Download ppt - Neoplasma Kulit

Neoplasma Kulit

Modul Dermato-musculoskeletalBagian Patologi Anatomik

FK UNJANI

Skin tumours (WHO-2006)

• Keratinocytic tumours **• Melanocytic tumours **• Appendageal tumours• Haematolymphoid tumours• Soft tissue tumours

Keratinocytic tumours (WHO- 2006) :• Basal cell carcinoma *

– Superficial basal cell carcinoma – Nodular (solid) basal cell carcinoma – Micronodular basal cell carcinoma – Infiltrating basal cell carcinoma – Fibroepithelial basal cell carcinoma – Basal cell carcinoma with adnexal

differentiation – Basosquamous carcinoma – Keratotic basal cell carcinoma

• Squamous cell carcinoma *– Acantholytic squamous cell carcinoma – Spindle-cell squamous cell carcinoma – Verrucous squamous cell carcinoma – Pseudovascular squamous cell

carcinoma – Adenosquamous carcinoma

• Bowen disease – Bowenoid papulosis

• Actinic keratosis– Arsenical keratosis– PUVA keratosis

• Verrucas– Verruca vulgaris– Verruca plantaris– Verruca plana

• Acanthomas– Epidermolytic acanthoma– Warty dyskeratoma– Acantholytic acanthoma– Lentigo simplex– Seborrhoeic keratosis *– Melanoacanthoma– Clear cell acanthoma– Large cell acanthoma– Keratoacanthoma *– Lichen planus-like keratosis

Seborrhoeic keratosis

• Tumor jinak epidermis yang banyak ditemukan pada usia pertengahan dan usia tua.

• Muncul secara spontan, berkaitan dengan adanya mutasi pada gen fibroblast growth factor (FGF) receptor 3.

• Dapat juga merupakan bagian dari sindroma paraneoplastik (Lesser-Trelat syndrome : Seborrhoeic keratosis multiple disertai keganasan traktus gastrointestinal, limfoma atau leukemia)

• Gambaran klinis : Papula atau plak berwarna coklat keabuan sampai kehitaman, terutama pada daerah sun exposed area, tetapi dapat juga mengenai bagian tubuh yang lain kecuali telapak tangan dan kaki.



• Gambaran histopatologi : Massa tumor terdiri atas sel-sel basaloid (menyerupai sel basal epidermis), dapat mengandung pigmen melanin pada sitoplasma. Epidemis bagian permukaan menunjukkan hiperkeratosis, disertai pembentukan “horn cyst” (rongga-rongga kista berisi massa keratin), atau “pseudo-horn cyst” (massa keratin yang menyusup masuk ke dalam massa tumor yang berasal dari bagian permukaan).


• Varian histopatologi :– Acanthotic seborrhoeic keratosis– Reticulated seborrhoeic keratosis– Irritated seborrhoeic keratosis– Hyperkeratotic seborrhoeic keratosis– Flat seborhoeic keratosis

Seborrhoeic keratosis (mikroskopik)

Seborrhoeic keratosis tipe akantotik dengan “horn cyst” dan “pseudo-horn cyst” . Tampak penebalan epidermis akibat proliferasi sel-sel basaloid

Actinic keratosis (solar keratosis)• Neoplasma intraepidermal yang terdiri atas ‘ keratinosit

atipik’ • Merupakan lesi pre-kanker (karsinoma sel skuamosa)• Berhubungan dengan mutasi pada gen p53 (Tumor

suppressor gene) • Akibat paparan berkepanjangan terhadap sinar matahari• Lokasi pada sun exposed area seperti : Wajah, telinga,

punggung tangan, dahi, dan leher • Gambaran klinis : Lesi berupa makula atau papula yang

sedikit menimbul dari permukaan kulit, berdiameter kurang dari 1 cm, berwarna coklat keabuan, atau kemerahan.

Actinic keratosis (solar keratosis)

Actinic keratosis (solar keratosis)• Gambaran histopatologi :• Epidermis atrofi, stratum korneum menebal disertai

parakeratosis. Pada lapisan bawah epidemis tampak bagian-bagian yang menunjukkan gangguan maturasi dari keratinosit disertai tanda-tanda atipia sel (Inti sel membesar, pleomorfik , hiperkromatik, anak inti mencolok dan berukuran besar). Mitosis dapat dijumpai. Kadang-kadang disertai individual cell dyskeratosis.

