Download doc - Nephrotic syndrome

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Tutorial Kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Tutorial Klinik

SINDROMA NEFROTIK

Disusun oleh

Yoga Alfian Noor 0708015038

Febry Prayugo

Pembimbing

dr. Fatchul Wahab, Sp.A

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada

Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Samarinda

2013

BAB 1

PENDAHULUAN

.............

2

BAB 2

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 12 September 2013

dengan ibu kandung pasien.

Identitas pasien

Nama : An. J

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 10 tahun

Alamat : Jl. K.H. Harun Nafsi RT 18 Kel. Rapak Dalam

Anak ke : 1 dari 1 bersaudara

MRS A. W Sjahranie : Tanggal 29 Agustus 2013

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. M

Umur : 43 Tahun


Pekerjaan : Swasta

Pendidikan Terakhir : SD

Nama Ibu : Ny. K

Umur : 41 tahun


Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SD

Keluhan Utama

Bengkak pada Kedua Kaki

3

Riwayat Penyakit Sekarang

Bengkak pada kedua kaki pasien dialami sejak 4 hari sebelum masuk RS,

awalnya bengkak hanya dialami pada kedua kelopak mata pasien 5 hari sebelum

masuk RS, kemudian diikuti dengan kedua tangan dan kaki pasien. Selain itu

pasien juga mengeluh kencing sedikit-sedikit terutama pada malam hari. Tidak

ada demam, namun sebelum bengkak (6 hari yang lalu) pasien sempat mengalami

demam yang didahului batuk selama sekitar 4 hari. Tidak ada keluhan sesak saat

berbaring atau terbangun pada malam hari karena sesak. Tidak ada keluhan

berdebar-debar ataupun nyeri pada dada kiri pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Tidak ada riwayat demam berulang pada pasien.

2. Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di RS.

3. Pasien sering mengalami batuk pilek, namun sembuh dengan meminum obat

puskesmas.

Riwayat Kelahiran

Pasien dilahirkan di praktek bidan dengan usia kandungan 9 bulan 8 hari

secara spontan pervaginam. Saat lahir pasien langsung menangis, kulit berwarna

kemerahan dan gerak aktif.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.

Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak

Berat badan lahir : 3200 g

Panjang badan lahir : 50 cm

Berat badan sekarang : 6,4 kg

Panjang badan sekarang : 61 cm

Gigi Keluar : 6 bulan

Tersenyum : 5 bulan

Miring : 6 bulan

4

Tengkurap : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Duduk : 9 bulan

Berdiri : 12 bulan

Berjalan : 18 bulan

Berbicara 2 suku kata : 12 bulan

Masuk Sekolah : 6 tahun

Pemeliharaan Prenatal

Periksa di : bidan

Penyakit Kehamilan : hipertensi gestasional

Obat-obatan yang sering diminum : tidak ada

Pemeliharaan postnatal

Periksa di : Dokter Puskesmas dan RS

Keluarga berencana : Pil KB 3 bulan

Riwayat Imunisasi

Riwayat Imunisasi Lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 29 Agustus 2013

Kesan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Frekuensi nadi : 100 x/menit, regular, kuat angkat

c. Frekuensi napas : 32 x/menit, regular

d. Temperatur : 36,00C

Berat badan : 24 Kg

Panjang Badan : 120 cm

BMI : ....

5

Status Gizi : ....

Regio Kepala

Rambut : Hitam

Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor

(3mm/3mm), palpebra oedem (+/+)

Hidung : Sekret (-)

Telinga : Sekret (-)

Mulut : Lidah bersih, mukosa bibir basah, sianosis bibir (-), oedem

gingival (-/-)

Regio Leher

Pembesaran KGB (-)

Letak trakea di tengah

Retraksi supra klavikula (-)

Retraksi infra klavikula (-)

Regio Thoraks

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-)

Palpasi : Pergerakan dada simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas jantung

Kanan : ICS III linea parasternalis dextra

Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

6

Regio Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, distensi (-).

