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Nota de Enfermería y PAE en Control

PrenatalPresentado por

Esther Nay Blanco Toro

Lorena Pérez Cruz

Presentado a

Cecilia Rico

Enfermera

Cúcuta

2011

Nota de Enfermería

Fecha de Valoración: 06/10/11.Nombre: Yenny Paola Sanabria Paez.Identificación: CC. 1005039927.

Fecha y hora

Registro de Enfermería Firma

06/10/1110:00 am.

Ingresa paciente de 16 años a control prenatal por sus propios medios, consiente, orientada en sus tres esferas, con antecedentes ginecobstetricos G1 P0 C0 A0 V0 M0 con edad gestacional por ECO 17,2 semanas. No recuerda FUM por ECO 22/08/11. FPP: por ECO para el 15/03/12. Peso de 44 Kg. Talla de 1,58 mts. Con IMC de 17, lo que significa que la paciente está en un estado de desnutrición. Se toman y registran signos vitales: TA: 90/60 mmHg. FC: 68 lpm. FR: 18 rpm. T°: 35,6°C. Tiene laboratorios clínicos de 1er trimestre de embarazo: Glucosa 74 mg/dl. Hemoglobina 12 mg/dl. RH O+. Hematíes en muestra de orina 35-40/c. Bacterias ++. VDRL No reactiva. Toxoplasmosis IgG positivo. La paciente refiere que no le han autorizado el examen de toxoplasmosis IgM desde hace 17 días. Refiere constante dolor abdominal bajo y sangrado vaginal. En el examen físico presenta cabeza y cuero cabelludo con mala implantación capilar, fascias de cansancio, cavidad bucal íntegra con presencia de halitosis, mamas tipo IV íntegras sin salida de calostro, pezón eréctil y presencia de tubérculos de Montgomery, en la valoración abdominal se observa abdomen ovoide, globoso, presencia de línea alba, sin estrías, ombligo plano, AU: 16,5 cm, feto único vivo, fetocardia presente de difícil auscultación, movimientos fetales activos. A la valoración ginecológica no se presentan alteraciones. Miembros inferiores sin edema. Análisis de ganancia de peso materno y de altura uterina: bajo peso, disminuido para la edad gestacional, paciente con amenaza de aborto. Refiere insuficiente aporte nutritivo a su dieta actual, familiar manifiesta el no consumo de los micronutrientes por parte de la paciente, además refiere mala higiene y se muestra con mala presentación personal. Se realiza educación sobre nutrición, lactancia materna, planificación familiar postparto, cuidados y riesgos de embarazo, importancia de la citología, restricción de las relaciones sexuales, movimientos bruscos como andar en moto, signos de alarma, no automedicarse, aseo genital, buenos hábitos higiénicos y alimenticios, cuidados en el hogar: vestuario, ejercicio, sueño, sexualidad, autocuidado, autoestima. Se formulan micronutrientes: ácido fólico 0,4 mg. (#30) Sulfato ferroso 300 mg. (#30) Carbonato de calcio 600 mg. (#60) Se hace entrega de 3 bolsas de bienestarina. Tiene registro de control por odontología en el 1er control prenatal, tiene pendiente control de vacunación y valoración por ginecólogo.

Nay Blanco. Lorena Pérez. Estudiantes UFPS.

Presentado por

Esther Nay Blanco Toro

Lorena Pérez Cruz

Presentado a

Cecilia Rico

Enfermera

Cúcuta

2011

Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería

Paciente de 16 años, es una adolecente que no esta en la edad cronológica para quedar embarazada por lo que afecta las relaciones interpersonales ya que es una situación no esperada ni por ella ni por su familia.

Dominio: ROL.RELACIONES

Clase: RELACIONES FAMILIARES

Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el latente , r/c, incapacidad de los padres para satisfacerlas necesidades del RN, que vienen en camino incapaz de iniciar efectivamente el contacto parental debido a una alteración en la conducta de organización.