• Pada lapisan dermis dapat dijumpai serabut elastis yang menebal (solar elastosis) yang disebabkan oleh paparan sinar matahari kronik.

Actinic keratosis (solar keratosis)

Keratinosit atipik dengan inti hiperkromatik, disertai diskeratosis dan gangguan polaritas

Solar elastosis pada lapisan dermis

Keratoacanthoma

• Sebagian ahli menganggap tumor epidermis ini sebagai varian dari karsinoma sel skuamosa (Well differentiated squamous cell carcinoma, keratoacanthoma type), tetapi hal ini masih controversial.

• Kebanyakan kasus mengalami regresi dalam waktu beberapa bulan. Sebagian kecil (sekitar 8%) kasus dapat mengalami rekurensi. Tumor ini menyebabkan destruksi jaringan sekitar.

• Etiologi : Paparan sinar matahari berlebih, virus ( 20 % penderita positif terhadap HPV (Human Papilloma Virus) DNA.

• Lokasi : Kebanyakan (70 %) terdapat pada daerah wajah, lainnya pada daerah lengan, punggung tangan, dan ekstremitas bawah

Keratoacanthoma

• Gambaran klinis : Lesi biasanya soliter, berupa nodul yang “berkubah” (dome shaped nodule) disertai “keratin plug”, berdiameter 1 – 2 cm, berwarna kemerahan. Lesi tumbuh cepat dalam waktu 1-2 bulan diikuti regresi spontan setelah 3 -6 bulan, kadang-kadang lesi dapat persisten lebih dari 12 bulan.

Keratoacanthoma

”Gambaran klinis “dome shaped nodule”

Keratoacanthoma

• Gambaran histopatologi :Keratoacanthoma menunjukkan nodul “exo-endophytic” dengan disertai “keratin plug” pada bagian tengah nodul. Bagian tepi nodul meninggi (“liping / buttressing“) menunjukkan gambaran yang simetris. Di bagian dasar “kubah keratin” tersebut, tampak sel-sel epitel skuamosa berukuran besar dengan sitoplasma eosinofilik pucat. Mitosis dapat ditemukan. Pada bagian bawah tampak pertumbuhan epidermis ke dalam lapisan dermis dengan tepi yang ireguler.

Kertaoacanthoma

• Adanya mitosis atipik dan infiltrasi stroma menandakan karsinoma sel skuamosa invasif. Lapisan dermis besebukan sel radang PMN dan eosinofil, yang sebagian menyebuk ke lapisan epidermis membentuk mikroabses

Keratoacanthoma

Nodul exo-endophytic disertai “keratin plug” dan “buttressing” pada bagian tepinya

Sel epitel skuamosa berukuran besar dengan sitoplasma pucat-eosinofilik

Karsinoma sel basal• Tumor ganas kulit yang berasal dari sel-sel basaloid

(germinative cells) keratinosit• Merupakan Slow growing tumour yang sangat jarang

bermetastasis (bersifat invasif lokal)• Berhubungan dengan paparan sinar matahari kronik,

serta mutasi pada gen PTCH1 (kromosom 9q22.3) yang merupakan tumor suppressor gene (familial basal cell carcinoma syndrome)

• Sering ditemukan pada usia dewasa atau tua, tetapi dapat juga muncul pada usia anak-anak

• Pada usia tua lebih banyak ditemukan pada pria, tetapi pada usia muda lebih banyak ditemukan pada wanita

Karsinoma sel basal

• Gambaran klinis : • Lesi awalnya berupa papula (“pearly papules”)

atau nodul yang sering disertai pelebaran pembuluh darah subepidermal (telangiectasia). Lama kelamaan dapat mengalami erosi dan ulcerasi (“rodent ulcer”) serta menyebabkan kerusakan pada struktur tulang dibawahnya. Beberapa tumor dapat berpigmen sehingga menyerupai nevus atau melanoma.

