Endocrinologia, Diabetes, Metabolismo e GravidezCoordenadora: Joana Queirós

Grupo de Estudos da Insulino-ResistênciaCoordenadora: Paula Freitas

Grupo de Estudos da Osteoporose e Doenças Ósseas MetabólicasCoordenador: Mário Mascarenhas

Grupo de Estudos da TiróideCoordenadora: Luis Raposo

Grupo de Estudos da HipófiseCoordenadora: Leonor Gomes

Grupo de Estudos dos Tumores Neuro-EndócrinosCoordenadora: Ana Paula Santos

Grupo de Estudos de LaboratórioCoordenadora: Deolinda Madureira

PRESIDENTES DA SPEDM

1949/1955A. Celestino da Costa1956/1960Manuel João Xavier Morato1961/1966Manuel Joaquim Bruno da Costa 1967/1969António Castro Caldas1970/1976Eduardo Girão de Amaral1977/1981Rodolfo Iriarte Peixoto1982/1984Manuel Pinheiro Hargreaves1985/1990Manuel Martins Almeida Ruas1991/1996Emílio Fernando Peres1997/2002Alberto Galvão-Teles2003/ 2008José Luís Medina2009/2011Manuela Carvalheiro2012/......Maria Helena Cardoso

www.elsevier.pt/rpedm

Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

Volume 9 • Número 2 • Julho/Dezembro 2014

SUMÁRIOEditorial

A pluralidade dos autores e leitores da RPEDMM. Helena Cardoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Artigos de revisão

O uso de esteroides androgénicos anabolizantes e outros suplementos ergogénicos – uma epidemia silenciosaMadalena Rocha, Fátima Aguiar e Helena Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Formas familiares de carcinoma não medular da tiroideTiago Leite, Tiago Pimenta e António Taveira-Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Artigos originais

Avaliação de atitudes e comportamentos alimentares em crianças e adolescentes obesos referenciados a uma consulta hospitalar vs. uma comunidade escolar

Diana e Silva, Ana Vaz, Carla Rego, Cláudia Dias, Luís Filipe Azevedo e António Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Obesidade e sobrepeso numa amostra de adolescentes da cidade portuguesa de Leiria. Uma questão de curvas?

Sara Duarte Brito, Ana Carolina Viveiro e Pascoal Moleiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116A satisfação com a vida e a adesão ao tratamento da diabetes dos jovens adultos com diabetes tipo 1

Lurdes Serrabulho, Margarida Gaspar de Matos, João Valente Nabais e João Filipe Raposo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Regimes terapêuticos e controlo glicémico nos diabéticos tipo 2 de uma unidade de saúde familiar

Vítor Cardoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Casos clínicos

Um caso raro de carcinoma medular da tiroide não secretorFlorbela Ferreira, Ema Nobre, Ana Wessling, Valeriano Leite e Isabel Do Carmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Acromegalia, meningioma e hiperparatiroidismo primário – uma apresentação pouco comum da síndrome de Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1

Florbela Ferreira, Ema Nobre, Ana Wessling e Isabel do Carmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Diabetes insípida . . . um indício para o diagnóstico de sarcoidose

Eduarda Resende, Mónica Caldeira, Ema Freitas, Maritza Sá, Margarida Ferreira e Silvestre Abreu . . . . . . . . . . . . . . . 144Linfoma primário bilateral da suprarrenal

Rute Ferreira, Catarina Moniz, Filipa Serra, Ricardo Fonseca, Hélder Simões, Manuela Oliveira, Joana Costa e António Machado Saraiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Subfertilidade: diagnóstico tardio de síndrome de CushingAna Pires Gonçalves, Fernando Baptista, Ema Nobre, Ana Paula Barbosa, Vera Simões, Isabel do Carmo e Mário Mascarenhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Hipertiroidismo neonatal transitórioMónica Jerónimo, Rita Moinho, Inês Nunes Vicente, Alexandra Oliveira, Andrea Dias, Gabriela Mimoso, Isabel Dinis, Alice Mirante e Dolores Faria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157



Volume 9 • Number 2 • July/December 2014

CONTENTSEditorial

The plurality of authors and readers of RPEDMM. Helena Cardoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Review articles

Anabolic sndrogenic steroids and other performance-enhancing drugs abuse - a silent epidemicMadalena Rocha, Fátima Aguiar and Helena Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Familial forms of non-medullary thyroid carcinomaTiago Leite, Tiago Pimenta and António Taveira-Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Original articles

Evaluation of Food attitudes and behaviours in obese children/adolescents followed at the nutrition outpatient paediatric hospital vs. school community

Diana e Silva, Ana Vaz, Carla Rego, Cláudia Dias, Luís Filipe Azevedo and António Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Obesity and overweight in a sample of adolescents in Leiria, Portugal. A question of references?

Sara Duarte Brito, Ana Carolina Viveiro and Pascoal Moleiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Satisfaction with life and adherence to diabetes treatment of young adults with type 1 diabetes

Lurdes Serrabulho, Margarida Gaspar de Matos, João Valente Nabais and João Filipe Raposo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Therapeutic regimens and glycemic control in type 2 diabetics of an family health unit

Vítor Cardoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Clinical cases

A rare case of non-secreting medullary thyroid carcinomaFlorbela Ferreira, Ema Nobre, Ana Wessling, Valeriano Leite and Isabel Do Carmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Acromegaly, primary hyperparathyroidism and meningioma – an unusual presentation of Multiple Endocrine Neoplasia type 1 syndrome

Florbela Ferreira, Ema Nobre, Ana Wessling and Isabel do Carmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Diabetes insipidus . . . a clue to the diagnosis of sarcoidosis

Eduarda Resende, Mónica Caldeira, Ema Freitas, Maritza Sá, Margarida Ferreira and Silvestre Abreu . . . . . . . . . . . . . 144Primary lymphoma of bilateral adrenal

Rute Ferreira, Catarina Moniz, Filipa Serra, Ricardo Fonseca, Hélder Simões, Manuela Oliveira, Joana Costa and António Machado Saraiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Subfertility: Late Diagnosis of Cushing’s SyndromeAna Pires Gonçalves, Fernando Baptista, Ema Nobre, Ana Paula Barbosa, Vera Simões, Isabel do Carmo and Mário Mascarenhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Transient neonatal hyperthyroidismMónica Jerónimo, Rita Moinho, Inês Nunes Vicente, Alexandra Oliveira, Andrea Dias, Gabriela Mimoso, Isabel Dinis, Alice Mirante and Dolores Faria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):97

Revista Portuguesade Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

www.elsev ier .p t / rpedm

Editorial

A pluralidade dos autores e leitores da RPEDM

The plurality of authors and readers of RPEDM

M. Helena Cardoso

Caros leitores e sócios da SPEDM

A RPEDM encontra-se viva e de óptima saude. O número de tra-balhos recebidos é cada vez maior e maior também o número detrabalhos originais e de casos clínicos. Também os autores repre-sentam uma populacão muito alargada. Neste número temos umasérie de casos clínicos raros mas de grande interesse para todaa comunidade médica. É o caso da adulta jovem com doenca deCushing, causa da sua infertilidade, e que chama a atencão paraa importância da suspeita clinica. Dificilmente um doente comsíndrome de Cushing chegará precocemente a uma consulta deendocrinologia se o seu médico de MGF, o seu ginecologista, orto-pedista, dermatologista ou outra especialidade que o observe nãopensar nesse diagnóstico. Também a descricão de um caso dehipertiroidismo neo natal transitório descrito pelos colegas da Uni-dade de Endocrinologia do Hospital Pediátrico de Coimbra vemalertar para as situacões de risco aumentado de hipertiroidismoneonatal, importante de diagnosticar atempadamente devido àsua elevada mortalidade, e fazem uma revisão extremamenteútil terminando com um algoritmo de atuacão. Trata-se de umaferramenta extremamente útil para médicos de MGF, obstetras,pediatras, neonatologistas e endocrinologistas. Todos os casos clí-nicos descritos são extremamente interessantes e úteis pelo queagradecemos o seu envio e convidamos os colegas a continuar a sub-meter para publicacão os casos que por algum motivo consideremdever partilhar com os leitores da RPEDM.

Também os colegas da MGF participam neste número com umestudo observacional, transversal das pessoas com diabetes melli-tus tipo 2 seguidos numa Unidade de Saúde Familiar. A associacãopositiva encontrada pelos autores entre os valores de HbAic, o IMC,o tempo de duracão da diabetes e o número de fármacos antidi-abéticos prescritos, vem alertar para dois importantes factores, oaumento da longevidade contra a qual não queremos lutar e o papelda obesidade na diabetes e na dificuldade de controlo da doenca.Daí a importância de responsabilizar e envolver a pessoa comdiabetes no seu tratamento e a importância de evitar fármacos quepromovam o ganho de peso quer para o tratamento da diabetesquer para o tratamento das comorbilidades associadas.

Correio eletrónico: [email protected]

A demonstrar a adesão dos pediatras aos temas ligados à Endo-crinologia, Diabetes e Doencas do Metabolismo temos ainda doistrabalhos originais: um estudo transversal dos adolescentes queparticiparam num rastreio promovido pela seccão de PediatriaAmbiental da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, na cidadede Leiria, em que os autores comparam a prevalência encontradaem termos de sobrepeso e obesidade de acordo com as referên-cias usadas, chamando a atencão para a importância da escolhacriteriosa das referências a usar quer para a apresentacão de resul-tados quer para a comparacão com os dados da literatura e umestudo de avaliacão e comparacão das atitudes e comportamen-tos alimentares em criancas e adolescentes obesos referenciados auma consulta hospitalar vs uma comunidade escolar, resultante dacolaboracão da Unidade de Nutricão do Servico de Pediatria CentroH São João com a Faculdade de Medicina e a Faculdade de Ciên-cias da Nutricão e Alimentacão da UP. Estes trabalhos revelam bema preocupacão da comunidade científica com o excesso de pesoe obesidade na idade adulta e pediátrica e com as suas repercus-sões.

Também os artigos de revisão se preocupam com temas degrande pertinência, nomeadamente com o uso de androgéniosanabolizantes e suplementos ergogénicos, alertando-nos para umarealidade a que devemos estar atentos, detectando os sinais dealarme do seu uso.

Por fim mas não com menor importância, as formas fami-liares dos carcinomas não medulares da tiróide são objecto deum trabalho de revisão com protocolos de atuacão, que nos vãocom certeza auxiliar na nossa prática clinica e que revelam ointeresse dos cirurgiões em colaborar com a SPEDM e com aRPEDM.

Congratulamo-nos pois com a grande diversidade dos colabo-radores da RPEDM quer a nível de especialidades quer a nível dasvárias regiões do país, enriquecendo a revista e traduzindo tam-bém a pluralidade dos nossos leitores. Finalmente e corroborandoo que acabamos de dizer temos o enorme prazer de anunciar quea partir deste número a RPEDM é a revista oficial não só da SPEDMmas também da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade(SPEO).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpedm.2014.11.0011646-3439/© 2014 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):98–105



Artigo de Revisão

O uso de esteroides androgénicos anabolizantes e outros suplementosergogénicos – uma epidemia silenciosa

Madalena Rochaa,∗, Fátima Aguiara e Helena Ramosb

a Unidade de Saúde Familiar Serpa Pinto, Porto, Portugalb Servico de Endocrinologia, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal

informação sobre o artigo

Historial do artigo:Recebido a 5 de maio de 2014Aceite a 8 de setembro de 2014On-line a 24 de novembro de 2014

Palavras-chave:Suplementos ergogénicosEsteroides androgénicos anabolizantesDoping

r e s u m o

O abuso de esteroides androgénicos anabolizantes tem sido cada vez mais frequente entre os atletas dealta competicão e amadores. Estes são usados para obter maior «performance» muscular e cultivar o aspetofísico. Este artigo pretende fazer uma revisão sobre o consumo de esteroides androgénicos anabolizantese a sua abordagem clínica de forma a constituir uma ferramenta de auxílio no diagnóstico. Foi feita revisãodos artigos publicados na Pubmed entre 2000-2013, utilizando os termos MeSH. Pesquisaram-se tambémas revistas The Journal of Family Practice, American Family Physician, Medicina Desportiva Informa e ossites da UpToDate, da Autoridade Antidopagem de Portugal e Diário da República. Foram encontrados 21artigos que reuniam as características pretendidas. Concluiu-se que os médicos necessitam estar alerta,não só para os sinais de alarme e efeitos adversos que podem indicar o uso de esteroides, mas tambémpara o contexto social que favorece o seu consumo. Também há outros suplementos ergogénicos comefeitos deletérios para a saúde que merecem a atencão dos profissionais de saúde.

© 2014 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por ElsevierEspaña, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Anabolic sndrogenic steroids and other performance-enhancing drugs abuse -a silent epidemic

Keywords:Performance-Enhancing SubstancesSteroidsAnabolic AgentsAndrogensDoping

a b s t r a c t

The abuse of Anabolic Androgenic Steroids (AAS) has become a widespread use among professionaland recreational athletes. They are used to improve their physical performance and body image. Thisarticle intends to review the Anabolic Androgenic Steroids (AAS) abuse and its clinical managementin order to serve as a tool to aid in diagnosis of this potentially serious form of drug abuse. Studiespublished in Pubmed between 2000-2013 were included in the review and also from The Journal of FamilyPractice, American Family Physician, Medicina Desportiva Informa and sites of Autoridade Antidopagemde Portugal and Diário da República. It is important that health professionals be aware, not only for thepossible indicators of abuse and its negative health effects, but also its social context. There are otherperformance-enhancing drugs that health professionals need to recognize its deleterious health effects.

© 2014 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by ElsevierEspaña, S.L.U. All rights reserved.

Introducão

Nos últimos anos, algumas das competicões desportivas inter-nacionais foram o foco da atencão de escândalos mediáticos devido

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (M. Rocha).

ao abuso de substâncias dopantes por profissionais e atletas olím-picos. Frequentemente, o abuso de suplementos ergogénicos –substâncias usadas para melhorar o desempenho atlético, energia,aparência física ou a capacidade de trabalho – têm sido usados nãoapenas por atletas profissionais, mas também por amadores1. Noentanto, o termo doping refere-se apenas ao abuso destas subs-tâncias no desporto de competicão, ou seja, administracão aospraticantes desportivos ou o uso por estes de classes farmacológicas de


M. Rocha et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):98–105 99

substâncias ou de métodos constantes das listas não aprovadas pelasorganizacões desportivas nacionais e internacionais2. Considera-sedoping direto se houver consumo de testosterona e análogos sin-téticos, enquanto o indireto pressupõe o uso de componentesestimuladores da testosterona endógena3,4.

Atualmente assiste-se à existência duma grande variedadenão só de suplementos ergogénicos, nomeadamente esteroidesandrogénicos anabolizantes (EAA), somatotrofina, cafeína, efe-drina, agonistas ou bloqueadores dos recetores beta-adrenérgicos,diuréticos, sildenafil, creatina, eritropoietina, entre outros, comotambém técnicas sofisticadas para melhorar a «performance» física:treino em grandes altitudes, transfusões sanguíneas e ainda dopinggenético. Os EAA, hormona de crescimento (GH) e eritropoietina(EPO) são dos mais usados no mundo do desporto5. Geralmenteestes suplementos são consumidos cada vez mais, sobretudo poratletas não profissionais, com a crenca de os tornarem maisfortes, musculados e melhores atletas, na ausência completado conhecimento dos seus reais benefícios e potenciais efeitosadversos e, quando conhecedores destes últimos, considerando-osnegligenciáveis3. De facto, muitos dos suplementos alimentares ounutricionais (ditos «naturais») e bebidas energéticas além de vita-minas, minerais, carboidratos, proteínas, cafeína, creatina, tambémcontêm ingredientes que não correspondem ao rótulo, isto é, nãodeclaram EAA ou outras substâncias proibidas pelo controlo antido-ping, uma vez que a sua producão não é regulada adequadamentepelo governo da maioria dos países, nem fiscalizada pela Food andDrug Administration (FDA)1,6,7.

Epidemiologia

O abuso de suplementos nutricionais e de EAA já é conside-rado um fenómeno de escala mundial, apesar da limitacão dosestudos epidemiológicos8. Em Portugal, os dados da AutoridadeAntidopagem de Portugal (ADop) referem que 10-13% dos contro-los positivos diziam respeito à utilizacão de EAA nos anos de 2011 e2012 (fig. 1)9. Há poucos estudos em amadores. No entanto, existeum estudo realizado nos ginásios do Grande Porto que revelou que63,6% dos praticantes de musculacão já tinham usado EAA10.

O seu consumo inicia-se geralmente em idades jovens (duranteou logo a seguir à adolescência), predominantemente em indi-víduos do sexo masculino3,11. Nos Estados Unidos, um estudorealizado em 2005 que envolveu 3 mil rapazes do 12.◦ ano reve-lou que 4-6% dos rapazes e 2% raparigas já tinham experimentado,tendo a maioria (67%) iniciado o consumo por volta dos 16 anos e40% tinha usado múltiplos ciclos de tratamento10.

0

5

10

15

20

2011 2012

Anabolisantes Estimulantes

Diuréticos Glicocorticóides

Hormonas β2-Agonistas

Figura 1. Dados Estatísticos de 2012 (Adaptado de ADop Estatística 2012).

De qualquer forma, a informacão do uso de EAA para melho-rar a «performance» atlética ou a aparência física é relativamenteescassa. Assim sendo, a prevalência exata do consumo é de difí-cil determinacão, não só porque o reconhecimento do seu usotem repercussões morais, sociais e desportivas, mas também por-que a maioria dos estudos são observacionais estando sujeitosa viés de selecão (indivíduos que experimentam mais efeitosadversos podem estar mais ou menos representados nos estudos)e viés de informacão (quando os participantes recordam a suaexperiência) com numerosas variáveis de confundimento (mui-tos indivíduos consomem uma grande variedade de substânciassimultaneamente)3,4. Por isso, em alguns países como os EstadosUnidos já é considerada uma epidemia silenciosa12.

Esteroides androgénicos anabolizantes

Fisiologia

As hormonas são substâncias químicas produzidas por célu-las endócrinas, transportadas até aos órgãos-alvo, onde irãoexercer uma resposta fisiológica, nomeadamente: aumentarou diminuir a atividade duma célula, aumentar o númerode células através da estimulacão de mitoses e induzir adiferenciacão das mesmas. Quimicamente podem ser classifi-cadas como aminas, proteínas ou peptídeos e esteroides. Adesignacão destes últimos provém do facto de derivarem dumprecursor comum, colesterol, e poderem ser sintetizados nostestículos, ovários (hormonas sexuais) e glândulas suprarrenais(adrenocorticoides)8,13.

As hormonas sexuais incluem estrogénios, progestagénios eandrogénios. A testosterona é um esteroide androgénico e ana-bólico sendo a principal hormona sexual masculina. Enquanto otermo androgénico se refere ao desenvolvimento e manutencão dascaracterísticas sexuais masculinas («andro», homem e «gennan»,produzir), o termo anabólico deve-se à estimulacão do crescimentoe maturacão dos tecidos não-reprodutores, isto é, ao crescimentomuscular12.

A testosterona é convertida em alguns tecidos num metabolitoativo – diidrotestosterona (DHT), um potente androgénio (fig. 2).Por sua vez, a deidroepiandrosterona (DHEA) e a androstenedionasão precursores da producão endógena da testosterona cujo efeitoandrogénico é fraco, portanto têm potencial para abuso. Em suma,há 4 tipos de androgénios circulantes endógenos: testosterona e oseu metabolito ativo DHT, as suas pró-hormonas (androstenediol,androstenediona) e a DHEA.

Uma vez que a testosterona é rapidamente metabolizada na pri-meira passagem pelo fígado, quando administrada por via oral, asua eficácia é limitada e, por isso, foram desenvolvidos vários com-ponentes através da modificacão da sua estrutura molecular. Assimsendo, os EAA são análogos sintéticos da testosterona e derivados,manipulados laboratorialmente para maximizar os efeitos anabó-licos e minimizar os efeitos laterais androgénicos1,8,14. Portanto, asubstância dopante «ideal» será a que tiver efeito anabólico potentee efeito androgénio mínimo7.

Estas alteracões laboratoriais têm como objetivo modificar arelacão anabolizante-androgénico, atrasar a taxa de inativacão,alterar o modo de metabolismo ou diminuir a aromatizacão paraestradiol. As principais modificacões da molécula de testosteronasão a alquilacão na posicão 17� (compostos oralmente ativos) e aesterificacão na posicão 17� (compostos parentéricos ativos). Osprimeiros são resistentes ao metabolismo hepático, enquanto osegundo grupo, cuja forma de administracão é injetável, é lipofílicoe, por conseguinte, lentifica a sua libertacão para a circulacão san-guínea (tabela 1)8,12,15. Os EAA, também denominados hormonasandrogénicas, incluem4,10,14:

100 M. Rocha et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):98–105

Colesterol

Pregnenolona

Desidroepiandrosterona(DHEA)

Androstenediol

Estradiol Diidrotestosterona(DHT)

Testosterona

Androstenediona

Progesterona

Sulfato dedesidropiandrosterona

(dHEA-S)

Figura 2. Formacão das hormonas esteroides a partir do colesterol.

Tabela 1Exemplos de nomes comerciais de alguns EAA

Esteroides orais (17 � alquilados) Esteroides injetáveis(17�-ester derivados)

Anadrol (oxymetholone) Deca-durabolin (decanoato denandrolona)

Oxandrin/anavar (oxandrolona) Durabolin (propionato denandrolona)

Dianabol (methandrostenolone) Depo-testosterona (cipionatode testosterona)

Windstrol (stanozolol) Equipoise (boldenona)Danazol Tetrahidrogestriona (THG)

Figura 3. Embalagem comercial de um derivado alquilado.

Esteres de testosterona (injetáveis) – cipionato, enantato e pro-prionato de testosterona

Androgénios sintéticos: podem ser subdivididos em: deriva-dos alquilados (compostos oralmente ativos), como danazol (fig. 3),estanazolol, sendo os mais hepatotóxicos e derivados da nortestos-terona (decanoato de nandrolona), que são muito populares pelogrande efeito anabólico e sobrevida longa. Mesmo esteroides deuso exclusivamente veterinário, como a boldenona (equipoise ouequifort), são utilizados principalmente por culturistas (fig. 4), masa diversidade química é cada vez maior de forma a assegurar a nãodetecão laboratorial. Por isso são também chamados de designerdrug4,16. Por exemplo, a tetrahidrogestriona (THG) foi das primei-ras designer drug descobertas, tendo sido desenvolvida para evitar a

Figura 5. Alguns exemplos de embalagens comerciais de androstenediona.

detecão pelos protocolos de rastreios antidopagem dos Jogos Olím-picos de 2000 e descoberta em 2003 pelo Laboratório Olímpico daUniversidade da Califórnia17.

Exemplos de embalagens de alguns EAA injetáveis e orais (fig. 3).Precursores androgénicos: incluem a androstenediona e a

DHEA. Ambos os compostos já foram comercializados (semcontrolo) como suplementos alimentares4. A androstenediona(também conhecida como andromax, androstat 100) foi inclusivevendida como fármaco contra o envelhecimento, mas afastada pelaFDA apenas em 2004 pelos seus efeitos laterais (fig. 5)1. Por sua vez,a DHEA (também conhecida por fidelin, prostera, fluasterone) foimesmo considerada «droga maravilha» pelas suas alegadas propri-edades antienvelhecimento ou anabólicas (fig. 6). Devido ao riscodos efeitos adversos e ausência de estudos a longo prazo, tambémnão é recomendada, sobretudo em adolescentes e mulheres1.

Figura 4. Embalagens comerciais de derivados da nortestoterona.


Figura 6. Embalagem comercial de DHEA.

Moduladores dos recetores seletivos dos estrogénios – Selec-tive Estrogen Receptor Modulators (SERM), como por exemplo,tamoxifeno e raloxifeno. Estas moléculas, ativas oralmente, foramdesenvolvidas com o objetivo de aumentar a seletividade tecidual,sobretudo a nível muscular e ósseo. Têm acão antiestrogénica notecido mamário e acões agonistas no osso, lipídeos e vasos sanguí-neos. São usados muitas vezes para combater os efeitos adversosdos EAA como a ginecomastia4.

Outras formas de estimulacão androgénica através doaumento plasmático da testosterona endógena são: gonadotrofi-nas (hormona luteinizante [LH] e gonadotrofina coriónica humana[hCG]).

As gonadotrofinas, usadas com efeito terapêutico para estimu-lar a espermatogénese e producão endógena de testosterona emhomens com hipogonadismo central, também são usadas sobre-tudo para evitar a detecão de testosterona exógena através daestimulacão da endógena e prevenindo a atrofia testicular4,14. Porsua vez, a GH também apresenta funcões anabólicas, se for admi-nistrada de forma pulsátil (para evitar a dessensibilizacão dosrecetores)4. Neste caso não há efeitos secundários androgénicos,mas há aumento da resistência à insulina com consequente hiper-glicemia e diabetes mellitus, miopatia, HTA, cardiomegalia comhipertrofia ventricular, perfil lipídico alterado e encerramento pre-maturo das epífises se administrada aos adolescentes1,14.

Padrões de abuso

Os padrões de abuso mais frequentes são ciclo, stacking e pirâ-mide. O termo ciclo refere-se ao uso intermitente dos EAA em queo consumo dura cerca de 4-12 semanas e é seguido por pausasde cerca de 4-6 semanas. Este padrão é baseado na conviccão dos

consumidores de que as pausas previnem a dessensibilizacão degrandes doses dos EAA. O uso simultâneo de 2 ou mais EAA orais einjetáveis com aumento progressivo da dose por períodos curtos édenominado stacking, enquanto o aumento das doses ao longo dociclo até doses suprafisiológicas (cerca de 10-40 vezes superioresàs doses terapêuticas), seguido de diminuicão progressiva, chama--se pirâmide3,4,10,12. Geralmente os EAA injetáveis, principalmentepor via intramuscular, são preferidos por terem maior sobrevida(toma semanal ou mensal) e menor hepatoxicidade, enquanto atoma dos orais é diária, mas tem a vantagem de ter menor riscode positividade no controlo antidopagem por serem mais rapida-mente eliminados pelo organismo3,10. Recentemente são usadasoutras formas de administracão como as transdérmicas, através dacolocacão de selos no períneo que vão libertando os EAA em dosesregulares, e ainda a implantacão subcutânea, frequentemente naregião infraescapular ou linha axilar posterior3.

Mecanismo de acão e efeitos ergogénicos

O principal mecanismo de acão dos EAA é a estimulacão nuclearda transcricão de DNA promovendo o aumento da massa mus-cular ao induzir a hipertrofia das fibras tipo I e II e também adiferenciacão das células progenitoras3. Mas o seu efeito anabó-lico é dose dependente, isto é, o aumento significativo da massa eforca muscular ocorre apenas com doses de 300 mg ou superiorespor semana12,14. Também atuam como antagonistas dos glicocor-ticoides, deslocando estes dos seus recetores e, por conseguinte,limitam o catabolismo. Apesar de ainda não haver evidência, pareceque estimulam a GH e a síntese do fator de crescimento de insu-lina 1 (IGF1)8,14. Enquanto a suplementacão suprafisiológica detestosterona exógena em adultos jovens do sexo masculino temdemonstrado aumento da forca muscular, não há evidência de queos precursores androgénicos tenham o mesmo efeito14.

Uso terapêutico dos esteroides androgénicos anabolizantes

Os EAA são clinicamente úteis em algumas patologias, nome-adamente: queimaduras severas, anemia aplástica, catabolismocrónico nos doentes com HIV, tratamento de osteoporose (p. ex.:raloxifeno) e de algumas neoplasias (p. ex. mama) e insuficiênciarenal crónica8.

Efeitos adversos

Os seus efeitos adversos podem atingir vários órgãos, masos mais preocupantes são os endocrinológicos, cardiovasculares,hematológicos e psiquiátricos1,3.

Endocrinológicos

Os efeitos laterais mais frequentes são a ginecomastia esupressão da espermatogénese. A administracão exógena de EAAconduz à frenacão do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (comdiminuicão das hormonas luteinizante e folículo-estimulante). Asua recuperacão é mais longa (a sua resolucão completa podedemorar mais de um ano) se forem administradas altas dosese é reversível com a suspensão dos consumos. Esta supressãoendócrina leva a sintomas de hipogonadimo hipogonadotró-fico no homem, nomeadamente atrofia dos tubos seminíferos,diminuicão da espermatogénese e da motilidade dos espermato-zoides, disfuncão erétil e diminuicão da líbido com consequenteinfertilidade. Por sua vez, a ginecomastia é a consequência daaromatizacão dos androgénios exógenos, isto é, quanto maiores asdoses, maior a conversão em estradiol. Os efeitos laterais irrever-síveis no homem são a alopecia e a ginecomastia, cujo tratamento


envolve a correcão cirúrgica4,8,12,14. Por sua vez, na mulher assiste--se a uma virilizacão, nomeadamente alteracão da voz, hirsutismo,hipertrofia clitoriana, atrofia mamária, alteracões da líbido, irregu-laridades menstruais (oligo ou amenorreia) e alopecia androgénica.Algumas modificacões como a alteracão da voz, hirsutismo facial ealopecia androgénica podem ser irreversíveis apesar da suspensãodos consumos4,12.

O aumento de peso deve-se sobretudo ao aumento da massamagra. Os EAA também conduzem à diminuicão da tolerância àglicose e aumento da resistência à insulina8. A disfuncão tiroideiaainda não é evidente, mas parecem reduzir a producão de triiodo-tironina (T3), tiroxina (T4) e tiroglobulina (TGB) e ainda aumentara producão de TSH e T4 livre8.

Cardiovasculares

Os efeitos dos EAA no sistema cardiovascular podem serdivididos em efeitos diretos no miocárdio e vascularizacão e efei-tos indiretos por alteracão do perfil lipídico e da coagulacãosanguínea4.

Há muitos casos descritos de enfarte do miocárdio e mortesúbita em atletas jovens consumidores de altas doses de EAA semantecedentes de patologia cardíaca e artérias coronárias normais naautópsia4. Recentemente, vários estudos post-mortem demonstra-ram hipertrofia ventricular (mesmo após ajuste ao índice de massacorporal [IMC], idade e história de trauma) associada à miocitólise,fibrose e miocárdio em contracão. Acredita-se que esta contracãoexcessiva se deve à estimulacão do sistema nervoso simpáticopelos EAA, mas o mecanismo da toxicidade cardiovascular continuaincerto3,4,14. Vários estudos também demonstraram instabilidadeelétrica, alteracão da regulacão autonómica, repolarizacão ventri-cular alterada, disfuncão sistólica e diastólica e ainda aumento dapressão arterial nos consumidores3,8.

Quanto aos efeitos indiretos, há evidência científica que os EAA,sobretudo os orais, causem dislipidemia caraterizada pelo aumentode LDL e diminuicão de HDL, alteracões da coagulacão e, por conse-guinte, predispondo a um maior risco de aterosclerose, enfarte domiocárdio e acidente vascular cerebral8,14.

Musculoesqueléticos

Contrariamente ao efeito anabólico no osso e músculo, os EAAtêm efeito paradoxal nos tendões e ligamentos com aumento dorisco de lesão musculotendinosa (tendinopatias, roturas tendi-nosas). Acredita-se que este efeito se deve, não só, à alteracãoirreversível da estrutura do colagénio, tornando-o menos elástico,mas também à forca desproporcionada dos músculos hipertrofia-dos, não permitindo uma adaptacão equivalente dos tendões3,12.Se forem consumidos em idades de crescimento, há maior risco denão atingirem a altura correspondente ao seu percentil devido aoencerramento precoce das epífises8.

Hematológicos

Os androgénios estimulam a eritropoiese e aumentam a dis-ponibilidade do ferro e, consequentemente, aumentam os valoresde eritrócitos, hemoglobina e hematócrito. Assim sendo, a poli-citemia é um efeito adverso frequentemente encontrado nosconsumidores3,14.

Renais

Há múltiplas patologias renais relacionadas com o abuso destassubstâncias, nomeadamente: litíase renal, necrose tubular aguda,proteinúria, glomeruloesclerose focal segmentar, carcinoma das

células renais e tumor de Wilms18. No entanto, muitos destesindivíduos têm fatores nefrotóxicos adjuvantes como o consumode anti-inflamatórios não esteroides, suplementos nutricionais,dietas hiperproteicas e desidratacão. Como exemplo, os halterofilis-tas apresentam facilmente rabdomiólise com elevacões dos níveisséricos da creatinoquinase (CK), levando a mioglobinemia, mioglo-binúria, aumento da creatinina e consequentemente diminuicão dataxa de filtracão glomerular e progressão ocasional para insuficiên-cia renal aguda3,8.

Hepáticos

Os EAA estão associados à alteracão da funcão hepática(aumento de transamínases, fosfatase alcalina, bilirrubina conju-gada e proteínas séricas). No entanto, o aumento das transamínasespode não ser real, uma vez que o exercício muito intenso induztrauma muscular e libertacão destas enzimas. Assim sendo, a GGTé a melhor enzima para esta avaliacão, uma vez que só se encon-tra presente nas células hepáticas8. Também estão descritos casosde icterícia (geralmente após 2-5 meses de consumos) e colestase,principalmente com os agentes alquilados. Ainda estão associa-dos com peliose hepática (acumulacão de quistos hemorrágicos nofígado) e adenomas hepatocelulares, sobretudo se administradosem altas doses3,4,10,19.

Infeciosos

Os indivíduos que consomem EAA injetáveis podem apresen-tar abcessos nos locais da injecão e artrite séptica. Ao partilharemagulhas, têm maior risco de infecão por hepatites B, C e HIV14.

Dermatológicos

A manifestacão dermatológica mais frequente e precoce entreos consumidores de EAA é o acne localizado na face, ombros,tronco e dorso20. Geralmente as formas graves de acne estãorelacionadas com o seu consumo prolongado, uma vez que altasdoses de EAA aumentam a funcão das glândulas sebáceas e aproducão de sebo e aumento da concentracão do Propionibacteriumacnes. Estas alteracões não só favorecem o aparecimento de acne(vulgaris como conglobata), como também dermatite seborreica,rosácea, hirsutismo, quistos epidérmicos, foliculites, queloides efurúnculos4,12,20. As estrias cutâneas são o resultado do aumentorápido de massa muscular, cuja pele é incapaz de acomodar a taxade alongamento e também da reducão de elasticidade da pele. Estaslocalizam-se tipicamente na região cervical, porcão superior dotronco, ombros e porcão proximal dos membros superiores12,20.Outras doencas dermatológicas preexistentes podem agravar comopsoríase, rosácea, angiolipomatose e acne8,20.

Psiquiátricos

Os sintomas psiquiátricos associados ao abuso de EAA são múl-tiplos, incluindo agressividade, delírio, psicose, comportamentodesviante e sintomas do foro afetivo3,4. Os estudos têm suge-rido que os sintomas de mania ou hipomania surgem durante aexposicão aos EAA, enquanto os sintomas depressivos ou distimiase apresentam nos períodos de suspensão do consumo3. Geral-mente os indivíduos que consomem EAA têm maior tendência paraconsumirem outras substâncias, como álcool e opioides e, por con-seguinte, apresentam maior risco de síndrome de dependência4.Alguns autores defendem que os indivíduos iniciam o consumo deEAA porque têm sintomas de «dismorfia muscular», isto é, desen-volvem sintomas de insatisfacão e preocupacão com a imagem


corporal que não é adequadamente musculada e ficam extrema-mente ansiosos quando cessam os consumos3.

Urológicos

A estimulacão contínua da próstata pelos androgénios vai con-duzir à sua hiperplasia, hipertrofia e possível cancro, embora nãohaja evidência clara deste último efeito8,14.

Diagnóstico

O diagnóstico do consumo de EAA nem sempre é fácil exi-gindo uma suspeicão clínica. É importante que o médico estejaatento aos sinais de alarme, que podem indiciar a utilizacão deesteroides; aproveitar, de forma oportunista, as consultas de vigi-lância para explorar cautelosamente a lista completa de medicacão,produtos de venda livre e suplementos nutricionais que os doen-tes possam estar a tomar e, por fim, educá-los sobre os riscosenvolvidos realcando a importância de uma boa nutricão e prá-ticas de exercício físico sensatas como forma de vida saudável1,7.Jovens adultos, especialmente do sexo masculino, que frequentamginásios com treinos de musculacão (especialmente bodybuilding)ou pratiquem desportos em que seja necessário forca muscu-lar têm maior risco de consumo de androgénios, assim comoo consumo de efedrina, creatina e outros suplementos alimen-tares geralmente precede ou é simultâneo com o consumo deEAA12.

Os possíveis indicadores do abuso de EAA são1,3,7:Musculoesqueléticos: aumento rápido e significativo da massa

magra (aproximadamente cerca de 10 quilogramas em 2-3 meses)com desproporcão muscular corporal, sobretudo a nível cervical,torácico e umeral com tendinopatias inexplicadas.

Endocrinológicos: sinais e sintomas de feminizacão em homens(ginecomastia, alteracão da líbido) e virilizacão em mulheres(aumento do clitóris, amenorreia, hirsutismo, alteracão da voz,atrofia do tecido mamário).

Dermatológicos: acne severo, sobretudo no dorso, ombros eparede torácica anterior; estrias, sobretudo nos músculos bicípi-tes, peitoral e ainda dorso e coxas, alopecia androgénica e reacõesno local de injecão (edema, eritema, dor, abcessos).

Cardiovasculares: aumento inexplicado da pressão arterial, mio-cardiopatia, enfarte do miocárdio ou arritmia sobretudo numadolescente ou jovem adulto previamente saudável.

Psiquiátricas: aumento da agressividade, comportamento vio-lento ou insónia em jovens.

Analíticas: aumento das enzimas hepáticas, hemoglobina ouhematócrito, alteracão do perfil lipídico.

Polimedicacão ou aumento das medicacões e/ou suplementosnutricionais.

Nos doentes que apresentam sintomas e caraterísticas clínicassuspeitas, a anamnese deve incluir questões sobre o abuso de EAA,isto é, idade de início do consumo, duracão do abuso e dos «ciclos» equais as substâncias que consome. O diagnóstico precoce aumentaa probabilidade do doente receber um tratamento adequado e derecuperacão dos efeitos adversos7,12.

O exame objetivo deve ser completo com procura ativa de sin-tomas e/ou sinais de abuso, nomeadamente acne, alopecia, estrias(sobretudo axilares), ginecomastia, atrofia testicular e, no caso damulher, aumento do clitóris, hirsutismo e alteracão da voz. Tam-bém é importante avaliar o peso, IMC, pressão arterial, pulso,sinais de insuficiência cardíaca, palpacão abdominal para despistede hepatomegalia e ainda toque retal se suspeita de hipertrofiaprostática7.

Meios complementares de diagnóstico

Se há suspeita de abuso de EAA é importante o controlo analítico,testes de doping e despiste de drogas de abuso na urina. Geralmenteo diagnóstico é confirmatório se o controlo de doping for positivo.A amostra de urina recolhida para o controlo antidoping é sempreefetuada na presenca de supervisão direta (para evitar manipulacãoda amostra).

O controlo analítico deve incluir7

• Hemograma (pode haver elevacão da hemoglobina e hemató-crito).

• Funcão renal (creatinina geralmente elevada devido à sobrecargada massa muscular e aumento do catabolismo celular).

• Perfil lipídico (aumento dos níveis de LDL e baixos níveis de HDL).• Funcão hepática (aumento das transamínases, mais pronunciada

com as formas orais de EAA).• PSA nos homens com mais de 45 anos (geralmente aumentada

devido à hipertrofia prostática).• Ionograma.• Glicose.• Doseamento plasmático de testosterona (os seus níveis podem

variar muito dependendo do ciclo), SHBG, LH (geralmente dimi-nuída), FSH, IGF-1 (pode estar aumentada se houver abuso da GH),TSH e T4 livre.

• Pesquisa de drogas na urina.• Análise da urina por vários métodos.

Nem sempre é possível distinguir entre testosterona endógenae exógena. Por isso, utiliza-se a razão testosterona/epitestosteronaconsiderada normal se valores entre 0,1-6,0, devido à variabilidadegenética (sobretudo asiáticos). Isto é possível porque a epitestos-terona é um epímero da testosterona biologicamente inativo comuma taxa de excrecão urinária semelhante à da testosterona (porisso o ratio é aproximadamente um). Como não há interconver-são entre ambas, se houver administracão de testosterona exógenaresulta num aumento da razão T/E. Outro método usado peloComité Olímpico Internacional é a cromatografia gasosa e espe-trometria de massa, para detetar metabolitos dos EAA na urinaatravés da medicão da razão dos isótopos 13carbono/12carbonoda testosterona12,14.

No caso de achados clínicos compatíveis com lesão de órgãos--alvo, poderão ser pedidos exames auxiliares de acordo com asintomatologia nomeadamente ECG, MAPA, prova de esforco, eco-cardiograma e ecografia abdomino-pélvica.

Tratamento e referenciacão

Se o diagnóstico for confirmado, o doente pode ser vigiadodentro de 2-3 meses a nível dos cuidados de saúde primáriosse se verificar ausência de sintomas graves (como cardiopatiaou alteracões psiquiátricas) e o doente estiver motivado para acessacão de consumo. Nesta consulta de vigilância é importanteavaliar a regressão da sintomatologia e dos achados laboratoriais7.

Em caso de doentes com múltipla sintomatologia, nomeada-mente alteracões endocrinológicas (alteracões hormonais comoatrofia testicular, infertilidade, ginecomastia), cardíacas (sinais deinsuficiência cardíaca, disfuncão valvular, sinais de isquemia), mus-culares (rotura tendinosa), urológicas (sintomas do trato urinárioinferior (Lower Urinary Tract Symptoms [LUTS], atrofia testicular),dermatológicos (acne severo), psiquiátricas (ideacão suicida, sinaisde psicose e agressividade), devem ser referenciados para as con-sultas de especialidade específicas7.


Tabela 2Características de outras substâncias e métodos ergogénicos usados por atletas1,21

Substâncias/suplementos oumétodos

Definicão Uso ergogénico Tipo de desporto onde émais consumido

Efeitos adversos

Efedrina (Asia Black 25; HotBody Ephedra; Thin Quick;Bolt Ephedrine; herbal ectasy)

Estimulante derivadoda erva ma huangsemelhante àanfetamina usado emsuplementosnutricionais

Perda ponderal,aumento da energia,resistência e atencão

Hóquei no gelo, tirodesportivo, esgrima,desportos de campo

Ansiedade,irritabilidade, insónia,hipertensão arterial,taquicardia, tremor,insónia, arritmias,enfarte miocárdio, AVC

Cafeína Estimulante usado embebidas energéticas

Ciclismo, desportos deresistência, natacão,desportos de raquete

Ansiedade, tremor,sintomas de privacão,hipertensão arterial,arritmias, AVC seassociada com efedrina

Narcóticos (opiáceos) Substânciasdepressoras do sistemanervoso central

Aumentar o limiarda dor

Dependência, náuseas,vómitos, obstipacão

Canabinoides Substâncias que ativamosrecetores canabinoides.