Resultado Esperado: la madre conocerá y comprenderá estrategias que le ayuden a establecer un vinculo con el rn en camino ; con el asesoramiento de los profesionales de la salud ( ufps) en una escala de 5/5 . Conocimiento moderado - conocimiento extenso.

Intervenciones de Enfermería

Justificación Actividades

1. Potenciación de los roles.

El reconocimiento de las responsabili-dades cuando se da algún cambio en la vida, es indispensable en el desarrollo de un nuevo rol.

ayudar a identificar los diversos papeles de la vida ayudar a identificar las conductas necesarias para el

desarrollo del nuevo rol. identificar estrategias positivas de cambio

2. Apoyo emocional

Estar en actitud positiva y con un buen estado de ánimo es vital para un desarrollo óptimo de la salud.

•explorar que desencadena esas emociones y actitudes.•brindar seguridad y escuchar sus expresiones de sentimientos.

Evaluación: la madre cumple con el 90 % con el indicador.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA


La joven gestante lleva a cavo conductas inapropiadas al rol que esta cursando es este momento como lo subirse en motos, realizar movimientos bruscos.

Dominio: ROL RELACIONES

Clase: RELACIONES FAMILIARES

Desempeño inefectivo del rol , r/c faltan de formación (conocimientos) ;m/p cambios en los patrones habituales de responsabilidad, conocimientos deficientes y afrontamiento inadecuado

Resultado Esperado: la gestante conocerá todo lo que se debe tener en cuenta para el cuidado del latente que viene en camino por medio de una adopción adecuada de la familia del cambio con el asesoramiento del profesional de enfermería ( ufps) en una escala de 2/5 en donde 2 es conocimiento escaso y 5 conocimiento extenso .Intervenciones de Enfermería


1Orientación de la realidad

iniciar interacción para manejar y preparar a la paciente para los cambios en su rutina.

animar ala familia a participar en los cuidados según la capacidad y necesidad.

2Asesoramiento en lactancia.

•determinar el conocimiento de la alimentación de pecho•instruir a los progenitores acerca de la alimentación adecuada tanto durante el embarazo como después del mismo•ofrecer a la madre y al padre si procede material educativo recomendado

Evaluación: la madre cumple en un 70% el indicador.


La joven gestante lleva a cavo conductas inapropiadas que atentan con su salud y la del feto que viene en camino, presenta inadecuada presentación personal, aseo personal.

Dominio: Promisión de la salud

Clase: Manejo de la salud

Manejo inefectivo de la salud r/c afrontamiento individual ineficaz; m/p falta demostrada por conductas adaptativas a los cambios internos o externos y falta de expresión de interés por mejorar las conductas de cuidado de la salud .

Resultado Esperado: la futura madre desarrollara una conducta de búsqueda de la salud las cuales contribuirán a lograr un manejo efectivo de su salud y del bebe que esta en camino, por medio profesional de enfermería (ufps) en una escala de ¼ donde 1 es nunca demostrada y 4 frecuentemente demostrado.



1Facilitar la autorresponsabilidad.

El valor de la responsabilidad es vital en el desarrollo de la personalidad de un ser y mas si viene en camino un nuevo ser

Considerar responsable al paciente de sus propias conductas Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de

salud actual Determinar si la paciente tiene conocimientos adecuados acerca

del estado de los cuidados de salud Observar el grado de responsabilidad que asume la paciente Discutir las circunstancias de no asumir la responsabilidad propias Animar ala paciente a que asuma tanto responsabilidad de su

autocuidados por su salud y bienestar como sea posible

2modificación de la conducta

Las conductas inapropiadas en un estado de embarazo puede traer consecuenciasNefastas que no tienen solución.Hay que actuar bien para estar saludables.

Determinar la motivación al cambio de la pacienteAyudar a la paciente a identificar sus fortalezas y reforzar.Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.Reforzar las decisiones constructivas respecto a necesidad sanitarias.Animar a la paciente a que examine su propia conducta.Establecer objetivos de conducta.Discutir el proceso de modificación de la conducta con el paciente/familia.

