Degree Grantor / Ustanova koja je dodijelila akademski / struni stupanj: University of Zagreb, School of Medicine / Sveuilište u Zagrebu, Medicinski fakultet
Permanent link / Trajna poveznica: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:105:808895
Rights / Prava: In copyright
Repository / Repozitorij:
Dr Med - University of Zagreb School of Medicine Digital Repository
DIPLOMSKI RAD
Zagreb, 2015.
Ovaj diplomski rad izraen je na Katedri za psihijatriju i psihološku medicinu KBC-a Rebro
Medicinskog Fakulteta Sveuilišta u Zagrebu pod vodstvom doc. dr. sc. Darka Marinka i predan
je na ocjenu u akademskoj godini 2014./2015.
Mentor rada: doc. dr.sc. Darko Marinko
Popis kratica:
SŠ – središnji ivani sustav
2.1. Neuroni i neuralne mree .................................................................................................. 4
2.2. Razvoj i temeljna podjela središnjeg ivanog sustava, modane regije mentalnih funkcija
................................................................................................................................................ 5
3.1. Modana plastinost i integracija neuralnih mrea ............................................................ 9
3.2. Novi intelektualni okvir za psihijatriju ............................................................................... 14
4. MEMORIJA i TRANSFER U DIJALOGU PSIHOTERAPIJE I KOGNITIVNE ZNANOSTI ..... 18
4.1. Implicitna i eksplicitna memorija ...................................................................................... 18
4.2. Neuroznanstvena perspektiva transfera .......................................................................... 20
5. ULOGA DESNOG MOZGA ................................................................................................... 23
5.1 Psihobiologija privrenosti ................................................................................................ 24
6. EMPATIJA IZ PERSPEKTIVE SOCIJALNE NEUROZNANOSTI ......................................... 27
6.1. Definicija i sastavne komponente empatije ...................................................................... 27
6.2. Dijeljenje emocija, mirorr neuroni .................................................................................... 28
6.3. Svjesnost o sebi i drugima, mentalna fleksibilnost i self- regulacija ................................. 30
7. PSIHOPATOLOGIJA I PSIHOPATIJA: NEUROZNANSTVENA PERSPEKTIVA ................. 33
8. ZAKLJUAK ........................................................................................................................ 36
Saetak:
Devedesete godine prošlog stoljea nazvane su „dekadom mozga“. Razdoblje je to u kojem su
proširene i unaprijeene tehnike oslikavanja mozga, kao i neurobiološka istraivanja, omoguili
nove uvide u biološke podloge mentalnog funkcioniranja i mentalnih bolesti. Bolje razumijevanje
otvorilo je put stvaranju dijaloga neuroznanosti i psihoterapije, budui je omoguilo i bolje
razumijevanje biologije psihoterapijskih procesa. Studije oslikavanja mozga pokazale su kako se
strukture i funkcije mozga mogu mijenjati ovisno o okolišnim imbenicima. Poevši od najranijih
iskustava, ljudski se mozak razvija i raste kao odgovor na socijalnu okolinu i dinamiku njezinih
promjena. Moderna neuroznanost doprinijela je jasnijim uvidima u modanu plastinost i njenu
realizaciju u obliku procesa uenja i pamenja, kojima mozak pohranjuje iskustva i formira
jedinstvene modele neuralnih mrea, modulirajui arhitekturu neuronske povezanosti. Uloge
eksplicitne i implicitne memorije, odnosa privrenosti i traume, fenomena transfera, empatije,
prevedene na jezik neuroznanosti pruaju psihoterapiji itekako znaajnu znanstvenu podlogu.
Kao što psihoterapija ima koristi od neuroznanosti, tako i neurobiološki pristup profitira svojim
dijalogom sa psihodinamskim. Dijalog dvije razliite discipline vaan je i usmjeren prema
budunosti, s ciljem razvoja naprednijih i znanstveno temeljenih pristupa u lijeenju mentalnih
bolesti i razumijevanju organizacije ljudskog mozga i uma, koji su neraskidivo povezani. Ovaj
diplomski rad nudi pregled neuroznanstvenih istraivanja fenomena i teorija, vanih u
psihoterapijskom konceptu i oblikovanju ljudske psihe, kako zdrave, tako i patološke. Cilj je
ovoga rada predstaviti psihoterapiju kroz procese bioloških promjena kojima ona posreduje u
izljeenju ili smanjenu simptoma, ovisno o kakvom se predmetu psihološke disfunkcije radi.
Kljune rijei: neuroznanost, psihoterapija, dijalog, neuralne mree, plastinost, memorija,
transfer, privrenost, empatija.
Summary:
The nineties of the last century are called the "decade of the brain". It is a perion in which
improved and extended brain imaging techniques, as well as neurobiological studies, allowed
new insights into the biological basis of mental functioning and mental illness. Better
understanding paved the way for the creation of a dialogue between neuroscience and
psychotherapy, as it allowed a better understanding of the biology of the psychotherapeutic
process. Brain imaging studies have shown that the brain structure and function can vary
depending on environmental factors. Beginning in the earliest experiences, the human brain is
growing and developing in response to the social environment and the dynamics of its changes.
Modern neuroscience has contributed to a clearer insights into brain plasticity and its
implementation as a process of learning and memory, in which the brain stores the experience
and forms unique models of neural networks by modulating the architecture of neural
connections. The roles of explicit and implicit memory, relationships of affection and trauma,
transference phenomena, empathy, translated into the language of neuroscience provide
psychotherapy with a very significant scientific background. The same way psychotherapy
benefits from neuroscience, the neurobiological approach benefits from its dialogue with
psychodynamic. The dialogue of two different disciplines is important and directed towards the
future, with the aim of developing a more advanced and scientifically-based approach in the
treatment of mental illness and understanding of the organization of the human brain and mind,
which are inextricably linked. This thesis provides an overview of neuroscientific studies of the
phenomenon and theory, important in the psychotherapeutic concept and the design of the
human psyche, both healthy and pathological.
Key words: neuroscience, psychotherapy, dialouge, neural networks, plasticity, memory,
transfer, attachment, empathy.
Nalazimo se u eri kada psihoterapiju moemo prouavati iz perspektive neuroznanosti. Brojna
tehnološka dostignua i unaprjeenje metoda slikovnog prikazivanja mozga uvela su nas u
razdoblje nazvano dekadom mozga, razdoblje koje je rezultiralo boljim razumijevanjem biologije
mentalnog funkcioniranja, otkriima koja pruaju neuroznanstvenu bazu za mnoge teorijske
prijedloge psihoanalitikog modela teorije uma. Otvoreno je bogato poglavlje, koje se
svakodnevno nadopunjuje novim spoznajama o funkcioniranju organa našeg uma, mozga.
Upravo ga to ini za mene intrigantnom temom koju sam odluila detaljnije obraditi ovim radom.
Nalazimo se u stoljeu uma. Boljim razumijevanjem veza izmeu psihe i tijela, otvaramo put
dijalogu psihoterapije i neuroznanosti, koji svojim zakljucima donosi korist objema stranama.
1.1. Povijesni pregled
Promišljanja o integraciji tijela i uma seu u daleku povijest. Dinamika spoznaja pratila je
dinamiku kulturnog i tehnološkog razvoja civilizacije odreenog doba. Još davne 400-te god. pr.
Kr. Hipokrat je tvrdio kako su ljudske misli, elje, percepcija i osjeaji aktivnosti njegova mozga
(Grosjean 2005). Smatrao je da je tjelesna bolest prirodna pojava, a kroz takav racionalan
koncept promatrao je i duševne bolesti, odvajajui medicinu od religije i praznovjerja. Grki
filozof Platon u svojoj se nauci zalagao za dvojstvo prema kojem se ljudska duša ne moe
identificirati s fizikim tijelom, duša je boanska i odvojena od tijela. Njegov nauk slijedi i
Aristotel. Takva se slika i shvaanje ovjekova uma i tijela odrazila kasnije na i kršanske
mislioce. Gotovo 2000 godina kasnije, francuski filozof Rene Descartes ojaao je ovaj koncept
filozofije tijela i uma, koji je prema njemu nazvan „Descartesov dualizam“. Utjelovljuje ga
njegova slavna izreka „Cogito, ergo sum“. Tvrdio je da su nematerijalni um i materijalno tijelo
dvije potpuno razliite, neovisne supstance, a kontrolnim središtem, gdje dolaze u meusobnu
interakciju, smatra epifizu. Nasuprot dualizmu, filozofski je stav monizam, iju je perspektivu,
izmeu ostalih, preuzeo i nizozemski filozof Baruch de Spinoza. Tijekom razdoblja renesanse,
proširene su spoznaje zahvaljujui razvoju i meusobnom dijalogu razliitih filozofskih struja,
umjetnosti i znanosti kojima se otvarao put poznavanju ljudske anatomije, razumijevanju uma i
lokalizaciji svijesti. U 17. stoljeu, velik doprinos neuroanatomiji daje, izmeu ostalih, i engleski
lijenik, Thomas Willis koji objavljuje djelo Cerebri anatome i uvodi termin neurologija. U
godinama koje su uslijedile, razvoj tehnologije i prirodnih znanosti omoguavao je postepeno
2
znanstvenicima razliitih disciplina otkria koja su nas uvela u suvremenu neuroznanost,
psihologiju i neuropsihijatriju. Spomenut u samo neka od mnogih imena i otkria. 1887. g.
Santiago Ramon Cayal i Camilo Golgi otvorili su vrata modernoj anatomiji ivanog sustava.
Cayal je koristio Golgijevu metodu srebrne impregnacije, koju je aplicirao na mali mozak, retinu i
kraljeniku modinu. Time je omoguena vizualizacija ivanog tkiva svjetlosnim mikroskopom i
razvoj teorije neurona. 1937. g. istaknuti patolog James W. Papez objavio je rad pod nazivom
„Predloeni mehanizam emocija“. Pretpostavio je da hipokampus, cingula, hipotalamus, prednje
talamike jezgre te njihova meusobna povezanost ine skladan mehanizam kojim se razrauju
funkcije emocija. Donald Hebb, kanadski psiholog, 1949.g. izdaje knjigu o organizaciji ponašanja
(The Organization of Behavior) u kojoj predstavlja hipotezu o tome kako neuroni pridonose
psihološkom procesu kao što je uenje. Svojim je radom dao preliminaran uvid u mogunost
sinaptike plastinosti. Prva eksperimentalna demonstracija dugorone neuroplastinosti
pripisuje se Timothyu Blissu i Terjeu Lomou koji su 1973. g. objavili svoju studiju o dugoronoj
potencijaciji, odnosno o prvoj umjetno izazvanoj modifikaciji snage intersinaptike veze. Pokazali
da kratko tetaniko podraivanje perforantnog puta uzrokuje poveanje (potencijaciju) EPSP
zrnatih stanica girus dentatusa, te da ta potencijacija moe trajati satima, pa ak i danima. Stoga
je ta pojava nazvana dugoronom potencijacijom (LTP = long-term potentiation) (Judaš i
Kostovi 1997). Kasnijim je istraivanjima potvreno da su razliiti stanini i molekularni
mehanizmi porijeklo razliitih vrsta procesa memoriranja i uenja (Grosjean 2005). Ove su
studije pokazale promjene u kortikalnoj debljini, veliini sinaptike veze i varijacije u broju
dendritikih izdanaka kao odgovor na razliite interakcije s okolišem (Buonomano & Merzenich
1998; Davis 1992).