Reduzir a ansiedade Windsurf, esqui,snowboard, surf, vela

Alteracão da memória,lentificacãopsicomotora, arritmias

Eritropoietina (Epogen, Procit) Hormona produzidapelo rim que estimula aeritropoiese

Aumentar a capacidadede transporte deoxigénio e a resistência

Desportos de resistência:ciclismo

Policitemia, aumentoda viscosidadesanguínea, emboliapulmonar, enfarte domiocárdio, mortesúbita, anemiaparadoxal

Doping sanguíneo Transfusões sanguíneasantes da competicão

Hipoxia induzida Treinos em altasaltitudes e dormir empressão negativa ouvice-versa

Edema pulmonar ecerebral

Doping genético Insercão de genes deeritropoietina emcélulas e implantadosna medula óssea oudiretamente nomúsculo

Em fases experimentais

Creatina (CellTech Hardcore,Femme Advantage,Rejuvinix)

Aminoácido que atuacomo substrato para asíntese de adenosinatrifosfato (ATP).Usada em suplementos

Aumentar a producãode ATP nomusculoesqueléticodurante o exercícioanaeróbico

Exercícios de curta duracãoe máxima intensidade:culturismo, natacão, salto,ciclismo, maratona

Cãibras, aumento dopeso, irritacãogastrointestinal

Sildenafil (viagra) Inibidor seletivo dafosfodiesterase de tipo5

Aumento daoxigenacão através davasodilatacão ecapacidade de exercício

Alpinismo Cefaleias, dispepsia,hipotensão, visão turva

Beta bloqueadores Fármacos quebloqueiam os recetores� (beta) danoradrenalina

Diminuicão dafrequência cardíaca, dotremor da mão e daansiedade

Arco, ginástica artística,bilhar, tiro ao alvo

Tonturas, bradicardiasinusal, bloqueiosauriculoventriculares,náuseas/vómitos,alteracões do trânsitointestinal, depressão,insónia, alucinacões,impotência,broncospasmo

Beta agonistas Fármacos que exercemefeito semelhante ànoradrenalina

Efeitos anabólicos,inibicão do catabolismoe diminuicão do tecidoadiposo

Taquicardia, arritmias,hipocaliemia, aumentoda glicose plasmática,tremor

Diuréticos e agentesmascarantes (tiazidas,amiloride, espironolactona,probenecide, expansoresplasmáticos)

Substâncias que nãotêm efeitos dopantes,mas que são usadaspara dissimular oconsumo de produtos

Diminuir pesorapidamente e alterar aexcrecão urinária(urina mais diluídapara não detetarconcentracões desubstâncias ilegais)

Desportos com categoriasde pesos (boxe, luta livre)

Tonturas, cãibras, gota,hipotensão,insuficiência renal,desequilíbrioseletrolíticos(hipocaliemia, alcalosemetabólica)

Outros suplementos ergogénicos

Há muitas outras substâncias e métodos que são usados paramelhorar a «performance» física pelos atletas profissionais eamadores21. A maioria deles também é proibida pela Agência Inter-nacional de antidoping. A tabela 2 resume as caraterísticas dasprincipais substâncias/suplementos e métodos ergogénicos1,21.

Conclusões

O abuso de EAA e outros suplementos ergogénicos é uma reali-dade preocupante. Dada a facilidade de sua obtencão no comércioe ginásios, a publicidade enganosa e a falta de informacão sobreos seus efeitos adversos, o seu consumo é cada vez mais fre-quente em amadores. Desta forma, é importante os profissionais de


saúde estarem sensibilizados para este problema e reconheceremos seus principais indicadores de abuso, nomeadamente hipertro-fia muscular com ganho ponderal, alteracão do comportamento,acne, sinais de feminizacão no homem e virilizacão nas mulhe-res, aumento da pressão arterial inexplicada e alteracões analíticas.Embora os efeitos adversos não estejam totalmente descobertos,os atualmente identificados são inúmeros, atingindo o sistemanervoso central, cardiovascular, endócrino, hepático, musculoes-quelético, renal e dermatológico. Portanto, há uma necessidadeimperiosa de campanhas publicitárias e programas educacio-nais dirigidos à populacão geral e sobretudo aos adolescentes,de forma a alertar para as potenciais sequelas ameacadoras davida.

Responsabilidade éticas

Protecão de pessoas e animais. Os autores declaram que paraesta investigacão não se realizaram experiências em seres humanose/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido osprotocolos do seu centro de trabalho acerca da publicacão dos dadosde pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que não aparecem dados de pacientes nesteartigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Agradece-se à Dra. Helena Ramos e à Dra. Fátima Aguiar peladisponibilidade, apoio e orientacão científica.

Referências

1. Fernandez MMF. Performance-enhancing drugs snare nonathletes, too. J FamPract. 2011;58:16–23.

2. Decreto-Lei n◦ . 183/97 Diário da República de 26 de Julho de 1997.3. Pope HG, Wood RI, Rogol A, Nyberg F, Bowers L, Bhasin S. Adverse health con-

sequences of performance enhancing drugs: An Endocrine Society scientificstatement. Endocr Rev. 2013.

4. Basaria S. Androgen abuse in athletes: Detection and consequences. J Clin Endo-crinol Metab. 2010;95(4):1533–43.

5. Lanfranco F. Hormones and athletic performance. Newsletter of the Euro-pean Society of Endocrinology. Issue 17 Winter 2011/12. Disponível em:http://www.ese-hormones.org/news/newsletter.aspx?id=17

6. Deligiannis AP, Kouidi EI. Cardiovascular adverse effects of doping in sports.Hellenic J Cardiol. 2012;53:447–57.

7. Arver S, Börjesson A, Böttiger Y, Edin E, Gärevik N, Lundmark J, et al. The abuseof anabolic androgenic steroids. Swedish Guidelines.

8. Kersey RD, Elliot DL, Goldberg L, Kanayama G, Leone JE, Pavlovich M, et al.National Athletic Trainers’ Association position statement: Anabolic-androgenicsteroids. J Athl Train. 2012;47(5):567–88.

9. Autoridade Antidopagem de Portugal. Luta contra Dopagem no Desporto– Dados Estatísticos de 2012 [acesso 20 Dez 2013]. Disponível em:http://www.adop.pt

10. Ribeiro B. Esteroides Androgénicos Anabolizantes (EAAs) – uma breve revisão.Rev Med Desp informa. 2011;2:22–5.

11. Rogol AD. Drugs of abuse and the adolescente athlete. Ital J Pediatr. 2010;36:19.12. Evans NA. Current concepts in anabolic-androgenic steroids. Am J Sports Med.

2004;32:534–42.13. Koeppen BM, Stanton BA. Berne And Levy Physiology. 5th edition.14. Snyder PJ, Martin KA, Matsumoto AM, O’Leary MP. Use of androgens and other

hormones to enhance athletic performance. UpToDate. 2013. Last updated: May14, 2013.

15. Saudan C, Baume N, Robinson N, Avois L, Mangin P, Saugy M. Testosterone anddoping control. Br J Sports Med. 2006;40:121–4.

16. Kicman AT. Pharmacology of anabolic steroids. Br J Pharmacol.2008;154(3):502–21.

17. Malvey TC, Armsey TD. Tetrahydrogestrinone: The discovery of a designer ste-roid. Curr Sports Med Sep. 2005;4(4):227–30.

18. Herlitz LC, Markowitz GS, Farris AB, Schwimmer JA, Stokes MB, Kunis C, et al.Development of focal segmental glomerulosclerosis after anabolic steroid abuse.J Am Soc Nephrol. 2010;21:163–72.

19. Martin NM, Abu Dayyeh BK, Chung RT. Anabolic steroid abuse cau-sing recurrent hepatic adenomas and hemorrhage. World J Gastroenterol.2008;14(28):4573–5.

20. Maio P. Manifestacões cutâneas do uso de esteroides anabolizantes em atletasde alta competicão. Rev Med Desp informa. 2012;3(4):13–4.

21. Baron D, Eamranond P, Matsumoto AM. Non-hormonal performance enhance-ment. UpToDate. 2013. Last update: Abr 23, 2013.




Artigo de revisão

Formas familiares de carcinoma não medular da tiroide

Tiago Leitea, Tiago Pimentaa,b e António Taveira-Gomesa,c,∗

a Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugalb Servico de Cirurgia Geral, Centro Hospitalar S. João, Porto, Portugalc Servico de Cirurgia Geral, Hospital Pedro Hispano, Porto, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 5 de maio de 2014Aceite a 12 de agosto de 2014On-line a 24 de novembro de 2014

Palavras-chave:TiroideCarcinoma não medularNeoplasia familiar

r e s u m o

Introducão: O carcinoma não medular da tiroide (CNMT) representa mais de 90% das neoplasias da tiroide.Este pode estar associado a várias síndromes ou surgir em famílias não sindrómicas sendo, neste caso,designado por carcinoma não medular familiar da tiroide (CNMFT).Objetivos: Com este trabalho pretende-se rever a incidência, patogénese e orientacão clínica das formasfamiliares de CNMT.Métodos: Pesquisa de artigos originais ou de revisão publicados na PubMed, entre janeiro de 2008 edezembro de 2013, utilizando como termos de pesquisa: «familial nonmedullary thyroid carcinoma» e«FNMTC».Conclusões: Este tema tem sido alvo de intensa investigacão e debate, contudo, os genes envolvidos na suapatogénese são ainda pouco conhecidos, surgindo, consequentemente, a necessidade de elaborar novosestudos para melhor esclarecimento dos mecanismos envolvidos e eventuais modificacões terapêuticas.


Familial forms of non-medullary thyroid carcinoma

Keywords:ThyroidNon-medullary carcinomaFamilial neoplasia

a b s t r a c t

Introduction: Non-medullary thyroid carcinoma (NMTC) represents over 90% of thyroid neoplasms. Thismay be associated to various syndromes or arise in non-syndromic families called, in this case, familialnon-medullary thyroid carcinoma (FNMTC).Objectives: This paper aims to review the incidence, pathogenesis and clinical guidance of the familialforms of NMTC.Method: The literature research, made at the PubMed database, was conducted between January 2008and December 2013 using as key search terms: «familial nonmedullary thyroid carcinoma» and « FNMTC ».Conclusion: This theme has been target of intense research; however the genes involved in its pathogene-sis are still poorly known. Consequently, in order to understand the mechanisms involved and eventualtherapeutic modifications, new tests and studies are needed.


Introducão

O carcinoma da tiroide é a neoplasia endócrina malignamais frequente, representando cerca de 95% de todas as neoplasias

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (A. Taveira-Gomes).

endócrinas malignas. A incidência deste carcinoma está a aumentarmais velozmente do que qualquer outro carcinoma1.

As neoplasias da tiroide podem ser classificadas com base notipo celular em que têm origem. Assim, aquelas cuja proveniênciaé nas células parafoliculares denominam-se de carcinoma medularda tiroide (CMT). Por outro lado, quando a sua origem se encontraem células foliculares designam-se por carcinoma não medular datiroide (CNMT). O CNMT inclui os subtipos papilar (CPT) e folicular(CFT) que são carcinomas diferenciados e constituem a maioria das


T. Leite et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):106–110 107

neoplasias malignas da tiroide (> 90%)2. Os tumores derivados decélulas foliculares são, na maioria dos casos, esporádicos. Contudo, apar de um grande progresso na identificacão de alteracões genéticasrelacionadas, verificou-se a presenca de agregacão familiar de car-cinomas derivados de células foliculares da tiroide, designando-sepor formas familiares de CNMT.

As formas familiares de CNMT podem estar associadas a váriassíndromes hereditárias (como a síndrome de polipose adenoma-tosa familiar (PAF), síndrome de hamartomas múltiplos, complexode Carney tipo 1, síndrome de Werner e síndrome McCune--Albright) ou surgir em famílias não sindrómicas. Enquanto osgenes envolvidos nas síndromes supracitadas estão identificados,nos casos não relacionados com síndromes ainda são muito discu-tidos.

O objetivo deste trabalho é rever a incidência, patogénese eorientacão clínica das formas familiares de CNMT.

Métodos

O carcinoma não medular familiar da tiroide (CNMFT) define--se pela presenca de carcinoma bem diferenciado com origemem células foliculares da tiroide em 2 ou mais familiares em pri-meiro grau, na ausência de predisposicão hereditária ou causasambientais2.

Para a realizacão deste trabalho foi efetuada uma pesquisa ele-trónica na PubMed de artigos originais ou revisões utilizando comotermos de pesquisa: «familial nonmedullary thyroid carcinoma» e«FNMTC»; em inglês e português, publicados entre janeiro de 2008e dezembro de 2013, com full text disponível e relativos à espéciehumana. As referências dos artigos selecionados foram revistas nosentido de identificar estudos não identificados com os critérios depesquisa originais. Dos 70 artigos obtidos, foram selecionados 44para a realizacão desta revisão.

Corpo da revisão

Incidência

Nos Estados Unidos da América previa-se que em 2013 surgis-sem 60.220 novos casos de carcinoma tiroideu, correspondendo auma taxa de 3,6% de todos os novos casos de cancro, com uma esti-mativa de mortalidade de 1.850 indivíduos, equivalendo a uma taxade 0,3% de todos os falecimentos por cancro1.

O primeiro caso de CNMFT não associado a síndromes foi des-crito em 1955, por Robinson e Orr, relativo a 2 gémeos de 24 anoscom CPT3.

As formas familiares de CNMT são raras, estimando-se quesejam responsáveis por 1-6,3% de todos os casos de carcinomada tiroide com um padrão autossómico dominante e penetrânciaincompleta4–7. No entanto, a verdadeira incidência da associacãofamiliar de CNMT é desconhecida calculando-se que o CPT sejaesporádico em 45-69% dos casos com apenas 2 membros da famí-lia afetados. Contudo, quando 3 ou mais membros familiares sãoenvolvidos, especialmente na ausência de história de exposicão aagentes carcinogéneos da tiroide, a existência de uma causa gené-tica de CNMFT é praticamente certa2. Tal como no CPT esporádico,nas formas familiares de CNMT as mulheres são afetadas 2-3 vezesmais do que os homens, o que pode estar associado a fatores hormo-nais. A idade média do diagnóstico é inferior aos casos esporádicos(39-43 versus 46-49 anos); todavia, esta diferenca pode dever-sea uma maior vigilância dos familiares8. Está descrita na literaturauma antecipacão clínica na segunda geracão de familiares afetados,com uma apresentacão numa idade mais precoce e num estádiomais avancado9,10.

Tabela 1Formas familiares de carcinoma não medular da tiroide

Sindrómico ou síndrome familiar tumoral compreponderância de tumores não tiroideus

Mutacões associadas

Síndrome de poplipose adenomatosa familiar(PAF)Síndrome de hamartomas múltiplos(síndrome de Cowden e síndromede Bannayan-Riley-Ruvalcaba)Complexo de Carney tipo 1Síndrome de WernerSíndrome McCune-Albright

APC (5q21)PTEN (10q23.3)PRKAR1� (17q23-24)/2p16WRN (8p11-21)GNAS1 (20q13.2)

CNMFTBócio multinodular familiar (BMF)

Carcinoma papilar familiar da tiroide (CPFT)com células tiroideias oncocíticasCPFT associado a neoplasia papilar renal(CPFT/NPR)Carcinoma não medular familiar da tiroidetipo 1 (CNMFT 1)CNMFTCNMFTComplexo telómero-telomerase

14q3219p13.21p13.2-1q21-1q222q21FTEN (8p23.1-p22)FOXE1 (9q22.33)hTERT (5p15.33)

CNMFT: carcinoma não medular familiar da tiroide; PAF: síndrome de popliposeadenomatosa familiar.

Patogénese

Os tumores familiares derivados de células foliculares com-preendem um grupo heterogéneo de patologias, incluindo tantotumores associados a síndromes como não sindrómicos6 (tabela 1).

Síndrome tumoral familiar com preponderância de tumores nãotiroideus

Síndrome de polipose adenomatosa familiarA PAF é uma síndrome hereditária autossómica dominante cau-

sada por mutacões germinativas inativantes no gene supressortumoral adenomatous polyposis coli (APC) no cromossoma 5q21,caracterizada por centenas de pólipos adenomatosos no cólon, compotencial maligno, que se desenvolvem durante o início da vidaadulta. As manifestacões extracólicas de PAF incluem osteomas,quistos epidérmicos, tumores desmoides, pólipos hamartoma-tosos do trato gastrointestinal superior, hipertrofia congénitado epitélio pigmentar da retina, hepatoblastomas e tumores datiroide2,4–7,11–18.

Os tumores da tiroide associados a PAF têm uma prevalên-cia de 2-12%, apresentam um padrão histológico de crescimentotipicamente cribiforme-morular (com áreas sólidas e um com-ponente de células fusiformes, muitas vezes associado a fibrosemarcada) e ocorrem mais frequentemente em mulheres commenos de 30 anos, cujo risco de carcinoma da tiroide é 160vezes mais elevado do que na populacão geral. A maioria dasmulheres com PAF e CPT, para além da mutacão germinativa doAPC, apresentam uma mutacão somática do RET/PTC4–6,11–18. Avariante cribiforme-morular do CPT (vCM-CPT) é muito rara napopulacão em geral (representa cerca de 0,1-0,2% de todos osCPT) e caracteriza-se por uma expressão nuclear e citoplasmá-tica aberrante de �-cateninas, imunorreatividade para CK19, p53e Bcl-2 e perda de imunorreatividade para HBME-1 e galactina-3.O prognóstico da vCM-CPT é semelhante ao da variante clás-sica com < 10% dos casos a apresentar um comportamento clínicoagressivo4,6,11–16.

A identificacão num paciente de vCM-CPT deve levantar a sus-peita de PAF uma vez que esta variante especial é extremamenterara no CPT esporádico4,6,13–15.

108 T. Leite et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):106–110

Síndrome de hamartomas múltiplos

A síndrome de hamartomas múltiplos corresponde a uma pato-logia complexa causada por mutacões inativantes hereditárias dogene supressor tumoral Phosphatase and tensin homolog (PTEN), aonível do cromossoma 10q23.3 e inclui a síndrome de Cowden, assimcomo a síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (SBRR)4,5,14–20.

Relativamente à síndrome de Cowden, cerca de 80-85% dosdoentes apresentam mutacões patogénicas germinativas do PTENe mais de 90% manifestam alteracões fenotípicas por volta dos20 anos. Até aos 30 anos de idade cerca de 99% dos pacientesapresentam, pelo menos, lesões mucocutâneas patognomónicasque incluem: triquilemomas, lesões papilomatosas e quera-tose acral6,14,16,19,20. Para além dos hamartomas, esta síndromecarateriza-se pela presenca de tumores da tiroide, da mama, docólon, do endométrio e do cérebro17,20. O carcinoma folicular,que tem uma frequência de 5-10%, constitui um critério majorpara o diagnóstico de síndrome de Cowden, enquanto bócio mul-tinodular (BMN), nódulos adenomatosos múltiplos e adenomasfoliculares, com uma frequência de 50-67%, constituem critériosminor4–6,14,17,19,20.

No que concerne ao SBRR, associado ao atraso do desen-volvimento motor e intelectual, cerca de 60% dos pacientesafetados apresentam mutacões patogénicas do PTEN que geral-mente estão presentes na infância. Nesta síndrome estãotambém descritas alteracões ao nível da tiroide (adenomas,tiroidite linfocítica/tiroidite de Hashimoto), malformacões linfáti-cas/vasculares, elevacão do palato, escoliose, convulsões, miopatiasde armazenamento lipídico e hipersensibilidade articular, con-tudo, não existem critérios internacionais definidos para odiagnóstico6,17,20.

Um achado típico na síndrome de hamartomas múltiplos con-siste na presenca de múltiplos nódulos adenomatosos da tiroide,que apresentam uma grande variedade de alteracões citoarquite-turais não específicas4,6,19,20. O subtipo histológico de carcinomatiroideu mais frequente nesta síndrome é o folicular que, normal-mente, é multicêntrico e progride a partir de um adenoma folicularpré-existente4,6,14,16,19,20.

Complexo de Carney tipo 1

O complexo de Carney tipo 1 é uma doenca autossómica domi-nante que resulta da mutacão do gene PRKAR1� no cromossoma17q23-24. Em alguns casos a mutacão do gene PRKAR1� nãoestá presente, identificando-se o envolvimento da região 2p16,contudo, ainda não se determinou qual o gene envolvido nestescasos. Esta patologia distingue-se pela presenca de pigmentacãode pele e mucosas (nevos azuis), mixomas de tecidos moles,schwanomas e tumores da glândula pituitária, suprarrenal e tes-tículo. Cerca de 11% dos pacientes têm envolvimento da tiroide,incluindo hiperplasia adenomatosa, quistos e carcinoma papilar oufolicular2,4–7,15–18,20.

Síndrome de Werner

A síndrome de Werner é uma doenca autossómica recessivarelacionada com mutacões do gene WRN no cromossoma 8p11-21e que se caracteriza pelo envelhecimento precoce, cataratasbilaterais, calcificacões subcutâneas, atrofia muscular e diabetes.Estes pacientes apresentam uma elevada incidência de váriasneoplasias, incluindo adenomas da tiroide e um risco aumentadode CPT (84%), único tumor presente em doentes caucasianos e omais frequente em indivíduos japoneses, seguido de CFT (14%) ecarcinoma anaplásico da tiroide (2%)4,15,16,18.

Síndrome de McCune-Albright

A síndrome de McCune-Albright é uma doenca causada pormutacão do gene GNAS1 no cromossoma 20q13.2 caracterizada pordisplasia fibrosa poliostótica, manchas café-au-lait e hiperfuncãoendócrina (incluindo a glândula pituitária, tiroide, suprarrenal etecidos gonadais). A hiperfuncão tiroideia pode estar ou não asso-ciada a bócio nodular ou difuso. Existem casos relatados sobre CPT,nomeadamente da sua variante de células claras4,5.

Carcinoma não medular familiar da tiroide

Ao contrário das formas tumorais associadas a síndromes, apatogénese das formas não sindrómicas ainda não está clarifi-cada. Com o intuito de identificar os genes responsáveis por umaumento da predisposicão de carcinoma da tiroide, têm sido rea-lizados vários estudos de análise do genoma através da utilizacãode marcadores de microssatélites amplamente distribuídos emfamílias com vários membros afetados. Até ao momento foramidentificadas várias regiões associadas a uma maior predisposicãofamiliar de CNMT. A primeira região estudada está associadaao BMN e localiza-se no cromossoma 14q324,16,21–24. A segundaregião identificada está relacionada com células tiroideias oncocíti-cas ao nível do cromossoma 19p13.2. Este facto foi corroborado porvários estudos, no entanto, foi também demonstrada a associacãode células tiroideias oncocíticas com carcinoma esporádico.Atualmente, acredita-se que esta região esteja envolvida numaminoria de casos de CNMFT2,4–7,15,16,18,21–26. Relacionado com ocarcinoma papilar familiar da tiroide associado a neoplasia papilarrenal (CPFT/NPR) foi localizada uma terceira região 1p13.2-1q21-222,4–7,15,16,18,21–26. Uma quarta região, associada a carcinoma nãomedular familiar da tiroide tipo 1 (CNMFT 1), foi identificada nocromossoma 2q212,4–7,15,16,18,21–26. Estudos recentes demonstra-ram a associacão do FTEN, 8p23.1-p22, com CNMFT2,4,6,18,23–25.Tomaz et al. relataram uma associacão entre FOXE1 (9q22.33) ecarcinoma esporádico e CNMFT em famílias portuguesas2,27,28. Suhet al. identificaram, em 110 membros de 38 famílias com CNMFT,2 regiões relacionadas: 1q21 e 6q222,4,18,29. Ultimamente, o com-plexo telómero-telomerase tem sido investigado observando-seum encurtamento do telómero e um aumento da amplificacão dogene higher telomerase reverse transcriptase (hTERT), localizado nocromossoma 5p15.33, em pacientes com CNMFT2,6,25,30–33.

Clínica

Recomendacões de vigilância e tratamento

As recomendacões relativas a doentes com formas familiares deCNMT são baseadas em estudos caso-controlo, estudos retrospe-tivos ou opiniões de especialistas (grau C)2. De uma forma globaltodos os indivíduos diagnosticados com carcinoma da tiroidedevem ter uma história clínica detalhada com vista a identifi-car potenciais formas familiares. A tiroidite de Hashimoto e oBMN podem estar associados com CNMFT pelo que, indivíduoscom estas patologias e com familiares em primeiro grau comcarcinoma da tiroide, devem ser submetidos precocemente avigilância ecográfica da tiroide34,35.

Os familiares de indivíduos com CNMFT devem ser vigiados eco-graficamente a partir dos 10 anos de idade ou 5-10 anos antesda idade de aparecimento do carcinoma no membro familiar maisnovo afetado2,34,36.

Após o diagnóstico de CNMFT deve ser realizada tiroidectomiatotal. Tendo em conta que existe alguma evidência de envolvi-mento ganglionar em indivíduos com CNMFT, deve-se considerar arealizacão de disseccão ganglionar central profilática em tumores

T. Leite et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):106–110 109

com tamanho superior a 1 cm e ablacão pós-operatória com iodoradioativo2,34,35. Em estádios mais avancados ou quando a eco-grafia pré-operatória demonstra adenopatias ou nódulos linfáticossuspeitos no compartimento cervical lateral, deve-se ponderar adisseccão ganglionar lateral do pescoco34,35.

Todos os pacientes submetidos a tireoidectomia total devemrealizar terapêutica hormonal tiroideia, mantendo valores apropri-ados de supressão de TSH2.

Atualmente, o papel da tiroidectomia profilática, realizada empacientes com nódulo(s) da tiroide e 2 membros familiares afe-tados, é bastante controverso. A base desta medida preventivasuporta-se no facto de indivíduos com CNMFT terem uma maiorpredisposicão de patologia benigna e maligna da tiroide2,34,35.

Prognóstico

O CNMFT tem um comportamento biológico mais agressivo euma taxa de recorrência superior quando comparado com o car-cinoma esporádico2,4,37–40. As características que permitem inferirsobre a agressividade tumoral são: idade mais precoce de apareci-mento, multifocalidade, bilateralidade, envolvimento ganglionar,tumores de maiores dimensões, invasão de tecidos moles peri-tiroideus, invasão vascular e maiores taxas de recorrência e demortalidade2,4,37. Mazeh et al. desenvolveram um estudo em queanalisaram 422 pacientes com CNMT (sendo que 37 apresentavamCNMFT). Neste, verificaram diferencas estatisticamente significati-vas entre a forma familiar e a esporádica de CNMT. A forma familiarapresentou uma idade mais precoce de aparecimento (43 versus49), bem como um aumento da multifocalidade, do envolvimentoganglionar, das metástases à distância e da taxa de recorrência38.

Por outro lado, vários estudos recentes demonstraram que oCNMFT não apresenta maior agressividade quando comparado como carcinoma esporádico8,41–44. Ito et al. analisaram 6.015 pacientescom CPT (sendo que 273 apresentavam variante familiar) e verifica-ram que não houve diferencas em termos de idade de aparecimento,tamanho tumoral, invasão extratiroideia, envolvimento ganglionar,metástases e mortalidade entre CNMFT e esporádico. Neste estudoverificaram-se diferencas relativamente à multifocalidade e taxade recorrência, que podem estar associadas a abordagens terapêu-ticas mais limitadas (lobectomias e tiroidectomias subtotais, naausência de envolvimento de ambos os lobos no estudo ecográ-fico pré-operatório)42. Concluindo, com excecão da recomendacãode tiroidectomia total, parece haver evidência crescente a partir decasuísticas mais extensas de que o prognóstico do CNMFT é seme-lhante ao esporádico. As diferencas de opinião na literatura podemresultar do facto de se tratar de uma neoplasia rara e de excelenteprognóstico em geral, o que significa que é necessário acumulargrandes casuísticas e estudá-las durante décadas.

Conclusão

O CNMFT define-se pela presenca de carcinoma bem diferen-ciado com origem em células foliculares da tiroide em 2 ou maisfamiliares em primeiro grau, na ausência de predisposicão heredi-tária ou causas ambientais. Este é responsável por cerca de 1-6,3%de todos os carcinomas da tiroide.

Até ao momento, foram já descritos vários genes responsáveispor esta patologia. No entanto, dado que a patogénese ainda nãoestá claramente estabelecida, exames alternativos do genoma, demaior precisão, poderão ser úteis no mapeamento de diferentesáreas envolvidas, o que levará à consequente identificacão dedoentes em risco. Um foco de grande polémica em torno do CNMFTrelaciona-se com o seu nível de agressividade quando comparadocom a variante esporádica de CPT. Assim, a elaboracão de novosestudos, com maior amostragem, são fulcrais para o auxílio na

compreensão do comportamento biológico deste carcinoma,permitindo estabelecer recomendacões com melhores níveis deevidência. Atualmente a recomendacão a favor de tiroidectomiaprofilática é de grau C, o que significa que provavelmente não sejustifica na maior parte dos casos.

Responsabilidades éticas



Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores decla-ram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitosmencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar naposse deste documento.



Referências

1. Stat fact sheets: Thyroid [INTERNET]. National cancer institute’s SEER– [consultado Dez 2013]. Disponível em: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html

2. Mazeh H, Sippel RS. Familial nonmedullary thyroid carcinoma. Thyroid.2013;23:1049–56.

3. Robinson D, Orr T. Carcinoma of the thyroid and other diseases of the thyroid inidentical twins. Arch Surg. 1955;70:923–8.

4. Prazeres H, Torres J, Soares P, Sobrinho-Simões M. The familial counterparts offollicular cell-derived thyroid tumors. Int J Surg Pathol. 2010;18:233–42.

5. Vriens MR, Suh I, Moses W, Kebebew E. Clinical features and genetic predispo-sition to hereditary nonmedullary thyroid cancer. Thyroid. 2009;19:1343–9.

6. Nosé V. Familial thyroid cancer: A review. Mod Pathol. 2011;24 Suppl 2:S19–33.7. Morrison PJ, Atkinson AB. Genetic aspects of familial thyroid cancer. Oncologist.

2009;14:571–7.8. Moses W, Weng J, Kebebew E. Prevalence, clinicopathologic features, and soma-

tic genetic mutation profile in familial versus sporadic nonmedullary thyroidcancer. Thyroid. 2011;21:367–71.

9. Park YJ, Ahn HY, Choi HS, Kim KW, Park do J, Cho BY. The long-term outcomesof the second generation of familial nonmedullary thyroid carcinoma are moreaggressive than sporadic cases. Thyroid. 2012;22:356–62.

10. Capezzone M, Marchisotta S, Cantara S, Busonero G, Brilli L, Pazaitou-PanayiotouK, et al. Familial non-medullary thyroid carcinoma displays the features of cli-nical anticipation suggestive of a distinct biological entity. Endocr Relat Cancer.2008;15:1075–81.

11. Chong Y, Shin JH, Oh YL, Han BK, Ko EY. Cribriform-morular variant of papil-lary thyroid carcinoma: Ultrasonographic and clinical characteristics. Thyroid.2013;23:45–9.

12. Rossi ED, Revelli L, Martini M, Taddei A, Pintus C, Panunzi C, et al. Cribriform--morular variant of papillary thyroid carcinoma in an 8-year-old girl: A casereport with immunohistochemical and molecular testing. Int J Surg Pathol.2012;20:629–32.

13. Ito Y, Miyauchi A, Ishikawa H, Hirokawa M, Kudo T, Tomoda C, et al. Our experi-ence of treatment of cribriform morular variant of papillary thyroid carcinoma;difference in clinicopathological features of FAP-associated and sporadic pati-ents. Endocr J. 2011;58:685–9.

14. Dotto J, Nosé V. Familial thyroid carcinoma: A diagnostic algorithm. Adv AnatPathol. 2008;15:332–49.

15. Bonora E, Tallini G, Romeo G. Genetic predisposition to familial nonmedullarythyroid cancer: An update of molecular findings and state-of-the-art studies. JOncol. 2010;2010:3852–6.

16. Nosé V. Familial follicular cell tumors: Classification and morphological charac-teristics. Endocr Pathol. 2010;21:219–26.

17. Nosé V. Thyroid cancer of follicular cell origin in inherited tumor syndromes.Adv Anat Pathol. 2010;17:428–36.

18. Tran T, Gianoukakis AG. Familial thyroid neoplasia: Impact of technologicaladvances on detection and monitoring. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes.2010;17:425–31.

19. Ni Y, Zbuk KM, Sadler T, Patocs A, Lobo G, Edelman E, et al. Germline mutationsand variants in the succinate dehydrogenase genes in Cowden and Cowden-likesyndromes. Am J Hum Genet. 2008;83:261–8.

110 T. Leite et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):106–110

20. Eng C. Mendelian genetics of rare-and not so rare-cancers. Ann N Y Acad Sci.2010:70–82, 1214.

21. Cavaco BM, Batista PF, Martins C, Banito A, do Rosário F, Limbert E, et al. Fami-lial non-medullary thyroid carcinoma (FNMTC): Analysis of fPTC/PRN, NMTC1MNG1 and TCO susceptibility loci and identification of somatic BRAF and RASmutations. Endocr Relat Cancer. 2008;15:207–15.

22. Na KY, Kim RM, Song EM, Lee JH, Lee J, Soh EY. Allelic loss of susceptibilityloci and the occurrence of BRAF and RAS mutations in patients with familialnon-medullary thyroid cancer. J Surg Oncol. 2012;105:10–4.

23. Cavaco BM, Batista PF, Sobrinho LG, Leite V. Mapping a new familial thyroidepithelial neoplasia susceptibility locus to chromosome 8p23.1-p22 by high--density single-nucleotide polymorphism genome-wide linkage analysis. J ClinEndocrinol Metab. 2008;93:4426–30.

24. Xiong Y, Zhang L, Holloway AK, Wu X, Su L, Kebebew E. MiR-886-3p regulatescell proliferation and migration, and is dysregulated in familial non-medullarythyroid cancer. PLoS One. 2011;6:e72471.

25. Khan A, Smellie J, Nutting C, Harrington K, Newbold K. Familial nonmedullarythyroid cancer: A review of the genetics. Thyroid. 2010;20:795–801.

26. Prazeres HJ, Rodrigues F, Soares P, Naidenov P, Figueiredo P, Campos B, et al.Loss of heterozygosity at 19p13.2 and 2q21 in tumours from familial clusters ofnon-medullary thyroid carcinoma. Fam Cancer. 2008;7:141–9.

27. Tomaz RA, Sousa I, Silva JG, Santos C, Teixeira MR, Leite V, et al. FOXE1 poly-morphisms are associated with familial and sporadic nonmedullary thyroidcancer susceptibility. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:926–33.

28. Bonora E, Rizzato C, Diquigiovanni C, Oudot-Mellakh T, Campa D, Vargiolu M,et al. The FOXE1 locus is a major genetic determinant for familial nonmedullarythyroid carcinoma. Int J Cancer. 2013. Oct 11.

29. Suh I, Filetti S, Vriens MR, Guerrero MA, Tumino S, Wong M, et al. Dis-tinct loci on chromosome 1q21 and 6q22 predispose to familial nonmedullarythyroid cancer: A SNP array-based linkage analysis of 38 families. Surgery.2009;146:1073–80.

30. Cantara S, Pisu M, Frau DV, Caria P, Dettori T, Capezzone M, et al. Telomereabnormalities and chromosome fragility in patients affected by familial papillarythyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2012. Jul;97(7):E - 1327 31.

31. Cantara S, Capuano S, Formichi C, Pisu M, Capezzone M, Pacini F. Lack of germ-line A339 V mutation in thyroid transcription factor-1 (TITF-1/NKX2.1) gene infamilial papillary thyroid cancer. Thyroid Res. 2010;3:4.

32. Cantara S, Capuano S, Capezzone M, Benigni M, Pisu M, Marchisotta S, et al. Lackof mutations of the telomerase RNA component in familial papillary thyroidcancer with short telomeres. Thyroid. 2012;22:363–8.

33. He M, Bian B, Gesuwan K, Gulati N, Zhang L, Nilubol N, et al. Telomere lengthis shorter in affected members of families with familial nonmedullary thyroidcancer. Thyroid. 2013;23:301–7.

34. Hillenbrand A, Varhaug JE, Brauckhoff M, Pandev R, Haufe S, Dotzenrath C, et al.Familial nonmedullary thyroid carcinoma-clinical relevance and prognosis. AEuropean multicenter study. ESES Vienna presentation. Langenbecks Arch Surg.2010;395:851–8.

35. Iacobone M, Jansson S, Barczynski M, Goretzki P. Multifocal papillary thyroidcarcinoma-a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons(ESES). Langenbecks Arch Surg. 2013.

36. Sadowski SM, He M, Gesuwan K, Gulati N, Celi F, Merino MJ, et al. Prospec-tive screening in familial nonmedullary thyroid cancer. Surgery. 2013;154:1194–8.

37. Lee YM, Yoon JH, Yi O, Sung TY, Chung KW, Kim WB, et al. Familial history ofnon-medullary thyroid cancer is an independent prognostic factor for tumorrecurrence in younger patients with conventional papillary thyroid carcinoma.J Surg Oncol. 2013.

38. Mazeh H, Benavidez J, Poehls JL, Youngwirth L, Chen H, Sippel RS. In patientswith thyroid cancer of follicular cell origin, a family history of nonmedullarythyroid cancer in one first-degree relative is associated with more aggressivedisease. Thyroid. 2012;22:3–8.

39. McDonald TJ, Driedger AA, Garcia BM, van Uum SH, Rachinsky I, Chevendra V,et al. Familial papillary thyroid carcinoma: A retrospective analysis. J Oncol.2011:9487, 86.

40. Przybylik-Mazurek E, Pach D, Kuzniarz-Rymarz S, Tracz-Bujnowicz M, Szafra-niec K, Skalniak A, et al. Positive family history of thyroid disease as a risk factorfor differentiated thyroid carcinoma. Pol Arch Med Wewn. 2011;121:441–6.

41. Ito Y, Fukushima M, Yabuta T, Inoue H, Uruno T, Kihara M, et al. Preva-lence and prognosis of familial follicular thyroid carcinoma. Endocr J. 2008;55:847–52.

42. Ito Y, Kakudo K, Hirokawa M, Fukushima M, Yabuta T, Tomoda C, et al. Biolo-gical behavior and prognosis of familial papillary thyroid carcinoma. Surgery.2009;145:100–5.

43. Pitoia F, Cross G, Salvai ME, Abelleira E, Niepomniszcze H. Patients withfamilial non-medullary thyroid cancer have an outcome similar to that of pati-ents with sporadic papillary thyroid tumors. Arq Bras Endocrinol Metabol.2011;55:219–23.

44. Robenshtok E, Tzvetov G, Grozinsky-Glasberg S, Shraga-Slutzky I, WeinsteinR, Lazar L, et al. Clinical characteristics and outcome of familial nonmedullarythyroid cancer: A retrospective controlled study. Thyroid. 2011;21:43–8.




Artigo original

Avaliacão de atitudes e comportamentos alimentares em criancas eadolescentes obesos referenciados a uma consulta hospitalar vs. umacomunidade escolar

Diana e Silvaa,b,∗, Ana Vazb, Carla Regoc, Cláudia Diasd, Luís Filipe Azevedod e António Guerraa,b,c

a Unidade de Nutricão / Hospital Pediátrico Integrado / Centro Hospitalar S. João, Porto, Portugalb Faculdade de Ciências da Nutricão e Alimentacão da Universidade do Porto, Porto, Portugalc Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugald Servico de Bioestatística e Informática Médica, Porto, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 22 de setembro de 2014Aceite a 23 de setembro de 2014On-line a 22 de outubro de 2014

Palavras-chave:CriancaAdolescenteComportamento alimentarChildren’s Eating Attitude TestObesidade infantil

r e s u m o

Introducão: As perturbacões alimentares em idade pediátrica podem influenciar a ingestão alimentar ecomprometer a saúde e bem-estar do indivíduo.Objetivos: Avaliar atitudes e comportamentos alimentares de criancas/adolescentes com excesso depeso/obesidade referenciados a uma consulta hospitalar vs. uma comunidade escolar.Material e métodos: Foram avaliadas 157 criancas/adolescentes: 92 com excesso de peso/obesidade (GA)e 65 escolares (GB). O comportamento alimentar (CA) foi avaliado por uma escala Children’s Eating Atti-tude Test (ChEAT) – Maloney et al., 1998, versão para criancas e adolescentes adaptada do EAT (Garner,Garfinkle, 1979), sendo as respostas assinaladas numa escala de Linkert (1-6). As alteracões do CA foramdivididas em 3 subescalas: 1 – aspetos relativos ao cumprimento da dieta; 2 – preocupacão com a comidae bulimia; 3 – controlo da ingestão alimentar. Procedeu-se ainda à caracterizacão do estado de nutricão(IMC) da crianca/adolescente (CDC, 2000). Os resultados são apresentados por média e desvio padrão.Resultados: A totalidade da amostra (M = 43,6%; F = 56,4%) apresenta uma idade cronológica média de9 ± 2 anos (min = 6; max = 12). Observa-se excesso de peso em 14,1% do GA vs. 23% do GB e obesidadeem 85,9% do GA vs. 12,3% do GB. Verificam-se em ambos os grupos estudados valores médios baixosquer a nível da escala global do ChEAT (GA = 16,4 ± 8,6; GB = 10,0 ± 7,6) quer a nível das 3 subescalas: 1 –GA = 12 ± 7; GB = 5 ± 5; 2 – GA = 2 ± 2; GB = 1 ± 2; 3 – GA = 3 ± 3; GB = 4 ± 4, com diferencas significativasnas subescalas 1 e 3. São observados valores de boa consistência interna na escala global do ChEAT(� = 0,761) e na subescala 1 (� = 0,793), enquanto as subescalas 2 e 3 apresentam valores médios (2:� = 0,518; 3: � = 0,503).Conclusões: O ChEAT é uma escala que pode ser utilizada para avaliacão das atitudes e comportamen-tos alimentares na populacão pediátrica portugueses, pois regista-se uma boa sensibilidade para osparâmetros que se pretendem avaliar.


Evaluation of Food attitudes and behaviours in obese children/adolescentsfollowed at the nutrition outpatient paediatric hospital vs. school community

Keywords:Child

a b s t r a c t

Background: The food behaviours in paediatric age can compromise the health and well being of theindividual and influence a bad balanced food intake.

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (D. e Silva).


112 D. e Silva et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):111–115

AdolescentEating behaviorChildren’s Eating Attitude TestChildhood obesity

Aims: To evaluate the Food Behaviour (FB) of children/adolescents with overweight/obesity vs a schoolcommunity through the ChEAT questionnaire.Methods and Materials: The sample was composed of 157 children/adolescents of both genders of 6 to12 years old were evaluated and divided into two groups: GA (n = 92), from the Nutrition Consultation ofthe Paediatric Services Hospital S João in Porto GB (n = 65) and two school groups. The FB were evaluatedthrough ChEAT (Children’s Eating Attitude Test – Maloney et al., 1998) – composed of 26 items, a versionto children and adolescents adapted from EAT (Garner DM, Garfinkle PE, 1979), being the answers signed ina Likert scale (1-6). After a recodification was made (0-3), the punctuation went from 0-78. The changes ofFB were divided in 3 sub-scales: 1 – aspects related to the compliance of the diet (0-39); 2 – worry aboutfood and bulimia (0-18); 3 – Control of food intake (0-21). The nutrition state of the children/adolescentswas evaluated (BMI). The results are presented by the mean average and dp.Results: The total sample (M = 43,6%; F = 56.4%), shows a mean chronological age of 9 ± 2 years (min = 6;max = 12). Among the children (14,1%) are overweight and obese (85,9%) from GA and from the GB 23% areoverweight and 12,3% are obese. It is observed that in both groups, low mean values are presented in theglobal ChEAT scale (GA = 16,4 ± 8,6;GB = 10,3 ± 7,7) and in the three sub-scales: 1-GA = 12 ± 7; GB = 5 ± 5;2-GA = 2 ± 2; GB = 1 ± 2; 3- GA = 3 ± 3; GB = 4 ± 4, with significant differences in the sub-scales 1 and 3.There are observed values of good interne consistency in the global ChEAT scale (� = 0.761) and in thesub-scale 1 (� = 0.793) as long as in the sub-scales 2 and 3 present mean values of (2 = 0.518; 3 = 0.503)are presented.Conclusion: ChEAT is a scale that can be used to evaluate the attitudes and the food habits among thePortuguese paediatric population, therefore it is registered a good sensitivity to the parameters that aresupposed to be evaluated.© 2014 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,

S.L.U. All rights reserved.

Introducão

A alimentacão é um ato de sobrevivência. Todos os seres vivosprecisam de se alimentar, observando-se uma capacidade inatapara a procura do alimento1. Atualmente a alimentacão serveinúmeros propósitos para além de ser indispensável à vida, poisconsiste num dos principais atos sociais e humanos1.

A cultura dita as premissas como os seres humanos se devemcomportar ou alimentar. A influência do ambiente condiciona ospadrões de ingestão e os hábitos alimentares específicos, algunsdeles pré-estabelecidos e penetráveis a diversos fatores culturais,sociais e psicológicos1.

Alimentar-se é cada vez mais um ato social, onde o envolvi-mento dos familiares e pares vai influenciando o desenvolvimentode preferências, atitudes e comportamentos alimentares da criancae do adolescente2,3.

