Transcript
Page 1: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 1

REFLEKSI su stereotipne, automatske, urođene reakcije na neki podražaj. U refleksnoj reakciji rezlikuje se osjetni (perciptivni) i motorni (efektorski) dio. U užem smislu dijele se na monosinaptičke- u kojima sudjeluje jedan senzorni i jedan motorni neuron koji dolaze u odnos u jednoj sinapsi (VLASTITI MIŠIĆNI REFLEKSI), polisinaptički i multisinaptički refleksi=kožni ili sluznički refleksi. Monosinaptički: Površinski-polisinaptički - mandibularni - kornealni - brahioradijalni - mekog nepca - bicepsov - trbušni: gornji, srednji, donji - tricepsov - kremasterov - patelarni - plantarni - Ahilov - svi patološki - Rosolimov VLASTITI (duboki, miostatski) REFLEKSI prihvatač (receptor) i izvršitelj (efektor) su u istom mišiću. podražaj je naglo istezanje mišića aktiviranjem mišićnih vretena, ishod je kontrakcija, mjesto podražaja i efektorni organ su isti: stisnite mi ruke, stisnite zube. Refleksni batić, mora biti opušten. U vlastite reflekse spadaju: a.) maseterov (mandibularni) refleks, pojačan označava oštećenje ponsa; b.) bicepsov refleks-ruka pregnuta u laktu, refleksni luk prolazi kroz C5+6; c.) tricepsov refleks- ruka pregnuta u laktu i ispitivač ju drži flektiranu i lupi batićem tik iznad olekranona, prolazi kroz C6+7+8 d.) refleks brahioradijalisa-ruka pregnuta u laktu, a podlaktice u polupronaciji i lupiš donju 1/3 palčane kosti (radijusa) C5+6, e.) Kvadricepsov (patelarni) refleks- L 2+3+4 f.) Refleks tricepsa sure (Ahilov refleks)- 1+2 križni segment kralješničke moždine. POVRŠINSKI (strani) refleksi podražaj je stimulacija receptora za dodir na koži, refleksni luk je polisinaptički, ponavljanjem dolazi do zamaranja. Kontrakcija mišića nastaje podražajem kože ili sluznice- to je skupina obrambenih refleksa. a.) Refleks rožnice (kornealni)- podražuje se smotuljkom vate, a rezultat je podražaj m.orbicularis oculi i zatvaranje vjeđnog rasporka. Važan u procjeni dubine poremećaja svijesti i oštećenja n.ophtalmicusa. b.) Refleks mekog nepca- špatulom se podraži lateralni dio mekog nepca i treba nastat zatezanje nepčana luka. Oslabljen kod oštećenja n.glossopharingeusa i n.vagusa c.) Trbušni refleksi- povlačenjem tupog predmeta po koži trbuha. Gornji-Th 7+8+9. Srednji Th 9+10+11. Donji Th 11+12, L1. Trbušna arefleksija je patognomonićna za multiplu sklerozu, to je rani znak te bolesti. Trb. refleksi su oslabljeni ili ugašeni na strani piramidne lezije. d.) Kremasterov- povlačenjem predmeta po medijalnoj strani natkoljenice, rezultat podizanje testisa. L1+2. e.) Plantarni refleks- povlačenjem tupog predmeta po lateralnoj strani stopala od pete prema prstima, rezultat je fleksija prstiju. L 4+5, križni segment 1+2 kralj.moždine. f.) Svi patološki refleksi- Babinski= patološka varijanata plantarna refleksa pri čemu nastaje dorzalna ekstenzija palca uz lepezasto širenje ostalih prstiju. Fiziološki je u djece do 2g, te u dubokom snu. Inače je znak oštećenja kortikospinalnog (piramidnog) puta. Chaddock modifikacija – iglom se povuče po koži oko maleola fibule odozgo prema dolje polagano, odgovor je isti kao kod refleksa Babinskog. Gordonov refleks – stisnemo muskulaturu lista i javi se tipičan odgovor. Oppenheimov refleks – naslonimo palac na unutarnju stranu tibije, a ostale prste vani te čvrsto stisnemo i guramo prema dolje; odgovor je dorzalna fleksija palca i lepezasto širenje ostalih prstiju. ORGANIZACIJA TJELESNOG (OPĆEG) OSJETA Opći i tjelesni osjet dolazi od receptora koji se nalaze na koži, potpornim tkivima, zglobovima, mišićima ima i unutarnjim organima. Klasifikacija tjelesnih osjeta a) površinski – dodir, bol, toplo, hladno b) duboki – osjet položaja i pokreta (proprioceptivni i kinestezija), duboka bol, vibracija (palestezija) U kliničkoj praksi ispituje se: - elementarne osjetne funkcije (površinske, duboke) - složene osjetne funkcije: diskriminacija, grafestezija, bilateralno simultano podraživanje, stereognozija Za tjelesni osjet postoji nekoliko putova, tipično su građeni – imaju tri neurona: Prvi neuron (periferni) nalazi se u spinalnom gangliju koji je dio stražnjeg korijena. U području glave nalaze se u moždanom deblu. Periferni krak te stanice ide prema periferiji do receptora, a centralni dio odvodi podražaj s periferije u leđnu moždinu i formira stražnji korijen. Ovisno o kvaliteti podražaja koji prenose ova vlakna ulaze u određeno područje. Segmentu leđne moždine, tj. jednom stražnjem korijenu odgovara točno određeni dio kože, tzv. dermatom. Na trupu ima oblik pojasa, na udovima su uzdužni. Neki od ovih dermatome služe nam za orijentaciju o visini lezije. Npr. 10. torakalni živac inervira područje pupka, 3. i 4. cervikalni segment su na vratu, 4. torakalni segment ide preko dojke. Ingvinalna brazda je granica između 12. torakalnog i 1. lumbalnog. Na šaci su tri dermatoma, palac inervira C6, slijedeća dva prsta C7, a četvrti i peti prst – C8. Donji udovi: preko koljena i susjednog dijela natkoljenice: 3. i 4. lumbalni segment, na stopalu je L5, lateralna strana stopala je prvi sakralni. Perianogenitalno su sakralni dermatomi i kod lezije u području caudae equinae postoji tipičan ispad osjeta – u obliku jahaćih hlaća (straga na natkoljenici i na stražnjici). Uzrok je obićno benigni tumor. Ovaj je simptom dio sindroma caude equinae, a osim njega postoje i ispadi motorike – slabosti u nogama, pareze, paralize te ispad sphinctera. Periferni krak ganglijske stanice izlazi iz ganglija i čini stražnji korijen, spaja se s motornim živcem i čine mješoviti živac. U cervikalnom, lumbalnom i sakralnom dijelu živci čine spletove – pleksuse- i zatim idu na periferiju. Zbog toga u tom području ozljeda živca ne odgovara dermatomu. Kod paralize pojedinog spinalnog živca nastat će ispad pojedinog mišića i nedermatomski ispad osjeta. Po tome i razlikujemo ozljedu perifernog živca i leđne moždine. N. cutaneus femoris je osjetni živac čiji ispad osjeta uzrokuje parestezije i osjećaj trnjenja i mravinjanja u njegovu inervacijskom području, što se naziva meralgia paresthetica. Javlja se obično kod pretilih žena, a uzrok je kompresija živca sa ligamentum ingvinale. To je benigna pojava i liječi se redukcijskom dijetom i sedativima, eventualno kirurškom resekcijom živca nakon koje zaostaje potpuna neosjetljivost područja inerviranog ovim živcem. N. peroneus je mješoviti živac i najčešće je oštećen kod protruzije intervertebralnog diska ili frakture fibule. Ispad osjeta je na lateralnoj strani potkoljenice i slabost podizanja stopala, stopalo visi i nastaje tzv. pijetlov hod. Bolesnici nogu podižu visoko od zemlje da bi odigli stopalo koje visi. OSJETNI PUTOVI Dva su osnovna osjetna puta: - spinotalamički – provodi površni osjet - lemniskalni – provodi duboki osjet Ispitivanje površinskog osjeta: dodira (šibicom), boli (oštrom iglom,al ne bodemo) i temperature (hladna i topla epruveta)

Page 2: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 2

Ispitivanje dubokog osjeta: kinestezija (osjećaj za položaj i pokret dijela tijela), duboka bol (štipanjem tetive), vibracija (neurološka glazbena viljuška-staviš ju blizu kosti) Diskriminacija – bolesnik mora prepoznati dva podražaja kao odvojene podražaje. Grafestezija - prepoznavanje na koži narisanih brojki Stereognozija - prepoznavanje opipom Smetnje osjeta Smetnje osjeta opažaju se u 3 oblika: A.) Podražajni simptomi- parestezije, koje se osjećaju kao svrbež, mravinjanje, žarenje ili osjećaj utrnuća. Ograničene su na opskrbno područje pojedina živca. Ako je nastane bol određena živca koja nije stalna već nastupa u valovima ili napadima kao trganje, čupanje i pečenje- radi se o neuralgiji. Preosjetljivost na dodir (hiperestezija), na termičke podražaje (termohiperestezija), na bol (hiperalgezija), lagani dodir izaziva bol (hiperpatija), poremećaj doživljaja osjeta (disetezija- npr.hladnoću doživljava kao bol), kauzalgija (kausis= pečenje + algos=bol)- pečenje u napadajima, obično područje n.medianusa i tibijalisa, bol batrljka i fantomska bol (amputirana uda). B.) Simptomi ispada funkcije i djelomične funkcijske smetnje- smetnje površinskog osjeta: anestezija- potpuni gubitak osjeta, taktilna hipestezija- smanjenje osjeta dodira, termohiperestezija ili termoanalgezija, analgezija- gubitak osjeta boli. Smetnje dubokog osjeta (propriocepcije)- ako ima smetnje površinskog osjeta + u Rombergu bez kontrole oka je ataktičan. Ispadi funkcije mogu bit zbog stražnjih korijenova- na udovima se javljaju poput vrpce, a na trupu pojasasto. Stražnji snopovi- parestezija- smanjen osjet dodira. Tractus spino-thalamicus- dislocirani ispad osjeta- bol i temp. sniženi. Thalamus- kontralateralno nastaje brzoprolazna hemipareza, smanjen je duboki osjet, javljaju se nevoljni pokreti u mirovanju, talamička ruka- prsti flektirani u MCP zglobovima, a ekstendirani u interfalangealnim. EEG I PATOLOGIJA EEG-a EEG (elektroencefalografija) je metoda registracije biološkim moždanih potencijala- aktivnost većih skupina neurona. To je neinvazivna dijagnostička metoda kojom se preko lubanje registriraju promjene spontane aktivnosti mozga. EEG je najsigurnije dg. sredstvo za dijagnozu epilepsija. Većina aktivnosti koje registriramo je zbir aktivnosti neurona moždane kore, ali i drugih struktura. Kanal je signal registriran između dvije toćke (elektrode) na lubanji. Razlika napona između dvije točke dobije se kao sinusoidna krivulja zbog stalne oscilacije napona. Minimum je 8 kanala, obično ih je 12 – 32. Osnovne EEG aktivnosti (ritmovi): - alfa-valovi: frekvencije 8-13/sek,8-13 Hz, 50-100 µV (budno stanje, relaksacija, zatiljno najbolje uočljivi) - beta valovi: frekvencije 14-30/sek ,14 – 30 Hz, <30 µV (budno stanje, aktivacija, frontalno najbolje uočljiv). U normalnom EEG-u u mirovanju često znatno niži od alfa valova uglavnom su nazočni u frontalnim područjima. Pod utjecajem osjetnih podražaja, psihičke napetosti i intoksikacijama njihovo se prisustvo pojačava. - theta valovi, 4-7/sek, 4-17 Hz, >80 µV (uvjetno patološki, sljepoočno najbolje uočljiv). Može se javiti u dječjoj dobi. Različit je jer je sljepoočni cortex drugaćije građen, to je 6-slojni neocortex. Zato se ograničena simetrična aktivnost prihvaća kao zdrava. - delta valovi, 0,5-3/sek, <4 Hz, >100 µV (uvijek patološki osim u spavanju) Snimanje obično traje 30 minuta. Normalan EEG pokazuje dominantan alfa ritam, otvaranje očiju ravnomjerni alfa valovi se gube i nadomještaju ih beta valovi. U dječjoj i mladenačkoj dobi EEG je sporiji i nepravilniji nego u odraslih, ALFA ritam tek od 3 godine. EEG mapping – je topografski prikaz rasporeda prema voltaži signala (prema bojama). Prema bojama se može napraviti i raspored frekvencija. Patološke aktivnosti u EEGu Šiljak je nagla promjena voltaže viša od 100 mikrovolti, a kraća od 30 sekundi. Šiljak – spori val kompleks – ukazuje na petit mal, to je specifična promjena. Polišiljak – spori val kompleks – ukazuje na maligni oblik epilepsija, javlja se u paroksizmima. Trifazični valovi – ukazuju na hepatičku encefalopatiju. Najvažnije patološke promjene su: žarišni nalaz (od suženja alfa ritma do žarišnih delta valova), generalizirane promjene (usporenje ritma), epilepsijski potencijali (epileptička izbijanja od 3/sek, epileptički potencijali nakon fotostimulacije). HEMIANOPSIJE Ispad polovice vidnog polja na oba oka. Može biti heteronimna ili raznostrana= pri oštećenju hijazme vidnih živaca (bitemporalna i binazalna) odnosno istostrana ili homonimna zbog lezije vidnog tračka i vidne radijacije- ispadi obiju lijevih polovica vidnog polja zbog oštećenja desnog vidnog puta i obrnuto. Oštećenjem primarnog vidnog polja moždane kore nastaje gornja, odnosno donja hemianopsija. Ispadi istostranih ili raznostranih kvadranata vidnog polja nazivaju se kvadrantanopsijama Homonimni ispadi vidnog polja a.) Bitemporalne hemianopsije: uzrokovan je oštećenjem središnjeg dijela hijazme, na primjer u tumoru hipofize, ali i zbog povećanog pritiska mozga na dno treće klijetke, većinom nije sasvim pravilna i simetrična jer ukriženje vlakana u hijazmi vrlo varijabilno a oštećenje se može komplicirati lokalnim cirkulacijskim poremećajem. b.) Binazalna hemianopsija: koja ukazuje na obostrano oštećenje postraničnih dijelova hijazme, malokad se vidi, mogu je uzrokovati supraselarni tumori koji obostrano pritišću optički živac prema karotidnoj arteriji, aneurizma unutrašnje karotidne arterije zatim arteriosklerotska elongacija obiju karotidnih arterija. Homnimni ispadi vidnog polja tipični za oštećenja iznad hijazme. Mogu biti u obliku sektorskih ispada, te kao kvadrantopsija ili hemianopsija. Najčešći uzroci su vaskularni inzulti ili kompresija moždanim tumorom. U pitanju je vidni put do vidne kore.

