Referat Sub Bagian Bedah OnkologiBagian / SMF Ilmu Bedah FK Universitas Padjadjaran / RS Dr. Hasan Sadikin BandungOleh : Simon Natanel Yohanes

NEOPLASMA

DEFINISI

Neoplasma berasal dari bahasa Yunani, yaitu neo = baru, dan plasma = yang dibentuk.

Neoplasma (New Growth) didefinisikan sebagai pembentukan sel baru yang abnormal, terus

tumbuh secara progresif dan tidak pernah mencapai maturitas, serta mampu melakukan

metastase. Menurut seorang onkologis bernama Willis, neoplasma merupakan massa abnormal

dari jaringan, di mana pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi oleh pertumbuhan

jaringan normal, dan menetap walaupun telah dilakukan penghentian rangsangan yang semula

menyebabkannya.

Terminologi lain yaitu Tumor ( Latin) artinya : 1. benjolan, 2. pertumbuhan sel-sel secara

otonom. Ada pula istilah lain yaitu kanker (cancer = kepiting), berhubungan dengan sifatnya yang

‘membandel’ seperti kepiting yaitu menempel ke mana-mana. Secara klinis tumor dibedakan atas

neoplasma dan neoplasma (misalnya kista, radang, hipertrofi). Sel tumor sendiri merupakan sel

tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara otonom lepas dari kendali pertumbuhan

sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normaldalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat

sel tergantung dari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsi, otonominya dalam

pertumbuhan, kemampuannya mengadakan infiltrasi dan menyebabkan metastasis.

Neoplasma dibedakan menjadi jinak dan ganas. Neoplasma ganas disebut juga kanker.

Neoplasma ganas atau kanker terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel-sel secara tidak

terkendali sehingga sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya.

Neoplasma ganas ini tumbuh menyusup ke jaringan sekitarnya (infiltratif) sambil merusaknya

dekstruktif) dapat menyebar ke bagian lain tubuh dan umumnya fatal jika dibiarkan. Neoplasma

jinak tumbuh dengan batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak tetapi membesar dan

menekan jaringan sekitarnya (ekspansif) dan umumnya tidak bermetastasis.

1

Berikut ini ringkasan perbedaan antara neoplasma jinak dan ganas, yaitu :

Ganas Jinak

1. Cepat tumbuhnya 1. Lambat tumbuhnya

2. Ekspansif dan infiltratif 2. Tidak menyebar dan menginfiltrasi

3. Bermetastase 3. Tidak bermetastase

4. Prognosis buruk, walaupun tidak selalu 4. Prognosis biasanya baik dengan

pembedahan

Neoplasma ganas ini membentuk suatu golongan besar penyakit yang memiliki berbagai

macam sifat. Namun secara umum, ada 2 sifat yang sama yaitu :

1. Pembentukannya tidak terkontrol (otonom)

2. Penyebaran dalam bentuk yang berbeda dengan sel-sel dari organ yang dihinggapinya

(morfologi yang tidak khas)

Neoplasma bertingkah laku seperti parasit, yaitu ia berkompetisi dengan jaringan normal demi

mendapatkan nutrisi dan suplai yang dibutuhkannya, dengan tidak memandang status gizi si host.

Klasifikasi patologi tumor dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopik pada jaringan

dan sel tumor. Dari pemeriksaan mikroskopik ini tampak gambaran keganasan yang sangat

bervariasi mulai dari yang relatif jinak sampai yang paling ganas.

Ilmu yang mempelajari neoplasma baik jinak maupun ganas disebut onkologi (oncos =

benjolan), sedangkan istilah cancerology jarang dipakai.

TATA NAMA

Pada umumnya tumor jinak diberikan sufiks –oma dari nama sel asal. Contohnya :

adenoma, adalah tumor yang membentuk pola kelenjar, atau berasal dari kelenjar, tumor dari sel

fibroblastik disebut fibroma, dari jaringan kartilago disebut kondroma, dan dari jaringan tulang

disebut osteoma. Penamaan lain antara lain papiloma, yang dinamakan demikian karena secara

mikroskopik berbentuk seperti jari-jari tangan, dan ada pula yang dinamakan polip, yaitu

penonjolan massa yang berada pada jaringan mukosa, dan biasanya bertangkai.

