Diagnosticd’un nodule

solitairedu corps thyroïde

Dr. Samir. Houalef

Plan:I. Définition - Généralités

II. Rappel (La glande thyroïde)A. Anatomie

B. Histologie

C. Physiologie

III. Epidémiologie

IV. Diagnostic positifA. Clinique

B. Paraclinique

V. Diagnostic différentiel

VI. Diagnostic étiologique

VII. Conclusion

I. Définition - Généralités:

C’est une tuméfaction localisée de la thyroïde, arrondie, perçue par la palpation ou grâce à l’échographie. Il peut être unique au sein d’une thyroïde de volume normal ou augmenté; ou associé à d’autres nodules au sein d’une thyroïde habituellement augmentée de volume. Le problème essentiel étant de déterminer la nature histologique d’un nodule isolé froid qui est maligne dans 5 à 10 % des cas. Malgré la précision des techniques cytologiques récentes, seul l’examen histologique définitif permet à l’heure actuelle une certitude du diagnostic. Le moindre doute doit donc conduire à la cervicotomie exploratrice.

II. Rappel (La glande thyroïde):

A. Anatomie: La thyroïde est une glande endocrine impaire située dans la partie antérieure de la région sous hyoïdienne médiane. Elle comporte un isthme qui réunit deux lobes latéraux. Elle présente des rapports avec la trachée, les parathyroïdes, le larynx et le paquet vasculo-nerveux du cou.

B. Histologie: La thyroïde est formée de tissu épithélial et de tissu conjonctif à structure lobulaire; chaque lobule est formé d’une trentaine de follicules; qui sont l’unité fonctionnelle de la thyroïde.

C. Physiologie: C’est une glande responsable de la sécrétion des hormones thyroïdiennes T3, T4 qui ont un rôle important dans le métabolisme de base, elle secrète aussi de la calcitonine qui joue un rôle dans le maintien de l’équilibre phosphocalcique.

III. Epidémiologie:

La prévalence du nodule thyroïdien est difficile à établir. Elle est de 2,5 % à la palpation (nodule > à 8 mm), et de 20 à 30 % à l’échographie (nodule > 2 mm) et de 50 % lors des autopsies.

Elle varie selon le sexe, l’âge (plus fréquent chez la femme et le sujet âgé), les apports iodés, le tabac, l’impact génétique, le contexte pathologique (dysfonction thyroïdienne) et l'irradiation externe (thérapeutique ou accidentelle, avec un risque maximal pour une irradiation survenue dans l’enfance).

IV. Diagnostic positif:

A. Clinique:

1). Interrogatoire:

a). Âge, sexe, origine géographique et éthnique.

b). Circonstances de découverte: Le plus souvent fortuite par le patient lui-même, son entourage ou au cours d’un examen systématique clinique ou échographique. Des signes de dysthyroïdie peuvent conduire à la découverte d’un nodule ou des signes compressifs (dysphagie, dyspnée, dysphonie). Exceptionnellement par des adénopathies cervicales ou images médiastinales suite à un Téléthorax.

c). Antécédents: Personnels (dysfonctionnement thyroïdien, goître, traitement goîtrigène, irradiations cervicales); Familiaux (cancer thyroïdien, endocrinopathies pouvant rentrer dans le cadre des NEM).

d). Histoire clinique: Ancienneté du nodule (date et mode d’apparition brutal ou progressif); Caractère évolutif (rapide ou lent); Signes accompagnateurs (cervicalgies, signes infectieux); Signes fonctionnels (dysphagie, dyspnée, dysphonie); Signes de dysthyroïdie (tachycardie, agitation, hypersudation, asthénie, diarrhée, flush pour le cancer médullaire).

2). Examen physique:

a). Local:

- Inspection: De face et de profil avec tête en hyperextension puis médiane. Vérifier la mobilité à la déglutition et l’état de la peau en regard.

- Palpation: Examen minutieux du nodule, on se place devant puis derrière le patient, son cou en légère flexion, elle doit préciser: Le siège (isthmique ou latéral); La taille; La forme (arrondie ou irrégulière); La surface (lisse ou bosselée); La consistance (molle, ferme ou dure); La mobilité (par rapport à la peau et aux muscles à la déglutition); Les limites (nettes ou imprécises); La sensibilité. Puis un examen du reste du parenchyme pouvant trouver une glande saine, de taille normale ou au contraire augmentée de volume comme on peut trouver un autre nodule moins évident.