Page 3: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 3

BULBOMOTORIKA Oči pokreće 6 vanjskih mišića koji pripadaju 3-ima antagonističkim skupinama: u horizontalnom smjeru (mm rectus medialis i lateralis), dva podižu (mm rectus superior i obliquus superior), dva spuštaju oko (mm rectus inferior i obliquus superior). Vanjski očni mišići inervirani su od lll, IV i VI moždanog živca. Oštećenje N oculomotoriusa lll: rectus superior, rectus inferior, rectus medialis i obliquus inferior, KS: ptoza, očna jabučica prema dolje i van, zjenica midrijatična bez reakcije na svjetlo, odsutna akomodacija leće, dvoslike. Oštećenje N trochlearisa, IV: inervira m obliquus superior, KS: škiljenje, oko položeno više nego zdravo, kose neukrižene dvoslike kod traume krova orbite. Oštećenje N abducensa, VI: inervira m rectus lateralis, KS: oko je aducirano, vodoravno razmaknute dvoslike. Ova kljenut je najčešća pareza vanjskih očnih živaca. Kapak podiže m. levator palpebrae superioris (inervacija-n. oculomotorius) te m. tarsalis (inervacija- simpatikus). Pri leziji jednog od ovih dvaju mišića, nastaje djelomična ptoza zbog drugog mišića. Ako se radi o leziji n.oculomotoriusa, postojat će i drugi simptomi. Treba ispitati pokretljivost oka u svim smjerovima te provjeriti konvergenciju i eventualnu prisutnost strabizma. N. oculomotorius – strabizam: paralitički zbog predominacije N. abducensa. Javlja se stranismus divergens s dvoslikama (diplopia). Midrijaza nastaje zbog lezije m.sphincter pupillae. N. trochlearis – dvoslike pri pogledu prema dolje. N. abducens – pri pogledu u smjeru oštećenog mišića (lateralno na bolesnoj strani),javlja se strabismus convergens i dvoslike. Ako postoji slabost pogleda u jednom pravcu, npr. bolesnik ne može pogledati prema gore, radi se o tzv. syndroma Parinaud {Parino}. Tu je uzrok centralna lezija u području gornjih kolikula lamine kvadrigemine jer se tu vrši koordinacija očnih pokreta. Horizontalna kljenut pogleda – bolesnik ne može pogledati ni lijevo ni desno, nastaje npr. kod hemoragije na desnoj strani pa bolesnik ne može pogledati ulijevo. ZJENICE Provjeravamo jesu li okrugle, koliko su široke, jesu li simetrične. Asimetrija se naziva anizokorija. Proširena zjenica naziva se midrijaza, a sužena mioza. Ispituje se reakcija zjenica na svjetlo. Dva su testa: Direktna reakcija na svjetlo – jedno oko pokrijemo, a drugo osvijetlimo sa strane i zjenica se suzi. Druga je indirektna reakcija na svjetlo – osvijetlimo jedno oko te gledamo postoji li suženje zjenice na drugom oku – konsenzualna reakcija. Ako konsenzualna reakcija izostaje, poremećaj se nalazi u sredini između kolikula. Jednostrano proširena zjenica najčešće ukazuje na leziju 3. moždanog živca zbog kompresije živca ili kod hernijacije tentorija kad je povišen intrakranijalni tlak (uslijed tumora, krvarenja, apscesa, hematoma,…). Proširena zjenica koja ne reagira na svjetlo naziva se Hutchinsonova zjenica i to je sumnjivo na subduralni hematom. Anizokorija se često nađe i u zdravih osoba. Hornerov sindrom (Claude Bernard Horner) je poremećaj kod kojeg postoji djelomična ptoza zbog lezije simpatikusa, mioza, enoftalmus (neki ga osporavaju) i anhidroza na toj strani lica. Simpatikus u oko dolazi krvnim žilama pa kod tromboze a. carotis interne može nastati ovaj sindrom. NISTAGMUS nistagmusom nazivamo nevoljne, ritmične trzaje očnih jabučica. Nistagmus ima sljedeće komponente: sporu i brzu komponentu,vodoravni, vertikalni ili kružni smjer koji se određuje prema brzoj komponenti, u odnosu na središnju crtu oka. Nistagmus se sastoji od spore komponente u jednom smjeru i brze povratne komponente u drugom smjeru. Spora komponenta nastaje uslijed poremećaja motorike i stabilizacijskog sustava oka, a brz komponenta povratna reakcija pontinih centara.Fiziološki nistagmus: optička orijentacijska pojava, prigodom dugotrajnog fiksiranja očnih jabučica u krajnjim položajima. Nefiziološki nistagmus: stečeni i urođeni (pri fiksaciji se iznimno pojačava). Patološki nistagmus često praćen vrtoglavicom, oštećenja su u labirintnom dijelu, vestibularnom živcu). PREMA OBLIKU može biti: Horizontalni (labirintni)-udara u svakom položaju bulbusa prema istoj strani (oči bježe na jednu stranu) + vrtoglavica + mučnina a nastaje zbog jednostranog funkcijskog poremećaja labirinta, Meniereove bolesti, a centralni zbog oštećenja moždanog debla. Kružni ili rotatorni spontani nistagmus: tipičan za oštećenje leđne moždine u siringomijeliji, Vertikalni up- i“Down-beat” nistagmus: smjer udara prema gore tj. dolje, pojačava se postraničim pokretima oka, uzrok su centralne lezije mozga, Retrakcijski nistagmus: vrlo rijetka pojava trzajnih pokreta oba bulbusa pri oštećenjima mesencefalona. Nistagmus u smjeru pogleda: uvijek udara u smjeru pogleda i nastaje pri zamoru gledanju u točku preko 30sek a znak je oštećenja multiplom sklerozom, intoksikacijom, protisak tumora, Disocirani nistagmus: udar pri pogledu u stranu u multiploj sklerozi, Nistagmus u parezi pogleda: gleda u smjeru kljenuti, grub i polagan i ne uzrokuje vrtoglavicu u okularnoj mijasteniji, Položani nistagmus i položajna vrtoglavica.

Page 4: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 4

MOTORIČKI SUSTAV DIJELOVI MOTORNOG SUSTAVA 1. Periferni (donji) motoneuron 2. Spinalna organizacija motorike 3. Ekstrapiramidni sustav 4. Cerebelarni sustav 5. Piramidni sustav (gornji motoneuron) PERIFERNI ili DONJI MOTONEURON čine motoneuroni u prednjim rogovima sive tvari kralješničke moždine te jezgre motor.živ. moždanog debla. a) ALFA – motoneuron je velika zvjezdolika stanica, ima debelo vlakno i inervira skeletni mišiće b) GAMA – motoneuron je mala zvjezdolika stanica, ima tanko mijelinizirano vlakno i inervira intrafuzalna vlakna mišićnog vretena Simptomi lezije donjeg motoneurona- PERIFERNA KLJENUT: 1. Potpuna KLIJENUT (refleksni, automatski i voljni pokreti nisu mogući) 2. Gubitak vlastitih refleksa (a patološki se također ne mogu izazvati) 3. Hipotonija mišića= MLOHAVI (gama motoneuron održava tonus mišića) 4. Atrofija mišića zbog denervacije. Tu atrofiju možemo spriječiti ako se na vrijeme počne umjetno podraživanje masažom i elektrostimulacijom. 5. Fascikulacije kod kronične bolesti motoneurona (degenerativne, upalne, deficitarne, kompresivne). Poslije fascikulacija slijedi atrofija. Fascikulacija je igranje mišića pod kožom. To je zapravo nevoljna kontrakcija mišića. Patološka se ponavlja na različitim mjestima i u nejednakom vremenskom intervalu, a fiziološka uvijek na istom mjestu (npr.titranje kapka). Fascikulacija je najčešća kod amiotrofne lateralne skleroze (ALS). DG: pozitivnis u i EMG znakovi i klinički pregled. CENTRALNA KLJENUT i PIRAMIDNI SUSTAV Piramidni sustav (tractus corticospinalis) je glavni motorički sustav za voljnu motoriku čovjeka i prenosi podražaje iz moždane kore do moto-neurona prednjih rogova kralješničke moždine. Počinje u precentralnog vijugi (55%) te u tjemenom režnju (25%). Znaci oštećenja piramidnog sustava- sindrom gornjeg motoneurona - CENTRALNA KLJENUT - 1. Djelomična il potpuna kljenut dijela tijela (PAREZA ili PARALIZA) 2. Povećanje mišićnog tonusa- SPASTIČNOST, te nastaje fenomen «džepnog nožića»- pri tom je otpor mišić na pasivno istezanje najveći u početku pokreta, a zatim naglo popušta. 3. VLASTITI REFLEKSI POJAČANI- zbog nestanka piramidnog kočenja 4. STRANI se (kožni) REFLEKSI GASE s pojavom Babinskijeva ref. i ostalih pat. refleksa. Kortikalna monopareza: kljenut pogađa ruku, nogu, šaku ili mišiće za govor, mišiće lica. Kapsularna hemipareza. Tertrapareza (ishemijski poremećaji): oštećenje moždanog debla i vratne kralježničke moždine. EKSTRAPIRAMIDNI SUSTAV filogenetski stariji od piramidnog sustava. Stvara preduvjete za fine voljne pokrete + održava tonus mišića + izvođenje automatski i poluautomatskih pokreta . Ekstrapiramidni sustav čine: corpus striatum- prugasto tijelo (sačinjavaju ga repasta jezgra- nucleus caudatus i ljuska- putamen), crna jezgra- substantia niger, crvena jezgra- substantia ruber, blijeda jezgra- globus pallidus, lateralna vestibularna jezgra, nucleus subthalamicus. Utjecaj ekstrapiramidnog sustava ostvaruje se na razini kralj.moždine. Znaci njegova oštećenja znače oslobađanje dijelova ovog sustava od inhibicijske kontrole pa se mogu očitovati: A.) smanjenjem (hipotonija) ili povećanjem tonusa mišića-hipertonija= RIGOR, nema elastične komponente te ekstremitet ostaje u svakom novom položaju, B.) pojednostavljenim kretnjama, a kadkad raznovrsnim hiperkinetskim pojavama-tipa: tremor (drhtanje), koreja, atetoza, torzijska distonija, hemibalizam, tik ili pak hipokinetski sindrom- oskudni pokreti, manjkavi emotivni pokreti mimičnog mišićja, hod spor i sitnih koraka. SINDROMI BAZALNIH GANGLIJA i BOLESTI- BOLESTI EKSTRAPIRAMIDNOG SUSTAVA Lokalizacija: -substantia nigra: Parkinsonova bolest -nucleus caudatus i putamen: koreja -nucleus subthalamicus: balizam -putamen i globus pallidus: distonija -bazalni gangliji, talamus, nucleus ruber, refleksni luk: tremor Parkinsonov sindrom i bolest Bolest se javlja između 40-60g, i češća je u muškaraca. 3 kardijalna simptoma: AKINEZA + RIGOR + TREMOR AKINEZA- velike i često nesavladive poteškoće u započinjanju ili dovršenju pokreta. Osiromašena mimika lica- hipomimija. Govor tih i monoton. Uporenost, a tijelo ukočeno i nagnuto prema naprijed. Hodaju sitnim koracima uz minimalno zamahivanje rukom. Rukopis izgleda načrčkan- mikrografija. RIGOR- povišeni mišićni tonus koji pri pasivnom pokretu daje voštani otpor. «Test padanja glave»- podigne li se pasivno glava, a zatim iznenada ispusti ona ne pada kao što je normalno nego polako i tromo tone. Pri pasivnim kretanjama postoji «fenomen zupčanika»- mišići ne popuštaju ravnomjerno već u trzajevima. TREMOR- u 80% bolesnika. Posebni oblici- klimanje glavom ili brojanje novca. Osim toga misaoni tijek je usporen, a afektivno su razdražljivi. DG: CT- u 60% slučajeva se nađe smanjenje moždane mase više nego je uobičajno za starosnu dob. Bolest se očituje nedostatkom dopamina na odgovarajućim receptorima. TH/ budući da dopamin ne prolazi krvno-moždanu barijeru daje se L-dopa i inhibitori dekarboksilaze- Madopar tbl. Rigor i tremor dobro reagiraju na antikolinergike-biperidin(Akineton 3x2mg) djelotvoran je i amantadin (Symetrel 400-600mg) i inhibitori B monoaminooksidaze-MAO (Movergan 5mg). Koreatski sindrom i bolesti (HUNTINGTOVA i CHOREA MINOR) Choreia= ples Koreatski sindrom čine: brzi, nesinergični i nevolji trzaji pojedinih mišićnih skupina. Izražajne kretnje su vrlo živahne- ponavljaju se u mirovanju, znak kameleonskog jezika- nisu u stanju držati jezik isplažen duže od par sekundi pa se on stalno vraća u usnu šupljinu. Vlastiti su refleksi oslabljeni, mišićni tonus snižen, a govr monoton i slabo artikuliran. Hod je ljuljajući. Radi se o ispadu malih stanica u corpus striatumu. Sindrom je suprotan Parkinsonovu.

Page 5: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 5

CHOREA HUNTINGTON AD bolest- ne bi trebali imat djecu. Poremećaj je na kratkom kraku 4. kromosoma. Muškarce i žene podjednako zahvaća. Najčešće se javlja između 35-50g i progredijentna je tak da nakon dijagnoze žive max.15g. KS: a.) Psihičke promjene- razdražljivi, nesnošljivi, kasnije bez kočnica- sexualnih, a potom i afektivnih-nasilničko ponašanje. Mijenjaju radna mjesta, zapuštaju obitelj i sebe (klošari). b.) Smetnje motorike- su grube, čine upadne grimase mimičnog mišićja, a poremećena im je i koordinacija kretnji žvakanja i gutanja, te imaju nevoljne pokrete jezikom. Gubi se spretnost prstiju. Hiperkineza pri hodanju. Kasnije demencija i pri kraju rigidnost i akineza s ukočenošću zglobova. DG: U likvoru nalazimo sniženu koncentraciju GABA. TH/ Haloperidol, levopromazin. CHOREA MINOR (Sydenham) i chorea u trudnoći upala mozga koja se pojavljuje nakon reumatske vrućice. U anamnezi se saznaje za učestale angine. Češće zahvaća djevojčice u dobi do pred pubertet. Polagano se razvijau hiperkineze-prvenstveno mimične. Emotivno su labilnije i plačljivije. DG: EEG-u 50-80% nespecifično promjenjen. Postoje smetnje konjugiranih očnih kretnji što otežava čitanje. Bolest traje >tjedana-6mj i ne ostavlja kliničke posljedice. Chorea u trudnoći javlja se od 3-5mj. trudnoće i KS je identična chorei minor,a i 50% trudnica ju navodi kao preboljenu u djetinjstvu. Treudnoću očuvati- primjenom pencilina kroz 10dana (zbog reumatske vrućice koju većina ima), pa 4-6 tjedna prednizona i diazepam 3x10mg. Nakon poroda spontano prestaje. Distonički sindrom i distonije distonije su spora, nevoljna povišenja tonusa i pokreta te abnormalno držanje. Mogu biti: a.) Cervikalna distonija-torticollis spasticus= glave se okreće u stranu i naginje na suprotnu, u početku par puta/danu, a potom sve češće. Pomoćni hvat ublažavanja pokreta je podupiranje šake o bradu. To je poremećaj motorike koji se javlja 30-50g, podjednako u oba spola. A dužim trajanjem dolazi do hipertrofije sternokleiomastoideusa i trapezijusa koje inervira akcesorijus. TH/ Akineton ili Haldol. Ako ne- uštrca se Botox (botulinum toksin) i na taj način učinak nastupa kroz 1-2tjedna. b.) Blefarospazam- nevoljno trajno ili privremeno zatvaranje oba oka-m.orbicularis oculi c.) disfonija larinksa d.) oromandibularna distonija-Meigeov sindrom i d.) torzijska distonija- okretanja su proširena na trup i proximalne dijelove udova. Usne se razvlače u polaganim valovitim kontrakcija do jasne grimase. Atetoza athetos= bez čvrstog položaja. Očituje se nevoljnim, polaganim, «crvolikim» hiperkinezama, prije svega u distalnim dijelovima udova (šake, prsti, stopala) koji zauzimaju NEPREKIDNO bizarne položaje. Na licu spori, stalno promjenjivi grimasirajući mimični pokreti- često nastupa i patološki smijeh i plač. Vlastiti refleksi su živahni, a trbušni pojačani. U završnom stadiju bolesnici su vezani za krevet u «embrijskom» položaju tijela, fiksiranim kontrakturama. Može atetoza biti jednostrana- počinje u ranom djetinjstvu kao posljedica oštećenja ili zaraunih bolesti SŽS ili obostrana koja počinje u 1g.života, a posljedica je moždana oštećenja- hipoksija, žutica. TH/ jedino uspješne gimnastičke vježbe metodom bračnog para Bobath- to su vježbe kojima je cilj izbjegavanje primitivnih patoloških motoričkih šablona, a usvajanje novih, normal. Balistički sindrom ballein=bacati. gotovo uvijek nastaje jednostrano kao hemibalizam (oštećenje ja na suprotnoj strani), nevoljne, iznenadne brze kretnje nalikuju bacanju, koje brzo prolaze- pretežito lokalizirane u ramenom i zdjeličnom pojasu. Mišićni tonus uglavnom smanjen, vlastiti refleksi očuvani, a trbušni pojačani. Nastaje nakon CVI-a ili moždana krvarenja. Prgonoza ili se povuče ili ostane. Ako ostaje TH= fenotiazini i rezerpin. Miklonički sindrom: ne pripada ekstrapiramidnim poremećajima u užem smislu, a krakteriziraju ga kratke munjevite kontrakcije mišićnih vlakana. TH/ Klonazepam, L-dopa Vrste: fiziološki (štucanje, trzaji pri usnivanju), esencijalni (obično uz pokret, EEG uredan) i epileptički (primarni epi poremećaj) Tik: Brza nevoljna kretnja koja se ponavlja na stereotipan način. Može se suzdržati, ali tada u bolesniku raste nervoza i tenzija. HEPATOLENTIKULARNA DEGENERACIJA (WILSONOVA BOLEST) Uzrok je poremaćaja-poremećaj metabolizma bakra. Smanjen je sistemski ceruloplazmin, a povećana koncentracija bakra u urinu. Bolesnici imaju «flapping» tremor – intencijski tremor, distoniju, ataksiju, dizartriju, duševne poremećaje. Česta je ciroza jetre i Kayser – Fleischerov prsten u oku. Bolest se nasljeđuje autosomno (3, 13 kromosom). Liječi se kelatima – D penicilinaminom, BAL, cinkom, dijetom, piridoksinom, albuminima. Bolest nije izlječiva, ali se može kontrolirati. Neurološki poremaćaji nastaju zbog nakupljanja bakra u bazalnim ganglijima. TREMOR Tremor je serija mehaničkih oscilacija dijelova tijela, kontrakcija recipročno aktiviranih antagonističnih mišića. Tremor u mirovanju karakterističan je za Parkinsonovu bolest, intencijski tremor za Wilsonovu bolest. Akcijski (posturalni) tremor često je esencijalan. Tremorograf mjeri amplitudu i brzinu tremora te broji oscilacije u sekundi. Akcijski tremor: - fiziološki (umor, tjeskoba) - apstinencijski (alkohol, opijati) - metabolički (tireotoksikoza, hipoglikemija) - jatrogeni (kateholamini, triciklički antidepresivi, kofein, teofilin, steroidi) - obiteljski tremor - senilni tremor - esencijalni tremor (često intencijski) Liječenje tremora: Trankvilizatori (diazepam), β - blokatori (propranolol, nadolol), nimodipin, botulin toksin SINDROMI KRALJEŠNIČKE MOŽDINE Sindrom poprečnog oštećenja kralježničke moždine tu su sve strukture km jednako oštećene (presjek km). KS: obostrana centralna kljenut sa smetnjama osjeta za sve kvalitete i sipadima vegetativnih funkcija- retencija mokraće i stolice. Kod žarišta u gornjem dijelu prsne kralj. ispad simpat.vlakana za n.splanchnicus- što može izazvati paralitički ileus. U kožnim područjima ispod oštećenja nema spontanog znojenja. Ako nastupi naglo, npr.frakturom kralješka ili akutno vaskularnom insuf. nastupa spinalni šok Brown-Sequardov sindrom je lokalizacijski važan ali rijedak, upućuje na jednostrano oštećenje polovice km. Na strani oštećenja- oštećen je duboki osjet, na suprotnoj strani osjet boli i temperature. Sindrom središnjeg oštećenja km: centralna kljenut ispod oštećenja i disocirane smetnje osjeta. Za visoka poprečna oštećenja km tipična je tetrapareza. Za oštećenje prsne km karakteristična je centralna parapareza nogu. Simptomi oštećenja funkcije u slabinskoj km se klinički ne mogu razlučiti od visokog kauda sindroma. Potpuni kauda ekvina sindrom čine: periferna kljenut nogu, ipad osjeta u vidu jahaćih hlača za sve kvalitete u slabinskim i sakralnim segmentima, jednako kao i boli te nemogućnošću spontana pražnjenja mokranog mjehura te impotencijom. Cerbralna reprezentacija funkcije mjehura opskrbljena je tvz “stop and go” mehanizmom. Periferna simpatička inervacija “zatvara” mjehur a parasimpatička ga “otvara”.