Tata nama tumor ganas pada umumnya mengikuti penamaan pada tumor jinak. Contohnya

tumor ganas dari jaringan mesenkim disebut sarkoma, yaitu fibrosarkoma, liposarkoma,

leiomiosarkoma (otot polos), dan rhabdomiosarkoma (otot lurik). Tumor ganas dari sel epitel

disebut karsinoma. Sel dengan jaringan glandular disebut adenokarsinoma, dan yang berasal dari

sel skuamosa disebut karsinoma sel skuamosa. Kadang-kadang tumor ganas tumbuh dalam pola

yang tidak terdiferensiasi baik sehingga sulit untuk mengidentifikasi jaringan asalnya

EPIDEMIOLOGI

2

Pada tahun 2003, diperkirakan 1.334.000 kasus baru kanker terdiagnosis di Amerika

Serikat, dan diperkirakan 556.500 orang akan meninggal karena kanker pada tahun yang sama.

Kanker merupakan penyebab kematian nomor dua di AS, hanya kalah oleh kematian akibat

penyakit jantung. Dengan meningkatnya usia harapan hidup masyarakat akibat dari reduksi

penyebab-penyebab kematian yang lain seperti infeksi dan gangguan kardiovaskular, kanker

dapat menjadi penyebab kematian yang utama. Saat ini kanker telah menjadi penyebab kematian

nomor satu pada wanita kelompok usia 40-79 tahun dan pria kelompok usia 60-79 tahun.

Di seluruh dunia, diperkirakan ada 8,1 juta kasus baru kanker pada tahun 1990,

meningkat 37% dibandingkan tahun 1975. Terlihat bahwa angka pertumbuhan jumlah penderita

kanker meningkat 2,1% per tahun, lebih cepat daripada pertumbuhan jumlah penduduk dunia

yang 1,7% per tahun. Kanker paru-paru adalah kanker terbanyak di dunia, sekitar 1,04 juta kasus

baru dan 921.000 kematian per tahun. Di tempat kedua adalah kanker abdomen, yaitu sebanyak

789.000 kasus baru dan 628.000 kematian per tahun. Sedangkan di tempat ketiga adalah kanker

payudara, dengan 796.000 kasus baru per tahun.

Kanker terbanyak pada pria adalah kanker prostat, diikuti oleh kanker paru-paru dan

bronkus, kemudian kanker colon dan rektum. Sedangkan pada wanita, tiga besar ditempati oleh

kanker payudara, kanker paru-paru dan brokus, dan kanker colon dan rektum. Namun demikian,

penyebab kematian terbanyak pada pria dan wanita justru kanker paru-paru dan bronkus.

Frekuensi relatif kanker pada beberapa daerah di Indonesia tidak sama. Yang banyak

ditemukan adalah karsinoma serviks, uteri dan karsinoma hepatoseluler, karsinoma paru, da

leukemia. Yang agak sering ditemukan adalah karsinoma kulit, karsinoma ovarium, karsinoma

nasofaring, dan limfoma maligna.

REGISTRASI KANKER

Registrasi kanker adalah suatu sistem tentang pengumpulan, pencatatan dan pengolahan

data tentang kanker secara sistematik dan terus menerus. Data kanker yang dicatat secara

insidensial dalam waktu tertentu bukanlah registrasi suatu registrasi kanker, melainkan suatu

survai kanker. Dalam registrasi kanker data yang dicatat tidak terbatas pada kanker atau tumor

ganas saja, tetapi data tumor lainnya, sehingga registrasi kanker juga disebut Registrasi Tumor

dan kedua istilah itu mempunyai arti yang sama. Registrasi kanker diperlukan karena kanker

merupakan penyakit kronik yang sangat kompleks dan memerlukan follow up seumur hidup, dan

tanpa registrasi kanker yang baik tidak mungkin dapat melakukan follow up dalam jangka waktu

yang lama.

3

Pusat Registrasi Kanker yaitu tempat pengerjaan atau registrasi kanker, dapat di rumah

sakit atau di luar rumah sakit, seperti di yayasan kanker. Jadi pusat registrasi di rumah sakit dapat

berfungsi sebagai Registrai Kanker Rumah Sakit dan Registrasi Kanker Penduduk.

Tujuan

1. Mengetahui besar dan luas masalah kanker yang dihadapi

Data mengenai kanker diperlukan untuk melakukan perencanaan tentang pencegahan,

pengobatan, dan pengendalian kanker yang baik. Data yang perlu diketahui yaitu :

Insidensi / frekuensi relatif

Jenis kanker

Distribusi umur, seks dan geografi

Etiologi dan faktor resiko

Sebab kelambatan dan kematian

2. Dapat memberikan pelayanan yang baik kepada penderita

Data yang diperlukan yaitu :

Biodata

Fasilitas diagnostik dan terapi yang dipunyai

Jumlah serta kemampuan tenaga medik dan paramedik

Macam dan kualitas diagnostik

Tujuan, cara, macam dan urutan terapi

Hasil dan komplikasi terapi

Follow up

3. Bahan pendidikan bagi tenaga kesehatan dan mahasiswa

Kasus kanker yang dijumpai di rumah sakit sehari-hari merupakan cermin keadaan kanker di

wilayah itu, merupakan bahan yang baik untuk pendidikan mahasiswa, dokter ahli atau

paramedik. Mengapa kita harus memilih suatu cara tertentu dalam pengelolaan kanker,

haruslah didasarkan atas pengalaman yang telah ada dan merupakan umpan balik untuk

menyempurnakan pengelolaan kanker selanjutnya. Tenaga-tenaga medik haruslah memahami

bagaimana mengelola kanker yang banyak terdapat di wilayah itu.

