I

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Septinesya Yessica Wijaya 406138098

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien: Tn. MHP

Tempat/ Tanggal Lahir: Gresik, 5 Mei 1984

Umur: 30 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Suku Bangsa: Jawa

Warga Negara: Indonesia

Agama: Islam

Pendidikan Terakhir: SMA

Pekerjaan: Belum bekerja

Status Perkawinan: Belum menikah

Alamat: Jl. Kaswari HB2 No. 17 Bintaro Jaya Sektor IX Bintaro

Tanggal masuk RS: 27 Oktober 2010

Riwayat Perawatan:

28 Mei 2004 - 1 September 2004: Pasien pertama kali dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha .

27 Oktober 2010 sekarang

II . STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 12 Mei 2014 pada pukul 13.00 WIB, 19, 20, 21 Mei 2014 pada pukul 13.00 WIB bertempat di sekitar pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha.

Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi dari perawat tanggal 19, 20 Mei 2014 pada pukul 11.00 WIB.

A. Keluhan utama

Pasien menyatakan bahwa indikasi pasien dirawat karena mengkonsumsi alkohol, merokok, pernah memukul orang, dan personal hygiene yang buruk bahkan dia pergi ke warung depan rumah dengan tidak memakai baju, pada saat di rumah juga, dia sering telanjang.

Berdasarkan rekam medis, indikasi pasien dirawat karena marah-marah, bertengkar dengan satpam rumah, bingung, mondar-mandir, tidak bersosialisasi, personal hygiene buruk, mandi 1 kali dalam seminggu dan tidak mengganti bajunya, pasien juga curiga berlebih, bicara dan tertawa sendiri, dan memiliki gangguan tidur sekitar 8 bulan.

B. Riwayat penyakit sekarang

Autonanamnesa:

Pasien mengaku dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha karena pasien marah-marah, tidak memakai baju, celana bahkan celana dalam saat dirumah, dan dia juga pergi ke warung dekat rumah dengan tidak memakai baju sehingga membuat pembantunya melapor ke keluarga pasien kalo pasien tidak benar, mengkonsumsi alkohol 3 botol sedang perhari dan merokok 1 bungkus perhari, pernah memukul orang, dan personal hygiene yang buruk.

Pasien mengaku anak kelima dari orangtua yang berasal dari Arab Saudi, lahir di Sydney, Australia. Dan pasien saat ini masih menjadi Warga Negara Australia. Kedua orang tua pasien telah meninggal, ayah pasien meninggal sebelum pasien lahir dikarenakan ayahnya yang seorang vegetarian, kehabisan tenaga saat berhubungan suami istri dengan ibunya, dan ibunya meninggal setelah melahirkan pasien, kemudian pasien pindah ke Indonesia pada umur 6 tahun dengan alasan ingin merasakan hidup di Indonesia.

Pasien mengaku tinggal dengan orang tua angkat. Keluarga tersebut memiliki lima orang anak, dan pasien adalah anak yang kelima. Pasien mengatakan keluarga angkat tersebut tidak berasal dari sanak famili dan tidak ada hubungan keluarga, pasien tidak bisa menjelaskan secara jelas kenapa bisa mempunyai keluarga angkat, pasien hanya mengatakan terjadi begitu saja.

Pasien menjalani pendidikan di SDN 02 Menes, Pandeglang, SMP Sumbangsih, Grogol dan SMA di Keluarga Widuri, Lebak Bulus. Pasien mengatakan tidak pernah tinggal kelas. Pasien lebih suka berdiam diri di kamar untuk belajar dan tidak terlalu tertarik bergaul dengan teman-teman. Pada saat SMA, pasien tinggal di rumah di daerah Cinere yang diakuinya dibeli dari uang pemberian kakaknya selama di Australia. Pasien tinggal bersama dengan seorang pembantu rumah tangga yang bekerja di rumahnya. Pasien mengaku bahwa sekolah-sekolah tersebut adalah rekomendasi dari Bank.