18. stoljee znailo je za psihijatriju prijelaz prema humanijem postupanju sa psihijatrijskim
bolesnikom, on prestaje biti objektom teologije i pravosua, njegova bolest dobiva patološku
podlogu kao i svaka tjelesna. Iako znanstveni razvoj psihijatrije ima svoje korijene još u 19.
stoljeu, separacija od biologije jasno je bila izraena i mnogo godina kasnije. Jedan od
osnivaa znanstvene psihijatrije jest Wilhelm Griesinger, koji je smatrao da psihiki poremeaji
uvijek ukazuju na bolesno stanje mozga, i mogu takoer biti uzrokovani psihikim faktorima.
Mozak je smatrao nositeljem psihikih funkcija. Sigmund Freud, austrijski neurolog, i otac
psihoanalize, uvodi psihoterapiju u konvencionalnu medicinu. Prvi je istraivao, još 1895. utjecaj
nesvjesnih mentalnih procesa na ponašanje i pokušao usvojiti neuralni model ponašanja, s
ciljem razvijanja znanstvene psihologije, svojim „Projektom za znanstvenu psihologiju“. Zbog
nezrelosti neuroznanosti i biologije tog vremena napustio je biološki model, a rad je objavljen je
tek 1954. Vrlo je vaan doprinos modernoj znanstvenoj psihijatriji, psihofarmakologiji i
3
psihijatrijskoj genetici dao i Emil Kraepelin. Vjerovao da je glavni uzrok svake psihijatrijske
bolesti biološki ili genetiki poremeaj. Oko 1950. g. akademska psihijatrija prolazno je napustila
svoje korijene u biologiji i eksperimentalnoj medicini i razvila se u psihoanalitiki baziranu i
društveno orijentiranu disciplinu koja je bila zauujue ravnodušna prema mozgu kao organu
psihikih aktivnosti (Kandel 1998). U 20. stoljeu i dalje su neurologija i psihijatrija bile dvije
odvojene struje. Devedesete godine prošlog stoljea nazvane su dekadom mozga. Dalekosean
napredak postignut je u neuroznanosti koja nastoji razumjeti biologiju mentalnog funkcioniranja.
Razvitkom novih tehnologija oslikavanja mozga, znanstvenici su dobili priliku prouavati
mentalne i biološke procese izravno u ivim ljudskim biima, dok neurobiološka istraivanja, koja
ine još jednu granu neuroznanosti, istrauju kako geni i proteini utjeu na ponašanje i biološke
procese (Swift 2001). Velik doprinos razvitku i novim aspektima dijaloga neuroznanosti i
psihoterapije daje i ameriki psihijatar i neuroznanstvenik, dobitnik Nobelove nagrade, Eric
Kandel. Sa svojim je suradnicima prouavao ivani sustav kalifornijskog morskog pua (Aplysia
californica). 1979. g. objavljuje rad pod nazivom „Psihoterapija i pojedina sinapsa“ u kojem je
objasnio kako se produktivnost sinapse moe modificirati procesom uenja i koji molekularni
mehanizmi sudjeluju u tom procesu. Pojavom novog procesa uenja, geni odgovorni za sintezu
proteina se ukljuuju i djeluju tako da remodeliraju neuralne krugove osnaivanjem veza izmeu
neurona i meusobne povezanosti neuralnih skupina. Drugim rijeima, psihoterapija, kao
proces, odnosno iskustvo uenja, u konanici djeluje ukljuivanjem i iskljuivanjem gena i time
remodelira neuralne krugove (Swift 2001). Kandel je svojim radom izrazio nadu u to da je duboki
dualizam koji je uzrokovao razdvajanje psihijatrije i neurobiologije zapravo samo prolazni
interludij u povijesti psihijatrije (Kandel 1979). Cozolino komentira: „Iako psihoterapija vue svoje
korijene iz neurologije, razlike u jeziku i svjetonazoru ograniile su suradnju izmeu dva
podruja za veinu 20. stoljea. Dok su psihoterapeuti razvijali bogat metaforiki jezik uma,
neurolozi grade detaljne baze podataka o povezanosti mozga i ponašanja. Sada, u 21. stoljeu
neuroznanost ima podršku tehnologije potrebne za istraivanje onoga što se dogaa u mozgu
tijekom ranog razvoja i kasnije u psihoterapiji, a time i povratku Freudovom Projektu biološke
psihologije“ (Cozolino 2002). Francuski mikrobiolog i genetiar, Francos Jacob, zakljuio je
svoju knjigu mišlju: „Mi smo strahovite mješavine nukleinskih kiselina i memorija, elja i proteina.
Stoljee koje završava potrošilo je mnogo vremena na nukleinske kiseline i proteine. Stoljee
koje slijedi koncentrirat e se na memorije i elje“ (Jacob 1998). 21. stoljee obiljeeno je
brojnim novim znanstvenim mogunostima i pothvatima kojima se produbljuju znanja o mozgu i
ostvaruju dijalozi psihijatrije i drugih disciplina. Takoer, u ast mozgu, nazvano je stoljeem
uma.
2. ORGANIZACIJA MOZGA: UVID U NEUROLOGIJU PONAŠANJA
Kako psihoterapija utjee na mozak? Kako je uskladištena ljudska memorija i kako se mijenja
kvaliteta doivljaja? Prije odgovora na ova pitanja, vano je imati uvid u organizaciju mozga i
nain na koji izvodi neke od svojih brojnih funkcija (Cozolino 2002).
2.1. Neuroni i neuralne mree
Dvije temeljne vrste stanica u središnjem ivanom sustavu su neuroni i glija stanice. Glavna
strukturna i funkcionalna jedinica ivanog sustava jest neuron. Njegova je zadaa stvaranje,
primanje, voenje te prijenos (na druge neurone ili druge vrste ciljnih stanica) ivanih impulsa
uzrokovanih podraajima iz okoline ili iz samog organizma (Judaš i Kostovi 1997). Iako ljudski
mozak sadri izniman broj neurona, oko 10 milijardi, koji se mogu svrstati u najmanje tisuu
razliitih vrsta, sve ivane stanice dijele istu osnovnu arhitekturu. Kompleksnost ljudskog
ponašanja ovisi manje o specijalizaciji pojedinih ivanih stanica, a više o injenici da velika
veina njih tvori precizne anatomske krugove. Dakle, jedan od kljunih organizacijskih principa
mozga, jest injenica da ivane stanice koje su u osnovi slinih svojstava mogu ipak proizvesti
velike razliitosti zbog naina na koji su povezane jedna s drugom i s osjetnim receptorima i
mišiima (Kandel 2000). Da bi postigli sloenost potrebnu za ponašanje, neuroni su organizirani
u neuronske mree. Unutar anatomskih cjelina mozga neuroni moraju biti sposobni organizirati
se i reorganizirati na nain koji omoguava uenje, pamenje i djelovanje u skladu s
prilagodbom na razliite situacije (Cozolino 2002). Tijekom filogeneze kontinuirano se poveava
sloenost neuralne mree (Fanghanel et al. 2009). Prema sloenosti, mrea neurona moe
sezati od samo nekoliko neurona do trilijuna neuronskih veza u mozgu kakav je naš. One
kodiraju i organiziraju sva naša ponašanja, od bazinih refleksa, do mogunosti simultanog
razumijevanja znaenja razliitih podraaja iz okoline. Neuronske mree mogu se povezivati s
brojnim drugim mreama dopuštajui interakciju i integraciju, a pojedinani neuronski krugovi
mogu djelovati i samostalno. Informacije izmeu neurona teku u oba smjera, a svaka od veza
izmeu neurona ima ili ekscitatorno ili inhibitorno djelovanje na druge neurone. Takav mozaik
obrazaca otpuštanja signala oblikovan je iskustvom i kodira sve naše sposobnosti, emocije i
doivljaje u jednu ili više forma memorije. Dosljednost tih obrazaca otpuštanja signala rezultira
organiziranim uzorcima ponašanja i doivljaja. Jednom kada su ovi neuronski obrasci osnovani,
nova uenja modificiraju povezanosti neurona unutar tih mrea (Cozolino 2002).
5
Rast i organizacija mozga odraavaju sloen utjecaja genetike i okoliša. Neuroni moraju tijekom
ontogeneze pronai svoje unaprijed definirano konano odredište, uspostaviti specifine veze s
drugim neuronima ili izvršnim stanicama. Stvaranje neurona, proliferacija, migracija kao i
morfološko i funkcionalno oblikovanje, diferencijacija, genski su regulirani (Fanghanel et al.
2009). Kao predlošci, geni osiguravaju organizaciju ujednaenih struktura mozga. Ove strukture
i funkcije, kao što je opi plan ivanog sustava i temeljnih refleksa, naslijeen je putem DNA i
dijeljen meu svim zdravim jedinkama naše vrste. Ovo je aspekt genetskog nasljea koji se
tradicionalno smatra „prirodom“. Ulogu gena moemo promatrati i kroz njihovu transkripcijsku
funkciju. Ekspresija mnogih gena ovisi o iskustvima koja su pokreta za njihovu transkripciju.
Iskustvo rezultira ekspresijom odreenih gena koji pokreu sintezu proteina koji grade ivane
strukture. Kroz transkripciju gena, postojei neuroni stvaraju razliite receptore, šire svoje
dendritike strukture i prilagoavaju biokemijske procese. Transkripcijska funkcija gena
omoguuje neuralnu plastinost tijekom ivota i opskrbljuje bazu za obogaena iskustva, kao što
je npr. psihoterapija, na korist i mladom i odraslom mozgu. Ljudski mozak raste kao odgovor na
izazove i nova uenja (Cozolino 2002). Sva ponašanja oblikuje uzajamno djelovanje gena i
okoliša (Kandel 2000).
2.2. Razvoj i temeljna podjela središnjeg ivanog sustava, modane regije mentalnih
funkcija
Središnji ivani sustav ima dva temeljna dijela, mozak (encephalon) i kraljeninu modinu
(medulla spinalis).Tri temeljna morfološka dijela mozga su veliki mozak (cerebrum), mali mozak
(cerebellum) i modano deblo (truncus encephalicus). Modano deblo ima tri glavna dijela:
produljenu modinu (medulla oblongata), most (pons) i srednji mozak (mesencephalon). I u
velikom mozgu lako se uoavaju dva glavna dijela: mali meumozak (diencephalon) u
središnjem poloaju (kao izravni nastavak modanog debla) i golemi krajnji mozak
(telencephalon) što oblikuje modane polutke (hemisphaeria cerebri). Poznavanje embrionalnog
razvoja omoguuje nam potpuniju razdiobu temeljnih dijelova središnjega ivanog sustava.
Tijekom 3. i 4. tjedna embrionalnog ivota, razvije se neuralna cijev – razvojna osnova cijelog
središnjega ivanog sustava. Nejednako odvijanje histogenetskih procesa dovodi do pojave tri
uzastopna proširenja prednjeg kraja neuralne cijevi – to su primarni modani mjehurii:
prosencephalon (prednji mozak), mesencephalon (srednji mozak) i rhombencephalon (stranji
mozak). U 5. embrionalnom tjednu nastaju sekundarni modani mjehurii, jer se prosencephalon
podijeli na telencephalon (krajnji mozak) i diencephalon (meumozak), a rhombencephalon se
6
podijeli na metencephalon i myelencephalon. Od tih mjehuria se razviju glavna podruja
odraslog mozga (Judaš i Kostovi 1997).
Iz same grae i organizacije mozga vidljivo je kako je evolucijski rast tekao postepeno.