Page 6: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 6

AFAZIJE su smetnje u sustavu govora- nesposobnost izražavanja gvorom ili razumijevanja tuđeg govora zbog oštećenja funkcije kore velikog mozga. Mora ih se razlikovati od motoričkih smetnji govora (disartrofonija). 1. Motorna (ekspresivna)- nesposobnost bolesnika da se izrazi riječima, iako razumije govor. Brocina afazija: govorno naprezanje s agramatizmom uz relativno dobro razumijevanje govora. Pojedini suglasnici i samoglasnici su ispušteni npr. Astrija umjesto Austrija. 2. Senzorna (receptivna)- ne razumije govor, ali je sam brbljav i slaže nove riječi, pogrešno ih bira, neke izostavlja itd. Wernickeova afazija: artikulacija govora je dobra, ali je rečenična građa narušena nedostatnim kombinacijama i položajem riječi- paragramatizam + obilna verbalna produkcija i jačim smetnjama razumijevanja govora. Npr. Dr: «Vi ste ipak policajac, jeste li nekog uhitili?» Pacijent: «No, da jest...ako se nađete noću...ta to je...čovjek će pokušati...ali ja više nisam u službi...bla,bla,bla.» U 3. žargonskoj afaziji bolesnik ne može izreći nijednu razumljivu poruku. Globalna afazija: sve su ekspresivne i receptivne govorne funkcije otprilike jednako pogođene. Amnestička afazija je smetnja u pronalaženju riječi koju bolesnik nadomješta obilaznom strategijom. Prije opisani poremećaji afazije nisu opaženi u dječjoj dobi. U više od 95% ljudi, također i u većine ljevaka, za funkcije govora dominantna je lijeva cerebralna hemisfera. Govorna regija prostire se od frontalnog operkuluma do temporoparijetalne regije. TH/ logoped. Akutni poremećaji cirkulacije CNS-a: CVI, moždano krvarenje, hipertenzivna encefalopatija i sindromi moždanih krvnih žila. CEREBROVASKULARNE BOLESTI Najčešća je bolest CVI – cerebrovaskularni inzult, koji se još naziva i CVA – cerebrovaskularni akcident, apoplexia cerebri – moždana kap. CEREBROVASKULARNI INZULT (MOŽDANI UDAR) je akutna pojava fokalnih ili globalnih oštećenja funkcije mozga i pojave neuroloških simptoma. Uzrok: a.) Ishemija- 80% i b.) Krvarenja- intracerebralna- 15% i subarahnoidalna (SAH)- 5%. Uzrokovana poremećajima arterijske cirkulacije mozga- embolija, tromb, ateroskleroza, aneurizma. Oko 50% preživjelih ostaje trajno onesposobljeno i zbog toga ova bolest ima i socijalnu dimenziju. M O Ž D A N A C I R K U L A C I J A Mozak je krvlju opskrbljen iz dva sustava: - a. carotis int. – prednja cirkulacija za 2/3 mozga - a. vertebralis – stražnja cirkulacija za 1/3 mozga U anastomozama normalno nema protoka. Protok i anastomoze se otvaraju kad nastane okluzija. Anastomoze: - circulus Willisi - a. ophtalmica – veza s a. carotis ext. - Završne grane a. cerebri ant, med. i post., što omogućuje dobru opskrbu područjima na granici dvaju arterija. Ta se područja nazivaju posljednja livada (border zone) – zalijevaju se s obje strane. Pijalne anastomoze su anastomoze trećeg stuonja između a. cerebri med. i post. FAKTORI RIZIKA U NASTANKU CEREBROVASKULARNIH BOLESTI 1. hipertenzija – rizik za CVI povišen 4-8 puta 2. bolesti srca – npr.fibrilacija atrija, mitralna stenoza, anomalije srčanih zalistaka 3. hiperlipoproteinemije – ishemijski oblik CVI 4. diabetes mellitus 5. hiperkoagulabilnost 6. debljina (pretilost) 7. genetska predispozicija za vaskularne bolesti 8. oralni kontraceptivi 9. migrena – prvi je dio migrenske atake uzrokovan ishemijom i lokalnom vazokonstrikcijom koja ako dugo traje može dovesti do CVI KLASIFIKACIJA Patološko – anatomska klasifikacija CVI: 1. Ishemijski inzult – nastaje zbog stenoze ili okluzije. Način nastanka: a) tromboza – uslijed stenoze ili okluzije cerebralnih ili precerebralnih arterija b) embolija – iz područja opće cirkulacije, velikih krvnih žila 2. Intracerebralna hemoragija – masivni hipertenzivni cerebralni hematom, obično pogađa male arterije koje podliježu arteriolosklerozi i zatim rupturi 3. Primarna subarahnoidalna hemoragija (SAH) – naziva se primarna ili spontana zbog toga što nije traumatska. Uzrok je kongenitalna malformacija – ruptura aneurizme ili AV angioma. Subarahnoidalno – između pije i arahnoideje u likvorskom prostoru pa je likvor krvav. Nema žarišnih ispada jer je proces izvan mozga, u ovojnicama. Klasifikacija na osnovi stadija bolesti (kliničke slike bolesnika): 1. TIA (tranzitorna ishemijska ataka) 2. RIND (reverzibilni ishemijski neurološki deficit) 3. Inzult u razvoju («stroke in evolution») 4. dovršeni inzult («completed stroke») Smrtnost i kl. slika teži su kod hemoragijskog oblika, ali je kod preživjelih prognoza sanacije i oporavka bolja jer se hematom resorbira, a kod ishemijskog oblika trajno ostaje ožiljak. CVI se kod M i Ž javlja otprilike podjednako u srednjoj i starijoj dobi. Najčešći je uzrok ateroskleroza. Ona zahvaća precerebralne krvne žile vrata i velike krvne žile mozga. Rijetki uzroci su: arteritisi, poremećaj koagulacije, pojačana viskoznost krvi (policitemija) TIA Angina pectoris je predznak infarkta srca isto kao što je TIA predznak CVI-ja. W. S. Fields, 1981. TIA je nagla pojava neurološkog deficita koji traje 10-15min, a najduže 24h i prolazi bez terapije i bez ikakvih ostataka-tj. ne ostaju deficiti. Tipično je da se TIA ponavlja i to uvijek u istom obliku kod jednog bolesnika. CT pretraga mozga je uredna. 50% bolesnika koji imaju TIA kasnije na istom području dožive CVI težih oblika. Etiologija: - Mikroembolije – glavna hipoteza; dolazi do otkidanja mikroembolusa i opstrukcije arteriole te nastaje lokalna ishemija. Može potjecati iz egzulceriranog aterosklerotskog plaka koji se nalazi na bifurkaciji karotida ili na vertebralki. To su predilekcijska mjesta. - Hemodinamska hipoteza – ako postoji stenoza i krvni je tlak dovoljno visok, kod sustavnog zastoja (pad sistemnog tlaka ili kompresija izvana – osteofiti,tlak) će doći i do smanjenog protoka. Klinička slika Češći su poremećaji u prednjoj cirkulaciji. Simptomi pogođenosti prednje cirkulacije: pokazuju simptome pogođenosti jedne moždane hemisfere – na suprotnoj strani tijela se javlja hemiplegija ili hemipareza, prolazna afazija, smetnje osjeta, centralna pareza facijalisa, prolazna sljepoća na jednoj strani zbog okluzije a.ophtalmica (amaurosis fugax), prolazni gubitak svijesti, bol.

Page 7: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 7

Vertebrobazilarno područje (simptomi pogođenosti moždanog debla, malog mozga, okcipitalnog režnja) – vrtoglavica, mučnina, povraćanje, hod pijanca (ataksija), ispadi osjeta bilateralno i križano, pareze i paralize različitog rasporeda, ispadi vidnog polja, periferna pareza facijalisa, Hornerov sy, smetnje gutanja, fonacije (disfonija, afonija – glas je tih, nečujan), dizartrija, poremećaj svijesti, okcipitalna glavobolja. Liječenje TIA - medikamentno liječenje – antiagregacijsko (acetilsalicilna kiselina 50 – 100 mg/danu) - kirurško – endarterktomija. Trombendarterektomija (TEA) je postupak kojim se kirurški odstrani plak zajedno s epitelom.

Inzult u razvoju (progrediraju i inzult) Glavna je osobina pogoršanje kliničke slike, neuroloških napada. Npr., hemipareza postupno prelazi u hemiplegiju. Obično je izazvan prijelazom stenoze u okluziju, bilo intra ili ekstracerebralne krvne žile. U pravilu se radi o ishemijskom inzultu. Obično bolest počinje u vrijeme mirovanja, u tijeku noći, tijekom poslijepodnevnog odmora ili nakon obroka kad krvni tlak pada i tijek krvi je usporen. Okluzije su najučestalije na mjestu gdje se nalazi sinus caroticus (56%), zatim na a. subclaviji (16%), a vertebralis (10%) te truncus brachiocephalicus (po 9%). Predilekcijska su mjesta račvišta i bifurkacije. Ovom stanju prethodi TIA. Za potvrdu dijagnoze služi cerebralna angigografija. Ako ima vremena za razvoj kolaterala, čak i okluzija obje karotide može proći asimptomatski. Sav se krvotok onda odvija preko vertebralki. Pri okluziji a. carotis int. krv ide preko a. carotis ext. , a. dorsalis nasi, a. frontalis, a.ethmoidea pa na a. ophtalmica koja sada retroghradno vodi krv prema mozgu. Tu ćemo uzv ispitivanjem utvrditi inverzan protok. U samoj unutarnjoj karotidi protoka neće biti. Problem nastaje ako su određeni dijelovi circulus Willisi nerazvijeni ili ako se promjene dogode naglo jer se tada kolaterale ne stignu otvoriti. Tipična je i okluzija a. subclavia sin. U tom slučaju dolazi do inverzije protoka u a.vertebralis. Količina krvi nije ista kao prije, ali ruka je ipak opskrbljena krvlju. Ovaj se poremećaj naziva subclavia steal syndrom. «Steal» jer subclavia sada krade krv iz mozga. Simptomi su: glavobolja u okcipitalnom dijelu, vrtoglavice, lijeva ruka je hladnija i slabija. Na toj ruci će puls biti slabiji ili ga neće biti, postoji razlika u tlakovima i ako se nađe razlika veća od 20mmHg, to je već sumnjivo. Liječenje: Oko infarkta nastaje perifokalni edem koji pridonosi pogoršanju kliničke slike. Na taj edem možemo djelovati terapijski. Edem se razvija odmah, a 2-3. dan je na vrhuncu. Daje se otopina niskomolekularnog dekstrana koji djeluje osmotski i navlači tekućinu tkiva. Radi hemodiluciju (što nam je važno budući se kod inzulta nalazi hemokoncentracija) i djeluje antiagregacijski jer oblaže trombocite. Daje se prva 3 dana i to u infuziji, dnevno 2x500 ml. Često se daju i kortikosteroidi, iako nismo uvjereni u korisnost toga, mišljenja su kontroverzna. Daje se dexamethason amp. Od 4 mg. Prvi se tjedan daje 3-4x2amp. Na raspolaganju su antiagregacijska sredstva kao acetilsalicilna kiselina – 100 mg/danu. Liječe se i sva druga patološka stanja koja se pronađu, npr. hipertenzija, ali oprezno. Hipertenziju treba polako obarati. Drugi dan tlak sam pada, bez terapije. Tlak moramo održavati na 160 – 170/90– 100. Ako je krvni tlak prenizak, povećat ćemo ga infuzijama. Davanje vazodilatatora preporučuje u kasnijoj fazi bolesti u svrhu održavanja periferne cirkulacije. Liječenje mora biti pravovremeno da inzult u razvoju ne bi prešao u dovršeni inzult. Dovršeni inzult Nastaje na nekoliko načina, najčešće embolijom. Obično tromb iz srca začepi cerebralnu cirkulaciju. Bolest nastaje naglo. Kod embolije u anamnezi nema TIA. Na srcu postoji patološki nalaz, npr., fibrilacija atrija. Ako je srce zdravo, embolus potječe iz krvnih žila vrata-to je rjeđe. Drugi je način da nepotpuno ili neuspjelo liječen inzult u razvoju dovede do ovoga. Treći je razlog ruptura arterije, hemoragija i cerebralni hematom. Tu je tijek akutan ili subakutan. Ovdje nam CT pomaže u razlučivanju hemoragije (hiperdenzno područje koje se vidi odmah) i infarkta (hipodenzitet nakon 24 h). Embolija se obično javlja u tijeku dana, neovisno o aktivnosti. Na mjestu infarkta se stvara perifokalni edem. On se stvara i oko hematoma. Ako je uzrok ishemija, daje se dekstran. Kod hemoragijskog je oblika dekstran kontraindiciran jer djeluje antiagregacijski. Daju se i kortikosteroidi. Srce je obično subdekompenzirano pa je indiciran i kardiotonik, ali polako. Srce ne smijemo prebrzo oporaviti. Ni ovdje sistolički tlak ne spuštamo ispod 160 – 170 da ne bi ugrozili cirkulaciju. Provodimo i opće mjere – održanje prohodnosti dišnih putova, prevencija dekubitusa okretanjem bolesnika, trljanje kože alkoholom, pp. urinarni kateter, antibiotici, kontrola stolice i mokrenja. Fizikalna terapija kod infarkta počinje nakon dan – dva, kod hemoragije malo kasnije. Rade se pasivni pokreti u početku i to je ujedno i prevencija nastanka dekubitusa. Hemoragija kao posljedica hipertenzije javlja se u podrućju talamusa i kapsule interne. Taj hematom raste i može krv prodrijeti u ventrikularni sustav ili na površinu mozga. Tu je prognoza vrlo loša. Kod pogođenosti malog mozga je prognoza također vrlo loša. Simptomi nastaju naglo – glavobolja, mučnina, povraćanje, vertigo, ataksija, koma. Treća tipična lokalizacija je pons i to je najteži oblik zbog prisustva vitalnih centara. Bolesnici imaju izrazitu miozu, brzo upadnu u komu. Prije toga se može utvrditi hemipareza, tetrapareza. Bolesnici brzo umiru. Etiologija: - dugogodišnja hipertenzija - hematološki poremećaji - poremećaj fibrinolitičkog i antikoagulacijskog liječenja - arteritis - ruptura Terapija Optimalno je liječenje kirurško. Hematom se evakuira ako je smješten periferno i ako nema kontraindikacija kao što je komatozno stanje, teške sustavne bolesti (portalna hipertenzija, maligna hipertenzija, bubrežna insuficijencija) te ako je došlo do prodora u ventrikule ili na površinu mozga. Operira se ako je uzrok prirođena malformacija koja se odstranjuje. Ukoliko operacija nije moguća, liječenje je konzervativno – kortikosteroidi za suzbijanje perifokalnog edema, manitol koji ima onkoosmotsko svojstvo, diuretici te korekcija krvnog tlaka ako je potrebna (ali ne spuštati tlak ispod 160 – 170 / 95 – 100).