Setelah itu, pasien berkuliah di Marthin College, Australia dengan jurusan Diploma 1 Teknik Informatika pada tahun 2002, lalu S1 Teknik Mesin di University Of New South Wales, kemudian pasien menyelesaikan S2 dan S3 Teknik Mesin di universitas yang sama dalam waktu 2,5 tahun (1 tahun untuk gelar sarjana, dan 1,5 tahun untuk S2 dan S3).

Pasien mengaku bahwa saat kecil dia tidak bermain bersama kakaknya, karena dari kecil dia sudah hidup sendiri, sedangkan kakak kandungnya hanya mengirim uang saja. Tetapi sekarang, pasien mengaku segala biaya hidupnya dibiayai oleh keluarga angkatnya.

Tahun 2008, pasien pindah ke Indonesia dengan alasan melakukan perawatan gigi karena merasa gigi geraham pasien habis dikikir dan menghabiskan uang sejumlah dua puluh juta rupiah. Pasien juga sempat memasang crown gigi dan menghabiskan biaya sekitar seratus juta rupiah. Pasien memilih untuk menjadi vegetarian selama beberapa minggu dan meminum air mineral dalam kemasan karena dapat membantu pemulihan giginya serta merasa lebih segar.

Setelah menyelesaikan pendidikan di Australia pasien pindah ke Indonesia dan tinggal kembali di rumahnya yang di Cinere. Pasien mengaku bahwa dia mengisi kesehariannya dengan bekerja di perusahaan kakak, sebagai programer.

Pada awalnya, pasien ingin mencoba alkohol dan rokok pada usia 27 tahun dan merasa enak, segar kemudian menjadi suatu kebiasaan setiap hari selama 9 bulan sebelum masuk RSKJ Dharma Graha. Kadang pasien juga merasa takut apabila ketahuan oleh keluarganya jika mengkonsumsi minuman beralkohol, merokok dan melihat kamarnya berantakan. Pasien juga mencurigai pembantu rumah tangganya bahwa pembantunya tersebut mengadukan kepada keluarga angkatnya tentang apa yang dilakukan pasien di rumah.

Oktober 2010, pasien mengatakan dibawa oleh keluarganya ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha. Ketika itu pasien kaget dan merasa kesal dengan keluarganya. Pasien mengaku tidak melawan ketika ditangkap, karena merasa diberikan suntikan obat sehingga pasien menjadi lemas. Sesampainya di Rumah Sakit Dharma Graha, pasien pasrah dan menjalani perawatan yang sebagaimana dianjurkan.

Pasien menyangkal pernah dirawat sebelumnya di RSKJ Dharma Graha ( di rekam medik pasien pernah dirawat pada tahun 2004). Pasien mengatakan bahwa yang ada dicatatan medis sebelumnya adalah orang yang kebetulan bernama sama dan merupakan hasil proyeksi (pencitraan) manusia dari satelit.

Pasien merasa nyaman tinggal di rumah sakit Darma graha ini, dan pasien saat ini sedang rajin push up tiap pagi, dan berat badannya dapat turun. Menurut pasien dia merasa hidupnya lebih teratur daripada ketika pasien masih mengkonsumsi alkohol. Pasien mengatakan bahwa dia sempat berhenti minum obat, dan pada saat berhenti minum obat, yang dirasakan adalah pikirannya kosong dan ketika sudah minum obat lagi, pasien merasa normal kembali.

Pasien menyatakan bahwa setelah mendapatkan laptop lenovo yang dipesannya kepada keluarga, dia ingin mengaplikasikan kemampuan IT nya dengan menggunakan kode-kode tertentu yang hanya dia yang tahu tentang kode tersebut dalam berbagai bidang, misalnya pertanian(menghasilkan padi dalam waktu 15 hari), dalam peternakan (memotong daging sirloin, tenderloin tanpa membunuh sapi dengan menjerat, tetapi dengan menggunakan komputer untuk memotong pembuluh darahnya), mengendalikan pesawat tanpa pilot, membuat rem angin dan mengontrolnya menggunakan komputer.

Pasien mengaku mendengar suara nada tinggi berdenging, menurut pasien suara itu timbul karena makanan yang dimakannya, misal ketika makanan tersebut tidak sehat atau setelah sendawa.