Karsinoma sel basal

Karsinoma sel basal

• Gambaran histopatologiSel tumor berasal dari lapisan epidermis atau epitel folikel rambut, terdiri atas sel basaloid (menyerupai sel basal) dengan inti bulat oval, hiperkromatik, sitoplasma sedikit, yang tersusun membentuk pita-pita atau pulau-pulau massa tumor dengan susunan berderet seperti ‘pagar’ pada bagian tepi pulau-pulau massa tumor tersebut (palisading) diantara stoma fibromiksoid. Sering dijumpai adanya ‘celah’ atau ‘ artifactual cleft ’ diantara massa tumor dan stroma disekitarnya.

•

Karsinoma sel basal

• Tipe histopatologi : – Solid: Massa tumor tersusun padat/soild– Kistik: Terbentuk rongga-rongga kistik pada massa

tumor– Adenoid : Diferensiasi glandular– Keratotik: Diferensiasi folikel rambut disertai

keratin• Pola pertumbuhan :

Nodular, infiltratif, nodular-infiltratif, sklerosis

Karsinoma sel basal, tipe solid dengan pola pertumbuhan nodular

Karsinoma sel skuamosa

• Karsinoma sel skuamosa merupakan tumor ganas epidermis dengan komponen sel tumor yang menunjukkan diferensiasi skuamosa (adanya “intercellular bridge” atau keratinisasi).

• Lokasi : Sun exposed area (dahi, wajah, telinga, leher, punggung tangan)

• Lebih sering ditemukan pada pria (kecuali untuk lokasi tumor di tungkai bawah, lebih banyak pada wanita).

• Faktor predisposisi : Sinar matahari (UV-B), zat karsinogen industri (tar, arsen), ulkus kronik pada kulit, jaringan parut akibat luka bakar, radiasi ionisasi


• Karsinoma sel skuamosa yang berasal dari aktinik keratosis (lesi pre-kanker) cenderung kurang agresif dibandingkan dengan tumor yang berasal dari kulit dengan ulkus, luka bakar atau pada daerah non exposed area.

• Pada sekitar 5 % kasus telah terjadi metastasis ke kelenjar getah bening regional saat pertama kali didiagnosis

Karsinoma sel skuamosa• Patogenesis :

Kerusakan DNA, terutama disebabkan oleh paparan sinar ultraviolet B. Individu dengan kondisi imunosupresi (kemoterapi, transplantasi) atau menderita xeroderma pigmentosum lebih mudah terkena keganasan ini. Ultraviolet B juga memiliki efek imunosupresif dengan mengganggu fungsi sel Langerhans di kulit sebagai antigen presenting cell, dan dapat menyebabkan pembentukan neoplasma akibat gangguan dari sistem immunosurveillance. Sinar UV B juga dapat menyebabkan mutasi pada gen p53 yang merupakan tumor suppressor gene.


• Gambaran klinis :Manifestasi klinis dapat berupa : Nodul , plak, atau ulkus, yang mengandung krusta keratin. Kemampuan metastasis tergantung kepada ketebalan lesi atau dalamnya invasi sel tumor ke lapisan sub kutis. Sebagian tumor berasal dari kelainan kulit berupa aktinik (solar) keratosis yang telah ada sebelumnya.


Karsinoma sel skuamosa• Gambaran histopatologi :

Massa tumor berasal dari sel epitel skuamosa di lapisan epidermis dan tumbuh menginvasi ke lapisan dermis. Sel tumor memiliki inti yang besar, pleomorfik, vesikuler , anak inti mencolok, sitoplasma eosinofilik, disertai “intercellular bridge” diantara sel tumor. Dapat dijumpai adanya keratinisasi abnormal sel tumor (cell dyskeratosis) atau pembentukan ’ mutiara keratin’ (horn pearl) tergantung dari derajat diferensiasi tumor.


Karsinoma sel skuamosa dibagi atas :

A.Berdasarkan diferensiasi :Karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi baik, sedang, atau buruk (tergantung dari derajat anaplasia sel tumor).