- Auscultation: A la recherche d’un souffle.

b). Régional: A la recherche d’adénopathies. La LI est systématique à la recherche de signes de compression.

c). Général: Rechercher des signes de dysthyroïdie, une exophtalmie ou un œdème des paupières; examen du revêtement cutané et de l’appareil cardiovasculaire; rechercher des métastases.

B. Paraclinique:

1). Biologie:

a). Bilan hormonal:

- TSHus: pour dépister une éventuelle dysthyroïdie.

- T3 et T4: non systématiques sauf si la TSH est basse.

- Calcitonine: si suspicion d’un carcinome médullaire.

b). Autres:

- Retentissement endocrinien: glycémie, cholestérol, TG.

- Signes biologiques d’inflammation ou d’infection: NFS, VS, CRP, électrophorèse des protides.

- Dosage des Ac anti thyroïdiens et antiribosomes.

- Dosage des marqueurs tumoraux: thyroglobuline pour les cancers vésiculaires et la calcitonine pour les cancers médullaires.

2). Imagerie:

a). Echographie cervicale: Examen essentiel, simple, répétitif, non invasif, réalisé avec une sonde à haute fréquence (7.5 Mhz) ou à très haute fréquence (13 Mhz) pour les nodules de 1 à 2 mm. Elle précise la nature du nodule (liquide, solide ou mixte); les mensurations; l'échogénicité; la présence d'éventuelles calcifications. Elle apprécie l’état du parenchyme adjacent (sain ou siège de nodules infracliniques), détecte les adénopathies cervicales et permet de guider les cytoponctions. Mais elle ne peut apporter aucune certitude quant à la malignité du nodule:

- Critères échographiques de suspicion de bénignité: Nodule hyperéchogène ou isoéchogène avec des contours nets réguliers ronds et un halo hypoéchogène complet épais, une vascularisation pauvre ou absente, sans microcalcifications ni adénopathies régionales. Pas de croissance nette durant la surveillance.

- Critères échographiques de suspicion de malignité: Nodule hypoéchogène ou mixte avec des contours flous irréguliers sans halo périnodulaire, une vascularisation centrale importante, avec des microcalcifications et des adénopathies régionales. La croissance est nette durant la surveillance.

b). Scintigraphie thyroïdienne: A l’iode 123, au technétium 99 ou au thallium 201. Elle permet seulement de distinguer:

- Les nodules chauds hyper fixants toxiques ou non.

- Les nodules froids hypo fixants qui posent problème car peuvent correspondre à un cancer; adénome non fonctionnel; kyste thyroïdien; thyroïdite localisée.

- Les nodules iso fixants considérés comme froids discrêts par l’épaisseur du parenchyme périnodulaire.

c). Radiographie du cou: de face et de profil à la recherche des calcifications qui sont un critère de suspicion de malignité.

d). TDM & IRM: Analysent les rapports entre le nodule et les organes de voisinage et précisent la présence d’adénopathies.

3). Histologie:

a). Cytoponction à l'aiguille fine: Elle s’avère comme l’étape la plus importante dans l’évaluation du nodule thyroïdien. C’est l’examen clé (échoguidée ou non). On utilise une aiguille fine de 0.5 mm de diamètre, sans aspiration, en évitant toute hémorragie qui rendrait l’interprétation impossible, trois ponctions sont nécessaires pour chaque nodule, elle donne 04 types d’informations:

- Lésion formellement bénigne en 60 à 70 %.

- Lésions malignes en 4 %.

- Non contributive en 5 à 7 %.

- Lésions suspectes ou douteuses en 10 à 20 % (tumeurs vésiculaires, thyroïdites, tumeurs oncocytaires).

b). Examen extemporané: Le seul examen fiable à 100 % qui précise la nature des lésions.

V. Diagnostic différentiel:

A. Ce qui n'est pas thyroïdien:

- Adénopathie prétrachéale ou jugulocarotidienne basse.

- Lipome (mou à la paplation).

- Kyste dermoïde (immobile à la déglutition, le diagnostic de certitude se pose en peropératoire).

- Ostéome de l’os hyoïde (dur, immobile à la déglutition, la radiographie du cou pose le diagnostic).

- Kyste du tractus thyréoglosse (haut situé, ascension à la protrusion de la langue).

- Tumeur vasculaire.