Page 8: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 8

SUBARAHNOIDALNA HEMORAGIJA Nastaje najčešće rupturom vrećaste aneurizme ili av angioma. Te su aneurizme prirođene malformacije. Lokalizirane su na bazi mozga, obično u blizini bifurkacija. Arteriovenski angiom je splet arterija i vena i nalazi se na konveksitetu mozga. Aneurizma može biti i ukopana u mozak te pri rupturi rezultirati slikom intracerebralnog krvarenja. Subarahnoidalna hemoragija (SAH) je krvarenje u likvorski prostor i uzroci su: - 80% aneurizme - 10% av-angiom - 10% ostalo (tumori, hemoragijska dijateza, mikotička aneurizma) Bolest je najčešća u srednjoj životnoj dobi. Kod djece je aneurizma mala – kao zrno prosa. Kako čovjek raste, aneurizma se povećava i prsne uslijed povećanog tjelesnog napora. Prije rupture javljaju se paroksizmalne glavobolje. Može biti praćena neurološkim simptomima uzrokovanim kompresijom, obično okulomotornog živca, što se očituje ptozom, midrijazom, strabizmom, diplopijom. Ili se jave simptomi lezije vidnog živca – oslabljen vid ili sljepoća. Nakon tih neupadnih simptoma, odjednom uz glavobolju nastane ruptura. Odjednom se javi glavobolja kakvu nikad prije nije osjetio (teška, eksplozivna), mučnina, povraćanje, ukočena šija (nadražaj meningi). Svijest može biti, ali ne mora, poremećena. Postoji subfebrilna temperatura. U 85% slučajeva javlja se u prednjoj, a samo u 15% u stražnjoj cirkulaciji. Dijagnoza CT- pokazuje nalaz unutar 24h ako ne onda se napravi lumbalna punkcija i nađe krvav likvor. Kasnije se radi angiografija, da se utvrdi je li uzrok aneurizma ili av-angiom. Komplikacije Letalitet je 30%. Postoji opasnost recidiva krvarenja i to se najčešće događa 0.dana (dan kad je došlo do SAH-a) i u 4.tjednu od nastanka SAH-a. Vazospazam je važna komplikacija-uslijed krvi u subarahnoidalnoj cisterni. Javlja se 4. dana, a najizrazitiji je 9. dana. Traje do 3 tjedna i u tom razdoblju kirurški postupak nije moguć. Razvoj komunicirajućeg hidrocefalusa – zbog krvi u likvorskom prostoru blokirano je ili otežano odlaženje likvora u cisternama i Paccionovim granulacijama. Terapija -ovisi o fazi. Ako se pacijentovo stanje dijagnosticira odmah, u prva tri dana se napravi angiografija i operacija – klipsa se aneurizma i isključi iz cirkulacije.Nakon što su prošla 4 dana od nastanka, a operacija nije napravljena, terapija je konzervativna – mirovanje, regulacija krvnog tlaka (svjesno se uzrokuje hipotenzija, sistolički tlak mora biti do 160 da bi se smanjilo izlazak krvi iz aneurizme), bolesnik je često nemiran pa mu trebaju sedativi, analgetici. Ako se razvija edem mozga, daju se kortikosteroidi. Da bi spriječili pojavu vazospazma ili ga ublažili ako je već nastao, daju se antagonisti kalcija – Nimotop (nimodipin) u početku parenteralno u trajnoj infuziji, prvih 14 dana 2 mg/h. Iza toga se daje peroralno, tablete od 60 mg – 6x2 tbl/dan u trajanju od tjedan dana i nakon toga se prekida. Cilj je terapije spriječiti recidiv i vazospazam. Nakon tri tjedna se napravi angiografija i ako se nađe aneurizma, slijedi kirurška terapija, a ako je ne nađemo pretraga se ponavlja nakon nekoliko tjedana. INTRACEREBRALNA HEMORAGIJA- MOŽDANO KRVARENJE iz arterija u parenhim, a sekundarna je hemoragija u arterijske ili venske infarkte. KS: naglo nastaje glavobolja, poremećaji svijesti, mučnina, povraćanje i žarišni neurološki znakovi. Krvarnje u području bazalnih ganglija- putamen= na suprotnoj strani tijela od oštećenja- hemipareza/hemiplegija i hemisenzorni deficit, homonina hemianopsija i afazija. Talamus- sve kao kod putamena + nereaktivne zjenice. Hemoragija u bazalne ganglije i unutrašnju kaspulu= koma. Lobarna hemoragija- a.) Frontalni režanj= glavobolja + hemipareza suprotne strane tijela. Temporalni režanj= bol oko uha, afazija-dominantna strana, konfuzija. Parijetalni režanj= sljepoočna glavobolja + senzorni ispad na suprotnoj strani tijela. Okcipitalni režanj= istostrana bol oko orbite + hemianopsija. Cerebelarno krvarnje= mučnina, povraćanje, okcipitalna glavobolja, vrtoglavica i ataksija. Krvarenje u moždano deblo= najčešće pontino= koma, kvadriplegija/decerebracija, obostrana mioza. Intraventrikularno= glavobolja, mučnina, povraćanje, poremećaji svijesti ili koma. Prevencija cerebrovaskularnih bolesti Provodi se kod bolesnika s faktorima rizika, a ne na cijeloj populaciji. Dvije su razine prevencije: 1. primarna (prevencija cerebrovaskularne bolesti) 2. sekundarna (prevencija cerebrovaskularnog inzulta) VRSTE INFARKTA Lakunarni - <1.5cm u promjeru, okrugla ili ovalna područja infarkta u subkortikalnoj regiji oko ventrikula ili u moždanom deblu. KS: motorna hemipareza (unut.kapsula, pons) na suprotnoj strani sezorni ispad (talamus, unut.kapsula), ataksija (pons) i podrhtavanje jedne ruke.

Page 9: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 9

Teritorijalni - ograničeni na opskrbno područje a.cerebri medije, a.cerberi anterior ili a.cerebri posterior. Predominantno se javljaju u moždanoj kori. End-zone infarkti – u subkortikalnoj bijelo tvari nastaju uslijed visokog stupnja stenoze extrakranijske krvne žile ili neadekvatne kolateralne cirkulacije. Border-zone infarkti – hemodinamski poremećaj nastao uslijed mikroangiopatije. Nastaje na granici opskrbnog područja dviju cerebralnih arterija-prednje=MCA-ACA (kontralateralna hemipareza i hemisenzorni deficit), stražnje=MCA-PA (kontralateralna hemianopsija sa ili bez afazije). SINDROMI MOŽDANIH KRVNIH ŽILA Karotidni teritorij unutrašnja karotidna arterija (a.carotis interna) češće teritorijalni infarkti a.cerebri medije (MCA), nego a.cer.ant. (ACA). Ukoliko je kolaterala preko circulus Willis nedovoljna infarkt pogađa prednje 2/3 mozga uključujući bazalne gnaglije. KS: sljepoća na istostranom oku gdje je lezija, poremećaj svijesti, na suprotnoj strani tijela hemiplegija i ispad osjeta, homonimna hemianopsija, pogled zjenice na stranu lezije i djel.Horner sy (ptoza+mioza). Ako je pogođena dominantna hemisfera- afazija a.ophtalmica naglo nastla sljepoća («crna zavjesa»), obično samo privremeno i na suprotnoj strani ispad motorike i osjeta, hemiataksija, smetnje pamćenja i afazija. a.cerebri anterior (ACA) više distalna (na nogama izraženija nego na rukama) kontralateralna hemipareza. Ako je pogođena kortikalna grana- Brocina afazija+refleks hvatanja+inkontinencija. a.cerebri media glavno stablo-kontralateralna hemipareza/hemiplegija, homonimna hemianopsija i globalna afazija-dominantna strana. Stražnja grana- Wernicke afazija. Prednja grana- Broca afazija. a.cerebri posterior hemianopsija, kad je na lijevoj strani infarkt + aleksija i agrafija. Vertebrobasilarni teritorij a.subclavia «sindrom krađe a.subclavie»- brzi zamor ruke i bolovi u njoj + razlika tlaka u obje ruke>20mmHg. a.vertebralis homonimna hemianopsija, dizartrija, disfagija, paraliza bedra, ataksija i drop attacks. aa.cerebellares pica (post.inf.cerebel.art)- vrtoglavica, glavobolja, ataksija, nistagmus aica (ant.inf.cerebel.art)- rijetka, istostrani gubitak sluha, Horner sy. sca (sup.cerebel.art)- istostrani Horner sy + dijadohokineza a.basilaris nekoliko dana nespecifičnih simptoma, pa potom gubitak svijesti, halucinacije, kvadipareze, dvoslike. HIPERTENZIVNA ENCEFALOPATIJA danas se češće o njoj govori kao o hipertenzivnoj krizi. To je naglo i snažno povišenje sistoličkog (>120mmHg) i dijastoličkog tlaka (>240mmHg). KS: glavobolja, mučnina, povraćanje i zamagljenje svijesti. Na fundusu oka- petehijalna krvarenja i edem + zastojna papila. Znaci zatajenja bubrega. Uzrok: akutni poremećaj hemodinamike malih arterija i arteriola. TH/ Na-nitroprusid u infuziji + propranolol + sedativ-apaurin (diazepam). AKUTNI I KRONIČNI POREMEĆAJI CIRKULACIJE KRALJEŠNIČKE MOŽDINE

Vaskularizacija km obilježena je bogatom kolateralnom mrežom. Zbog toga vaskularna su spinalna oštećenja malobrojna. Poremećaji spinalne cirkulacije: Sindrom arterije spinalis anterior: radikularne boli ili parestezije na segmentalnoj razini zahvaćene arterije, pa se u nekoliko sati razvija kljenut, disocirani poremećaj osjeta, paraliza mokraćnog mjehura, TH: ako je tumor- operativno, ako kroz 2-3 tjedna ne doalzi do povačenja simptoma treba očekivati trajna oštećenja. Ishemija km- redovito posljedica ateroskleroze krvnih žila, katkad aneurizme aorte. KS: prolazna motorička slabost ekstremiteta, slika gornjeg motoneurona (pojačani vlastiti refleksi, hipertonus mišića, Babinski) i javlja se inkontinencija. Hemoragija- epiduralna i subduralna posljedica su ozljede, a subarahnoidalno lumbalne punkcije. Najčešći uzrok: aneurizme i angiomi. KS: žestoka bol + mlohava kljenut udova. Potom spastična kljenut. Inkontinencija mokraće. TH/ kirurški zahvat

HIDROCEFALUS označava nakupljanje cerebrospinalnog likvora u moždanim komorama i subarahnoidalnom prostoru te dilataciju moždanih komora. Likvor stvaraju koroidni plexusi i najveći je dio apsorbiran pomoću arahnoidalnih resica u venske sinuse dure mater. Likvor teče iz lateralnih komora kroz foramina Monroi u III.mož.komoru, a iz nje kroz akvedukt Sylvii u IV.mož.komoru, te iz nje kroz Magendijev otvor i lateralne Luschkinove otvore u subarahnoidalni prostor moždana debla, a dio od tuda ide u spinalni subarahnoidalni prostor, a dio u subarahnoidalni prostor konveksiteta moždanih hemisfera. Uzrok: stenoza akvedukta, Arnold-Chiarijeva malformacija (moždano deblo deformirano i pomaknuto prema dolje, pa je ometen prolaz likvora korz Magendijev i Luschkinove otvore), Dandy-Walker sy. (cista stražnje lubanjske jame i proširenje IV.komore), infekcije (gnojni meningitis), tumori i apcesi. TIPOVI: OPSTRUKTIVNI-NEKOMUNICIRAJUĆI= u fetusa ili novorođenčeta prije nego su se zatvorile suture, povišen je intrakranijski tlak, proširene su vene koje prosijavaju kroz tanki skalp, napete i izbočene fontanele. U odraslih proširenje ventrikula. KOMUNICIRAJUĆI je većinom kronični, jer posotoji slobodna komunikacija između ventrikularnog i lumbalnog subarahnoidalnog prostora. TH/ kirurški zahvat i ventrikulo-jugularna anastmoza.

Page 10: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 10

TUMORI MOZGA Tumore možemo podijeliti u dvije osnovne kategorije: primarni (nastali u mozgu) i sekundarni (metastaze). Najčešće nastaju do 10g u djeca, te nakon 40 u odraslih (najviše>60g). WHO- KLASIFIKACIJA TUMORA A. Neuroepitelijalni-GLIOMI B. Tumori ovojnica živaca (švanom, neurofibrom, sarkom) 1. Astrocitoma C. Tumor meningi- mezodermalni tumor 2. Oligodendroglioma D. Tumori hipofize 3. Ependimoma E. Krvožilni tumori (hemangioblastom) 4. Pinealoma F. Kongenitalni 5. Gangliocitoma 1. Kraniofaringeom 6. Meduloblastoma 2. Dermoidi, lipomi 7. Glioblastoma G. Metastatski tumori Djeca, supratentorialno Djeca, infratentorijalno- 60% svih tumora

• gliomi 10-14% astrocitomi- 15-20% • kraniofaringeomi 6-13% meduloblastomi- 14-16% • ependimomi 3-6% brain stem gliomi- 9-12% • choroid plexus 2-3%

Odrasli, supratentorialno Odrasli, infratentorijalno • glioblastoma m. 25% metastaze- 5% • meningeomi 14% akustični neurinom- 3% • astrocitomi 12% meningeomi- 1% • metastaze 10% • hipofiza 5%