MacLeanov konceptualni model mozga prikazuje hijerarhijsku organizaciju iz perspektive
evolucije (MacLean 1990). Prema njegovom trojnom modelu mozga, najstariji modani sloj,
naziva se primitivni mozak reptila, a ine ga modano deblo, mali mozak, mesencephalon, i
bazalni gangliji. Primitivne modane strukture najvanije su za vitalne funkcije preivljavanje i
sjedište su uroenih, stereotipnih obrazaca ponašanja, najvanijih za opstanak i preivljavanje
(srani ritam, disanje, tjelesna temperatura, ritam spavanja i budnosti; refleksna i instinktivna
ponašanja kao što su hranjenje, agresivnost, reprodukcija). Slijedi srednji mozak,
paleomammalian kojeg ine strukture limbikog sustava, a povezan je s emocijama i
memorijom. Panksepp navodi: „Stari mozak sisavaca, odnosno limbiki sustav, dodaje
ponašanja i psihološka rješenja za sve emocije i posebno posreduje socijalnim emocijama poput
distresa razdvajanja, društvenog povezivanja, razigranosti i majine brige“ (Panksepp 1998).
Evolucijski najmlai mozak, mozak najmlaih sisavaca, neomammalian, predstavlja
najrazvijeniju razinu mozga. Naziva se još i neokorteks. Obuhvaa gotovo cijele hemisfere i
neke supkortikalne skupine neurona. Prema tom modelu, moemo zakljuiti kako je ontogeneza
kratko ponavljanje filogeneze. Modani slojevi pojavljuju se jedan za drugim tijekom razvoja
embrija i fetusa, objedinjavajui kronološki evoluciju ivotinjskih vrsta (Gregurek 2011).
Slika 1. Simboliki prikaz trojnog mozga. Izvor: PD. MacLean, 1990.
7
sposobnost itanja, pisanja, raunanja, panju, pamenje, sloene motorike aktivnosti i izvršne
funkcije kao što su sposobnost stvaranja odluka, ciljeva, planiranje, kritiku prosudbu. Dijele se
na lokalizirane i nelokalizirane. Nelokalizirane nisu vezane uz pojedine centre, ve su
ekstenzivno i bilateralno distribuirane mozgom. To su sposobnost panje i koncentracije,
pamenja, egzekutivne funkcije i socijalno ponašanje.
Kada govorimo o regijama koje imaju vanu ulogu u mentalnim procesima, treba se detaljnije
osvrnuti na integrativne i kognitivne sustave i regije mozga. Zajedniki naziv „limbiki sustav“
obuhvaa dijelove brojnih kortikalnih i supkortikalnih podruja: vanjski prsten limbikog renja
(gyrus cinguli i gyrus parahippocampalis), unutarnji prsten limbikog renja (hippocampus
retrocommissuralis), mediobazalni telencefalon, amigdala i središnji limbiki kontinuum
(septalno-preoptiko podruje, hipotalamus, limbiko polje mezencefalona) (Judaš i Kostovi
1997). Neuroni limbikog sustava funkcionalno su povezani s razliitim podrujima SS-a,
posebno s hipotalamusom i korom velikog mozga. Snopovi vlakana koji povezuju dijelove
limbikog sustava oznauju se kao Papezov limbiki krug (Fanghanel et al. 2009). Smatra se da
Papezov krug predstavlja anatomsku osnovu emotivnog i afektivnog stanja koje odgovara
instinktivnom nagonu i motivaciji (Brinar i sur. 2009). Amigdala je naziv za velik sklop jezgara
smješten u anteromedijalnom dijelu temporalnog renja. Predstavlja glavni bazalni ganglij
limbikog sustava, u kojem dolazi do integracije specifinih osjetnih informacija. Daje im se
adekvatna emocionalna vanost i kontekst, a elektrina stimulacija rezultira doivljajima
pozitivnih ili negativnih emocija, ovisno o tome koje jezgre su podraene. ini se da su amigdala
„središnje emocionalno raunalo mozga“ što procjenjuje emocionalno znaenje opaenih
osjetnih informacija – amigdala opaenom pridaju motivacijsko znaenje i tako ponašanje
usmjeravaju prema odgovarajuem cilju. Naravno, u suradnji s nizom drugih modanih podruja.
Temeljni dijelovi amigdala imaju specifine uloge u kondicioniranju straha i posljedinim
emocionalnim reakcijama. Nucleus centralis je glavna jezgra iz koje kreu impulsi koji reguliraju
autonomne i ponašajne reakcije u stanju anksioznosti. Smatra se da se spremište sjeanja
vezanih uz strah nalazi upravo u amigdali što ju povezuje s razvojem anksioznih poremeaja.
Amigdala i mediobazalni telencefalon „usmjeravaju” nagone prema odgovarajuem cilju i
opaenom pridaju motivacijsko znaenje (Judaš i Kostovi 1997). Hipokampus se smatra
odgovornim za stvaranje obrasca pamenja, zdruivanja objekata pri prisjeanju sloenih
dogaaja, za brojne funkcije emocionalnog ponašanja (afekt, seksualno ponašanje), integraciju
vegetativno- somatskih reakcija (procesi pamenja i svijesti) (Fanghanel et al. 2009). Ima vanu
ulogu u konsolidaciji informacija iz kratkoronog pamenja u dugorono te prostornu navigaciju i
dugotrajne stimulacije dolazi do trajnog pojaanja prijenosa sinaptikog podraaja. Taj se
fenomen smatra staninom podlogom uenja i pamenja (Fanghanel et al. 2009). Mamilarna
tjelešca sudjeluju u formiranju pamenja. Hipotalamus predstavlja kljunu postaju razliitih
neuronskih krugova limbikog sustava. U svezama s hipotalamusom limbiki sustav sudjeluje u
regulaciji nagona i afektivnog ponašanja (Brinar i sur. 2009). Upravlja aktivnošu
autonomnog ivanog sustava i preko hipofize. Talamus ima relejnu, integrativnu i modulatornu
funkciju, dakle povezuje smještaj i distribuciju informacija koje se putem osjeta primaju u
razliitim dijelovima mozga. Osim toga, moe modulirati primljene informacije u suradnji s
asocijativnom korom, tako što pojaava one koje su trenutno bitne, dok nebitne informacije
umanjuje ili ih potpuno gasi. Modan korteks u osnovi ine frontalni, cingularni, temporalni,
parijetalni, okcipitalni korteks i inzula. Cingulum je smješten iznad corpusa calosuma i povezuje
lijevu i desnu hemisferu mozga. Njegov prednji dio ukljuen je u koncentraciju, inhibiciju
odgovora, planiranje i izvršnu funkciju ponašanja. Stranji dio ukljuen je u proces informiranja o
prostoru i vremenu (Kennard 1995). Inzula i cingulum povezuju limbiki sustav s kortikalnom
mreom. Najrazvijeniji dio korteksa, prefrontalni korteks prekriva prednji dio frontalnog renja.
Ova regija mozga ukljuena je u planiranje sloenog kognitivnog ponašanja, izraavanje linosti,
donošenje odluka i moderiranja društvenog ponašanja. Ima izvršnu funkciju, a ona se odnosi na
sposobnosti odreivanja dobrog i lošeg, tj. socijalno prihvatljivog i neprihvatljivog, buduih
posljedica trenutnih aktivnosti, rada usmjerenog prema definiranom cilju, predvianje ishoda.
Odgovoran je za sloene analize, precizne nauene i promjenjive aspekte motorike kontrole,
uenje i pamenje, apstraktno i racionalno razmišljanje, jezik, planiranje, introspekciju i
samosvijest (svijest).
Pojedine funkcije kore velikog mozga dominantno su vezane za jednu hemisferu. Lateralizacija
funkcija najviše je izraena za govor. Kod veine osoba lijeva je hemisfera odgovorna za
razumijevanje i stvaranje govora. Lijeva hemisfera naješe obavlja racionalne zadae i
zaduena je za semantiko prisjeanje znakova i simbola. Desna je specijalizirana za integraciju
osjetnih glazbenih podraaja, za maštovite asocijacije i prepoznavanje slikovitosti shema
(Fanghanel et al. 2009).
3. OD SINAPSE DO PSIHOTERAPIJE
Moramo biti svjesni injenice da e naše provizorne ideje u psihologiji vjerojatno jednog
dana biti temeljene na organskim supstrukturama.
Sigmund Freud
Dijalog neuroznanosti i psihoterapije intrigantna je tema koja je otvorila poglavlje u psihijatriji još
u vrijeme kada neurobiološke tehnike nisu bile dovoljno napredne da se on u potpunosti i
ostvari. Dekada mozga obiljeena je progresivnim napretkom u razumijevanju biologije
mentalnog funkcioniranja, psihološke podloge našeg unutarnjeg svijeta. Neurobiološka i
neuropsihološka razumijevanja ranog razvoja mozga, memorije i svjesnosti jasno su pokazala
da su mozak i um neraskidivo povezani. Greenfield komentira: „Mozak se sastoji od veza
ivanih stanica, a naša osobna konfiguracija tih veza je ta koja nam daje naš um“ (Greenfield
2001). Da bismo razumjeli i prikazali kojim stazama psihoterapija dopire do našeg uma i kako ga
mijenja, modelirajui modane procese, moramo poeti od neurona i sinapse. U srcu suelja
neuroznanosti i psihoterapije nalazi se injenica da je ljudski doivljaj posredovan preko dva
interaktivna procesa. Prvi je izraz našeg evolucijske prošlosti preko organizacije, razvoja i
funkcioniranja ivanog sustava – proces koji rezultira bilijunima neurona organiziranima u
neuralne mree. Drugi je suvremeno oblikovanje naše ivane arhitekture unutar konteksta
odnosa (Cozolino 2002). Svjesna iskustva i interakcije ugrubo moduliraju arhitekturu neurona i
njihove povezanosti. Dokazano je da iskustva kojih nismo svjesni mogu imati slian uinak
(Kandel 2000).
Prijenos informacija unutar samog neurona jest elektrini proces, a na sinapsama se elektrini
jezik mozga trenutano pretvara u jezik kemijskih prijenosnika (Pansekpp 1998). Detaljnije
razumijevanje kako taj elektrino kemijski razgovor izmeu neurona omoguava kodiranje
unutarnjih i vanjskih iskustava i odgovor ljudskog uma na takva iskustva, omoguile su nam
fMRI studije, PET snimke i neurobiologija. Neuronski krugovi, detaljnije opisani u ranijem
poglavlju, koji sudjeluju u tom elektrino-kemijskom „razgovoru“, razvijaju se stvaranjem
sinaptikih veza (Wilkinson 2004). Jedna od vanih tema koje stoje unutar dijaloga
neuroznanosti i psihoterapije jest modana plastinost. Mozak, kao glavni tjelesni organ
adaptacije, konstantno osigurava naše psihološko, socijalno i fiziko preivljenje, kako na
10
individualnoj tako i na kolektivnoj razini vrste. Prevedeno na rjenik biologije, preivljenje znai
sposobnost adaptacije i promjene (Swift 2001). Temeljni mehanizmi adaptacije i uenja su rast i
povezivanje neurona. Postojei neuroni rastu širenjem i grananjem dendrita koje projiciraju na
druge neurone, reakcijom na nova iskustva i uenje (Cozolino 2002). Proces uenja oituje se
razliitim neuralnim promjenama, od povezanosti izmeu postojeih neurona, njihovih širenja te
rastom novih neurona. Sve ove promijene izraz su plastinosti mozga, odnosno sposobnosti
ivanog sustava da se mijenja kao odgovor na iskustvo. Iako su prve dvije forme plastinosti
poznate ve dekadama, roenje novih neurona, neurogeneza, tek je nedavno otkrivena u
regijama povezanima s trenutnim uenjem, u hipokampusu, amigdalama, frontalnom i
temporalnom renju (Erikkson et al. 1998; Gross 2000). Jedna od studija koja je zabiljeila
pojavu strukturalne plastinosti odraslog mozga je tzv. London Cabbie Study (Maquire, et al.
