Download pdf - NEFROPATÍA DIABÉTICA - Montpellier · Dra. Alicia Elbert 1 NEFROPATIA DIABETICA NEFROPATÍA DIABÉTICA Dra. Alicia Elbert • Médica Nefróloga • Especialista en Diabetes •

1Dra. Alicia Elbert

NEFROPATIA DIABETICA

NEFROPATÍADIABÉTICA

Dra. Alicia Elbert• Médica Nefróloga• Especialista en Diabetes• Médica en Diabetes• Médica Investigadora Asociada del Servicio del Hospital

de Clínicas José de San Martín - U.B.A.• Directora de CEREHA - Centros de Estudios Renales

e Hipertensión Arterial

e-mail: [email protected]

Separata Div. Delta numeradas 11/23/04 1:14 PM Page 1

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La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que causa alteración de va-rios procesos metabólicos, está caracterizada por hiperglucemia derivada de undefecto en la secreción y/o acción de la insulina, altera la micro circulación dediferentes órganos resultando en la disfunción severa de la retina, nervios peri-féricos y riñón, también causa alteraciones macro vasculares como coronario-patía, enfermedad vascular periférica, o cerebro vascular.La insuficiencia renal crónica se desarrolla en un 30 a 40% de los pacientes condiabetes tipo 1 luego de 15 a 20 años de iniciada la misma, la nefropatía dia-bética es la causa fundamental de morbimortalidad en ese grupo, en cambio lospacientes con diabetes tipo 2, desarrollan deterioro crónico de la función renalsólo en un 5 a 10 % de los casos, sin embargo, ese grupo constituye el conjun-to mayoritario en los centros de tratamiento sustitutivo. Esto se debe a que laprevalencia de la diabetes tipo 2 en la población general constituye aproxima-damente el 90% de la población diabética.La nefropatía diabética (ND) en los países desarrollados es la primera causa deingreso al tratamiento sustitutivo renal. La difícil situación socioeconómica enlos países de Latinoamérica dificulta el acceso y el registro, lo que determinauna incidencia muy variable según el país: 57% en Puerto Rico, 27 % en Argen-tina y 16,3 % en Uruguay.Aunque en nuestro país aún no se han publicado los datos del año 2001, los pa-cientes con ND en tratamiento sustitutivo han aumentando en forma continua;datos preliminares parecen mostrar cifras de incidencia cercanas al 36%, conuna prevalencia en el orden del 28%.El aumento de la morbimortalidad y las grandes erogaciones económicas queconlleva el tratamiento de la esta entidad, han motivado su inclusión como te-ma importante en la problemática de la salud y determina la necesidad de im-plementar medidas preventivas.

Para que un paciente con diabetes mellitus presente insuficiencia renal debeexistir una interacción entre factores genéticos, hemodinámicos y metabólicosque colaboren en el desarrollo de la misma. Fig. 1.

Fig. 1. Interacción entre factores genéticos, hemodinámicos y metabólicos.

Genérico

Hemodinámicos Metabólico


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Los primeros estudios que avalaron la influencia de factores genéticos fueronrealizados en familias, se determinó así, que la prevalencia de enfermedad re-nal en los hermanos de pacientes con nefropatía era del 82% y en los herma-nos de los que no tenían nefropatía, la prevalencia era sólo del 17%.Chowdhurry TA. y col., apoyaron estos hallazgos pues observaron que el riesgode desarrollo de nefropatía en hermanos de pacientes con lesión renal era 4,9veces mayor respecto de aquellos cuyos hermanos no la padecían.En otros estudios aparecieron evidencias de agrupamiento familiar según elriesgo vascular, por ejemplo, la prevalencia de patología cardiovascular es 2,0veces mayor en familias diabéticas con nefropatía que en familias diabéticas sinenfermedad renal.En este contexto se inició la búsqueda de genes que modularan el riesgo deaparición de la nefropatía diabética. Estos estudios podrían agruparse para sumayor comprensión en:

a) Estudios genéticos relacionados con alteraciones en el metabolismo glú-cido por ejemplo el polimorfismo de los genes de la glucosa: el gen 5´ dela aldolasa reductasa (hecho no confirmado por todos los estudios).

b) Estudios genéticos relacionados a las alteraciones vasculares (hiperten-sión o factores de riesgo cardiovascular). Los estudios genéticos más des-tacados son los vinculados al sistema renina-angiotensina.