O contexto no qual se desenvolvem os padrões alimentares nainfância torna-se, pois, fundamental. A interacão social às refeicõespermite à crianca experiências alimentares construtivas, podendofacilitar a aquisicão de atitudes positivas perante os alimentos,que podem perdurar por muitos anos4. O ensino experimentalcom os alimentos inclui exposicão, condicionamento associativo,aprendizagem de sabores e modelacão parental, sendo este últimotendencialmente decrescente à medida que se desenvolvem os pró-prios processos de autonomia5–7.

A idade escolar é a fase crucial para a estruturacão e consolidacãode hábitos alimentares e estilos de vida saudáveis, que persistemdurante a idade adulta8. Por outro lado e de acordo com a litera-tura, parece bastante consistente o facto de o nível de educacão esocioeconómico dos pais influenciar as escolhas de estilo de vidados filhos8.

Alguns autores consideram que os fatores comportamentais queinfluenciam a ingestão e interagem com o ambiente familiar, oumesmo com a predisposicão genética, originam padrões de prefe-rências e consumos alimentares. Por exemplo, o comportamentoalimentar (CA) adquirido pode ser um importante mediador dobom ou mau estado nutricional do indivíduo9,10. Maus hábitos ali-mentares e estilos de vida sedentários têm sido descritos comoprincipais causas no aumento drástico da prevalência de excessode peso/obesidade nas últimas décadas, tanto nos países desenvol-vidos como em vias de desenvolvimento10,11.

É hoje unanimemente aceite pela comunidade científica queos hábitos alimentares contraídos na infância e na adolescên-cia podem potencialmente influenciar o desenvolvimento físico,intelectual e emocional dos indivíduos. Considera-se que hábitosalimentares pouco saudáveis, instalados precocemente, têm efeitosnegativos na saúde das populacões adultas12,13.

As atitudes e comportamentos alimentares são resultado de umlongo processo de socializacão e desenvolvimento, aprendidos noseio da família e sujeitos às influências dos pares14. Alguns estudosconcluem mesmo que a falta de atencão por parte dos pais pode serconsiderado um fator obesogénico15–17.

A identificacão precoce dos perturbacões do CA tanto nascriancas como nos adolescentes parece ser um dado precioso paramelhor compreender algumas situacões clínicas, nomeadamente oexcesso de peso/obesidade18.

O desenvolvimento de distúrbios alimentares caracteriza-sepela existência de um conjunto de hábitos alimentares e de ati-vidade física desajustados, práticas obsessivas de controlo depeso, atitudes e comportamentos sobre a alimentacão acompanha-dos de uma insatisfacão com a imagem corporal e de alteracõespsicológicas19. A avaliacão da satisfacão/insatisfacão da imagemcorporal pode associar-se a práticas alimentares incorretas.

Foi objetivo do presente trabalho avaliar atitudes e compor-tamentos alimentares de criancas/adolescentes com excesso depeso/obesidade referenciados a uma consulta de nutricão pediá-trica do Hospital São João vs. uma comunidade escolar do distritodo Porto.

Material e métodos

Foram avaliadas 157 criancas/adolescentes: 92 seguidas emconsulta hospitalar por excesso de peso/obesidade (GA) e 65 esco-lares (GB).

Apesar do Eating Atitude Test (EAT) ser o teste que tem sido maisutilizado para avaliar distúrbios alimentares em adultos e adoles-centes, numa variedade de culturas e amostras20,21 o CA foi avaliadopor uma escala – Children’s Eating Attitude Test (ChEAT – Maloneyet al., 1998) (Graner, 1982)19, versão para criancas e adolescentesadaptada do EAT (Garner, Garfinkle, 1979)21, sendo as respostas

D. e Silva et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):111–115 113

Tabela 1Criancas/adolescentes. Avaliacão das atitudes e comportamentos alimentares pelas escalas do ChEAT e respetivas subescalas: média e desvio padrão (GA = 92; GB = 65)

GA GBMédia (dp) p* Média (dp)

16,4 (8,6) ChEAT (escala global) 0,001 10,0 (7,6)12,0 (7,0) Aspetos relativos ao cumprimento da dieta 0,001 5,0 (5,0)2,0 (2,0) Preocupacão com a comida e bulimia 0,080 1,0 (2,0)3,0 (3,0) Controlo da ingestão alimentar 0,021 4,0 (4,0)

* Teste Mann Whitney.

assinaladas numa escala de Likert (1-6), compreendidas entre osempre (1) e o nunca (6)22.

Os 26 itens que constituem a escala estão divididos em 3 subes-calas: 1 – aspetos relativos ao cumprimento da dieta – refletema recusa patológica a alimentos de elevado valor energético epreocupacão com a imagem corporal (itens: 1, 6, 7, 10, 11, 12, 14,16, 17, 22, 23, 24 e 25); 2 – preocupacão com a comida e bulimia– refere-se a episódios de ingestão compulsiva, purga e outras téc-nicas de controlo de peso (itens: 3, 4, 8, 18, 21 e 26); 3 – controloda ingestão alimentar – demonstra o autocontrolo em relacão aosalimentos e reconhece forcas sociais no ambiente que estimulama ingestão alimentar (itens: 2, 5, 9, 13, 15, 19, 20). Posteriormente,procedeu-se à recodificacão de cada item de 0-3, na dependência daescolha: «sempre» (3); «quase sempre» (2); «frequentemente» (1);«algumas vezes», «raramente e nunca» (0). A pontuacão varia entre0-78 e as 3 subescalas relativas às alteracões do CA apresentam aseguinte pontuacão: 1 – aspetos relativos ao cumprimento da dieta(0-39); 2 – preocupacão com comida e bulimia (0-18); 3 – controloda ingestão alimentar (0-18).

Considerou-se o valor igual ou superior a 20, na pontuacão total,como ponto de corte para alteracões severas do CA (Garner 1979),tendo por base os critérios da Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders – 4 th (DSM-IV)20. Scores ≥ 10 < 20 são indicadoresde alteracões moderadas do CA e scores < 10 são indicadores de CAnormal23.

O referido questionário foi traduzido em várias línguas e vali-dado em populacões de ambos os sexos24. A versão utilizada nesteestudo foi traduzida em português e validada no Brasil25.

Para caracterizar o estado nutricional calculou-se o índice demassa corporal (IMC) de Quetellet (peso/estatura2)26, assim comoos Zc do IMC, utilizando como padrão de referência as tabelasdo CDC27. Segundo o IMC para o sexo e idade foi consideradoexcesso de peso Pc ≥ 85 < 95 e obesidade o Pc ≥ 9528.

Previamente todos os participantes foram informados e escla-recidos acerca dos objetivos do estudo a realizar e assinaram adeclaracão de consentimento informado. O protocolo foi aprovadopela comissão de ética do Centro Hospitalar São João e pelos con-selhos de diretivos das instituicões escolares.

As variáveis numéricas são descritas através da média e des-vio padrão. Na comparacão de grupos foi utilizado o teste de MannWhitney. Foi efetuado também um estudo de fiabilidade das esca-las do questionário sendo apresentado o alfa de Cronbach, ou seja,medir se um conjunto de itens está a medir o mesmo constructoesperando-se que estejam muito correlacionados. Este valor variaentre 0-1, sendo que quanto mais próximo de 1 maior a fiabilidadedo constructo que se pretende medir.

Em todas as análises considerou-se com significado estatísticoum valor de p < 0,05. Foi utilizado o software de análise estatísticaStatistical Package for the Social Sciences v18.0 (PASW SPSS®).

Resultados

A totalidade da amostra dos 2 grupos (M = 43,6%; F = 56,4%) apre-senta uma idade cronológica média 9 ± 2 anos (min = 6; max = 12).Da totalidade de criancas do GA, 14,1% têm excesso de peso e 85,9%obesidade e do GB 23% tem excesso de peso e 12,3% obesidade.

Do total das criancas/adolescentes escolares (GB) apenas9% apresentam alteracões do CA, sendo estas mais evidentes nogrupo de obesos seguido na consulta (GA = 34%), tendo por base aanálise do score total da escala do ChEAT e utilizando o valor 20como ponto de corte.

O mesmo se observa analisando os valores médios da escalaglobal e das respetivas escalas em ambos os grupos (GA e GB),sendo que as criancas/adolescentes da consulta apresentam maisalteracões de CA em todas as subescalas com diferencas significati-vas entre grupos, quer a nível da escala global do ChEAT (p < 0,001)quer a nível das subescalas 1 (p < 0,001) e 3 (p = 0,021) (tabela 1).

Verificam-se em ambos os grupos estudados valores médiosbaixos quer a nível da escala global do ChEAT (GA = 16,4 ±8,6; GB = 10,0 ± 7,6) quer a nível das 3 subescalas: 1 – GA = 12 ± 7;GB = 5 ± 5; 2 – GA = 2 ± 2; GB = 1 ± 2; 3 – GA = 3 ± 3; GB = 4 ± 4,com diferencas estatisticamente significativas na escala global (p< 0,001) e nas subescalas: 1 – aspetos relativos ao cumprimento dadieta (p < 0,001) e 3 – controlo da ingestão alimentar (p = 0,021)(tabela 1).

Relativamente às criancas/adolescentes avaliadas em meioescolar não foi encontrada uma associacão com significado esta-tístico entre as 3 subescalas do ChEAT e o estado nutricionalda totalidade da populacão estudada, no entanto, as criancas eadolescentes com excesso de peso/obesidade apresentam valoresde significância mais elevados na subescala 2 (preocupacão coma comida e bulimia) no grupo com excesso de peso (p = 0,027)(tabela 2).

São observados valores de boa consistência interna na escalaglobal do ChEAT (� = 0,761) e na subescala 1 (� = 0,793), enquantose registam apenas valores de consistência interna média nassubescalas 2 e 3 (� = 0,518 e � = 0,503, respetivamente) (tabela 3).

Tabela 2Criancas/adolescentes. Avaliacão das atitudes e comportamentos alimentares pelasescalas do ChEAT vs. estado ponderal (excesso de peso [85 ≤ Pc < 95] = 36; obesidade[Pc ≥ 95] = 87; p*< 0,05)

85 ≤ Pc < 95 Pc ≥ 95p* p*

0,355 Aspetos relativos ao cumprimento da dieta 0,0720,027 Preocupacão com a comida e bulimia 0,1820,242 Controlo da ingestão alimentar 0,385

* Teste Mann Whitney; Pc = percentil.

Tabela 3Criancas/adolescentes. Avaliacão da consistência interna da avaliacão das atitudese comportamentos alimentares pelas escalas do ChEAT e respetivas subescalas: �

� n

ChEAT (escala global) 0,761 261 Aspetos relativos ao cumprimento da dieta 0,793 132 Preocupacão com a comida e bulimia 0,518 63 Controlo da ingestão alimentar 0,503 7

�: alfa de Cronbach.

114 D. e Silva et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):111–115

Discussão

Influências sociais e culturais parecem ser responsáveis peloambiente obesogénico, onde o excessivo consumo de alimen-tos densamente energéticos e nutricionalmente desequilibrados,associados a uma crescente adesão a atividades sedentárias,são responsáveis pelo drástico aumento de sobrepeso/obesidade,desencadeando sérios problemas físicos e psicológicos29,30.

Muito embora estudos recentes apontem para a necessidadede considerarem uma mais-valia a avaliacão das alteracões doCA, são escassos os trabalhos em idades pediátricas31,32. Um dosinstrumentos atualmente mais utilizados neste grupo etário é aversão reduzida do EAT que compreende 26 itens – ChEAT. Esteinstrumento foi desenhado para medir um grande número de atitu-des e comportamentos alimentares em criancas/adolescentes commenos de 15 anos32.

Para o rastreio da obesidade pediátrica a OMS recomendaa utilizacão do cálculo do IMC segundo a fórmula de Que-tellet (IMC = peso [kg]/altura (m)2) por apresentar uma fortecorrelacão com a percentagem de gordura corporal33,34. Tratando--se de uma populacão muito jovem, é acentuada a prevalênciade excesso de peso/obesidade determinada pelo IMC, mesmo nogrupo escolar (GB = 35,3%), sugerindo um mau prognóstico nofuturo. Embora ligeiramente superiores, estes achados vêmde encontro ao observado noutros estudos realizados emcriancas/adolescentes portugueses35.

Alguns estudos longitudinais mostram que a obesidade depoisdos 3 anos de idade se associa a maior risco de obesidade naidade adulta, bem como a maior morbilidade cardiometabólica emortalidade35,36.

No estudo realizado não se observam diferencas significativasentre as subescalas do ChEAT e o estado nutricional das criancasou adolescentes com excesso de peso e com obesidade (IMC = 85 ≥Pc > 95 e IMC = Pc ≥ 95). Comparativamente ao grupo dos obesos, ogrupo com excesso de peso e apresenta valores médios mais ele-vados relativamente a comportamentos relacionados com bulimia,embora sem significado estatístico (p = 0,027). Contudo, Yannakou-lia et al. observam, em criancas com excesso de peso/obesidade,uma tendência maior para apresentarem comportamentos alimen-tares alterados37.

Ao analisarmos a consistência interna do ChEAT, verifica-seque este instrumento tem sensibilidade para o que se pretendemedir, observando-se valores bons de consistência interna particu-larmente na escala global do ChEAT e subescala 1 (aspetos relativosao cumprimento da dieta), enquanto as subescalas 2 (preocupacãocom a comida e bulimia) e 3 (controlo de ingestão alimentar) apre-sentam valores de consistência interna médios (tabela 3).

Não se tratando de um estudo de validacão, a análise estatísticada consistência interna mediada pelo alfa (˛) permite a aplicacãoda escala com seguranca. Ou seja, comprova-se que o ChEAT é uminstrumento que pode ser utilizado na avaliacão das atitudes e com-portamentos alimentares na populacão pediátrica portuguesa.

Conclusões

A obesidade na infância e fase inicial da adolescência parecenão estar associada a indicadores de comportamentos alimentaresalterados. Os resultados do presente trabalho apresentam valoresmédios baixos destes indicadores tanto ao nível da escala glo-bal como das respetivas subescalas, em ambos os grupos (GA eGB), provavelmente por se tratar de um grupo muito jovem comuma imaturidade global e de introspecão incapaz de uma corretaautoavaliacão.

O ChEAT é uma escala que pode ser utilizada, com seguranca,na avaliacão das atitudes e comportamentos alimentares na

populacão pediátrica portuguesa. Verifica-se, no entanto, quecriancas/adolescentes com excesso de peso/obesidade apresentammaior envolvimento em comportamentos relativos ao cumpri-mento da dieta (exemplo: tenho medo de estar com excesso depeso; penso muito em ser mais magro; afasto-me de comidas quecontenham acúcar e como comida de dieta) e da ingestão alimentar(exemplo: mantenho-me afastado da comida quando tenho fome;demoro mais tempo a comer uma refeicão do que os outros; possodemonstrar controlo na comida que como). Tal facto pode dever-seprovavelmente à maior exposicão às pressões socioculturais a queestão sujeitos.

Visando a adocão de estilos de vida mais saudáveis, preconiza--se uma intervencão baseada no conhecimento das atitudes e doscomportamentos alimentares durante a infância e a adolescência,sendo para isso necessário implementar mais estudos no nosso país.


Os autores declaram não haver conflito de interesses.AgradecimentosAgrupamentos Escolares: Irmãos passos - Gui-

fões e colégio alemão do Porto.

Bibliografia

1. Kiess W, Marcus C, Wabitsch M. Obesity in childhood and adolescence. PediatrAdolesc Med. 2004;9:124–36.

2. Birch LL. Effects of peer models’ food choices and eating behaviors on pre--schoolers’ food preferences. Child Dev. 1980;51:489–96.

3. Klesges RC, Stein RJ, Eck LH, Isbell TR, Klesges LM. Parental influence on foodselesction in young children and its relationship to childhood obesity. Am J ClinNutr. 1991;53:859–64.

4. Mammun AA, Lawlor DA, O’Callaghan MJ, Williams GM, Nahman JM. Positivematernal attitude to the family eating together decrease the risck of adolescentoverweight. Obes Res. 2005;13(8.).

5. Gibson EL, Wardle J. Energy density predicts preferences for fruit and vegetablesin 4-year-old children. Appetite. 2003;41(1):97–8.

6. Birch LL, McPhee L, Steinberg L, Sullivan S. Conditioned flavor preferences inyoung children. Physiol Behav. 1990;47(3):501–5.

7. Johnson CS, Bedford J. Eating attitudes across age and gender groups: A Canadianstudy. Eat Weight Disord. 2004;9:16–23.

8. Birch LL, Fisher J. Development of eating behaviors among children and adoles-cents. Pediatrics. 1998;101(3):539–49.

9. Laessle RG, Lehrke S, Duckers S. Laboratory eating behavior in obesity. Appetite.2007;49:399–404.

10. Maffeis C, Talamini G, Tato L. Influence of diet, physical activity and parents’obesity on children’s adiposity: A four year longitudinal study. Int J Obes RelatMetab Disord. 1998;22:758–76.

11. Maffeis C. A etiology of overweight and obesity in children and adolescents. EurJ Pediatr. 2000;159 Suppl 1:S35–44.

12. Tones K. Promoting health: The contribution of education. In: Education forhealth in Europe: A report on a WHO Consultation on Co-ordinated Infrastruc-ture with a Health Promotion Strategy. Edinburgh: Scottish Health EducationGroup; 1987.

13. Moreira P, Peres E. Alimentacão de adolescentes. Alim Hum. 1996;2(4):4–44.14. Fernández-Aranda F, Krug I, Granero R, Rámon JM, Badia A, Giménez L, et al.

Individual and family eating patterns during childhood and early adolescence:An analysis of associated eating disorder factors. Appetite. 2007;49:476–85.

15. Lissau I, Sorensen TI. Parental neglect during childhood and increased risk ofobesity in young adulthood. Lancet. 1994;343:324–7.

16. Strauss RS, Knight J. Influence of the home environment on the development ofobesity in children. Pediatrics. 1999;103:e85.

17. Sorensen I, Sorensen TI. Prospective study of the influence of social factors inchildhood on risk of overweight in young adulthood. Int J Obes Relat MetabDisord. 1992;16:169–75.

18. Madeleine A, Smith H, Smith JE. The positive influence of maternal identificationon body image, eating attitudes, and self-esteem of Hispanic and Anglo girls. IntJ Eat Disord. 2001;29:429–40.

19. Garner DM, Olmsted MP, Bohr Y, Garfinkel PA. The Eating Attitudes Test: psy-chometric features and clinical correlations. Psychol Med. 1982;12:871–8.

20. Mintz LB, O’Halloran MS. The Eating Attitudes Test: Validation with DSM-IVeating disorder criteria. J Pers Assess V 74. 2000;(3):489–503.

21. Garner D, Garfinkle P. The Eating Attitudes Test: An índex of the symptoms ofanorexia nervosa. Psychol Med. 1979;9(273):279.

22. Garfinkel PE, Newman A. The Eating Attitudes Test: Twenty-five years later. EatWeight Disord. 2001;6:1–24.

23. Garner DM, Olmsted MP, Bohr Y, Garfinkel PA. The Eating Attitudes Test: Psy-chometric features and clinical correlations. Psychol Med. 1982;12(4):871–8.

D. e Silva et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):111–115 115

24. Boerner L, Spillane N, Anderson K, Smith G. Similarities and differences betweenwomen and men on eating disorder risk factors and symptom measures. EatBehav. 2004;5(3):489–503.

25. Nunes M, Bagatini L, Abuchaim A, Kunz A. Distúrbios da conduta alimentar:Consideracões sobre o Teste de Atitudes Alimentares (EAT). Ver ABP-APAL.1994;16(1):7–10.

26. Lee J, Kolonel LN. Hinds: Relative merits of the weight – corrected-for heightindices. Am J Clin Nutr. 1981;34:2521–9.

27. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R, et al.CDC growth charts: United States. Adv Data. 2000;314:1–27.

28. Himes JH, Dietz WH. Guidelines for overweight in adolescent preventive ser-vices: Recommendations from an expert committee The Expert Committee onClinical Guidelines for Overweight in Adolescent Preventive Services. Am J ClinNutr. 1994;59(2):307–16.

29. Strauss R. Childhood obesity. Curr Probl Pediatr. 1999;29:5–29.30. Ryan YM, Gibney MJ, Flynn MA. The pursuit of thinness: A study of Dublin

schoolgirls aged 15 y. Int J obes Relat Metab Disord. 1998;22:485–7.31. Shisslak CM, Renger R, Sharpe T, Crago M, Mcknight KM, Gray N, et al. Develop-

ment and evaluation of the McMcknight risk factor survey for assessing potential

risk and orotective factores of disordered eating in preadolescent and adolescentgirls. Int J Eat Disord. 1999;25:263–71.

32. Garfinkel PE, Newman A. The Eating Attitudes Test: Twenty-five years later.J Eat Disord. 2001;6:1–24.

33. Powers CM, Lake JK, Cole TJ. Measurement and long term health risksof childhood and adolescents fatness. Int J Obes Relat Metab Disord.1997;21:507–26.

34. World Health Organization:. World strategy on diet, physical activity and health.57th Geneva: World Health Assembly; 2004.

35. Padez C, Mourão I, Moreira P, Rosado V. Prevalence and risk fac-tors for overweight and obesity in Portuguese children. Acta Pediatr.2005;94(11):1550–7.

36. Braet C, Tanghe A, Décaluwe V, Moens E, Rosseel Y. Inpatient treatment for chil-dren with obesity: Weight loss, psychological well.being, and eating behavior.J Pediatr Psychol. 2004;29(7):519–29.

37. Yannakoulia M, Matalas AL, Yiammkouris N, Papoutsakis C, PassosM, Klimis-Zacas D. Disordered eating attitudes: An emerging pro-blem among Mediterranean adolescents. Eat Weight Disord. 2004;9:126–33.




Artigo Original

Obesidade e sobrepeso numa amostra de adolescentes da cidadeportuguesa de Leiria. Uma questão de curvas?

Sara Duarte Brito ∗, Ana Carolina Viveiro e Pascoal MoleiroServico de Pediatria, Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 3 de julho de 2012Aceite a 26 de novembro de 2013On-line a 5 de agosto de 2014

Palavras-chave:ObesidadeAdolescenteÍndice de massa corporal

r e s u m o

Objetivo: Comparar a prevalência de sobrepeso e obesidade nos adolescentes em Leiria, entre 2007-2009,usando os critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), com as referências de índice demassa corporal (IMC) da International Obesity Task Force (IOTF) e Organizacão Mundial de Saúde (OMS).Métodos: Estudo transversal analítico. Amostra constituída pelos adolescentes participantes num rastreioem Leiria, no âmbito da Jornada Nacional de Rastreio da Obesidade Infantil promovida pela Seccão dePediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa de Pediatria, em 3 anos. Estudadas variáveis demográfi-cas, antropométricas e calculado o IMC (razão entre o peso e o quadrado da estatura). Dados analisadossegundo os percentis de IMC do CDC, da IOTF e da OMS. As definicões de sobrepeso/obesidade foramas estabelecidas pelas respetivas referências. O conjunto do sobrepeso e obesidade designou-se pesoexcessivo. Tratamento de dados: PASW 18®.Resultados: Incluídos 205 adolescentes, 51,2% do sexo masculino e idade média 12,9 anos. Segundo asreferências do CDC, a prevalência global de sobrepeso e obesidade foi 13,2 e 6,8%, respetivamente. O sexomasculino apresentou valores de 15,2 e 7,6% e o feminino 11,0 e 6,0%, para o sobrepeso e obesidade.

A prevalência de sobrepeso traduzida pela IOTF foi 16,1% e obesidade 2,4%, versus 15,6 e 9,3% pela OMS.Discussão: A prevalência estimada de obesidade na populacão adolescente revelou-se preocupante,com valores superiores no sexo masculino e faixa etária mais jovem. Segundo a IOTF, a taxa de pesoexcessivo foi inferior a estudos nacionais. Evidenciou-se menor sensibilidade das referências da IOTF nadeterminacão de obesidade relativamente ao CDC e os cutoff da OMS traduziram valores significativa-mente superiores de sobrepeso e obesidade, com detecão mais precoce.Conclusão: O presente estudo realca a importância do uso criterioso das referências, quer na determinacãode parâmetros de avaliacão de obesidade pediátrica quer na comparacão com a literatura.


Obesity and overweight in a sample of adolescents in Leiria, Portugal.A question of references?

Keywords:ObesityAdolescentBody mass index

a b s t r a c t

Purpose: To compare the prevalence of overweight and obesity in Leiria adolescents, from 2007 to 2009,using Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Body Mass Index (BMI) criteria, with InternationalObesity Task Force (IOTF) and World Health Organization (WHO) cutoff.Methods: Cross sectional analytical study. Population sample was composed by adolescents participatingin a screening in Leiria - Portugal, as part of a national screening for childhood obesity promoted by theAmbulatory Pediatric Department of the Portuguese Pediatric Society during three years. Demographicand anthropometric data were collected and BMI was calculated (ratio between weight and the squareof height). Data were analyzed according to CDC BMI percentile curves, IOTF BMI cutoff and WHO BMIcurves. Overweight/obesity definitions were established by the respective references. Excess weight wasassigned to the sum of overweight and obesity. Statistical analysis: PASW 18®.

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (S.D. Brito).


S.D. Brito et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):116–121 117

Results: The study included 205 adolescents, 51.2% male, mean age 12.9 years old. According to CDC,overall overweight and obesity prevalence was 13.2% and 6.8%, respectively. By gender, male presented15.2% and 7.6% values and females 11.0% and 6.0%, for overweight and obesity.

Overweight prevalence using IOTF criteria was 16.1% and 2.4% for obesity and the values were 15.6%and 9.3% according to WHO definitions.Discussion: The estimated obesity prevalence in the adolescent population turned out to be worrisome.Male and the younger age group showed higher values. According to IOTF, adolescents′ excess weightrate was lower than national studies.Comparative analysis demonstrated lower sensitivity of IOTF references in obesity determination thanCDC and WHO cutoff resulted in significantly higher prevalence of overweight and obesity, thus with anearlier detection.Conclusion: This study highlights the importance of judicious use of existing criteria, not only to determineevaluation parameters for pediatric obesity, but also to perform comparative analysis with literaturedata.© 2012 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,


Introducão

A obesidade é definida pela Organizacão Mundial de Saúde(OMS) como uma «doenca em que o excesso de gordura corporalacumulada pode atingir graus capazes de afetar a saúde», sendoconsiderada a segunda causa de morte passível de prevencão1.

O seu aumento exponencial, afetando cada vez indivíduos maisnovos, torna esta uma condicão relevante para a saúde coletiva eindividual2,3.

Portugal é considerado um dos países europeus com maior pre-valência de obesidade infantil e juvenil4,5. A análise da InternationalObesity Task Force – Childhood Group (IOTF) de 2004 para a OMS des-creveu uma prevalência mundial de sobrepeso de 10% e obesidadede 2-3% na populacão entre 5-17 anos, com um valor global superiora 30% estimado para Portugal3. Num estudo de 2007 da OMS, entre32 países incluídos, a prevalência média de sobrepeso e obesidadeaos 13 anos foi de 14,4% no sexo masculino e 9,3% no feminino ede 8,2 e 6,0% aos 15 anos, respetivamente4,6. Num trabalho recentedecorrido entre 2007-2008, entre uma amostra de 5.708 adolescen-tes (10-18 anos) de Portugal continental, as prevalências estimadasforam de 22,6 e 7,8% para o sobrepeso e obesidade, respetivamente,segundo os cutoff de Cole et al. (IOTF)4.

O tema da obesidade pediátrica tem sido alvo de inúmerasdiscussões. Uma conferência promovida pela IOTF indicou que osparâmetros para a sua avaliacão em criancas e adolescentes variamsubstancialmente, pelo que é essencial a determinacão de um con-senso acerca da medida mais apropriada na sua definicão7–10.

O índice de massa corporal (IMC) em kg/m2 é o parâmetro antro-pométrico recomendado pela OMS para avaliacão da gravidade dasalteracões nutricionais1. Reflete de modo objetivo e aproximado ograu de adiposidade e os seus riscos para a saúde no adulto, tanto anível individual como populacional, permitindo estudos compara-tivos de fácil acessibilidade e manuseamento. Apresenta vantagensidênticas na idade pediátrica, apesar das suas características dinâ-micas e dependência da idade, sexo e maturacão sexual neste grupoetário8–14. Há, portanto, necessidade da sua comparacão com tabe-las referentes a uma populacão padrão12.

Estão atualmente disponíveis múltiplas tabelas e curvas de refe-rência de percentis (P) de IMC específicas de idade e sexo para aavaliacão do estado nutricional das criancas e adolescentes.

Em Portugal, a Direcão Geral de Saúde (DGS) recomenda autilizacão das curvas de P de IMC do Centers for Disease Controland Prevention (CDC) de 2000, as quais estão incluídas no Boletimde Saúde Infantil e Juvenil português, apresentando referências decrescimento desde o nascimento aos 20 anos de idade (0-36 mesese 2-20 anos). Estas têm como base as curvas de crescimento ela-boradas pelo National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977,associando-se dados de 5 estudos transversais (National Health and

Nutrition Examination Surveys – NHES II, III e NHANES I, II, III) reali-zados entre 1963-1994 a nível da populacão pediátrica americana.Incluem uma grande diversidade étnica e racial. Os pontos de corteadotados pelo CDC definem sobrepeso para IMC igual ou superiorao P85 e inferior ao P95, obesidade para o P95 de IMC ou superiore o baixo peso para IMC inferiores ao P5, de acordo com a idade esexo9,10,14.

Também em 2000, Cole et al. publicaram curvas de IMC ela-boradas por extrapolacão dos pontos de corte de IMC definidospara os adultos para classificacão de sobrepeso (25-30 kg/m2) eobesidade (≥ 30 kg/m2), de acordo com a faixa etária e o sexo11.O mesmo grupo de autores, em 2007, publicou igualmente os valo-res limite para definicão de baixo peso em criancas e adolescentes(correspondente a < 17 kg/m2 aos 18 anos)15. Estas curvas foramconstruídas a partir de estudos populacionais realizados em 6 paí-ses entre 1963-1993, sendo aplicáveis a criancas e adolescentes,de ambos os sexos, entre 2-18 anos de idade. Pelo seu carácterinternacional, estas curvas são recomendadas pela IOTF11,15.

As novas curvas de P de IMC da OMS, publicadas em setem-bro de 2007, abrangem uma populacão dos 5 aos 19 anos deidade e constituem uma reconstrucão da referência de crescimentopreviamente recomendada (NCHS/OMS 1977)16. Incluem dadosoriginais do NCHS e dados sobre o padrão de crescimento infantilaté aos 5 anos. Esta última informacão, até aos 5 anos, foi obtidade um estudo multicêntrico nas 6 principais regiões do mundo(WHO Multicenter Growth Reference Study – MGRS), cujas curvasforam lancadas em abril de 200617. A extensão das curvas per-mitiu uma adaptacão ao padrão de crescimento da crianca e aospontos de corte de sobrepeso e obesidade para o adulto e repre-sentam um padrão mais internacional, independente da etnia ouestatuto socioeconómico16. Os valores limiares de IMC que definemo sobrepeso e obesidade são, respetivamente, o P85 e o P9716.

Existe uma escassez de dados acerca da prevalência de obe-sidade pediátrica no território nacional. Além disso, não existeunanimidade nos critérios indicados na literatura para a suadefinicão e evidencia-se, igualmente, uma necessidade de estabe-lecer pontos de corte específicos para cada populacão8,10,14.

Perante esta realidade, a Seccão de Pediatria Ambulatória (SPA)da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) promoveu uma campa-nha de sensibilizacão, a «Jornada Nacional de Rastreio da ObesidadeInfantil»18. Foi organizado o rastreio de criancas e adolescentescom peso excessivo através da avaliacão estato-ponderal, aliadoà consciencializacão e promocão de hábitos de vida saudáveis eprevencão das complicacões da obesidade infantil. A recolha dedados decorreu simultaneamente nas 17 cidades portuguesas par-ticipantes, em um dia de cada ano, de 2007-2009, em locais públicosde elevada afluência. Contou-se com o apoio de profissionais liga-dos à saúde infantil e com participacão voluntária de criancas e

118 S.D. Brito et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):116–121

adolescentes dos 2 aos 18 anos de idade. Foram distribuídos folhe-tos informativos e os casos detetados foram orientados para omédico assistente18.

O presente estudo tem como objetivo comparar a prevalênciade sobrepeso e obesidade dos adolescentes na região de Leiria, noperíodo de 2007-2009, segundo as curvas de P de IMC do CDC e reco-mendadas pela DGS portuguesa, com a prevalência obtida atravésda aplicacão das referências de IMC da IOTF e OMS.

Material e métodos

O presente estudo constitui uma análise transversal descritivacom vertente exploratória, cuja amostra é composta pelos ado-lescentes voluntários que participaram na «Jornada Nacional deRastreio da Obesidade Infantil» promovida pela SPA da SPP e rea-lizada num único dia de 3 anos consecutivos (2007-2009), sendoincluídos os adolescentes cujos dados foram colhidos na cidade deLeiria, em 2 pontos comerciais públicos.

Foram analisadas variáveis demográficas (idade em anos esexo) e antropométricas (peso em quilogramas [kg] e estatura emmetros – [m)), com cálculo do IMC (kg/m2), segundo a fórmula:Peso/Estatura2. Não foi analisada a naturalidade ou residência dosparticipantes.

O peso foi obtido através de balanca digital calibrada. Para asua avaliacão aproximada foram retiradas as pecas de vestuárioexteriores mais volumosas e o calcado individual. Não foi efe-tuada subtracão para aproximacão ao peso real. A estatura foideterminada com régua de parede, através do posicionamento doadolescente com nuca e regiões gemelares apoiadas na parede, péscompletamente apoiados no chão e bracos estendidos ao longo docorpo.

Procedeu-se à classificacão em baixo peso, sobrepeso e obesi-dade, segundo as referências das curvas de P de IMC do CDC de2000, os critérios de Cole et al. de 2000 recomendados pela IOTF esegundo as tabelas de P de IMC da OMS de 20079–11,14–16. Os pontosde corte definidos para as respetivas curvas de IMC encontram--se descritos na tabela 1. O peso excessivo foi designado para oconjunto do sobrepeso e obesidade. No trabalho, definiu-se ado-lescência precoce para idades compreendidas entre os 10 e os13,9 anos e adolescência tardia entre os 14 e os 17,9 anos.

A amostra foi estudada no seu conjunto global, tendo sido tam-bém efetuada a avaliacão individual por géneros e segundo 2 faixasetárias, segundo as definicões estabelecidas de adolescência pre-coce e tardia.

O tratamento de dados e determinacão de prevalências foramrealizados com recurso ao programa PASW Statistics 18® e a aná-lise estatística segundo o teste de Qui-Quadrado (�2), teste exatode Fisher e t de Student, com as diferencas entre proporcões consi-deradas significativas para � menor que 0,05.

Resultados

No presente estudo obteve-se uma amostra de 205 adolescentes(2007: n = 28; 2008: n = 77; 2009: n = 100), com idades compreen-didas entre os 10 e os 17,9 anos, média de 12,9 anos (desvio padrão[DP] 2,24) e mediana de 12,3 anos. Registou-se uma distribuicãoequitativa entre géneros, com 105 adolescentes do sexo mascu-lino, correspondente a 51,2% da amostra total. No sexo feminino,a média e mediana de idade foram de 12,8 e 12,1 anos, respetiva-mente, e no sexo masculino os valores respetivos foram de 12,9e 12,4 anos. A diferenca das médias de idades entre sexos não foiestatisticamente significativa.

De acordo com as curvas de P de IMC do CDC, estimou-se umaprevalência global de sobrepeso e obesidade de 20%, dos quais13,2% correspondentes aos adolescentes com sobrepeso e 6,8% aos

obesos. Obtiveram-se prevalências médias de 76,1 e 3,8% para opeso normal e baixo peso.

No estudo por géneros, o sexo masculino apresentou valoresde prevalência de 15,2 e 7,6%, respetivamente para o sobrepeso eobesidade. No sexo feminino os valores respetivos foram de 11 e6%. Não se evidenciou diferenca estatisticamente significativa paracada uma das categorias entre os sexos.

Os resultados encontram-se expostos na tabela 2.Na adolescência precoce (n = 136, 51,5% sexo masculino, idade

média 11,5 anos e mediana 11,3 anos) obtiveram-se, respetiva-mente, estimativas de sobrepeso e obesidade de 18,4 e 8,1%. Nafaixa etária seguinte (n = 69, 50,7% sexo masculino, idade média15,6 anos e mediana 15,3 anos) a prevalência de sobrepeso foi4,3% e obesidade 2,9%. Registaram-se diferencas estatisticamentesignificativas para os valores de sobrepeso entre ambos os gruposetários.

A distribuicão por sexos em cada um dos grupos etários eas respetivas taxas de prevalência encontram-se descritas natabela 3.

Evidenciaram-se valores de sobrepeso e obesidade superioresna adolescência precoce, com taxas médias mais elevadas no sexomasculino, sobretudo à custa do sobrepeso. Simultaneamente, sãoas adolescentes do grupo etário mais novo que apresentam preva-lência superior de baixo peso (6,1%), relativamente às restantes eaos adolescentes do sexo oposto. Observou-se diferenca estatistica-mente significativa na comparacão da prevalência de peso normalnas adolescentes de ambas as faixas etárias, em que as mais novasregistaram uma prevalência inferior. A significância estatística foitambém importante ao comparar o sobrepeso nos adolescentes dosexo masculino em cada fase da adolescência, com uma prevalênciaestatisticamente superior na adolescência precoce.

De acordo com as referências de Cole et al. recomendadas pelaIOTF, determinou-se uma prevalência global de sobrepeso de 16,1%e de obesidade de 2,4%, com uma taxa global de peso excessivo de18,5%. Na tabela 4 evidenciam-se estes resultados.

A prevalência global de sobrepeso segundo os critérios da OMSfoi de 15,6% e a taxa de obesidade média de 9,3%, com uma prevalên-cia total de 24,9%, contrapondo ao valor de 20% estimado de acordocom os critérios do CDC. Os resultados encontram-se descritos natabela 5.

A análise comparativa revelou a presenca de diferenca estatisti-camente significativa para cada categoria individual na comparacãoentre as referências do CDC e IOTF e entre o CDC e OMS, nomeada-mente nas prevalências globais, entre géneros e entre faixas etárias(tabelas 4 e 5). Em todas estas análises mantiveram-se as relacõesentre as categorias existentes no estudo global da amostra.

Discussão

A OMS indica a antropometria como o método mais útilna avaliacão nutricional da populacão, pela sua acessibilidade,aceitacão e aplicacão universal a nível da prática clínica e epide-miológica, sendo o IMC globalmente recomendado para aplicacãona idade pediátrica9,12.

Dados nacionais relativos à obesidade infantil e juvenil aindasão escassos e muitas vezes baseados em amostras não representa-tivas da populacão. Além disso, a variedade de critérios, indicadorese pontos de corte para a sua definicão neste grupo etário crialimitacões e dificuldades na comparacão de prevalências relatadaspor vários artigos8.

No presente estudo, a prevalência estimada de peso excessivo(20%) segundo as referências recomendadas pela DGS demonstrauma taxa elevada e preocupante entre a populacão adolescentede Leiria. Numa avaliacão realizada numa populacão dos 10 aos15 anos da área do Grande Porto, onde se aplicaram igualmente os


Tabela 1Pontos de corte de percentil (P) de IMC definidos para a classificacão dos adolescentes, segundo as curvas de referência do CDC 2000, Cole/IOTF 2000 e OMS 2007

Curvas de referência

CDC 2000 IOTF 2000 OMS 2007Percentis de IMC

Baixo peso IMC < P5 P IMC < 17 kg/m2 18 A IMC < P3Peso normal P5 ≤ IMC < P85 17 ≥ P IMC 5 kg/m2 18 A P3 ≤ IMC < P85Sobrepeso 85 ≤ IMC < P95 25 ≥ P IMC < 30 kg/m2 18 A 85 ≤ IMC < P97Obesidade IMC ≥ P95 P IMC ≥ 30 kg/m2 18 A IMC ≥ P97

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; IMC: índice de massa corporal; IOTF: International Obesity Task Force; OMS: Organizacão Mundial de Saúde; P: percentil.

Tabela 2Classificacão e distribuicão a nível global, de acordo com o sexo e fase de adolescência (n = 205), segundo as referências de percentil de IMC do CDC 2000 e sua associacãoestatística (p < 0,05)

Global (%) Sexo Adolescência

♀ (%) ♂ (%) p Precoce (%) Tardia (%) p

Baixo peso 3,9 4,0 3,8 > 0,05 4,4 2,9 > 0,05Peso normal 76,1 79,0 73,4 > 0,05 69,1 89,9 0,001Sobrepeso 13,2 11,0 15,2 > 0,05 18,4 2,9 0,02Obesidade 6,8 6,0 7,6 > 0,05 8,1 4,3 > 0,05

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; IMC: índice de massa corporal. Significância para valores de p inferiores a 0,05.

Tabela 3Classificacão e distribuicão da populacão segundo o género e fase de adolescência (n = 205), pelas referências de percentil de IMC do CDC 2000 e análise estatística dasvariáveis (p < 0,05)

Feminino Masculino

Ad. Precoce (%) Ad. Tardia (%) P Ad. Precoce (%) Ad. Tardia (%) p

Baixo peso 6,1 0 > 0,05 2,9 5,7 > 0,05Peso normal 71,1 94,2 0,009 67,1 85,7 > 0,05Sobrepeso 15,2 2,9 > 0,05 21,4 5,7 0,018Obesidade 7,6 2,9 > 0,05 8,6 2,9 > 0,05

Ad.: adolescência; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; IMC: índice de massa corporal. Significância para valores de p inferiores a 0,05.

Tabela 4Classificacão e distribuicão a nível global, de acordo com o sexo e fase de adolescência, segundo as referências de IMC de Cole/IOTF 2000 (n = 205). Análise estatísticacomparativa dos resultados em relacão às referências do CDC 2000 (p < 0,05)

Global Sexo Adolescência

(%) p ♀ (%) p ♂ (%) p Precoce (%) p Tardia (%) p

Baixo peso 10,7 < 0,001 14,0 < 0,001 7,6 < 0,001 10,3 < 0,001 11,6 0,012Peso normal 70,8 < 0,001 69,0 < 0,001 72,4 < 0,001 65,4 < 0,001 81,2 <0,001Sobrepeso 16,1 < 0,001 14,0 < 0,001 18,1 < 0,001 22,1 < 0,001 4,3 0,001Obesidade 2,4 < 0,001 3,0 < 0,001 1,9 0,005 2,2 < 0,001 2,9 0,001

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; IMC: índice de massa corporal; IOTF: International Obesity Task Force. Significância para valores de p inferiores a 0,05.

Tabela 5Classificacão e distribuicão a nível global, de acordo com o sexo e fase de adolescência, segundo as referências de percentil de IMC da OMS 2007 (n = 205). Análise estatísticacomparativa dos resultados em relacão às referências do CDC 2000 (p < 0,05)

Global Sexo Adolescência

(%) p ♀ (%) p ♂ (%) p Precoce (%) p Tardia (%) p

Baixo peso 2,4 < 0,001 4,0 < 0,001 1,0 < 0,001 2,2 < 0,001 2,9 < 0,001Peso normal 72,7 < 0,001 78,0 < 0,001 67,5 < 0,001 67,6 < 0,001 82,7 < 0,001Sobrepeso 15,6 < 0,001 10,0 < 0,001 21,0 < 0,001 18,4 < 0,001 10,1 < 0,001Obesidade 9,3 < 0,001 8,0 < 0,001 10,5 < 0,001 11,8 < 0,001 4,3 < 0,001

CDC: Centers for Disease Control and Prevention; IMC: índice de massa corporal; OMS: Organizacão Mundial de Saúde. Significância para valores de p inferiores a 0,05.

pontos de corte P85 e P95 de IMC, evidenciou-se uma prevalênciade excesso peso e obesidade de 14,4%19. De forma idêntica, AmorimCruz et al. registaram valores globais de 18% em adolescentes esco-larizados dos 12 aos 19 anos da área de Lisboa20. Em paralelo, sãodiversos os trabalhos de diferentes cidades portuguesas que descre-vem prevalências próximas de 30% para o sobrepeso e obesidadeem adolescentes, usando estes critérios de referência21.

