Na osnovi clanka 10. stavka 1., u svezi clanka 20. stavka 2. Zakona 0 lokalnim izborima ("Narodne novine", broj 144/12 i 121/16, dalje: Zakon)

podnosi se(naziv nadleznoq opcinskog/gradskog/zupanijskog izbornog povjerenstva, odnosno Izbornog povjerenstva Grada Zagreba, kojem se podnosi prijedlog kandidacijske liste)

OBRAZAC ZA PRIKUPLJANJE POTPISA BIRACA KOJI PODRZAVAJUkandidacijsku listu grupe biraca _

(ime i prezime nositelja kandidacijske liste - prvog predlozenog kandidata na listi) (nacionalnost)

I I I tiM(prebivaliste) (datum rodenia) OIB (spol)

VAZECA OSOBNA ISKAZNICARednibroj IME I PREZIME PREBIVALISTE

BROJ OSOBNE MJESTO POTPIS BIRACAIZDAVANJA

ISKAZNICE OSOBNE ISKAZNICE

.. v 'v .. .. . . ... v . .. 'vNapomena: Birac rnoze svojim potpisorn podrzati vise prijedloqa kandidaciiskih lista, ali samo u onoj jedinici lokalne, odnosno podrucne (reqionalne) samouprave u kojoj rma prebivaliste Izacije se predstavnicko tijelo izbori provode.

" T Narodne novine d.d., Zagreb - (2019).LXX Oznaka za narudzbu: OLS-3

BIRACI KOJI SVOJIM POTPISOM PODRZAVAJU

Kandidacijsku listu grupe biraca(ime i prezime nositelja kandidacijske liste - prvog predlozenop kandidata na listi)

(nacionalnost) (preblvallste) (datum rodenja) OIB

liM(spol)

I I I

VAZECA OSOBNA ISKAZNICARednibroj

IME I PREZIME PREBIVALISTE BROJ VAZECE MJESTO POTPIS BIRACAOSOBNE IZDAVANJA

ISKAZNICE OSOBNE ISKAZNICE

Napomena: Birac rnoze svojim potpisom podrzati vise prijedloga kandidacijskih lista, ali samo u onoj jedinici lokalne, odnosno podrucne (regionalne) samouprave u kojoj ima prebivaliste i zacije se predstavnicko tijelo izbori provode.

BIRACI KOJI SVOJIM POTPISOM PODRZAVAJU

Kandidacijsku listu grupe biraca(ime i prezime nositelja kandidacijske liste - prvog predlozenoq kandidata na listi)

I I I ZlM(nacionalnost) (prebivaliste) (datum rodenja) OIB (spol)

VAZECA OSOBNA ISKAZNICARednibroj

IME I PREZIME PREBIVALISTE BROJ VAZECE MJESTO POTPIS BIRACAOSOBNE IZOAVANJA

ISKAZNICE OSOBNE ISKAZNICE

Napomena: Birac moze svojim potpisom podrZati vise prijedloga kandidacijskih lista, ali samo u onoj jedinici lokalne, odnosno podrucne (regionalne) samouprave u kojoj ima prebivaliste i zacije se predstavnicko tijelo izbori provode.

BIRACI KOJI SVOJIM POTPISOM PODRZAVAJU

Kandidacijsku listu grupe biraca(ime i prezime nositelja kandidacijske liste - prvog predlozenoq kandidata na listi)

I I I liM(nacionalnost) (prebivaliste) (datum rodenja) OIB (spol)

VAZECA OSOBNA ISKAZNICARednibroj

IME I PREZIME PREBIVALISTE BROJ VAZECE MJESTO POTPIS BIRACAOSOBNE IZOAVANJA

ISKAZNICE OSOBNE ISKAZNICE

Napomena: Birac rnoze svojim potpisom podrzati vise prijedloga kandidacijskih lista, ali sarno u onoj jedinici lokalne, odnosno podrucne (regionalne) samouprave u kojoj ima prebivaliste i zacije se predstavnicko tijelo izbori provode.