Como usted conoce, este sistema regula entre otros procesos, la circulación sis-témica, la hemodinamia renal local, el crecimiento celular, la producción de ma-triz mesangial y el metabolismo de las kininas.El polimorfismo de la inserción (I)/ deleción (D) en el intron 16 del gen de la an-giotensina ha establecido un paradigma para futuros estudios genéticos de lanefropatía diabética, pues no todos los estudios realizados hasta la fecha coin-ciden en los resultados.El alelo D está asociado a un aumento de la concentración de la enzima deconversión circulante, resultando aproximadamente 60% veces más elevadaen los DD homocigotas que en los II homocigotas y 30% más que en los IDheterocigotas. Un estudio de metanálisis que abarcó más de 5000 enfermoscon diabetes, pudo establecer la relación entre la presencia de homocigosisDD y nefropatía diabética; esta asociación del genotipo fue significativa paraambos grupos de diabetes tipo 1 y tipo 2. Otros estudios demostraron que lospacientes homocigotas DD presentan un riesgo 2,0 veces mayor de desarro-llar nefropatía.El genotipo DD fue asociado con la velocidad de caída del filtrado glomerular,estableciendo que podría ser un marcador de progresión más que uno de ini-




ciación de la insuficiencia renal.Lo más interesante a destacar es que algunos estudios le atribuyeron a los di-ferentes genotipos un efecto sobre la respuesta terapéutica a los inhibidores dela enzima de conversión de la angiotensina.En el estudio EURODIAB se observó que los pacientes homocigotas II, tratadoscon lisinopril, presentaban a los dos años de tratamiento una disminución de laproteinuria del 51,3%, comparada con una reducción del 14,8% en los ID y del7,7% en los DD.La nefropatía diabética ha sido relacionada también con otros genes que codi-fican para proteínas de la membrana basal, de la matriz extracelular o la sulfa-tación del heparan-sulfato-proteoglicano de la membrana, sus alteraciones pa-recen aumentar la susceptibilidad a progresar a la glomeruloesclerosis (hipóte-sis de Steno).Para finalizar el aspecto genético, no podemos dejar de mencionar otros mar-cadores que fueron estudiados como potenciales responsables de susceptibili-dad de nefropatía diabética como renina, angiotensinógeno, gen del receptor dela angiotensina tipo AT1, kalicreína, ácido nítrico-sintetasa, proteína core hepa-ran-sulfato, lipoproteina-lipasa, apoproteina E, etc., sin existir hasta la fecha da-tos concluyentes de la relación de la nefropatía diabética con alguno de ellos.La implementación de estos hallazgos como herramienta para la atención clíni-ca determinara seguramente en un futuro la posibilidad de detectar pacientesen riesgo e iniciar su tratamiento muy precozmente.

La historia natural de la nefropatía diabética en los pacientes tipo 1 ha sido ex-tensamente estudiada por Mogensen C. E.

Esta predisposición génetica junto a los trastornos metabólicosy hemodinámicos determinan el desarrollo de la nefropatía diabética.

Fig. 2. Nefropatía diabética, se observa el desarrollo de la misma, el aumento progresivo dealbuminuria y las modificaciones de la función renal. (FG: filtrado glomerular).

Nefropatía Incipiente

Asintomático

-3 0 3 5 10 15 20 23

1201

1500,8

1200,8

FG (ml/min)Creatinina (mg/dl)

Diagnósticode diabetes

uremiainiciode protenuria

IRCCLINICA

1201

60>2

<10>10


Mogensen clasificó la nefropatía diabética en 5 etapas. Los 5 primeros años dediabetes abarcan las primeras dos etapas:

1) Primera etapa:En los primeros 5 años, luego del diagnóstico de la diabetes, el riñón puedemostrar algunos cambios funcionales, especialmente durante los episodios dedescompensación o luego de realizar ejercicio violento, pero en general estaetapa es silente. Es en este período cuando se deben poner de relieve los ante-cedentes familiares con el fin de identificar a aquellos pacientes con mayor ries-go de desarrollar lesión renal en un futuro.Teniendo en cuenta los factores genéticos antes mencionados, se debe interro-gar los antecedentes de enfermedad cardiovascular, hipertensión o enfermedadrenal.Este periodo se caracteriza por hiperfiltración e hipertrofia. Se considera hiper-filtración al filtrado glomerular superior a 150 ml/ min, este hallazgo es frecuen-te en los pacientes con diabetes tipo 1. En los pacientes con diabetes tipo 2, elconcepto mostró cierta confusión, pues algunos autores hallaron que el filtradoestaba preservado, sin embargo se determinó claramente que cuando estos pa-cientes eran apareados por sexo y edad con la población general, presentabantambién hiperfiltración.La hiperfiltración puede estar presente durante aproximadamente 10 años, latasa de filtrado glomerular puede elevarse entre un 20-40%.Se han propuesto muchos mediadores responsables de la hiperfiltración.