No trabalho atual, os 3 critérios utilizados na avaliacão doestado nutricional dos adolescentes apresentaram diferencas sig-nificativas entre si. Recentemente, a literatura tem vindo aevidenciar este aspeto, com o alerta para a disparidade deresultados apresentados entre os estudos nas distintas áreas geo-gráficas nacionais e nomeadamente com a aplicacão de referênciasdiversas21.

120 S.D. Brito et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):116–121

Tabela 6Análise comparativa de prevalências com base nos critérios da IOTF 2000 entre o estudo atual e o trabalho nacional realizado entre 2007-2008 por Ferreira et al.4

Sobrepeso Obesidade

Global (%) ♀ (%) ♂ (%) Global (%) ♀ (%) ♂ (%)

Leiria, 2010 16,1 14,0 18,1 2,4 3,0 1,9Portugal Continental 2007-2008 22,6 22,4 22,9 7,8 6,9 8,8

IOTF: International Obesity Task Force.

Globalmente, o valor de obesidade resultante das curvas da IOTF(2,4%) foi significativamente inferior ao encontrado segundo os cri-térios do CDC (6,8%) e, por sua vez, o resultado de 9,3% pela OMSevidenciou-se com diferenca estatística. Os valores de sobrepesoforam também distintos de modo significativo. A IOTF, embora comvalores de sobrepeso superiores aos restantes, parece subestimaros níveis de obesidade e, globalmente, de peso excessivo (18,5%).A proporcão total de adolescentes com peso excessivo apresentou--se superior com os critérios da OMS (24,9%), o que evoca umeventual sobrediagnóstico ou, muito provavelmente, uma maiorsensibilidade na detecão dos adolescentes em risco, advindo daíum alerta precoce para a adocão de estratégias preventivas e/outerapêuticas. Estudos prévios, portugueses e estrangeiros, confir-mam as diferencas estatísticas ao comparar os valores estimadossegundo as referências de IMC apresentadas4,14,19,21,22.

De acordo com um estudo recente por Ferreira et al. (2010)4,que incluiu uma amostra de 5.708 adolescentes de Portugal con-tinental, registaram-se taxas médias de 22,6% de sobrepeso e 7,8%de obesidade, segundo as referências da IOTF, totalizando 30,4% deadolescentes com peso excessivo (tabela 6)4. Este projeto envolveuuma amostra numerosa e representativa da populacão adoles-cente de Norte a Sul, com colheita direta e rigorosa das medidasantropométricas4. O estudo efetuado em Leiria revelou, segundo aIOTF, prevalências de sobrepeso e obesidade 6,5 a 5,4% inferiores(16,1 e 2,4%), respetivamente, com taxa global de peso excessivocorrespondente a pouco mais de metade em relacão aos dadosnacionais.

Noutros estudos realizados em áreas geográficas restritas dopaís, os valores estimados aproximaram-se do estudo nacional maisabrangente4, com a aplicacão dos cutoff da IOTF. Segundo Ribeiroet al. (2003), entre 819 adolescentes dos 10 aos 15 anos, no Porto,27,4% apresentavam peso excessivo19. Já Sousa et al. (2004), citadospor Ferreira et al., estimaram taxas de 34,2% de sobrepeso ou obe-sidade numa populacão de 2.810 adolescentes dos 10 aos 15 anosdo distrito de Lisboa4. Em Santarém, de acordo com Marujo et al.,21,5% dos adolescentes dos 11 aos 13 anos apresentavam sobrepesoe 5,2% obesidade23.

Apesar dos resultados inferiores em Leiria, é improvável queestes adolescentes apresentem fatores protetores ou diferencas desuscetibilidade a nível genético ou cultural/social em relacão ao res-tante país. Ao contrário dos trabalhos mencionados, em que foramavaliados praticamente todos os adolescentes do grupo selecio-nado, o presente estudo baseou-se numa colheita em local públicoe com acesso voluntário, implicando um desvio, devido ao evi-tamento dos adolescentes com mais peso. Também o modo decolheita das medidas antropométricas pode ter influído nos resul-tados finais, não refletindo a realidade local. Deste modo, devem serrelativizados, em geral, os resultados de rastreios públicos, emborasejam úteis, porque servem simultaneamente para uma chamadade atencão do público em geral.

Se a comparacão for efetuada com critérios distintos, nome-adamente com os valores do CDC (13,2 e 6,8%) e OMS (15,6 e9,3%), evidenciam-se resultados díspares. O estudo comparativo ea aplicacão de distintos métodos de referência devem ser cuida-dosos, para que se possa proceder à análise rigorosa e válida, semenviesamento das conclusões finais.

Na avaliacão entre sexos, embora sem associacão estatística,registaram-se em Leiria valores globalmente superiores de pesoexcessivo no sexo masculino (22,8 versus 17%), sobretudo à custado sobrepeso (15,2 versus 11%), segundo o CDC. De igual modo,ambos os critérios, IOTF e OMS, detetaram maior prevalência depeso excessivo nos rapazes, sendo as prevalências mais elevadas eas diferencas entre sexos muito mais acentuadas com a última refe-rência (31,5 versus 18%). Em oposicão aos restantes, a IOTF registouuma taxa relativa de obesidade superior nas adolescentes do sexofeminino (3 versus 1,9%), mas com sobrepeso de novo mais elevadonos rapazes (22,9 versus 22,4%).

Através da IOTF, o estudo nacional por Ferreira et al. apoia os pre-sentes resultados com o sexo masculino mais afetado globalmente(31,7 versus 29,3%). Persistiu também essa relacão nas categoriasindividuais de sobrepeso e obesidade, apresentando diferencas comsignificância estatística (tabela 6)4. Em outros estudos regionaiseste dado foi igualmente corroborado4,19,21.

Na literatura encontram-se conclusões díspares no estudo com-parativo sobre sobrepeso e obesidade em adolescentes entre sexosno continente europeu9. Num estudo em Itália, os rapazes apre-sentaram taxas médias superiores de sobrepeso relativamente àsraparigas, em oposicão aos franceses e alemães, com prevalênciassuperiores de obesidade24. Nestes 2 últimos países observaram-seprevalências mais elevadas de sobrepeso nas raparigas. Análisesefetuadas na Madeira, Grécia e Finlândia revelam, para o sexomasculino, valores percentuais superiores tanto a nível do sobre-peso como da obesidade24. Diversos autores evidenciam a menorsensibilidade dos sistemas de classificacão de IMC na avaliacãoda obesidade no género feminino (daí, com detecão mais tardia),embora com elevada especificidade para ambos os sexos8.

Obtiveram-se valores percentuais superiores de sobrepesoe obesidade na adolescência precoce (26,5 versus 7,2%) emcomparacão com a faixa etária superior, relacões igualmente pre-sentes no estudo por géneros, segundo os P do CDC. Registou-seuma elevacão estatisticamente significativa da prevalência desobrepeso à custa da reducão da taxa média de peso normal nosmais jovens. Os valores de acordo com a IOTF e OMS apoiamestes factos. De igual modo, no estudo nacional por Ferreira et al.constatou-se que a prevalência de sobrepeso e obesidade diminuicom o aumento da idade, dos 10 aos 18 anos4.

O resultado é igualmente corroborado por vários autores,incluindo outros trabalhos nacionais, bem como em adolescentesitalianos e gregos2,24. Tem sido constatado a nível global o iníciocada vez mais precoce de obesidade grave. Além disso, as referên-cias existentes parecem apresentar uma menor sensibilidade nadetecão de peso excessivo nos adolescentes com idades superiores,pelo que poderá surgir um subdiagnóstico nessa faixa etária10,14.No entanto, parece haver tendência para alguma instabilidade einversão destes tracos em muitos estudos europeus24.

A variabilidade registada na literatura em funcão do géneroe idade poderá ser parcialmente justificada por fatores genéti-cos e pela interacão genótipo-ambiente, sendo que os hábitosalimentares, o sedentarismo e as variáveis socioeconómicastêm adquirido um papel central. As diferencas registadas entresexos poderão também dever-se à distinta deposicão de massamagra e gorda entre estes, ao diferente percurso e estádio de


desenvolvimento pubertário9,10,14, ao grau de preocupacão com opeso, bem como à distinta representatividade das amostras popu-lacionais dos estudos2.

As diferencas encontradas entre os métodos podem ser explica-das pelas formas distintas de estimativa e padronizacão das curvaspercentilares, pelo conhecimento do padrão de crescimento dapopulacão pediátrica e, principalmente, pela populacão de refe-rência utilizada para o conjunto de dados da amostra7. Sendo esteum rastreio de acesso voluntário, os adolescentes que a priori sesentiriam mais em risco poderão ter aderido mais eficazmente àparticipacão, enviesando os resultados.

Tendo em conta que as curvas da IOTF e OMS têm um padrãomais internacional, com grande variabilidade étnica e cultural,surge a hipótese destas serem mais representativas da populacãoportuguesa, facilitando também a continuidade da avaliacão nutri-cional na idade adulta16.

No estudo dos adolescentes, as referências do CDC apresenta-ram taxas globais de peso excessivo intermédias. De acordo com aIOTF, as prevalências de obesidade foram mais baixas, pelo que apa-rentam ser mais conservadoras na sua definicão e, portanto, menossensíveis, logo com atraso no diagnóstico. Segundo Guerra e emconcordância com os resultados atuais, as curvas da OMS detetarammais precocemente o peso excessivo, assim como foi mais precoceo diagnóstico de obesidade, com prevalências superiores17.

Conclusões

Usando as definicões adotadas pela DGS, a prevalência de sobre-peso e obesidade dos adolescentes leirienses determinada foi de20%, um valor preocupante e que evidencia a necessidade deimplementacão de programas de sensibilizacão e prevencão entrea populacão.

Os adolescentes na fase inicial da adolescência e os do sexomasculino demonstraram ser os mais afetados.

A diversidade de critérios existentes para a avaliacão do riscode obesidade na adolescência, elaborados com base em populacõesdistintas, origina resultados divergentes entre os métodos, muitasvezes com diferenca estatisticamente significativa.

Usando as definicões do CDC, assim como as respetivas curvasde P de IMC, obtiveram-se valores globalmente inferiores de sobre-peso e obesidade relativamente às referências atuais da OMS, massuperiores aos critérios recomendados pela IOTF.

A presente análise realca a importância da utilizacão criteriosadas várias referências, tendo em conta as limitacões dos estudoscomparativos e suas conclusões. No futuro, seria benéfica a possi-bilidade de aplicacão de um critério único, uniforme e universal,facilitando a investigacão epidemiológica, mas que simultane-amente fosse representativo da populacão. Estudos clínicos epopulacionais centrados em fatores ambientais, comportamentaise biológicos, como condicionantes da obesidade, poderão aprofun-dar os conhecimentos para a obtencão desse critério padronizado.Em Portugal surge a necessidade de discussão sobre a reformulacãodos atuais critérios aprovados para a avaliacão da obesidade pediá-trica.



Referências

1. World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epi-demic. Geneva: WHO; 2000.

2. Matos MG, Simões C, Tomé G, Gaspar T, Camacho I, Diniz J e Equipa do AventuraSocial: A Saúde dos Adolescentes Portugueses. Hoje e em 8 anos. Estudo Nacionalda rede europeia HBSC/OMS, 2006.

3. Rêgo CMBSS. Obesidade em idade pediátrica: marcadores clínicos e bioquími-cos associados a comorbilidade. Dissertacão de Candidatura ao grau de Doutorapresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Porto, 2008.

4. Ferreira JS, Loureiro I, Carmo I: Prevalência de obesidade Infanto-juvenil emPortugal: Associacão com os hábitos alimentares, actividade física e compor-tamentos sedentários dos adolescentes escolarizados de Portugal Continental[Tese de dissertacão de doutoramento em Saúde Pública]. Lisboa: UniversidadeNova de Lisboa – Escola Nacional de Saúde Pública, 2010.

5. Lissau I, Overpeck MD, Ruan WJ, Due P, Holstein BE, Hediger ML, Health Beha-viour in School-aged Children Obesity Working Group. Body mass index andoverweight in adolescents in 13 European countries, Israel, and the United Sta-tes. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:27–33.

6. World Health Organization: Prevalence of excess body weight and obe-sity in children and adolescents. Copenhagen: WHO 2007. [consultado19 Ago 2011]. Disponível em http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf file/0010/97831/2.3.pdf

7. Borges RG, César TB. Aplicacão de dois critérios antropométricos na avaliacãoda prevalência de sobrepeso e obesidade em pré-escolares. Alim Nutr.2005;16:337–42.

8. Neovius MG, Linné YM, Barkeling BS, Rossner SO. Sensitivity and speci-ficity of classification systems for fatness in adolescents. Am J Clin Nutr.2004;80:597–603.

9. Sweeting H. Measurement and definitions of obesity in childhood and adoles-cence: A field guide for the uninitiated. Nutr J. 2007;6(32).

10. Wang Y. Epidemiology of childhood obesity – Methodological aspects and gui-delines: What is new? Int J Obes. 2004;28:S21–8.

11. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definitionfor child overweight and obesity worldwide: International survey. Br Med J.2000;320:1240.

12. Cole TJ, Rolland-Cachera MF. Measurement and definition. In: Burniat W, ColeT, Lissau I, Poskitt E, editors. Child and Adolescent Obesity. Causes and Conse-quences, Prevention and Management, 1. Cambridge University Press; 2006. p.3–23.

13. El Taguri A, Dabbas-Tyan M, Goulet O, Ricour C. The use of body mass index formeasurement of fat mass in children is highly dependant on abdominal fat. EastMediterr Health J. 2009;15(3):563–73.

14. Wang Y, Wang JQ. A comparison of international references for the assessmentof child and adolescent overweight and obesity in different populations. Eur JClin Nutr. 2002;56:973–82.

15. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offsto define thinness in children and adolescents: International survey. BMJ.2007;335(7612):194.

16. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Developmentof a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull WorldHealth Organ. 2007;85:660–7.

17. Guerra A. As curvas de crescimento da Organizacão Mundial de Saúde. ActaPediatr Port. 2009;40(3). XLI-V.

18. Prazeres T, Fonseca JL. Rastreio da obesidade infantil – três anos de JornadasNacionais. Acta Pediatr Port. 2010;41(3):122–6.

19. Ribeiro J, Guerra S, Pinto AT, Duarte J, Mota J. Prevalência de excesso de peso eobesidade numa populacão escolar da área do Grande Porto, de acordo comdiferentes pontos de corte do índice de massa corporal. Acta Pediatr Port.2003;1(34):21–4.

20. Amorim Cruz J, Guiomar S, Perdigão AL, Remígio JM, Silveira D, Rombo M. Estudodos hábitos alimentares e do estado nutricional de adolescentes escolarizadosdo concelho de Lisboa. Rev Port Nutr. 2000;1–2:5–58.

21. Antunes A, Moreira P. Prevalência de excesso de peso e obesidade em criancase adolescentes portugueses. Acta Med Port. 2011;24(2):279–84.

22. Pedrosa C, Correia F, Seabra D, Oliveira BM, Simões-Pereira C, Vaz-de-AlmeidaMD. Prevalence of overweight and obesity among 7-9-year-old children inAveiro, Portugal: Comparison between IOTF and CDC references. Public HealthNutr. 2009;14(1):14–9.

23. Marujo M, Leitão L. Obesidade das criancas dos 11 aos 13 anos – realidade oumito? Rev Port Clin Geral. 2004;20(4):457–9.

24. Gouveia E, Freitas D, Maia J, Beunen G, Claessens A, Marques A, et al. Prevalênciade sobrepeso e obesidade em criancas e adolescentes da Região Autónoma daMadeira, Portugal. Acta Pediatr Port. 2009;40(6):245–51.




Artigo original

A satisfacão com a vida e a adesão ao tratamento da diabetesdos jovens adultos com diabetes tipo 1

Lurdes Serrabulhoa,∗, Margarida Gaspar de Matosb, João Valente Nabaisc e João Filipe Raposoa

a Associacão Protectora dos Diabéticos de Portugal, Lisboa, Portugalb Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugalc Universidade de Évora, Évora, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 22 de outubro de 2013Aceite a 22 de setembro de 2014On-line a 25 de novembro de 2014

Palavras-chave:Jovens adultosDiabetes tipo 1Comportamentos de saúdeAdesão ao tratamentoSatisfacão com a vidaSuporte social

r e s u m o

Introducão: A satisfacão com a vida e a adesão ao tratamento dos jovens adultos com diabetes tipo 1 podemser afetadas pela instabilidade originada pelas constantes mudancas sociais, ocupacionais, familiares eemocionais na vida dos jovens.Objetivos: Avaliar os comportamentos de saúde, suporte social, satisfacão com a vida e adesão ao trata-mento dos jovens adultos com diabetes tipo 1.Métodos: Este estudo foi realizado com jovens adultos que frequentaram as consultas de diabetes. Con-sistiu num estudo quantitativo, com aplicacão de questionários a 278 jovens adultos (18-35 anos) comdiabetes tipo 1.Resultados: Os jovens consideram ter bom suporte social e a média de satisfacão com a vida é 6,6 ± 1,7(escala 0-10).

A análise fatorial da escala de satisfacão com a vida permitiu encontrar 2 fatores que explicam 75% davariância total: qualidade de vida (58%) e expetativas de mudanca (17%).

A maior parte dos jovens evidencia boa adesão ao fracionamento da alimentacão (83%), à insulinote-rapia (83%), à vigilância glicémica (73%), mas apenas um terco pratica a atividade física recomendada.Verifica-se correlacão estatisticamente significativa positiva entre a adesão à alimentacão, insulinoterapiae vigilância glicémica.

A média de HbA1c é 8,7 ± 1,6%. Verificou-se que quanto mais elevada a HbA1c menor a adesão àsadministracões de insulina e às pesquisas de glicemia.Conclusões: Os jovens adultos com diabetes tipo 1 evidenciam bom suporte social e satisfacão com a vida.Contudo, o controlo metabólico não é satisfatório, apesar da razoável adesão ao tratamento da diabetese dos estilos de vida saudáveis. A continuidade da investigacão com um estudo qualitativo com os jovensadultos poderá permitir compreender melhor estas discrepâncias.


Satisfaction with life and adherence to diabetes treatment of young adults withtype 1 diabetes

Keywords:Young adultsType 1 DiabetesHealth behavioursTreatment adherenceSatisfaction with lifeSocial support

a b s t r a c t

Introduction: Nowadays, the life satisfaction and the adherence to diabetes management tasks of youngadults with type 1 diabetes can be increasingly affectedby the change and instability at several levels,throughout early adulthood, namely social, occupational, familiar and emotional.Aims: The objectives targeted the evaluation of lifestyles and health behaviours, social support, satisfac-tion with life and treatment adherence of young adults with type 1 diabetes.Methods: This research was developed with young adults with type 1 diabetes that attended diabetesconsultations. This study included a quantitative analysis of questionnaires filled in by 278 young adultswith type 1 diabetes, ranging between 18 and 35 years old.

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (L. Serrabulho).


L. Serrabulho et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):122–128 123

Results: Young adults consider having a good social support, from family, friends, peers and health careproviders.

Satisfaction with life is scored at 6.6 ± 1.7 (on a scale 0-10).Factorial analysis relating life‘s satisfaction scale allowed to find 2 factors that explain 75% of total

variance: quality of life (58%) and changes’ expectations (17%).Most of young adults show good adherence to dietary intake (83%), insulin therapy (83%) and glucose

monitoring (73%), but only one third practice recommended physical activity. We verified positive sta-tistically significant correlation between adherence to nutrition, insulin therapy and glucose monitoring.Youngsters present 8.7 ± 1.6% as mean value for HbA1c. The highest levels of HbA1c are related to lessfrequent glucose monitoring and less insulin administration.Conclusions: The young adults with type 1 diabetes presented good social support and satisfaction withlife. Nevertheless, despite a reasonable adherence to diabetes treatment and a healthy lifestyle, metaboliccontrol is unsatisfactory, A qualitative research with focus groups is being developed to better understandand address these discrepancies.© 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,


Introducão

As mudancas sociais, económicas, culturais e estruturais nospaíses ocidentais têm resultado no prolongamento da maturidadepsicológica para o final da adolescência ou para o início da juven-tude, correspondendo a um período intitulado de emergência daidade adulta. O jovem adulto está numa fase de desenvolvimentoentre a adolescência e a idade adulta, compreendida entre os 20-29anos, mas que se pode prolongar para além dos 30 anos. Verifica-seatualmente maior flexibilidade nas fronteiras etárias, pois a fase deassumir responsabilidades e papéis tradicionais de adultos comouma relacão afetiva, ter filhos e comecar a trabalhar comeca maistarde1–5.

Os jovens adultos com diabetes tipo 1 precisam também de inte-grar a doenca no seu estilo de vida, o que lhes coloca novos desafios,pois a diversidade de oportunidades a nível académico, profissio-nal, familiar e social pode gerar situacões de sucesso ou insucesso,o que pode condicionar o controlo glicémico6.

A qualidade de vida relacionada com a diabetes refere-se aoimpacto da saúde, da doenca e do tratamento no dia a dia. A gestãoda diabetes pode interferir na vida social quando os jovens preci-sam de pesquisar a glicemia ou administrar a insulina e estão comamigos ou em contexto de trabalho5. O suporte social é uma dasvariáveis que estão associadas à satisfacão com a vida, saúde, bem--estar e adaptacão psicológica. A investigacão confirma uma fortecorrelacão entre o apoio social e a saúde, sugerindo que tem efeitosmediadores na protecão da saúde e desempenha um papel protetorao longo de toda a vida7–9.

A educacão terapêutica na diabetes é desenhada para formaras pessoas com doenca crónica no desenvolvimento de capaci-dades de autogestão ou adaptacão do tratamento à sua doenca,para ajudar a pessoa e a família a gerir o tratamento e preveniras complicacões, enquanto mantêm ou melhoram a sua qualidadede vida10,11. Para manter uma boa gestão da diabetes os jovensprecisam de apoio da família, amigos, namorados/cônjuges e pro-fissionais de saúde5.

O autocuidado na diabetes implica que se facam adaptacões nosdiferentes aspetos do tratamento para manter um controlo meta-bólico adequado e reduzir a probabilidade de complicacões. Estescuidados referem-se à adaptacão da alimentacão de acordo com asnecessidades diárias, à atividade física (AF) regular, à administracãoe ajuste das doses de insulina, às pesquisas de glicemia e ao acom-panhamento em consultas de vigilância periódica10,12,13.

As pesquisas têm demonstrado que os jovens com diabetes tipo1 que fazem as consultas de vigilância regularmente e que têmmelhor controlo glicémico têm melhor compensacão e ganhos nasaúde a longo prazo6,14.

O desenvolvimento deste trabalho está relacionado com a neces-sidade de realizar investigacão com jovens adultos com diabetestipo 1, na sequência da longa experiência de trabalho interdiscipli-nar realizado nesta instituicão com criancas, adolescentes e jovensadultos com diabetes tipo 1, em consultas de vigilância periódica,consultas em grupo, sessões de educacão em grupo, cursos, encon-tros e campos de férias15.

O trabalho apresentado faz parte de um projeto de investigacãoque incluiu um estudo quantitativo16 e um estudo qualitativo.

Os objetivos do estudo quantitativo, aqui em parte apresentado,referem-se a:

1 Conhecer os estilos de vida e comportamentos de saúde,suporte social, satisfacão com a vida e adesão ao tratamento ecompensacão da diabetes dos jovens adultos com diabetes tipo1.

2 Detetar se os jovens com hemoglobina glicosilada mais elevadaapresentam menor adesão ao tratamento da diabetes.

Material e métodos

Neste estudo participaram 278 jovens adultos com diabetestipo 1, dos 18 aos 35 anos, dos quais 139 do sexo masculino (50%)e 139 do sexo feminino (50%), que frequentaram as consultas devigilância periódica na instituicão, no período entre abril de 2011e abril de 2012 e aceitaram responder ao questionário, com preen-chimento de consentimento informado, tendo sido informados dosobjetivos do estudo e do caráter confidencial da informacão indi-vidual recolhida. Os jovens adultos deste grupo etário que fizeramconsultas de vigilância periódica na instituicão durante o ano de2011 foram 1.089, pelo que a amostra estudada se refere a 25,5%da populacão. O estudo decorreu depois de ter sido aprovado pelacomissão de ética da instituicão (setembro de 2010). O critério deexclusão foi patologia psiquiátrica descompensada.

O instrumento de colheita de dados foi um questionário, baseadono questionário utilizado no estudo «A Saúde e os Estilos de Vida dosAdolescentes com Diabetes Tipo 1»17,18, adaptado para este grupoetário.

O questionário tem 63 questões relacionadas com comporta-mentos de saúde, estilos de vida, satisfacão com a vida, suportesocial e diabetes. As 20 questões do âmbito da diabetes abordam aadesão ao tratamento, compensacão, complicacões, representacõese adaptacão psicológica.

Na maior parte das questões foram utilizadas escalas de Likert.A escala de satisfacão com a vida varia entre 0 = «pior vida possível»

124 L. Serrabulho et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):122–128

até 10 = «melhor vida possível». As respostas ≥ 7 representam umasatisfacão positiva com a vida.

Atendendo a que a adesão ao tratamento da diabetes está relaci-onada com a adesão à alimentacão, AF, insulinoterapia e pesquisasde glicemia, em relacão a cada um dos aspetos, considerou-se ade-são e pouca adesão:

Alimentacão – número de refeicões por dia (dia de semana):

– adesão – 5 ou mais refeicões por dia – score 1;– pouca adesão – 4 ou menos refeicões por dia – score 0.

Atividade Física – número de horas de prática de AF por semana:

– adesão – 3 horas ou mais – score 1;– pouca adesão – menos de 3 horas – score 0.

Insulinoterapia – número de administracões de insulina por dia:

– adesão – 4 vezes por dia ou mais (5 ou mais) e bomba de insulina– score 1;

– pouca adesão – 3 vezes por dia ou menos – score 0.

Pesquisas de glicemia – número de pesquisas de glicemia pordia:

– adesão – 3 ou mais por dia – score 1;– pouca adesão – 1-2 por dia ou menos.

A avaliacão da compensacão da diabetes foi baseada na aná-lise de hemoglobina glicada (HbA1c), realizada no mesmo dia dopreenchimento do questionário, no laboratório da instituicão, como método High Performance Liquid Chromatography (HPLC) portroca iónica.

Após adaptacão do questionário seguiu-se a fase de apreciacãodo mesmo pelo painel de especialistas da instituicão, compostopor 34 técnicos de saúde da equipa multidisciplinar com experi-ência no trabalho com criancas, adolescentes e jovens adultos comdiabetes tipo 1. Em simultâneo foi solicitada a colaboracão de 3jovens e 4 adultos com diabetes tipo 1 para darem opinião sobre oquestionário.

Quanto à análise de dados, este estudo consistiu numaInvestigacão quantitativa, com análise descritiva (os resultados sãoapresentados como média ± desvio padrão e percentagens), fato-rial, correlacional e inferencial. O tratamento estatístico dos dadosfoi efetuado com o programa «Statistical Package for Social Science»– SPSS para Windows (SPSS, versão 19, IBM, Nova Iorque, EUA).

Para estudar as características psicométricas dos itens da escalade satisfacão com a vida desenvolveu-se uma análise fatorial explo-ratória de componentes principais. Para aferir a qualidade dascorrelacões entre variáveis utilizou-se o método estatístico deKaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett19.

Resultados

Dados demográficos

A média de idade dos jovens é de 27 ± 5 anos. Em média, osjovens têm diabetes há 14 ± 8 anos e frequentam as consultas nainstituicão há 12 ± 8 anos.

No que se refere às habilitacões, 45% têm formacão superior, 42%têm habilitacões entre 10.◦/12.a ano e 13% têm habilitacões iguaisou inferiores ao 9.◦ ano de escolaridade.

Em relacão à ocupacão, 23% dos jovens estudam, 57% trabalhame 9% estudam e trabalham.

Tabela 1Estrutura fatorial da satisfacão com a vida

Variáveis Fator 1Qualidade devida

Fator 2Expectativa demudanca

A minha vida corre bem 0,857Gosto de como as coisas me têm corrido 0,849Sinto-me bem com o que me tem acontecido 0,831Tenho uma boa vida 0,795Gostaria de mudar muitas coisas na minha vida 0,875Desejava ter um tipo de vida diferente 0,824Eigenvalues – valores próprios 3,45 1,02Percentagem de variância explicada 58% 17%

Método de extracão: análise de componentes principais.Método de rotacão: varimax com normalizacão de Kaiser.A rotacão convergiu em 3 iteracões.

Relativamente ao agregado familiar, 39% dos jovens vivem commarido/mulher/companheiros, 15% têm filhos e cerca de 50% vivemcom os pais.

Apoio social e relacões afetivas

Relativamente ao à vontade que sentem para falar sobre ostemas que os preocupam, os jovens consideram ser fácil e muitofácil falar com familiares (58-88%), amigos (90%), namorados (92%),pessoas com diabetes (79%) e equipa de saúde (64-82%).

No que se relaciona com o à vontade que sentem para falarsobre a diabetes, a maior parte dos jovens referem ser fácil e muitofácil falar com a família (78-96%), amigos (84%), namorados (92%)e equipa de saúde (81-93%).

Satisfacão com a vida

A média de satisfacão com a vida dos jovens, numa escala de 0(pior vida possível) a 10 (melhor vida possível) é de 6,6 ± 1,7.

Para estudar as características psicométricas dos itens da escalade satisfacão com a vida desenvolveu-se uma análise fatorial explo-ratória de componentes principais. Os resultados relativos à matrizfinal com as 6 variáveis foram de 0,829 para o KMO, sendo o testeBartlett de esfericidade muito significativo (qui-quadrado 742,64[15]; p < 0,001).

Foram encontrados 2 fatores principais com eigenvalue superiora um (3,45 e 1,02). O 1.◦ fator explica 58% e o 2.◦ fator 17%, ou seja,75% da variância total no conjunto dos 6 itens analisados.

Através da análise da natureza dos itens, optou-se por denomi-nar o primeiro fator por «Qualidade de vida», atendendo a que écaracterizado por uma forma positiva de encarar a vida e tem a vercom a realidade da vida. Os itens associados ao fator 2 ilustram asexpetativas e os sonhos em relacão à vida, a necessidade de ter umavida diferente, pelo que foi denominado «Expetativas de Mudanca».

Na tabela 1 observa-se a proporcão da variância total de cadavariável explicada pelos fatores. Assim, as variáveis: «A minha vidacorre bem», «Gosto de como as coisas me têm corrido», «Sinto--me bem com o que me tem acontecido» e «Tenho uma boa vida»,apresentam «pesos», por ordem decrescente, entre 0,857-0,795,indicando que cada componente contribui para definir bem o fator«Qualidade de vida». Por outro lado, as variáveis: «Gostaria demudar muitas coisas na minha vida» e «Desejava ter um tipo devida diferente» apresentam «pesos», por ordem decrescente, entre0,875-0,824, contribuindo para definir bem o fator «Expetativas demudanca». Foram conservados todos os pesos superiores a 0,30,retiraram-se da tabela 1 todos os pesos iguais ou inferiores a 0,30.


Tabela 2Adesão dos jovens ao tratamento da diabetes

Adesão % Pouca adesão %

Adesão à alimentacão 83 17Adesão à atividade física 43 57Adesão às pesquisas de glicemia 73 27Adesão à insulinoterapia 83 17

Tabela 3Adesão global dos jovens ao tratamento da diabetes

Nível de adesão – score 1 – boa adesãoNúmero de fatores de adesão

n %

0 7 2,51 25 9,02 58 20,93 108 38,84 80 28,8

Adesão ao tratamento da diabetes

Pela observacão da tabela 2, verifica-se que mais de 4 quintosdos jovens apresenta boa adesão em relacão à alimentacão (83%)e à insulinoterapia (83%), cerca de 3 quartos apresenta boa ade-são às pesquisas de glicemia (73%) e apenas 43% realizam a AFrecomendada.

Na tabela 3 pode observar-se a frequência e a percentagem deadesão ao tratamento da diabetes por número de fatores de ade-são em relacão ao score 1 (boa adesão). Verifica-se que cerca de2 tercos dos jovens apresentam boa adesão ao tratamento, com39% dos jovens a apresentarem boa adesão a 3 aspetos do trata-mento e 29% com boa adesão aos 4 aspetos do tratamento. Por outrolado, verifica-se que cerca de um terco dos jovens apresenta adesãoapenas a um e a 2 aspetos do tratamento.

No que se refere à adesão à alimentacão, não se observa-ram diferencas estatisticamente significativas entre grupos etários(18-26 anos e 27-35 anos), mas verificaram-se diferencas esta-tisticamente significativas entre género: as raparigas fazem maisrefeicões que os rapazes (�2 = 12,394 [5] p = 0,030).

Relativamente à adesão à AF, verificaram-se diferencas estatis-ticamente significativas entre grupo etário – os jovens mais novos(≤ 26 anos) praticam mais atividade que os mais velhos (�2 = 12,732[6] p = 0,048) – e entre género – os rapazes praticam mais AF queas raparigas (�2 = 16,648 [6] p = 0,011).

Quanto à adesão à insulinoterapia e às pesquisas de glicemia,não se verificaram diferencas estatisticamente significativas entregénero nem entre grupo etário.

Correlacão entre os aspetos de adesão ao tratamento da diabetes

Para verificar se existe correlacão entre os vários aspetos de ade-são ao tratamento da diabetes – número de refeicões em dia desemana, número de horas de exercício físico por semana, númerode pesquisas de glicemia por dia e número de administracões deinsulina por dia – utilizou-se o teste de correlacão de Pearson.

Tabela 5Correlacão entre a hemoglobina glicosilada A1c e os aspetos da adesão ao tratamentoda diabetes com o teste de Spearman

r p

Número de refeicões dia −0,119 0,060Número de horas de atividade física −0,092 0,145Número de pesquisas de glicemia dia −0,236** 0,000Número de administracões de insulina dia −0,160** 0,014

p: valor p; r: coeficiente de correlacão de Spearman; *: correlacão significativa aonível de 0,05; **: correlacão significativa ao nível de 0,01.

Pode observar-se na tabela 4 que se verifica correlacão estatisti-camente significativa positiva entre o número de refeicões por diae o número de pesquisas de glicemia por dia (r = 0,127; p = 0,036).Verifica-se igualmente correlacão estatisticamente significativapositiva entre o número de refeicões por dia e o número deadministracões de insulina por dia (r = 0,144; p = 0,022). Observa--se também a correlacão estatisticamente significativa positivaentre o número de pesquisas de glicemia por dia e o número deadministracões de insulina por dia (r = 0,348; p < 0,001).

Compensacão da diabetes

Quanto ao valor da última análise de HbA1c – análise mais uti-lizada para avaliar a compensacão da diabetes e referente à médiados últimos 3 meses, com valores recomendados até 7%20 – a médiaé de 8,7% ± 1,6 (mínimo 5%, máximo 15%).

Correlacão entre a HbA1c e a adesão ao tratamento da diabetes

Para verificar se existe relacão entre a HbA1c e os vários aspe-tos da adesão ao tratamento da diabetes utilizou-se o teste decorrelacão de Spearman. Como se pode observar na tabela 5,verifica-se que a HbA1c apresenta correlacão estatisticamente sig-nificativa negativa com o número de pesquisas de glicemia pordia (r = –0,236; p < 0,001) e com o número de administracões deinsulina por dia (r = –0,160; p = 0,014). Quanto às outras variáveisem estudo, não se verificam relacões estatisticamente significati-vas, apesar de se verificar também uma correlacão negativa, o quesugere que, quanto mais elevada a HbA1c, menor a adesão à AF eao fracionamento alimentar.

Correlacionando a HbA1c com a adesão global ao tratamento dadiabetes com o teste de Pearson, verificou-se correlacão estatisti-camente significativa negativa: quanto mais elevada a HbA1c, piora adesão aos vários aspetos do tratamento da diabetes (r = –0,153,p = 0,015).

Complicacões da diabetes

No que se refere às complicacões da diabetes, 25% dos jovensreferem ter complicacões, nomeadamente retinopatia (86%), nefro-patia (19%) e neuropatia (13%).

Tabela 4Correlacão bivariada entre os aspetos da adesão ao tratamento da diabetes com o teste de Pearson

Número de horasde atividade física

Número derefeicões dia

Número de pesquisas deglicemia dia

Número de administracõesde insulina dia

r r r rNúmero de horas de atividade física -Número de refeicões dia 0,049 -Número de pesquisas de glicemia dia –0,013 0,127* -Número de administracões de insulina dia 0,066 0,144* 0,348** -

p: valor p; r: coeficiente de correlacão de Pearson; *: correlacão significativa ao nível de 0,05; **: correlacão significativa ao nível de 0,01.


Tabela 6Análise de regressão para determinacão de preditores de número de refeicões por dia

Variável � standardizado t p

Número de avaliacões de glicemia por dia 0,198 2,992 0,003**Número de administracões de insulina por dia 0,021 0,321 0,749Número de horas de atividade física por semana 0,107 1,648 0,101Idade 0,058 0,919 0,359Ter diabetes não impede de sermos felizes −0,169 −1,910 0,057Ser diabético é ser jovem igual aos outros, tem que conviver com os amigos

e conhecer os seus limites0,209 2,532 0,012*

É muito importante o apoio familiar e a educacão de toda a família sobre adiabetes

0,166 2,110 0,036*

Uma alimentacão saudável é fundamental para o controle da diabetes 0,049 0,649 0,517Ter diabetes é ter a vida organizada ao máximo, de forma a usufruir do que

posso e gerir aquilo que não posso, para o meu bem-estar−0,042 −0,590 0,556

Fazer desporto é saudável e controla a diabetes −0,083 −1,144 0,254Os amigos devem saber que eu tenho diabetes 0,104 1,457 0,147A discussão em grupo é o melhor método para a compreensão da diabetes 0,000 −0,001 1,000Com a diabetes bem controlada podemos ganhar muito na vida −0,037 −0,514 0,608A diabetes não impossibilita que se sigam os sonhos 0,020 0,257 0,797

p: valor p; *: correlacão significativa ao nível de 0,05-, **: correlacão significativa ao nível de 0,01.

Análise de regressão para determinacão de preditores de númerode refeicões

Com o objetivo de explicar a variável número de refeicões emdia de semana por um conjunto de variáveis relacionadas com osrestantes aspetos da adesão ao tratamento da diabetes, a idade e asrepresentacões sobre a diabetes (ver tabela 6), usando uma regres-são linear multivariada obteve-se um modelo ajustado F ([14,233]2,872) p = 0,001 e a equacão da regressão explica 9,6% da variância(R2 ajustado 0,096).

Neste modelo, o número de avaliacões de glicemia por dia surgecomo uma das variáveis preditoras do número de refeicões em diade semana. As outras variáveis preditoras positivas do número derefeicões por dia de semana são as representacões «Ser diabético éser jovem igual aos outros, tem que conviver com os amigos e conheceros seus limites» e «É muito importante o apoio familiar e a educacãode toda a família sobre a diabetes».

Análise de regressão para determinacão de preditores de horasde AF por semana

A fim de explicar a variável horas de AF por semana por umconjunto de variáveis relacionadas com os restantes aspetos da ade-são ao tratamento da diabetes, a idade e as representacões sobre a

diabetes (ver tabela 7), foi encontrado um valor ajustado de 8,4% (R2

ajustado 0,084) e um modelo ajustado F ([14,233] 2,619) p = 0,002.A idade surge como uma das variáveis preditoras das horas de

AF por semana, com correlacão negativa, o que indica que, quantomenor a idade, mais horas de AF os jovens realizam por semana.A outra variável preditora positiva das horas de AF realizadas porsemana é a representacão «Fazer desporto é saudável e controla adiabetes» e, com correlacão negativa, «Com a diabetes bem controladapodemos ganhar muito na vida».

Discussão

Este estudo permite constatar que nesta fase da vida os jovenstêm ocupacões variadas e agregados familiares diversificados, commudancas no ciclo de vida familiar, o que proporciona diferentesexperiências e desafios.

A maior parte dos jovens sente à vontade para falar sobre ostemas que os preocupam e sobre a diabetes com a família, osamigos, companheiros e pessoas com diabetes, o que revela bomsuporte social. Atendendo às mudancas que os jovens enfren-tam neste período da vida, é difícil manter uma adesão diáriaaos vários aspetos do tratamento da diabetes, conseguir um bomcontrolo metabólico e manter uma boa qualidade de vida, maso apoio das várias fontes de suporte é facilitador. À medida queos jovens crescem comecam a assumir maior responsabilizacão

Tabela 7Análise de regressão para determinacão de preditores de horas de atividade física por semana

Variável � standardizado t p

Número de refeicões por dia 0,108 1,648 0,101Número de administracões de insulina por dia 0,075 1,116 0,266Número de avaliacões de glicemia por dia −0,009 −0,128 0,898Idade −0,184 −2,930 0,004**Ter diabetes não impede de sermos felizes −0,045 −0,503 0,616Ser diabético é ser jovem igual aos outros, tem que conviver com os

amigos e conhecer os seus limites0,119 1,415 0,158

É muito importante o apoio familiar e a educacão de toda a famíliasobre a diabetes

−0,145 −1,826 0,069

Uma alimentacão saudável é fundamental para o controlo da diabetes 0,024 0,311 0,756Ter diabetes é ter a vida organizada ao máximo, de forma a usufruir

do que posso e gerir aquilo que não posso, para o meu bem-estar0,007 0,097 0,922

Fazer desporto é saudável e controla a diabetes 0,217 3,022 0,003**Os amigos devem saber que eu tenho diabetes −0,086 −1,192 0,235A discussão em grupo é o melhor método para a compreensão

da diabetes0,107 1,562 0,120

Com a diabetes bem controlada podemos ganhar muito na vida −0,186 −2,623 0,009**A diabetes não impossibilita que se sigam os sonhos −0,006 −0,078 0,938

p: valor p; *: correlacão significativa ao nível de 0,05; **: correlacão significativa ao nível de 0,01.


pelo seu autocuidado na diabetes e a família continua a fornecersuporte e supervisão. Os jovens adultos poderão assumir a totalresponsabilidade por toda a gestão da diabetes, mas o apoio dafamília mantém-se ao longo da vida. Nesta fase, muitos jovenspoderão transferir o apoio dado pelos pais para o «companheiro/asignificativo/a»1,4,5,25.

Em estudos sobre os efeitos do apoio social na qualidade devida, concluiu-se que as pessoas com diabetes que referem maiorsatisfacão com o apoio social apresentam uma melhor qualidadede vida na maioria dos domínios e que há uma correlacão positivaentre as crencas de uma boa qualidade de vida e a adesão e a boacompensacão da diabetes8,21.

No que se refere à comunicacão com a equipa de saúde mul-tidisciplinar, a maioria dos jovens sente-se à vontade para falarsobre os temas que os preocupam e sobre a diabetes, o que revelaboa comunicacão e apoio. Como é referido em outros estudos,uma boa comunicacão e relacão entre o jovem e a equipa desaúde poderá favorecer a adesão ao tratamento, a compensacão ea melhoria dos aspetos psicossociais1,4,5. As pessoas com diabetestipo 1 reconhecem que necessitam uma equipa de saúde para osaconselhar relativamente à alimentacão, AF e regime terapêuticofarmacológico, com o objetivo da manutencão de um bom con-trolo metabólico e prevencão das complicacões22. Os jovens adultospoderão sentir dificuldade em fazer consultas de vigilância perió-dica da diabetes e os que faltam mais às consultas estão em maiorrisco de ter complicacões. A frequência das consultas é mais ele-vada nas instituicões que proporcionam consultas ao fim do dia eque relembram as consultas23.

Relativamente à satisfacão com a vida, os jovens fazem umaapreciacão positiva. Num estudo realizado com jovens adultos quetinham diabetes desde a puberdade, com o objetivo de investi-gar a sua qualidade de vida e esperanca no futuro, os resultadosindicaram que a maioria considerava ter boa qualidade de vida(96%) e esperancas num bom futuro (87%)24. Propõe-se a realizacãode estudos posteriores que permitam a comparacão do grau desatisfacão com a vida dos jovens adultos com diabetes tipo 1 comoutros jovens da mesma faixa etária sem doenca crónica.