B. Berdasarkan keratinisasi :Karsinoma sel skuamosa berkeratin atau tidak berkeratin


Melanocytic tumours (WHO -2006)• Malignant melanoma * • Superficial spreading melanoma • Nodular melanoma • Lentigo maligna • Acral-lentiginous melanoma • Desmoplastic melanoma • Melanoma arising from blue naevus • Melanoma arising in a giant congenital naevus • Melanoma of childhood• Naevoid melanoma • Persistent melanoma

• Benign melanocytic tumours

• Congenital melanocytic naevi• Superficial type• Proliferative nodules in congenital melanocytic

naevi • Dermal melanocytic lesions• Mongolian spot• Naevus of Ito and Ota• Blue naevus • Cellular blue naevus • Combined naevus• Melanotic macules, simple lentigo and lentiginous

naevus• Dysplastic naevus *• Site-specific naevi• Acral• Genital• Meyerson naevus• Persistent (recurrent) melanocytic naevus• Spitz naevus • Pigmented spindle cell naevus (Reed) • Halo naevus

Nevus pigmentosus (common melanocytic nevi)

• Tumor jinak kulit yang berasal dari sel melanosit (normal berada diantara sel-sel basal keratinosit), dapat berupa kelainan kongenital atau yang didapat.

• Kelainan bermula pada daerah dermoepidemal junction berupa sarang-sarang sel nevus yang kemudian meluas ke lapisan dermis disertai maturasi.


• Sel-sel nevus superficial cenderung berukuran besar, memproduksi pigmen melanin, dan tumbuh dalam pulau-pulau / sarang sel nevus

• Sel nevus di bagian dalam cenderung berukuran lebih kecil, sedikit atau tidak memproduksi pigmen melanin, dan tumbuh dalam kelompok-kelompok kecil (maturasi).

• Adanya maturasi merupakan hal penting dalam diagnosis nevus, sebab pada melanoma tidak dijumpai adanya maturasi


• Patogenesis : Mutasi pada protein BRAF (protein yang berasal dari gen RAS pada reseptor kinase) atau gen RAS sendiri.

• Gambaran klinis : Nevus berupa makula, papula, atau plak berwarna coklat-keabuan sampai kehitaman, homogen, biasanya berukuran kecil (kurang dari 5 mm).


• Gambaran histopatologi :Terdiri atas sel-sel nevus yang tumbuh dalam bentuk sarang-sarang, bermula di daerah dermo-epidermal junction (junctional nevi). Sel nevus memiliki inti uniform, bulat, tanpa disertai anak inti yang jelas. Mitosis sedikit atau tidak dijumpai.


• Pada perkembangan selanjutnya, sarang-sarang sel nevus pada dermoepidermal junction akan meluas ke lapisan dermis (compound nevi), dan pada akhirnya sarang sel nevus pada lapisan epidermis akan hilang, dan seluruh sarang sel nevus berada di lapisan dermis (dermal nevi).

• Secara klinis compound dan dermal nevi menimbulkan lesi kulit yang lebih menimbul dibandingkan junctional nevi

Nevus pigmentosus

Sarang-sarang sel nevus pada dermisSel nevus disekitar m.arector pili

Nevus displastik

• Dapat timbul sporadik atau familial (autosomal dominan)

• Pada tipe yang familial memiliki resiko besar untuk berkembang menjadi melanoma di kemudian hari, sedangkan yang sporadik cenderung memiliki resiko rendah untuk menjadi melanoma

• Berhubungan dengan radiasi sinar ultraviolet tipe B

Nevus displastik

• Gambaran klinis :

Penderita nevus displastik dapat memiliki satu atau lebih dari satu lesi sampai ratusan lesi. Lesi biasanya memiliki tepi yang ireguler, tidak berbatas tegas, distribusi pigmen yang tidak merata dengan latar belakang hiperemik. Lesi umumnya berukuran besar, lebih dari 5 mm.

Nevus displastik

• Lesi kulit dapat berupa makula dengan tepi ireguler, tidak berbatas tegas, disertai papula pada bagian tengah atau berupa plak dengan pigmentasi coklat kehitaman sampai hitam dengan distribusi ireguler.

• Beberapa lesi dapat berwarna merah muda atau amelanotik.