a) Alteración de sustancias vasoactivas: aumento de las prostaglandinas va-sodilatadoras, de la hormona natiurética atrial, alteración de la respuesta altromboxano, de la producción de kalicreína, de la respuesta a la noradrena-lina, anormalidades de sistema renina angiotensina o del oxido nítrico.b) Insulinopeniac) Alteraciones del metabolismo cálcicod) Aumento del metabolismo de los Poliolese) Hiperglucemia.f) Expansión del volumen extracelularg) Hormona de crecimiento, glucagón.h) Alteraciones del contratransporte sodio litio

En esta etapa, la mayoría de las veces existe hipertrofia, cuyo significado comofactor de riesgo independiente en el desarrollo de la nefropatía ha sido jerarqui-zado. La nefromegalia ha sido relacionada con controles de glucemia alterados.Cuando esta situación está presente hay mayor riesgo de desarrollar la nefro-patía.En general la hiperfiltración y la hipertrofia se acompaña del aumento de la pre-

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sión intrarrenal, hecho descripto por Brenner como clave central para explicarla patogenia de esta complicación.Esta primera etapa finaliza aproximadamente a los dos años.

2) Segunda etapa:Este período también es silente se caracteriza por presentar normoalbuminuriacon normo o hiperfiltrado, puede en situaciones especiales como ejercicio vio-lento o trastornos metabólicos, aparecer microalbuminuria, generalmente enforma transitoria, sin valor pronóstico ni diagnóstico en el desarrollo de la ne-fropatía.Es en esta etapa se observa el inicio de algunas modificaciones estructuralescomo engrosamiento de la membrana basal.El buen control glucémico en esta etapa reduce el hiperfiltrado y la hipertrofia.

3) Tercera etapa: nefropatía incipienteLa evolución a partir del 5 año determina la presencia de “Nefropatía Incipien-te”, un 2 a 4 % de los pacientes ingresa a este estadio por año. Su presenciase asocia a:

a) Mal control glucémico.b) Alteración de la presión arterial.c) Modificación del ritmo circadiano (disminución de la caídade la presión nocturna.)d) Niveles de normoalbuminuria elevados.e) Tabaquismo.

Microalbuminuria:

La importancia de la microalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 1 y 2se debe a que constituye:

a) un marcador de riesgo de nefropatía clínicab) un predictor de enfermedad cardiovascular y mortalidad c) determina la presencia de lesión renal incipiente.

La microalbuminuria es un valor de albuminuria por encima de lo normal, queno es detectado por los métodos habituales para proteinuria.



La nefropatía incipiente, se caracteriza por cambios morfológicosexpresados clínicamente por la pérdida de pequeñas cantidades

de albúmina: microalbuminuria y filtrado glomerular normal o elevado.


El dosaje de microalbuminuria puede efectuarse con distintos tipos de muestrasde orina:

a) Muestra aislada: para “screening” se recomienda realizarla con tiras reac-tivas especiales en la orina matinal. Estas tiras especiales dosan la relaciónalbuminuria / creatininuria; que mejora la variabilidad producida por la dilu-ción, además de ser un método rápido y de bajo costo. Puede ser realizadasobre una muestra de orina emitida en cualquier momento (al azar), pero sesugiere estandarizar la recolección para un mismo paciente, para optimizarsu seguimiento. La detección de microalbuminuria para realizar diagnosticode nefropatia, se puede confirmar por métodos como radioinmunoanálisis,inmunoturbidimétrico o inmunonefelométrico, que son los utilizados habi-tualmente para su medición.

b) Recolección de orina de 12 horas nocturnas (para algunos autores en es-ta muestra el valor de la albuminuria se reduce aproximadamente en un25% respecto del valor de la muestra de 24 horas); el rango de 12 horasnocturno puede ser considerado positivo si su valor es de 15 a 150 mg/ min.

c) Recolección de orina de 24 horas: Es considerado como método de refe-rencia por la ADA (American Diabetes Association), sin embargo en las nor-mativas del año 2003 jerarquiza la muestra única con la medición de la al-buminuria /creatininuria por su sencillez y bajo costo.La National Kidney Foundation recomendó el uso de la relación albuminu-

ria / creatininuria en una muestra aislada, estandarizada (primera orina dela mañana - chorro medio) pues parece tener menor error en la recoleccióny disminuye la variabilidad.