Evaluación: la madre cumple en un 70% el indicador.


Verbalización del problema. Dominio:Percepción/Cognición.

Clase:Cognición.

Conocimientos deficientes R/C Poca familiaridad con los recursos para obtener información

Resultado Esperado:

Jenny, mostrará Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado, alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5 Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.

Intervenciones de Enfermería Justificación Actividades

Enseñanza: proceso de la situación actual.

Ayudar al paciente a comprender la

información relacionada con un

proceso de su situación actual.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con su situación actual.

Explicar la fisiopatología de su situación y su relación con la anatomía y la fisiología.

Describir los signos y síntomas comunes de su situación actual.

Proporcionar información al paciente acerca de su situación actual.

Identificar cambios en el estado físico del paciente. Comentar los cambios en el estilo de vida que

puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

Instruir al paciente sobre cuáles son los signos de alarma de su estado actual.

Enseñanza: medicamentos prescrito

Preparación de un paciente para que

tome de forma segura los medicamentos

prescritos y observar sus efectos.

Informar al paciente acerca del propósito y acción del medicamento.

Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos del medicamento.

Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosis.

Advertir al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otras personas.

Incluir a la familia en la enseñanza.

Evaluación:

La paciente Yenny, mostró Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado, alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5 Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.

Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis

Diagnóstico de Enfermería

Aversión a comer Falta de interés en los alimentos Palidez de las conjuntivas y mucosas Informe de ingesta diaria inferior a la

cantidad recomendada Saciedad inmediatamente después de

ingerir alimentos

Dominio: Nutrición

Clase: Ingestión

1. Desequilibrio nutricional por defecto Relacionado con factores biológicos

Resultado Esperado:

El usuario demuestra apetito, durante las próximas 6 horas en su estancia hospitalaria, en una escala de 3: Moderadamente comprometido.


Actividades Justificación Científica de las Intervenciones

1.Manejo de la nutrición

a. Preguntar si el paciente tiene alergia a algún alimento.b. Proporcionar un sustituto del azúcar.c. Ofrecer hierbas y especias como alternativas a la sal.d. Comprobar la ingesta registrada para ver contenido nutricional y calórico.e. Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre lo consumido y lo requerido, lo cual está determinado por la calidad y cantidad de nutrientes de la dieta y por su utilización completa en el organismo.En los últimos años se le había restado importancia a la valoración nutricional de los pacientes, ya que los parámetros hasta ahora desarrollados no han sido son aprobados debido a que en algunos casos se ven afectados, además de representar una relación costo-beneficio importante para el paciente. Pero ahora debido al impacto que tiene la nutrición en la evolución clínica, se ha acrecentado el interés por encontrar un marcador preciso de mal nutrición.

La valoración nutricional debe formar parte integral de toda evaluación clínica con el fin de identificar pacientes que requieren un soporte nutricional

2. Monitorización nutricional

a. Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican comidas y beber.b. Programar el tratamiento y los

procedimientos a la hora que no sean los de la alimentación. agresivo y temprano con el fin de

disminuir los riesgos de morbimortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados.

Se realiza el manejo de la nutrición para ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

Se realiza asesoramiento nutricional ya que es un proceso de ayuda interactivocentrado en la necesidad de modificación de la dieta.

c. Observar si la piel está seca, descamada, con despigmentación.d. Observar si el pelo está seco, esta fino y resulta fácil de arrancar.e. Observar si se producen nauseas o vomitos.g. Observar los niveles de energía, malestar o fatiga. h. Observar si hay palidez, enrojecimiento y sequedad del tejido conjuntivo.

3. Asesoramiento nutricional

a. Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.b. Facilitar la identificación de conductas alimentarias que se desean cambiar. c. Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.d. Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.

Evaluación: El personal de enfermería debe verificar que el resultado esperado propuesto se cumpla (Nivel 3 Moderadamente comprometido)