Palpasi : Soefl, distensi (-), nyeri tekan (-), hepar-spleen-ginjal tidak

membesar

Perkusi : Timpani, daerah pekak hepar terdengar sepanjang line

midklavikularis dekstra sejauh 4 cm

Auskultasi : Peristaltik kesan normal

Regio Genitalia

Dalam batas normal

Regio Ekstremitas

Superior et Inferior: Akral hangat (+), atrofi otot (-/-) oedem (+/+), kontraktur (-/-)

Pemeriksaan reflek tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6

Kepala : Bentuk normal, simetris, ubun-ubun cekung (-), nyeri tekan (-)

Leher : Sikap tegak, pergerakan baik, kaku kuduk (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Laboratorium

Darah Lengkap

29/08/2013 06/09/2013 13/09/2013

Leukosit 8.600 14.430 23.330

Hb 12,6 12,9 13,3

Hct 35,0 36,7 37,7

MCV 76,4 78,9 77,9

MCH 27,5 27,7 27,5

Trombosit 375.000 524.000 468.000

7

Kimia Darah

30/08/2013 01/09/2013 06/09/2013

GDS 86 -

Albumin 1,5 2,1 2,7

Cholesterol - - -

ASTO - + -

8

29/08/2013 30/08/2013 31/08/2013 01/09/2013 02/09/2013 03/09/2013 04/09/2013 05/09/2013 06/09/2013

pH 5,0 6,0 5,0 6,0 6,0 6,0 8,0 6,0 7,0

Protein +3 +3 +3 +3 +3 +3 +3 +3 +3

Leukosit 0-2 0-3 2-3 1-2 0-2 0-3 0-3 3-5 2-5

Eritrosit 1-3 2-3 0-3 0-1 0-3 0-1 - 0-2 0-1

Urinalisis

07/09/2013 08/09/2013 09/09/2013 10/09/2013 11/09/2013 12/09/2013

pH 6,0 6,0 7,0 6,0 6,5 8,0

Protein +3 +3 +3 +1 + -

Leukosit 3-5 0-2 2-5 2-4 0-3 0-2

Eritrosit 0-2 0-3 0-1 0-1 0-2 0-1

DIAGNOSIS

a. Diagnosis kerja : Sindroma Nefrotik

b. Diagnosis lain : -

c. Diagnosis Komplikasi : -

PENATALAKSANAAN

a. IVFD D5 ½ NS 750 cc/ 24 jam

b. Inj. Amoxicilin 3 x 500 mg IV

c. Inj. Furosemid 2 x 10 mg

d. Prednison tab 4 – 3 – 3

e. VIP albumin 2 x 1

PROGNOSIS

Dubia

FOLLOW UP

Keluhan Pem. Fisik Diagnosis Terapi30/8/2013 Bengkak pada kelopak

mata dan kaki, perut terasa kembung, BAB (+), BAK (+)

BB = 28 kgKesadaran compos mentisTD: 110/70N: 86 x/menit reguler, kuat angkat.RR: 30 x/menit, regulerT: 36,10CAnemis (-/-), ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) Rh (-/-), Wh (-/-), S1S2 tunggal, BU (+) kesan normal, akral hangat, edema (+/+)

Sindroma Nefrotik

1. IVFD D5 ½ NS 750

cc/ 24 jam

2. Inj. Amoxicilin 3 x

800 mg IV

3. Inj. Furosemid 2 x 15

mg IV

4. Prednison tab 4 – 3 – 3

p.o

02/09/2013 Bengkak pada kelopak mata dan kaki

BB = 28 kgKesadaran

Sindroma Nefrotik

1. IVFD D5 ½ NS 750

berkurang, perut terasa kembung, sesak napas (-), BAB (+), BAK (+)

compos mentisTD: 100/70N: 68 x/menit reguler, kuat angkat.RR: 22 x/menit, regulerT: 36,50CAnemis (-/-), ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) Rh (-/-), Wh (-/-), S1S2 tunggal, BU (+) kesan normal, akral hangat, edema (+/+)

cc/ 24 jam

2. Inj. Amoxicilin 3 x

800 mg IV


mg IV


p.o

03/09/2013 Bengkak pada kelopak mata dan kaki berkurang, perut terasa kembung, sesak napas (-), BAB (+), BAK (+)