2000). Iako studija nije povezana sa psihoterapijom, zakljuak kako se zdravi mozak moe
strukturalno promijeniti ovisno o nainu na koji je korišten itekako je znaajan kada govorimo o
psihoterapiji (Swift 2001). Cozolino komentira: „Iako psihoterapeut generalno ne razmišlja u
neuroznanstvenim pojmovima, stimuliranje neuroplastinosti i neuralne integracije jest ono što u
suštini radimo“ (Cozolino 2002). Prema Margareth Wilkinson, plastinost mozga je kljuni aspekt
modanog sustava, ona omoguava promjene i uenja koja se pojavljuju u analizi. „Iako
plastinost omoguava da se to uenje nastavlja kroz ivotni ciklus, u odrasloj dobi razvoj e
novih neurona biti rijedak, ali je razvoj novih neuronskih putova je uobiajen, sinapse se
mijenjaju svaki put kada zabiljeimo iskustvo“ (Wilkinson 2004). Kao što sam spomenula u
prošlom poglavlju, modanu plastinost tijekom ivota, odnosno bazu za obogaena iskustva
daje nam transkripcijska funkcija gena. Za ljude, obogaena okolina obuhvaa obrazovne i
iskustvene mogunosti koje nas potiu da uimo nove vještine i širimo znanje. Imajui to na
umu, psihoterapiju moemo smatrati specifinim oblikom obogaenog okoliša koji promie
socijalni i emocionalni razvoj, ivanu integraciju i sloenu obradu. Nain na koji se mozak
mijenja tijekom terapije ovisit e o neuralnim mreama koje su obuhvaene u fokusu lijeenja.
Budui da mozak nije statiki organ, kontinuirano se mijenja kao odgovor na okolišne izazove.
Zbog toga, ivana arhitektura mozga utjelovljuje okoliš koji ga oblikuje. Osim uenja, još je
jedan okolišni aspekt koji utjee na modanu plastinost, a moemo ga promatrati kroz prizmu
psihoterapije –izloenost stresu. Dapae, kljuni element uspješne psihoterapije ili bilo kojeg
uenja jest snaga blage do umjerene razine stresa da potakne neuralnu plastinost. Jedan od
estih ishoda izloenosti traumatinim iskustvima i visokim razinama stresa jest disocijacija kao
mehanizam obrane. Karakterizirana razdvajanjem izmeu misli, ponašanja, osjeta i emocija,
disocijacija pokazuje da su integracija i koordinacija tih funkcija aktivni neurobiološki procesi i
11
središnja komponenta mentalnog zdravlja. Tu je injenicu lako previdjeti, budui da su
neprimjetno i nesvjesno isprepletene tijekom normalnog stanja svjesnosti. Suprotno
traumatinim iskustvima, kontrolirana izloenost stresu tijekom terapije unaprjeuje novo uenje
i poveava integraciju neurona (Cozolino 2002). Kao u ranom razvoju, ponavljana izloenost
stresu u potpornom interpersonalnom kontekstu psihoterapije rezultira boljom sposobnošu
tolerancije viših razina pobuenja. Ako se podsjetimo da naš preforntalni korteks, oblikovan
iskustvima, inhibira i kontrolira subkortikalnu funkcionalnu aktivaciju koja u konanici rezultira
sposobnošu reguliranja naših emocija, tada logika nalae da psihoterapija u funkcionalnom
smislu, znai izgradnju i integraciju kortikalnih krugova i poveava njihovu sposobnost za
inhibiranjem i reguliranjem supkortikalne aktivacije. Zbir iskustva iz odnosa privrenosti, o kojem
e detaljnije biti rijei u kasnijim poglavljima, pohranjen unutar ivanog sustava postaje
emocionalna podloga za naše doivljaje kasnije. U nedostatku adekvatne pomoi u reguliranju
afekata i davanju smisla emocijama mozak stvara razne mehanizme obrane kojima se iskrivljuje
stvarnost s ciljem smanjenja anksioznosti. Neuralne povezanosti koje rezultiraju obranom,
uspostavljene su u krugovima nesvjesne memorije koja kontrolira anksioznost i strah.
Aktivacijom multiplih kognitivnih i emocionalnih mrea, disocirane funkcije se integriraju i
postupno dovode pod kontrolu kortikalne izvršne funkcije. Prie izgraene zajedno s terapeutom
pruaju nove obrasce za misli, ponašanje i integraciju. Da bismo mogli detaljnije sagledati
integraciju koja se nalazi u sri psihoterapijskog procesa i koja je primarno fokusirana na veze
afekata i kognicije potrebno je znati i puteve kojima se ona ostvaruje. Primarni smjerovi toka
informacija vani u psihoterapiji su gore-dolje (od korteksa prema supkortikalnim strukturama i
nazad) i lijevo-desno (preko dviju hemisfera). Kada govorimo o gore-dolje integraciji, moramo se
prisjetiti MacLeanovog konceptualnog modela mozga i pridruiti mu jedinstvo tijela, emocija i
svjesnosti. Dakle, ta integracija ukljuuje sposobnost korteksa za obradu, inhibiciju i organizaciju
refleksa, impulsa i emocija generiranih modanim deblom i limbikim sustavom (Alexander et al.
1986). Ošteenja frontalnog renja esto rezultiraju smanjenom inhibicijom impulsa koji su pod
njegovom kontrolom, primjerice opsesivno kompulzivni poremeaji i poremeaju paenje. Lijevo-
desna ili desno-lijeva integracija ini sposobnosti koje zahtijevaju suradnju lijevog i desnog
korteksa i lateraliziranih limbikih struktura. Primjer toga jest adekvatna jezina produkcija koja
zahtijeva integraciju gramatikih funkcija lijeve strane mozga i emocionalnu funkciju desnog
mozga. Aleksitimija i poremeaji somatizacije primjer su odraza lijevo-desne disocijacije.
Zakljuno, integraciju ne moemo promatrati iskljuivo kroz jednu, bilo vertikalnu ili horizontalnu
dimenziju, s obzirom na meusobnu povezanost izmeu lijevo-desnih i gore-dolje neuralnih
mrea, stoga se u procesu psihoterapeutske obnove integracije simultano reguliraju obje. Ovaj
12
se odlomak najveim djelom referira na radove Louisa Cozolina i sukladno tome, završit u ga
njegovim mislima koje zbirno opisuju tematiku dijaloga neuroznanosti i psihoterapije iz njegove
perspektive. Ljudski je mozak „socijalni organ adaptacije“, raste kroz pozitivne i negativne
interakcije s drugima. Kvaliteta i priroda naših odnosa kodirana je unutar ivane infrastrukture
našeg mozga. Upravo kroz ovaj prijevod iskustava u neurobiološke strukture, priroda i odgoj
postaju jedno. Mentalno zdravlje povezano je s rastom neuralnih mrea i njihovom povezanosti.
Svako uenje ovisi o modanoj plastinosti. Psihoterapija cilja na aktivaciju, inhibiciju i
integraciju neuralnih mrea. Svaka uspješna psihoterapija rezultira uenjem i moe pruiti
zakljuke o neuroplastinosti (Cozolino 2002).
Psihoterapija je bilo koji oblik „razgovora lijeenja“ ili korištenje psiholoških metoda za lijeenje
mentalnih poremeaja (Dierckx 2008). Iako postoje brojne definicije, i preko 450 razliitih
psihoterapijskih tehnika kao i njihovih brojnih podjela, sveukupno ih moemo podijeliti u nekoliko
skupina: prema specifinosti psihoterapijskih škola i pravaca, prema psihoterapijskim sustavima,
prema psihoterapijskim okolnostima, i prema terapijskom cilju. Spomenut u samo neke od
mnogih oblika. Bihevioralno-kognitivna terapija usmjerena je na simptome i preteno se bavi
pacijentovom sadašnjošu ili nedavnom prošlošu. Najviše se primjenjuje za pacijente s fobijom,
anksioznošu, paninim napadajima, depresivnim stanjima te opsesivno kompulzivnim
ponašanjem. Bihevioralnim terapijama nastoji se osloboditi pacijenta anksioznosti kroz metode
obnove, za razliku od psihoanalitikih i psihodinamskih koje nastoje dovesti osnove unutarnjih
konflikata u svjesno stanje (Grosjean 2005). Uinci bihevioralne terapije potvreni su u
studijama. 1992. g. Baxter i suradnici izvijestili su o rezultatima svog istraivanja, provedenog na
18 osoba s dijagnozom opsesivno-kompulzivnog poremeaja. Osobe su pokazale povean
metabolizam glukoze u nucleus caudatusu, u odnosu na kontrolnu skupinu, nakon ega je njih 9
bilo lijeeno fluoksetinom, a ostalih 9 kognitivno- bihevioralnom psihoterapijom. Odgovori na
lijeenje bili su jednaki u obje grupe, PET snimke pokazale su smanjenje metabolike aktivnosti
do normalnih razina. Ova je studija bila prva koja je dokumentirala normalizaciju disreguliranih
modanih funkcija psihoterapijskim pristupom (Baxter et al. 1992). Psihodinamske ili
psihoanalitiki orijentirane psihoterapije temelje se na uzimanju u obzir dubinskih i nesvjesnih
imbenika i konflikata koji sudjeluju u nastanku simptoma (Marinko 2014). Pojam
psihodinamsko odnosi se na skupine psihoterapija koje se oslanjaju predominantno na
psihoanalitike teorije. Gotovo uvijek ukljuuju koncept „nesvjesnog“, „otpora“, „transfera“ i
„kontratransfera“. Nakon razdoblja krize psihoanalize, koja se pojavila devedesetih godina
prošlog stoljea, psihoanalitika psihoterapija nastoji dokazati svoju uinkovitost kroz evaluaciju i
teorijska istraivanja (Dierckx 2008). Psihoanalitika psihoterapija sve se više prepoznaje kao
13
metoda izbora u lijeenju borderline poremeaja linosti (Roth & Fonagy 2004).
Neuroznanstvena istraivanja pruaju dokaze rada psihoanalitike psihoterapije u stanjima kao
što su: veliki depresivni poremeaj, generalizirani anksiozni poremeaj, panini poremeaj,
PTSP, somatoformni poremeaji, bulimija, anoreksija, borderline poremeaj linosti. U svome
lanku Dierckx shematski prikazuje povezanost izmeu funkcionalnih neuroznanstvenih otkria
i psihoanalitike teorije:
psychodynamic therapies: the state of art.
Psihoanaliza je oblik rekonstruktivne psihoterapije, ija je svrha temeljna promjena linosti, ne
samo nestajanje simptoma. Psihoanaliza oznaava terapiju od najmanje 4 sesije na tjedan, kroz
nekoliko godina, pribravajui se dogovorenih principa analitikih tehnika (Rycroft 1992). Uzroke
krize psihoanalize Kandel vidi izvan i unutar same psihoanalize. Proliferacija razliitih forma
kratkotrajnih psihoterapija (koje su sve u odreenoj mjeri proizašle iz psihoanalize), pojava
farmakoterapije i ekonomskog uinka utjecaja uspješne skrbi vanjski su imbenici koji su
nepovoljno utjecali na psihoanalitiku praksu devedesetih godina prošlog stoljea. S druge
strane, sama psihoanaliza, cijelo stoljee nakon što je osnovana nije ponudila objektivne dokaze
kojima bi uvjerila skeptinu medicinsku profesiju u svoju uinkovitost (Kandel 1999). Upravo se
tom problematikom bavio Kandel, što je detaljnije opisano u narednom odlomku.