Mentalna i psihomotorna astenija Bolesnik je usporen, letargičan, na pitanja polako odgovara, sa stankom, iskazuje blokadu u izražavanju, ali govori točno. Mogu nastati promjene ponašanja, npr. nekritičnost – na mahove se iz komunikacije isključuje pa se opet uključuje. Na simptome se malo žale, nesigurni su, pospani, imaju glavobolje. Kao da se pomire s tim smetnjama. Glavobolja se može javiti po noći i po tome je specifična, bolesnika probudi bol. Glavobolja može biti tupa, probadajuća, različite lokalizacije. Mučnina i povraćanje mogu nastati. Npr. propulzivna povraćanja kod procesa u mozgovnom deblu. Epi napadaji – Jacksonov tip ili klasični grand mal. Jave se u 20 – 50 % slučajeva, ovisno o autoru. Ako bolesnik od 50. god. prvi put dobije epi napadaj, a znamo da nije alkoholičar to se nikako ne smije zanemariti. Epi napadaj ne znači odmah epilepsiju. NAJVAŽNIJI SIMPTOMI I ZNAKOVI TUMORA 1. Povišeni intrakranijalni tlak (glavobolje, povraćanje, dvoslike, edem papile) 2. Epileptički napadi- učestalije kod spororastućih, najčešće fokalne 3. Znaci neuroloških disfunkcija (fokalni)- destrukcije, pomjeranje masa, utjec.na perfuziju 4. Znaci globalne moždane disfunkcije- poremećaj svijesti NEUROEPITELIJALNI TUMORI 1. ASTROCITOMA nastaju iz astrocita. Pojavljuje se posvuda u SŽS-u, najčešće u tjemenom i sljepoočnom režnju. Mali mozak je najčešća lokalizacija u mlađoj dobi. Tumor često ima cističnu šupljinu. KS: Očekuju se simptomi stražnje lubanjske jame, ataksija, povraćanje. TH/ Ako se ne odstrani solitarni dio, razvijaju se recidivi. Zbog toga se operacija kombinira sa zračenjem, no to ima svoje komplikacije. 2. OLIGODENDROGLIOMA je rjeđi tumor. Stvara male ciste, taloži kalcij, najčešće lokaliziran u temporalnom i frontalnom režnju. Sve dobne skupine obolijevaju, nešto najčešće u 30-40. godini. Raste sporo, ali infiltrativno. Ako je u hemisferi velikog mozga rano izaziva epilepsiju. TH/ kirurškim zahvatom i radioterapijom. Kemoterapija ovdje nema učinka. 3. EPENDIMOMA tumor dječje i mladenačke dobi. Najčešće se pojavljuje u području IV.moždane komore. Uslijed svog smještaja lako dovedu do opstrukcije cerebrospinalna likvora- hidrocefalus i povišeni intrakranijski tlak. TH/ teško odstranjivi zbog smještaja 4. MEDULOBLASTOMA Vrlo zloćudni tumor dječje dobi. Razvija se u stražnjoj lubanjskoj jami i najčešće rastu u krov IV.moždane komore. Metastaziraju preko cerebrospinalna likvora u subarahnoidalni prostor mozga ili kralj.moždine. TH/ radioterapija (vrlo osjetljiv) 5. PINEALOMI uglavnom se javljaju u muška spola između 10-30g. Rastu od corpus pineale prema dolje pritiskajući mezencefalon i akvedukt. Često su kalcificirani. Pretežno metastaziraju u infundibulum III.mož.komore i izazovu dijabetes insipidus. Tipična je pojava Parinaudova (Parinoova) sindroma. TH/ operacija često nije moguća. «Shunt» oper. radi uklanjanja visoka intrakranijska tlaka i radioterapija. 6. PAPILOM PLEXUSA (koroidna spleta) Tumori dječje dobi, često se očitujeu već u prvim godinama života. Nalaze se u moždanim komorama. Imaju «čupavu» strukturu. KS: Hidrocefalus + nagle i jake čeone i sljepoočne glavobolje koje se šire do ramena. TH/ Ukoliko se potpuno odstrane ikcipitalnim pristupm imaju dobru prognozu. Zračenje nema učinka. 7. AKUSTIČKI NEURINOM tumor pontocerebelarnog kuta. Riječ je o tumoru živčanih ovojnica- švanom tj. neurofibromu. Tumor vrlo sporo raste te do prvih znakova prođe 3-5g. Klinička prezentacija a.) Prvi znaci: šum u jednom uhu (tinitus) i jednostrani postupan gubitak sluha b.) vrtoglavica c.) kompresija N. VII- periferna pareza ličnog živca d.) smetnje okusa e.) gubitak kornealnog refleksa (inervacijsko područje n.trigeminusa) f.) rastom tumor uzrokuje oštećenja malog mozga: ataksija, nistagmus i dvoslike g.) često postoji i – zastoj papile vidnog živca DG: audiovestibulometrija + MRI TH/ Kirurška: Operativni pristupi- subokcipitalna kraniotomija, translabirintno i meatotomija Komplikacije: lezija N. VII i VIII, lezija moždanog debla, krvarenja, prolaps i likvorea. 8. GLIOBLASTOMA MULTIFORME Čini oko 20% svih intrakranijalnih tumora. Može se javiti duž cijelog SŽS-a i u svim dobnim skupinama. Najčešće u srednjoj životnoj dobi. Raste infiltrativno i maligan je. Može se širiti po meningama sve do spinalnog kanala pa nalazimo pleocitozu u likvoru (više od 100/ml),

Page 11: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 11

limfocite. Mekan je i neoštro ograničen, a obiluje krvnim žilama i rado prožima okolinu. TH/ Operativna terapija nije dovoljno djelotvorna zbog infiltrativnog rasta. Radi se parcijalna resekcija. Indicira se radijacija i pokušava se kombinirati s kemoterapeuticima. TUMOR MENINGI- MEZODERMALNI TUMORI MENINGEOM Meningeom je benigni tumor. Nastaje iz dure mater i arachnoideje. 15% primarnih intrakranijalnih tumora čine meningeomi. Javlja se u svim životnim skupinama, a najčešće u 7. desetljeću. U 20% obduciranih starijih ljudi nađe se mali meningeom što znaći da je češći nego se klinički javlja. Osobe s meningeomom češće su nosioci kariotipnih anomalija, npr. manjak kromosoma 22 ili njegova delecija. Meningeomi su dobro ograničeni i vaskularizirani. Vrlo sporo rastu, a najčešće se razvijaju supratentorijalno te mogu godinama izazivati epileptičke napadaje bez drugih znakova bolesti. Tek urastanjem u moždano tkivo pojavljuju se znakovi zahvaćena moždana područja. Ovi tumori imaju estrogenske receptore i taj nalaz još nije dovoljno proučen. TH/ kirurška, radijacijom i kemoterapijom. Operativni zahvat je učinkovit ako se odstrani cijeli tumor. Problem je ako nisu dostupni kirurškom zahvatu. Angiografijom se prikazuju kao splet nepravilnih, atipičnih krvnih žila. Često su udruženi s neurofibromatozom tip 2. što ukazuje na familijarnu pojavu. Ako je kirurški zahvat moguć, čovjek se operacijom može izliječiti. PRIMARNI CEREBRALNI LIMFOM Nastaje primarno iz B-limfocita. T-limfocitni limfomi javljaju se kod imunosuprimiranih osoba (AIDS, arteficijalnaimunosupresija kod transplantacije itd). Mogu biti multifokalni, difuzno raspoređeni. Solitarni se operiraju, a kod multifokalnih napravi se stereotaktična biopsija (pomoću CT-a se odrede koordinate). Može se pokušati kortikosteroidima i zračenjem. Terapija je uspješna, ali se u 90% bolesnika javlja recidiv, što je i očekivano jer imunološki status bolesnika se vjerojatno u međuvremenu nije promijenio. U preko 80% ovih bolesnika prisutan je genom EBV-a u ovim tumorima. METASTATSKI TUMORI Česte su metastaze u mozgu. Najčešće od karcinoma pluća, dojke, melanoma, bubrega, gastrointestinalnog trakta. Često se bolesniku nađe metastaza, a primarni proces se ne može naći jer je vrlo malen. Redovito se oko metastaze nađe veliki perifokalni edem. Ako je solitaran, u obzir dolazi operacija, kod multifokalnih – zračenje. TUMORI SELARNE REGIJE KRANIOFARINGEOMI Nastaje iz preostalih stanica hipofiznog drška i Rathkeove vreće. Benigni tumor građen od stanica pločastog epitela i lokaliziran iznad sele turcike. Najčešće se vidi u djece 5-10g i utječe na fizički i mentalni razvoj- česti su simptomi povišenog intrakranijalnog tlaka zbog blokade Monrovog foramena, ispadi vidnog polja (sljepoća, strabizam), endokrinološki poremećaji zbog selarne propagacije- pritiska na hipofizu= hipopituitarizam (snižen rast, snižen GUK, u dječaka smanjena spolna obilježja). Dijete spava 14-15h/dnevno, pojačano žeđa i urinira. Drugi vršak pojave tumora je oko 40.god života. Tumor je često cističan i još češće kalcificiran. DG: konc.somtomedina (IGF-a), hormona hipofize, urin-u 24h i CT Terapija § kiruška; radioterapija se primjenjuje kod parcijalne resekcije radi spriječavanja recidiva ADENOMI HIPOFIZE dobroćudni tumor, građen od žljezdana epitela. Može biti hormonski aktivan (40%) i hormonski inaktivan (60%). Hormonski aktivan dovodi do prevelike sekrecije- hormona rasta (gigantizam/akromegalija), ACTH (Cushing sy.), prolaktinoma (sy. galaktoreje i amenoreje). Hormonski neaktivni ne luče hormone, ali svojim rastom jednako kao i aktivni dovode do oštećenja zdravog dijela hipofize s posljedičnim hipopituitarizmom (smanjenjem lučenja hipofiznih hormona- jednog ili više). Klinička prezentacija a.) slabljenje oštrine vida b.) bitemporalna hemianopsija c.) pareze N. III, IV i VI d.) atrofije papile n. optici, papiledema rijetko e.) epilepsija rijetko 1-5% TH/ Kirurška- transkranijski i transsfenoidni pristup i zračenje. NEUROFIBROMATOZA (Von Recklinghausen) javlja se u odraslo doba. To je AD bolest, defekt na 17.kromosomu koju čini mutacija na neurofibrominskom genu. KS: potkožni neurofibromi, caffe au late madežima, anomalije šarenice i tm.kr.žila-hamartomi. Cerebralni i periferni tm- meningeom, švanom, gliom, neurofibrom. Znaci lokalne kompresije su- epi-napadi, demencija i skolioza.

Page 12: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 12

Page 13: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 13

SPINALNI SINDROMI 1. Sindrom spinalnih ganglija (javlja se uz Herpes-Zoster infekciju) 2. Sindrom stražnjih korijenova- radikularni sindrom ili lezija 3. Sindrom stražnjih snopova (kod tabes dorsalisa- ipadi osjeta položaja i vibracije, diskrim.) 4. Sindrom stražnjih rogova (disocijacija osjeta) 5. Sindrom sive supstance (siringobulbija i hematomijelija) 6. Sindrom lezije spinalnih živaca, traktova i pleksusa 7. Sindrom transverzalne spinalne lezije (spinalni šok- motot.leziia+anaestezija ispod mj.ošteć) 8. Sindrom spinalne hemitransverzalne lezije- Brown-Sequardov sindrom 9. Sindrom konusa (zbog intramedularnog tumora i metastaza (paraliza mjehura i mokraćna inkontinencija+inkontinencija stolice+impotencija+anestezija u obliku jahaćih hlaća) S3-5. 10. Sindrom kaude ekvine (posljedica tumora, lipoma- ishijadični bolovi+osjetne smetnje) RADIKULARNI SINDROMI razvijaju kod kompresije korijena kralješničke moždine. 2 stupnja težine- postranična protruzija ili prolaps nukleus pulposusa. Najčešće nastaje u donjem sijelu slabinske kralješnice.Hernija lumbalna diska- akutni bolovi u križima s ukočenim iskrivljenim držanjem slabinske kralješnice. To je lumbago. Nastaje zbog pritiska nukleus pulposusa na uzdužne ligamente kralješnice. Teži je oblik nastupa puknućem anulus fibrosusa i prolapsom nukleusa pulposusa s pritiskom na korijenove kralješničke moždine. Redovito se pri tom javljaju ispadi osjeta. BOL= segmentalne distribucije, PARESTEZIJE (mravinjanje), ISPADI OSJETA- hipoalgezija, hipoestezija (smanjen osjet, boli i dodira), REFLEKSI SU OSLABLJENI- na zahvaćenom dijelu (većinom Ahilov, a kod L3 i L4 patelarni refleks). Nakon 3-4 dana bolovi prestaju, a širi se ispad osjeta. Mogu nastupiti kljenuti. Karakteristično je izravnana slabinska lordoza. TH/ lumbago- mirovanje, zagrijavanje, paravertebralne blokade boli- Ksilokainom. Kod akutne kompresije korijena- diazepam (Valium 5mgxviše dnevno) Kljenut- načiniti mijelografiju i mijelo-CT i odlučit se za operaciju prolabiranog nukleus pulposusa. SINDROMA CERVICOBRACHIALE CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM - nastaje zbog degenerativnih promjena donje vratne kralježnice (C5-C6-C7) - protruzija diska ili suženje intervertebralnih otvora osteofitima i pritisak na korjenove živaca - simptomatologija radikularnih sindroma (bol koja se širi duž živca, parestezije, slabost i hipotrofija muskulature ruku, hiporefleksija,

smanjena GMS) - dijagnostika kao kod ostalih radikularnih sindroma: RTG kralježnice (standardne i funkcionalne snimke), CT - diferencjalno dijagnostički dolazi u obzir kompresijski sindrom brahijalnog pleksusa - terapija kao kod ostalih radikularnih sindroma: u akutnoj fazi apsolutno mirovanje (5 dana), analgetici, kasnije u obzir dolazi operacija cervikocefalni sindrom ("cervikalna migrena") - degenerativne promjene gornjeg dijela kralježnice - osim bolova i parestezija koje se šire u lice i glavu postoje i vazomotorne smetnje (vrtoglavica, mučnina, zujanje u ušima, skotomi) - pogoršanje nakon nefiziološkog položaja vratne kralježnice i naglih pokreta lumbosakralni sindrom (lumboishialgija) - bolovi i parestezije duž živca, antalgična skolioza - hiporefleksija i slabost muskulature (pijetlov hod, nemogućnost hoda na peti ili prstima) - Lasegueov znak POREMEĆAJI SVIJESTI Epilepsije, normalno i poremećeno spavanje, sinkopa i vertigo EPILEPSIJE I PODJELA EPILEPSIJA Epilepsija je neurološko stanje koje se odlikuje pojavom paroksizmalnih epizoda poremećene funkcije sive tvari SŽS-a tj. njegovih neuronalnih grupacija. - do 6% populacije doživi neki oblik epi napadaja tijekom života - prevalencija epilepsije je 0,7 – 1,6% - bolest nije vezana za određenu dob, ali se najčešće očituje prije 20. godine Ako oba roditelja boluju od epilepsije, vjerojatnost za dijete je 20%. Žarišne epilepsije ne pokazuju hereditet. Osnovni neurofiziološki mehanizmi nastanka - prekomjerna el. izbijanja (paroksizmalni depolarizirajući pomak) u skupini neurona (epileptički neuroni). Napad se dogodi kad se prijeđe prag izbijanja. - Gubitak postsinaptičkih inhibitornih mehanizama kontrole - Ekscitacijsko sinaptičko vezivanje susjednih neuronskih populacija (fenomen «regrutacije» neurona) te posljedične sinhronizacije njihova izbijanja Mehanizam širenja epi napadaja - posttetanička facilitacija impulsa - posttetanička potencijacija impulsa - opseg, način i smjer patološkog izbijanja određuje trajanje i kliničku sliku napadaja - uloga glije je moderatorska. Glija akumulira ione kalija i može mijenjati težinu i trajanje, ali ne sudjeluje u napadu. Bazična patologija epi: - deaferentacija neurona, defekti enzima (povišena konc. adenil ciklaze) Etiologija epilepsije - idiopatske – obično nastanu prije 20. godine, najčešće su to epilepsije dječjedobi. Vjerojatno su za nastanak bitne traume glave ante- i perinatalno. - kongenitalne (perinatalne) - metaboličke (hipoglikemija, hipokalcemija, fenilketonurija, uremija) - traumatske – kraniocerebralne povrede, rijetke su neposredno nakon traume, obično nastaju 6-24 mjeseca nakon ozljede, što upućuje na to da postoji sazrijevanje, maturacija, epi – žarišta - neoplazme – obično u starijoj dobi - vaskularne (angiomi, SAH, krvarenja) - degenerativne (Alzheimerova bolest) - infektivne (encefalitis, meningitis) Klasifikacija epilepsija - etiološka: idiopatske (uzrok nepoznat) i simptomatske (uzrok poznat – alkoholizam, meningit) - prema uzroku - prema dobi – napadaj ovisi o anatomskoj i funkcionalnoj maturaciji mozga

Page 14: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 14

MEĐUNARODNA KLASIFIKACIJA EPILEPSIJA (prema pretpostavljenom ishodištu) žarišne, periferne ili one u središtu – centrencefalićke, te po stanju svijesti – postoji li u napadu gubitak svijesti ili ne 1. Parcijalni (žarišni) napadaji – bez poremećaja svijesti: - elementarni (motorni, senzorni, vegetativni, psihički- epilepsia Kojewnikoff, Jacksonova epil.) - kompleksni (automatizmi, izolirani poremećaji stanja svijesti, kombinacija) 2. Generalizirani napadaji – karakterizirani gubitkom svijesti: A. Primarno generalizirane konvulzije

o s konvulzivnom simptomatologijom - miokloni napadaji - klonički napadaji - tonički napadaji - kloničko-tonički napadaji

o s nekonvulzivnom simptomatologijom - absansi (tipični - petit mal, atipični)