BB = 28 kgKesadaran compos mentisTD: 100/60N: 84 x/menit reguler, kuat angkat.RR: 22 x/menit, regulerT: 36,60CAnemis (-/-), ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) Rh (-/-), Wh (-/-), S1S2 tunggal, BU (+) kesan normal, akral hangat, edema (+/+)

Sindroma Nefrotik

1. IVFD D5 ½ NS 750

cc/ 24 jam

2. Inj. Amoxicilin 3 x 800

mg IV


mg IV


p.o

04/09/2013 Bengkak pada kaki, sesak napas (-), BAB (+), BAK (+)

BB = 28 kgKesadaran compos mentisTD: 100/60N: 80 x/menit reguler, kuat angkat.RR: 22 x/menit,

Sindroma Nefrotik

1. IVFD D5 ½ NS 750

cc/ 24 jam


mg IV


2

regulerT: 37,50CAnemis (-/-), ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) Rh (-/-), Wh (-/-), S1S2 tunggal, BU (+) kesan normal, akral hangat, edema (+/+)

mg IV


p.o

05/09/2013 Bengkak pada kelopak mata dan kaki berkurang, perut terasa kembung, sesak napas (-), BAB (+), BAK (+)

Kesadaran compos mentisTD: 110/60N: 80 x/menit reguler, kuat angkat.RR: 24 x/menit, regulerT: 37,20CAnemis (-/-), ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) Rh (-/-), Wh (-/-), S1S2 tunggal, BU (+) kesan normal, akral hangat, edema (+/+)

Sindroma Nefrotik

1. IVFD D5 ½ NS 750

cc/ 24 jam


mg IV


mg IV


p.o

06/09/2013 Bengkak (-), perut terasa kembung, sesak napas (-), BAB (+), BAK (+)

Kesadaran compos mentisTD: 100/60N: 90 x/menit reguler, kuat angkat.RR: 22 x/menit, regulerT: 36,70CAnemis (-/-), ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) Rh (-/-), Wh (-/-),

Sindroma Nefrotik

1. IVFD D5 ½ NS 700

cc/ 24 jam


mg IV


mg IV

4. Prednison tab 4 – 3 ½ –

3 p.o

3

S1S2 tunggal, BU (+) kesan normal, akral hangat, edema (-)


Kesadaran compos mentisTD: 100/60N: 80 x/menit reguler, kuat angkat.RR: 20 x/menit, regulerT: 36,10CAnemis (-/-), ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) Rh (-/-), Wh (-/-), S1S2 tunggal, BU (+) kesan normal, akral hangat, edema (-)

Sindroma Nefrotik

1. IVFD D5 ½ NS 750

cc/ 24 jam


mg IV


mg IV


p.o

5. VIP albumin 2 x 1 p.o


Kesadaran compos mentisTD: 100/60N: 72 x/menit reguler, kuat angkat.RR: 20 x/menit, regulerT: 36,00CAnemis (-/-), ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) Rh (-/-), Wh (-/-), S1S2 tunggal, BU (+) kesan normal, akral hangat, edema (-)

Sindroma Nefrotik

1. IVFD D5 ½ NS 750

cc/ 24 jam


mg IV


mg IV


p.o


Kesadaran compos mentisTD: 100/70N: 84 x/menit reguler, kuat angkat.