4. Bahan penelitian

4

Untuk pengembangan pengelolaan kanker haruslah didasari atas hasil penelitian kanker, dan

registrasi kanker merupakan sumber data yang baik untuk penelitian epidemiologi dan klinik.

5. Bahan studi perbandingan

Penyakit kanker tersebar di seluruh dunia. Dengan mengadakan studi perbandingan antara

beberapa daerah baik lokal, regional dan internasional yang mempunyai insidensi kanker

tinggi atau rendah dengan keadaan lingungan hidup dapat menguak etiologi kanker.

Demikian pula tentang studi migrasi penduduk pada beberapa generasi.

MACAM REGISTRASI KANKER

Ada 3 macam registrasi kanker yang saling melengkapi :

1. Registrasi Kanker Rumah Sakit (Hospital cancer Registry)

Registrasi kanker rumah sakit adalah registrasi penderita kanker yang dating ke rumah sakit

itu. Penderita kanker dari wilayah dimana rumah sakit itu berada belum tentu dating ke rumah

sakit yang bersangkutan. Kalau di wilayah itu ada rumah sakit kanker maka penderita kanker

sebagian besar akan dating ke rumah sakit itu, sedang di rumah sakit lain di wilayah itu

mungkin tidak ada yang mendapat kunjungan penderita kanker. Karena itu registrasi rumah

sakit tidak menggambarkan keadaan kanker di suatu wilayah kecuali diadakan koordinasi

registrasi kanker dari seluruh rumah sakit yang ada. Makin banyak dan luas rumah sakit yang

terlibat makin mendekati keadaan kanker yang ada. Menurut standard di Amerika registrasi

kanker rumah sakit diperlukan jika tedapat kanker sebanyak 3% dari penderita yang dirawat

atau 400 kanker pertahun.

2. Registrasi Kanker Penduduk (Population Based Cancer Registry)

Registrasi kanker penduduk adalah registrasi kanker dari seluruh penduduk yang terdapat

dalam wilayah tertentu (geographically defined population). Registrasi kanker penduduk

memberikan data tentang insidensi dan prevalensi, distribusu kelamin, geografi, morbiditas

dan mortalitas kanker, kecenderungan kanker disuatu wilayah. Besar penduduk yang

memerlukan registrasi kanker yang optimal ialah 3-5 juta, walaupun ada yang menjalankan

registrasi pada penduduk yang jumlahnya 200.000 penduduk atau lebih dari 17 juta. Kalau

jumlah penduduk terlalu besar sukar dapat mempertahankan registrasi yang baik sedang kalau

terlalu sedikit data yang diperoleh kurang mempunyai makna.

3. Registrasi Kanker Khusus (Special Cancer Registry)

a. Registrasi kanker patologi

Registrasi kanker yang diagnosanya dipastikan dengan pemeriksaan patologi anatomi/

keuntungannya ialah data yang dicatat pasti kanker. Kerugiannya ialah kanker yang

diagnosanya tidak dikonfirmasikan secara patologi tidak teregister. Tidak semua kasus

5

kanker dapat diambil bahannya untuk pemeriksaan patologi, baik karena penderita

menolak dikerjakan biopsi atau operasi atau karena keadaan penderita tidak

memungkinkan mendapatkan bahan biopsi. Sebelum ada mikroskop yaitu sebelum abad

ke-17 tidak ada kanker yang diagnosanya dikonfirmasikan secara patologi. Registrasi

kanker patologi memberikan data insidens kanker minimum.

b. Registrasi kanker jenis tertentu

Registrasi kanker tertentu, seperti kanker mamma, kanker serviks, kanker paru, dsb

penting untuk pendidikan, penelitian, dan referensi.

DATA YANG PERLU DICATAT

Data yang dicatat dalam registrasi kanker ialah data yang dilaporkan ke Pusat Registrasi

Kanker dari kerbagai bagian atau laboratorium. Dalam melaporkan data ke Pusat Registrasi

kanker hendaknya mengikuti nomenklatur seperti yang dipakai dalam ICD (International

Classification of Diseases), berikut dengan nomor ICD agar tidak terdapat kesalahan persepsi.