B. Sekundarno generalizirane konvulzije • Westov sindrom

4. Unilateralne konvulzije u djece 3. Neklasificirane epilepsije Dijagnoza epi napadaja Najvažniji je objektivan svjedok napadaja, dobra heteroanamneza. Ispitanik je često potpuno amnestičan za vrijeme napadaja i njegov početak. Serumski prolaktin raste 15-30 minuta nakon napadaja što nam posluži kao dif. dg. osoba s histerijom, poremećajem acidobaznog statusa...Acidobazni status – neposredno prije i nakon napadaja javlja se metabolička acidoza kod grand mala. EEG snimljen neposredno nakon napada ima visoku dg vrijednost. Neće svi bolesnici imati promjene u tom periodu. CT mozga posjeduje vrlo malu dg vrijednost ukoliko bolesnik nema neurološke simptome. 1. PARCIJALNI ŽARIŠNI NAPADI J E D N O S T A V N I- svijest očuvana a) Jacksonova - simptomi su : motorni (grčenje, klonizmi – jedan dijela ili strana tijela-precentralna vijuga- Jacksonov hod) i osjetni- trnci (parestezije) (žarenje, svjetlucanje, zvukovi-postcentralna vijuga); može ostati nakon napadaja POSTPAROKSIZMALNA PAREZA; b) Adverzivni napadaji: nistagmoidna reakcija bulbusa uz istovremeno tonično okretanje glave u stranu ; (podražaj u regiji frontalnog očnog polja i suplementarnoj motoričkoj regiji); c) Rolandičke atake- 2-12g. Nasljedno. Po buđenju jednostrane pareze usne šupljine, a potom klonički trzajevi ½ lica s nemogućnošću govora. EEG: šiljak-val centrotemporalna regija d) Sy. Landau-Kleffner (stečena afazija i epilepsija dječje dobi) e) epilepsia partialis continua ili epilepsia Kojewnikoff: klonički trzajevi ograničena dijela tijela (npr. usnica ili prst), može trajati satima ili danima («continua»). Uzrok: supkortikalna lezija, hiperglikemija, procesi precentralne vijuge. TH/ Klonazepam K O M P L E K S N I- prati ih poremećaj svijesti f) psihomotorički napadaji - ishodište ataka je slijepoočni režanj, limbički sustav, frontobazalna kora 1. aura= senzacije u epigastriju ili deja-vu fenomeni 2. pomućenje svijesti + automatizmi= nekontrolirane kretnje npr.žvakanja, mljackanja 3. svijest se bistri, ali slijedei smetenost. 4. Bolesnik je amnestičan za napadaja. trajanje ataka je najčešće 30 – 60 sek. Može trajati i duže, upasti u sumračno stanje, napraviti kriminalnu radnju 2. *PRIMARNO GENERALIZIRANI NAPADAJI A. s konvulzivnom simptomatologijom Veliki epi napadaj (grand mal, toničko – klonički) - iznenadni gubitak svijesti - tonička faza (ukočenost) - klonička faza (ritmične kontrakcije mišićja lica i udova) - trajanje 30 sek – 2 min - cijanoza i inkontinencija - ugriz jezika - postiktalna smetenost u trajanju 30 – 60 minuta - eventualno nakon napadaja zaostaje prolazni žarišni ispad (Todd-ova klijenut – nastaje zbog elektrokortikalnog iscrpljenja) - česta je glavobolja nakon napada EEG: Atipični apsansi imaju lošiju prognozu, kod njih se uz poremećaj svijesti javljaju i mioklonizmi, tonički grčevi ili paroksizmalni gubici tonusa (atonički napadaji) – trzaj s padom ili gubitak tonusa. Često se povrijede pa trebaju nositi kacigu. Često je ovo stanje neprepoznato. B. s nekonvulzivnom simptomatologijom Absence (petit mal, piknolepsija) - nastup kao i prestanak je iznenadan - napadaji se javljaju u serijama - traju vrlo kratko: 1-2 sekunde - atake mogu biti praćene žmirkanjem, kao i manjim mioklonusima. Dijete prekida ranije započetu aktivnost (nespretna djeca, ispadaju im predmeti iz ruku – čaše i sl.) - javljaju se u dječjoj dobi i najčešće smiruju u adolescenciji EEG: šiljak-val 3/sek. Th: Etosukcinid (Asamid) impulsivni petit-mal - 14.-17.g salve mioklonijskih trzaja ramena ili ruke (ujutro ispadanje četkica iz ruku, čaša i sl) GENETSKI 2. * SEKUNDARNO GENERALIZIRANI NAPADAJI a) Westov sy. Westov sindrom (ili infantilni spazmi) označava primarno generalizirane napade karakterizirane s naglim fleksijskim (savijajućim) kretnjama ruku, vrata, trupa i nogu (otuda i naziv 'salaam' konvulzije jer napadi podsjećaju na islamski pozdrav). Napadi najčešće traju kratko vrijeme, ali mogu se ponavljati više puta tijekom dana i dolaziti u nizovima. Uz napade dijete može plakati i vrištati. Westov sindrom javlja se u djece do treće godine života, najčešće već u prvoj godini života. Često je povezan s vidljivim oštećenjem mozga (porođajna trauma, razna oštećenja i malformacije mozga itd.).

Page 15: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 15

EEG: pokazuje tzv. hipsaritmiju (visoki, spori, zašiljeni valovi i nepravilni šiljak-val kompleksi koji se bilježe iznad obje moždane polutke). Velika većina djece koja boluju od Westovog sindroma nemaju normalan psihomotorni razvoj. Tipični napadi često mogu prestati prije pete godine života, ali umjesto njih pojavljuju se drugi oblici epileptičkih napada. TH: Klonazepam i hormoni hipofize b) mioklonijsko-astatični napadaj - u 4. godini; slično Westu, dijete gubi svijest i pada na tlo, česti nakon sna; DIJAGNOSTIČKA OBRADA Prvi napadaj: Ponovljeni napadaj -detaljni opis napadaja - EEG -anamneza i heteroanamneza - CT -detaljni neurološki pregled - MR -EEG -biokemijske pretrage Indikacije za uvođenje lijekova -ponovljeni napadaj -produljeni prvi napadaj – dulje od 10 minuta -žarišni napadaj -nazočnost organskog oštećenja mozga (porođ.trauma, meningitis, tumor, povreda mozga) Potrebno je kliničko praćenje da bi se utvrdile nuspojave, toksični efekti, odnos s drugim lijekovima, komplikacije. Potrebno je pratiti leukocite, eritrocite i trombocite te transaminaze. Nakon 6 mjeseci se biokemijske pretrage rjeđe rade. Trajanje terapije je nekad bilo doživotno. To je nepoželjno, ali se nekad ne može izbjeći. Vrijedi provjeriti nakon nekog vremena (ako bolesnik 3 godine nema napadaj i ako je EEG uredan) i pokušati isključiti lijek. 60% bolesnika dobije opet napadaj ako su imali žarišnu epilepsiju. Kod generaliziranih epilepsija vjerojatnost novog napadaja nakon isključenja terapije je 30 – 35%. Pirimidon -indikacije: veliki, elementarni, kompleksni, parcijalni napadaji -zaštićeno ime: Maysolin tbl a 250 mg (Pliva) 3xdnevno Carbamazepin -indikacije: kompleksni i elementarni žarišni napadaji, grand mal -zaštićeno ime: Tegretol tbl a 200 mg (Pliva) Valproati -indikacije: veliki i mali napadaji, febrilne konvulzije, mioklonizmi, žarišni napadaji -zaštićena imena: Apilepsin tbl a 150 i 300 mg (Pliva), Diprozin tbl a 50 i 300 mg (Krka) Etosukcinimid -indikacije: petit mal -zašt. ime: Asamid tbl a 250 mg, sirup 250 mg/5 ml (Pliva) Parenteralni pripravci -diazepam (Apaurin, Valium, Normabel) amp a 10 mg/2 ml. Intravenski djeluje za manje od 2 min. Lako prolazi hematoencefalnu barijeru. Kad se daje intramuskularno, djeluje za 1 h. -klonazepam (Rivotril) amp a 1 mg/ml -fenitoin (Epanutin) amp a 250 mg/5 ml – indikacija: psihomotorni status -tiopenton.natrij amp a 0,5 i 1 g, indikacija: epi status (grand mal) STATUS EPILEPTICUS 2 ili > napadaja u slijedu bez povratka svijesti ili napadaji koji traju duže od 30 min. Češće u dječjoj dobi zbog manjka inhibicije SŽS-a i u duševno zaostalih - generalizirani konvulzivni epi status (toničko – klonički) i nekonvulzivni (kompleksni, elementarni, petit mal napadaji) Prag novog napadaja se snizuje s brojem uzastopnih napadaja («napadaj rađa napadaj») EPI STATUS – faza 1 -povišen krvno-moždani protok, povećani metabolički zahtjevi moždanog tkiva -hiperglikemija, hiperpireksija -arterijska hipertenzija, tahikardija -znojenje, hipersalivacija, povišena ekskrecija bronhalnih žlijezda -acidoza -leukocitoza u perifernoj krvi (više od 20 000) faza 2 -zakazivanje kompenzatornih mehanizama -smanjenje moždanog krvnog protoka -arterijska hipotenzija, hipoglikemija -aritmija, kardijalno popuštanje -akutno bubrežno i jetreno zatajenje -hipoksija Mogući uzroci: neodgovarajuće liječenje, febrilna stanja, eklampsija, trauma glave, kokain TH/ DJEČJE KONVULZIJE BENIGNE NEONATALNE KONVULZIJE

• 1-10 dana po rođenju. KS: mioklonizmi, žarišni klonusi, cijanoza, apneja • uzrok: poremećaj elektrolita, porođajna trauma • psih.razvitak: u 20% povoljan

TH/ Barbiturati FEBRILNE KONVULZIJE toničko-kloničke konvulzije tipa grand mal s gubitkom svijesti koje se javljaju u male djece- 6%

djece u dobi od 6mj-3g. za vrijeme povišene temperature (>39C) u tijeku infektivnih bolesti - nisu svake konvulzije koje se javljaju za vrijeme povišene temperature febrilne konvulzije! - EEG je normalan - diferencijalno dijagnostički potrebno je isključiti meninoencefalitis (lumbalna punkcija) terapija - diazepam i.v. ili u obliku klizme 0,2 - 0,3 mg/kg - fenobarbiton i.m. 10 mg/kg (djeluje kasnije nego diazepam, obično nakon pola sata) - položaj na bok ili trbuh

Page 16: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 16

- sniziti temperaturu - hospitalizacija kroz dan-dva profilaksa - akutna (kod visoke temperature u djeteta koje je već imalo napad): diazepam u obliku klizme ili fenobarbiton i.m. - kronična - fenobarbiton per os do 4. godine života prognoza - u 5% djece kasnije se pojavi epilepsija GLAVOBOLJE I PODJELA GLAVOBOLJA Klasifikacija FUNKCIONALNE 1. Vaskularne – uslijed abnormalne reacije krvnih žila, najčešće vazodilatacije a.) Migrena b.) Cluster 2. Neuralgične a.) n. trigemini b.) n. glossopharingei 3. Miogene- mišićna kontrakcija glave i vrata- miozitis ili trihineloza, držanje 4. Tenzijske – uslijed kontrakcije mišića 5. Psihogene- psihička napetost SIMPTOMATSKE 1. Aneurizme, tia, tm,mozga 2. Arteritis orijaških stanica Novija klasifikacija iz 1993. dijeli glavobolje na 11 skupina i mnoge podskupine 1. Migrena 2. Glavobolja u nakupinama (cluster I) 3. Glavobolja tenzijskog tipa 4. Glavobolja u vezi s ozljedom glave 5. Glavobola zbog vaskularnih poremeş aja (nemigrenske) 6. Glavobolja u vezi s nevaskularnim intrakranijskim poremeş ajima 7. G. Uzrokovana tvarima ili prekidom njihova uzimanja 8. G. Uzrokovana općim infekcijama 9. G. Zbog metabolićkih poremećaja 10. G. Ili bol lica uzrokovana poremećajima kranija, vrata, uha, nosa, sinusa 11. Kranijalne neuralgije 1. Vaskularne glavobolje MIGRENA -prevalencija je oko 15%, žene oboljevaju ćešće (2:1) Migrenu karakteriziraju napadaji glavobolje koji traju određeno vrijeme i nakon toga nastupa remisija. Uzrok boli je abnormalna vazodilatacija. Prva se ataka obično javlja u pubertetu, može i ranije, a kod nekih žena tek u menopauzi. Razlikuje se nekoliko oblika: Klasična migrena Ima tri faze: - aura - hemitralgija – pulzirajuş a bol polovina glave - postglavobolje – mukla difuzna bol glave koja traje do 24 h Obična migrena Razlikuje se od klasične po tome što nema auru AURA je uvod u glavobolju, to je simptom tipičan za svakog bolesnika, npr. smetnje u vidnom polju (vid kao kroz maglu), skotomi (pruge se pomiču od centra prema periferiji i obrnuto), prolazne smetnje govora, hemipareza, vertigo, njušne i slušne halucinacije. Aura traje od nekoliko minuta do 1 sat. Auru slijedi hemikranija. Aura se javlja zbog lokalne vazokonstrikcije (ishemija) jedne cerebralne arterije i ovisno o mjestu vazospazma javlja se simptom. Kod istog bolesnika se mogu javiti i klasični i obični oblik migrene, ovisno o trajanju vazokonstrikcije. HEMITRALGIJA je obično lokalizirana u području sljepoočnice i traje od nekoliko sati do 2-3 dana. Uzrokovana ekstrakranijskom vazodilatacijom. Očituje se kao difuzna, mukla bol i uzrok je edem zidova arterije i transudacija. Hemikranija ima prateće simptome: -mučnina i povraćanje (kad bolesnik povrati neko mu je vrijeme lakše) -loše osjećanje -osjetljivost na svjetlo – fotofobija -osjetljivost na buku – sonofobija -znojenje Glavobolje traju do 24 h. Th: antiagregacijski lijekovi – sprečavaju početak PRATEĆA MIGRENA – komplicirana. Kod nje simptomi aure traju cijelo vrijeme koliko traju glavobolje, a mogu trajati i tjedan – dva nakon što glavobolja prestane. Na CT-u se može naći lokalna ishemija. Može biti: - oftalmoplegička - facioplegička - migrena a. basilaris - migrena paresthetica - hemiplegička - migrena s nevoljnim pokretima ovisno o simptomima koji prevladavaju u auri. Liječenje : 2 faze, prva je prekidanje napadaja, a druga profilaksa između napadaja I faza: Lijekovi se tebaju dati odmah na poćetku napadaja, kasnije slabo pomažu. -Opći analgetici – acetilsalicilna kiselina (4X500 mg odjednom) i antiemetik -Kod jačih napadaja danas se daje sumatriptan (Imigran) u tbl i injekcijama. -Vazokonstriktor – ergotamin-tartarat II faza: Profilaksa se primjenjuje ako bolesnik ima minimalno dva napada mjesečno i traje kontinuirano 6 mjeseci. Lijek izbora je propranolol, 3x1 tbl dnevno, od 40 mg. On sprečava vazodilataciju i agregaciju trombocita -antiagregacijski pripravci, npr. acetilsalicilna kiselina u malim dozama, npr. 100 mg. -Ptizofen – postupno se uvodi do 3x1 tbl/dan, a nakon 6 mjeseci se postupno ukida