Sin embargo no podemos desconocer que algunos autores han considerado lanecesidad de diferenciar el valor de esta relación según el sexo, esto se debe ala diferencia en la eliminación de creatininuria, valor considerado en mujeres 25 mg/mg a 355 mg/mg y en hombres 17 mg/mg a 250 mg/mg), otros tam-bién han considerado diferencias según la raza.Las dificultades que ofrece el dosaje de microalbuminuria se deben a la varia-bilidad intra individual, que puede alcanzar un 30 - 61% en la recolección de 24horas y un 36 - 58% en la muestra única matinal, en realidad la variabilidad es-tá presente en cualquier forma de recolección.

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Ambas entidades coinciden en clasificar la microalbuminuria comosignificativa, cuando el valor hallado de albuminuria / creatininuria

se encuentran entre 30 a 300 mg/ mg.


Valores de Referencia de la microalbuminuria:

No están determinados los valores de albuminuria / creatininuria duranteel embarazo.

Antes de iniciar la recolección de orina, se deben descartar los siguientes fac-tores que pueden modificar los resultados obtenidos:

a) Descompensación metabólica (especialmente presencia de cetonas).b) Infección urinaria.c) Hipertensión arterial descompensada.d) Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada.e) Fiebre.f) Ejercicio físico intenso (no se debe realizar ejercicio el díade la recolección).g) Contaminación con flujo vaginal o sangre.h) Drogas que alteran la hemodinamia renal (AINE, inhibidoresde la angiotensina, etc.)

Si la primera muestra es negativa, se debe repetir un control anualmente. (VerFig. 3). Si la primera muestra es positiva, se debe confirmar con otra muestratomada en un intervalo de 3 a 6 meses de la primera.

En la diabetes mellitus, la microalbuminuria es una señal de lesión renal inci-piente y si no es tratada adecuadamente, predice en el 80% de los pacientes eldesarrollo de insuficiencia renal en el transcurso de los siguientes 20 años.



NORMAL MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA

µg/24 horas < 30 30-299 300

µg/min. <20 20-199 200

albuminuria µg/mgcreatininuria <30 30-299 300

La determinación de microalbuminuria se debe realizar en todo pacientecon diabetes tipo 1, a partir del 5 año de diagnóstico con la finalidad

de detectar la presencia de nefropatía incipiente.

Para considerar el diagnóstico de nefropatía incipiente, la microalbuminuriadeberá ser significativa en dos de tres determinaciones realizadas

en el transcurso de 3 a 6 meses.


Nefropatía Incipiente:

Es la etapa que debe investigarse para iniciar el tratamiento precoz. Se definecomo nefropatía incipiente cuando están presentes los siguientes parámetros:

• Nefropatía asintomática.• Microalbuminuria positiva, en 2 de 3 determinaciones.• Hiperfiltrado o filtrado normal.• Se asociada a aumento de la retinopatía.• Puede existir alteración del ritmo circadiano de la presión arterial(con disminución de la caída nocturna) o hipertensión.

En el paciente con diabetes tipo 2, el algoritmo de diagnóstico de nefropatía in-cipiente es diferente pues deben ser considerados los siguientes factores:

a) La historia natural de las diferentes etapas de la nefropatía no ha sidodescripta tan claramente, esto se debe a que la diabetes tipo 2 es gene-ralmente asintomática y el 50% de los pacientes ignora que la padece.b) La mayoría de los pacientes desconoce el momento de inicio de la en-fermedad presentándose a la primera consulta con complicaciones tardíasya presentes.c) Algunos pacientes diagnosticados como diabéticos tipo 2, en realidadson pacientes con diabetes tipo 1.d) Presentan desde el momento del diagnóstico de la diabetes, hiperten-sión y/o dislipemia, factores de riesgo que modifican la evolución de la ne-fropatía.e) Presentan alta prevalencia de patologías como estenosis de las arteriasrenales u otra glomerulopatía, prevalencia que en algunos estudios alcan-za o supera el 28%.

En estos pacientes se debe descartar inicialmente la presencia de proteinuriaantes de solicitar la microalbuminuria por tratarse de un estudio de menor cos-to. Si es negativa se debe realizar la microalbuminuria y luego continuar el mis-mo algoritmo que en el paciente con diabetes tipo 1.

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Todo esto establece la necesidad de solicitar la determinaciónde microalbuminuria desde el momento del diagnóstico, que puede

coincidir o no con el del inicio de la diabetes.