Data itu meliputi :

Data penderita : Biodata dan data medik

Data waktu kejadian

Data tempat perawatan

Data dokter yang merawat

Karena banyak sekali data yang perlu dicatat WHO juga memberikan data minimum yang perlu

dicatat. Data minimum ialah data yang paling sederhana yang masih dapat mengenal suatu kasus

kanker yang dilaporkan belum atau sudah pernah dilaporkan sebelumnya untuk menghindari

suatu kasus tercatat lebih dari satu kali. Untuk registrasi kanker yang sederhana WHO

menganjurkan mencatat minimum 10 data.

No. Urut BUTIR DATA Keterangan

PENDERITA

1 - Nama - Nama lengkap

2 - Kelamin

3 - Tanggal lahir / umur

4 - Alamat - Alamat domisili

5 - Suku

TUMOR

6 - Klinik (topografi) - Lokasi tumor primer

6

7 - Patologi (morfologi) - Jika mungkin

8 - Tanggal insidens - Dalam bulan dan tahun

9 - Dasar diagnosa yang valid

SUMBER INFORMASI

10 - No. registrasi - Untuk memudahkan mencari informasi

- Nama dokter, dsb

ICD NEOPLASMA

Untuk keseragaman di seluruh dunia dalam diagnosis dan pelaporan kemudahan dalam pendataan

mengenai neoplasma serta pada tubuh, maka diatur suatu sistem pengkodean khusus di dalam

ICD X, yaitu sebagai berikut :

C00-D48 Neoplasms

C00-C14 Malignant neoplasms of lip, oral cavity and pharynx

C15-C26 Malignant neoplasms of digestive organs

C30-C39 Malignant neoplasm of respiratory and intrathoracic organs

C40-C41 Malignant neoplasm of bone and articular cartilage

C43-C44 Melanoma and other malignant neoplasms of skin

C45-C49 Malignant neoplasms of mesothelial and soft tissue

C50-C50 Malignant neoplasm of breast

C51-C58 Malignant neoplasms of female genital organs

C60-C63 Malignant neoplasms of male genital organs

C64-C68 Malignant neoplasm of urinary tract

C69-C72 Malignant neoplasms of eye, brain and other parts of central nervous system

C73-C75 Malignant neoplasms of thyroid and other endocrine glands

C76-C80 Malignant neoplasms of ill-defined, secondary and unspecified sites

C81-C96 Malignant neoplasm of lymphoid, haematopoietic and related tissue

C97-C97 Malignant neoplasms of independent primary multiple sites

D00-D09 In situ neoplasms

D10-D36 Benign neoplasms

D37-D48 Neoplasms of uncertain or unknown behavior

KARSINOGENESIS

Karsinogenesis adalah proses pembentukan neoplasma/tumor. Karsinogenesis

merupakan proses yang multistep yang meliputi inisiasi, promosi dan progesi.

7

Karsinogenesis meliputi proses yang kompleks yang ditandai dengan adanya suatu pertumbuhan

yang abnormal akibat berfungsinya onkogen atau termutasinya gen supresor tumor sehingga tidak

berfungsi. Proses karsinogenesis ini juga dipikirkan sebagai suatu akumulasi dari modifikasi

genetik. Proses ini dapat muncul karena perubahan yang disebabkan oleh interaksi langsung dari

toksin lingkungan pada sel, perubahan genetik yang diturunkan atau didapat, yang muncul saat

replikasi DNA dan pembelahan sel. Karena perubahan genetik yang progresif, fenotip dari sel

kanker dapat dikarakteristikkan dengan perubahan morfologi inti sel dan sel itu sendiri. Secara

umum,transformasi neoplasia ini dapat disebabkan oleh karsinogen kimiawi, fisik, faktor genetik,

dan faktor geografik.

Kecepatan tumbuh tumor dinyatakan dengan tumor doubling time (TDT) yaitu waktu

yang diperlukan sel tumor untuk menambah jumlah sel 2 kali dari jumlah sebelumnya. TDT dari

neoplasma bervariasi antara 8-600 hari, rata-rata 20-100 hari. Pengukuran TDT dapat membantu

menentukan prognosis, evaluasi terhadap respon kemoterapi dan membandingkan respon

terhadap berbagai macam pemberian terapi.

Faktor yang mempengaruhi kecepatan tumbuh tumor :

1. Faktor Penderita

a. Umur : Kanker yang tumbuh pada anak-anak umumnya berkembang cepat

b. Jenis kelamin : Umumnya karena hormonal pada laki-laki dan perempuan

berbeda

c. Penyakit : Pada penderita penyakit tertentu tumbuhnya kanker lebih cepat

2. Faktor Tumor

a. Jenis tumor : Umumnya tumor yang asalnya dari jaringan kaya pebuluh darah

lebih cepat tumbuh

b. Asal sel tumor: Dapat dari sel epitel, mesenkim embrional atau campuran.