Relativamente à adesão ao tratamento da diabetes, a maior partedos jovens tem boa adesão à alimentacão, à realizacão de esquemaintensivo de insulinoterapia e à frequência da autovigilância de gli-cemia. Em relacão à prática de AF recomendada, de 3 horas oumais de AF por semana, pouco mais de um terco dos jovens rea-liza, estando de acordo com o que foi referido no estudo DAWN, emque 36% dos jovens realizavam o recomendado25.

Verificou-se correlacão positiva entre o número de refeicões, onúmero de administracões de insulina e o número de pesquisas deglicemia por dia, o que revela que os jovens apresentam adesão emsimultâneo a estes 3 aspetos.

O esquema intensivo de insulinoterapia, com recurso a análo-gos de insulina, é recomendado para este grupo etário26,27. Umaadministracão de insulina de acão lenta e análogo de insulina rápida4 ou mais vezes por dia permite uma gestão mais flexível da dia-betes, de acordo com os estilos de vida dos jovens. O foco nosbenefícios imediatos deste esquema insulínico poderá ajudar osjovens a melhorar o autocuidado, com consequente melhoria dacompensacão1. As pesquisas de glicemia realizadas várias vezes pordia, de acordo com as necessidades, permitem prevenir o apareci-mento de complicacões agudas ou tratá-las atempadamente13,26.Num estudo realizado no Japão28, relativamente à adesão dosjovens ao tratamento da diabetes, concluiu-se que 19% referiamadesão completa aos vários aspetos do tratamento, 75% tinham ade-são satisfatória e 6% uma adesão pobre. A boa adesão ao tratamentoestava relacionada com motivacão e forca de vontade dos jovens,apoio dos familiares, médicos e enfermeiros, uma atitude positivarelativamente à doenca e ao tratamento, bem-estar social e receiodas complicacões das diabetes.

Verificou-se que quanto mais elevada a HbA1c menor a ade-são às pesquisas de glicemia e às administracões de insulina.A correlacão entre a HbA1c e a adesão global a todos os aspe-tos do tratamento mostrou correlacão negativa significativa. Estesresultados são também referidos noutro estudo28. Como já foi refe-rido, nesta fase da vida o jovem enfrenta exigências e desafios, comnovas experiências sociais, emocionais, educacionais, ocupacionaise financeiras, o que vai dificultar os cuidados com a diabetes, colo-cando em risco a adesão ao tratamento e o controlo glicémico1,5.

Verificou-se que as variáveis preditoras positivas do númerode refeicões são as avaliacões de glicemia realizadas por dia e asrepresentacões «Ser diabético é ser jovem igual aos outros, tem queconviver com os amigos e conhecer os seus limites» e «É muito impor-tante o apoio familiar e a educacão de toda a família sobre a diabetes».O apoio da família tem sido reconhecido em vários estudos comovital para as pessoas com diabetes, pois podem apoiar a gestãodiária da doenca e encorajar e apoiar as tomadas de decisão, faci-litando a gestão e a adaptacão à doenca. A percecão do suportepositivo da família contribui também para o bem-estar dos jovenscom diabetes1,4,5,9.

Apesar de cerca de 2 tercos dos jovens apresentarem boa adesãoao tratamento da diabetes, a média de HbA1c é superior ao reco-mendado e um quarto dos jovens tem complicacões da diabetes,o que confirma a dificuldade de ter boa compensacão neste grupoetário devido à instabilidade durante o período de jovem adulto,que contribui para as dificuldades na gestão da diabetes e no con-trolo glicémico pelas várias razões já abordadas e que são tambémreferidas em muitos estudos na literatura1,4,5,14,26.

As principais limitacões deste estudo estão relacionadas com: ofacto de ter sido utilizada uma amostra de conveniência; o contextoúnico da populacão, no local em que são prestados os cuidados desaúde; a maior parte dos jovens ser proveniente de zona urbanae cerca de metade dos jovens ter formacão de nível superior, oque poderá promover uma melhor literacia em saúde; a utilizacãode questionários de autopreenchimento pelos jovens, que poderáinfluenciar a tendência para dar respostas socialmente desejáveisàs diferentes questões, ao invés de responderem de acordo com oque acontece na realidade. Todos estes aspetos poderão condicionara generalizacão e a extrapolacão dos resultados a nível nacional.

Apesar das limitacões referidas, estes resultados proporciona-ram melhor conhecimento dos jovens com diabetes tipo 1.

De acordo com o estudo Dawn, os cuidados na diabetes naEuropa ocidental são geralmente de elevada qualidade, mas é cadavez mais claro que o tratamento médico é apenas uma parte daresposta. Se os jovens com diabetes forem capazes de partilhar osseus desejos e necessidades e tiverem acesso a suporte psicossocialadequado ficarão mais capacitados para gerir a doenca de formamais efetiva e consistente, o que poderá contribuir para melhoraro controlo glicémico e a qualidade de vida. As acões a nível naci-onal relacionadas com a formacão das equipas escolares, a criacãode fóruns na internet para os jovens, a disponibilizacão do apoiopsicossocial e da educacão em diabetes para jovens e famílias ea organizacão de atividades comunitárias e com apoio de parespoderão contribuir para melhorar a adaptacão à diabetes29.

As atividades de educacão em grupo realizadas na instituicãopara os jovens com diabetes, no último ano em colaboracão e par-ceria com o Núcleo Jovem, com atividades lúdicas, desportivas,sociais, educativas (com intervencão nas escolas) e solidárias, pode-rão ser mais-valias para os jovens que revelaram resultados menospositivos neste estudo, de forma a melhorarem o seu bem-estar equalidade de vida com o apoio dos pares e equipa de saúde.

Acredita-se que este estudo possa contribuir para ajudar as equi-pas que acompanham os jovens com diabetes tipo 1 a compreendermelhor os jovens e a promover mais parcerias com os pares, deforma a corresponder aos seus interesses e necessidades e a melho-rar a qualidade de vida dos jovens com diabetes tipo 1.





Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores decla-ram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.



Agradecimentos

A todos os jovens adultos com diabetes tipo 1 acompanhados nainstituicão, que se disponibilizaram a participar neste estudo e queforam imprescindíveis para a sua realizacão.

Referências

1. Anderson BJ, Wolpert HA. A developmental perspective on the challenges ofdiabetes education and care during the young adult period. Patient Educ Couns.2004;53:347–52.

2. Dovey-Pearce G, Hurrel R, May C, Walker C, Doherty Y. Young adults (16-25years) suggestions for providing developmentally appropriate diabetes services:A qualitative study. Health Soc Care Community. 2005;13:409–19.

3. Barros MML Trajetórias de jovens adultos: ciclo de vida e mobilidadesocial. Horizontes Antropológicos. 2010.16,.34: 71-92 http://dx.doi.org/10.1590/S0104-71832010000200004 [consultado 28 Mar 2013]. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104

4. Garvey KC, Markowitz JT, Laffel LM. Transition to adult care for youth with type1 diabetes. Curr Diab Rep. 2012;12:533–41.

5. Hanna KM. A framework for the youth with type 1 diabetes during the emergingadulthood transition. Nurs Outlook. 2012;60:401–10.

6. Luyckx K, Seiffge-Krenke I. Continuity and change in glycemic control trajecto-ries from adolescence to emerging adulthood relationships with family climateand self-concept in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2009;32.

7. Ribeiro JL. Escala de satisfacão com o suporte social (ESSS). Análise Psicológica.1999;XVII:547–58.

8. Silva I, Pais-Ribeiro JL, Cardoso H, Ramos H. Efeitos do apoio social na qualidadede vida, controlo metabólico e desenvolvimento de complicacões crónicas emindivíduos com diabetes. Psicologia, Saúde & Doencas. 2003;4:21–32.

9. Karlsen B, Idsoe T, Hanestad BR, Murberg T, Bru E. Perceptions of support, diabe-tes related coping and psychological well-being in adults with type 1 and type2 diabetes. Psychology, Health & Medicine. 2004;9.

10. WHO – World Health Organization. Adherence to long term therapies – Evidencefor action. Geneva: World Health Organization; 2003. p. 1–85.

11. Ivernois J, Gagnayre R. Apprendre à éduquer le patient. Paris: Éditions Vigot;1995.

12. Kaplan RM, Sallis JF Jr, Patterson TL. Health and human behavior. USA: McGraw--Hill, Inc.; 1993.

13. Correia LG, Raposo JF, Boavida JM. Viver com a diabetes. 3 a edicão Lis-boa: Associacão Protectora dos Diabéticos de Portugal, Climepsi Editores;2012.

14. Brierley S, Eiser C, Johnson B, Young V, Heller S. Working with young adultswith type 1 diabetes: Views of a multidisciplinary care team and implicationsfor service delivery. Diabet Med. 2012;29:677–81.

15. Serrabulho L, Raposo J, Goncalves F, Afonso MJ, Covinhas A, Andrade C, et al.Campos de férias para adolescentes com diabetes tipo 1: 10 anos de experiên-cia da Associacão Protectora dos Diabéticos de Portugal. Revista Portuguesa deDiabetes. 2008;3:148–53.

16. Serrabulho L, Matos M, Nabais J, Raposo J. A saúde e os estilos de vida comjovens adultos com diabetes tipo 1. Revista Portuguesa de Diabetes 2008.2013;8:60–71.

17. Serrabulho L, Matos M. A saúde e os estilos de vida dos adolescentes com diabetestipo 1. Revista Portuguesa de Diabetes. 2006;1:15–7.

18. Serrabulho ML, Matos MG, Raposo J. The health and lifestyles of adolescen-tes with type 1 diabetes in Portugal. European Diabetes Nursing. 2012;9:12–6.

19. Hill MM, Hill A. Investigacão por questionário. 2 a edicão Lisboa: Edicões Sílabo;2012.

20. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2012.Diabetes Care. 2012;35.

21. Jacobson A. The diabetes quality of life measure. In: Bradley C, editor. Handbookof Psychology and Diabetes. Singapore: Harwood Academic Publishers; 1994. p.65–87.

22. Eiser JR, Riazi A, Eiser C, Hammersley S, Tooke JE. Predictors of psycho-logical well-being in type 1 and type 2 diabetes. Psychology and Health.2001;16:99–110.

23. Wills CJ, Scott A, Swift PG, Davies MJ, Mackie AD, Mansell P. Retrospectivereview of care and outcomes in young adults with type 1 diabetes. BMJ.2003;327:260–1.

24. Cutler LR, Donaghue KC, Nunn K, Kohn M, Silink M. Quality of life and hopein young adults with childhood onset type 1 diabetes. Diabetologia. 1999;44:S2.

25. Peyrot M. How is diabetes perceived? The results of the DAWN Youth SurveyDiabetes Voice – DAWN in young people. 2008;53. Special Issue.

26. Pihoker C, Badaru A, Anderson A, Morgan T, Dolan L, Dabelea D, et al. Insulinregimens and clinical outcomes in a type 1 diabetes cohort: The SEARCH forDiabetes in Youth study. Diabetes Care. 2013;36:27–33.

27. Atkinson MA, Eisenbarth GS, Michels AW. Type 1 diabetes. Lancet.2014;383:69–82, doi: 10.1016/S0140-6736(13)60591-7.

28. Kingas H. Compliance of adolescents with diabetes. [consultado 14 Jan 2014].2004. Disponível em PubMed: http://www.nlm.nih.gov

29. Aanstoot HJ. DAWN Youth in Europe – international principles, national actions.Diabetes Voice – DAWN in young people. 2008;53. Special Issue.




Artigo original

Regimes terapêuticos e controlo glicémico nos diabéticos tipo 2 deuma unidade de saúde familiar

Vítor CardosoUnidade de Saúde Familiar Gualtar, ACES Cavado I, Braga, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 2 de março de 2014Aceite a 14 de agosto de 2014On-line a 24 de novembro de 2014

Palavras-chave:Diabetes mellitus tipo 2Hemoglobina glicadaTratamento

r e s u m o

Objetivos: Descrever as características demográficas, controlo metabólico, comorbilidades e tratamentofarmacológico dos diabéticos seguidos numa unidade de saúde familiar (USF).Tipo de estudo: Observacional, transversal e analítico.Local e populacão: Foram estudados todos os diabéticos tipo 2 de uma USF.Métodos: Foram consultados os registos informáticos relativos ao ano civil de 2011.Resultados: A prevalência de diabetes mellitus (DM) tipo 2 foi estimada em 4,58%. Analisaram-se os regis-tos de 671 diabéticos, 52,2% homens. A média da HbA1c foi de 6,2 ± 1,1% sendo que 68,1% apresentavavalores ≤ 6,5%. A prevalência de HTA e a de dislipidemia foi de 76,5%, excesso de peso 46% e obesidade43,2%. Verificou-se uma associacão positiva do valor de HbA1c com o tempo de duracão da diabetes(p < 0,001), o índice de massa corporal (p = 0,006), a tensão arterial sistólica (p < 0,001) e o número de fár-macos antidiabéticos prescritos (p < 0,001). Os 2 regimes terapêuticos mais frequentes associaram-se avalores de HbA1c mais baixos: biguanida (p < 0,001) e biguanida + incretina (p = 0,045). Os diabéticos quenão realizavam terapia farmacológica apresentavam igualmente valores de HbA1c mais baixos (p < 0,001).Por outro lado, a associacão farmacológica de biguanida + sulfonilureia + incretina (p < 0,001) e váriosesquemas farmacológicos com inclusão da insulina associaram-se a valores de HbA1c mais elevados.Discussão: A prevalência de DM tipo 2 nesta populacão foi notavelmente inferior em relacão ao que estápublicado, podendo alertar para um subdiagnóstico nesta USF. O valor médio de HbA1c nesta populacãoreflete provavelmente o empenho na intervencão desta patologia. Os resultados deste estudo suportamas recomendacões em individualizar o valor alvo de HbA1c, enfatizando a importância de uma abordagemmultifatorial no tratamento da diabetes, associada a um acompanhamento contínuo.


Therapeutic regimens and glycemic control in type 2 diabetics of an familyhealth unit

Keywords:Type 2 diabetes mellitusGlycated hemoglobinTreatment

a b s t r a c t

Objectives: To describe the demographic characteristics, metabolic control, comorbidities and pharma-cological treatment of diabetic patients followed in a Family Health Unit.Type of study: observational, cross-sectional and analytical.Location and Population: all type 2 diabetics of an family health unit were studied.Methods: computer records of year 2011 were consulted.Results: The prevalence of type 2 diabetes mellitus (DM) was 4.58%. It was analyzed the records of671 diabetic patients, 52.2% men. The mean HbA1c was 6.2 ± 1.1% of which 68.1% had values ≤ 6.5%.The prevalence of hypertension and dyslipidemia was 76.5%, 46% had overweight and 43.2% obesity.There was a positive association of HbA1c with the duration of diabetes (p < 0.001), body mass index(p = 0.006), systolic blood pressure (p < 0.001) and the number of antidiabetic drugs prescribed (p < 0.001).The two most common regimens were associated with lower HbA1c values: biguanide (p < 0.001) andbiguanide + incretin (p = 0.045). Diabetic patients who did not perform pharmacological therapy also were

Correio eletrónico: [email protected]


130 V. Cardoso / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):129–135

associated with lower HbA1c values (p < 0.001). On the other hand, the pharmacological association sul-fonylurea + biguanide + incretin (p < 0.001) and multiple drug regimens with inclusion of insulin wereassociated with higher values of HbA1c.Discussion: The prevalence of type 2 DM in this population was significantly lower compared to whatis published and can alert to an underdiagnosis in this health unit. The mean HbA1c in this populationprobably reflects the commitment on the intervention of this pathology. The results of this study sup-port the recommendations to individualize the target value of HbA1c, emphasizing the importance of amultifactorial approach in the treatment of diabetes, associated with a continuous monitoring.© 2014 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,


Introducão

A diabetes mellitus tipo 2 (DM) é uma doenca crónica e mul-tissistémica causada por uma complexa interacão entre fatoresgenéticos, ambientais e estilos de vida1. É uma das principaiscausas de morbilidade crónica e de perda de qualidade de vida,constatando-se que a sua prevalência tem vindo a aumentar1–3.Um estudo português estimou a prevalência total da DM para apopulacão portuguesa entre os 20-79 anos em 12,4%, com um pre-domínio no escalão etário dos 60 aos 79 anos e no sexo masculino4,5.

A desregulacão metabólica associada à DM gera complicacõesmultiorgânicas1. A DM é, aliás, a principal causa de cegueira emtodo mundo1,5–8, de insuficiência renal crónica e de neuropatianos países ocidentais1,5,8–10. A principal causa de morte em dia-béticos tipo 2 é a doenca cardiovascular6,7,11, sendo que nestesindivíduos a sua incidência é 2-4 vezes superior12. Está bem estabe-lecido que um controlo glicémico rigoroso reduz as complicacõesmicrovasculares13–15. No entanto, na reducão do risco de doencasmacrovasculares este efeito é menos claro12,16–19.

O nível de HbA1c como alvo de controlo metabólico deveráassim ser ajustado individualmente tendo em conta, entre outrosfatores, a esperanca média de vida, os anos de evolucão da diabetes,o risco de hipoglicemia e a presenca de doenca cardiovascular e/oude outras comorbilidades20–22.

Apesar da introducão de novos fármacos e de novas orientacõesde tratamento, a prevalência de controlo glicémico inadequadoparece permanecer elevada. Estima-se que 88% dos diabéticos tipo2 no Reino Unido e 88,5% na China tenham uma HbA1c supe-rior a 6,5%23–25. Em 2012, nas unidades de saúde familiares (USF)de Portugal Continental, a HbA1c média por utente foi de 6,9%,sendo que 54,6% dos utentes apresentaram HbA1c inferior a 6,5% e24,4% HbA1c superior a 8%5. Em alguns estudos foi demonstradoque o género feminino apresentava um pior controlo glicémicoque o masculino26–31. Contudo, noutros verificou-se não existiremdiferencas entre géneros11,32–34.

Paralelamente à DM, tem-se observado um aumento da preva-lência da obesidade em todo o mundo35,36. O excesso de peso ea obesidade são considerados estádios de insulinorresistência, nosquais o risco de desenvolver DM é 3 vezes maior do que uma pes-soa com peso normal1,4,37. O estudo PREVADIAB estimou que 90% dapopulacão diabética portuguesa possuía um índice de massa corpo-ral (IMC) superior a 25 kg/m24. A associacão do controlo glicémicocom o IMC parece clara, sendo que a diminuicão ponderal favoreceum controlo glicémico mais adequado32,36,38,13,39–43.

A hipertensão arterial (HTA) é 2-4 vezes mais preva-lente na populacão diabética e uma das comorbilidades maisfrequentes43–45. É ainda um importante fator de risco para ascomplicacões micro e macrovasculares em diabéticos tipo 2, dupli-cando o risco de doenca cardiovascular13,46,47. Nas USF portuguesasestima-se que 36,6% dos utentes diabéticos tenham registos tensi-onais inferiores a 130/80 mmHg5.

Como a DM é uma doenca progressiva, com contínua disfuncãodas células �, o número de anos de duracão da mesma pode

influenciar o controlo glicémico, sendo um fator preditivo daelevacão do valor da HbA1c26,27,38,42. Ao fim de 3 anos após o diag-nóstico, 50% dos doentes necessitará de mais do que um fármacopara atingir os alvos terapêuticos42.

São poucos os estudos de elevada qualidade que comparema capacidade dos medicamentos no que respeita ao alcance dosobjetivos glicémicos recomendados. Várias organizacões científi-cas indicam a insulina como o fármaco mais eficaz na reducãoglicémica21,22,48,49. O UKPDS comparou 3 classes de fármacos(sulfonilureia, metformina, insulina), não tendo sido capaz dedemonstrar uma clara superioridade de qualquer um dos fármacosrelativamente a complicacões, com a possível excecão da metfor-mina nos doentes obesos em que ocorreu a reducão de eventoscardiovasculares50,51.

O tratamento farmacológico requer a implementacão de medi-das corretivas de estilos de vida, nomeadamente revisão doprograma alimentar e do exercício físico22. A Direcão Geral deSaúde (DGS), preconiza a metformina como o fármaco de pri-meira linha, salvo intolerância ou contraindicacão, seguindo-se assulfunilureias22. O inicio da insulinoterapia tem vindo a ser reco-mendado cada vez mais precocemente, devendo ser consideradoem diabéticos com hiperglicemias marcadamente sintomáticase/ou elevadas (300-350 mg/dl), HbA1c maior que 10%, como tera-pia dupla se a HbA1c for superior a 9% ou como terapia triplase o objetivo glicémico exigir uma reducão de HbA1c superior a1%22,23,27,49,52–54.

A DM é responsável por um elevado consumo dos servicos desaúde representando uma das despesas mais pesadas nos siste-mas de saúde2,5,31. Acreditando ser de elevada utilidade e tendoem consideracão todos estes dados, o objetivo deste estudo foidescrever as características demográficas, controlo metabólico,comorbilidades e regimes terapêuticos antidiabéticos (RTAD) maisutilizados dos diabéticos seguidos numa USF. Desta forma o autorpretende identificar os grupos de maior risco, criando alvos espe-cíficos para o planeamento de intervencões direcionadas.

Métodos

Realizou-se um estudo observacional, transversal e analítico. Arecolha de dados foi efetuada pelo autor durante o mês de marco de2012, na USF Gualtar. A populacão em estudo compreendeu todosos utentes diabéticos tipo 2 inscritos na USF Gualtar durante o anocivil de 2011. Foram excluídos os utentes cujo registo das variá-veis em estudo fosse inexistente para o ano em estudo. Através doprograma informático MIM@UF®, foi criada uma listagem dos dia-béticos de cada médico de família, identificados com os códigos T90e T89, de acordo com a Classificacão Internacional de Cuidados deSaúde Primários (2.a edicão, 1999). Os dados foram colhidos paracada diabético através da consulta da ficha de dados do programade diabetes no Sistema de Apoio ao Médico (SAM® – versão 12.0).As variáveis em estudo foram a idade, o género, o tempo de duracãoda diabetes, o ultimo valor de IMC e de tensão arterial, o diagnós-tico de HTA e dislipidemia. A HbA1c em cada semestre foi colhida

V. Cardoso / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):129–135 131

calculando a média aritmética dos valores. Considerou-se controloglicémico adequado quando o valor de HbA1c era inferior ou iguala 6,5%. Os RTAD foram colhidos como a(s) classe(s) farmacológicasem curso de acordo com os registos nas prescricões prolongadasdo receituário. Para a análise dos dados obtidos, estes foram codi-ficados e posteriormente informatizados, utilizando o programaStatistical Package for the Social Science® (SPSS versão 17.0 for Win-dows Copyright© SPSS Inc., 1989-2008), onde se realizou a análiseestatística. Efetuou-se uma análise descritiva univariada, com cál-culo das frequências absolutas e relativas, das medidas de tendênciacentral e de dispersão. Na análise bivariada, como as variáveisquantitativas demonstraram uma distribuicão não normal, foramutilizados testes estatísticos não-paramétricos. Utilizou-se o testeQui quadrado de Pearson (�2) para comparacão de proporcões, ocoeficiente de correlacão de Spearman para análise de relacão entrevariáveis quantitativas e o teste de análise de variância Kruskal--Wallis para comparacão de médias. Recorreu-se ainda ao teste deMann-Whitney para averiguar diferencas entre uma variável qua-litativa e outra quantitativa. O nível de significância adotado foip ≤ 0,05 com um intervalo de confianca de 95%. A informacão foiprocessada de forma anónima e confidencial, não incluindo o nome,local de residência ou o nome do médico de família do diabético.Não foram recolhidos dados de natureza sensível (positividade paradoencas infectocontagiosas, raca, religião), pelo que não foi efe-tuado pedido de parecer à Comissão de Ética da AdministracãoRegional de Saúde do Norte.

Resultados

Foram identificados 730 diabéticos, tendo sido excluídos 59 pornão cumprirem os critérios de inclusão (21 eram diabéticos tipo 1e 38 não possuíam dados desde janeiro de 2011). O número totalde inscritos na USF era de 15.444, estimando-se uma prevalênciade DM tipo 2 diagnosticada de 4,58%.

A populacão em estudo foi de 671 diabéticos, 52,2% do sexomasculino (n = 350). As idades compreenderam-se entre os 31 e os91 anos, com uma média de idades de 65,07 ± 11,62 anos (fig. 1).Na tabela 1 caracteriza-se a populacão estudada relativamenteàs variáveis «Idade», «HbA1c», «Tempo de duracão da diabetes» e«IMC».

Neste estudo, 68,1% dos diabéticos (52,8% dos homens e 47,2%das mulheres), possuía um controlo glicémico adequado (HbA1c≤ 6,5%). A HbA1c apresentou uma média de 6,2 ± 1,11%, sendoque 88,9% da populacão estudada possuía pelo menos um valor

Feminino

Idad

e (a

nos) Idade (anos)

Masculino

Frequência (N.º absoluto)

100,00

80,00

60,00

40,00

100,00

80,00

60,00

40,00

30 20 10 0 10 20 30

Figura 1. Gráfico representativo da distribuicão da populacão de diabéticos tipo 2em estudo por idade e sexo.

Tabela 1Caracterizacão da populacão em estudo relativamente às variáveis «Idade», «HbA1c»,«Tempo de duracão da diabetes» e «IMC»

Idade (anos) HbA1c (%) Tempo duracão dadiabetes (anos)

IMC (kg/m2)

n 671 659 662 665Média 65,07 6,20 8,00 29,85Mediana 65,00 6,00 6,00 29,20Desvio padrão 11,62 1,11 8,02 4,76Mínimo 31 3,40 0 18,50Máximo 91 12,00 54 59,90

Valores de HbA1c no 1.º semestre de 2011 (%)

Fre

quên

cia

4,00 6,00 8,00 10,00 12,00

100

80

60

40

20

0

Figura 2. Gráfico representativo da distribuicão dos valores de HbA1c no 1.◦ semes-tre de 2011 dos diabéticos tipo 2 estudados.

de HbA1c por semestre no ano de 2011 e 63,6% tinha 3 registosnesse ano. Observou-se um aumento estatisticamente significativodo valor mediano da HbA1c do primeiro (5,95%) para o segundosemestre (6,00%) (p < 0,001) (figs. 2 e 3).

Valores de HbA1c no 2.º semestre de 2011 (%)

Fre

quên

cia

2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00

100

80

60

40

20

0

Figura 3. Gráfico representativo da distribuicão dos valores de HbA1c no 2.◦ semes-tre de 2011 dos diabéticos tipo 2 estudados.


Tabela 2Resultados do coeficiente de correlacão de Spearman aplicado às variáveis quantitativas

Idade (anos) Tempo de duracão (anos) IMC (kg/m2) TAS (mmHg) TAD (mmHg)

HbA1c (%)Coeficiente de correlacão −0, 043 0, 297* 0, 108* 0, 156* 0, 066p 0, 276 < 0, 001 0, 006 < 0, 001 0, 136n 659 651 653 504 504

* Correlacão significativa a p < 0,01.

Em 46% dos diabéticos foi verificado excesso de peso (n = 270) eem 43,2% obesidade (n = 253), definido respetivamente através doIMC entre 25,0-29,9 kg/m2 e ≥ 30 kg/m2. O valor de IMC foi signifi-cativamente superior para o sexo feminino (p = 0,002), os diabéticoshipertensos (p = 0,001) e aqueles com dislipidemia (p = 0,001).

A prevalência de HTA nesta populacão foi de 76,5% (n = 513).Destes, a tensão arterial sistólica (TAS) encontrava-se inferior a130 mmHg e a tensão arterial diastólica (TAD) a 80 mmHg em 26,6%dos casos, com valores médios de TAS de 137,07 ± 17,07 mmHg ede TAD de 75,53 ± 10,15 mmHg. A HTA esteve associada significati-vamente aos indivíduos mais velhos (p = 0,001) e com dislipidemia(p < 0,001), sem diferencas entre sexos. O teste estatístico Mann--Whitney não revelou associacão entre o valor de HbA1c e o factode se ser ou não hipertenso.

A prevalência de dislipidemia nesta populacão foi de 76,5%, semdiferencas significativas entre sexos. O diagnóstico simultâneo deHTA e dislipidemia foi observado em 61,4% (n = 412) dos diabéticosestudados.

Os RTAD mais frequentes foram a biguanida em monoterapia(39,9%) e as associacões farmacológicas de biguanida com incretina(19,5%) e de biguanida com sulfonilureia e incretina (7,5%). O quartoRTAD mais frequente correspondeu à terapia não farmacológica(6,4%).

O coeficiente de correlacão de Spearman demonstrou umaassociacão positiva e de forma estatisticamente significativa, dovalor médio de HbA1c com o tempo de duracão da diabetes(p < 0,001), o valor de IMC (p = 0,006) e o valor da TAS (p < 0,001)nos diabéticos hipertensos (tabela 2).

Considerando valores superiores a 6,5% de HbA1c como umcontrolo glicémico inadequado, verificou-se ser esta condicãomais frequente no sexo feminino, contudo, de uma forma esta-tisticamente não significativa (p = 0,661). O controlo glicémicoinadequado esteve associado a uma duracão mais longa da DM(p < 0,001), idade mais avancada (p = 0,049) e valores mais elevadosde IMC (p = 0,008).

Observou-se que o valor de HbA1c aumentava gradualmentede forma estatisticamente significativa com o número de clas-ses de antidiabéticos orais no RATD (p < 0,001), sendo que até aosegundo fármaco o valor médio de HbA1c era inferior ou igual a6,5%. A média do número de classes de antidiabéticos orais usadoera de 1,51. Quando analisados os RTAD que incluíssem insulina, arelacão manteve-se idêntica, porém menos significativa (p = 0,045).A média do número de fármacos nos RTAD com insulina era de 2,24fármacos (tabela 3 e fig. 4).

De entre os 41 diferentes RTAD verificados neste estudo, foramanalisados relativamente ao valor de HbA1c os 11 mais frequen-tes, o que incluiu 86,4% dos diabéticos; uma vez que o número dedoentes a realizar os restantes esquemas eram significativamentemenores, não apresentando potência estatística capaz de justificaruma análise isolada.

Através do teste Mann-Whitney demonstrou-se que os diabé-ticos tipo 2 que realizavam biguanida em monoterapia (p < 0,001)ou a associacão biguanida + incretina (p = 0,045) associavam-sede forma estatisticamente significativa a um valor de HbA1cmais baixo, comparativamente com os restantes. Os diabéticosque não realizavam qualquer terapia farmacológica antidiabética

Tabela 3Resultados do teste Kruskal-Wallis aplicado à HbA1c e às variáveis «Número de fár-macos nos RTAD sem insulina» e «Número de fármacos nos RTAD com inclusão dainsulina»

Kruskal-WallisHbA1c (%) versus Variáveis em estudo

n Média ± DP p

Número de fármacos nos RTAD sem insulinaSem terapia farmacológica 43 5,59 ± 0,60 < 0,001*

Monoterapia 302 5,69 ± 0,67Terapia dupla 171 6,37 ± 1,11Terapia tripla 76 6,98 ± 1,05Terapia quadrupla 9 7,03 ± 0,78Terapia > 4 fármacos 1 8,75

Número de fármacos nos RTAD com inclusão da insulina1 15 7,01 ± 0,96 0,045*

2 23 7,60 ± 1,273 12 8,23 ± 1,104 4 8,54 ± 1,595 2 8,39 ± 0,416 1 6,90

* p < 0,05.DP: desvio padrão; RTAD: regime terapêutico antidiabético.

apresentaram igualmente uma HbA1c mais baixa (p < 0,001). Estesindivíduos tinham uma média de número de anos de duracão dadiabetes de 6,64 anos. Por outro lado, um valor de HbA1c maiselevado associou-se a vários RTAD, destacando-se 2: a associacãofarmacológica de biguanida + sulfonilureia + incretina (p < 0,001) evários RTAD com inclusão da insulina (tabela 4).

O teste Kruskal-Wallis revelou que um RTAD com maisassociacões farmacológicas de antidiabéticos orais associava-sea um maior número de anos de duracão da diabetes (p < 0,001) ea valores de IMC mais elevados (p = 0,025).

Número de anti-diabéticos orais

9.000

8.000

7.000

6.000

5.000

Méd

ia d

e H

bA1c

(%

)

0 1 2 3 4 5

Figura 4. Gráfico representativo da distribuicão das médias de HbA1c pelo «Númerode fármacos nos RTAD sem insulina».


Tabela 4Resultados do teste Mann-Whitney aplicado à HbA1c e a vários RTAD

Mann-Whitney HbA1c (%) versus RTAD

n Média ± DP p

Biguanida em monoterapiaSim 261 5,72 ± 0,65 < 0, 001*

Não 398 6,52 ± 1,23

Biguanida + incretinaSim 129 6,38 ± 1,14 0, 045*

Não 530 6,16 ± 1,10

Biguanida + sulfonilureia + incretinaSim 49 7,04 ± 1,08 < 0, 001*

Não 610 5,84 ± 1,14

Sem terapia farmacológicaSim 43 5,59 ± 0,60 < 0, 001*

Não 616 6,25 ± 1,13

Sulfonilureia monoterapiaSim 18 5,76 ± 1,00 0, 113Não 641 6,22 ± 1,11

Biguanida + sulfonilureiaSim 17 6,54 ± 1,15 0, 143Não 642 6,19 ± 1,11

Insulina monoterapiaSim 15 7,01 ± 0,96 0, 001*

Não 644 6,19 ± 1,11

Biguanida + insulinaSim 15 7,43 ± 1,40 < 0, 001*

Não 644 6,18 ± 1,09

Inibidor ˛-glucosidase monoterapiaSim 13 5,17 ± 0,56 < 0, 001*

Não 646 6,22 ± 1,11

Biguanida + incretina + Inibidor ˛-glucosidaseSim 10 6,41 ± 0,48 0, 140Não 649 6,20 ± 1,11

Biguanida + incretina + insulinaSim 10 8,43 ± 1,04 < 0, 001*

Não 649 6,17 ± 1,08

DP: desvio padrão; RTAD: regime terapêutico antidiabético.* p < 0,05.

Discussão

A prevalência de DM tipo 2 em 2011 na USF estudada foi de4,58%, numa populacão com idades compreendidas entre os 31-91 anos de idade. Este valor revelou-se consideravelmente inferiorao esperado, uma vez que a prevalência da diabetes diagnosticadano estudo PREVADIAB para a populacão entre 20-79 anos de idadefoi de 7,0%4. Estes dados poderão alertar para um subdiagnósticoda diabetes nesta unidade de saúde. O sexo masculino foi o maisfrequente (52,2%), tal como verificado no referido estudo nacional4.

Atingir um controlo glicémico adequado é um objetivo difí-cil para muitos diabéticos. No estudo apresentado os resultadosforam mais favoráveis, relativamente aos valores médios nacio-nais, com 68,1% dos diabéticos com um valor de HbA1c ≤ 6,5% euma média de HbA1c de 6,2%, comparativamente a 54,6 e 6,9%,respetivamente5. Porém, assistiu-se a um aumento significativo dovalor mediano de HbA1c do primeiro para o segundo semestre de2011. Isto poderá eventualmente traduzir, num curto espaco detempo, a deterioracão progressiva da funcão pancreática inerenteà DM ou, por outro lado, a adocão de uma atitude menos empe-nhada por parte dos profissionais de saúde ou dos doentes quantoà estratégia terapêutica.

Nesta populacão foi verificado excesso de peso em 46% eobesidade em 43,2%, especialmente nas mulheres, diabéticos

hipertensos ou com dislipidemia, o que é concordante comresultados já observados noutros estudos4.

Ainda que sem uma diferenca significativa, o género femininopossuiu mais frequentemente um controlo glicémico inadequado,tal como já foi demonstrado em alguns estudos26–31. Como espe-rado, o controlo glicémico inadequado esteve associado a umaduracão mais longa da DM, idades mais avancadas e valores maiselevados de IMC, denunciando assim os frequentes estados de insu-linorresistência. Estes dados parecem reforcar a necessidade deadotar uma abordagem multifatorial no tratamento da diabetes.

A prevalência de HTA (76,5%) foi semelhante a outros estudosnacionais, tendo estado associada aos indivíduos mais velhos ecom dislipidemia, sem diferencas entre género43–45. Nos diabéti-cos hipertensos verificou-se que valores mais elevados de HbA1c seassociavam a valores mais elevados de PAS, enfatizando a impor-tância da monitorizacão e do tratamento de ambas as patologias.

Neste estudo, os valores mais elevados de HbA1c associaram-sea um maior número de fármacos para o tratamento da diabetes,sendo que até à segunda classe farmacológica de antidiabético oralo valor médio de HbA1c permanecia abaixo de 6,5%. Estes resulta-dos devem ser analisados com cautela e apenas como associacõessimples, uma vez que a relacão entre os valores de HbA1c e o trata-mento da diabetes é bidirecional, exigindo um desenho de estudolongitudinal. Os indivíduos com maior número de anos de duracãoda doenca e com valores de IMC mais elevados associaram-se aRTAD com maior número de classes farmacológicas e a um «piorcontrolo glicémico». Será importante lembrar que, devido às suasparticularidades, nestes indivíduos o alvo glicémico poderá pro-vavelmente ser menos rigoroso que aquele convencionado nesteestudo (HbA1c ≤ 6,5%).

Os diabéticos medicados com biguanida em monoterapiaassociaram-se a um reduzido valor de HbA1c, fazendo possivel-mente alusão à sua eficácia como antidiabético de primeira linha22.Os diabéticos que não realizavam qualquer terapia farmacológicaantidiabética tinham também uma HbA1c média consideravel-mente mais baixa, com 6,64 anos (em média) desde o diagnóstico.Esta análise poderá suscitar dúvidas quanto à adequacão diagnós-tica, podendo representar possivelmente indivíduos no estádio de«pré-diabetes».

Um valor de HbA1c mais elevado associou-se a váriosRTAD, destacando-se 2 situacões: a associacão farmacológica debiguanida + sulfonilureia + incretina (p < 0,001) e vários esquemasfarmacológicos com inclusão da insulina. Nestes últimos, os resul-tados refletem provavelmente grupos de diabéticos de maior difícilcontrolo glicémico e com um alvo menos rigoroso. A associacãotripla farmacológica de biguanida + sulfonilureia + incretina erarealizada por 49 diabéticos e destacou-se por se associar signifi-cativamente a valores de HbA1c elevados, acima dos 6,5%. Apesardo presente trabalho não poder efetuar a relacão, estudos com umdesenho mais adequado questionaram a sustentabilidade da eficá-cia das sulfonilureias ao longo do tempo55.

Este estudo decorreu numa USF de meio urbano, numapopulacão de razoável dimensão, podendo ponderar-se aextrapolacão dos resultados para a zona urbana de Braga. Asuportar esta validacão externa estiveram vários resultados com-paráveis a outros estudos a nível nacional. Como incidiu numaúnica instituicão, poderá ter havido uma maior uniformizacão nasrecomendacões/tratamentos. É importante ressalvar a limitacãodo presente trabalho relativamente ao seu carácter observacionale transversal, impedindo a interpretacão de relacões causais,como é o caso do efeito dos vários RTAD no valor de HbA1c. Ainterpretacão das relacões apresentadas deve apenas ser baseadana presenca ou ausência de associacões. Outras limitacões iden-tificadas estão relacionadas com a inexistência de investigacãode patologias que poderiam afetar a HbA1c, como a anemia ou ainsuficiência renal. Não foi igualmente pesquisada a seguranca,


tolerabilidade ou ocorrência de efeitos indesejáveis da medicacãoantidiabética, como episódios hipoglicémicos, especialmentenos esquemas farmacológicos que se associaram a valores maisbaixos de HbA1c. Certos fatores como a dieta, hábitos tabágicose alcoólicos, o exercício físico e a adesão à terapêutica não foramigualmente investigados. É também ainda de considerar um viésde informacão, inerente a este tipo de estudos que utilizam dadossecundários na recolha de informacão. Seria útil no futuro englobartodos estes fatores num estudo que ultrapassasse as limitacõesdescritas e com amostras populacionais de outras USF.




Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que não apa-recem dados de pacientes neste artigo.


Os autores declaram não haver conflito de interes-ses.AgradecimentosO autor gostaria de agradecer à Dra. PaulaMendes, Dra. Magda Cardoso e Dra. Cláudia Melo.

Bibliografia

1. Powers A. Diabetes mellitus. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al., editors.Harrison’s principles of internal medicine. 17a ed. New York (NY): McGraw Hill;2008. p. 2275–304.

2. Ministério da Saúde, Direccão-Geral da Saúde, Direccão de Servicos de Cuidadosde Saúde. Programa Nacional de prevencão e controlo da diabetes. Lisboa: DGS;2008. p. XXIV.

3. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2010: With SpecialFeature on Death and Dying. Hyattsville, MD. 2011. [consultado 21 Fev 2012].Disponível em: www.cdc.gov/diabetes

4. Gardete-Correia L, Boavida JM, Raposo JF, Mesquita AC, Fona C, Carvalho R,et al. First diabetes prevalence study in Portugal: PREVADIAB study. Diabet Med.2010;8:879–81.

5. Sociedade Portuguesa de Diabetologia. Diabetes: Factos e Números2011 − Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes, Lisboa,02/2012.

6. Osorio L, Rizo M, Barada D. Factores de riesgo asociados a la retinopatia diabeticaen pacientes diabeticos tipo II. Rev Cubana Med Gen Integr. 2006;22.

7. Waugh N, Scotland G, McNamee P, Gillett M, Brennan A, Goyder E, et al. Screeningfor type 2 diabetes: Literature review and economic modeling. Health TechnolAssess. 2007;11.

8. Antao C, Gallego R, Caldeira J. Complicacões renais da diabetes mellitus. Rev PortClin Geral. 2007;23:577–94.

9. Barbas J. Nefropatia diabetica. In: Duarte R, Andre O, Caldeira J, Lisboa EPE,editors. Diabetologia clinica. 3 a ed. Lidel: Lisboa; 2002. p. 277–95.

10. Duarte R, Andre O, Caldeira J. Diabetologia clinica. 3 a ed. Lisboa: Lidel; 2002. p.297–344.

11. Elley CR, Kenealy T, Robinson E, Drury PL. Glycated haemoglobin and cardiovas-cular outcomes in people with type 2 diabetes: A large prospective cohort study.Diabet Med. 2008;25:1295–301.

12. Dhar G. Intensive glycemic control. Implications of the ACCORD, ADVANCE, andVADT trials for family physicians, In. Can Fam Physician. 2009;55:803–4.

13. Cederholm J, Zethelius B, Nilsson P, Eeg-Olofsson K, Eliasson B, GudbjörnsdottirS. Effect of tight control of HbA1c and blood pressure on cardiovascular diseasesin type 2 diabetes: An observational study from the Swedish National DiabetesRegister (NDR). Diabetes Res Clin Pract. 2009;86:74–81.

14. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensiveblood glucose control with metformin on complication in overweight patientswith type 2 diabetes (UKPDS., 34). Lancet. 1998;352:854–65.

15. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect ofintensive treatment of diabetes on the development and progression of long--term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med.1993;329.:977.

16. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil AW. 10-year follow-up ofintensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1577–89.

17. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects ofintensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545–59.

18. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensiveblood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.N Engl J Med. 2008;358:2560–72.

19. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al. Glucosecontrol and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl JMed. 2009;360:129–39, 986.

20. Sjöblom P, Tengblad A, Löfgren U, Lannering C, Anderberg N, Rosenqvist U, et al.Can diabetes medication be reduced in elderly patients? An observational studyof diabetes drug withdrawal in nursing home patients with tight glycaemiccontrol. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:197–202.

21. Ministério da Saúde. Direccão-Geral da Saúde. Departamento da Qualidade naSaúde. Insulinoterapia na Diabetes Mellitus tipo 2. Norma da DGS n. 025/2011.Lisboa: DGS, 29/09/2011.

22. Ministério da Saúde. Direccão-Geral da Saúde. Departamento da Qualidadena Saúde. Abordagem terapêutica Farmacológica na Diabetes Mellitus tipo 2.Norma da DGS n. 052/2011. Lisboa: DGS, 27/12/2011.

23. Bi Y, Yan JH, Liao ZH, Li YB, Zeng LY, Tang KX, et al. Inadequate glycaemic controland antidiabetic therapy among inpatients with type 2 diabetes in GuangdongProvince of China. Chin Med J (Engl). 2008;121:677–81.