• Lesi pertama kali muncul pada usia pubertas

Nevus displastik

• Kriteria diagnosis nevus displastik menurut Dutch Working Group adalah sebagai berikut:1) Size greater than or equal to 5mm in diameter

2) Vague border, 3) Asymmetric shape

4) Irregular pigmentation 5) Red hue

Nevus displastik

• Newton et al membuat system skoring dengan menggunakan parameter sebagai berikut :1) 100 or more naevi >2mm

2) More than two atypical naevi 3) More than one naevus on the scalp 4) one naevus on buttock or > 2 on dorsa of the feet

5) More than one iris naevus.

• Seseorang dengan 3 atau lebih poin diatas dianggap memiliki fenotipe nevus displastik

Nevus displastik

• Gambaran histopatologi :Kelainan berupa compound nevi yang disertai dengan abnormalitas arsitektural dan sitologi. Sarang-sarang sel nevus pada lapisan epidermis berukuran besar, dapat berfusi dengan sarang sel nevus lainnya. Sel-sel nevus menggantikan sel basal sepanjang demoepidermal junction (lentiginous hyperplasia). Atipia sel berupa inti sel yang ireguler, sering bersudut, hiperkromatik

Sarang sel nevus pada rete ridges

Atipia sel dengan inti hiperkromatik

Melanoma malignum• Umumnya bersifat sporadik, tetapi sebagian kasus (5-10%)

bersifat herediter.• Metastasis sering terjadi, dan pada beberapa kasus dapat

timbul beberapa tahun setelah eksisi lengkap dari tumor primer.

• Pada kasus yang telah bermetastasis umumnya memiliki prognosis buruk

• Sering mengenai usia dewasa dan usia tua dengan insidensi tertinggi pada dekade keenam.

• Lokasi yang sering adalah : Daerah wajah, telinga, kepala dan leher. Pada pria sering dijumpai pada daerah punggung dan bahu, sedangkan pada wanita sering dijumpai pada tungkai bawah

Melanoma malignum• Patogenesis :• Paparan sinar matahari, nevi yang ada sebelumnya, status

imun, serta faktor herediter berperanan dalam karsinogenesis melanoma.

• Transformasi keganasan dari melanosit merupakan suatu “multistep process” melalui mutasi pada proto-oncogenes dan hilangnya fungsi dari tumor supresor genes.

• Pada 40% kasus familial, terjadi mutasi pada gen CDKN2A yang terletak pada kromosom 9p21, dimana gen ini mengkode protein p16, yaitu suatu cyclin dependent kinase inhibitor yang mengatur fase G1-S pada siklus pembelahan sel.

• Inaktivasi ‘tumor supressor gene’ : p53

Radial dan vertical growth phase pada pertumbuhan melanoma

• Radial growth phase :Fase pertumbuhan awal, dimana sel-sel melanoma tumbuh secara horizontal di dalam lapisan epidermis dan lapisan superficial dermis dalam jangka waktu yang cukup lama. Selama fase ini, sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk bermetastasis, serta tidak dijumpai adanya angiogenesis.

Radial dan vertical growth phase pada pertumbuhan melanoma

• Vertical growth phase :Sel melanoma tumbuh kearah vertikal, memasuki lapisan dermis bagian dalam. Pada fase ini lesi secara klinis memberikan suatu penonjolan di kulit (expansile mass) berupa pertumbuhan nodul, serta kemampuan sel melanoma untuk bermetastasis. Kemampuan metastasis sel tumor dapat diprediksi berdasarkan kedalaman invasi sel tumor ke dalam lapisan dermis (diukur dalam mm) dari stratum granulosum epidermis (Breslow). Metastasis sering terjadi pada kelenjar getah bening regional, hepar, paru, otak.

Melanoma malignum

• Gambaran klinis :

Adanya perubahan warna, ukuran, timbulnya rasa gatal atau nyeri dari suatu lesi kulit berpigmen yang telah ada sebelumnya menimbulkan kecurigaan akan melanoma. Lesi melanoma menunjukkan adanya variasi dalam pigmentasi yang umumnya memberikan warna hitam, coklat, merah, biru gelap atau keabuan. Tepian lesi melanoma umumnya ireguler.