Según diferentes estudios realizados en la población general los valores de al-buminuria son de 1,5 - 20 mg / min.

No podemos dejar de mencionar que la microalbuminuria es también un predic-tor de enfermedad cardiovascular y mortalidad en personas sin diabetes.

La prevalencia de microalbuminuria en diferentes poblaciones es:

Como mencionamos anteriormente, los pacientes con diabetes tipo 2 presentancon mayor frecuencia otras complicaciones renales, diferentes de la nefropatíadiabética como: hipertensión arterial secundaria (estenosis de la arteria renal) oglomerulopatías primarias.



Fig. 3. Nefropatía diabética, algoritmo diagnóstico de la nefropatía diabética.

Diabetestipo 2

CREATININA-FILTRADOORINA COMPLETA

Diabetestipo 1

Negativa PositivaNegativaDescartarproteinuria

2 positivasNEFROPATIAINCIPIENTE

NEFROPATIACLINICA

ANUAL Repetir 2 veces 3-6 mesesPositiva

MICROALBUMINURIAalDiagnóstico

al 5to Añode Diabetes

Población general 2-10%Hipertensión arterial 13-35%Diabetes tipo 1 16-22%Diabetes tipo 2 30-40%


Se debe sospechar su presencia:a) nefropatía sin retinopatíab) disminución brusca del filtradoc) hematuria sin proteinuriad) insuficiencia renal sin proteinuriae) aparición brusca de proteinuria

En todas estas circunstancias de acuerdo a la sospecha clínica se debe plantearla posibilidad de realizar diagnóstico diferencial con estudios complementarios(ecodoppler, arteriografía) y/o biopsia renal para lograr establecer el diagnósti-co e iniciar el tratamiento adecuado.En la etapa de nefropatía incipiente la función renal se halla conservada, pu-diéndose incluso observar hiperfiltración.Para realizar correctamente el seguimiento de todo paciente con diabetes, ade-más de valorar la microalbuminuria se debe evaluar la función renal y conside-rar qué factores aceleran la progresión de la nefropatía a etapas más avanza-das, como por ejemplo:

• Hipertensión arterial• Mal control glucémico• Tabaquismo• Dislipemias• Uropatía obstructiva• Depleción severa de volumen• Fármacos (AINE, aminoglucósidos, etc.)• Sustancias de contraste

En el paciente con diabetes tipo 1, se observa alteración del ritmo circadiano oaumento de las cifras tensionales luego del desarrollo de microalbuminuria, loque determina que la presión arterial se considere relacionada con la presenciade alteraciones renales.

En el paciente diabético tipo 2, se detecta hipertensión aún antes del desarrollode la diabetes, su prevalencia es muy elevada en el momento del diagnóstico(33%), aun en pacientes sin compromiso renal.La prevalencia de la hipertensión va progresando a medida que progresa la insu-

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La hipertensión arterial es el factor de riesgo principal de progresióna la insuficiencia renal.

La nefropatía diabética en el paciente con diabetes tipo 1,es la causante de la hipertensión arterial.


ficiencia renal, en la etapa urémica se hallan niveles significativos de hiperten-sión en aproximadamente el 85% de los pacientes de ambos tipos de diabetes.El paciente diabético tipo 2 además de presentar alta prevalencia de hiperten-sión antes de la aparición de la nefropatía también puede presentar dislipemia,que no se relaciona con la patología renal como en los pacientes con diabetestipo 1.

4. Cuarta etapa: nefropatía diabética clínicaLa progresión de la nefropatía incipiente determina la evolución de la microal-buminuria a macroproteinuria, determinando aproximadamente luego de 5 a 10años la cuarta etapa o de nefropatía clínica. El rango de microalbuminuria es de

300 mg / 24 horas, lo que corresponde aproximadamente a una proteinuriade 500 mg/24 horas, (recordar que no existe correlación entre estos dos valo-res) Ver Fig. 2..Durante este período se observa aumento de las cifras de presión arterial y seinicia el deterioro de la función renal.La proteinuria puede aumentar por encima de 3,5 gr/24 horas, determinando elcuadro clínico de síndrome nefrótico caracterizado por edemas, dislipemia e hi-poalbuminemia pudiendo presentar una progresiva disminución del filtrado glo-merular de aproximadamente 12 ml/min./año si no se realiza tratamiento ade-cuado.