Alloanamnesa :

Menurut keterangan perawat dan catatan medis, pasien dijemput kedua kali oleh petugas RS Khusus Jiwa Dharma Graha dengan keluhan emosi labil, merokok berlebihan, konsumsi alkohol 3 botol perhari, kamar ditemukan dalam keadaan berantakan, tidak dapat mengurus dirinya sendiri, curiga berlebihan kepada orang-orang disekitarnya, merasa orang disekitarnya membicarakan pasien dan tidak mempercayai pasien.

Saat masuk rumah sakit perawatan diri kurang pasien jarang mandi, masih menarik diri, pasien tidak mau keluar kamar, jika keluar kamar hanya untuk makan saja masih suka berbicara sendiri, menggunakan istilah-istilah aneh, pasien mengatakan dia dapat berbahasa planet, saat berbicara jalan cerita pasien melompat-lompat dari satu ide ke ide lainnya, pasien mengatakan ingin diet dan ingin kurus.

Pasien sekitar awal tahun 2012 mulai mengikuti aktivitas dan mulai dapat bersosialisasi walaupun masih terkesan pasif . Namun untuk saat ini pasien sudah tidak merokok sama sekali.

Obat terakhir:

Abilify (aripiprazole) 1 x 15 mg

Clorilex (clozapine) 1x50 mg

C. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Psikiatri

Alloanamnesa:

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha sejak 28 Mei 2004 1 September 2004. Menurut rekam medis, gejala timbul sejak bulan Oktober 2003, emosi pasien tak terkendali, marah-marah s/d agresif, menampar dan menendang ibu dan kakak perempuannya, gangguan tidur selama kurang lebih delapan bulan, personal hygiene buruk dan menarik diri. Pasien pernah dibawa berobat ke dr.R, ahli neurologi di RS Fatmawati, kemudian ke dr.Y, ahli jiwa dan dirujuk ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha tanggal 28 Mei 2004. Kemudian dengan melihat perbaikan dan kondisi pasien yang mulai stabil dan desakan dari keluarga akhirnya pasien dipulangkan pada bulan September.

Riwayat perawatan :

Pasien pertama kali dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha pada tanggal 28 Mei 2004 sampai dengan 1 September 2004.

Kemudian di rawat lagi tanggal 27 Oktober 2010 sampai sekarang.

2. Kondisi medis umum

Menurut auto-anamnesa, pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )

Pasien mengaku mengenal rokok dan alkohol saat usia 27 tahun, selama ketika berada di rumah di Cinere, selama 9 bulan pasien sering mengkonsumsi rokok dan alkohol. Pasien merokok 1 bungkus setiap hari dan minum minuman beralkohol (Bir) 3 botol sedang/hari, merek alkohol yang sering di minum Heineken dan Carlsberg. Namun sekarang tidak pernah meminumnya lagi. Pasien juga menyangkal pernah menggunakan obat-obat terlarang.

4. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kelainan mental.

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat masa kecil

a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.

Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan.

b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun).

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien bersekolah di SDN 02 Menes, Pandeglang, pasien tidak pernah tinggal kelas.

d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).

Pasien menempuh pendidikan SMP Sumbangsih, Grogol, kemudian melanjutkan studinya di SMA Keluarga Widuri, Lebak Bulus. Saat SMA pasien tidak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler karena dia ingin fokus untuk masuk ke universitas di Australia. Pasien lebih suka menyendiri.

2. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Setelah menyelesaikan pendidikan SMAnya, pasien melanjutkan kuliah di Marthin College Australia (namun tidak selesai).

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku bahwa dia membantu menjadi programer di perusahaan kakaknya.

c. Riwayat psikoseksual/perkawinan

Pasien belum menikah dan tidak pernah melakukan hubungan seksual di luar nikah. Riwayat tertarik terhadap sesama jenis disangkal. Pasien juga mengaku belum pernah berpacaran.

d. Riwayat keagamaan

Pasien beragama Islam, berasal dari keluarga taat beragama. Pasien mengaku masih melakukan sholat, kecuali sholat subuh dan pasien jarang membaca Al-Quran. Pasien menganggap bahwa agama merupakan pedoman hidup.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.

f. Riwayat aktivitas sosial

Pasien menghabiskan waktu sehari-hari dengan mengikuti kegiatan-kegiatan di rumah sakit. Pasien mempunyai beberapa teman, dan lumayan sering mengobrol dengan teman-temannya dan pasien lainnya di RS Dharma Graha.

g. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang

Sosioekonomi dalam keadaan menengah- ke atas.

h. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara.

Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien

i. Riwayat situasi hidup sekarang

Pasien merasa nyaman tinggal di RSKJ Dharma Graha, dan sudah mulai dapat bersosialisasi dengan penghuni lainnya. Pasien juga mau untuk mengikuti kegiatan yang diadakan.

j. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien tahu bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit jiwa, tetapi menurut pasien ia berada di RS marah ke pembantu, kamar berantakan, pengeluaran banyak, dan tidak memakai pakaian saat dirumah, sehingga pembantunya mengatakan kepada keluarga angkatnya tentang pasien. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan dan penghuni RS yang lain

k. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.

Pasien ingin segera keluar dan bekerja khususnya di bidang IT dan mesin. Pasien ingin berkumpul bersama keluarga angkatnya kembali, lalu pasien juga memiliki keinginan untuk menikah.

l. Persepsi keluarga terhadap pasien

Tidak ada persepsi dari keluarga karena keluarga pasien tidak dapat dihubungi.

III. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pria, usia 30 tahun, berpenampilan sesuai usianya, terlihat agak gemuk, rambut sangat pendek, menggunakan kaos putih polos dan celana pendek berwarna cream. Rambut lurus pendek cepak warna hitam dan sedikit memiliki uban. Pasien juga memakai sandal berwarna hitam. Sikap tenang, kontak mata terbatas, ekspresi muka terbatas. Secara umum perawatan diri cukup baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan hiperaktivitas.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)

1. Mood: eutimik

2. Afek: terbatas

3. Keserasian: serasi

C. Bicara

Pasien berbicara cukup spontan dalam menjawab pertanyaan, artikulasi jelas, lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, volume suara cukup.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi auditorik : ada, mendengar suara nada tinggi karena makanan atau setelah sendawa dan pasien pernah mempunyai riwayat halusinasi auditorik (sering mendengar suara knalpot mobil saat ia terbangun di tengah malam).

2. Halusinasi visual : disangkal

3. Halusinasi taktil : disangkal

4. Ilusi : disangkal

5. Derealisasi : disangkal

6. Depersonalisasi : ada, pasien merasa bahwa dirinya yang tahun 2004 ada di RSKJ Dharma Graha itu bukan pasien, tetapi tiruan proyeksi manusia yg mirip dirinya yang berasal dari satelit.

E. Pikiran

1. Proses Pikir :

Produktivitas: cukup

Kontinuitas pikiran: terganggu ( sirkumstansial

Hendaya bahasa: tidak ada

2. Isi Pikir :

Waham bizzare : ada (ada sebuah tiruan yang sangat mirip dirinya yang merupakan proyeksi dari satelit, menggunakan komputer dalam banyak bidang, misalnya pertanian, peternakan,dll)

Waham kebesaran: ada (pasien meyakini ia dapat menyelesaikan pendidikan S1, S2 dan S3 dalam waktu 2,5 tahun)

Gagasan bunuh diri: tidak ada

Phobia: tidak ada

Ideas of reference: tidak ada

Obsesi dan Kompulsi: tidak ada

3. Bentuk Pikir

Asosiasi longgar: ada

Flight of ideas: tidak ada

Inkoherensi: ada

Ekolalia: tidak ada

Ambivalensi: tidak ada

F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan

Compos mentis, kesiagaan baik.

ii. Fungsi kognitif

1. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS Dharma Graha.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, dan perawat, dan nama teman-temannya.

2. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman waktu sekolah.

b. Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat keluarganya yang mengunjungi pasien beberapa waktu lalu.

c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan apa yang dilakukan tadi pagi dan dapat menyebutkan makanan tadi pagi.

d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik dua kata yang diucapkan pemeriksa.

3. Konsentrasi dan Perhatian

Baik. Pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kali. Pasien dapat mengeja dengan urutan terbalik huruf-huruf pada kata JAKARTA dan SURABAYA dengan tepat.