14
3.2. Novi intelektualni okvir za psihijatriju
Kao što sam ve spomenula, u pedesetim i šezdesetim godinama prošlog stoljea akademska
psihijatrija razvijala se u psihoanalitikom smjeru, orijentirajui se na društvene discipline, a
manje na eksperimentalnu medicinu i biologiju. Jedan od razloga je taj što je akademska
psihijatrija poela asimilirati uvide u psihoanalizu koji su pruili novi pogled na bogatstvo ljudskih
mentalnih procesa i podigli svijest o injenici da je velik dio našeg mentalnog ivota, ukljuujui i
izvore psihopatologije, nesvjestan. Biologija mozga tog razdoblja nije bila niti tehniki niti
konceptualno dovoljno zrela da bi uinkovito prouavala biologiju najviših mentalnih procesa i
njihovih poremeaja. Devedesete godina prošlog stoljea obiljeene su napretkom u
prouavanju mozga, posebice analiziranjem kako se razliiti aspekti mentalnog funkcioniranja
predstavljaju u razliitim regijama mozga. Eric Kandel 1998. g. izdaje lanak pod nazivom „Novi
intelektualni okvir za psihijatriju“ kojim nastoji integrirati psihijatriju s biološkim uvidima, posebno
rješavajui odnos spoznaje i ponašanja s procesima u mozgu (Kandel 1998). U svom radu
Kandel se usmjerio na psihoterapiju i pojedinu sinapsu, smatrao je kako „pojava empirijske
neuropsihologije kognicije, bazirana na staninoj neurobiologiji, moe stvoriti renesansu
znanstvene psihoanalize“ (Kandel 1979). U svom daljem radu, objasnio je mehaniku uenja na
sinaptikoj razini, koju on naziva dugoronom potencijacijom. Dugorona potencijacija bazirana
je na otpuštanju kaskade drugog glasnika tri razliite kaskade. Otpuštanje tih glasnika potaknuto
je ulaskom kalcija u postsinaptiku stanicu, koji aktivira sintetazu dušikova oksida, a koja pak
facilitira otpuštanje dušikova oksida. On difundira u presinaptike ivane završetke i potie
otpuštanje neurotransmitora. Ako to ekstrapoliramo na staninu razinu, Kandel ukazuje na to da
je slian mehanizam ukljuen u psihoterapeutske promjene. Svrha je novog okvira dvostruka.
Prvo, dizajniran je da bi naglasio kako e profesionalni zahtjevi za budue psihijatre potraivati
vea znanja o strukturi i funkcioniranju mozga, više nego što je to trenutno bilo dostupno u
mnogim obukama. Drugo, osmišljen je da bi ilustrirao da jedinstvena domena koju psihijatrija
zauzima unutar akademske medicine, analiza integracije izmeu društvenih i bioloških
determinanti ponašanja, najbolje moe biti prouena uz puno razumijevanje biološke
komponente ponašanja. „Kao rezultat napretka u neuroznanosti u posljednjih nekoliko godina,
psihijatrija i neuroznanost u boljoj su poziciji za zbliavanje. Zbliavanje koje bi dopustilo uvide
psihoanalitike perspektive da potakne potranju za dubljim razumijevanjem biološke baze
ponašanja“.
15
Kandel nudi pet naela koji uokviruju ovo razumijevanje:
1) Svi mentalni procesi, ak i oni najsloeniji, rezultat su modanih operacija. Središnje naelo
ovog gledišta jest da je to što uobiajeno zovemo um, zapravo opseg funkcija koje mozak
izvršava. Modane radnje, ne samo da su podloga relativno jednostavnim motorikim
ponašanjima, ve i svim sloenim kognitivnim radnjama, svjesnim i nesvjesnim, koje
povezujemo sa specifinim ljudskim ponašanjima. Kao posljedica, poremeaj ponašanja koji
karakterizira psihijatrijske bolesti, poremeaj je modanih funkcija, pa i u situacijama kada je
uzrok poremeaja okolišni imbenik.
2) Geni i njihovi proteinski produkti vana su odrednica uzorka veza izmeu neurona u mozgu i
detalja njihova funkcioniranja. Geni i posebno kombinacije gena, vrše znaajnu kontrolu nad
ponašanjem. Posljedino tome, jedna komponenta koja pridonosi razvoju mnogih mentalnih
bolesti jest genetika.
3) Promijenjeni geni ne objašnjavaju sami sve varijacije mentalnih bolesti. Društveni ili razvojni
faktori takoer pridonose. Kao što kombinacija gena pridonosi ponašanju, isto tako i
ponašanje i društveni faktori vrše akcije na mozgu, modificirajui ekspresiju gena i prema
tome funkcioniranje ivanih stanica.
4) Promjene u genskoj ekspresiji inducirane uenjem poveavaju promjene u obrascima
ivanih povezanosti. Te promjene ne samo da pridonose biološkoj bazi individualnosti ve
su odgovorne za poetak i odravanje abnormalnosti ponašanja koja su inducirana
socijalnim nepredvidljivostima.
5) Ako je psihoterapija ili savjetovanje uinkovito i proizvodi dugorone promjene u ponašanju,
to vjerojatno ini kroz uenje. Uenje uzrokuje promjene u ekspresiji gena koji mijenjaju
snagu sinaptikih veza i strukturnih promjena koje pak, mijenjaju anatomski uzorak
povezanosti izmeu ivanih stanica mozga. S napretkom slikovnog prikazivanja mozga,
poveavat e se mogunosti kvantitativne procjene ishoda psihoterapije.
Detaljnijim razmatranjem svakog od ovih naela, Kandel nadodaje kako je prvo naelo temeljna
pretpostavka u podlozi neuralne znanosti, za koju postoji iznimna znanstvena potpora.
Specifina ošteenja mozga stvaraju specifine promjene u ponašanju, a specifine promjene u
ponašaju odraavaju se karakteristinim funkcionalnim promjenama u mozgu (Kandel, Schwartz
& Jessell 1991). Geni slue kao stabilni predlošci, ta je njihova funkcija vršena svakim genom, u
svakoj stanici tijela. Takoer, oni odreuju fenotip, utvruju strukturu, funkciju i druge
karakteristike stanica u kojima su izraeni. Druga uloga gena poznata je kao transkripcijska
funkcija. Dok uloga predloška, sekvence gena i sposobnosti organizma da replicira tu sekvencu
16
nije pogoena okolišnim iskustvom, transkripcijska funkcija gena – sposobnost danog gena da
usmjerava proizvodnju specifinih proteina u bilo kojoj stanici – je zapravo, vrlo regulirana, a ta
je regulacija osjetljiva na okolišne imbenike. Jednostavnije reeno, regulacija genske ekspresije
socijalnim faktorima ini sve tjelesne funkcije, ukljuujui sve funkcije mozga, podlonima
okolišu. Takvi socijalni utjecaji bit e biološki inkorporirani u promijenjenu ekspresiju specifinih
gena u specifinim ivanim stanicama, specifinih regija mozga. Drugim naelom Kandel
naglašava injenicu da geni daju vaan doprinos mentalnim funkcijama i mogu pridonijeti
mentalnim bolestima. „Geni ne kodiraju naše ponašanje izravnim putem. Pojedini gen kodira
pojedini protein, a ponašanje je ostvareno neuralnim krugovima koji obuhvaaju mnogo stanica,
od kojih svaka sadri ekspresiju specifinih gena koji usmjeravaju produkciju specifinih
proteina. Geni izraeni u mozgu kodiraju proteine koji su vani u nekom od koraka razvoja,
odravanja i regulacije neuralnih krugova koji su osnova ponašanja“. Kandel potkrepljuje svoje
tvrdnje primjerima studija jednojajanih blizanaca koji su odvojeni rano nakon roenja i odgajani
u drugaijim okolinama, a koje su pokazale kako blizanci dijele znaajan broj osobina
ponašanja. Ipak, naglašava i vanu ulogu okolišnih faktora koji su tome pridonijeli. Kao drugi
primjer navodi mentalne bolesti za koje je primijeena vea pojavnost kroz generacije. Treim
naelom Kandel se osvrnuo na aspekt genetske funkcije koja je regulirana, ali ne prenosiva.
Ponašanje moe izmijeniti gensku ekspresiju. Ne postoje promjene u ponašanju koje nisu
odraene na ivani sustav, niti trajne promjene u ivanom sustavu koje nisu odraene na
ponašanje. Svakodnevna osjetna iskustva, deprivacije i uenje mogu u odreenim okolnostima
voditi u slabljenje sinaptikih veza, a u drugima, u jaanje. Temelj je novog intelektualnog okvira
za psihijatriju injenica da su svi mentalni procesi biološki, i prema tome svaka je promjena tih
procesa biološka. U nastojanju razumijevanja konkretnih mentalnih bolesti, Kandel smatra da je
prikladno zapitati se u kojoj je mjeri biološki proces odreen genetskim i okolišnim imbenicima,
u kojoj je mjeri odreen okolišnim i društvenim, a u kojoj mjeri toksinim ili infektivnim
imbenicima. U prouavanju specifinih promjena koje su u podlozi mentalnim stanjima,
normalnim kao i poremeenim, Kandel ukazuje kako trebamo traiti promijenjenu gensku
ekspresiju. Razvoj, stres i socijalna iskustva su sve imbenici koji mogu mijenjati gensku
ekspresiju modificirajui vezanje transkripcijskih regulatora meusobno i na regulatorna
podruja gena. Svojim argumentima Kandel je istaknuo kako psihoterapija uvodi promjene u
ponašanju, stvarajui promjene u genskoj ekspresiji koja proizvodi nove strukturne promjene u
mozgu.
Ovo poglavlje referira se na Kandelov lanak, objavljen 1998.g. u asopisu American Journal of
Psychiatry. Zbog velikog interesa kojeg je izazvao, 1999.g. objavljuje lanak u kojem naglašava
17
vanost biologije za budunost psihoanalize. Cilj je lanka istaknuti vanost suradnje biologije i
psihoanalize. „Uloga biologije jest u osvjetljavanju smjerova koji s najveom vjerojatnošu
pruaju dublje uvide u specifine paradigmatine procese. Snaga biologije je u njenom oštrom
nainu razmišljanja i dubini analize. Naše razumijevanje naslijea, regulacije gena, stanica,
antitijela, razvoja tijela, mozga i ponašanja izuzetno je prošireno kako je biologija postupno
ulazila dublje u molekularne dinamike ivotnih procesa.“ Biologija moe na dva naina pomoi
psihoanalizi: konceptualno i eksperimentalno. U kontekstu eksperimenta, vano je spomenuti
nastojanja Karen Kaplan-Solms i Marka Solmsa da opišu anatomske sustave u mozgu
relevantne za psihoanalizu, prouavanjem promjena u mentalnom funkcioniranju pacijenata sa
ozljedom mozga (Kaplan-Solms & Solms). Smatraju da snaga psihoanalize dolazi iz njene
mogunosti za istraivanjem mentalnih procesa iz subjektivne perspektive. Naglašavaju kako se
samo povezivanjem psihoanalitikih misli s objektivnim neurobiološkim fenomenima, kao što su
promjene linosti koje prate fokalne lezije mozga, mogu izvesti empirijske korelacije subjektivno
izvedene psihoanalize (Kandel 1999).
Naglašava osam podruja u kojima biologija i psihoanaliza zajednikom suradnjom mogu
doprinijeti novim saznanjima:
2. priroda psiholoških kauzalnosti,
4. rana iskustva i predispozicija za mentalne bolesti,
5. predsvjesno, nesvjesno i prefrontalni korteks,
6. seksualna orijentacija,
8. psihofarmakologija kao dodatak psihoanalizi.
18
ZNANOSTI
“Mi odjekujemo na zabiljeene tue doivljaje odjekom svojih vlastitih uspomena!”
Miroslav Krlea
Dva razliita sustava memorije ukljuena su u stvaranje fenomena transfera, sveprisutne pojave
koja ima itekako znaajnu ulogu u procesu psihoterapije. Psihoterapija nudi naine da istraimo
naša rana iskustva i razumijemo naše simptome kao oblike senzorne, motorne i emocionalne
memorije (Cozolino 2012). Kako u tom procesu posreduje transfer, sa stajališta neuroznanosti,
tema je ovog poglavlja.