El diagnóstico de la nefropatía diabética clínica se define con los siguientes pa-rámetros:

• Proteinuria persistente de 500 mg/24 horas, correspondiendo a una excre-ción aproximada de 300 mg/24 horas. de albúmina. (No existe correlación en-tre estos dos valores).• Dicha excreción puede alcanzar rango nefrótico (proteinuria > 3,5 g/24 hs.).• Presencia o no de síndrome nefrótico clínico (edema, hipertensión, albumi-nuria, dislipemia, etc.).• Se asocia generalmente a retinopatía.• Presión arterial alterada.• Puede cursar con filtrado glomerular normal pero generalmente se halla dis-minuido.• A partir de esta etapa, si no se realiza tratamiento adecuado, la nefropatíaevoluciona a la insuficiencia renal, con una reducción del filtrado glomerularde alrededor de 12 mL/min./año.

La función renal debe ser evaluada por lo menos en forma trimestral, además,se debe realizar control oftalmológico, cardiológico, vascular periférico y neuro-lógico, para prevenir las complicaciones secundarias de la diabetes que podríandificultar el acceso del paciente a transplante.




5. Quinta etapa: período urémicoSe desarrolla aproximadamente en el transcurso de 3 a 5 años, con deteriorosevero de la función renal hasta llegar a la necesidad de tratamiento sustituti-vo.El tratamiento sustitutivo renal al que puede acceder hoy el paciente diabéticoes el mismo que para el paciente no diabético: hemodiálisis, diálisis peritonealy transplante.Para evitar la elevada morbimortalidad a la que estos enfermos están expues-tos, en los últimos años se ha considerado la necesidad de su incorporaciónprecoz al tratamiento sustitutivo, lo que evita la desnutrición y el deterioro pro-gresivo del estado general, marcador de mal pronóstico.Con filtrado glomerular < 50mL/min. se debe realizar consulta con el nefrólogo,cuya función debe ser jerarquizada con filtrado menores < 30mL/min. Con fil-trado de 20 ml/min. se debe confeccionar el acceso vascular o peritoneal parainiciar, aproximadamente con 15 ml/min en pacientes con insuficiencia renalcausada por nefropatía diabética el tratamiento sustitutivo.

El concepto que debemos incorporar es que “más que un ingreso temprano atratamiento sustitutivo”, se debe instaurar un tratamiento óptimo en el períodoanterior al ingreso a diálisis, que permita mantener un estado nutricional ade-cuado y un ingreso programado.

Existen varios trabajos que determinan que el buen control glucémico en los úl-timos meses del tratamiento conservador de la insuficiencia renal modifica laevolución posterior en diálisis, lo mismo a sido comprobado cuando se realizala derivación temprana al nefrólogo.

FisiopatologíaHemos considerado necesario hacer una síntesis breve de la interrelación entrelos factores hemodinámicos y metabólicos, pues su conocimiento nos permiti-rá comprender la importancia del tratamiento intensificado de los“múltiples”factores que intervienen en el desarrollo de la nefropatía permitiendo retardar oevitar el desarrollo de la misma.



El mejor tratamiento sustitutivo para el paciente con diabetes es eltransplante renal o renopancreático, se debe implementar entonces

un tratamiento intensificado en la etapa precoz y en etapa predialítica,que le permita acceder al trasplante con la menor cantidad y severidad

de complicaciones micro y macrovasculares.


La hiperglucemia produce lesión a través de diversos mecanismos:a) alteración del metabolismo de los poliolesb) glicación no enzimáticac) aumento del “stress” oxidativo.d) aumento de la proteina kinasa

Estos fenómenos determinan en el mesangio un disbalance entre las sustanciasvasodilatadoras y vasoconstrictoras renales que conduce a su vez a modifica-ciones hemodinámicas y a una producción alterada de citoquinas, factores decrecimiento, etc.Al alterarse el equilibrio de diferentes sustancias con actividad metabólica y/ohemodinámica, se observa la aparición temprana de alteraciones morfológicascaracterizadas por engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia glomeru-lar y tubular, expansión mesangial, etc. que luego de varios años, determinan elcuadro de glomeruloesclerosis diabética.Existe una estrecha relación entre los factores hemodinámicas (angiotensina II)y la glucosa que potencian sus efectos nocivos, se puede resumir en forma es-quemática:



TGFBPGA LDL

Glucosa Mácrofagos

Hipertensiónintraglomerular

PDGF AII

Fig 4. Estimulación del TGF beta (factor de crecimiento transformador) por factores metabóli-cos y hemodinámicos. PGA producto de glicación avanzada, PDGF factor de crecimiento pla-

quetario, AII angiotensina II, LDL colesterol.