Sindroma Nefrotik

1. Terapi lanjut


p.o

4

RR: 20 x/menit, regulerT: 36,90CAnemis (-/-), ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) Rh (-/-), Wh (-/-), S1S2 tunggal, BU (+) kesan normal, akral hangat, edema (-)

5

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

BAB 4

PEMBAHASAN

a. Anamnesis

Sindroma Nefrotik/ GNAPSFakta Kasus Teori

1) Pasien laki-laki berusia tahun lahir

cukup bulan secara spontan

pervaginam tanpa ada komplikasi

dalam persalinan.

2) Pasien bengkak pada seluruh tubuh

sejak 4 hari sebelum MRS. Dimulai

pada kelopak mata kemudian seluruh

tubuh

3) Pasien sering kencing sedikit-sedikit

saat malam hari berwarna kuning

keruh.

4) Terdapat riwayat batuk pilek dan

demam sekitar 4 hari sebelum timbul

keluhan bengkak pada seluruh tubuh

a) Bengkak pada kedua kelopak mata,

perut, tungkai atau seluruh tubuh

yang dapat disertai penurunan

jumlah urine

b) Urine berwarna keruh atau jika

terdapat hematuri berwarna

kemerahan

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anakFakta Kasus Teori

Berat badan lahir : 3200 g

Panjang badan lahir : 50 cm

Berat badan sekarang : 6,4 kg

Panjang badan sekarang : 61 cm

Gigi Keluar : 6 bulan

Tersenyum : 5 bulan

Miring : 6 bulan

Tengkurap : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Duduk : 9 bulan

Tersenyum : 1,5-3 bulan

Miring : 6 bulan

Tengkurap : 6 bulan

Merangkak : 6-9 bulan

Duduk : 6-9 bulan

Berdiri : 9-12 bulan

Berjalan : 9-12 bulan

Berbicara 2 suku kata :9-12 bulan

2

Berdiri :12bulan

Berjalan :18bulan

Berbicara 2 suku kata :12bulan

Masuk Sekolah : 6 tahun

b.Pemeriksaan Fisik


Kesadaran: compos mentisTanda-tanda vital:TD : 110/70 (< percentile 90%)N : 86 x/menit reguler, kuat angkat.RR : 30 x/menit, regulerT : 36,10C Kepala/leher: Anemis (-/-), ikterik

(-/-), reflex cahaya (+/+), pupil (3mm/3mm) oedema periorbita (+)

Thorak: Rh (-/-), Wh (-/-), S1S2 tunggal

Abdomen: Distensi (-), BU (+) kesan normal, ascites (-)

Ekstremitas: akral hangat, edema (+/+)

Sering ditemukan adanya oedema pada kelopak mata dan tungkai

Dapat disertai dengan adanya hipertensi

Pada GNAPS dapat ditemukan adanya lesi bekas infeksi pada kulit

c. Pemeriksaan Penunjang


Urinalisis:

Didapatkan proteinuria masif (+3)

Didapatkan hematuria

Kimia darah:

Didapatkan hipoalbuminemia (1,5 mg/dL).

Tidak dilakukan pemeriksaan kolesterol

Urinalisis:- Proteinuria Masif (≥ +2)- Rasio albumin/ kreatinin urine

> 2- Dapat disertai hematuria

Kimia darah:- Hipoalbuminemia- Hiperkolesterolemia - ASTO (+)

3

Didapatkan ASTO (+)

4.4 Penatalaksanaan

Fakta Kasus Teori

IVFD D5 ½ NS 750 cc/ 24

jam

Inj. Amoxicilin 3 x 500 mg

IV

Inj. Furosemid 2 x 10 mg

Prednison tab 4 – 3 – 3

VIP albumin 2 x 1

Sindroma nefrotik

Prednison, dosis awal 2 mg/ Kg/ hari

selama 4 minggu

Kemudian dilanjutkan dengan 2/3

dosis awal (40 mg/m2/hari, maksimal

60 mg/ hari) dosis tunggal pagi

selang sehari selama 4-8 minggu

GNAPS

Antibiotik (amoksisilin 50 mg/ Kg/

hari) selama 10 hari

Diuretik

4

BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

5

DAFTAR PUSTAKA

6