Masing-masing punya kecepatan tumbuh yang berbeda. Sarkoma jaringan lunak

tumbuh dengan cepat

c. Sifat tumor : Jinak, in situ, ganas atau tidak jelas

d. Derajat keganasan : Rendah, sedang, atau tinggi

e. Ratio sel yang tumbuh : Kecepatan tumbuh = fraksi sel yang tumbuh berbanding

fraksi sel yang tidak tumbuh ditambah fraksi sel yang hilang

f. Besar tumor : Makin besar tumor makin terbatas pasokan pembuluh darah dan

semakin lambat tumbuhnya

3. Faktor Lingkungan

a. Ruang tempat tumbuh

8

b. Dibatasi oleh barier alamiah seperti fascia, periosteum atau rongga tubuh

c. Pasokan darah

d. Penyakit-penyakit tertentu

Kebanyakan tumor pada manusia paling tidak berada 1 tahun atau bahkan 10 tahun dalam

tubuh sebelum terdeteksi secara klinis. Jadi terdapat waktu yang panjang antara mulai terjadi

transformasi hingga timbul gejala klinis kanker. Selama periode ini dapat dilakukan deteksi dini

dan terapi bedah yang memungkinkan kesembuhan. Jika masainterbal preklinik ini dapat

dideteksi sedini mungkin maka mungkin akan dihasilkan terapi bedah lebih memuaskan.

ONKOGEN DAN GEN SUPRESOR TUMOR

Di dalam tubuh manusia telah diketahui terdapat 3 golongan gen pengatur

pertumbuhan normal, yaitu:

1. Proto-onkogen (mutasi pada proto-onkogen ini yang paling sering).

2.Tumor supresor gen/anti-onkogen.

3. Gen yang mengatur kematian sel terprogram/Apoptosis

Banyak sekali teori tentang onkogen dan banyak pula gen-gen normal yang dapat

berubah menjadi onkogen, yang disebut sebgai protoonkogen. Onkogen dihasilkan dari

transduksi dari gen inang yang normal dan mewakili suatu sekuens DNA yang unik di mana

ekspresi abnormal berhubungan dengan perkembangan perilaku sel maligna. Protoonkogen dapat

teraktivasi menjadi onkogen melalui berbagai mekanisme, yaitu :

1. Insersi promoter

2. Insersi enhancer

3. Translokasi kromosom misalnya kromosom 9 dan 22 (kromosom Philadelphia) pada CML

4. Amplifikasi gen

5. Mutasi titik

Kelompok kedua yang berperan dalam mekanisme kejadian kanker adalah karena

kegagalan fungsi gen penekan tumor, misalnya p53 dan Rb. Gen ini dapat menekan terjadinya

kanker melalui 2 cara, yaitu menggunakan jalur kelompok protein yang mengelola dan

mempertahankan DNA repair sehingga terhindar dari mutasi atau melalui jalur kelompok protein

yang bertanggung jawab terhadap kematian sel dan cell cycle arrest. Jika terjadi kegagalan terapi

dengan menggunakan sasaran onkogen sebagai suatu target, maka perlu dipertimbangkan adanya

keterlibatan gangguan fungsi tumor suppressor gen tersebut.

Pengertian tentang gen supresi tumor ini banyak diperoleh melalui penelitian Knudsen

tentang retinoblastoma. Knudsen menemukan bahwa 40% penderita retinoblastoma terjadi tumor

multipel pada usia muda dan sering ada riwayat keluarga yang menunjukkan pola yang

9

diwariskan. Sebagai kontras, 60% lainnya biasanya hanya menderita satu tumor saja dan muncul

pada usia yang lebih tua. Berdasarkan hasil dari observasi ini, Knudsen mengajukan suatu teori

yang dapat menjelaskan perkembangan retinoblastoma pada 2 grup ini, yang dinamakan ‘two-hit

hypothesis’. Secara normal, satu sel memiliki dua kopi dari suatu tumor supresi gen, pada kasus

ini gen retinoblastoma. Supaya tumorigenesis terjadi, maka kedua kopi gen ini harus termutasi,

yang menghasilkan protein yang tidak efektif. Pada bentuk retinoblastoma yang diwariskan,

Knudsen menarik hipotesis, para pasien ini memiliki mutasi pertama yang muncul di germ line

dan karena itu menyebar pada semua sel di seluruh tubuh. Mutasi sekunder muncul pada

retinoblas menyebabkan retinoblastoma. Frekuensi penderita retinoblastoma pada kelompok ini

tergantung pada mutasi gen yang kedua.