24. Fox KM, Gerber RA, Bolinder B, Chen J, Kumar S. Prevalence of inadequate glycae-mic control among patients with type 2 diabetes in the United Kingdom generalpractice research database: A series of retrospective analyses of data from 1998through 2002. Clin Ther. 2006;28:388–95.

25. Chuang LM, Tsai ST, Huang BY, Tai TY, Diabcare-Asia 1998 Study Group. Thestatus of diabetes control in Asia a cross-sectional survey of 24 317 patientswith diabetes mellitus in 1998. Diabet Med. 2002;19:978–85.

26. Pringle M, Stewart-Evans C, Coupland C, Williams I, Allison S, Sterland J. Influen-ces on control in diabetes mellitus: Patient, doctor, practice, or delivery of care?Br Med J. 1993;306:630–4.

27. Hu D, Henderson JA, Welty TK. Glycemic control in diabetic American Indians.Diabetes Care. 1999;22:1802–7.

28. Nielsen AB, de Fine Olivarius N, Gannik D, Hindsberger C, Hollnagel H. Structu-red personal diabetes care in primary health care affects only women’s HbA1c.Diabetes Care. 2006;29:963–9.

29. Van der Does FE, de Neeling JN, Snoek FJ, Kostense PJ, Grootenhuis PA, BouterLM, et al. Symptoms and well-being in relation to glycemic control in type IIdiabetes. Diabetes Care. 1996;19:204–10.

30. Street RLJ, Piziak VK, Carpentier WS, Herzog J, Hejl J, Skinner G, et al. Provider--patient communication and metabolic control. Diabetes Care. 1993;16:714–21.

31. Falcão IM, Cristina P, Joana S, Fernandes ML, Ramalho L, Paixão E, et al. Estudoda prevalência da diabetes e das suas complicacões numa coorte de diabéti-cos portugueses: um estudo na Rede Médicos - Sentinela. Rev Port Clin Geral.2008;24:679–92.

32. Blaum CS, Velez L, Hiss RG, Halter JB. Characteristics related to poor glycemiccontrol in NIDDM patients in community practice. Diabetes Care. 1997;20:7–11.

33. Wredling R, Adamson U, Ostman J, Ericsson A, Larsson Y. Are diabetic menand women treated equally? A population based study. Diabetes Nutr Metab.1998;11:8–16.

34. Ferrannini E, Stern MP, Galvan AQ, Mitchell BD, Haffner SM. Impact of asso-ciated conditions on glycemic control of NIDDM patients. Diabetes Care.1992;15:508–14.

35. Carmo I, dos Santos O, Camolas J, Vieira J, Carreira M, Medina L, et al.Overweight and obesity in Portugal: National prevalence in 2003-2005. ObesRev. 2008;9:11–9.

36. Ridderstråle M, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, Nilsson PM, Cederholm J. Obesityand cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: Results from the SwedishNational Diabetes Register. J Intern Med. 2006;259:314–22.

37. Elahi D, Muller DC. Carbohydrate metabolism in the elderly. Eur J Clin Nutr.2000;54 Suppl 3:S112–20.

38. Maruyama S, Sakura H, Kanno H, Iwamoto Y. Factors associated with glycemiccontrol after an inpatient program. Metabolism. 2009;58:843–7.

39. Jenkins DJ, Kendall CW, McKeown-Eyssen G, Josse RG, Silverberg J, Booth GL,et al. Effect of a low-glycemic index or a highcereal fiber diet on type 2 diabetes:A randomized trial. JAMA. 2008;300:2742–53.

40. Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, Bray GA, Bright R, Clark JM, et al., LookAHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease riskfactors in individuals with type 2 diabetes: One-year results of the look AHEADtrial. Diabetes Care. 2007;30:1374–83.

41. Pi-Sunyer FX. How effective are lifestyle changes in the prevention of type 2diabetes mellitus? Nutr Rev. 2007;65:101–10.

42. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) GroupTurner RC, Cull CA, Frighi V,Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin inpatients with type 2 diabetes mellitus: Progressive requirement for multipletherapies (UKPDS 49). JAMA. 1999;281:2005–12.

43. Ascaso J. Diabetes mellitus e risco cardiovascular. Clin Inv Aterioscl.2004;2:38–42.

44. Alvarenga C. Hipertensão arterial na diabetes mellitus tipo 2 – Evidência para aabordagem terapêutica. Rev Port Clin Geral. 2005;21:597–604.

45. Fiúza M, Cortez-Dias N, Martins S, Belo A. Síndrome metabólica em Portugal:prevalência e implicacões no risco cardiovascular - resultados do estudo VALSIM.Rev Port Cardio Outubro. 2008;27:1495–529.

46. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk ofmacrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.BMJ. 1998;317:703–13.


47. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in diabetes (Position,Statement). Diabetes Care. 1993;16:1394–401.

48. Task force on Diabetes from European Society Cardiology (ESC) and Associationfor the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88–136.

49. Recommendations of the Portuguese Diabetes Society in the treatment of hiper-glycaemia and risk factores in type 2 diabetes. Rev Port Diabetes. 2007;2 4Suppl:5.18.

50. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose con-trol with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatmentand risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet.1998;352:837–53.

51. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensiveblood glucose control with metformin on complication in overweight patientswith type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854–65.

52. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Mana-gement of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for theinitiation and adjustment of therapy: A consensus statement from the Ameri-can Diabetes Association and the European Association for the study of diabetes.Diabetes Care. 2006;29:1963–72.

53. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes.Diabetes Care. 2004;27:1535–40.

54. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N EnglJ Med. 2002;347:1342–9.

55. Cook MN, Girman CJ, Stein PP, Alexander CM, Holman RR. Glycaemic control con-tinues to deteriorate after sulfonylureas are added to metformin among patientswith type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28:995–1000.




Caso clínico

Um caso raro de carcinoma medular da tiroide não secretor

Florbela Ferreiraa,∗, Ema Nobrea, Ana Wesslinga, Valeriano Leiteb e Isabel Do Carmoa

a Servico de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa, Portugalb Servico de Endocrinologia, Instituto Português de Oncologia, Francisco Gentil, Faculdade de Ciências Médicas, Lisboa, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 1 de agosto de 2013Aceite a 24 de junho de 2014On-line a 22 de novembro de 2014

Palavras-chave:Carcinoma medular da tiroideNão secretorCalcitonina

r e s u m o

O carcinoma medular da tiroide (CMT) é uma forma rara de carcinoma desta glândula (3-5% dos casos).Caracteriza-se pela síntese e secrecão de calcitonina (Ct). A medicão da Ct tem baixa especificidade, maselevada sensibilidade na detecão de CMT. CMT com Ct normal ou apenas ligeiramente aumentada é umevento raro, com poucos casos descritos na literatura.

Um homem de 61 anos foi referenciado à consulta de endocrinologia para avaliacão de um nódulosólido, único, no lobo direito da tiroide, com 38 x 30 mm de diâmetro. Não se identificaram adenopatiascervicais suspeitas na ecografia. O nódulo tinha sido detetado 2 anos antes e cresceu lentamente desdeentão. A citologia aspirativa obteve um resultado benigno. A funcão tiroideia (TSH e FT4) era normal,com anticorpos antiperoxidase elevados (826 UI/mL). A Ct sérica basal era 15,4 pg/mL e o CEA 2,4 ng/mL.O doente foi submetido a lobectomia direita. A avaliacão histopatológica revelou CMT. Não havia invasãovascular ou infiltracão capsular. A imuno-histoquímica foi positiva para sinaptofisina e cromogranina A,e em escassas células também para Ct e CEA. As lâminas foram avaliadas no servico de anatomia pato-lógica de um hospital oncológico, que confirmou o diagnóstico de CMT. A história familiar era negativapara CMT ou outra doenca endócrina e o doente não apresentava evidência de endocrinopatia concomi-tante, excluindo o diagnóstico de síndrome de neoplasia endócrina múltipla. O estudo genético reveloumúltiplos polimorfismos do gene RET, em particular S836S, mas não foram encontradas mutacões germi-nais, confirmando assim tratar-se de CMT esporádico. Os níveis de Ct no pós-operatório têm-se mantidopersistentemente indetetáveis.

Os aspetos benignos da ecografia e citologia tiroideia e Ct minimamente aumentada em contextode tiroidite autoimune não levantavam suspeicão de CMT, pelo que o diagnóstico histopatológico foiinesperado. Trata-se, portanto, de um dos raros casos descritos na literatura de CMT não secretor.


A rare case of non-secreting medullary thyroid carcinoma

Keywords:Medullary thyroid carcinomaNonsecretoryCalcitonin

a b s t r a c t

Medullary thyroid carcinoma (MTC) is a rare form of thyroid cancer (3-5% of all cases). It is characterizedby the synthesis and secretion of calcitonin (Ct). Measurement of Ct has low specificity but high sensitivityin the detection of MTC. MTC with normal or only slightly elevated Ct is rare, with very few reports inthe literature.

A 61 year old male patient was referred to the Endocrine Clinic for evaluation of a solid, solitary, rightlobe thyroid nodule, 38 x 30 mm in diameter. There were no suspiciously enlarged lymph nodes on theneck sonogram. The nodule had been detected two years before and grew slowly since then. Fine needleaspiration (FNA) revealed a benign condition. Thyroid function tests (TSH and FT4) were normal, withincreased anti-peroxidase antibodies (826 U/mL). Serum Ct was 15.4 pg/mL and CEA was 2.4 ng/mL. Thepatient underwent right lobectomy. Pathology analysis revealed MTC. There was no vascular nor capsularinvasion. Immunohistochemistry was positive for synaptophisin and chromogranin A, and in very fewcells for CEA and Ct. Microscopic slides were sent to the Pathology Department of a public OncologyHospital, where diagnosis of MTC was confirmed. There was no family history of MTC or other endocrine

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (F. Ferreira).


F. Ferreira et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):136–138 137

diseases and the patient did not have features of other endocrine diseases, practically excluding thediagnosis of multiple endocrine neoplasia. The genetic study revealed multiple polymorphisms in the RETgene, in particular S836S, but no germline mutations were found, confirming the case as sporadic MTC.Postoperative Ct level have been persistently undetectable.

The benign features in the neck sonogram and FNA and the minimally increased level of Ct, in thebackground of auto-immune thyroiditis, did not raise suspicion of CMT and the histopathological reportwas unexpected. This is one of the rare cases of nonsecretory MTC reported in the literature.© 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,


Introducão

O carcinoma medular da tiroide (CMT) é uma forma rara de carci-noma da tiroide, representando cerca de 5% da totalidade dos casos.A maior parte (75%) é esporádica e o diagnóstico é realizado entre aquarta e sexta décadas de vida em doentes com nódulo da tiroideiapalpável. Um padrão de transmissão familiar autossómico domi-nante é identificado em 20-30% dos casos, em contexto de CMTfamiliar e síndromes de neoplasia endócrina múltipla (MEN) tipo2 A e 2 B1,2.

O gene responsável pelo CMT hereditário é o gene RET, locali-zado no braco longo do cromossoma 10 (10q11.2), que codifica umrecetor transmembranar com atividade tirosina-cinase, expressoprincipalmente nas células C parafoliculares da tiroide, medulasuprarrenal e paratiroide. No CMT aparentemente esporádico sãopor vezes detetadas mutacões germinativas do gene RET (1-7% doscasos) e as mutacões somáticas deste gene são frequentes (30-65%)2,3.

O CMT é caracterizado pela síntese e secrecão de calcitonina (Ct),que se encontra elevada na quase totalidade dos casos de CMT2.A determinacão do valor basal de Ct apresenta elevada sensibilidadeno diagnóstico de CMT, mas ligeiras elevacões (falsos positivos)podem ocorrer na presenca de insuficiência renal crónica, hiper-paratiroidismo, tiroidite linfocítica, pancreatite, tratamento cominibidores das bombas de protões e outras situacões clínicas1,2,4.

O CMT que cursa com Ct normal ou apenas ligeiramenteaumentada é um evento raro e existem poucos casos descritos naliteratura.

Descricão do caso

Um homem de 61 anos foi referenciado à consulta de endocri-nologia para avaliacão de nódulo sólido único no lobo direito datiroide, com 38 x 30 mm de diâmetro, sem critérios ecográficos desuspeicão para malignidade e sem adenopatias cervicais anóma-las na ecografia. O nódulo tinha sido detetado pela primeira vezem ecografia cervical realizada 2 anos antes e cresceu lentamentedesde então (2 mm/ano no maior diâmetro).

Os antecedentes pessoais eram irrelevantes, à excecão de diag-nóstico de carcinoma do cólon sigmóideo 3 antes e realizacão decolectomia parcial na mesma data. Não tomava medicacão diária.A história familiar (familiares de primeiro grau) era negativa parapatologia tumoral endócrina.

Foi realizada citologia aspirativa do nódulo da tiroide, cujoresultado citológico foi benigno. A funcão tiroideia era normal(TSH-1,1 uU/mL e FT4-1,0 ng/dL), com anticorpos antiperoxidaseelevados (826 U/mL) e antiTg normais (< 30 U/mL). A Ct séricabasal encontrava-se discretamente aumentada (15,4 pg/mL; valorde referência [VR] - < 8,4 pg/mL). A Ct foi doseada laboratorialmentepor método imunorradiométrico (IRMA), que utiliza anticorposmonoclonais que reconhecem diferentes epítopos da molécula eque formam com estes imunocomplexos cuja radioatividade édoseada num contador gama após período de incubacão. O nívelsérico de CEA era normal (2,4 ng/mL; VR - < 5,0 ng/mL).

O doente foi submetido a lobectomia direita, sem intercorrên-cias. A avaliacão histopatológica revelou um tumor encapsulado,de 3,5 cm de maior diâmetro, constituído por proliferacão de célu-las fusiformes, de citoplasma eosinófilo, granular, com ligeiro amoderado pleomorfismo nuclear e algumas figuras de mitose, numestroma hialinizado, muito vascularizado. Foi feito o diagnósticode CMT. A margem cirúrgica estava livre e não havia invasão vas-cular ou infiltracão capsular. A imuno-histoquímica foi positivapara sinaptofisina, CTFF1 e cromogranina A, e em escassas célu-las também para Ct e CEA. As lâminas foram avaliadas no servicode anatomia patológica de um hospital oncológico, que confirmouo diagnóstico de CMT.

O estudo genético do DNA constitucional não identifi-cou mutacões mas revelou múltiplos polimorfismos do geneRET: em heterozigotia c.2508C>T (p.Ser836Ser), c.1648+84G>A,c.1648+88delC, c.2307T>G e c.2393-94C>T; em homozigotia c.868-75T>C.

Os níveis de cálcio e PTH séricos eram normais, tal como asmetanefrinas e normetanefrinas na urina de 24 horas. O doentenão apresentava evidência de endocrinopatia concomitante, nemaparentava deformacão músculo-esquelética, neuromas mucososou outras manifestacões frequentemente associadas à síndromeMEN 2 B. A história familiar era negativa para CMT ou outra doencaendócrina associada à síndrome MEN 2.

No seguimento em consulta o doente tem-se mantido assinto-mático, sem evidência de adenopatias a nível cervical e com níveisde Ct persistentemente indetetáveis.

Comentário

Os aspetos benignos na ecografia e citologia realizadas e o dosea-mento basal de calcitonina, com valor apenas acima do limite supe-rior do normal, em contexto de doenca nodular da tiroide e tiroiditecrónica autoimune, não levantaram suspeicão de CMT. A decisãode realizar hemitiroidectomia direita foi baseada na dimensão donódulo (quase 4 cm de maior diâmetro). O resultado anátomo--patológico da peca operatória foi, assim, inesperado, e motivouo nosso interesse em pedir reavaliacão por outro servico deanatomia patológica com ampla experiência no diagnóstico depatologia oncológica, onde se confirmou o diagnóstico inicial.A escassez de células com imuno-histoquímica positiva para Ctera concordante com o valor sérico basal de Ct pouco aumentado.A história familiar era negativa para doenca endócrina e o doentee familiares de primeiro grau não apresentavam outras endocri-nopatias, tendo-se excluído uma síndrome de neoplasia endócrinamúltipla.

Falsos positivos no doseamento de Ct surgem em diversassituacões clínicas, como a patologia autoimune da tiroide, e existemarcada variabilidade nos ensaios laboratoriais utilizados1. Emsituacões de dúvida os valores estimulados (após administracão depentagastrina) poderão ser esclarecedores. A Ct basal encontra-seelevada na quase totalidade dos doentes com CMT2. O CMT comsecrecão mínima de Ct é um evento raro, com reduzido número

138 F. Ferreira et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):136–138

de casos descritos na literatura. Num trabalho recente que estudou839 doentes com CMT, a prevalência de CMT não secretor era deapenas 0,83%5.

O estudo genético de doentes com CMT aparentemente espo-rádico identifica mutacões germinativas em 1-7% dos casos2,salientando a importância de realizar estudo genético a todos osdoentes que se apresentam com este diagnóstico. São detetadasainda mutacões somáticas no tecido tumoral em 30-65% dosdoentes2,3,6 e a sua presenca pode funcionar como um biomarcadorde pior prognóstico3,7.

Os polimorfismos são variacões alélicas de um gene em queum nucleótido é substituído sem alteracão da atividade funcionalda proteína codificada. Nos últimos anos diversos autores inves-tigaram se a presenca de polimorfismos poderia estar associadaao aparecimento e progressão do CMT, tendo-se obtido resultadosdiscordantes8. O polimorfismo S836S identificado no estudo gené-tico do gene RET do nosso doente tem sido associado por algunsautores a diagnóstico de CMT em idade jovem e maior prevalênciade metastizacão ganglionar e à distância na altura do diagnóstico9.Numa recente meta-análise verificou-se uma associacão modestaentre a presenca de S836S e a suscetibilidade para CMT esporádico8.No entanto, no doente em questão, o diagnóstico foi realizadona sétima década de vida e não havia evidência de disseminacãoganglionar ou à distância. Os níveis de Ct na monitorizacão pós--operatória têm-se mantido indetetáveis, o que é também a favorde doenca não recidivante/disseminada. Por este motivo, pelaapresentacão clínica inicial pouco agressiva e pela preferênciamanifestada pelo doente em não ser submetido a nova intervencãocirúrgica cervical, optou-se por não finalizar a tiroidectomia e man-ter vigilância clínica, analítica e imagiológica.

Este é, portanto, um caso raro de CMT com Ct minimamenteelevada, que descrevemos pela sua forma de apresentacão poucousual.



Agradecimentos

Os autores apresentam os mais sinceros agradecimentos àSPEDM pela atribuicão de uma bolsa para deslocacão ao 15.◦ Con-gresso Europeu de Endocrinologia, que se realizou em Copenhaga,de 27 de abril a 1 de maio de 2013, para apresentacão deste trabalhonaquele evento.

Referências

1. American Thyroid Association Guidelines Task ForceKloos R, Eng C, EvansD, Francis GL, Gagel RF, et al. Medullary thyroid cancer: Managementguidelines of the American Thyroid Association. Thyroid. 2009;19(6):565–612.

2. Griebeler ML, Gharib H, Thompson GB. Medullary thyroid carcinoma. EndocrPract. 2013;19:1–31.

3. Moura MM, Cavaco BM, Pinto AE, Domingues R, Santos JR, Cid MO, et al. Correlationof RET somatic mutations with clinicopathological features in sporadic medullarythyroid carcinomas. Br J Cancer. 2009;100(11):1777–83.

4. Elisei R, Romei C. Calcitonin estimation in patients with nodular goiterand its significance for early detection of MTC: European comments tothe guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid Res. 2013;6(1):S2.

5. Frank-Raue K, Machens A, Leidig-Bruckner G, Rondot S, Haag C, Schulze E, et al.Prevalence and clinical spectrum of nonsecretory medullary thyroid carcinomain a series of 839 patients with sporadic medullary thyroid carcinoma. Thyroid.2013;23(3):294–300.

6. Taccaliti A, Silvetti F, Palmonella G, Boscaro M. Genetic alterations in medul-lary thyroid cancer: Diagnostic and prognostic markers. Curr Genomics.2011;12:618–25.

7. Van Veelen W, de Groot JW, Acton DS, Hofstra RM, Höppener JW, Links TP, et al.Medullary thyroid carcinoma and biomarkers: Past, present and future. J InternMed. 2009;226:126–40.

8. Figlioli G, Landi S, Romei C, Elisei R, Gemignani F. Medullary thyroid carci-noma (MTC) and RET proto-oncogene: Mutation spectrum in the familial casesand a meta-analysis of studies on the sporadic form. Mutat Res. 2013;752(1):36–44.

9. Siqueira DR, Romitti M, da Rocha AP, Ceolin L, Meotti C, Estivalet A, et al. TheRET polymorphic allele S836S is associated with early metastatic disease in pati-ents with hereditary or sporadic medullary thyroid carcinoma. Endocr Relat Canc.2010;17:953–63.




Caso Clínico

Acromegalia, meningioma e hiperparatiroidismo primário – umaapresentacão pouco comum da síndrome de Neoplasia EndócrinaMúltipla tipo 1

Florbela Ferreira ∗, Ema Nobre, Ana Wessling e Isabel do CarmoServico de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 6 de agosto de 2013Aceite a 3 de setembro de 2014On-line a 24 de novembro de 2014

Palavras-chave:Neoplasia Endócrina MúltiplaAcromegáliaMeningiomaHiperparatiroidismo primário

r e s u m o

A síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1) é transmitida de forma autossómica domi-nante e caracteriza-se pela presenca de tumores das glândulas paratiroideias, pâncreas endócrino ehipófise. Outros tumores encontram-se menos frequentemente associados: adenomas da suprarrenal,tumores carcinoides, feocromocitomas, angiofibromas, lipomas, colagenomas e meningiomas. A presencade 2 ou mais tumores permite o diagnóstico clínico.

Apresenta-se o caso de um homem de 56 anos, referenciado à consulta de endocrinologia parainvestigacão de patologia nodular da tiroideia, assintomática, com aspetos benignos na ecografia e cito-logia aspirativa. Ao exame físico eram evidentes tracos faciais grosseiros e mãos grandes. O doente tinhadiagnóstico prévio de hipertensão arterial, litíase renal, síndrome de apneia obstrutiva do sono e tinha sidosubmetido recentemente a excisão de pólipo do cólon (benigno). A história familiar era negativa parapatologia endócrina. A avaliacão endócrina revelou aumento da hormona de crescimento e IGF-1 e aprova de tolerância à glicose oral confirmou o diagnóstico de acromegalia. Os níveis séricos das restanteshormonas adeno-hipofisárias eram normais. A ressonância magnética craniana e selar revelou macro-adenoma hipofisário esquerdo e ainda uma volumosa massa extra-axial frontal esquerda, sugestiva demeningioma. Dada a coexistência de acromegalia e meningioma, foi equacionada a hipótese de síndromeMEN1 e averiguada a presenca de endocrinopatias associadas. Os níveis séricos de cálcio e paratormonaencontravam-se aumentados, com funcão renal e níveis de vitamina D normais, sugerindo hiperparatiroi-dismo primário. A insulinemia e gastrinemia eram normais. O estudo genético não identificou mutacõesno gene MEN1.

As manifestacões fenotípicas e comorbilidades associadas sugeriram o diagnóstico de acromegalia,confirmado laboratorialmente. A associacão pouco habitual de acromegalia, meningioma e hiperparati-roidismo primário sugere etiologia genética comum e permite o diagnóstico clínico de síndrome MEN1,com implicacões na monitorizacão clínica do doente e familiares.


Acromegaly, primary hyperparathyroidism and meningioma – an unusualpresentation of Multiple Endocrine Neoplasia type 1 syndrome

Keywords:Multiple Endocrine NeoplasiaAcromegalyMeningiomaPrimary hyperparathyroidism

a b s t r a c t

Multiple Endocrine Neoplasia type 1 (MEN1) syndrome is inherited as an autosomal dominant trait andis characterized by the presence of tumors in the parathyroid glands, endocrine pancreas and pituitary.Other tumors are more rarely associated: adrenal adenomas, carcinoid tumors, pheochromocytomas,angiofibromas, lipomas, collagenomas and meningiomas. The presence of two or more tumors is diag-nostic of the syndrome.

We present the case of a 56 year old man referred to the Endocrine consultation for investigationof asymptomatic nodular thyroid disease, with benign features in the neck sonogram and fine needleaspiration cytology. At physical examination, coarse facial features and enlarged hands were apparent.

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (F. Ferreira).



The patient had previous diagnosis of primary hypertension, kidney stones, obstructive sleep apnea syn-drome and had recent excision of a colonic polyp (benign). Family history was negative for endocrinedisease. The endocrine evaluation revealed increased growth hormone and IGF-1 and the oral glucosetolerance test confirmed the diagnosis of acromegaly. Seric levels of the remaining anterior pituitary hor-mones were normal. The cranial and sellar magnetic resonance revealed a left pituitary macroadenoma,and also a voluminous extra-axial left frontal tumor, suggestive of a meningioma. Due to the coexis-tence of acromegaly and meningioma, the possibility of MEN1 syndrome was considered and associatedendocrinopathies were investigated. Serum levels of calcium and parathormone were increased, withnormal renal function and vitamin D levels, suggesting primary hyperparathyroidism. Insulinemia andgastrinemia were normal. Genetic testing did not identify mutations in MEN 1 gene.The phenotypic manifestations of acromegaly and associated co-morbidities were suggestive ofacromegaly, which was biochemically confirmed. The unsual association of acromegaly, primary hyperpa-rathyroidism and meningioma is suggestive of a common genetic background and is clinically diagnosticof MEN1 syndrome, which has implications in future monitoring of the patient and his relatives.© 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,


Introducão

A síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1)é devida a mutacão do gene MEN1, com transmissão autossó-mica dominante. Tem uma incidência de aproximadamente 0,25%.É caracterizada pela manifestacão, no mesmo doente, de adeno-mas da paratiroideia, tumores entero-pancreáticos e adenomashipofisários, mais frequentemente prolactinomas. Outros tumoresmais raramente associados são: adenomas do córtex suprarrenal,tumores carcinoides, feocromocitomas, angiofibromas, lipomas,colagenomas e meningiomas.

O diagnóstico desta síndrome pode ser clínico (presenca de 2 oumais tumores associados), familiar (um tumor associado à síndromee um familiar de primeiro grau com MEN1) ou genético (portadorde mutacão do gene MEN1, sem manifestacão clínica).

O gene MEN1, localizado no braco longo do cromossoma 11(11q13), codifica uma proteína (menina) que regula a transcricãogenética e a divisão e proliferacão celulares. Estão caracterizadas1.336 mutacões, dispersas ao longo da região codificadora e locaisde splicing. Em 5-25% dos doentes com MEN1 não é possível iden-tificar uma mutacão no gene MEN1. Isto pode ser o resultado dedelecão genética, ocorrência de fenocópias ou envolvimento deoutros genes1.

Descricão do caso

Um homem de 56 anos foi referenciado à consulta de endo-crinologia por doenca nodular da tiroideia. Não apresentavasintomatologia compressiva cervical ou sugestiva de disfuncãotiroideia. Havia, contudo, realizado uma ecografia cervical, quemostrava glândula tiroideia de dimensões discretamente aumen-tadas, com nódulo único, sólido e bem delimitado, com cerca de15 mm de maior diâmetro, no lobo direito. Não eram aparentesadenomegalias a nível ecográfico. A funcão tiroideia era normal e oexame citopatológico do nódulo revelou benignidade.

Ao exame físico, os tracos faciais grosseiros, com proeminên-cia do nariz e da mandíbula, e mãos com dedos largos levantarama suspeita de acromegalia. A avaliacão endócrina revelou hormonado crescimento (GH) e insulin-like growth factor (IGF-1) aumentadas(3,3 ng/ml e 704 ng/ml, respetivamente). A restante funcão hipofi-sária era normal, incluindo o doseamento de prolactina – tabela 1.Com a prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75 g de glicosenão se verificou supressão dos níveis séricos de GH (persistente-mente acima de 3,0 ng/ml), confirmando assim o diagnóstico deacromegalia.

Tabela 1Resultado da avaliacão laboratorial endócrina

Parâmetro Resultado Intervalo de referência

IGF-1 704 81-225 ng/mLGH 3,3 < 3 ng/mLPRL 6,3 2,1-17,7 ng/mLACTH 12,8 0-46 pg/mLTSH 2,5 0,35-5,50 uU/mLLH 5,1 1,5-9,3 U/LFSH 7,2 1,4-81,1 U/LPTH 116,3 14-72 pg/mL25OHD3 32,1 > 30 ng/mLCálcio 11,3 8,6-10,3 mg/dLFósforo 3,1 2,4-5,1 mg/dLNSE 11,4 0-16,3 ug/LInsulina 13,7 3-35 mU/LGastrina 33 13-115 pg/mL

Dos antecedentes pessoais salientavam-se: diagnóstico dehipertensão arterial 4 anos antes, cumprindo terapêutica diária comanti-hipertensor em monoterapia (clortalidona 50 mg/dia), comperfil tensional dentro da normalidade; litíase renal conhecida há 6anos, com vários episódios de cólica renal e submetido a tratamentocom litotrícia; excisão recente de pólipo do cólon detetado emcolonoscopia de rotina, cujo resultado anátomo-patológico reveloubenignidade; síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) mode-rada, diagnosticada há 2 anos, sob ventilacão mecânica noturna nãoinvasiva.

Não havia história familiar conhecida de tumores hipofisáriosou outra patologia endócrina.

Foi realizada ressonância magnética (RMN) craniana e da selaturca que revelou uma massa selar esquerda com 15 x 7 mm de diâ-metro, induzindo ligeiro desvio da haste pituitária e com extensãoao seio cavernoso homolateral, confirmando a presenca de ade-noma pituitário – figs. 1 e 2. Era também evidente uma volumosamassa extra-axial frontal esquerda, com 43 x 37 mm, com efeito demassa e edema perilesional, sugestiva de meningioma – figs. 3 e 4.

Perante o diagnóstico de acromegalia e meningioma foi equa-cionada a hipótese de síndrome MEN1. Os níveis séricos deinsulina e gastrina eram normais. Os níveis séricos de cálcioe paratormona (PTH) encontravam-se aumentados (11,3 mg/dl e116,3 pg/ml, respetivamente), com nível normal de vitamina D(1,25(OH)2 D3), tendo-se assim diagnosticado hiperparatiroidismoprimário (HPTP). Em avaliacões subsequentes os valores de cal-cemia foram de 10,6 e 10,9 mg/dL. A ecografia cervical mostrou,adjacente à porcão inferior do lobo esquerdo da tiroideia, umaimagem arredondada, ecogénica, sólida, com cerca de 10 mm,que poderia corresponder a glândula paratiroideia aumentada.


Figura 1. Macroadenoma hipofisário (seta). RMN selar, perfil coronal, ponderacãoT1, com gadolínio.

A cintigrafia com Sestamibi não revelou hiperfixacão focal. O estudogenético (amplificacão por polimerase chain reaction – PCR – esequenciacão da região codificadora do gene MEN1) não identificoumutacões.

O doente foi avaliado em consulta de neurocirurgia e foiprogramada cirurgia para remocão do meningioma, que decor-reu sem intercorrências e permitiu a excisão completa da lesão.O exame anátomo-patológico confirmou o diagnóstico de menin-gioma meningotelial. Devido à extensão do adenoma hipofisárioao seio cavernoso, foi protelada a abordagem cirúrgica desta lesão.O doente iniciou terapêutica médica com análogo da somatos-tatina (Sandostatina LAR 20 mg/mês) com resposta bioquímica

Figura 2. Macroadenoma hipofisário (seta). RMN selar, perfil coronal, ponderacãoT2.

Figura 3. Meningioma (seta). RMN cerebral, perfil coronal, ponderacão T1, comgadolínio.

favorável, apresentando, ao fim de 8 semanas de tratamento: IGF-1 – 253 ng/ml e GH – 0,43 ng/ml. Na RMN realizada cerca de umano após a excisão cirúrgica do meningioma e início da terapêuticamédica com análogo da somatostatina não se verificava recidivalocal na loca operatória e o exame era sobreponível ao anterior noque se referia a dimensão e extensão às estruturas adjacentes dalesão selar.

Figura 4. Meningioma (seta). RMN cerebral, perfil transversal, ponderacão T1, comgadolínio.


Comentário

Neste caso, a suspeita de acromegalia surgiu devido a tracosfenotípicos sugestivos num doente avaliado por patologia apa-rentemente não relacionada (nódulos da tiroideia). Analisandoos antecedentes pessoais do doente verifica-se que, nos últimos6 anos, foram diagnosticadas diversas comorbilidades frequente-mente associadas àquela doenca: litíase renal, hipertensão arterial,SAOS, polipose intestinal, bócio multinodular. Os doseamentosbasais elevados de GH e IGF-1 e a ausência de supressão da secrecãode GH após PTGO confirmaram o diagnóstico de acromegalia.Na investigacão imagiológica confirmou-se a presenca de macro-adenoma hipofisário, mas o principal achado foi um volumosomeningioma com quase 5 cm de maior diâmetro, que mereceu tra-tamento neurocirúrgico urgente. Devido à extensão do adenomahipofisário a estruturas adjacentes do sistema nervoso central,optou-se por iniciar tratamento médico com análogos da soma-tostatina para controlo bioquímico e eventual reducão de tamanhoda lesão, com vista a facilitar uma posterior abordagem cirúrgica.O diagnóstico de HPTP foi efetuado com base nos achados labo-ratoriais de elevacão da calcemia e PTH, sem etiologia secundáriaaparente. Devido aos valores de calcemia discretamente aumenta-dos (< 1 mg/dL acima do limite superior do normal), optou-se pormanter vigilância clínica e laboratorial.

A síndrome MEN1 caracteriza-se pela ocorrência de adenomasda paratiroideia em cerca de 90% dos doentes, tumores entero--pancreáticos em 30-70% e adenomas pituitários em 30-40%, dosquais o mais frequente é o prolactinoma. Outras manifestacões dasíndrome são a ocorrência de tumores do córtex adrenal (40%), car-cinoides brônquicos, tímicos e gástricos (2-10%), lipomas (30%),angiofibromas (85%), colagenomas (70%) e meningiomas (8%).Segundo as mais recentes recomendacões para abordagem dosdoentes com esta síndrome, a presenca no mesmo doente de 2 oumais tumores associados, mesmo na ausência de história familiarou mutacão no gene MEN1, permite o diagnóstico clínico1.

O estudo genético não identificou mutacões da região codifi-cadora do gene MEN1, o que pode ser atribuído à presenca demutacões noutro local do gene, delecões ou presenca de fenocópias.O método utilizado (PCR e sequenciacão da região codificadora)apresenta algumas limitacões, não identificando, por exemplo,delecões extensas do gene, que podem ser identificadas atravésde uma técnica complementar Multiplex Ligation-dependent ProbeAmplification (MLPA). A ausência de mutacões no gene MEN1 nãorepresenta, contudo, critério de exclusão do diagnóstico, já queem 5-25% dos casos não são detetadas mutacões germinativas1.Uma outra possibilidade para a associacão de adenoma hipofisá-rio e adenoma da paratiroide no mesmo doente é a mutacão nogene CDNK1B (síndrome MEN4), sendo nesse caso o codiagnósticode meningioma um achado independente, o que nos parece menosprovável.

Os meningiomas têm uma incidência anual de 2-8:100.000,superior no sexo feminino (ratio 2:1) e na sétima década de vida.Representam cerca de 20% dos tumores do sistema nervoso centralna populacão em geral. São na generalidade tumores benignos, decrescimento lento. Os fatores associados a maior risco de desenvol-ver meningioma são: traumatismo craniano, irradiacão cranianae delecões no gene NF2. A maior parte tem bom prognóstico e acirurgia e radioterapia adjuvante são curativas2.

A prevalência de meningiomas em contexto de MEN1 foi especi-ficamente investigada e era de 8% numa populacão de 74 doentes3.Estudos prévios reportaram a ocorrência de meningiomas em doen-tes com MEN14,5, embora não tendo sido descritos como fazendoparte da síndrome. Há também relatos da associacão de meningio-mas com hiperparatiroidismo6,7 ou com tumores da hipófise7–12. Airradiacão craniana por este ou outros motivos tem sido implicadana génese da ocorrência de meningiomas13,14, mas existem casos

reportados de meningiomas e adenomas hipofisários no mesmodoente sem tratamento de radioterapia prévio, sendo menos óbviaa origem desta associacão.

Desde que se verificou a associacão entre acromegalia e menin-giomas tem-se vindo a especular que a GH ou outros fatores decrescimento possam ter um papel no aparecimento e crescimentodos meningiomas. Foi demonstrado in vitro que existem receto-res de GH à superfície dos meningiomas e que a ativacão do eixoGH/IGF-1 aumenta significativamente o seu crescimento15. Pos-teriormente foi demonstrado in vivo o efeito antitumoral sobreos meningiomas, com diminuicão do crescimento e por vezesregressão, após tratamento com o antagonista do recetor de GHpegvisomant16. Outros fatores estarão envolvidos neste processo,pois o aparecimento e crescimento de meningioma após trata-mento médico eficaz da acromegalia foi também reportado12.

Este caso ilustra o característico elevado tempo de latência até aodiagnóstico de acromegalia, realizado no contexto de investigacãoclínica por outro motivo. A associacão entre acromegalia e menin-gioma, em particular sem ocorrência de irradiacão craniana prévia,é rara, com poucos casos descritos na literatura. A apresentacãoclínica de hiperparatiroidismo, adenoma hipofisário e um segundotumor do sistema nervoso central não é a mais típica na síndromeMEN1, mas reúne critérios que permitem o seu diagnóstico pelasrecomendacões atuais, com implicacões na vigilância clínica dodoente e seus familiares.




Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores decla-ram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitosmencionados no artigo. O autor para correspondência deve estarna posse deste documento.



Agradecimentos

Os autores apresentam mais os sinceros agradecimentos àSociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo(SPEDM) pela atribuicão de uma bolsa para deslocacão ao 15.◦ Con-gresso Europeu de Endocrinologia, que se realizou em Copenhaga,de 27 de abril a 1 de maio de 2013, para apresentacão deste trabalhonaquele evento.

Bibliografia

1. Thakker R, Newey PJ, Walls GV, Bilezikian J, Dralle H, Ebeling PR, et al. Clini-cal practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 MEN 1. J ClinEndocrinol Metab. 2012;97(9):2990–3011.

2. Choy W, Kim W, Nagasawa D, Stramotas S, Yew A, Gopen Q, et al. The moleculargenetics and tumor pathogenesis of meningiomas and the future directions ofmeningioma treatments. Neurosurg Focus. 2011;30(5):e6.

3. Asgharian B, Chen Y, Patronas N, Peghini PL, Reynolds JC, Vortmeyer A, et al.Meningiomas may be a component tumor of multiple endocrine neoplasia type1. Clin Cancer Res. 2004;10:869–80.

4. Banik S, Hasleton PS, Lyon RL. An unusual variant of multiple endocrine neoplasiasyndrome: A case report. Histopathology. 1984;8:135–44.

5. Chigot JP, Bendib S, Turpin G, Benlian P. Characteristic pathological associationsin multiple endocrine neoplasia type 1. Presse Med. 1996;25:1229–33.


6. Bingham WF. Meningioma and primary hyperparathyroidism. Conn Med.1983;47:321–3.

7. Hemminki K, Jiang Y. Second primary neoplasms after 19281 endocrine glandtumours: Aetiological links? Eur J Cancer. 2001;37:1886–94.

8. Cannavo S, Curto L, Fazio R, Paterniti S, Blandino A, Marafioti T, et al. Coexistenceof growth hormone-secreting pituitary adenoma and intracranial meningioma:A case report and review of the literature. J Endocrinol Invest. 1993;16:703–8.

9. Abs R, Parizel PM, Willems PJ, van de Kelft E, Verlooy J, Mahler C, et al. Theassociation of meningioma and pituitary adenoma: Report of seven cases andreview of the literature. Eur Neurol. 1993;33:416–22.

10. Mathuriya SN, Vasishta RK, Dash RJ, Kak VK. Pituitary adenoma and parasagittalmeningioma: An unusual association. Neurol India. 2000;48(1):72–4.

11. Bunick E, Mills L, Rose L. Association of acromegaly and meningiomas. JAMA.1978;240(12):1267–8.

12. Curto L, Squadrito S, Almoto B, Longo M, Granata F, Salpietro F, et al. MRI findingsof simultaneous coexistence of growth hormone-secreting pituitary adenomawith intracranial meningioma and carotid artery aneurysms: Report of a case.Pituitary. 2007;10(3):299–305.

13. González B, Vargas G, Espinosa-de-los-Monteros AL, Sosa E, Mercado M. Effi-cacy and safety of radiotherapy in acromegaly. Arch Med Res. 2011;42(1):48–52.

14. Cozzi R, Barausse M, Asnaghi D, Dallabonzana D, Lodrini S, AttanasioR. Failure of radiotherapy in acromegaly. Eur J Endocrinol. 2001;145:717–26.

15. Friend KE, Radinsky R, McCutcheon IE. Growth hormone receptor expression andfunction in meningiomas: Effect of a specific receptor antagonist. J Neurosurg.1999;91(1):93–9.

16. McCutcheon IE, Flyvbjerg A, Hill H, Li J, Bennett WF, Scarlett JA, et al. Antitumoractivity of the growth hormone receptor antagonist pegvisomant against humanmeningiomas in nude mice. J Neurosurg. 2001;94(3):487–92.




Caso clínico

Diabetes insípida. . . um indício para o diagnóstico de sarcoidose

Eduarda Resendea,∗, Mónica Caldeirab, Ema Freitasb, Maritza Sáa,Margarida Ferreiraa e Silvestre Abreua

a Servico de Endocrinologia, Hospital Central do Funchal, Funchal, Região Autónoma da Madeira, Portugalb Servico de Medicina Interna, Hospital Central do Funchal, Funchal, Região Autónoma da Madeira, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 11 de dezembro de 2013Aceite a 12 de junho de 2014On-line a 25 de julho de 2014

Palavras-chave:NeurosarcoidoseDiabetes insípidaProva de desidratacão

r e s u m o

O atingimento do sistema nervoso central pela sarcoidose é uma entidade rara, presente em cerca de 5%dos casos. A diabetes insípida, o hipogonadismo e a hiperprolactinemia são as manifestacões endócrinasmais comuns.

Apresenta-se o caso de um doente do sexo masculino, caucasiano, 40 anos de idade, com quadro clínicocom evolucão de 6 meses caracterizado por sede excessiva e preferência por bebidas frias, com polidip-sia (5-6 litros de água por dia) e poliúria (5-6 litros por dia). Como antecedentes relevantes a realcarnefrolitíase. Foi pedida uma ressonância magnética da hipófise que revelou: «ausência de hipersinal dahipófise posterior na ponderacão T1 e alargamento da haste hipofisária». O doente foi então orientado àconsulta de endocrinologia, tendo ficado internado para efetuar prova de restricão hídrica. Confirmou-sediabetes insípida central com défice parcial de arginina-vasopressina (AVP), de etiologia a esclarecer. Osoutros doseamentos hormonais estavam normais. Analiticamente apresentava hipercalcemia e elevacãoda enzima conversora da angiotensina, pelo que no internamento se pediu uma telerradiografia de tóraxque mostrou adenopatia hilar bilateral e infiltrado reticulo-intersticial difuso. Perante a suspeita clínicade sarcoidose, foram efetuados cintigrafia com gálio67, lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica,com confirmacão deste diagnóstico. O doente foi medicado com desmopressina intranasal (20 �/dia) eprednisolona oral (40 mg/dia), atualmente com remissão dos sintomas.

Os autores pretendem realcar a diabetes insípida como manifestacão inicial que levou ao diagnósticode sarcoidose, até então desconhecida neste doente. É feita uma breve revisão da literatura no âmbitodestas patologias.


Diabetes insipidus. . . a clue to the diagnosis of sarcoidosis

Keywords:NeurosarcoidosisDiabetes insipidusDehydration test

a b s t r a c t

Central Nervous System involvement by sarcoidosis is a rare condition, present in only about 5% of cases.Diabetes insipidus, hypogonadism and hyperprolactinemia are the most common endocrine manifesta-tions.