Melanoma malignum

• Tanda klinis yang mencurigakan suatu melanoma dikenal sebagai “ABCD Rules” :

–Asymmetry–Irregular Border–Uneven Colour–Diameter > 6 mm

Melanoma malignum

• Varian melanoma secara klinis :– Amelanotic melanoma : Tanpa disertai

pigmentasi, sering di daerah wajah – Subungual melanoma : Lesi berpigmen di

jaringan bawah kuku– Mucosal melanoma : Pada mukosa oral,

anogenital

Melanoma malignum

Melanoma malignum

• Gambaran histopatologi :- Sel melanoma berukuran lebih besar dari sel nevus, dapat menyerupai melanosit dengan sitoplasma pucat dan banyak, spindel, atau berukuran kecil, bulat. - Sel tumor umumnya memiliki inti sel berukuran besar dengan bentuk ireguler, anak inti mencolok, berukuran besar, eosinofilik (cherry red). Sebagian sel tumor mengandung pigmen melanin dalam sitoplasma. - Mitosis dan mitosis yang atipik dapat dijumpai pada lapisan dermis bagian dalam.

Melanoma malignum

• Sel tumor tumbuh dalam kelompok-kelompok (sarang-sarang) atau tumbuh secara individual pada lapisan epidermis (radial growth phase) dan sebagai nodul-nodul massa tumor pada lapisan dermis (vertical growth phase).

• Lain halnya dengan nevus sel melanoma tidak menunjukkan adanya maturasi.

Melanoma malignum• Sub tipe melanoma :

– Superficial spreading melanoma (Radial growth phase) : Sel tumor menyebar dalam lapisan epidermis dengan pola penyebaran ‘pagetoid’

– Lentiginous melanoma (lentigo maligna) (Radial growth phase) : Sel tumor berkelompok sepanjang dermo-epidermal junction / lentiginous spread

– Acral lentiginous melanoma : Lentigo maligna pada daerah akral

– Nodular melanoma (Vertical growth phase) : Sel umor menginvasi lapisan dermis membentuk nodul-nodul tumor.

Superficial spreading melanoma dengan penyebaran “pagetoid

Nodular melanoma. Tampak sarang-sarang sel melanoma menginfiltrasi lapisan dermis

Sel melanoma dengan inti berukuran besar, pleomorfik, vesikuler. Mitosis ditemukan

.Lentigo maligna. Sel tumor pada dermoepidermal junction (lentiginous spread)

Faktor prognostik melanoma• Kedalaman invasi tumor (metode Clark)

– Level I : Sel tumor terbatas pada epidermis– Level II : Sel tumor telah mencapai papilla dermis– Level III :Sel tumor memenuhi papilla dermis– Level IV:Sel tumor telah menginvasi lapisan retikuler dermis– Level V :Sel tumor menginvasi jaringan sub kutis

Semakin tinggi level Clark semakin buruk prognosis penderita

• Ketebalan tumor (metode Breslow)Ketebalan tumor (dalam mm) yang diukur dari stratum granulosum berkaitan dengan kemampuan metastasis dan prognosis penderita

Faktor prognostik melanoma• Ulserasi

– Berapapun ketebalan tumor, adanya ulserasi memperburuk prognosis• Jumlah mitosis

– Mitosis lebih dari 6 / 10 hpf memiliki kemungkinan metastasis yang lebih besar

• Invasi limfovaskuler– Apabila dijumpai invasi limfo-vaskuler memperburuk prognosis

• Lesi satelit (mikroskopik)– Memperbesar kemungkinan terjadinya metastasis dan memperburuk

prognosis• Jenis kelamin dan lokasi tumor

– Penderita wanita secara umum memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan pria. Tumor yang berlokasi pada daerah tungkai memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan pada

DAFTAR RUJUKAN

• Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Robbins Basic Pathology, 7th Ed. Philadelphia: Saunders; 2003. P. 798-806.

• WHO Pathology & Genetics Skin Tumours. IARC Press:Lyon ; 2006. P.13-25 ; 30-33 ; 44-47 ; 52-65.

• Underwood JCE. Patologi umum dan sistematik. EGC (edisi terjemahan); 2000. P.789-91 ; 795-800