Tumor-tumor yang disertai gangguan ekspresi p53 (mutasi pada p53) akan menyebabkan

sel tidak dapat beregresi bahkan dapat menjadi resisten terhadap terapi tersebut. Oleh karena itu,

beberapa tahun terakhir ini jalur apoptosis menjadi topik yang popular sebagai target molekuler

pengobatan. Apoptosis sendiri didefinisikan sebagai suatu bentuk kematian sel yang fisiologis

dan terpogram yang tergantung kepada ekspresi protein intraseluler. Di dalam sel sendiri terdapat

beberapa jalur apoptosis, yaitu :

1. Melalui pengaktifan p53 yang akhirnya mengaktifkan protein Bax

2. Melalui jalur yang tidak tergantung pada p53

3. Pengaktifan reseptor TNF superfamili melalui caspase 8-10 yang kemudian

mengaktifkan caspase 3

4. Pengaktifan sekresi ion Ca2+ yang akan memacu caspase 12

Jalur apoptosis itu sendiri dapat dihambat oleh gen bcl-2.

METASTASIS

Perbedaan antara tumor jinak dan ganas adalah kemampuan untuk menginvasi jaringan

sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Metastasis menyebar dari tempat asal dan membentuk

tumor baru di tempat yang jauh. Metastasis terdari dari sekumpulan proses yang terdiri dari

beberapa tahap. Pertama, kanker primernya harus mendapatkan akses ke sirkulasi yaitu aliran

darah atau limfatik. Setelah sel-sel kanker masuk ke sirkulasi, mereka harus tetap bertahan,

kemudian sel-sel kanker itu mengalami ekstravasasi ke jaringan baru, dan selanjutnya

menginisiasi pertumbuhan di sana dan membangun vaskularisasi baru

Langkah-langkah utama pembentukan metastasis itu sendiri menurut Fidler :

1. Transformasi dari sel normal menjadi sel tumor dan bertumbuh setelah kejadian

transformasi inisial

2. Vaskularisasi ekstensif dengan sekresi faktor-faktor angiogenesis

10

3. Invasi lokal dari stroma inang oleh sel tumor yang secara genetik terprogram untuk

masuk ke jaringan limfe atau pembuluh darah

4. Pelepasan dan embolisasi dari satu atau multipel sel tumor yang secara genetik

terprogram untuk masuk ke jaringan limfe atau pembuluh darah

5. Sel tumor bertahan di sirkulasi

6. Sel tumor sampai di vaskular bed dari organ jauh dengan menempel di kapiler epitel

7. Invasi ke organ jauh

8. Proliferasi sebagai implan metastatik dalam organ jauh

SINDROMA PARANEOPLASTIK

Manifestasi klinis dari suatu tumor menimbulkan efek lokal dari pertumbuhan

tumor tersebut, namun tumor juga dapat menimbulkan tanda-tanda dan gejala yang jauh

dari lokasi primer atau metastasenya. Ini disebut sebagai sindroma paraneoplastik.

Sindroma paraneoplastik muncul pada kurang lebih pada 15% pasien kanker. Penemuan

sindroma tersebut dapat membantu untuk diagnosis kanker lebih awal. Dalam beberapa

situasi, penyakit dasarnya mungkin tak dapat diterapi, tetapi gejala dan komplikasi dari

sindroma paraneoplastik dapat diatasi

Sindroma paraneoplastik merupakan kumpulan gejala klinik yang penting untuk

diperhatikan, karena: (1) sindroma ini terdapat bersamaan dengan pertumbuhan

neoplasma, dan dapat menjadi petunjuk awal dari tipe kanker tertentu, (2) pengobatan

yang efektif terhadap tumor dapat diikuti dengan meredanya sindroma paraneoplastik, (3)

efek metabolik dan toksik dari sindroma ini dapat lebih membahayakan daripada

keganasannya sendiri (contoh: hiperkalsemia, hiponatremia)

Sindroma paraneoplastik merupakan suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh efek

sistemik non-metastatik dari suatu keganasan, Merupakan kumpulan gejala yang muncul akibat

substansi yang dilepaskan oleh sel-sel tumor, dan gejala itu sendiri jauh dari tumor. Gejala-gejala

yang dapat muncul berupa gejala endokrin, neuromuskular atau muskuloskeletal, kardiovaskuler,

rematologik, hematologik, gastrointestinal, renal, kulit dan lain-lain.