A 40-year-old caucasian male presented with a 6-month history of progressive thirst and preferencefor cold water, polydipsia (5-6 liters/day of fluids) and polyuria (5-6 liters/day). He had a personal his-tory of nephrolithiasis. He was ordered a pituitary magnetic ressonance image (MRI) which shown“an enlarged infundibular stalk and absence of the posterior pituitary bright spot on T1 – weightedimages”. He was then referred to Endocrinology Department, where he performed a water restric-tion test. Central diabetes insipidus was confirmed, with partial deficit of arginine-vasopressine (AVP),of unknown etiology. The other hormone levels were normal. In the blood analysis it was noticedhypercalcemia and elevation of angiotensine converting enzyme (ECA), so the patient was ordereda chest x-ray which shown bilateral enlargement of hilar lymph nodes and pulmonary infiltrates.

∗ Autor para correspondência.Correios eletrónicos: [email protected], edu [email protected] (E. Resende).


E. Resende et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):144–148 145

As sarcoidosis was suspected, the patient did a Ga67 – citrate scintigraphy, a bronchoalveolar lavageand a transbronchial biopsy, and the diagnosis was confirmed. The patient was started on intranasaldesmopressin (20 �/day) and prednisolone (40 mg/day), with symptomatic remission.The authors want to emphasize the diabetes insipidus as the initial manifestation which led to the diag-nosis of sarcoidosis, unknown in this patient. A brief revision of the literature is made focusing on thesediseases.© 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,


Introducão

A diabetes insípida (DI) é uma síndrome caracterizada clini-camente por excrecão de grande quantidade de urina diluída eingestão de grandes quantidades de fluidos. Existem 2 formas prin-cipais de DI: central (défice de arginina – vasopressina [AVP])ou nefrogénica (resistente à AVP). A DI de origem central nor-malmente resulta de lesões que envolvam o eixo hipotálamo –neuro-hipofisário.

A DI no contexto de sarcoidose é invulgar, uma vez que estadoenca granulomatosa só afeta o sistema nervoso central (SNC) emcerca de 5% dos casos1. A sarcoidose é uma doenca sistémica gra-nulomatosa de etiologia indeterminada. A incidência estimada é decerca de 11 por 100.000 pessoas em caucasianos e de 36 por 100.000na raca negra, e normalmente manifesta-se antes dos 40 anos. Pode,no entanto, ocorrer em todas as racas e idades2. Os órgãos maisfrequentemente atingidos são os pulmões e gânglios linfáticos.

Quando ocorre atingimento do SNC, este é habitualmente lep-tomeníngeo e vascular, e pode envolver as meninges, nervoscranianos, o hipotálamo, a haste hipofisária e a hipófise3. O hipo-gonadismo e a hiperprolactinemia, juntamente com a DI, são asmanifestacões endócrinas mais frequentes4. Relativamente aos sin-tomas atribuíveis à neurosarcoidose, a poliúria e polidipsia são osmais comuns, uma vez que são relatados em cerca de 33% dosdoentes5. A realcar que um doente com deficiência concomitante dehormona adrenocorticotrófica (ACTH) pode ter uma DI «mascarada»por deficiência de glucocorticoides6.

A DI nefrogénica no contexto de sarcoidose é também possível,uma vez que esta doenca muitas vezes cursa com hipercalcemia enefrocalcinose, 2 etiologias possíveis de DI com resistência à acãoda AVP.

Os autores apresentam o caso de um doente cujo diagnósticode sarcoidose foi feito a partir de sintomatologia inicial compatívelcom DI.

Descricão do caso

Doente do sexo masculino, 40 anos, caucasiano, com anteceden-tes pessoais de nefrolitíase (seguido por urologia) e sem medicacãohabitual. Sem outros antecedentes pessoais de relevo e sem histó-ria familiar significativa. Por apresentar história de poliúria (cercade 5-6 L por dia, levantando-se várias vezes durante a noite paraurinar) e polidipsia (cerca de 4-5 L por dia de ingestão de água, compreferência por líquidos frios), recorreu a um médico urologista,que lhe solicitou uma ressonância magnética (RM) hipofisária. NaRM constatava-se «alargamento da haste hipofisária e ausência dohabitual hipersinal da neuro-hipófise na ponderacão T1 – compa-tível com DI central» (figs. 1 e 2). O doente foi então referenciadoà consulta de endocrinologia para estudo da sua situacão clínica.Relativamente aos sintomas, o doente confirmava a poliúria e poli-dipsia, com evolucão de cerca de 6 meses; referia também astenia etosse seca. Negava febre e perda ponderal, assim como outra sinto-matologia sistémica; negava também cefaleias, alteracões visuais,desejo sexual hipoativo ou impotência. Ao exame físico não tinhaalteracões de relevo. Ficou internado no servico de endocrinologia

Figura 1. RM hipofisária (ponderacão T1) em corte sagital: de notar a ausência dohabitual hipersinal em T1 da hipófise posterior.

Figura 2. RM hipofisária (corte coronal) em ponderacão T1: de realcar o alarga-mento da haste hipofisária.

para estudo analítico e hormonal basal e realizacão de prova derestricão hídrica para confirmacão de suspeita clínica de DI.

Analiticamente foram excluídas diabetes mellitus e insufici-ência renal – glicose plasmática em jejum de 85 mg/dl, ureia de40 mg/dl (valores de referência [V.R.] entre 8-50), creatininade 0,9 mg/dl (V.R.: 0,7-1,2). O ionograma estava também normal:sódio de 140 mEq/L (V.R.: 135-145), potássio de 4,2 mEq/L (V.R.:3,5-5). No entanto, apresentava hipercalcemia discreta, com cálciosérico de 10,78 mg/dl (V.R.: 8,9-10,3). O estudo hormonal basal nãorevelava alteracões: prolactina de 5 �g/L (V.R.: < 17 �g/L), FSH de11 UI/L (V.R.: 2-17), LH de 8 UI/L (V.R.: 4-18), testosterona totalde 588 ng/dl (V.R. 350-890 ng/dl), TSH de 2,2 mU/L (V.R.: 0,5-4,7),T4 livre de 0,9 ng/ml (V.R.: 0,6-1,2), ACTH às 8 h da manhã de

146 E. Resende et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):144–148

Tabela 1Resultados da prova de restricão hídrica

Tempo Peso (kg) Tensão arterial(mmHg)

Pulso (bpm) Osmolaridade urinária(mOsm/kg)

Osmolaridade sérica(mOsm/kg)

0 h 84,5 138/72 72 290 -1 h 84,1 132/71 74 291 -2 h 83,5 128/69 69 294,2 -3 h 83,1 126/67 82 294,6 -4 h 82,9 136/78 84 298,8 -5 h 82,4 122/74 88 306 302

Administracão de 1 �g de acetato de desmopressina i.v.60 ’ - - - 428,2 294,2

Legenda: a prova de restricão hídrica foi suspensa quando ambos os critérios foram cumpridos – osmolaridades urinárias consecutivas com diferenca inferior a 10% e perdade peso de pelo menos 2%. No fim da prova de notar que a osmolaridade sérica era inferior à urinária. Após administracão de desmopressina, aumento de cerca de 40% naosmolaridade urinária.

28 pg/ml (V.R.: 10-50) e cortisol plasmático às 8 h da manhã de19,2 �/dl (V.R.: 5-25).

Realizou então uma prova de restricão hídrica para confirmacãodo diagnóstico de DI (tabela 1); a prova foi realizada no inter-namento, iniciou-se de manhã cedo e o doente foi avisado paranão ingerir água ou qualquer alimento. No fim de prova os valo-res de osmolaridade sérica e urinária foram consistentes com odiagnóstico de DI central com défice parcial de AVP, de etiologiaa esclarecer.

Na RM hipofisária descrita anteriormente o doente apresen-tava ausência de hipersinal da hipófise posterior na ponderacãoT1 e alargamento da haste hipofisária, o que nos alertava parauma série de diagnósticos, sendo os mais prováveis a hipofisitelinfocítica ou doencas granulomatosas (sarcoidose, tuberculose,granulomatose de Wegener, histiocitose de células de Langerhans,doenca de Erdheim-Chester). Dado que o doente se queixava deastenia, tosse seca, e analiticamente apresentava hipercalcemia,foram pedidas velocidade de sedimentacão (VS) e níveis séricosde enzima conversora de angiotensina (ECA). Ambos os valores seencontravam alterados, com VS de 85 mm (V.R.: < 15) e ECA de319,5 U/L (V.R.: 8-52). Pediu-se também uma telerradiografia dotórax (Rx tórax), que revelava adenopatias mediastínicas bilate-rais e infiltrado reticulo-intersticial difuso em ambos os campospulmonares (fig. 3). Perante estes achados, a hipótese diagnósticaque se colocou em primeiro lugar foi sarcoidose com atingimentodo eixo hipotálamo – hipófise. Foi efetuada uma cintigrafia comcitrato de gálio67, que demonstrou uma captacão do radiofármacosugestiva de sarcoidose (sinal de Panda – fig. 4). Foi referenciado

Figura 3. Telerradiografia de tórax com evidência de adenomegalias hilares bilate-rais e infiltrado reticulo-intersticial em ambos os campos pulmonares (estádio II deScadding).

à pneumologia onde efetuou um lavado broncoalveolar, que mos-trou um ratio CD4/CD8 de 8,3 (consistente com o diagnóstico) euma biópsia transbrônquica que revelou granulomas múltiplos nãocaseosos e negativos para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) epara fungos.

Iniciou tratamento com 1-desamino-8-D-argina-vasopressina(DDAVP) intranasal, na dose inicial de 10 �g/dia, passando depoispara 20 �g/dia, com regressão dos sintomas de poliúria e polidip-sia. Iniciou também terapêutica com prednisolona oral 40 mg/dia,referindo melhoria franca da astenia. No seguimento deste doenteserá importante repetir a RM hipofisária para ver se o tratamentodirigido à sarcoidose com corticoterapia foi suficiente para rever-ter as alteracões encontradas na neuro-hipófise e assim dispensara administracão diária de DDAVP intranasal.

Comentários

A DI como forma de apresentacão de sarcoidose é uma entidaderara; a neurosarcoidose pode ocorrer isoladamente ou juntamentecom outras manifestacões sistémicas desta doenca, embora cercade 97% dos doentes com neurosarcoidose tenham doenca sis-témica, mesmo que esta seja desconhecida e os doentes sejamassintomáticos1.

Como já foi referido, o envolvimento do SNC na sarcoidose sóacontece em cerca de 5% dos casos. A idade típica de apresentacãoda neurosarcoidose é entre 33-41 anos1.

O primeiro exame complementar de diagnóstico efetuado nestedoente foi a RM hipofisária, pedida pelo seu urologista face à sin-tomatologia característica de DI. No entanto, será mais prudente

Figura 4. Cintigrafia com citrato de gálio67: aumento do uptake do fármaco nasglândulas lacrimais e parótidas (sinal de Panda) – sugestivo de sarcoidose.

E. Resende et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):144–148 147

efetuar como primeiro passo na investigacão a confirmacão bioquí-mica de uma DI, uma vez que até cerca de 20% dos indivíduossaudáveis podem ter ausência de hipersinal da hipófise posteriorna ponderacão T17. A ausência de hipersinal em T1 normalmentecorresponde a deficiência dos grânulos neurosecretores da AVPe da sua proteína transportadora, a neurofisina. A AVP é sinteti-zada nos núcleos paraventriculares localizados bilateralmente nasparedes do terceiro ventrículo e nos núcleos supraópticos locali-zados nos extremos do quiasma ótico; assim, tumores confinadosà sela turca normalmente não produzem DI8. Doencas associa-das a alargamento da haste hipofisária são: infundibulohipofisitelinfocítica, doencas granulomatosas, metástases, craneofaringeo-mas e germinomas. A hipofisite linfocítica é uma entidade emcrescente reconhecimento e existem formas confinadas apenas àhipófise posterior e infundíbulo (infundibuloneurohipofisite lin-focítica) que podem cursar somente com DI9. As metástases(principalmente com origem nos pulmões ou mama), os cra-neofaringeomas e germinomas normalmente produzem massasfacilmente identificadas na RM, o que não era o caso neste doente.As doencas infiltrativas e granulomatosas têm uma predilecãopela hipófise posterior5; a histiocitose de células de Langerhansenvolve frequentemente a neuro-hipófise e o infundíbulo, e podecausar DI pela destruicão do lobo posterior e disfuncão da hastehipofisária. As doencas granulomatosas, como a tuberculose, a sar-coidose e a sífilis podem também infiltrar a hipófise posteriore causar DI10. Sendo verdade que um diagnóstico definitivo daslesões da neuro-hipófise só é possível através de confirmacão his-tológica, este é um processo muito invasivo e com vários riscosassociados; assim, um diagnóstico presuntivo pela clínica, achadoslaboratoriais, imagiológicos e pela histologia das lesões pulmona-res revelou-se gratificante no sentido de eliminar a necessidade debiópsia hipofisária.

Do ponto de vista endocrinológico, a única consequência dadisfuncão da neuro-hipófise é a DI central, que é uma doencabenigna se o doente tiver a capacidade de repor as perdas urináriascom a ingestão equivalente de fluidos, ou seja, se o mecanismo dasede estiver intacto. O diagnóstico de DI é confirmado formalmenteatravés da prova da restricão hídrica. Neste doente foi medida aosmolaridade urinária inicial, que era de 290 mOsm/kg. O pesoinicial do doente era de 84,5 g Foi então efetuada Colheita horáriade urina, e quando a variacão entre osmolaridades urináriasconsecutivas foi inferior a 10% (ou a 30 mOsm) e a perda de pesofoi cerca de 2% do peso inicial suspendeu-se a prova, o que ocorreupassadas 5 h (osmolaridade urinária final de 306 mOsm). De realcarque as 2 primeiras urinas consecutivas já cumpriam os critériosde diferenca de osmolaridades inferior a 10%, no entanto, o doenteainda não tinha atingido os critérios da perda de peso, pelo quese continuou a prova. A osmolaridade plasmática após a provade desidratacão era de 302 mOsm/kg e o peso do doente era de82,4 kg Assim, administrou-se 1 �g de acetato de desmopressinaintravenosa e ao fim de 60 minutos os valores eram os seguintes:osmolaridade urinária de 428,2 mOsm/kg (aumento de cerca de40%) e osmolaridade plasmática de 294,2 mOsm/kg. Em doentescom formas graves de DI a osmolaridade urinária inicial é nor-malmente já inferior a 200 mOsm/kg, o que não era o caso destedoente. Uma vez que após privacão de água o doente não tevecapacidade para concentrar adequadamente a urina (a diferencaentre osmolaridades urinárias inicial e final foi inferior a 10%)confirma-se o diagnóstico de DI. Uma resposta normal consistenuma osmolaridade urinária máxima entre 800-1.400 mOsm/kgno final da prova de restricão hídrica. Tanto na DI central comdéfice severo de AVP como na DI nefrogénica a osmolaridade plas-mática no fim da prova de desidratacão (antes da administracão dadesmopressina) é superior à osmolaridade urinária; para adiferenciacão entre ambas administra-se desmopressina ou vaso-pressina intravenosas. Em indivíduos saudáveis existe só um

pequeno aumento (< 9%) da osmolaridade urinária em resposta aeste fármaco. Na DI central total existe um aumento de osmolari-dade urinária superior a 50%, enquanto que na DI nefrogénica esseaumento é inferior a 45%11–12. O doseamento de níveis séricos deAVP é também útil neste contexto, uma vez que na DI central estahormona normalmente não é detetada, enquanto na DI nefrogénicaatinge valores elevados, frequentemente superiores a 5 pg/ml.

Neste doente a osmolaridade plasmática antes da administracãoda desmopressina foi inferior à osmolaridade urinária e ao fimde uma hora após a administracão de desmopressina intravenosahouve um aumento de cerca de 40% na sua osmolaridade urinária– compatível com DI central parcial. O desafio diagnóstico consisteem diferenciar DI central parcial de polidipsia primária. Em ambasas patologias existe alguma capacidade de concentrar urina com arestricão hídrica, mas a concentracão urinária não se aproxima dos800 mOsm/Kg, o que é característico em indivíduos normais. Emresposta à desmopressina, indivíduos com DI central parcial têmum aumento superior a 9% na concentracão urinária, enquanto indi-víduos com polidipsia primária não têm aumento na concentracãourinária13.

Assim, o diagnóstico mais provável neste doente será DIcentral parcial secundária a infiltracão sarcoidótica hipotálamo--hipofisária. Para além da confirmacão bioquímica, o doente tinhatambém imagiologia compatível. A não esquecer que na sarcoi-dose pode haver também DI nefrogénica como consequência dehipercalcemia e/ou nefrocalcinose, pelo que não se pode excluirum componente de resistência renal à acão da AVP neste doente.

O objetivo principal do tratamento num doente com DI centrale mecanismo da sede preservado é diminuir a polidipsia e poliúriapara um nível que permita manter um estilo de vida normal. A pri-meira linha no tratamento farmacológico é a desmopressina, umanálogo sintético da AVP (mas muito mais potente que a AVP parainibicão da diurese14,15). A desmopressina pode ser administradaoralmente ou por via intranasal; a dose máxima necessária rara-mente é superior a 0,2 �g oralmente ou 20 �g por via intranasal16.A hiponatrémia é uma complicacão rara. Relativamente ao trata-mento da doenca de base com corticóides, é controverso se podereverter a DI. Existem alguns relatos que apoiam esta hipótese, noentanto, na maioria dos casos a DI é permanente17.



Referências

1. Stern BJ, Krumholz A, Johns C, Scott P, Nissim J. Sarcoidosis and its neurologicalmanifestations. Arch Neurol. 1985;42:909–17.

2. Ianuzzi MC, Rybicki BA, Ternstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007;357:2153–65.

3. Lacomis D. Neurosarcoidosis. Curr Neuropharmacol. 2011;9:429–36.4. Bihan H, Christozova V, Dumas JL, Jomaa R, Valeyre D, Tazi A, et al. Sarcoidosis:

Clinical, hormonal, and magnetic ressonance (MRI) manifestations of hypotha-lamic – pituitary disease in 9 patients and review of the literature. Medicine(Baltimore). 2007;86:259–68.

5. Loh KC, Green A, Dillon WP, Fitzgerald PA, Weidner N, Tyrrell JB. Diabetes insi-pidus from sarcoidosis confined to the posterior pituitary. Eur J Endocrinol.1997;137:514–9.

6. Yoshioka K, Nagaaki T, Yamagami K, Inoue T, Hosoi M. Arginine-vasopressin –independent mechanism of impaired water excretion in a patient with sarcoi-dosis complicated by central diabetes insipidus and glucocorticoid deficiency.Case Rep Med. 2011;145856:1–5.

7. Brooks B, Gammal T, Allison J, Hoffman WH. Frequency and variation of the pos-terior pituitary bright signal on MR images. Am J Neuroradiol. 1989;10:943–8.

8. Czepielewski MA, Rollin G, Casagrande A, Ferreira M, Ferreira N. Tumores nãohipofisários da região selar. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49:674–90.

9. Ahmed SR, Aiello DP, Page R, Hopper K, Towfighi J, Santen RJ. Necrotizinginfundíbulo-hypophysitis: A unique syndrome of diabetes insipidus and hypo-pituitarism. J Clin Endocrinol Metab. 1993;76:1499–504.

148 E. Resende et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):144–148

10. Maghnie M, Cosi G, Genovese E, Manca-Bitti ML, Cohen A, Zecca S, et al.Central diabetes insipidus in children and young adults. N Engl J Med.2005;343:998–1007.

11. Baylis P, Cheetham T. Diabetes insipidus. Arch Dis Child. 1998;79:84–9.12. Miller M, Dalakos T, Moses AM, Fellerman H, Streeten D. Recognition of

partial defects in antidiuretic hormone secretion. Ann Inter Med. 1970;73:721–9.

13. Zerbe R, Robertson G. A comparison of plasma vasopressin measurements witha standard indirect test in the differential diagnosis of polyuria. N Engl J Med.1981;305:1539–46.

14. Robinson AG, Verbalis JG. Diabetes insipidus. Curr Ther Endocrinol Metab.1997;6:1–7.

15. Robinson AG. DDAVP in the treatment of central diabetes insipidus. N Engl JMed. 1976;294:507–11.

16. Lam K, Wat M, Choi K, Ip TP, Pang RW, Kumana CR. Pharmacokinetics,pharmacodynamics, long-term efficacy and safety of oral 1-deamino-8-D--arginine-vasopressine in adult patients with central diabetes insipidus. Br JClin Pharmacol. 1996;42:379–85.

17. Porter N, Beynon HL, Randeva HS. Endocrine and reproductive manifestationsof sarcoidosis. QJM. 2003;96:553–61.




Caso clínico

Linfoma primário bilateral da suprarrenal

Rute Ferreira ∗, Catarina Moniz, Filipa Serra, Ricardo Fonseca, Hélder Simões,Manuela Oliveira, Joana Costa e António Machado SaraivaServico de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 11 de janeiro de 2014Aceite a 22 de julho de 2014On-line a 18 de novembro de 2014

Palavras-chave:Linfoma primário suprarrenalMassas suprarrenaisInsuficiência suprarrenal

r e s u m o

Os linfomas não Hodgkin extranodais atingem o sistema endócrino em apenas 3% dos casos. A tiroide é oórgão mais frequentemente atingido, sendo a glândula suprarrenal raramente afetada.

Descreve-se o caso de uma doente de 88 anos, referindo, com um mês de evolucão, quadro de náu-seas, vómitos, letargia, perda de peso e febre. Como antecedentes pessoais, a salientar, HTA, asma eglaucoma. À observacão: hipotensão, ausência de adenopatias ou massas abdominais palpáveis. Labo-ratorialmente: hemoglobina 8,8 g/dL (12-15), glicemia 106 mg/dL (70-110), sódio 125 nmol/L (136-145),potássio 3,5 nmol/L (3,5-5,1) e proteína C reativa 15 mg/dL (< 0,5). Da restante avaliacão: ACTH 49,8 pg/mL(< 46), cortisol sérico 10,9 �g/dL (5-25), aldosterona plasmática < 1,1 ng/dL (1-16), SDHEA < 15 �g/dL (35-430), testosterona total < 20 ng/dL (< 43), cromogranina A 5,5 nmol/L (< 4,0), cortisol urinário 8,7 �g/24 h(20-90) e metanefrinas urinárias 13 �g/24 h (< 350). A TC abdominal mostrou aumento bilateral dassuprarrenais, a esquerda com 11 cm e a direita com 8 cm de maior diâmetro. A insuficiência primáriada suprarrenal foi confirmada pela prova de estimulacão com tetracosactídeo (ACTH sintético 250 mcg).A doente iniciou terapêutica com hidrocortisona 20 mg/dia. As TC torácica e pélvica não mostraram linfa-denopatias. Procedeu-se a biópsia da suprarrenal direita guiada por TC e a histologia revelou um linfomanão Hodgkin B difuso de grandes células. A doente desencadeou quadro de insuficiência respiratória ederrame pleural à esquerda, tendo sido efetuada drenagem cujo líquido não revelou atipias. Faleceu porpneumonia nosocomial, antes do início da quimioterapia.

Em 70% dos casos de linfoma primário das suprarrenais ocorre atingimento bilateral. A primeiramanifestacão pode ser insuficiência suprarrenal. Dado o mau prognóstico desta patologia, é fundamentala suspeicão clínica para um diagnóstico atempado.


Primary lymphoma of bilateral adrenal

Keywords:Primary adrenal lymphomaAdrenal massAdrenal insufficiency

a b s t r a c t

The endocrine system’s involvement in extra nodal non-Hodgkin lymphomas occurs only in 3% of thecases. Thyroid gland is the organ most commonly affected, while adrenal gland is rarely affected.

We report a case of an 88 years old woman presenting with a history of nausea, vomiting, lethargy,weight loss and fever a month long. There was a past history of arterial hypertension, asthma and glau-coma. Physical exam at admission showed hypotension, normoglycemia and no evidence of palpablelymphadenopathy or abdomen mass. Laboratory workout revealed hemoglobin 8,8 g/dL (12 - 15), sodium125 nmol/L (136 - 145) and c reactive protein 15 mg/dL (normal range < 0,5). Abdominal CT scan disclosedbilateral adrenal enlargement, the left gland with 11 cm and the right with 8 cm of greatest diameter.At biochemistry analysis ACTH 49,8 pg/mL (< 46), serum cortisol 10,9 �g/dL (5 - 25), plasma aldosterone< 1,1 ng/dL (1 -16), DHEA-S < 15 �g/dL (35 – 430), total testosterone < 20 ng/dL (< 43), chromogranin5,5 nmol/L (< 4,0), urine cortisol 8,7 �g/24-hours (20 – 90) and urine metanephrines 13 �g/24-hours(< 350). Primary adrenal failure was confirmed with a high-dose ACTH stimulation test and 20 mg/day ofhydrocortisone was administered to maintain adrenal function. Thoracic and pelvic CT scan showed no

∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (R. Ferreira).


150 R. Ferreira et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):149–152

evidence of lymphadenopathies. CT guided needle biopsy of right gland was performed, and histologyrevealed a non-Hodgkin diffuse large B-cell lymphoma. A left pleural effusion was drained and therewere no atypical lymphocytes. Patient died of nosocomial pneumonia before chemotherapy was started.

In 70% of the cases of primary non-Hodgkin adrenal lymphoma both glands are affected. First clinicalmanifestation might be adrenal failure. This disease had a poor prognosis. High degree of suspicion isneeded in order to obtain an accurate and fast diagnosis.© 2014 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,


Introducão

Na avaliacão inicial de uma massa na suprarrenal é funda-mental excluir um tumor funcionante ou maligno1. O diagnósticodiferencial deve ser efetuado entre adenoma não funcionante,mielolipoma, quisto benigno, feocromocitoma, aldosteronoma,carcinoma adrenocortical ou lesão metastática1.

A avaliacão clínica dos doentes deve incluir:

1) pesquisa de sinais e/ou sintomas sugestivos de hipercortiso-lismo endógeno (obesidade central, hipertensão arterial [HTA],fadiga, equimoses, estrias violáceas, hirsutismo), hiperaldos-teronismo (HTA, edema, história de hipocaliemia), feocromo-citoma (cefaleias intensas, perda de peso, sudacão profusa,palpitacões, HTA) ou malignidade (história anterior de neoplasiamaligna, perda de peso, tabagismo);

2) rastreio bioquímico (teste de supressão com 1 mg dexameta-sona; ratio aldosterona plasmática/atividade renina plasmática;doseamento de metanefrinas/catecolaminas fracionadas naurina de 24 h e cromogranina A), de acordo com o quadro clínico.Na presenca de sinais de virilizacão doseamento dos androgé-nios plasmáticos;

3) caracterizacão imagiológica do tumor (dimensão superior a4 cm, formato irregular, textura heterogénea, vascularidadeaumentada, atenuacão na tomografia computorizada (TC) semcontraste > 10 unidades Hounsfield, atraso no washout docontraste na TC são algumas características sugestivas demalignidade)1,2.

Quando uma massa da suprarrenal ocorre bilateralmente, osdiagnósticos mais prováveis são lesões metastáticas, hiperplasiacongénita da suprarrenal, adenoma bilateral ou doenca infiltrativaglandular2. As neoplasias que mais frequentemente metastizampara a glândula suprarrenal são as do pulmão, mama, estô-mago, rim, melanomas e linfomas1. O envolvimento secundárioda glândula suprarrenal nos linfomas não Hodgkin está relatadoem cerca de 25% das autópsias3. Os linfomas não Hodgkin comorigem no sistema endócrino representam apenas 3% dos linfo-mas extranodais3. O local mais frequente é a glândula tiroideia,sendo o envolvimento primário das glândulas suprarrenais bas-tante raro, estando relatado em cerca de 116 casos na literatura3,4.O linfoma primário não Hodgkin das suprarrenais predominano sexo masculino (relacão 3:1) em média pelos 68 anos deidade5.

A fisiopatologia do linfoma não Hodgkin primário da suprarrenalnão está totalmente esclarecida. A disfuncão do sistema imunitá-rio (p. ex. infecão pelo vírus da imunodeficiência humana [VIH] oudoencas autoimunes) parece ser um fator predisponente6. O tumorpoderá ter origem em células linfoides decorrentes de uma adrena-lite autoimune prévia7. O vírus Epstein Barr (EBV) tem sido descritocomo um agente causador do linfoma de células B8. A coinfeccão doEBV e vírus polioma JC está descrita num caso de linfoma primárionão Hodgkin de células B da suprarrenal, contudo, a importân-cia deste último na fisiopatologia destes tumores ainda não estáesclarecida8.

Clinicamente, manifesta-se de forma não específica, sendo ossinais/sintomas mais comuns a febre, a dor abdominal e a perdade peso4. O envolvimento bilateral ocorre em 50-70% dos casos,podendo existir insuficiência suprarrenal primária (deficiênciacombinada de glicocorticoides, mineralocorticoides e androgéniosproduzidos pela glândula), decorrente da destruicão de mais de90% do parênquima adrenal4,9. A insuficiência suprarrenal primáriamanifesta-se, habitualmente, por fadiga, perda de peso, anorexia,artralgias, mialgias, hipotensão postural, sintomas gastrointesti-nais e psiquiátricos e hiperpigmentacão da pele9. A hiponatremia,hipercaliemia, hipercalcemia e hipoglicemia estão frequentementepresentes9.

Face a um doente com uma massa na glândula suprarrenal,com envolvimento bilateral e insuficiência glandular, deve serconsiderado, entre outros, o diagnóstico de linfoma primário dasuprarrenal, sendo o principal objetivo deste trabalho sensibilizarpara a existência desta entidade.

Caso clínico

Descreve-se o caso clínico de uma doente de 88 anos, do sexofeminino, autónoma, com antecedentes pessoais de hipertensãoarterial medicada, asma brônquica e glaucoma bilateral. Apresen-tava quadro clínico, com um mês de evolucão, caracterizado pornáuseas, vómitos pós-prandiais, anorexia, astenia, perda de peso(cerca de 4 kg) e febre. À observacão destacava-se doente emagre-cida, desidratada, hipotensa (TA 106/68 mmHg), sem alteracões dapigmentacão da pele, ausência de adenopatias palpáveis e abdómenindolor, sem massas palpáveis. As análises efetuadas revelaram:Hb 8,8 g/dL (12-15); VGM 83 fl (80-96); leucócitos 6,0 x 109/L(4-10 x 109); neutrófilos 67,5% (40-80); linfócitos 10% (20-40); pla-quetas 377 x 109/L (150-400 x 109); sódio 125 mmol/L (136-145);potássio 3,5 mmol/L (3,5-5,1); glicemia 106 mg/dL (70-110 mg/dL);creatinina 0,58 mg/dL (0,66-1,25); LDH 548 U/L (313-618); PCR15 mg/dL (< 0,5). A TC abdominal revelou «glândulas suprarrenaisaumentadas bilateralmente, com contorno bilobulado. A esquerdacom 11 cm de maior diâmetro no plano coronal e 5,3 cm no planotransversal e a suprarrenal direita com 8 x 4 cm» (figs. 1 e 2).

A restante avaliacão laboratorial foi a seguinte: testosteronatotal < 20 ng/dL (< 43); 17-OH-progesterona 2,2 ng/mL (0,6-3,42); ACTH 49,8 pg/mL (< 46); cortisol sérico 10,9 �g/dL (5-25);renina 9 pg/mL (1,1-16,5); aldosterona < 1,1 ng/dL (1-16); SDHEA< 15 �g/dL (35-430); cromogranina A 5,5 nmol/L (< 4,0); cortisolU24 h 8,7 �g/dia (20-90); metanefrinas U24 h 13 �g/dia (< 350).Dada a suspeita clínica de insuficiência suprarrenal, a doente rea-lizou a prova de estimulacão com tetracosactídeo Synachten®(administracão endovenosa de ACTH sintético 250 mcg, com dosea-mento do cortisol sérico aos 0 min – 15,3 �g/dL; 30 min – 15,6 �g/dLe 60 min – 16,1 �g/dL) que confirmou o diagnóstico, pelo que ini-ciou reposicão com hidrocortisona 20 mg/dia, com ligeira melhoriaclínica.

Procedeu-se a biópsia guiada por TC da suprarrenal direita, cujoresultado histológico revelou linfoma não Hodgkin B difuso de gran-des células (figs. 3–5).

R. Ferreira et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):149–152 151

Figura 1. TC abdominal – aumento bilateral das glândulas suprarrenais.

Figura 2. TC abdominal – aumento bilateral das glândulas suprarrenais.

As TC torácica e pélvica mostraram derrame pleural esquerdo,ausência de adenopatias ou lesões secundárias. Procedeu-se a dre-nagem do derrame, cuja análise do líquido pleural não reveloulinfócitos atípicos.

A doente apresentou rápido agravamento do quadro clínico, cominsuficiência respiratória, tendo falecido antes do início da quimi-oterapia, por pneumonia nosocomial.

Figura 3. Histologia coloracão hematoxilina-eosina linfócitos atípicos.

Figura 4. Imuno-histoquímica – AE1/AE3 e cromogranina A negativas (excluídocarcinoma da suprarrenal).

Figura 5. Imuno-histoquímica – CD45 positivo.

Comentários

O caso clínico descrito reporta um linfoma não Hodgkin primá-rio bilateral das suprarrenais, patologia bastante rara, mas cujodiagnóstico deve ser considerado na abordagem de massas dasuprarrenal, principalmente quando o atingimento é bilateral ehá insuficiência suprarrenal4,6. Perante uma massa da suprarrenalé fundamental uma história clínica e exame objetivo detalhados,o rastreio bioquímico (para exclusão de tumor funcionante) e acaracterizacão imagiológica1,2. Se o rastreio bioquímico for posi-tivo devem ser efetuados testes confirmatórios, que caso sejampositivos, deve ser considerada a hipótese de adrenalectomia2. Seo rastreio bioquímico é negativo, deve ser considerada a aparênciaimagiológica da massa. Se nódulo com aparência benigna e dimen-são < 4 cm, pode optar-se por vigilância periódica imagiológica ebioquímica. Se nódulo com aparência sugestiva de malignidadeou dimensão ≥ 4 cm, deve ser considerada a realizacão de bióp-sia guiada por TC, adrenalectomia ou vigilância mais apertada2. Abiópsia guiada por TC deve ser realizada, apenas em situacões bemdefinidas, tal como o presente caso de suspeita de linfoma primá-rio da suprarrenal ou para confirmacão histológica de metástases,quando é necessário estadiamento e programacão do tratamentooncológico. Caso exista atingimento bilateral glandular deve sersempre considerada e despistada a hipótese de insuficiênciasuprarrenal2.

Perante o quadro clínico pouco específico, as volumosas mas-sas bilaterais e insuficiência glandular, realizou-se biópsia dirigida,que confirmou o diagnóstico de linfoma primário da suprarrenal.

152 R. Ferreira et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):149–152

A não especificidade dos sintomas subjacentes à insuficiênciasuprarrenal e a sua semelhanca com os sintomas inerentes aopróprio tumor tornam o seu reconhecimento difícil e, por vezes,tardio.

O linfoma primário da suprarrenal não tem uma imagem patog-nomónica na TC10. Contudo, a dimensão superior a 4 cm e adensidade heterogénea são sugestivas de malignidade11. A tomo-grafia por emissão de positrões (PET) baseia-se no princípio doaumento do metabolismo da glicose nas lesões malignas, tendouma sensibilidade de 100% e especificidade de 80-100%, no diag-nóstico de massas da suprarrenal11. Permite não só o diagnóstico,mas, também, o estadiamento, monitorizacão do tratamento edetecão de recorrência11. Neste caso, o agravamento rápido doestado clínico da doente, não permitiu a realizacão deste examecomplementar de diagnóstico.

O diagnóstico de linfoma não Hodgkin B difuso de grandes célulasfoi obtido através da biópsia guiada por TC, sendo igualmente o tipohistológico mais frequente descrito na literatura5.

Os linfomas extranodais parecem apresentar características clí-nicas e biológicas particulares, nomeadamente alteracões nos genesbcl-2, bcl-6, c-myc, rel e fas12. O rearranjo do gene bcl-6 pareceassociar-se a mau prognóstico em alguns estudos13. Estão descritosoutros fatores de mau prognóstico que são: idade avancada, grandedimensão do tumor, insuficiência suprarrenal, envolvimento bila-teral e a elevacão da LDH14. O prognóstico é, portanto, bastantereservado, sendo a taxa de sobrevivência cerca de 17,5%, no períodode um ano14.

O tratamento, ainda, é controverso, existindo como alter-nativas a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia4. Estãodescritos alguns casos de remissão parcial ou completa coma utilizacão do esquema de quimioterapia R-CHOP (rituxi-mab + ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina + prednisolona)4.Considera-se, assim, razoável a utilizacão deste esquema terapêu-tico como primeira linha14. Nesta doente não foi possível o inícioda quimioterapia, devido ao seu mau estado geral. Confirmadoo diagnóstico de insuficiência suprarrenal primária foi iniciadahidrocortisona 20 mg/dia com registo de melhoria clínica e eletro-lítica, pelo que não fez reposicão com fludrocortisona (apesar dosníveis baixos de aldosterona), optou-se pelo reforco da dieta emsal. O não reconhecimento da insuficiência suprarrenal primáriapode agravar o prognóstico destes doentes4. É fundamental areposicão hormonal adequada para evitar o desenvolvimento deinsuficiência suprarrenal aguda (hipotensão ou choque hipoten-sivo), durante os tratamentos oncológicos (quimioterapia e/oucirurgia)9. Tal situacão poderá colocar em risco a vida do doente,devendo ser sempre considerada4.

Conclui-se que o linfoma primário da suprarrenal, apesar de raroe com mau prognóstico, deve ser considerado na abordagem demassas da suprarrenal, pela importância de uma atitude atempadano diagnóstico e tratamento precoce.







Bibliografia

1. Zeiger MA, Thompson GB, Duh Q-Y, Hamrahian AH, Angelos P, Elaraj D, et al.The American Association of Clinical Endocrinologists and American Associa-tion of Endocrine Surgeons medical guidelines for the management of adrenalincidentalomas. Endocr Pract. 2009;15 Suppl 1:1–20.

2. Young WF. The Incidentally Discovered Adrenal Mass. N Engl J Med.2007;356:601–10.

3. Fukushima A, Okada Y, Tanikawa T, Onaka T, Tanaka A, Higashi T, et al. Primarybilateral adrenal intravascular large B-cell lymphoma associated with adrenalfailure. Intern Med. 2003;42:609–14.

4. Ezer A, Parlakgümüfi A, Kocer NE, Colakoglu T, Nursal GN, Yildirim S. Primaryadrenal non–Hodgkin’s lymphoma: report of two cases. Turk J Gastroenterol.2011;22:643–7.

5. Horiguchi K, Hashimoto K, Hashizume M, Masuo T, Suto M, Okajo J, et al. Primarybilateral adrenal diffuse large b-cell lymphoma demonstrating adrenal failure.Intern Med. 2010;49:2241–6.

6. Holm J, Breum L, Stenfeldt K, Friberg Hitz M. Bilateral primary adrenal lymphomapresenting with adrenal insufficiency. Case Rep Endocrinol. 2012.

7. Ellis RD, Read D. Bilateral adrenal non-Hodgkin’s lymphoma with adrenal insuf-ficiency. Postgrad Med. 2000;76:508–9.

8. Barzon L, Trevisan M, Marino F, Guzzardo V, Palù G. Primary bilateral adrenalB-cell lymphoma associated with EBV and JCV infection. Infect Agent Cancer.2009;4:1.

9. Alves M, Souto SB, Neves C, Carvalho D, Medina JL. Protocolo de diagnóstico etratamento de insuficiência supra renal aguda. Revista Portuguesa Endo DiabMet. 2008;2001:23–9.

10. Yoon JH, Lee YY, Park CG, Koe BH, Kim S. A case of primary adrenal glandlymphoma. Korean J Intern Med. 2002;18:122–4.

11. Zhang LJ, Yang GF, Shen W, Qi J. Imaging of primary adrenal lymphoma: Casereport and literature review. Acta Radiol. 2006;47:993–7.

12. López-Guillermo A, Colomo L, Jiménez M, Bosch F, Villamor N, Arenillas L,et al. Diffuse large B-cell lymphoma: Clinical and biological characterizationand outcome according to the nodal or extranodal primary origin. J Clin Oncol.2005;23:2797–804.

13. Mozos A, Ye H, Chuang W-Y, Chu J-S, Huang W-T, Chen H-K, et al. Most primaryadrenal lymphomas are diffuse large B-cell lymphomas with non-germinal cen-ter B-cell phenotype BCL6 gene rearrangement and poor prognosis. Mod Pathol.2009;22:1210–7.

14. Kim YR, Kim JS, Min YH, Hyunyoon D, Shin HJ, Mun YC, et al. Prognostic factors inprimary diffuse large B-cell lymphoma of adrenal gland treated with rituximab--CHOP chemotherapy from the Consortium for Improving Survival of Lymphoma(CISL). J Hematol Oncol. 2012;5:49.




Casos clínicos

Subfertilidade: diagnóstico tardio de síndrome de Cushing

Ana Pires Goncalves ∗, Fernando Baptista, Ema Nobre, Ana Paula Barbosa,Vera Simões, Isabel do Carmo e Mário MascarenhasServico de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 16 de janeiro de 2014Aceite a 3 de setembro de 2014On-line a 18 de novembro de 2014

Palavras-chave:HipercortisolismoSíndrome de CushingFraturas de fragilidadeSubfertilidade

r e s u m o

A síndrome de Cushing resulta de exposicão crónica a níveis excessivos de glicocorticoides. A suainvestigacão e abordagem continua a ser um desafio diagnóstico, uma vez que, por um lado, apresentaum espectro clínico abrangente que inclui sintomas e sinais pouco específicos como o excesso ponde-ral, depressão, HTA, alteracão do metabolismo dos hidratos de carbono, o que dificulta o diagnósticoem fase precoce da doenca, por outro lado, a síndrome de Cushing de causa endógena associa-se a umagrande variedade de patologias com baixa prevalência. Apesar de cada vez mais clínicos consideraremeste diagnóstico, a falta de articulacão entre os profissionais e uma visão pouco global do paciente conduzem alguns casos a diagnóstico tardio, com impacto sobre a morbilidade e mortalidade. Na ausência detratamento a taxa de mortalidade aumenta 50% em 5 anos1.

Neste artigo apresentamos o caso de uma doente com quadro exuberante de síndrome de Cushing,com diagnóstico tardio e consequente atrofia do córtex da suprarrenal contralateral com necessidadeprolongada de terapêutica de substituicão.

A propósito deste caso clínico revemos os aspetos mais importantes de rastreio, diagnóstico e trata-mento de síndrome de Cushing. Adicionalmente revemos os aspetos relacionados com prognóstico.


Subfertility: Late Diagnosis of Cushing’s Syndrome

Keywords:HypercortisolismCushing’s syndromeFragility fractureSubfertility

a b s t r a c t

Cushing’s Syndrome results from chronic exposure to excessive levels of glucocorticoids. It’s investi-gation and management remains an on-going challenge in clinical endocrinology. It is a rare conditionwith a broad clinical spectrum, including non-specific symptoms such as obesity, depression and muscleweakness with high prevalence in general population, what hinders the diagnosis. Despite the cliniciansconsidering this diagnosis more often, the lack of articulation between professionals and poor globalvision about the patient leads in some cases to a late diagnosis, with impact on morbidity and Mortality.In Cushing Syndrome the mortality is increased 50% in 5 years1.

In this paper we present a case of exuberant Cushing’s syndrome, with late diagnosis, and atrophy ofthe adrenal cortex with consequent need of replacement therapy after treatment.

We review the most important aspects of screening, diagnosis and treatment of Cushing’s syndromeand aspects related with prognosis.


∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (A. Pires Goncalves).

Introducão

A síndrome de Cushing resulta da exposicão crónica a níveisexcessivos de glicocorticoides. A síndrome de Cushing endógenaé rara, com uma incidência anual de 0,1-1,0 novos casos por100.000 indivíduos1.


154 A. Pires Goncalves et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):153–156

Os sintomas e sinais que a caracterizam dependem do graude elevacão do cortisol e tempo de exposicão. Em fase precoce oespectro clínico inclui sintomas e sinais pouco específicos e muitoprevalentes na populacão geral, como o excesso ponderal, hiper-tensão arterial (HTA), alteracão do metabolismo dos hidratos decarbono, depressão, de que resultam 2 implicacões: necessidadefrequente de investigacão e dificuldade de diagnóstico em fase pre-coce da doenca.