B. Affections thyroïdiennes:

- Goitre diffus homogène (Maladie de Basedow, goitre simple).

- Goitre multinodulaire.

- Thyroïdites (thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto, thyroïdite subaiguë de De Quervin).

VI. Diagnostic étiologique:

A. Nodule bénin (95 %):

1). Adénome:

a). Clinique: consistance ferme, à limites nettes, sans signes de malignité.

b). Echographie: masse pleine bien limitée, hypo, iso ou hyperéchogène, arrondie.

c). Scintigraphie: lacune régulière bien limitée.

d). Cytoponction: le moindre doute en faveur de la malignité fera conduire à la pratique d’une cervicotomie exploratrice qui va permettre le diagnostic histologique de certitude.

e). Histologie: Adénome macrovésiculaire ou colloïde; Adénome microvésiculaire; Adénome trabéculaire; Adénome oncocytaire ou à cellules de Hürthle devant toujours faire douter de sa bénignité; Adénome à cellules claires ...

f). Evolution: imprévisible. Il peut brutalement ou progressivement augmenter de volume, exceptionnellement régresser.

2). Kyste thyroïdien:

a). Clinique: apparition rapide et est souvent douloureux, nodule rénitent à la palpation, bien limité, mobile, lisse. Surtout chez une jeune femme.

b). Echographie: nature liquidienne (kyste séreux), parfois colloïde (avec échos linéaires correspondant à la coalescence de vésicules d’un adénome colloïde) ou enfin des pseudo kystes hématiques.

c). Ponction: doit faire affaisser le kyste, ramène un liquide citrin sans cellules malignes, risque de récidive après la ponction.

3). Hématocèle:

a). Clinique: installation souvent rapide accompagnée de douleurs cervicales, fièvre modérée.

b). Echographie: nature liquidienne.

c). Ponction: peut effondrer définitivement la formation, ramène un liquide hématique. si persistance ou récidive la chirurgie s'impose.

4). Thyroïdite subaiguë localisée:

a). Clinique: c’est un nodule qui succède à un syndrome infectieux viral des VADS, avec pharyngite, fièvre de 38° à 38.5° accompagnée de cervicalgies basses et d’otalgies. Le nodule est sensible à la palpation. Association dans des 10% des cas avec un cancer.

b). Biologie: Euthyroïdie, syndrome inflammatoire.

5). Autres: Abcès froid; Abcès inflammatoire; Adénopathie intraparenchymateuse; Gomme syphilitique.

B. Nodule malin (5 %):

Typiquement, il s’agit d’un nodule froid plein, avec en faveur de la malignité: Âge entre 40 et 60 ans mais le risque maximal est pour les patients de moins de 20 ans; Antécédents d’irradiation ionisante dans la jeunesse, de néoplasie familiale thyroïdienne; Nodule isolé chez un homme; Augmentation rapide de la taille du nodule; Limites irrégulières; Consistance dure, fixation aux structures voisines; Présence d’adénopathies dures et indolores; Présence de signes de compression (dysphagie, dyspnée, dysphonie).

1). Carcinome papillaire:

a). Epidémiologie: 65 % des cancers de la thyroïde. Se voit chez le sujet jeune avec prédominance féminine (sex-ratio 3).

b). Clinique: Nodule isolé au niveau d’un lobe thyroïdien, sans signes de dysthyroïdie, ni gène fonctionnelle, de consistance ferme, avec adénopathie fréquentes et métastases rares (10 %).

c). Histologie: Papilles (axes conjonctivovasculaires tapissées de cellules tumorales) + anomalies nucléaires (noyaux crénelés).

d). Evolution: c’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens. Les facteurs de mauvais pronostic sont: Âge supérieur à 40 ans chez l’homme et supérieur à 50 ans chez la femme; Nodule supérieur à 4 cm; Modifications histopathologiques (effractions capsulaires, atypie nucléaire, emboles vasculaires, dédifférenciation cellulaire); Métastases à distance.