Page 17: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 17

-Ciproheptadin – za djecu

Page 18: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 18

CLUSTER GLAVOBOLJA (Hortonova glavobolja) Vaskularna je glavobolja koja se javlja u skupinama – nekoliko tjedana do 2 mjeseca. Bolesnik ima glavobolje u tom razdoblju svaki dan i po nekoliko puta dnevno i nakon toga nastupi remisija koja može trajati do nekoliko mjeseci. Napadaji se najčešće javljaju u proljeće. 90% oboljelih su muškarci srednje dobi (30 god). Obično se javlja po noći u isto vrijeme. Bol je vrlo intenzivna, unilateralna i ne mijenja stranu kod jednog bolesnika. Bol je smještena u području oka, u dubini, traje kraće od 30 minuta pa do 2 h. Može biti praćena drugim simptomima: -injekcija konjunktiva -suzenje oka -djelomični Hornerov sindrom (ptoza) -kongestija nosnice i rinoreja Th nije uspješna. U samom napadaju može se dati sumatriptan (Imigran) ili ergotaminski preparati. TENZIJSKA GLAVOBOLJA Nastaje zbog spazma mišića. Bitno je češća kod žena. To je kontinuirana, svakodnevna glavobolja, mijenja se samo intenzitet bola koji je veći ujutro i navečer. Bolesnici bol opisuju kao stezanje oklopa oko glave i gornjeg dijela leđa, javljaju se čvorovi u mišićima, promjene na vratnoj kralješnici i mandibularnom zglobu. U tih su bolesnika snižene koncentracije serotonina i endorfina. Liječenje: - triciklićki antidepresivi - spazmolitici - benzodiazepini NEURALGIČNE GLAVOBOLJE Neuralgija trigeminusa je pojava kratkotrajne unilateralne boli lica, češće desno, obično u podrućju 2. ili 3. grane. Bol je vrlo kratka i jaka (kao udarac bičem), javi se više puta u tijeku dana. Može se javiti spontano ili biti isprovocirana žvakanjem i govorom. Okidač može biti i dodir određenog podrućja lica, npr. donje usne, korijena nosa. Napadaji traju neko vrijeme i nakon toga se prorjeđuju i nestaju. Remisija može trajati godinama. Kad se javi bol bolesnik napravi bolnu grimasu – tic doulourec. TH/ karbamazepin (Tegretol) koji je antiepileptik, u dozi od 2-3 tbl/dan dok se bol ne smanji. Ako konzervativna terapija nije uspješna, ide se na kirurško liječenje- koagulacija g.Gasseri. Uzrok ove glavobolje može biti pritisak na korjenove trigeminusa koji vrši aterosklerozirana art. SIMPTOMATSKE GLAVOBOLJE Najčešći uzroci: aneurizma, ruptura aneurizme ili av angioma, TIA. tumori mozga: trijas simptoma: glavobolja, povraćanje u luku bez mučnine i zastojna papila, kod povišenja intrakranijalnog tlaka i arteritis orijaških stanica. ARTERITIS ORIJAŠKIH STANICA Arteritis temporalis – odvija se na temporalnoj arteriji. Javlja se poslije 50. godine, češće u žena, obično unilateralno, smatra se da je to autoimuna bolest. Palpatorno – nema pulsa. Javljaju se i bolovi u mišićima i zglobovima, anemija i ubrzana SE. Opasna je komplikacija mogućnost da se za 12 ili 24 h dogodi stenoza a. centralis retine i uzrokuje sljepoću i zato odmah treba započeti terapiju kortikosteroidima koja traje najmanje 6 mjeseci. POREMEĆAJI ODRŽAVANJA SNA I BUDNOSTI Analiza sna: Poligrafska analiza tijekom budnog stanja te NREM i REM faze spavanja: EEG, EOG, EMG,EKG, respiracija. Tri dimenzije: 1. Budnost: brza EEG aktivnost, povišen mišiş ni tonus 2. NREM, ortodoksno spavanje (niži dijelovi ponsa): usporen EEG, umjereno poviš.miš.tonus 3. REM, paradoksno spavanje(viši dijelovi ponsa): brza kortikalna EEG aktivnost, izolirani pontini šiljci, theta aktivnost, gubitak miš. tonusa Budnost (obrnuto je pri spavanju) -acetilkolinski sustav aktivan -senzorni talamus aktivan -retikularne jezgre talamusa inhibirane -talamokortikalni neuroni visoko aktivni -EEG: desinhromizacija aktivnosti NREM- značajke: -postupno povećanje dubine spavanja -progresivno sniženje autonomnih funkcija -postupno EEG usporenje -postupna izmjena 4 stupnja (1-2-3-4-3-2-1) REM- značajke: -iznenadan nastup, uvijek nakon NREM -gubitak mišićnog tonusa -povišenje autonomnih funkcija -ubrzanje EEG aktivnosti -sanjanje Prosječno čovjek spava 3-4 NREM-REM ciklusa u noći. INSOMNIJA (nesanica): poremećaj usnivanja ili održavanja spavanja HIPERSOMNIJA: poremećaj buđenja ili održavanja budnosti PARASOMNIJE: disfunkcije vezane uz spavanje, pojedine faze spavanja i/ili buđenje; nije sigurno da su poremećaji vezani baš uz san – škripanje zubima, miokloni grčevi... SINDROM APNEJE U SPAVANJU - poremećena je respiratorna funkcija u spavanju (hipoksemija, hiperkapnija,umanjen MV srca) - uglavnom se javlja u REM spavanju - uzroci: pretilost, hipertenzija, smetnje u resp. putovima, lezije moždanog debla, miopatije, Pickwickow sindrom, hrkači KS: hrkanje, apneja, cijanoza i naglo buđenje - bolesnici su pospani cijeli dan jer po noći ne mogu spavati TH/ riješavati faktore rizika, maska s kisikom za noć, beta-blokatori kontraindicirani POREMEĆAJI RITMA SPAVANJA Sindrom pomaka unaprijed (zaostajanja) u fazi spavanja Bolesnici imaju poteškoće zbog:neusnivanja u zadanom terminu,nebuđenja u zadanom terminu Sindrom pomaka unatrag (preuranjenosti) u fazi spavanja poteškoće u održavanju budnosti navečer, preuranjeno buđenje

Page 19: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 19

NARKOLEPSIJA neodoljivi nagon za spavanjem zbog čega bolesnici tijekom dana više puta sjednu ili legnu i padnu u duboki san. To traje 10-15 minuta i nakon toga se bolesnik budi odmoran i normalno nastavlja sa započetim radom. Dnevno bolesnik ima pretjeranu potrebu za snom, a noću nesanicu - dob: 10 – 45 god, češća je obiteljska pojava - HLA DR2 prisutan u 99% bolesnika - Neravnoteža između budnosti, NREM i REM spavanja Narkoleptička tetrada: - narkoleptičke epizode su kratke epizode spavanja praćene snovima. - katapleksija je gubitak mišićnog tonusa uz očuvanu svijest . REM prodire u budno stanje - pre- ili postdormicijalna paraliza je paraliza voljne muskulature tijekom buđenja ili usnivanja uz osjećaj jakog straha - hipnagogne halucinacije su vrlo neugodne slušne ili vidne halucinacije tijekom usnivanja zbog prodora REM-a zbog skraćene latencije REM nastupa prije nego bolesnik zaspe TH/ analeptici, triciklićki antidepresivi, β – blokatori, kloral – hidrat koji omogućuje normalno noćno spavanje. Bolest se nekad sam povuče iza 40. godine, Traje neodređeno. PARASOMNIJE – DISFUNKCIJE VEZANE UZ SPAVANJE Nepoželjni fizikalni fenomeni koji se javljaju u spavanju ili ih spavanje provocira: - enuresis nocturna, pavor nocturnus - bruksizam – škripanje zubima - sindrom «nemirnih nogu» (pospanost) - hipnagogni trzajevi (usnivanje) - mioklonus u spavanju (REM) - noćno šetanje (mjesečarenje, somnambulizam) – NREM ZARAZNE BOLESTI SREDIŠNJEG ŽIVČANOG SUSTAVA MENINGITIS - gnojni, serozni, tuberkulozni gnojni meningitis (leptomeningitis) nastaje hematogeno (širenje s drugog mjesta u organizmu, najčešće pluća), per continuitatem (srednje uho, mastoid, paranazalni sinusi), ozljeda (sklonost recidiviranju) Uzročnici: pneumokok (najčešći u odraslih), N. meningitidis (epidemijski meningitis), H. influenzae (djeca) Simptomi: - nastaje naglo - glavobolja, mučnina, povraćanje, poremećaj svijesti, visoka temperatura, fotofobija - zakočenost šije i meningealni znaci (Brudzinski, Kernig, Lasegue, knee-kiss, simptom tronošca); bolesnik je skvrčen u ležećem položaju Dijagnoza: - KKS i DKS: leukocitoza s pomakom ulijevo - likvor: zamućen, neutrofili (>1000), jako povišene bjelančevine, snižena glukoza i povišeni laktati - hemokultura - izolacija uzročnika iz likvora, kultura i antibiogram Komplikacije: apsces, komunicirajući hidrocefalus (sljepljivanje arahnoideje i nemogućnost resorpcije likvora) Terapija: penicilin G i.v. (Extencillin) djelotvoran u 80% slučajeva u djece cefalosporini III generacije i.v. (cefotaksim, ceftriakson) serozni meningitis Uzrokovan virusima (Echo, Coxsackie, virus parotitisa, Epstein-Barr, H. zoster, arbovirusi) + leptospire Simptomi: - manje izraženi nego kod gnojnog meningitisa - temperatura nije jako visoka - glavobolja, svijest obično nije poremećena, znakovi zakočenosti šije također manje izraženi - konjunktivitis i fotofobija Dijagnoza: - KKS i DKS: leukopenija s relativnom limfocitozom - likvor: bistar, limfociti (do 1000), bjelančevine normalne, glukoza normalna - ELISA: dokaz specifičnih IgM protutijela - RVK: značajan porast titra IgG - leptospirozni meningitis: visoka temperatura, ubrzana SE, leukocitoza, bistar likvor Komplikacije: meningoencefalitis (pomućenjem svijesti, EEG difuzno promijenjen) Terapija: simptomatska, mirovanje tuberkulozni meningitis Nastaje kao posljedica hematogene diseminacije najčešće u sklopu milijarne TBC (sekundarna TBC), u HIV-pozitivnih. Simptomi: - spori tijek i polagani razvoj simptoma - dugotrajne glavobolje i opća slabost s umorom - rijetko poremećaj svijesti Zahvaćeni su moždani (okulomotorijus, facijalis) i spinalni živci s posljedičnom parezom i slabljenjem refleksa - atrofija optikusa i tuberkuli koroideje Dijagnoza: - RTG pluća - likvor: bistar, limfociti, povišene bjelančevine, snižena glukoza, povišeni laktati - obvezno kultura, biološki pokus i antibiogram prije početka liječenja! Terapija: - izonijazid, rifampicin i etambutol u dovoljnoj količini i dovoljno dugo (liječi se 2 godine)

APSCES MOZGA Nastaje kao i meningitis (hematogeno - obično iz pluća zbog apscedirajuće pneumonije ili bronhiektazija i tada su obično multipli, per continuitatem, ozljeda). Može biti komplikacija meningitisa, ali također od apsecsa može nastati meningitis Simptomi: - akutni apsces: glavobolja, poremećaj svijesti, zakočenost šije - kronični apsces: žarišni neurološki ispadi

Page 20: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 20

Dijagnoza: - EEG: spora aktivnost - CT s kontrastom: prstenasta struktura - NMR TH/ - akutni (svježi): konzervativna (antibiotici) - kronični (inkapsulirani): kirurška KRANIOCEREBRALNE OZLJEDE HEMATOMI - epiduralni, subduralni, intracerebralni - skloni su bolesnici na antikoagulantnoj terapiji Epiduralni - a. meningica media (često fraktura temporoparijetalnog dijela lubanje) - fraktura ne mora nužno postojati - simptomi: - pomućenje svijesti, kontralateralna hemipareza, istostrana midrijaza - može doći do hernijacije u otvor tentorija, decerebracije, kome i smrti - dijagnoza: CT mozga - terapija: trepanacija s odstranjenjem hematoma Kronični subduralni hematom - simptomi se pojavljuju tek nakon nekoliko dana - postupno se razvija poremećaj svijesti uz gubitak inicijative - kontralateralna hemipareza - CT mozga - terapija: operacija Intracerebralni hematom - glavobolja, mučnina, povraćanje, porast instrakranijskog tlaka, zastojna papila, poremećaj svijesti, hemipareza - obostrana midirjaza i gubitak reakcije na svjetlo upozorava na mogućnost decerebracije zbog uklještenja moždanog debla TH/ kirurška COMMOTIO CEREBRI - za dijagnozu potresa mozga uvijek mora postojati gubitak svijesti (obična smetenost nije dostatna za postavljanje dijagnoze potresa

mozga) - gubitak svijesti može biti od nekoliko sekundi do nekoliko sati (trajanje gubitka svijesti proporcionalno je težini traume) - obično postoji i amnezija (anterogradna i/ili retrogradna) - vrtoglavica, mučnina, povraćanje i nistagmus znak su komocije labirinta i mogu biti prisutni uz gubitak svijesti (ako su samostalno prisutni onda se ne može postaviti dijagnoza komocije mozga, već samo dijagnoza komocije labirinta) - u potresu mozga nema makroskopskih promjena, već su posrijedi funkcionalna oštećenja korteksa - dijagnoza: kako se radi o funkcionalnom poremećaju promjene se mogu vidjeti samo pomoću EEG-a i to tek nakon nekoliko sati (difuzno promijenjen) TH/ - mirovanje kroz 2-3 tjedna, analgetici, sedativ, sredstva za poboljšanje moždane cirkulacije - preosjetljivost vestibularnog sustava - sulpirid - na radno mjesto nakon najkasnije 4 tjedna CONTUSIO CEREBRI - teži poremećaj od komocije jer postoje i makroskopska oštećenja mozga - gubitak svijesti traje najmanje 1-2 sata - žarišni simptomi (motorički ispadi, epileptički napadi) - EEG promijenjen difuzno - CT plitka hipodenzna supkortikalna oštećenja (nužan za dijagnozu) - često u politraumatiziranih bolesnika - povlačenje simptoma je sporije nego kod komocije, a nakon povlačenja simptoma može zaostati traumatska psihoza (delirantno stanje, Korsakowljev sindrom) pa je često potrebno i psihijatrijsko liječenje NEUROMIŠIĆNE BOLESTI oboljenja funkcije ili strukture motorne jedinice.Bolest motornog neurona: Propada cijeli akson i živčana stanica te na kraju i mišići. Stečene: - Progresivna spinalna amiotrofija - ALS - Progresivna bulbarna paraliza PROGRESIVNA SPINALNA AMIOTROFIJA Počinje s nemogućnošću izvođenja finih pokreta prstiju (zakopčavanje, šivanje). U toj fazi bolesnici imaju atrofije mišića šake. Bolest češće zahvaća žene, javlja se u 6. ili 7. desetljeću, obostrana je i asimetrična. Ona ruka koja je prva zahvaćena, zahvaćena je više. Zatim prelazi prema nadlakticama i slabost zahvaća male mišiće stopala. Razvija se skeletirana šaka – svi su mali mišići šake atrofirali i prsti se nalaze u položaju fleksijske kontrakture. Bolesnik ima pijetlov hod, nemogućnost hodanja na peti, a kasnije i na prstima. Atrofiraju mišići potkoljen. Postepeno se javlja i bulbarna simptomatologija – nemogućnost gutanja, žvakanja, fonacije. U zadnjoj fazi bolesnici ne mogu ni gutati ni govoriti. Često umiru zbog aspiracijske pneumonije. Relativno brzo završi smrću – za 5 godina- AMIOTROFNA LATERALNA SKLEROZA Najčešća sustavna bolest. Demijelinizacija motoneurona. Ima KS progresivne spinalne amiotrofije, a osim zahvaćenosti donjeg (ruka- salbost i nespretnost šake, atrofije malih mišića obiju šaka, fascikulacije zahvaćenih mmišića), zahvaća i gornji motoneuron (spastične kljenuti, vlastiti refleksi pojačani, znak Babinskog) te na donjim udovima zapažamo spastičnu paraparezu, klonus, subklonus, u 30% bolesnika refleks Babinskog. NEMA ISPADA OSJETA. Dijagnoza - EMG: fascikulacije - ENG: uredni osjetni potencijali Terapija - medicinska gimnastika

Page 21: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 21

- anabolici (diazepam) - antispastici (baklofen) PROGRESIVNA BULBARNA PARALIZA Prvi klin. znakovi su na bulbarnoj muskulaturi – nemogućnost izgovaranja slova B i P, fonacije, zatvaranja glotisa, hrana izlazi na nos. Smrt nastupa za dvije godine od početka. Češće napada žene, u mlađoj dobi. Čest simptom su fascikulacije. POLINEUROPATIJE ...sustavna bolest perifernog živčevlja... PRIMARNE

§ Guillain-Barre, neuralna miš.atrofija (M.Charcot-Marie-Tooth), porfirija SEKUNDARNE

§ dijabetička, alkoholičarska, uremična § uzrokovana otrovanjem Pb, Ta, Ar § botulizam