La importancia del TGFb (factor de crecimiento transformador) ha quedado es-tablecida al determinarse en cultivo de células y en el riñón que los anticuerposantiTGFb reducen la habilidad de la glucosa de aumentar la expansión de la ma-triz mesangial disminuyendo la prevalencia de lesiones en los animales con dia-betes.El desarrollo progresivo de la insuficiencia renal resulta de la acumulación dematriz extracelular que termina por obliterar los capilares y disminuir el filtradoglomerular.La fibrosis tubulointersticial y la arterioloesclerosis renal aparecen con la pro-gresión de la nefropatía y se relacionan con la severidad del fallo renal.Ver Fig 5.



Hiperfiltradomicroalbuminuria

Hipertrofiaglomerular

TGF ß

DIABETES MELLITUS

GLOMERULOESCLEROSIS

Factores glomerularescitoquinas, factores vasoactivos,de crecimiento: AII, TX, ET, PDGF

Síntesis matriz extracelularexpansión mesangial

Degradaciónmatriz extracelular

Hiperglucemia

Glicación

Flujo-presiónintraglomerular

Alteraciónel balance de

sustanciasvasoactivas(AII, NO, etc.)

Fig.5 : Fisiopatología de la Nefropatía Diabética. AII angiotensina –NO oxido nítrico - TX tromboxano - PDGF factor de crecimiento

plaquetario - ET endotelina - TGFb factor de crecimiento transformador.


TratamientoObjetivos del tratamiento:

Los pilares del tratamiento de la nefropatía diabética:• control metabólico• plan alimentario: proteínas, hidratos, grasas, sodio• control lipídico• control de la presión arterial• control de la proteinuria• control del tabaquismo

• Control metabólico:El DCCT fue el estudio multicéntrico más importante realizado en 1441 pacien-tes con diabetes tipo 1 que finalizó en 1993.Los pacientes fueron divididos en dos poblaciones según la antigüedad de ladiabetes, la presencia o no de retinopatía y de microalbuminuria:

a) Prevención primaria (n = 726), con antigüedad de la diabetes de 1 a 5años, sin lesión en la retina y microalbuminuria inferior a 28 ug/min. , co-rrespondiente a 40 mg/24 horas.b) Prevención secundaria (n = 715), con antigüedad de la diabetes de 1 a15 años, con retinopatía no proliferativa mínima o moderada y microalbu-minuria menor de 139 ug/min. ó 200 mg/24horas.

Los grupos fueron randomizados para realizar:a) Tratamiento convencional: fueron tratados con 2 dosis de insulina dia-rias; con un control de glucosuria o de glucosa en sangre por día.b) Tratamiento intensificado: su objetivo era la normalización de los valo-res glucémicos. Este objetivo se realizaba con ajuste de la dosis de insuli-na según automonitoreo, por lo menos tres o cuatro veces al día.El seguimiento medio de ambos grupos fue de 6.5 años.

Los grupos se diferenciaron claramente por sus valores medios de HbA1c quefue de 7,2% en el grupo con tratamiento intensificado vs. 9,4% en el de trata-miento convencional. Las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefro-patía y/o neuropatía) disminuyeron aproximadamente en un 60% y las compli-caciones macrovasculares (infarto) disminuyeron, aunque la diferencia no fuesignificativa.Los beneficios se observaron tanto en la aparición como en la progresión de las



Impedir, retrasar o revertir la evolución de cadauna de las etapas de la nefropatía diabética.


complicaciones, en todas las edades, en ambos sexos y antigüedad de la dia-betes. Fig 6.

A partir de estos resultados la ADA estableció los objetivos del tratamiento delpaciente con diabetes para disminuir la aparición y/o progresión de las compli-caciones.

• Glucemia en ayuna de 90-130 mg/dl,• Glucemia a las 2 horas luego de la ingesta £ de 180 mg/dl y• Valores de a HbA1c menores de 7%.

De acuerdo al criterio clínico, en algunos pacientes expuestos a frecuentes ograves episodios de hipoglucemia (niños, ancianos y/o pacientes con compli-caciones severas) se debe evaluar la necesidad de modificar los objetivospropuestos y considerar además, los factores que predispongan a la presen-tación de hipoglucemia.En los pacientes con complicaciones severas (insuficiencia renal, neuropatíaautonómica severa) se debe dar relevancia al riesgo aumentado de hipoglu-



El tratamiento intensificado aumentó tres veces el riesgo de hipoglucemia.