2). Carcinome vésiculaire:

a). Epidémiologie: Plus rare que le carcinome papillaire (5 à 16 %). Touche plus la femme entre 30 et 40 ans.

b). Clinique: Nodule isolé de plus de 1 cm. les métastases osseuses sont un mode de révélation. Le carcinome vésiculaire diffuse exceptionnellement dans les ganglions cervicaux, en revanche les métastases sont fréquentes au niveau pulmonaire ou osseux.

c). Cytologie: La cytoponction, contrairement au carcinome papillaire n’est pas contributive au diagnostic car elle ne peut pas le différencier de l’adénome bénin. Le diagnostic sera donc anatomopathologique.

d). Histologie: Forme encapsulée à invasion minime très proche de l’adénome bénin (le diagnostic repose sur l’invasion trans-capsulaire et l’envahissement vasculaire); Forme largement invasive; Carcinome à cellules de Hürthle (oncocytaire); Carcinome à cellules claires; Carcinome à cellules en bague à chaton.

e). Evolution: Pronostic péjoratif car il donne des métastases fréquentes.

3). Carcinome médullaire:

a). Epidémiologie: 5 à 10 % des cancers thyroïdiens; survient le plus souvent chez la femme d’âge moyen, soit de manière sporadique (60 à 70 % des cas), soit dans le cadre de formes familiales (30 à 40 % des cas isolé ou avec une NEM type II).

b). Clinique: Diagnostic envisagé devant un goitre uni ou bilatéral, souvent sensible accompagné parfois d’une symptomatologie caractéristique comprenant une diarrhée motrice et flushs.

c). Histologie avec immunomarquage: Après exérèse du nodule froid mais la confirmation est essentiellement obtenue grâce au dosage des marqueurs tumoraux (la calcitonine est sensible et spécifique, l’ACE n'est pas spécifique, mais élevé dans 80 % des cas et a une valeur pronostique).

d). Evolution: Le pronostic dépend de l’extension ganglionnaire et viscérale. Les facteurs de mauvais pronostic sont: Age supérieur à 40 ans, taux élevé de calcitonine et d’ACE, absence d’amylose au sein de la tumeur, les formes sporadiques.

4). Carcinome anaplasique ou indifférencié:

a). Epidémiologie: Son incidence est de 3 %, le plus souvent chez une femme de plus de 50 ans, parfois avec antécédents de goître avec modification récente.

b). Clinique: Masse cervicale d’évolution rapide, possibles dysphonie, dysphagie, dyspnée, douleur dans un tier des cas. A l’examen: nodule souvent dure, fixé, bilatéral de plus de 5 cm et accompagné d’adénopathies; Un envahissement locorégional et métastatique est retrouvé dans 60 % des cas, métastases dans 20 % des cas avec une prédominance pour le poumon.

c). Biologie: thyroglobuline élevée, calcitonine et ACE normaux.

d). Histologie: l’aspect typique est celui de nappes pseudoépithéliales de grandes cellules fusiformes. l’immunohistochimie est parfois fondamentale pour le différencier d’un carcinome médullaire à petite cellules sans amylose ou d’un LMNH.

e). Evolution: gravité extrême, la survie moyenne est inférieur à 3 mois.

5). LMNH:

a). Epidémiologie: 5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections thyroïdiennes malignes, son incidence est multipliée par 67 s’il existe des lésions de thyroïdite de Hashimoto. L'âge moyen de découverte est de 60 à 70 ans avec nette prédominance féminine.

b). Clinique: Tumeur thyroïdienne rapidement évolutive, plus souvent nodulaire que diffuse volontiers douloureuse et responsable d’un syndrome compressif, dans 20 % des cas des adénopathies cervicales satellites sont retrouvées lors du premier examen.

c). Biologie: hyper, mais surtout hypothyroidie (thyroïdite d'Hashimoto); gammapathie monoclonale surtout si thyroïdite d'Hashimoto.

d). Histologie: Diagnostic confirmé dans 75 % des cas à la ponction à l’aiguille fine ou plus rarement d’emblée à la biopsie percutanée, la biopsie chirurgicale est ensuite réalisée pour définir le type de lymphome et arrêter la conduite thérapeutique.

6). Autres: Sarcomes (exceptionnels, malignité extrême); Métastases thyroïdiennes des cancers à distance (rares, les plus fréquentes sont celles des bronches et des reins).

VII. Conclusion:

La difficulté pour le clinicien face à un nodule thyroïdien est d’identifier le petit nombre de patients avec une pathologie néoplasique afin d’éviter une chirurgie inutile pour plus de 90% d’entre eux. L’échographie et la cytoponction sont les deux examens qui ont rendu le tandem "nodule - cancer thyroïdien" mieux pris en charge; ainsi que de respecter les lésions bénignes.