Patofisiologinya saat ini belum diketahui dengan pasti, seperti yang sudah disebutkan,

massa tumor membentuk dan melepaskan antibodi dan substansi aktif, atau dapat idiopatik.

berbagai jenis tumor dapat menciptakan hormon dan prekursor hormon sehingga mengganggu

metabolisme tubuh. Beberapa tumor bahkan membentuk protein fetal yang digunakan sebagai

penanda tumor seperti CEA, AFP.

11

Sindrom ini timbul pada 10-15% dari keganasan. Dan dapat muncul sebagai keluhan

utama. Mortalitas dan morbiditas sindrom inibelum diketahui. Predileksi ras dan jenis kelamin

tidak diketahui, dan dapat mengenai semua umur.

Telah dikenal beberapa sindroma neurologik yang merupakan akibat dari adanya

neoplasma ditempat jauh yang bukan akibat keterlibatan langsung susunan saraf oleh

metastasis atau akibat komplikasi kanker yang diketahui, atau akibat terapinya. Sindroma

ini secara klinis muncul secara subakut dalam beberapa minggu atau bahkan beberapa

hari menimbulkan gejala neurologik yang dapat menimbulkan hendaya berat.

Ditemukannya sindroma ini mengharuskan kita melakukan pencarian terhadap adanya

suatu tumor ganas. Pada suatu neoplasma tertentu dapat timbul lebih dari satu sindroma.

Terdapat beberapa mekanisme untuk menjelaskan penyakit ini, termasuk

pelepasan bahan neurotoksik oleh tumor, infeksi jaringan tumor atau saraf oleh virus

biasa atau retrovirus, dan reaktivitas humoral dan seluler terhadap antigen yang dimiliki

tumor dan sel neuron yang sakit.

Frekuensi terjadinya sekresi hormon ektopik bervariasi, sesuai dengan criteria

yang digunakan untuk diagnosis. Sindroma yang paling sering ditemukan adalah

sindroma hipersekresi ACTH, hiperkalsemia, dan hipoglikemia organik. Sekresi ACTH

ektopik terjadi pada sekitar 15-20% pasien sindroma cushing. Hampir 50% pasien

hiperkalsemia yang tidak berhubungan dengan deplesi volume, hipervitaminosis D, atau

sarkoidosis, ternyata lebih cenderung menderita keganasan daripada hiperparatiroidisme.

Dan dari jumlah tersebut, sekitar 70% mensekresikan suatu peptida hiperkalsemik, suatu

hormon yang berkaitan dengan hormon paratiroid, yang memiliki aktivitas biologik mirip

hormon paratiroid.

Sekresi hormon ektopik berkaitan dengan berbagai jenis tumor. Tumor yang

paling sering berkaitan dengan pembentukan hormon ektopik adalah karsinoma paru sel

kecil / small cell lung carcinoma (SCLC), karsinoid, dan tumor pulau pankreas. Tumor

karsinoid umumnya dijumpai pada paru atau saluran cerna. Karsinoid saluran cerna dapat

ditemukan pada usus bagian atas (foregut) atau usus bagian bawah (hindgut), walaupun

tumor usus bagian ataslah yang terutama aktif secara hormonal.

Sindroma paraneoplastik yang berhubungan dengan sel-sel darah dan faktor-

faktor pembekuan sering ditemukan. Patofisiologi terjadinya manifestasi hematologi

12

belum jelas, mungkin berkaitan dengan hormon-hormon dan growth factors yang

mengatur hemopoesis.

Protein Losing Enteropathy paraneoplastik disebabkan oleh berkurangnya waku paruh

protein dalam serum. Hal ini disebabkan oleh kelainan struktur sel, erosi dan ulserasi

mukosa, dan obstruksi limfatik yang meningkatkan permeabilitas mukosa terhadap

protein serum. Protein losing enteropathy ditemukan pada keganasan saluran cerna,

sarkoma Kaposi, serta penyakit Hodgkin dan non-Hodgkin pada usus.

Pasien dengan protein losing enteropathy paraneoplastik menunjukkan

edema perifer, debilitas, dan hipoproteinemia. Penanganannya adalah terhadap kanker

primer dan terapi diet.

Diare cair yang dapat terjadi pada tumor rektosigmoid dan karsinoma medulla

tiroid yang memproduksi prostaglandin yang dapat menyebabkan malabsorpsi. Sel tumor

juga melepaskan produk yang dapat meningkatkan motilitas dan aktivitas sekretorik.

Sindroma anorexia-cachexia pada kanker (CACS) merupakan sindroma paraneoplastik

yang tersering. Sindroma ini ditandai oleh anorexia, penurunan berat badan, atropi otot,

hilangnya lemak subkutan, lemas, anemia, asthenia, dan peningkatan metabolisme pada

seluruh substrat energi.