Jedan od velikih uvida suvremene kognitivne neuroznanosti u prouavanju memorije jest
spoznaja da memorija nije jedinstvena funkcija uma ve ima barem dva oblika, eksplicitno i
implicitno pamenje (Kandel 1998). Kao što je ve spomenuto, uenje i pamenje oblici su
openitije pojave, modane plastinosti, izraeni kroz ponašanje i misli, a modulirani
emocionalnim faktorima (Grosjean 2005). Memoriju moemo smatrati nainom na koji um kodira
elemente iskustva u razliitim oblicima reprezentacije. Sloeno asocijacijsko pamenje u ovjeka
moe biti eksplicitno i implicitno. Razlikuju se na razliitim razinama. Sveukupno moemo rei da
memoriju izraenu kroz misli zovemo eksplicitnom, dok memoriju izraenu kroz ponašanje
zovemo implicitnom (Grosjean 2005). U funkcionalnom smislu, podjela se temelji na razlikama u
nainu pohrane informacija i kasnijeg prisjeanja nauenog. Eksplicitna memorija kodira svjesne
informacije i injenino znanje. To je memorija o osobama, mjestima, injenicama i objektima,
odnosi se na znanje „o“ (Kandel 1998; Gabbard 2006). Moemo ju podijeliti u etiri glavne
kategorije: radna memorija, semantika (pohrana pojmova, simbola, znaenja), epizodna
(pohranjuje ivopisna zbivanja i uspomene) i reprezentativno-perceptivna (Grosjean 2005).
Znanje kojeg se prisjeamo moemo iskazati, stoga ju još nazivamo i deklarativnom memorijom.
S druge strane, implicitna memorija vidljiva je u ponašanju, ali ne nalazi se u domeni svjesnog.
Proceduralno pamenje forma je implicitne memorije koja ukljuuje znanja „kako“. U tu skupinu
ubrajaju se umijea podsvjesnih, automatskih obiljeja, kojima smo ovladali nizom pokušaja i ne
znamo jasno kada i kako smo ih stekli (npr. vonja bicikla). Mehanizmi obrane veinom su u
domeni implicitne proceduralne memorije. Druga forma proceduralnog pamenja jest
asocijativno pamenje (Gabbard 2006). Implicitna memorija ukljuuje takoer i sofisticiranu
formu memorije nazvanu priming (Kandel 1998). Unutar kognitivne psihologije i kognitivne
neuroznanosti priming se odnosi na situacije u kojima raniji susret s danim podraajem (npr.
rije, lice, objekt) modificira kasniji odgovor na isti podraaj poveanjem brzine odgovora ili
potiskivanjem prirode odgovora (LeDoux 1996).
Integracija psihoanalitikog mišljenja u sadašnjim istraivanjima memorije naglašava još jednu
znaajnu razliku. Iako istraivai esto koriste pojmove „implicitno“ i „eksplicitno“ kao sinonime
za proceduralno i deklarativno znanje, razlika izmeu implicitne i eksplicitne memorije nije u
potpunosti isto što i razlika izmeu deklarativne i proceduralne, kao što se esto pojavljuje u
literaturi i uzrokuje zbunjenost. Prema vrsti znanja koju te forme ukljuuju, razlikujemo
deklarativnu (odnosi se na injenice) i proceduralnu memoriju (odnosi se na vještine). S obzirom
na to je li nain izraavanja i prisjeanja svjestan ili nesvjestan, razlikujemo eksplicitnu i
implicitnu (Westen & Gabbard 2002; Westen 1999; Gabbard 2000). Mehanizmi obrane veinom
su u domeni implicitne proceduralne memorije, ali povremene obrane, kao što je potiskivanje,
ukljuuju eksplicitnu proceduralnu memoriju jer se pojavljuju u svijesti (Gabbard 2006).
Kognitivna neurobiološka istraivanja pokazala su da implicitna i eksplicitna memorija
obuhvaaju razliite neurološke strukture, aktivirajui razliite neuronske krugove. Proceduralna
ili implicitna obuhvaa bazalne ganglije, mali mozak i amigdala, dok eksplicitna memorija
uglavnom aktivira temporalni reanj, posebice hipokampus (Kandel 1999). Anatomska podruja
koja sudjeluju u ovim formama memorije prikazana su na slici 3.
Dugotrajna memorija
Deklarativna (eksplicitna)(vještine i navike) kondicioniranje uenje
injenice Dogaaji Emocionalni Skeletna
Diencefalon putevi
Slika 3: Modane strukture i povezanosti vane u sustavu memorije. Modificirano prema: Kandel ER. (1999) Biology and the Future of
Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited.
20
Implicitna memorija razvija se u najranijim godinama ivota i posjeduje obrasce koji izvan naše
svijesti upravljaju našim ponašanjima i odnosima te prua predloške za iskustva transfera i
kontratransfera (Wilkinson 2003). U središtu psihoterapije nalazi se upravo ideja o nesvjesnom
umu s jedne strane i njegovom utjecaju na nain na koji mi doivljavamo našu stvarnost s druge
(Cozolino 2012). Psihoterapiju moemo smatrati oblikom implicitnog i eksplicitnog uenja koje
nastaje kroz razvoj odnosa izmeu pacijenta i psihoterapeuta (Grosjean 2005).
U svojem radu Freud je naglasio kako e sve što pacijent ne zapamti u svojim odnosima, biti
ponovljeno u odnosu izmeu pacijenta i psihoanalitiara (Freud 1914). Ovo je osnovno znaenje
termina acting out. Transferni acting out podrazumjeva pacijentove projekcije omnipotentnih
objektnih reprezentacija u terapeuta, ali bez doivljaja neovisnog postojanja terapeuta u trenutku
projekcije. Njegova je funkcija obrana od neugodnih osjeaja i njihova zadravanja u memoriji
(Marinko 2014). Istraivanja memorije omoguila su nam da prevedemo Freudov koncept
onoga što se pojavljuje tijekom transfera, u jezik neuroznanosti.
4.2. Neuroznanstvena perspektiva transfera
Mancia je definirao transfer kao aktivaciju implicitne, senzorike i emocionalne memorije iz
prošlosti, povezane sa znaajnim osobama koja se ponovo aktivira u aktualnim situacijama i
odnosima (Mancia 2006). Analitiari se slau da je koncept transfera, u odnosu na sve ostale,
najblii središtu psihoanalitike prakse (Gabard 2006; Cooper 1987). Meutim, sama suština
transfera prošla je kroz razliite transformacije kako se znanje neuroznanosti širilo. Teorija
neuralnih mrea nauila nas je da su reprezentacije kreirane formiranjem, jaanjem ili
izrezivanjem veza izmeu neurona. Te su reprezentacije multiple i pomau razriješiti pojam
transfera. Postoje multipli transferi koji igraju ulogu u razliitim stupnjevima u svakoj analizi.
Podaci kognitivne neuroznanosti potkrepljuju ideju o postojanju multiplih transfera od kojih svaki
odraava razliite reprezentacije i razliite aktivacije neuralnih mrea. Transfer je ovisan o
kontekstu. Signali koji dolaze od stvarnih karakteristika analitiara aktiviraju odreene mree
asocijacija kod pacijenta. Konstruktivistiko poimanje analitiarevog doprinosa transferu
osnaeno je teorijom neuralnih mrea. Takoer, pacijent moe stimulirati mree koje lee u
potencijalnom stanju unutar analitiara. Stoga, pacijentovo ponašanje moe izmamiti reakcije u
analitiaru kroz proces projektivne identifikacije, koje su nesvjesno eljene od strane pacijenta.
Model projektivne identifikacije i konstruktivistiki model transfera mogu djelovati sinergistiki,
pacijent kroz napetost koja se stvara izmeu njega i analitiara inducira odreene naine
21
Kada razumijevanje sustava memorije primijenimo na transfer, moemo pretpostaviti da u
njegovom stvaranju sudjeluju oba, i proceduralna i deklarativna memorija. Kao što je ve
spomenuto, implicitnoj proceduralnoj memoriji pripadaju automatska stereotipna ponašanja koja
ukljuuju dugotrajne karakterološke obrasce nesvjesnih obrana i nesvjesnih unutarnjih objektnih
odnosa. Implicitna deklarativna memorija druga je komponenta transfera i ukljuuje potisnuta
predsvjesna oekivanja, fantazije i strahove o moguim reakcijama psihoterapeuta. Implicitne
reprezentacije epizoda ili odnosa praktino su uvijek povezane s implicitnim mehanizmima
obrane, konstruiranima da se izbjegnu neugodni afekti (Westen & Gabbard 2002). Drugim
rijeima, znanje „o“ uznemirujuim emocionalnim stanjima vodi u znanje „kako“, konstruirano da
bi se takva stanja izbjegla (Gabbard 2006).
Jedna od implikacija modela objektnih odnosa na transfer, sukladna kognitivnim
neuroznanstvenim principima sastoji se u tome da se neke projicirane reprezentacije mogu bolje
podudarati s odreenim analitiarom, nego s nekim drugim. Analitiari se razlikuju u opsegu u
kojem su njihova narav i iskustvo stvorili jake neuralne „tragove“ koji ih predisponiraju za
preuzimanje odreenih uloga, npr. postajanje objektom srama pod odreenim okolnostima.
Tako e napetost izmeu analitiara i pacijenta s veom vjerojatnošu potaknuti osjeaj srama
od strane nekog analitiara nego od drugog. Brojne klinike implikacije slijede iz ove kognitivne
neuroznanstevne perspektive transfera. Jedna je ta da je anonimnost kognitivno nemogua jer
e svaki aspekt interakcije biti okida za znaenja pacijentu u pogledu prijašnjeg iskustva
(Westen & Gabbard 2002). Ta je ideja u skladu s nedavnim psihoanalitikim radovima prema
kojima ideja psihoterapeuta kao „praznog ekrana“ nije više odriva. Druga znaajna implikacija
ovog modela jest to da se odreene paradigme transfera vjerojatnije pojavljuju s nekim
specifinim analitiarom, nego s nekim drugim. Aspekti kao što su dob, spol, izgled mogu
rezultirati predominacijom odreenih konstelacija transfera. Stoga ovo razumijevanje transfera
podupire ideju da upuivanje analitiaru drugog spola, drugaijih crta linosti ili dobi moe biti od
pomoi kada se pojavi analitiki zastoj s jednim analitiarom, za rješavanje zastoja i ulazak u
podruja koja su uveliko neanalizirana s prošlim analitiarom. Ova kognitivno neuroznanstvena
perspektiva transfera ima takoer implikacije za oblik terapijskih postupaka u lijeenju. Tako,
analiza moe biti smatrana kao dio novog odnosa privrenosti koji moe biti koristan mnogim
pacijentima u rekonstruiranjuimplicitne memorije povezane s odnosom privrenosti (Fonagy
1999; Amini et al. 1996). Prototipovi iz prošlosti modificirani su novim interakcijama s afektivno
22
predstavljaju znaajnog drugog, afektivne reakcije na znaajnog drugog ili situacije i nain
reguliranja odreenog afekta u bliskim odnosima.
Meutim, nain rada terapeutskog pristupa nije ogranien samo na domenu proceduralne
memorije. Kako se pacijent pribliava svjesnom, simbolizira i prepoznaje problematine obrasce
i njihove prethodnike, deklarativna memorija takoer moe biti od velike vanosti. Neke
reprezentacije pojavljuju se samo izvan odnosa s analitiarom i moraju biti shvaene u
kontekstu nesvjesnih strahova, oekivanja i fantazija. Kroz rekonstrukciju ivotne prie pacijent
poinje gledati na problematine obrasce u sadašnjosti kao ponavljanje obrazaca iz djetinjstva.