O aparecimento destas características em simultâneo e, pos-teriormente, o desenvolvimento de sinais mais específicos (emparticular a distribuicão do tecido adiposo central, miopatia proxi-mal, fragilidade cutânea, alteracões menstruais/fertilidade, perdaacelerada de densidade mineral óssea e fraturas de fragilidade emindivíduos sem fatores de risco conhecidos) deverão fazer suspeitaro diagnóstico.

A síndrome de Cushing pode ser causada por uma grande varie-dade de patologias raras, que podem ser agrupadas em síndrome deCushing ACTH dependente e hormona adrenocorticotrófica (ACTH)independente.

A síndrome de Cushing ACTH independente é a menos fre-quente, responsável por apenas 15% dos casos2. Neste grupoinclui-se o adenoma e carcinoma do córtex da suprarrenal e ashiperplasias micronodulares pigmentadas (esporádica ou inte-grada no complexo de Carney) e macronodulares (associadafrequentemente a síndrome de Cushing cíclica)3,4.

A falta de articulacão entre os profissionais e uma visão poucoglobal do paciente conduz em alguns casos a diagnóstico tardio,com impacto sobre a morbilidade.

Apresentamos o caso de uma doente com quadro exuberante desíndrome de Cushing, associada a adenoma do córtex da suprar-renal, em que o diagnóstico foi tardio, condicionando a atrofia docórtex da suprarrenal contralateral e necessidade de terapêutica desubstituicão.

A propósito deste caso clínico revemos os aspetos mais impor-tantes de rastreio, diagnóstico, tratamento e prognóstico dasíndrome de Cushing.

Relato do caso clínico

Doente de 29 anos, sexo feminino, assintomática até aos 25 anos,altura em que iniciou oligomenorreia, sem outros sintomas associ-ados.

Por indicacão do ginecologista assistente iniciou um anticonce-tivo oral combinado (ACO) com regularizacão dos ciclos menstruais.Na altura fez avaliacão laboratorial e ecográfica que «não terá mos-trado alteracões» (sic).

No ano seguinte suspendeu o ACO com o objetivo de engravi-dar. Após cerca de um ano sem sucesso recorreu a uma clínica defertilizacão e engravidou em resultado de tratamento hormonal.

Nessa altura, apresentava um aumento ponderal significativo,com distribuicão adiposa central, pletora facial, que não valori-zou. No mesmo ano diagnosticou-se HTA, iniciou combinacão de2 anti-hipertensores com controlo tensional adequado. Não foraminvestigadas causas secundárias.

Durante a gestacão notou o aparecimento de extensas estriasabdominais violáceas, equimoses fáceis nas mãos, bracos e pernas,fraqueza muscular proximal intensa, que a limitava nas ativida-des quotidianas, em particular em tarefas que implicavam subirescadas e utilizar os membros superiores. No final do segundo tri-mestre de gravidez diagnosticou-se diabetes mellitus gestacional,que controlou com a dieta. O parto foi de termo, por cesariana, orecém-nascido pesava 3,1 kg, não apresentava malformacões. Teveum apgar 9/10. Amamentou 4 meses.

No pós-parto apresentou infecão do local de sutura e iniciouquadro de lombociatalgia direita intensa, com limitacão da marcha(necessidade de auxílio com canadianas), refratária à terapêutica.

8:00 h 19:00 h 24:00 h

Cortisol sérico (ug/dL) 35.1 32.8 33.9

7.4

12.4

17.4

22.4

27.4

32.4

37.4

Cor

tisol

sér

ico

ritm

o ci

rcad

iano

Cortisol sérico (ug/dL)

Figura 1. Ritmo circadiano ausente.

Alguns meses depois foi observada por reumatologia e ortopedia.Os estudos radiológico e densitométrico identificaram: diminuicãoda massa óssea (Zscore coluna Lombar – 2,2 DP), fraturas compres-sivas em diversas vértebras dorsais e lombares (D10, 11, 12 e L4e L5), fratura da bacia em 3 locais diferentes (ramos ílio-púbicosesquerdo e direito e ramo isquiopúbico à esquerda), pelo que ini-ciou alendronato e suplementacão de cálcio e vitamina D.

Referiu ainda início de queixas depressivas e cefaleia frontalintensa, tipo opressivo, com pouca resposta à medicacão analgé-sica. O quadro foi interpretado como depressão pós-parto, tendoiniciado venlafaxina 75 mg/dia e clorazepato dipotássico 10 mg aodeitar, sem melhoria significativa.

A doente não apresentou história familiar ou pessoal de riscopara patologia endocrinológica ou neoplásica.

Posteriormente, foi observada em consulta de endocrinologia,onde acorreu com o objetivo de normalizar o peso. Aí identificou-sehipercortisolismo (cortisol urinário de 24 h de 693,7 ug/dL (< 286)e foi proposto internamento eletivo no servico de endocrinologiapara investigacão de síndrome de Cushing (suspendeu anticonce-tivos orais nas 4 semanas anteriores).

À data de admissão do exame objetivo salientava-se:

• obesidade (IMC 32) com tecido adiposo de distribuicão central(face em meia lua, depósitos de gordura supraclavicular, aumentodo perímetro abdominal – 114 cm [< 80]);

• hipertricose muito ligeira na face, sem acne. Sem áreas de alope-cia;

• pele fina e equimoses extensas na região pré-tibial. Estrias abdo-minais longas com cerca de 3 cm de largura, violáceas. Cicatrizabdominal vertical mediana, rosada;

• massa muscular dos membros superiores e inferiores com atrofiasimétrica e fraqueza muscular proximal;

• cifoescoliose;• normotensão sob anti-hipertensor;• eutímica, com labilidade emocional.

Estabeleceu-se hipercortisolismo endógeno-autónomo pelaseguinte avaliacão laboratorial:

• dois doseamentos de cortisol urinário, o mais elevado de793 ug/24 h (< 286);

• cortisol sérico entre as 23-24:00 h: 33,9 ug/dL (< 7,5ug/dL);• doseamentos de cortisol sérico seriados revelando ausência de

ritmo circadiano (fig. 1).

Após administracão de dexametasona não houve supressão doeixo hipotálamo-hipófise-corticoadrenal:

após 1 mg dexametasona: cortisol sérico 8-9 h da manhã, emjejum – 34,0 ug/dL (< 1,8 ug/dL);

A. Pires Goncalves et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):153–156 155

após administracão de 0,5 mg de dexametasona 6-6 h durante48 h: cortisol sérico 8-9 h, jejum – 31,1 ug/dL (< 1,8).

Excluiu-se patologia que pudesse interferir com o metabolismodos glicocorticoides, como insuficiência renal e hepática.

Dois doseamentos de ACTH sérico revelaram valores inferiores a5 pg/mL, o que nos permitiu estabelecer o diagnóstico de síndromede Cushing ACTH-independente, de provável causa adrenal.

Para localizacão da doenca foi pedida uma tomografia com-putorizada abdominal que revelou na «suprarrenal direita nódulode 31 x 22 mm, com contornos regulares, elevada densidade(30-35 HU), que realca significativamente após contraste e preco-cemente esboca lavagem. Suprarrenal esquerda sem nódulos».

A densitometria óssea e avaliacão laboratorial do metabolismoósseo confirmaram o diagnóstico de osteoporose.

A doente foi proposta para adrenalectomia. O exame anatomo-patológico da peca operatória revelou «peca de suprarrenalectomia,com nódulo de 2,8 cm de maior eixo, bem circunscrito, que histo-logicamente corresponde a adenoma do córtex da suprarrenal».

No primeiro dia pós-operatório o cortisol 8-9 h manhã foi de1,0 ug/dL (4,3-23).

A doente teve alta, sob terapêutica de substituicão, com15 mg/dia de hidrocortisona e foi observada em consulta endocri-nologia com a seguinte periocidade: 10 e 18 dias após a cirurgia,onde não se observaram sinais de excesso de cortisol, e ainda aos5, 9, e 16 meses após cirurgia, tendo feito prova de Synacthen comrespostas inadequadas.

A última prova, 19 meses após cirurgia, revelou reserva adre-nal insuficiente (ACTH basal 82,0 pg/mL, cortisol basal 13,2 ug/dL,cortisol 30 min 14,8 ug/dL, 60 min 15,9 ug/dL), pelo que manteveterapêutica de substituicão.

Dezasseis meses após o tratamento apresentava perda de 14 kg eausência de pletora facial. Mantinha estrias claras, excesso e laxidãocutânea a nível axilar, braquial e abdominal.

Verificou-se ainda normalizacão do perfil tensional e lipídicosem medicacão, sob dieta hipossalina-hipocalórica.

Regularizou os ciclos menstruais.Inicialmente foi medicada com alendronato, com variacão não

significativa da Densidade Mineral Óssea (DMO), pelo que se optoupor realizar ácido zoledrónico em associacão a suplemento de cálcioe vitamina D.

Realiza exercício de carga pelo menos uma hora, 3 vezes porsemana (caminhada) e fisioterapia.

Mantém lombociatalgia sem indicacão para cirurgia, segundoneurocirurgia.

Mantém labilidade emocional, mas com melhoria significativado quadro depressivo inicial. Recusou psicofármacos e psicoterapia.

Comentário

Apresentamos uma doente de 29 anos, enviada à consultade endocrinologia com quadro de cerca de 3 anos de evolucão,instalacão insidiosa e agravamento progressivo. O quadro foi exa-cerbado no período gestacional.

No pós-parto imediato apresentou infecão da sutura cirúrgica.Adicionalmente, a doente apresentava hipertensão diagnosticadaaos 26 anos e diminuicão significativa da DMO em comparacão comindivíduos da mesma faixa etária, com múltiplas fraturas, o quesugeria causa secundária para ambas.

A doente apresentava uma síndrome depressiva, com inícioconcomitante ao restante quadro clínico e com pouca resposta apsicofármacos. Negava hábitos alcoólicos ou consumo de fármacoscom atividade glicocorticoides.

O início abrupto de hipertensão grave (inferida pela necessidadeda combinacão de 2 anti-hipertensores) em idade inferior a 35 anossugeria uma HTA secundária.

A DMO diminuída para o grupo etário (Z score ≤ –2,2 DP),com fraturas vertebrais assintomáticas e da bacia durante o partopermitiu-nos estabelecer o diagnóstico de osteoporose secundária.

Relativamente à suspeita de síndrome de Cushing, os dados quesugeriam o diagnóstico eram:

• sexo (a síndrome de Cushing é 8 vezes mais frequente em mulhe-res);

• idade (pico 20-40 anos);• quadro clínico muito sugestivo de síndrome de Cushing,

incluindo algumas das características consideradas mais especí-ficas, miopatia proximal, estrias violáceas e equimoses fáceis;

• a infecão da sutura cirúrgica, a sugerir imunodepressão.

A causa mais frequente de síndrome de Cushing é aadministracão exógena de corticoides, que foi excluída nestadoente.

Na investigacão, o primeiro passo foi confirmar a existência dehipercortisolismo endógeno autónomo, o que nos permitiu dis-tinguir síndrome de Cushing endógena, de patologia associada ahipercortisolismo não autónomo (pseudo Cushing).

As 2 principais causas de pseudo Cushing são a sín-drome depressiva e o alcoolismo5. A doente apresentava umasíndrome depressiva, sendo que 80% dos indivíduos com depressãomajor apresentam algum grau de hipercortisolismo, no entanto, ocortisol urinário de 24 h raramente ultrapassa os 300 ug/24 h, comonesta doente5. O facto de a depressão ter início concomitante ao res-tante quadro clínico e ser refratária aos psicofármacos, favorecia asuspeita de síndrome de Cushing1,4.

Neste caso, através de dados laboratoriais, confirmou-se o hiper-cortisolismo endógeno-autónomo.

No entanto, quando os resultados não são inequívocos, a provacombinada de dexametasona e Hormona Libertadora de Cortico-trofina (CRH) permite distinguir os indivíduos saudáveis ou compseudo Cushing (15 minutos após administracão de CRH, mantém asupressão – cortisol < 1,4 ug/dL) daqueles com verdadeira síndromede Cushing (elevacão do cortisol > 1,4 ug/dL), com cerca de 100% desensibilidade e especificidade5.

Na investigacão da etiologia da síndrome de Cushing as causas aconsiderar podem ser divididas em 2 grandes grupos, dependendoda sua relacão com a ACTH.

A síndrome de Cushing ACTH-dependente, é mais comum,responsável por cerca de 85% dos casos de hipercortisolismo endó-geno. A síndrome de Cushing ACTH-independente, como no casoclínico apresentado, é responsável por cerca de 15% dos casos dehipercortisolismo endógeno2.

A diferenciacão entre estes grupos faz-se através de 2 dose-amentos de ACTH sérico. Doseamentos inferiores a 5 pg/mLestabelecem um mecanismo ACTH-independente5.

São causas mais raras de síndrome de Cushing ACTH--independente: hiperplasia adrenal macronodular e hiperplasiaadrenal micronodular pigmentada (esporádica ou em contexto decomplexo de Carney)3,4. O tumor da suprarrenal é a causa mais fre-quente. Nestes casos, é importante diferenciar o adenoma (77%) docarcinoma (33%)1,4.

Os seguintes aspetos sugeriam benignidade:

• quadro de instalacão insidiosa, sem hiperandrogenismo (ausên-cia de sinais de virilizacão e níveis de SDHEA, androstenediona etestosterona total dentro de valores fisiológicos).

• no exame de imagem, diâmetro tumoral inferior a 4 cm, con-tornos regulares, homogéneo, captacão rápida de contraste comeliminacão também rápida6. A elevada atenuacão (30-35 HU) éuma característica a favor de malignidade, mas considerando os

156 A. Pires Goncalves et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):153–156

aspetos referidos acima esta seria uma hipótese muito pouco pro-vável.

Nestes caso, porque a doente não apresenta história pessoal oufamiliar sugestiva e pelas razões expostas a seguir, a hipótese desíndrome hereditária-poliglandular foi considerada muito poucoprovável.

Os adenomas da suprarrenal podem surgir integrados em 3síndromes hereditárias: síndrome MEN1, polipose adenomatosafamiliar (clássica ou associada a síndrome de Gardner), na síndromede McCune–Albright4.

Nos casos de adenoma do córtex adrenal, a resseccão cirúrgicacompleta apresenta uma taxa de cura de 100%, quando o cirurgiãoé experiente (mínimo de 20 adrenalectomias/ano)1. A recidiva émuito rara e quando ocorre sugere carcinoma adrenal, pelo que arevisão de lâminas deverá ser pedida.

Neste caso, o cortisol do primeiro dia pós-operatório de 1 ug/dLe a necessidade de terapêutica de substituicão são fatores de bomprognóstico4.

Em conclusão:apresentamos um caso de adenoma da suprarrenal produtor de

cortisol, com diagnóstico tardio, apesar de quadro clínico exube-rante.

A exposicão prolongada a níveis de cortisol elevados condicio-nou:

• na fase pré-tratamento:◦ oligomenorreia e subfertilidade, por disfuncão do eixo

hipotálamo-hipófise-adrenal-gónadas;◦ aumento do risco cardiovascular associado a obesidade e HTA

e dislipidemia de difícil controlo com terapêutica médica;◦ síndrome depressiva, resistente à terapêutica;◦ osteoporose fraturária;◦ imunossupressão.

• Na fase pós-tratamento:◦ necessidade de terapêutica substitutiva por inibicão prolon-

gada do eixo hipotálamo-hipófise e atrofia da córtex adrenalcontralateral.

Com a publicacão deste caso pretendemos alertar para a existên-cia desta síndrome, divulgar os sintomas e sinais mais específicosque deverão sugerir o diagnóstico e ainda reforcar a importânciade realizar testes de rastreio perante suspeita clínica adequada.Desta forma, as síndromes de Cushing poderão ser referenciadas aconsulta especializada precocemente, o que terá impacto positivosobre a morbilidade e mortalidade dos pacientes.







Bibliografia

1. Cushing’s Syndrome, Endotext.com.2. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, et al.

The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Gui-deline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1526–40, doi: 10.1210/jc.2008-0125.Epub 2008 Mar 11.

3. Vassiliadi D, Tsagarakis S. Unusual causes of Cushing’s syndrome. Arq Bras Endo-crinol Metabol. 2007;50:1245–51.

4. Jamson JL, De Groot LJ. Endocrinology – Adult and Pediatric. 6 th edition; Volume1: 282-311.

5. Terzolo M, Bovio S, Osella G, Borreta G, Angeli A, Reimondo G. Subclinical Cushing’ssyndrome. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51:1251–72.

6. Boland GW. Adrenal imaging: from Addison to algorithms. Radiol Clin North Am.2011;49:511–28.




Caso clínico

Hipertiroidismo neonatal transitório

Mónica Jerónimoa,∗, Rita Moinhoa, Inês Nunes Vicentea, Alexandra Oliveiraa,Andrea Diasb, Gabriela Mimosoa, Isabel Dinisc, Alice Mirantec e Dolores Fariaa

a Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E, Coimbra, Portugalb Servico de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Pediátrico de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E, Coimbra, Portugalc Unidade de Endocrinologia,Hospital Pediátrico de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E, Coimbra, Portugal


Historial do artigo:Recebido a 11 de fevereiro de 2014Aceite a 31 de julho de 2014On-line a 18 de novembro de 2014

Palavras-chave:Doenca de GravesHipertiroidismo neonatalGravidez

r e s u m o

A doenca de Graves é a causa mais comum de hipertiroidismo na mulher em idade fértil e carateriza-sepela presenca de imunoglobulinas séricas que estimulam os recetores da tirotropina (TRAb) e que podematravessar a placenta. Quando mal controlada tem consequências graves, causando quer hipertiroidismofetal e/ou neonatal quer hipotiroidismo. Os autores apresentam o caso de um recém-nascido de mãecom doenca de Graves mal controlada durante a gravidez cujo período neonatal precoce decorreu semincidentes e que na segunda semana de vida desenvolveu um quadro de hipertiroidismo. Foi medicado2 dias com propranolol para controlo da taquicardia e metimazol que manteve durante 4 meses, com boaevolucão clínica e laboratorial.

Na mulher com doenca de Graves é fundamental o controlo rigoroso da funcão tiroideia e dos TRAbsdurante a gravidez. Todos os recém-nascidos devem ter a funcão tiroideia avaliada ao nascer e um ade-quado seguimento que permita o diagnóstico de hipertiroidismo ou hipotiroidismo transitório. Com estaatitude será possível instituir um tratamento atempado, evitando as complicacões a curto e longo prazo.

A propósito deste caso, baseado numa revisão bibliográfica, os autores apresentam uma proposta deatuacão em recém-nascidos filhos de mãe com doenca de Graves.


Transient neonatal hyperthyroidism

Keywords:Graves’ diseaseNeonatal hyperthyroidismPregnancy

a b s t r a c t

Graves’ disease is the main cause of hyperthyroidism in women of childbearing age. It occurs by the pre-sence of serum immunoglobulins which stimulate the thyrotropin receptor (TRAbs) and may cross theplacenta. It has serious consequences when uncontrolled, leading to fetal and/or neonatal hyperthyroi-dism or hypothyroidism. The authors describe the case of a newborn from a mother with poorly controlledGraves’ disease during pregnancy. He had an uneventful early neonatal period but developed hyperthy-roidism in the second week of life. He was treated for two days with propranolol to manage tachycardiaand metimazol during 4 months, with favourable clinical and laboratory outcome.

During pregnancy, it is essential to control thyroid function and TRAbs in women with Graves’ disease.Newborns should be screened for thyroid function at birth and must have a regular follow up as it allowsthe diagnosis of transient hyperthyroidism or hypothyroidism and its early treatment, avoiding shortand long term complications.

Based on this case and literature review, the authors present a proposal of protocol in infants born tomothers with Graves’ disease.


∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (M. Jerónimo).


158 M. Jerónimo et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):157–161

Introducão

A doenca de Graves é uma patologia autoimune caraterizadapela presenca de imunoglobulinas séricas (TRAbs) que mimeti-zam a acão da tirotropina (TSH), estimulando os seus recetorestiroideus e levando à síntese e libertacão aumentadas de hormo-nas tiroideias com consequente quadro de hipertiroidismo1–3.A sua etiologia é desconhecida, mas parece resultar de umacomplexa interacão entre fatores genéticos e ambientais queinduzem uma perda de tolerância aos antigénios tiroideus, desen-cadeando uma resposta imune dirigida à glândula tiroide. Pareceexistir uma suscetibilidade genética, poligénica, tendo já sidoidentificados alguns genes associados a esta patologia2–4. A glân-dula tiroide apresenta-se tipicamente com infiltracão linfocítica.Os linfócitos T ativam uma resposta inflamatória local através daproducão de citoquinas, levando à desregulacão dos linfócitos Bcom o aumento da producão de imunoglobulinas. Um desequilí-brio entre os linfócitos T reguladores e patogénicos parece estarenvolvido na patogénese e severidade da doenca2,4.

A doenca de Graves ocorre em aproximadamente 0,2% dasmulheres e pode causar um quadro autolimitado de hipertiroi-dismo em 1-5% dos recém-nascidos1,5,6. Durante a gravidez, osTRAbs maternos atravessam a placenta e estimulam os recetoresde TSH da glândula tiroide fetal, podendo originar, assim, o hiper-tiroidismo fetal/neonatal. Os recém-nascidos de mãe com doencade Graves podem apresentar não só hipertiroidismo, mas tambémhipotiroidismo ou eutiroidismo, dependendo do balanco entre osTRAbs maternos que atingem a circulacão fetal e os níveis de fárma-cos antitiroideus, caso a mãe esteja medicada1,4,5. O hipertiroidismoneonatal pode também surgir em filhos de mulheres com doencade Graves tratada anos antes por tiroidectomia total ou iodo radioa-tivo, uma vez que estas podem ter, ainda, TRAbs em circulacão1,4,6.O hipertiroidismo na gravidez é caraterizado por sintomas comotaquicardia, intolerância ao calor, ansiedade, tremor, perda pon-deral e pode trazer graves consequências tais como insuficiênciacardíaca congestiva, pré-eclâmpsia, aborto espontâneo e parto pré--termo6,7. Os sinais de hipertiroidismo fetal incluem restricão decrescimento intrauterino, taquicardia, arritmias, hidrópsia, hiper-cinesia, idade óssea avancada, bócio, podendo condicionar partopré-termo e até morte fetal. No período neonatal podem surgirsinais como irritabilidade, sono agitado, edema periorbitário, exof-talmia, insuficiência cardíaca, hipertensão sistémica e pulmonar,apetite voraz, diarreia, má progressão ponderal, pele quente e sudo-rética, hepatoesplenomegália, microcefalia e craniossinostose1,4.

O diagnóstico do hipertirodismo neonatal baseia-se, para alémda clínica, na avaliacão da funcão tiroideia e TRAbs ao nasci-mento e da sua evolucão nos primeiros dias de vida. A avaliacãoda funcão tiroideia materna e TRAbs ao longo da gravidez, sobre-tudo no último trimestre, é fundamental para prever quais serãoas criancas com maior probabilidade de vir a apresentar hiper-tiroidismo neonatal transitório4–6. O tratamento da mãe durantea gravidez inclui habitualmente fármacos antitiroideus (propilti-ouracilo e metimazol) com o objetivo de atingir o eutiroidismomaterno e consequentemente fetal6,8. O tratamento do recém--nascido inclui os mesmos fármacos utilizados durante a gravidez.

Tabela 2Funcão tiroideia e TRAbs no sangue do cordão umbilical (D1)

Idade TSH(n = 0,4-4 mU/L)

T4 livre(n = 0,8-1,9 ng/dl)

TRAbs(+: ≥ 1,5 UI/L)

D1 0,028 1,2 > 40

Em alguns casos pode ser utilizado um bloqueador beta adrenérgicocomo o propranolol para controlo da taquicardia1,4. Com terapêu-tica adequada, a maioria dos recém-nascidos melhora rapidamente,permitindo uma suspensão progressiva dos fármacos4.

Os autores descrevem o caso de um recém-nascido de mãe comdoenca de Graves mal controlada durante a gravidez, assintomá-tico ao nascimento, que desenvolveu posteriormente um quadro dehipertiroidismo com necessidade de terapêutica. A propósito destecaso é realizada uma breve revisão teórica, abrangendo os aspetospráticos mais relevantes desta patologia e elaborada uma propostade atuacão, baseada numa revisão bibliográfica.

Descricão do caso

Recém-nascido do sexo masculino, segunda gestacão vigiada,de risco por doenca de Graves materna diagnosticada um anoantes e medicada até à gravidez com propiltiouracilo e propranolol.A medicacão antitiroideia foi suspensa no início da gravidez poriniciativa da grávida e reiniciada às 14 semanas de gestacão, compropiltiouracilo até ao máximo de 150 mg 3 id. Às 26 semanas degestacão foi substituído por metimazol 10 mg 3 id. Na tabela 1 é pos-sível apreciar a evolucão dos valores de TSH, tri-iodotironina livre(T3L), tiroxina livre (T4L) e TRAbs maternos durante a gravidez.

As ecografias pré-natais foram sempre normais, sem alteracõesda frequência cardíaca fetal ou bócio, exceto a última que mos-trou restricão de crescimento intrauterino (RCIU) e oligoâmnios,sendo por isso motivo programado o parto para as 37 semanas.Nasceu por cesariana devido a sofrimento fetal agudo, com boaadaptacão à vida extrauterina (Índice de Apgar de 91/105).

Ao nascer pesava 2.310 g (–1,45 SDS), tinha um comprimentode 43,9 cm (–1,9 SDS) e um perímetro cefálico de 32 cm (–0,9 SDS).No período neonatal precoce não apresentou qualquer intercorrên-cia, nomeadamente irritabilidade, alteracões no apetite ou sono,tendo-se verificado uma perda ponderal inferior a 10% do pesode nascimento. Ao exame físico não apresentava outros sinais dedoenca tiroideia, nomeadamente alteracões das fontanelas, exoftal-mia, taquicardia, bócio (palpável) ou alteracões cutâneas. O estudolaboratorial realizado no primeiro dia de vida em sangue do cordãoumbilical encontra-se representado na tabela 2.

Teve alta da maternidade ao 4.◦ dia de vida sob aleitamentomaterno exclusivo e foi observado em consulta de endocrinologiapediátrica ao 12.◦ dia de vida. Nesta altura havia nocão de irrita-bilidade e sono agitado com 4 dias de evolucão. Não apresentavadificuldades alimentares e as dejecões eram normais. Ao examefísico apresentava um aspeto emagrecido, com peso de 2.335 g euma taquicardia de 215 batimentos por minuto. A avaliacão labo-ratorial mostrou alteracões compatíveis com hipertiroidismo, comdiminuicão da TSH (0,007 mU/L) e elevacão da T3L (9,3 pg/ml), T4L

Tabela 1Evolucão da funcão tiroideia e TRAbs maternos durante a gravidez

Idade gestacional TSH(n = 0,4-4 mU/L)

T3 livre(n = 1,4-4 pg/ml)


TRAbs(+: ≥ 1,5 UI/L)

10 s + 4 d 0,015 15 2,8 29,418 s + 4 d 0,008 14 3,124 s + 1 d 0,005 12,2 2,3 22,630 s + 4 d 0,158 7,4 0,836 s + 4 d 0,011 9,4 1,1 > 40

M. Jerónimo et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):157–161 159

Tabela 3Evolucão da funcão tiroideia do lactente

Idade TSH(n = 0,4-4 mU/L)

T3 livre(n = 1,4-4 pg/ml)


D12 0,007 9,3 2,7D18 0,019 4,2 1,1Um mês 26,4 - 0,42,5 meses 1,96 5 1,24 meses 3,04 - 1,15 meses 1,6 5,3 1,115 meses 2,28 - 1,0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

D1 D12 D30 2,5 meses 5 meses 15 meses

TR

Abs

Idade

Figura 1. Evolucão dos TRAbs do lactente.

(2,7 ng/dl) e TRAbs fortemente positivos (24,2 UI/L). A ecografiacervical mostrou uma tiroide de morfologia globosa com ecoes-trutura normal. Foi internado na unidade de cuidados intermédiospediátricos do 12.◦ ao 18.◦ dias de vida, medicado com propranolol(2 mg/kg/dia) durante 2 dias e metimazol (1 mg/kg/dia). Verificou--se uma boa evolucão clínica, com normalizacão dos valores defrequência cardíaca, melhoria da irritabilidade e do padrão de sono.Manteve aleitamento materno exclusivo, com boa evolucão ponde-ral.

Cumpriu terapêutica com metimazol durante 4 meses,com reducão progressiva da dose diária até um mínimo de0,25 mg/kg/dia. Durante este período verificou-se a normalizacãoprogressiva dos valores das hormonas tiroideias, TSH e TRAbs (euti-roidismo). Na tabela 3 está representada a evolucão da funcãotiroideia e na figura 1 a evolucão dos TRAbs.

A velocidade de crescimento ponderal foi sempre adequadae apresenta atualmente um crescimento estatural no p50-75 eperímetro cefálico no p50. Manteve seguimento em consulta deendocrinologia pediátrica até aos 19 meses, não voltando a apre-sentar clínica de hipertiroidismo.

Comentários

A glândula tiroide fetal está presente às 7 semanas de gestacão,tornando-se funcionante a partir das 10-12 semanas com aproducão de hormonas tiroideias (tri-iodotironina - T3 e tiroxina -T4), fundamentais para o crescimento fetal, metabolismo, termogé-nese e neurodesenvolvimento5. Assim, após o primeiro trimestre, atiroide fetal é sensível à acão desencadeada pelos TRAbs maternosque atravessam a placenta e estimulam os recetores de TSH ori-ginando um quadro de hipertiroidismo. Após o nascimento, estesanticorpos continuam a estimular os recetores da TSH, podendodesencadear hipertiroidismo neonatal, até serem gradualmente eli-minados da circulacão do recém-nascido, o que acontece cerca das8-20 semanas de vida pós-natal4–6,9. É de salientar, no entanto,que, não só pelo efeito da eventual terapêutica antitiroideiamaterna (que atravessa a placenta), mas também pela possibilidadede supressão do eixo hipotálamo-hipófise fetal (hipotiroidismo

central ou hipotalâmico) por exposicão a níveis excessivos de T4,pode também surgir um quadro de hipotiroidismo neonatal.

Na grávida com doenca de Graves é fundamental o controlo aolongo da gravidez, evitando os efeitos potencialmente graves parao feto. Assim, é essencial o seguimento da funcão tiroideia e TRAbs.Um valor de TRAbs 5 vezes superior ao limite da normalidade cursacom maior risco de tirotoxicose neonatal, embora também possaocorrer com níveis bastante inferiores6. A realizacão de ecogra-fias mensais a partir das 20 semanas de gestacão, altura em quea tiroide fetal é funcionante, é fundamental na identificacão pre-coce de sinais de hipertiroidismo, tais como taquicardia fetal oubócio4.

O tratamento de escolha durante a gravidez é médico,nomeadamente os fármacos antitiroideus propiltiouracilo emetimazol5,6,8,10,11. Estes fármacos diminuem a síntese de hor-monas tiroideias inibindo a peroxidase tiroideia que participana incorporacão e oxidacão do iodo nos resíduos tirosil datireoglobulina5,10. O propiltiouracilo inibe ainda a conversão peri-férica da T4 em T310.

Apesar de ambos os fármacos terem eficácia semelhante nocontrolo do hipertiroidismo, o risco de efeitos secundários édiferente12. Os efeitos secundários mais frequentes para a grá-vida são eritemas cutâneos e sintomas gastrointestinais (náusease vómitos)12. Embora raros, os efeitos mais temidos associados aopropiltiouracilo são a agranulocitose e a hepatite com potencialfalência hepática aguda10,12. Quando ocorre qualquer uma destasreacões, está indicada suspensão terapêutica10,12. Tanto o propilti-ouracilo como o metimazol atravessam a placenta, podendo levartambém a efeitos no feto e recém-nascido12. Malformacões con-génitas associadas aos antitiroideus na gravidez ocorrem em 2-3%dos recém-nascidos, sendo o risco superior com o tratamento entreas 6-10 semanas de idade gestacional11. A teratogenicidade é maisfrequente com o metimazol, levando a maior risco de aplasia cutis,atrésia das coanas e do esófago, fistula traqueoesofágica e onfa-locelo ou outros defeitos do canal onfalomesentérico5,12. Destaforma, a abordagem terapêutica mais recomendada na grávida éa utilizacão do propiltiouracilo no primeiro trimestre e, a partir daí,o metimazol5,13.

Se ocorrer um mau controlo da doenca, nomeadamente porincumprimento da terapêutica, como se verificou neste caso, maioré o risco do recém-nascido apresentar um quadro de hipertiroi-dismo neonatal, sobretudo na presenca de valores elevados deTRAbs maternos à data do parto1,6. Por outro lado, mesmo quetenha sido realizada uma terapêutica adequada que permita umestado de eutiroidismo ou até hipotiroidismo fetal, após o nasci-mento os fármacos serão gradualmente excretados pelo que podeocorrer um quadro de hipertiroidismo na primeira semana de vida,uma vez que os TRAbs irão demorar mais tempo a desaparecer dacirculacão do recém-nascido. Há ainda a salientar que mesmo quea mãe tenha sido submetida a terapêutica ablativa (cirurgia ou iodoradioativo), previamente à gravidez, pode também surgir um hiper-tiroidismo fetal e/ou neonatal transitório devido à persistência dosTRAbs. Assim, mesmo que a funcão tiroideia seja normal ao nasci-mento, a avaliacão laboratorial deve ser sempre repetida no finalda primeira semana de vida4.

No caso descrito, o recém-nascido apresentava um alto riscode vir a desenvolver hipertiroidismo, uma vez que existia nocãode mau controlo da doenca materna durante a gravidez compro-vado pela presenca de elevacão dos TRAbs no último trimestre epor um valor francamente diminuído de TSH no primeiro dia devida. Assim, neste caso provavelmente teria sido benéfico realizaruma avaliacão da funcão tiroideia mais precoce (entre o 3.◦-7.◦ diade vida) de forma a evitar o hipertiroidismo com clínica associadaque se diagnosticou apenas ao 12.◦ dia de vida.

Na presenca de sintomas associados a evidência laboratorial dehipertiroidismo (diminuicão de TSH, elevacão de T3 e T4 e aumento

160 M. Jerónimo et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):157–161

Algoritmo de atuação

Avaliação do risco de hipertiroidismo neonatal

Risco reduzidoRisco elevado

• Doença de Graves materna não controlada:ο TRAbs ↑ no 3.ºtrimestre ou desconhecidosο Necessidade de tratam ento no 3.º trimestreο Terapêutica ablativa recente (tiroidectomia ou iodo)• História anterior de RN com hipertiroidismo• História familiar de mutação ativadora do recetor TSH• Clínica de hipertiroidismo fetal

• Doença de Graves materna controlada:• TRAbs normal• Sem tratamento no 3.ºTrimestre

A todos os RN independentemente do nível de risco: Observação + TSH, T4L,T3L,TRAbs no sangue do cordão umbilical

Contactar endocrinologia pediátrica

Tratamento (sob orientação da equipa de Endocrinologia Pediátrica)

1.ª linha Antitiroideus (metimazol, 0,25-1 mg/kg/dia 8/8h po)β-bloqueantes (propranolol, 2 mg/kg/dia 8/8h po)

2.ª linha(em caso de falência da 1.ª

linha)

Iodo (Soluto de Lugol (KI 5%, 8mg/gota) 1 gota 8/8h po)Corticoides (prednisolona 2 mg/kg/dia 12/12h po)

Manter aleitamento materno apesar de terapêutica materna com antitiroideus

Evolução

• Vigilância em Consulta de Endocrinologia Pediátrica semanal até ao desaparecimento de TRAbs.• No caso de persistência/recorrência dos sintomas, devem ser consideradas outras causas mais rarasde hipertiroidismo neonatal (mutação activadora dos receptores da TSH, S. McCune-Albright)

Risco ↓ hipertiroidismo neonatal Risco ↑ hipertiroidismo neonatal

• Internamento junto da mãe• Repetição TSH, TRAbs e T4L ao 3.º-7.ºdia

• Internamento na UCIN• Repetição TSH, TRAbs e T4L ao 3.º-7.º dia

Observação + TSH, T4L, T3 L e TRAbs ao 10.º-14.º dia

Hipertiroidismo → Tratamento Hipotiroidismo Normal → STOP

Se ↓ TSH, ↑ TRAbs, T4L ou T3L Hipertiroidismo → Tratamento

Alta para o domicílio. Ensinos aos pais

Figura 2. Algoritmo de atuacão em caso de RN filho de mãe com doenca de Graves.RN: recém-nascido; TRAbs: anticorpos antirecetores da TSH; TSH: tirotropina; T4L: tiroxina livre; T3L: tri-iodotironina livre; UCIN: Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais.

dos TRAbs) deve ser iniciada terapêutica com metimazol (0,25-1 mg/kg/dia), que demonstrou ser mais eficaz a curto prazo e termaior semivida que o propiltiouracilo. Este último fármaco tam-bém pode ser utilizado, mas o seu uso está associado a mais efeitossecundários, nomeadamente hepatotoxicidade e agranulocitose4.Para controlo dos sintomas beta-adrenérgicos, como a taquicar-dia, pode justificar-se a associacão de um beta-bloqueante comoo propranolol. A terapêutica com antitiroideus deve ser mantidadurante 4-8 semanas com reducão progressiva em funcão da clínicae evolucão laboratorial4. Em caso de insucesso da terapêutica deprimeira linha pode ser necessário utilizar iodo (Soluto de Lugol [KI5%, 8 mg 8/8 h] ou corticoides (prednisolona 2 mg/kg/dia 12/12 h).

O aleitamento materno deve ser mantido mesmo que a mãeesteja sob terapêutica com antitiroideus, tendo em conta osbenefícios conhecidos do leite materno e ausência de risco dos

fármacos5,7,12,14. Apesar da passagem para o leite materno ser supe-rior em relacão ao propiltiouracilo, o metimazol é preferido devidoaos efeitos hepatotóxicos do outro fármaco. Estudos comprovamque o metimazol não altera de modo significativo a funcão tiroideiano recém-nascido nem o crescimento ou neurodesenvolvimento dacrianca12,14.

Na figura 2 encontra-se representada uma proposta de protocolode atuacão para o recém-nascido de mãe com doenca de Graves.

Apesar da maioria dos casos de hipertiroidismo neonatal secun-dário a doenca de Graves materna resolver espontaneamenteentre as 3-12 semanas de vida, altura em que os TRAbs maternosdesaparecem da circulacão do lactente; em alguns lactentes pode,no entanto, persistir 6 ou mais meses. Em face do exposto éfundamental manter estas criancas referenciadas a uma consultade endocrinologia para monitorizacão clínica e analítica, o que

M. Jerónimo et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2014;9(2):157–161 161

permitirá uma terapêutica adequada e a sua suspensão de acordocom a evolucão (fig. 2).

O prognóstico destas criancas, desde que a terapêutica sejaadequada e precoce, é habitualmente favorável, tal como se veri-ficou no caso descrito. Os efeitos a longo prazo ainda não são bemconhecidos, mas estão descritos casos de atraso de crescimento,hiperatividade, atraso de desenvolvimento psicomotor e alteracõesde comportamento1,4,15.

Embora raro, o hipertiroidismo neonatal transitório está associ-ado a uma importante taxa de mortalidade, descrita entre 12-20%,tendo como causa mais frequente a insuficiência cardíaca. A mor-talidade e significativa morbilidade que esta patologia condicionapodem ser prevenidas através da precoce suspeicão do diagnós-tico em recém-nascidos de risco com atempada instituicão daterapêutica2,4,6.




Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores decla-ram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitosmencionados no artigo. O autor para correspondência deve estarna posse deste documento.



Bibliografia

1. LaFranchi S. Evaluation and management of neonatal Graves’ disease. [con-sultado 6 Jan 2014]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/management-of-neonatal-graves-disease/

2. Davies TF. Pathogenesis of Graves’ disease. [consultado 30 Mai 2014]. Disponívelem http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-graves-disease/

3. Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Diagnosis and classification of Graves’ disease.Autoimmun Rev. 2014;13:398–402.

4. Léger J, Carel JC. Hyperthyroidism in childhood: Causes when and how to treat.J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013;5 Suppl 1:50–6.

5. Azizi F, Amouzegar A. Management of hyperthyroidism during pregnancy andlactation. Eur J Endocrinol. 2011;164:871–6.

6. Horsley J, Ogilvy-Stuart AL. The infant of the mother with thyroid disease. Pae-diatr & Child Health. 2007;17:228–32.

7. Ross DS. Hyperthyroidism during pregnancy: clinical manifestations, diagnosisand causes [consultado 31 Mai 2014]. Disponível em http://www.uptodate.com/contents/hyperthyroidism-during-pregnancy-clinical-manifestations-diagnosis-and-causes/

8. Laurberg P, Bournaud C, Karmisholt J, Orgiazzi J. Management of Grave’shyperthyroidism in pregnancy: Focus on both maternal and foetal thyroid func-tion, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy. Eur J Endocrinol.2009;160:1–8.

9. Ogilvy-Stuart AL. Neonatal thyroid disorders. Arch Dis Child Fetal Neonatal.2002;87(3):F165–71.

10. Atkins P, Cohen SB, Philips BJ. Drug therapy for hyperthyroidism inpregnancy: Safety issues for mother and fetus. Drug Saf. 2000;23:229–44.

11. Taylor PN, Vaydia B. Side effects of anti-thyroid drugs and their impacton the choice of treatment for thyrotoxicosis in pregnancy. Eur Thyroid J.2012;1:176–85.

12. Laurberg P, Andersen SL. Therapy of endocrine disease: Antithyroid drug usein early pregnancy and birth defects: Time windows of relative safety andhigh risk? Eur J Endocrinol. 2014 [consultado 31 Mai 2014]. Disponível em:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24662319

13. Hackmon R, Blichowski M, Koren G. The safety of methimazole andpropylthiouracil in pregnancy: A systematic review. J Obstet Gynaecol Can.2012;34:1077–86.

14. Karras S, Krassas GE. Breastfeeding and antithiroid drugs: A view from within.Eur Thyroid J. 2012;1:30–3.

15. Péter F, Muzsnai A. Congenital disorders of the thyroid: Hypo/hyper. Pediatr ClinNorth Am. 2011;58(5):1099–115.




Eventos 2015

INTERNACIONAIS

12-15 February 2015 16th ESE Postgraduate Training Course on Endocrinology, Diabetes and MetabolismAthens, Greece, http://www.ese-hormones.org/meetings/

18-20 February 2015ESE Basic Endocrinology Course in Reproductive Endocrinology 2015 Edinburgh, UKhttp://www.endocrinology.org/meetings/2015/re2015/

5 a 8 Março 2015ENDOSan Diego, USAhttps://www.endocrine.org/meetings

06 a 09 Maio 201522nd European Congress on ObesityPraga, República checa

16 a 20 de Maio de 201517th European Congress of Endocrinology (ECE 2015)Dublin, Irelandhttp://www.ece2015.org/

13 a 17 Maio 2015AACE 24th Annual Scientific and Clinical CongressLas Vegas, Nevadahttp://am.aace.com/

5 a 9 Junho de 2015American Diabetes Association 75th Scientific SessionsBoston, MA, USAhttp://www.diabetes.org/home.jsp

18 a 23 de Outubro 201515th International Thyroid Congress (ITC hosted by the American Thyroid Association)Orlando, Floridahttp://www.thyroid.org/

14 a 18 Setembro 201551st EASD Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes (EASD)Stockholm, Swedenhttp://www.easd.org/

NACIONAIS

22 a 25 de Janeiro de 2015Congresso Português de Endocrinologia 2015 e 66ª Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e MetabolismoCentro de Congressos do Hotel Vidamar, Funchalhttp://www.congressoportuguesdeendocrinologia.com/2015/

6 e 7 de Fevereiro de 20155º Congresso da Associação Luso Galaica de Endocrinologia, Diabetes e MetabolismoHotel Tiara Park Atlantic Portowww.acropole.pt

27 Fevereiro 20153º Reunião Nacional Tumores EndócrinosAuditório principal IPO PortoInfo: http://www.spedm.org/website/congressos-nacionais.php