Cachexia diinduksi oleh berbagai mediator seperti TNF-α, IL-6, interferon,

leukemia inhibitory factor, transforming growth factor, dan IL-1, yang dihasilkan oleh sel

tumor atau oleh sel normal, seperti makrofag, sebagai respon terhadap inflamasi dan

katabolisme (Rugo, 2004). Pasien cachexia menunjukkan penurunan efisiensi energi

ekspenditur. Penurunan efisiensi ini disebabkan peningkatan protein yang dihasilkan

selama respirasi pada mitokondria, yang diduga dimediasi oleh TNF. Kehilangan protein

otot disebabkan oleh peningkatan pemecahan protein dan peningkatan apoptosis. Tumor-

derived proteolysis-inducing factor menyebabkan peningkatan degradasi protein otot,

penurunan sintesis protein, proteolisis langsung pada otot, dan inhibisi penggunaan

glukosa oleh sel otot. Sel tumor juga memproduksi faktor yang mengubah persepsi pasien

terhadap makanan, khususnya rasa dan aroma, yang menurunkan nafsu makan. Serotonin

yang dihasilkan sel tumor juga mempengaruhi pusat nafsu makan pada sistem saraf pusat.

Penanganan pasien CACS adalah dengan pemberian intake kalori yang adekuat,

penambahan 1-1,5 g protein per kilogram berat badan, dan 25%-40% kalori nonprotein

13

berupa lemak. Selain itu dapat diberikan agen farmakologi seperti progestational dan

prokinetik.

Demam adalah tanda lain yang berkaitan dengan keganasan, dan biasanya

disebabkan oleh infeksi. Penyebab lain dari demam pada pasien kanker adalah tumor,

drug fever, reaksi terhadap produk darah, dan penyakit autoimun. Infeksi terjadi akibat

depresi granulosit dan sel mononukleus dalam darah akibat tindakan terapi yang agresif.

Demam juga mungkin disebabkan oleh sitokin (IL-1, TNF, IL-6, interferon) yang

dilepaskan sel radang atau oleh intrinsik pada tumor itu sendiri. Demam sering terjadi

pada penyakit limfoproliferatif, karsinoma sel renal, leukemia, demam dapat juga timbul

pada keganasan lain. Demam dapat hilang dengan penanganan pada tumor. Apabila

penanganan terhadap tumor tidak mungkin dilakukan atau tidak efektif, anti inflamasi

dapat diberikan.

Keterlibatan ginjal pada perjalanan penyakit keganasan dapat terjadi akibat

infiltrasi tumor pada parenkim, atau merupakan suatu sindroma paraneoplastik. Sindroma

paraneoplastik yang terjadi dapat disebabkan oleh produksi tumor-related hormon, atau

keterlibatan langsung glomerulus dan mikrovaskular, atau berhubungan dengan protein

yang berhubungan dengan tumor (amiloid, paraprotein), atau akibat ketidakseimbangan

elektrolit (hiponatremia, hiperuricemia).

Manifestasi kulit pada keganasan dapat menjadi diagnosis awal keganasan,

sehingga penatalaksanaan terhadap keganasan dapat dilakukan lebih awal, walaupun

sebagian ada yang timbul lambat. Manifestasi kulit dapat terjadi sebagai keterlibatan kulit

secara langsung dengan adanya tumor, atau merupakan efek dari tumor yang jauh dari

kulit.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi FC, et al. Schwartz’s principles of surgery 8 th edition. 2005. New York

: Mc-Graw & Hill. Chapter 9

2. Argenta LC. Basic Science for Surgeons, a review. 2004. Pennsylvania :

Saunders. Chapter 46

3. Cortran S, et al. Robbins’ Pathologic Basis of Disease, 6 th edition. 1995.

Philadelphia : Saunders. Chapter 8

4. Sukardja IDG, Onkologi Klinik. 1996. Surabaya : Airlangga University Press

5. Arnold S. M., Lieberman F. S., Foon K. A. 2005. Paraneoplastic syndrome.

Dalam: Pine J., editor: Cancer, principle and practice of oncology.

Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins.

6. Dalmau J., Rosenfeld M. R. 2005. Paraneoplastic neurologic syndrome. Dalam:

Kasper D. L., Fauci A. S., Longo A. L., et al, editor: Harrison’s: the principles of

internal medicine. Sixteenth edition. United States of Americe: McGraw Hill

Company.

7. Rugo H. S. 2005. The paraneoplastic syndromes. Dalam: Tierney Jr. L. M.,

McPhee S. J., Papadakins M. A., editor: Current medical diagnosis and treatment.

Fourty fourth edition. United States of America: McGraw Hill Company

8. Santacroce L. 2005. Paraneoplastic syndromes.

http://www.emedicine.com/med/topic1747.htm. 19 Januari 2006.

15