Ovakvo svjesno ovladavanje neijom ivotnom priom moe djelovati u kombinaciji sa
slabljenjem veza u mreama koje su zajedno aktivirane godinama ili dekadama. Kroz analizu se
stvaraju nove asocijativne veze ili se osnauju one starije i slabe.Iz perspektive neuralnih mrea,
promjenu moemo razumjeti kao slabljenje veza izmeu vorova mree koji su godinama
zajedno aktivirani ili kao stvaranje nove asocijativne veze. U tom pogledu, strukturna promjena
ne znai uklanjanje ili kompletnu zamjenu novom mreom, ve ustrajna promjena zahtjeva
relativnu deaktivaciju problematinih veza u aktiviranim mreama i poveanu aktivaciju novih,
bolje adaptiranih. Takoer, terapija moe uiniti promjenu stvaranjem pacijentova kapaciteta za
svjesno self-odraavanje koje e omoguiti pacijentu da nadjaa nesvjesne dinamike (Gabbard
2006).
Zakljuno ovom poglavlju moe se rei da dokazi koje daje kognitivna neuroznanost podupiru
ideju sveprisutnog transfera kao i sr psihoanalitikog principa prema kojem je veina mentalnog
ivota nesvjesna. Takoer, vode preciznijem razumijevanju terapeutskog djelovanja
psihoanalize, u ijem je središtu sam transfer. Analitino lijeenje ima za cilj spojiti ono što je
potisnuto i nesvjesno s pacijentovim svjesnim realitetom. Upravo je transfer podruje gdje se to
odvija. Jednom kada naša rana iskustva postanu svjesna misao, i smješteni u koherentno
narativno, dobivamo sposobnost reintegrirati disocirane neuralne mree osjeaja, kognicije,
apstraktnog mišljenja i tjelesne svjesnosti (Cozolino 2012). Razgovor kao lijek i razvoj
simbolizacija povezan s njim, mogu stvoriti nove neuralne putove u mozgu, kako se kroz
iskustvo transfera prošlost povezuje sa sadašnjošu, emocionalno je iskustvo ponovno
razmotreno i obraeno. Kroz analitiki proces, novi se entiteti dodaju na postojee veze, na
transformativni nain koji je rezultat prikladne i pravovremene interpretacije (Wilkinson 2004). Za
kraj, naglasit u kompleksnost fenomena transfera citirajui Williama Jamesa: „Kadgod se dvije
osobe sretnu, prisutno je zapravo šest osoba. Postoji jedna osoba kakvom se ovjek vidi sam,
jedna osoba kako ga vidi drugi ovjek i jedan ovjek kakav on stvarno je.''
23
5. ULOGA DESNOG MOZGA
Poveano zanimanje za vanost desne hemisfere mozga u ljudskom razvoju nalazimo u
razliitim disciplinama. One svojom suradnjom nadograuju postojea znanja i omoguavaju
integraciju spoznaja iz svojih perspektiva u kontekst boljeg razumijevanja mentalnog razvoja,
zdravlja i moguih rješenja u terapiji. Prema Schoreu ljudski se razvoj moe promatrati jedino
kroz psihobiološki model (Schore 2005). U interdisciplinarnom pristupu najviše sudjeluju
neurobiološke studije o razvoju mozga i psihološke studije o emocionalnom, društvenom i
kognitivnom razvoju. Razvojne studije koje obuhvaaju spektar i znanstvenih i medicinskih
disciplina slue kao toka sjedinjenja za sloene modele struktura i funkcija, mozga, uma i tijela
(Schore 2005).
Od roenja pa kroz sva ostala ivotna razdoblja, desna hemisfera dominantna je za nesvjesnu
recepciju, ekspresiju i emocionalnu komunikaciju te za kognitivne i psihološke komponente
emocionalne obrade (Schore 2003). Brojna istraivanja pokazuju da desna hemisfera prolazi
kritino razdoblje sazrijevanja prije lijeve. Slikovne studije mozga ukazuju da modana masa
desne hemisfere ubrzano raste u prve dvije godine ivota, prije verbalne lijeve, i dominantna je u
prve tri godine. Više istraivanja pokazalo je da ljudska socijalna privrenost specijalizirana
desnom cerebralnom korteksu (Henry 1993; Horton 1995; Sieratzki & Woll 1996). Nadalje,
najvei modani self-regulatorni sistemi smješteni su u orbitalna prefrontalna podruja desne
hemisfere. Prema tome, sazrijevanje ovog o iskustvu ovisnog regulatornog sistema afekata
direktno je povezano s podrijetlom selfa (Bradshaw & Schore 2007). Studije su pokazale
poseban doprinos desne hemisfere u self-povezanoj kogniciji, percepciji vlastitog tijela,
samosvjesnosti, autobiografskoj memoriji i teoriji uma (Molnar-Szakacs et al. 2005).
Cilj je ovog poglavlja povezati procese koji se odvijaju u našoj desnoj hemisferi tijekom ranog
razvoja, prikazati što sve na njih pozitivno i negativno utjee i samim time diktira dinamiku
psihološkog razvoja, odnosno oblikuje jedinstveni model našeg selfa. Zakljuak poglavlja odnosi
se na promatranje psihoterapije kao jednog od naina popravka posljedica negativnih iskustva
nastalih u ranom razvoju mozga.
24
5.1 Psihobiologija privrenosti
Kao što je ve spomenuto u ranijem poglavlju, genetika je samo jedan od imbenika koji
odreuju naše ponašanje. Prenatalni i postnatalni okolišni faktori imaju kritinu ulogu u ovim
razvojnom korijenima. Neuroznanstvene studije ukazuju kako razvoj predstavlja
eksperimentalno oblikovanje genetikog potencijala i da su rana iskustva sa socijalnom
okolinom kljuna za sazrijevanje modanog tkiva. Stoga, potencijal prirode moe biti realiziran
samo ako je facilitiran odgojem (Cicchetti & Tucker 1994). Tim zakljucima dolazimo do pojma
privrenosti.
Teoriju o odnosu privrenosti, kao koncept odnosa majke i djeteta, inicijalno je predloio John
Bowlby još prije nekoliko desetljea (Bowlby 1969). Definirao je privrenost kao „bilo koji oblik
ponašanja iji e rezultat biti zadravanje panje znaajnog drugog'' (Bowbly 1980). U svojoj
namjeri da intergira psihologiju i psihijatriju s bihevioralnom biologijom, nagaao je kako se
privrenost moe smjestiti u specifina podruja mozga. U trenutnim biopsihološkim modelima,
privrenost je definirana kao „interaktivna regulacija stanja biološke sinkronizacije izmeu i
unutar organizama“ (Schore 2000). Interaktivna regulacija afekata moe se smatrati temeljnim
mehanizmom dinamike privrenosti. Primarni cilj djeteta tijekom prvih godina nakon roenja je
ostvarenje veze privrenosti pomou emocionalne komunikacije sa znaajnim drugim i razvoj
regulacije vlastitog selfa. Od roenja pa nadalje, djeca koriste svoj kapacitet sa suoavanje sa
stvarnošu kako bi ostvarili adekvatnu interakciju s okolišem. Dijete u odnosu s majkom
uspostavlja sinkronizaciju svojih afekata i time u sebi stvara osjeaj uzbuenja i radosti. Tijekom
tih interakcija oba partnera usklauju svoja stanja i simultano reguliraju svoju pozornost i
pobuenje kao odgovor na onog drugog. Što e više empatina majka usklaivati svoju razinu
aktivnosti s djetetom tijekom perioda socijalne ukljuenosti, to e više njemu omoguiti oporavak
od perioda socijalne iskljuenosti. Te interaktivno regulirane, sinkronizirane interakcije potiu
djetetove regulatorne kapacitete i kljune su za njegov zdrav afektivni razvoj. U takvim
interakcijama majka, koliko mora biti fokusirana na djetetovo ponašanje, toliko mora biti svjesna
ritma svojih unutarnjih stanja. Time omoguuje njihovom partnerstvu uspostavljanje uzajamnih
„regulatornih sistema pobuenja''. Za reguliranje djetetove pobuenosti majka mora biti
sposobna regulirati svoju vlastitu pobuenost. Usklaena majka u vezi sigurne privrenosti, ne
samo da e umanjiti znaaj negativnih stanja kod djeteta, ve e i uveati znaaj pozitivnih
afekata u interaktivnom odnosu. Vrlo vana uloga sigurne veze privrenosti je njena sposobnost
interaktivnog popravka. Njegova se vanost oituje u injenici da e majka koja ima sposobnost
25
afektivnih stanja. Sinkronizacija afekata koja je odgovorna za stvaranje stanja pozitivnih
pobuenosti u djeteta i proces interaktivnog popravka koji modulira stanje negativne
pobuenosti su temeljne graevne jedinice privrenosti i njoj pridruenih emocija. Ti interaktivni
regulatorni mehanizmi optimiziraju komunikaciju emocionalnih stanja unutar dijade i
predstavljaju psihobiološku podlogu empatije (Schore 2009). Govorei o interakciji unutar veze
privrenosti, treba spomenuti i sredstva kojima se ona obavlja. Kontaktom oima, vokalizacijom i
tjelesnim gestama otvaraju se komunikativni kanali za signale koji induciraju neposredne
emocionalne afekte. Unutarnji radni modeli veze privrenosti koji nastaju kao rezultat interakcije
sa znaajnim drugim pohranjeni su u desnoj neverbalnoj, implicitnoj proceduralnoj memoriji.
Dakle, komunikacija privrenosti je ugraena u ivani sustav i sposobna je inducirati znaajne
promjene mozga u razvoju. Desna hemisfera ima znaajne poveznice s limbikim sustavom koji
obrauje emocije. Ako uzmemo u obzir da iskustva u vezi privrenosti specifino utjeu na
razvoj limbikih i kortikalnih podruja desnog mozga koja su kritina za uspostavu self-
regulacije, ne treba dodatno naglašavati vanost desnog mozga u ranom ivotu ovjeka. U
optimalnom meuljudskom okolišu koregulirana meuljudska komunikacija unutar veze
privrenosti facilitira organizaciju selfa i poveava sloenost djetetovog desnog mozga. U svim
kasnijim meuljudskim komunikacijama reprezentacija unutarnjih radnih modela veze
privrenosti u desnoj hemisferi, djelujui na nesvjesnoj razini, sudjeluje u interpretaciji, procjeni i
regulaciji socio-emocionalnih informacija te slui kao vodi u buduim akcijama pojedinca.