SIMPTOMI: mlohava kljenut mišića, osjetni podražajni fenomeni (parestezije i bol na pritisak okončina živava=tipično), osjetni ispadi (površinski=bol, temperatura, dodir) vegetativne smetnje SIRINGOMIJELIJA Bolest je karakterizirana stvaranjem šupljina u leđnoj moždini. Može nastupiti u kasnoj životnoj dobi. Nije nasljedna. Šupljine su najčešće smještene u vratnom dijelu, ispunjene su likvorom, a okolo je glijalno tkivo. KS: ovisi o mjestu razvoja i putovima koji su zahvaş eni. U pravilu je smještaj dorzolateralan pa su najčešći senzorni ispadi. Zahvaćen je tractus spinothalamicus i dorzalni funikuli (duboki osjet, bol, temperatura). Ispad dubokog osjeta je na istoj strani u visini procesa, a nekoliko segmenata niže je ispad bola i temperature. U pravilu nastaju atrofije mišića šake. Razvija se skeletirana šaka. Šupljine mogu nastati i u moždanom deblu i tada se bolest naziva siringobulbija. Kod tog stanja imamo poremećaje karakteristične za ispade te regije. Od siringomijelije razlikujemo hematomijeliju, krv u kraljež.moždini, koja može nastati uslijed traume ili spontano, naglo. Liječi se kirurškim zahvatom. Hidromijelija je proširenje centralnog spinalnog kanala. Sve ove promjene daju KS tumora. Najčešće se uzrok razluči pomoću MR. Terapija je najčešće kirurška. POLIRADIKULONEURITIS Autoimuno je oboljenje koje zahvaća prednje korijene kralježničke moždine i spinalne živce. Radi se o upalnim promjenama, limfociti napadaju ovojnice i korijene. Posljedica je demijelinizacija. Bolesti u pravilu prethodi upalno stanje (npr. streptokokna upala grla) nakon koje se javljaju autoprotutijela na bazični mijelin. Klinička slika: Nakon 7 – 10 dana latencije nastaju trnci, nelagoda, najčešće u distalnom dijelu nogu i penje se proksimalno, prelazi na ruke i trup. Može zahvatiti bulbarnu muskulaturu, isto tako interkostalnu što dovodi do poremeş aja respiracije. Gubitak osjeta slijedi gubitak motorike, penje se isto kao i poremećaj osjeta. Zahvati li bolest cerebralne vitalne centre, ishod je neminovno smrt. To se događa u 2-4% bolesnika. Na vrhuncu bolesti potrebna je mehanička respiracija. Postepeno se bolesnik oporavlja od gore prema dolje, obrnuto od nastanka. Postoje i posebni oblici koji poćinju na bulbarnom predjelu i spuštaju se prema dolje. GUILLAIN-BARREOV SINDROM - akutni polineuroradikulitis, može biti i kronični (tak defekti ostaju) - smatra se da je uzrokovan autoimunom reakcijom - u 40% bolesnika javlja se nakon virusne infekcije, češće u proljeće i jesen klinička slika - simetrične mlohave kljenuti (više izražene na nogama i proksimalnim mišićima, slabost respiratorne muskulature) - hiporefleksija i arefleksija - simetrični ispadi osjeta - paralize moždanih živaca- n. IV, n.VII, n.X, n.XI, n.XI - oštećenja autonomnog živčanog sustava (regulacija tlaka, srčane akcije) - u 50% bolesnika potpuno razvijena klin. slika nakon 2 tjedna dijagnoza - likvor: normalan broj stanica i povišeni proteini - ENG (smanjena brzina živčane provodljivosti), somatosenzorni evocirani potencijali terapija - JIL (često potrebno asistirano disanje) - kortikosteroidi - imunoglobulini i.v. - plazmafereza - sprečavanje dekubitusa, urinarnih infekcija i tromboza NEUROPATIJE (neuromiopatije, sekundarne polineuropatije) Alkoholna neuropatija, najčešća je, pretežno senzornih ispada koja se u pravilu javlja na donjim udovima i širi se proksimalno uz sve tipične karakteristike neuropatija: -gubitak osjeta po perifernom neuropatskom tipu poput čarapa s cirkularnim prijelazom prema nezahvaćenom području. Gubi se osjet dodira, boli i temperature. Različite varijacije su gubitak osjeta u obliku: rukavica, potkoljenica, hulahopki, damskih rukavica (do lakta). -trofički ulceri – nisu bolni zbog gubitka osjeta -bule na koži koje pucaju -rane koje ne zarastaju, nastaje često sekvestracija kosti -rano se javlja gubitak dubokog osjeta, vibracije i pseudoataksija -gašenje miotatskih refleksa, najčešće Ahilovog i patelarnog -motorički ispadi, najčešće se javlja peronealna klijenut i pijetlov hod Uzrok je trofičke prirode – nedostatna resorpcija vitamina B. Dijabetička neuropatijaje također česta. U prvoj fazi je metabolička, a u drugoj trofička, Nije povezana s visinom glikemije. Zahvaćeni su najdistalniji živci jer im je otežana prehrana. Često se razvije i mononeuropathia diabetica, najčešće n. oculomotoriusa pa je rezultat ophtalmoplegia externa. Zahvaćeni su unutarnji mišići oka. Zahvaćene su ovojnice živca, sam akson nije. Česta su i trofička ulcera. KOMPRESIJSKE NEUROPATIJE- RADIKULOPATIJE- MONONEUROPATIJE Periferni živci prolaze kroz određene mišićno-koštano-tetivne otvore. Na određenom mjestu živac može biti komprimiran što se naziva kompresijska neuropatija ili entrapment sindrom. Sindrom karpalnog tunela Kompresijski je sindrom nervusa medijanusa. On prolazi kroz karpalni kanal zajedno s tetivama fleksora, dolje su karpalne kosti, a gore retinaculum flexorum. Svaki proces koji mijenja odnose u kanalu dovodi do ovog stanja. Sindrom može nastati i sui generis.

Page 22: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 22

Prvi su simptomi trnci i mravinjanje u prva tri prsta ujutro pri buđenju. Isprva prolaze razgibavanjem ruku, kasnije ne. Može se javiti i nakon dugotrajnih ponavljajućih pokreta, npr.vožnje automobilom, rada na računalu i sl. “Ruka kao kod zakletve” Kasnije se javlja kočenje – ne može se napraviti opozicija palca te nastaje atrofija malih mišića tenara. Najčešće nastaje nakon prijeloma. EMG: 1. denervacijske promjene u mišićma inerviranim odgovarajućim živcem 2. segmentalno usporenje preko mjesta kompresije Sindrom uklještenja n. radialisa Najčešće se javlja kod alkoholičara. Bolesnik se ujutro budi s nemogućnošću ispružanja šake. Kompresija nastaje na mjestu gdje živac zaobilazi humerus. Alkoholičari zaspu s glavom poduprtom rukom pa nastaje ishemija. Oporavak je u pravilu dobar. Treba što prije početi s fizikalnom terapijom. Može nastati i pri operacijskom zahvatu ako ruka visi preko stola. “viseća šaka” N. ulnaris Prijelomi u laktu najčešće uzrokuju kompresiju živca. Nastaje gubitak osjeta u 4 i 5.prstu te atrofija malih mišića šake. Nemogućnost fleksije šake. “Pandžasta šaka” N. peroneus Kompresija je najčešća na mjestu gdje živac zavija iza glave fibule. Posljedica je kljenut stopala i nemogućnost hodanja na peti. Gubi se osjet na vanjskoj strani stopala i potkoljenici. U EMGu se vidi usporenje koje je diferencijalno dijagnostićki bitno prema radikularnoj peronealnoj kljenuti.”Pijetlov hod”. Često nastaje zbog prijeloma ili nepravilno postavljene sadrene udlage. N. tibialis post. Kompresija u stražnjoj koljenoj jami, blizu a. tibialis. Živac mogu komprimirati aneurizme arterije te su joj simptomi kompresije živca prvi znaci – nemogućnost hodanja na prstima, karakterističan gubitak osjeta na tabanu.

POROĐAJNA KLJENUT Uzroci: otežan, produžen porod, ručni hvat (za ručicu), klješta, luksacija ramena, epifizeoliza h

ime kljenuti ERBOVA KLJENUT KLUMPKEOVA KLJENUT

nadimak MLITAVOST PERAJA

zahvaćeni korijenovi i učestalost

C5-C6 (ev.C7) 80% učestala

C8-Th1 10% učestala

Klinička slika ATROFIJA- m.deltoideusa m.biceps brachii m.brachioradialis Ruka je ispružena u laktu, uz tijelo je, a dlan je usmjeren prema unutra (prema tijelu)

OŠTEĆEN OSJET n. medianusa i n. ulnarisa KONTRAKTURA PRSTIJU vazomotorne smetnje- cijanoza ili blijedoća Najviše zahvaćeni mišići- ATROFIJA tenara hipotenara flexori šake i prstiju

Liječenje Konzervativno- sadreno korito s abdukcijom nadlaktice pod 900, vanj.rotacija i elevacija podlakt. s flex. u laktu pod 900, elektrostimulacija, vježbe Kirurški

Konzervativno - abdukacija u ramenu, 90 u laktu pregib i vanj.rotacija podlaktice, Kirurški

OBOLJENJE NEUROMUSKULARNE SPOJNICE MIASTENIA GRAVIS - autoimuna bolest (autoantitijela protiv acetilkolinskih receptora) - moguća i antitijela protiv skeletne muskulature - u nekih bolesnika timom Klinička slika - karakteristično je zamaranje mišića nakon fizičke aktivnosti (pseudoparaliza) - bolest obično počinje okularnim simptomima -ptoza, vanjska oftalmoplegija s dvoslikama) - nakon okularnih simptoma moguća je pojava faciofaringealnih simptoma (slabost mimike - "facies myopatica", slabost gutanja i artikulacije - nazalni govor) - nakon toga bolest zahvaća mišiće trupa i udova i to najprije proksimalnu muskulaturu (sve teže se izvršavaju radnje kod kojih su ruke podignute) - zbog slabosti respiratorne muskulature otežano je disanje - na kraju bolesnik ne može ustati iz ležećeg položaja, a smrt nastupa zbog zatajenja disanja - novorođenačka mijastenija - ako majčina protutijela dospiju u fetalni krvotok; prolazi nakon par tjedana ako se pravilno liječi Dijagnoza - ponavljanje učestalih radnji nakon kojih nastaje umor i slabost mišića - prostigminski i tenzilonski test (inhibitori acetilkolinesteraze) - nakon što se apliciraju, nestaje mišićna slabost (u okularnom obliku slab je odgovor na tenzilonski test) - EMG - amplituda potencijala se sve više smanjuje (decrement) - stimulacijska elektromiografija - podraživanje n. accessoriusa i - dokaz acetilkolinskih autoantitijela i protutijela protiv skeletne muskulature - CT toraksa - timom Terapija - kortikosteroidi, imunosupresivi (azatioprin) - timektomija - inhibitori kolinesteraze (Mestinon, piridostigmin) - plazmafereza u bolesnika u kojih postoji djelomičan odgovor na konvencionalno liječenje OBOLJENJA MIŠIĆA – MIOPATIJE Podjela miopatija - mišićna distrofija - miotonija

Page 23: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 23

- periodičke paralize - polimyiositis - bolesti «gomilanja» - sekundarna miopatija na poznati uzrok izvan mišićnog vlakna(infekcijske, toksične, endokrin.)

Page 24: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 24

MIŠIĆNE DISTROFIJE 1. dystrophia musculorum Duchene 2. benigna mišiş na distrofija (Becker) 3. pojasni oblik mišićne distrofije 4. kongenitalne mišićne distrofije 5. facioskapularna mišićna distrofija 6. distalna distrofija 7. progresivne eksterne oftalmoplegije DISTROPHIA MUSCULORUM PROGRESIVUM DUCHENE Ova bolest češće zahvaća mušku djecu, započinje oko 2. godine života. Prvi su simptomi od proksimalne muskulature natkoljenica i zdjelica. Dijete otežano ustaje, gegajući se hoda, pojavljuje se hiperlordoza. Javljaju se atrofije te zahvaćanje ruku i trupa. Nastaju veliki deformiteti, atrofije, kontrakture. U dobi od 15. godina ovi bolesnici ne mogu hodati. Kasnije nastaju smetnje rada srca i disanja zbog zahvaćanja miokarda i intekostalnih mišića. Smrt nastupa u III.desetljeću. U njezi ovih pacijenata treba prevenirati sve upale zbog nepokretnosti. Tipične su pseudohipertrofije – povećana masa mišića na račun vezivnog i masnog tkiva. Mišići su tvrdi i neelastični. Goversov znak je uspinjanje po vlastitom tijelu iz sagnutog p Dijagnoza - povišen kreatinin u krvi (i do 100x) - biposija mišića, EMG Terapija - prednizon - fizikalna terapija (da ne nastanu kontrakture) Beckerova mišićna distrofija Razvija se polako, kontrakture nastaju kasno. Kod svake distrofije postoje enzimske promjene. Majke nosioci gena mogu se otkriti po povećanju MB – CPK. DEMIJELINIZACIJSKE BOLESTI MULTIPLA SKLEROZA - bolest nepoznata uzroka (smatra se da je u pitanju autoimuni proces) - u dobi 20-40 godina - obzirom na tijek postoje 2 osnovna tipa: 1. tijek na mahove (remitentni tijek) - češći u mlađih 2. kronično progresivni tijek - češći u starijih - osnovni patološki proces je demijelinizacija neurona (mijelinske ovojnice budu razgrađene i zamijenjene glijom - skleroza) Klinička slika - očni simptomi: kljenut vanjskih očnih mišića jedne strane, periflebitis retine - zahvaćeni i ostali moždani živci (facialis, trigeminus) - motorika: spastične kljenuti (paraplegija, tetraplegija, hemiplegija) + gubitak trbuš.relf. - osjet: osjet dodira (u obliku čarapa i rukavica) i osjet položaja (ataksija), dok je osjet boli i temperature očuvan (zato što su pogođeni stražnji snopovi) + parestezije u šakama i stopalima, pozitivan Lhermitteov znak (pri savijanju šije javljaju se parestezije u rukama i nogama) - mokraćni mjehur: urgentna inkontinencija (retencija urina) - mali mozak: Charcotov trijas = nistagmus, intencijski tremor i skandirajući govor - psihički poremećaji: euforija, kasnije demencija - paroksizmalne dizartrije i ataksije - do pogoršanja može doći u naporu i pri povišenju temperature Dijagnoza - likvor: plazma-stanice (nije patognomonično, ali je tipično) - povećan omjer između IgG u likvoru i IgG u serumu - CT: atrofija mozga - NMR: demijelinizacijska žarišta periventrikularno Terapija - kortikosteroidi i imunosupresivi (azatioprin) - medicinska gimnastika - antispastični lijekovi (dantrolen - hepatotoksičan, baklofen - može i intratekalno)

DEGENERATIVNE BOLESTI (progresivno-evolutivne bolesti SŽS) DEMENCIJA - vaskularna ili degenerativna - vaskularne demencije: SAE (supkortikalna aterosklerotična encefalopatija) i teritorijalni infarkti - degenerativne: Alzheimerova, Pickova atrofija, senilna Vaskularne demencije - SAE (supkortikalna aterosklerotična encefalopatija) - patogenetski se radi o mikroangiopatiji zbog arterijske hipertenzije (zadebljanje stijenki žila) - 2 su osnovna patološka procesa: lakunarni infarkti (u opskrbnom području perforantnih arterija) i supkortikalna demijelinizacijska žarišta - za demenciju su odgovorna supkortikalna demijelinizacijska žarišta (veze između kortikalnih i supkortikalnih struktura) - teritorijalni infarkti - nastaju u opskrbnom području intrakranijskih arterija (čitavo opskrbno područje, tj.teritorij je slabije opskrbljen krvlju) te su zato prisutni i neuropsihologijski simptomi (afazija, apraksija, prostorna dezorijentiranost) - klinička slika: - smetnje pamćenja i upamćivanja dok se starijih događaja lakše prisjećaju - smanjeni pozornost i koncentracija - sve više se sužava krug interesa - afektivna labilnost - depresija - terapija: - poboljšanje moždanog protoka (cinarizin, Stugeron forte) - hemodilucija - regulacija hipertenzije - pentoksifilin

Page 25: Neurologija Za Drzavni-skripta 25 Str

www.perpetuum-lab.com.hr 25

Alzheimerova demencija - degenerativna, javlja se između 5. i 6. desetljeća - difuzna atrofija mozga (nije tako izražena kao u Pickovoj atrofiji) - senilni plakovi, akumulacija amilodia u arterijskim zidovima - brzi tijek (potpuni razvoj kroz 5 godina) - degeneracija Meynertove bazalne jezgre (kolinergični neuroni), noradrenergičnih neurona (locus coeruleus), serotoninergičnih neurona (nuclei raphe) Klinička slika - poremećaj pamćenja i upamćivanja (dugoročno pamćenje očuvano), prostorna dezorijentiranost - neuropsihologijski simptomi (poremećaj računanja, afazija, apraksija) - dugo očuvana osobnost bolesnika TH/ - nema specifičnog liječenja, inhibitori acetilkolin-esteraze: Galantamin (u počet.uspješan) Pickova atrofija - u 5. i 6. desetljeću - vrlo izražena atrofija mozga i to najviše frontalni i temporalni režanj (izravnane vijuge i duboke brazde, mozak izgleda kao orah) - simptomi: - rani gubitak radne sposobnosti - smanjena sposobnost upamćivanja - poremećaj osobnosti (emotivno-nagonska otkočenost,sklonost plitkim šalama,nepristojnost) - očuvana inteligencija i orijentiranost, rijetko apraksija - nema specifičnog liječenja (samo sedacija) AMBLIOPIJE DEFORMACIJE STOPALA