4. Kemampuan membaca dan menulis

Baik. Pasien dapat menuliskan biodata dan membaca tulisannya dengan baik.

5. Kemampuan visuospasial

Baik. Pasien dapat menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua angka beserta jarumnya dan menunjukkan jam saat wawancara berlangsung.

6. Pikiran abstrak

Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa Air susu dibalas dengan air tuba, dan , Berakit-rakit ke hulu berenang-renang ke tepian.

7. Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik. Pasien bisa menyebutkan nama pemimpin partai Nasdem yaitu Surya Paloh. Pasien juga dapat mengetahui bahwa Surya Paloh adalah pemilik Metrotv.

G. Pengendalian Impuls

Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai

Daya Nilai Realita:

Discriminitive insight: terganggu

Discriminative judgement: baik

Kesadaran: compos mentis

Daya Nilai Sosial: baik

2. Tilikan

Insight terganggu, derajat 1. Pasien tidak mengakui memiliki gangguan psikiatri.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS

Secara umum pasien tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum: Baik

Kesadaran: Compos mentis

Keadaan gizi: Baik

Tinggi Badan: 168 cm

Berat Badan: 80 kg

IMT: 28,3 kg/mm2

Suhu: 36,5C

Pernafasan: 16 x / menit

Nadi: 85 x / menit

Tekanan Darah: 120 / 80 mmHg

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam cepak sedikit beruban, tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak ada luka

Jantung:

Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat

angkat

Perkusi: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru:

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

Perkusi: timpani pada keempat kuadran

Auskultasi: bising usus dalam batas normal

Extremitas: edema (-), deformitas (-), akral hangat

Kesan : Pemeriksaaan internis dalam batas normal.

C. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal: (-)

Peningkatan TIK: (-)

Nervus cranialis: dalam batas normal

Pupil: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik: baik

Motorik: baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis: -/-

Refleks fisiologis: +/+

Tanda efek ekstrapiramidal: tremor -, bradikinesia -. rigiditas - , gerak involunter -, akatisia -

Kesan : Pemeriksaaan neurologis dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn. MH, laki-laki berusia 30 tahun, beragama Islam, belum menikah, belum bekerja, pendidikan terakhir SMA, dirawat di RSKJ Dharma Graha sejak Oktober 2010. Sebelumnya pernah dirawat dari Mei 2004 sampai dengan September 2004.

Riwayat timbulnya gejala sejak Oktober 2003, pasien berkuliah di Australia. Pasien tidak dapat beradaptasi dan tidak menyelesaikan perkuliahannya.

Pasien dijemput oleh petugas RSKJ Dharma Graha karena emosi labil, merokok berlebihan, konsumsi bir 2-3 botol perhari, kamar ditemukan dalam keadaan berantakan, tidak dapat mengurus dirinya sendiri. Saat dijemput pasien menolak dan melawan.

Pasien mencurigai pembantu rumah tangganya bahwa pembantunya tersebut mengadukan kepada keluarga angkat pasien tentang apa yang dilakukan pasien di rumah, sehingga keluarganya tahu jika pasien tidak benar.

Saat ini pasien mengaku mendengar suara nada tinggi yang diakibatkan karena makanan yang dikonsumsinya dan setelah sendawa. Pasien mengaku berkuliah di Marthin College, Australia dan menyelesaikan studi S1 dan S2 dan S3-nya dalam waktu 2,5 tahun (menurut pasien).

Pasien menyangkal pernah dirawat di RSKJ Dharma Graha sebelumnya, Pasien mengatakan bahwa yang ada dicatatan medis sebelumnya adalah orang yang kebetulan bernama sama dan merupakan hasil proyeksi (pencitraan) dari satelit

Saat ini pasien dalam keadaan tenang, terlihat pendiam, mengikuti kegiatan yang diadakan di RS. Saat diajak berbicara dengan pemeriksa pasien kooperatif, isi pembicaraan kadang melompat-lompat dan berputar-putar, dan terkadang menggunakan istilah-istilah baru.

Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek terbatas, serasi, gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik, proses pikir terganggu (sirkumstansial), isi pikir (waham kebesaran, waham bizzare), bentuk pikir terganggu (asosiasi longgar), tilikan derajat 1, reabilitas terganggu, status fisiologis dan neurologis dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :

AXIS I :

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

2. Lingkungan (keluarga) mengeluh

3. Adanya gejala psikopatologi (waham)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat : Baik

4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :

1. Waham kebesaran: pasien sudah dapat menyelesaikan S1, S2 dan S3 teknik mesin di Australia dalam waktu 2,5 tahun.

Waham bizarre : Pasien mengatakan bahwa yang ada dicatatan medis tahun 2004 sebelumnya adalah orang yang kebetulan bernama sama dan merupakan hasil proyeksi (pencitraan) dari satelit. Pasien juga dapat menggunakan kode-kode pada komputer untuk pertanian, peternakan, mengendalikan pesawat terbang tanpa pilot, membuat rem angin untuk mobil.

2. Halusinasi auditorik: pasien mengaku mendengar suara nada tinggi yang diakibatkan karena makanan yang dikonsumsinya dan setelah sendawa.

3. Berlangsung lebih dari 1 bulan dan dimulai sejak dewasa

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA

IV. Berdasarkan adanya :

Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizophrenia

Waham kebesaran, waham bizzare

Halusinasi auditorik

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak menonjol.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA TIPE PARANOID (F 20.1)

AXIS II :

DIAGNOSIS AKSIS II TERTUNDA (R 46.8). Perlu penelusuran lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis aksis II.

AXIS III :

Tidak ditemukan penemuan bermakna mengenai keadaan kondisi medik umum yang berhubungan dengan keadaaan pasien.

AXIS IV :

Berdasarkan rekam medis, terdapat stressor psikososial dalam hal ketidakmampuan pasien dalam beradaptasi dan menyelesaikan perkuliahan selama berpendidikan di luar negeri. Jadi stressor pendidikan sangat berpengaruh ke pasien.

AXIS V:

Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I: F20.1 Skizofrenia Paranoid

Axis II: Tidak ada diagnosa

Axis III: Tidak ada diagnosa

Aksis IV: Masalah dengan adaptasi dan tidak dapat menyelesaikan pendidikan di luar negeri

Axis V : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

VIII. FORMULASI THERAPI

A. Psikofarmaka

Anti psikosis: Risperidone 2 x 2mg

B. Non psikofarmaka

a. Psikoterapi: supportive therapy

i. Pengawasan minum obat

ii. Memberi dukungan kepada pasien

iii. Memotivasi pasien agar kontrol ke dokter spesialis jiwa secara teratur

iv. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin

b. Terapi Psikososial:

i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai keadaan dan penyakit pasien. Dan keluarga pasien jangan memberikan tekanan yang berlebihan kepada pasien.

ii. Recreation therapy: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan dan rekreasi yang diadakan.

c. Behavioural Therapy:

i. Mendengarkan musik dan bernyanyi untuk menghilangkan beban pikiran pasien.

ii. Pasien diajak untuk berpartisipasi dalam aktivitas olahrga yang diadakan (basket, voli).

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

Pantau pertambahan berat badan

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

Fungsi hati: SGOT, SGPT

Pemeriksaan darah perifer lengkap

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik: Tidak ditemukan masalah organobiologik

2. Psikologik:

Gangguan persepsi: halusinasi auditorik

Proses / bentuk pikir: asosiasi longgar

Kontinuitas pikiran : sirkumstansial

Isi pikir: waham kebesaran, waham bizarre

Mood dan afek: eutimik, afek terbatas, serasi

Tilikan: derajat 1, RTA terganggu

3. Lingkungan dan Sosioekonomi:

Saat ini pasien ingin keluar dari RSKJ Dharma Graha dan mencari pekerjaan serta menikah.

Biaya perawatan ditanggung oleh keluarga pasien.

Berdasarkan rekam medis, pasien merasa tidak mampu beradaptasi dan menyelesaikan pendidikannya di luar negeri.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam: Ad bonam

Quo ad functionam: Dubia ad bonam

Qua ad sanationam: Dubia ad malam

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

23

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta

Periode 28 April 31 Mei 2014