Desna hemisfera, u koju su upisana i organizirana rana iskustva dominantna je u nesvjesnoj
recepciji, ekspresiji, komunikaciji i regulaciji emocija kao esencijalnih funkcija za odravanje i
kreaciju socijalnih veza, osobito intimnih (Blonder, Bowers & Heilman 1991). Istraivanja
pokazuju da je psihobiologija privrenosti i neuropsihologija desnog mozga supstrat povjerenja,
empatije i moralnog razvoja, kljunih za ljudsku interakciju. Iako se desni mozak reorganizira
kasnije u ivotu i zadrava svoju plastinost, stanja koja pogaaju inicijalna razdoblja njegova
razvoja imaju izuzetno velik uinak na njegov daljnji razvoj. Razvoj limbikih autonomnih
krugova nakon roenja je pod znaajnim utjecajem socio-emocionalnih iskustava koje dijete
stjee u odnosu s majkom unutar veze privrenosti. Studije razvojne psihologije, afektivne
neuroznanosti i neuropsihoanalize koje detaljno obrauju neurobiologiju i neuropsihologiju
takoer pokazuju da kronine stresne disregulirane interakcije unutar ranog društvenog okoliša
polau temelje za nesigurnu privrenost, disfunkciju desnog mozga, limbike autonomne deficite
i razvoj predispozicije za psihijatrijske i psihosomatske poremeaje. Pozitivna, ali i negativna
iskustva, kao što je separacija od majke ili gubitak mogu se trajno urezati u neuralnu mreu još
26
nezrelih sinaptikih veza desnog mozga i time limitirati funkcionalni kapacitet mozga tijekom
kasnijih ivotnih razdoblja. Štoviše, negativna iskustva stvaranjem hiperpobuenih stanja, mogu
dovesti do apoptoze modanih stanica izazvanih hipermetabolikim stanjem i time dovesti do
ošteenja mozga (Schore 2009). Poveana razina glukokortikoida koja prati prolongiranu
separaciju djeteta od majke štetno utjee na hipokampus. Povišene razine glukokortikoida kroz
više tjedana uzrokuju atrofiju neurona u hipokampusu, stanje koje je reverzibilno ako je
izloenost stresu ili glukokortikoidima prekinuto (McEwen & Sapolsky 1995). Dijete se od
emocionalne traume moe braniti disocijacijom i tako se ograditi od nadmone emocionalne
traume. Maladaptivno mentalno zdravlje djeteta manifestira se slabijim kapacitetom desnog
mozga za emocionalnu komunikaciju s drugima, estim epizodama afektivne disregulacije,
krhkim sistemom selfa i nemogunošu prilagodbe na zahtjeve koje okolina svojom dinamikom
zadaje (Schore 2009).
Rana odnosna trauma i korištenje desnog mozga u patološkim disocijacijama zajedniki su
elementi ozbiljnih self-patologija u poremeajima linosti, klinikoj populaciji od poveanog
interesa za self-psihologiju i self-psihoterapeute. Velika multicentrina studija odraslih pacijenata
s ranom traumom u povijesti izvještava da je psihoterapija esencijalni element lijeenja takvih
sluajeva te kao efektivna intervencija prednjai pred farmakoterpijom (Nemeroff et al. 2003).
Svaka psihoterapijska intevencija s takvim pacijentima mora lijeiti ne samo traumatine
simptome ve i disocijativne obrane (Bromberg 2006). Kliniki autori predlau da je tretman
traumatinih disocijacija esecijalan za efektivnu psihoterapiju takvih pacijenata (Spiegel 2006;
Schore 2007). Kohut je pretpostavio da psihoanaliza lijei oslanjajui se na psihološku strukturu,
koja je smještena u desnom mozgu i njegovim limbikim regulatornim krugovima. Studije
ukazuju da taj emocionalni self-regulatorni proces ini sr psihoterapeutskog pristupa
(Beauregard, Levesque & Bourgouin 2001). Takoer, studije navode da je razvoj self-regulacije
promjenjiv proces u odrasloj dobi, pruajui time bazu za terapijske namjere (Posner & Rothbard
1998). Nadalje, studije pokazuju da psihoterapija omoguava kliniki oporavak modulirajui
limbike i kortikalne regije (Goldapple et al. 2004). Sveukupno, studije nam ukazuju na
psihoneurobiološke mehanizme pomou kojih trauma ranog odnosa slui kao posrednik
nesvjesne intergeneracijske transmisije deficita u regulaciji afekata rano formirajuih self
psihopatologija. Ova informacija moe pridonijeti uinkovitijim modelima rane intervencije
27
tijekom zamaha rasta mozga i time pridonijeti prevenciji širokog spektra psihijatrijskih
poremeaja (Schore 2009).
Vano mjesto u istraivanjima razvojne psihologije, kognitivne neuroznanosti i klinike
neuropsihologije zuzela je upravo empatija. Neuroznanstvena istraivanja pridonijela su
razumijevanju neurobiološke podloge empatije, a njen znaaj u psihoterapiji prvi je razmatrao
Kohut, koji ju smješta u prvi plan organizacije ljudske psihe. Osim za razumijevanje socijalne
kognicije, neuroznanstveni pristup vaan je i za razumijevanje psihijatrijskih (socijalnih
kognitivnih) poremeaja kojima je u podlozi deficit empatije.
6.1. Definicija i sastavne komponente empatije
Fenomen empatije opisan je brojnim definicijama. Prema Decetyu, empatija se odnosi na
kapacitet za razumijevanje i odgovor na jedinstvene afektivne doivljaje druge osobe. Na
iskustvenoj razini opisa ova psihološka konstrukcija oznaava osjet za slinost izmeu neijeg
vlastitog osjeaja i osjeaja druge osobe. Na bazinoj razini opisa, empatiju moemo zamisliti
kao interakciju bilo koje dvije individue u kojoj jedna i doivljava i dijeli osjeaje druge. Decety
takoer naglašava da u takvom procesu nema konfuzije koji osjeaji pripadaju kome (Decety &
Meyer 2008). Prema Eisenbergu, empatija je afektivni odgovor koji proizlazi iz razumijevanja
tueg emocionalnog stanja slinog onome što druga osoba osjea ili se oekuje da osjea u
takvoj situaciji (Eisenberg 2000). Empatiju, kao sloenu psihološku interferenciju u kojoj
kombinacija promatranja, memorije, znanje i rasuivanja doprinosi uvidima u misli i osjeaje
drugog, definirao je Ickes (Ickes 1997). Kao takva, empatija obuhvaa ne samo minimalno
prepoznavanje i razumijevanje emocionalnog stanja druge osobe ve i afektivni doivljaj stvarnih
ili zakljuenih emocionalnih stanja. Empatija igra i vanu ulogu u psihoterapiji, jer gotovo sve
psihoterapije ukljuuju intersubjektivnu komunikaciju najmanje dvije individue (Bohart &
Greenberg, 1997). Postoje još brojne druge definicije empatije, gotovo koliko je i istraivaa
ovog podruja. Za mnoge, empatija podrazumijeva najmanje tri razliita procesa: osjeanje onog
što druga osoba osjea, znanje onog što druga osoba osjea i namjera za suosjeajnim
odgovorom na distres druge osobe (Decety & Jackson 2004). Prema nekim teoretiarima ima
28
kljunu ulogu u razvoju morala, motivirajue prosocijalno ponašanje i inhibirajui agresiju prema
drugima (Hoffman 2001; Miller & Eisenberg 1988). Veza izmeu empatije i socijalne interakcije
ini se da potjee iz odnosa izmeu empatije i intersubjektivnosti. Pretpostavlja se da je
empatija primarni izvor intersubjektivnosti, kao što je osjeaj dijeljenja iskustava preduvjet za
razumijevanje što pokree namjere, emocije i motivacije drugih ljudi (Gallagher 2001; Meltzoff &
Decety 2003; Trevarthen & Aitken 2001).
Unato razliitim definicijama, postoji široko slaganje o tri primarne komponente empatije:
afektivni odgovor na drugu osobu, koji esto, ali ne uvijek zahtjeva dijeljenje emocionalnog
stanja te osobe, kognitivni kapacitet za zauzimanjem perspektive te osobe, te regulatorni
mehanizmi koji prate ishodište osjeaja selfa i osjeaja drugih (Decety & Jackson 2004). Stoga,
empatija zahtjeva sposobnost dijeljenja emociolnalnog stanja druge osobe, što ini njenu
afektivnu komponentu, te razumijevanje iskustva druge osobe, što ini kognitivnu komponentu.
Posredovani su specifinim i interaktivnimneuralnim krugovima, ukljuujui aspekte
prefrontalnog korteksa, inzule, limbikog sustava i frontoparijetalnih mrea. Time, ovakav model
predvia kako disfunkcija bilo koje od ovih komponenti vodi u promjenu iskustva empatije i
podudara se sa selektivnim socijalnim kognitivnim poremeajima, ovisno o tome koji je aspekt
poremeen (Decety & Moriguchi 2007).
U iduim u odlomcima detaljnije opisati komponente empatije i pridruiti im podatke
neuroznanstvenih istraivanja razliitih neuroloških i psihijatrijskih poremeaja, koji su
karakterizirani manjkom empatije ili takvo stanje mogu uzrokovati.
6.2. Dijeljenje emocija, mirorr neuroni
Emocionalna ekspresija i percepcija imaju središnju ulogu u ljudskoj socijalnoj interakciji.
(Schulkin 2005). Emocije su kratkoivui psihološko-fiziološki fenomeni koji predstavljaju
uinkovit nain adaptacije na promjenjive zahtjeve okoline. Emocionalna ekspresija, ne samo da
informira o neijem subjektivnom iskustvu, ve slui i kao vrsta socijalnog ljepila odravajui
emocionalnu recipronost meu dijadama i grupama. Emocionalna zaraza definirana je kao
sklonost za automatskom mimikom i sinkronizacijom facijalne ekpresije, vokalizacije, poloajima
tijela i posljedino, emocionalnim konvergiranjem s drugom osobom (Hatfield, Cacioppo &
Rapson 1994). To je socijalni fenomen dijeljenja emocionalnih ekspresija koji se automatski
pojavljuje izvan naše svjesnosti. Podatci razvojnih istraivanja ukazuju kako je mehanizam koji
29
slui za dijeljenje emocija izmeu djeteta i roditelja prisutan ve pri roenju. Dojenad doivljava
emocionalnu „zarazu“ kroz interakcije sa svojim roditeljem. U prvim mjesecima, dojenad
prepoznaje i oponaša razliite emocije svoje majke, tim ponašanjem u konanici facilitira
privrenost (Dectey & Meyer 2008). Takva je rezonancija afekata i emocija neophodan element
za razvoj empatije i socijalne kognicije (Rochat & Striano 1999).
U kontekstu obrade emocija smatra se da percepcija emocija u promatrau aktivira neuralne
mehanizme odgovorne za proizvodnju slinih emocija. Hatfield i suradnici smatraju da ljudi kroz
proces aferentne povratne veze stvorene pomou elementarne motorne mimikrije oponašanja
druge osobe, potiu meusobno simultano usklaeno emocionalno iskustvo (Hatfield et al.
1994). Neurofiziološki dokazi za ovo percepcijsko i akcijsko usklaivanje dolaze iz
elektrofizioloških snimanja majmuna tijekom kojih su naeni vizuomotorni neuroni u ventralnom
premotornom i posteriornom parijetalnom korteksu. Ovi neuroni, nazvani mirror, odnosno zrcalni
neuroni, aktivni su tijekom specifine motorne akcije i percepcije iste akcije od strane druge
osobe. Dokazi za postojanjem zrcalnih neurona kod ljudi su više indirektni i oslanjaju se na
funkcionalne slikovne studije mozga koje upuuju na to da se neuralni krugovi ukljueni u
izvršne akcije preklapaju s onima aktiviranima kada se akcija promatra. Uz to, studije
transkranijalne magnetne stimulacije i motorno- evociranih potencijala pokazuju promjene u
ekscitabilnosti regija mozga kod promatraa koje su odgovorne za izvršenje radnje promatrane
akcije (Fadiga & Craighero 2004). Ove neuronske mree za izvršenje akcije i promatranje
ukljuuju premotorni korteks, inferiornu frontalnu vijugu, parijetalni reanj, suplementarnu
motorno podruje i mali mozak. Dodatno, brojne slikovne studije pokazale su da su i druga
modana podruja povezana s ovima, znaajno aktivirane tijekom zamišljanja vlastite radnje,
zamišljanja radnje druge osobe i imitiranja radnje (Decety & Chaminade 2003). Ovakvi
neuronski krugovi odraavaju automatsku transformaciju ponašanja druge osobe u neuralnu
reprezentaciju vlastitog ponašanja, i stvaraju funkcionalni most izmeu prve i tree perspektive,
kulminirajui empatijskim iskustvom (Decety & Sommerville 2003). Osobi