Reducción de riesgo de complicaciones microvasculares

Prevención primaria

ApariciónRetinopatía 76%Albuminuria 34%Neuropatía 69%

ProgresiónRetinopatía 54%

Microalbuminuria 43%Albuminuria 56%Neuropatía 57%

Intervención secundaria

DCCTHbA1c 9,4% vs. 7,2%

Fig 6: Reducción de las complicaciones microvasculares. DCCT.


cemia, secundaria a las alteraciones de los mecanismos de contra regulación(disminución de la respuesta del glucagón y/o de la epinefrina a la hipoglu-cemia) pues esta alteración puede aumentar varias veces más el riesgo dehipoglucemia.El estudio más importante realizado en pacientes con diabetes tipo 2 fue el Uni-ted Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) que finalizó en 1997. Compa-ró dos grupos de pacientes, el primero considerado intensificado tenía como ob-jetivo de glucemia 108mg/dL en ayunas, el grupo convencional no presentarsíntomas relacionados con la diabetes con valores no tan estrictos de 270mg/dL en ayunas, los resultados obtenidos fueron:

a) El grupo en tratamiento intensificado (incluyó el uso de hipoglucemian-tes orales y/o insulina) obtuvo una HbA1c media de 7% comparado con elde tratamiento convencional cuya media fue de 7,9%b) Las complicaciones microvasculares disminuyeron en un 25% en el gru-po intensificado comparado con el convencional.c) La nefropatía, la retinopatía y posiblemente la neuropatía se beneficia-ron con el tratamiento intensificado.d) Las complicaciones cardiovasculares (infarto fatal, no fatal y muerte sú-bita) disminuyeron en un 16%, aunque esta disminución no fue estadisti-camente significativa. Fig7.

Ese trabajo confirmó la relación entre la hiperglucemia y la presencia de com-plicaciones secundarias de la diabetes. Demostró que por cada grado de dismi-nución de la HbA1c (por ejemplo de 9% a 8%) las complicaciones se reducíanaproximadamente en un 35%.Otro hecho importante fue que las complicaciones no presentaron ningún lími-



Fig 7. Disminución de las complicaciones del UKPDS.

UKPDSTratamiento Diabetes Tipo 2 Reducción Riesgo (seguimiento media 10 años)

Intensificado HbA1c 7,0% vs. Convencional HbA1c 7,9%

12% complicación diabetes p=0.029

25% complicación microvascular p=0.0099

16% infarto de miocardio p=0.052

24% extracción de cataratas p=0.046

21% retinopatía 12 años p=0.015

23% albuminuria 12 años p=0.000054


te de referencia por encima del umbral de normalidad de la HbA1c, que es de6.2% para su disminución, o sea cuanto más cercano el valor a lo normal, me-nos complicaciones.Se necesitó combinar drogas con diferentes mecanismos de acción, la mayoríade los pacientes tuvo que incluir insulina en algún momento del tratamiento pa-ra alcanzar los objetivos. En los pacientes tratados con insulina, la incidencia dehipoglucemia severa fue de 2,3% paciente / año.Estos resultados sugirieron conclusiones que sobre la diabetes de los pacientestipo 2 son interesantes de jerarquizar:

Al finalizar el UKPDS se corroboró la importancia del control glucémico estricto enel paciente con diabetes tipo 2 del mismo modo que en el paciente con diabetestipo 1 y se confirmaron los mismos objetivos de la ADA para su tratamiento.El equipo de salud debe educar en forma continua al paciente para que conozcalas herramientas que le van a permitir alcanzar dichos objetivos.El automonitoreo permite determinar y nivelar los valores de las glucemias, debeser jerarquizado por el equipo en la formación del paciente .En el paciente con diabetes tipo 1 esta metodología es sumamente importantepues existe gran variabilidad en las glucemias diarias y la única manera de de-tectarla es a través del control diario múltiple: 3 o más veces por día, estos pa-cientes necesitan habitualmente insulina de base o basal más insulina rápida ode acción ultra rápida antes de las ingestas.La insulina de base corresponde a las de acción intermedia o lenta (NPH, lenta,ultra lenta), la dosis depende de la sensibilidad individual y como tal debe ser eva-luada para cada paciente. El requerimiento aproximado es de 0.2 a 1U/Kg/ día; en



Fig. 8. Conclusiones del UKPDS.

UKPDS CONCLUSIONES

La diabetes tipo 2 es una enfermedad seria y progresivacon eventual falla de la función de la célula beta.

La intervención precoz e intensiva de la glucemia puede reducirla complicaciones crónicas.

Se pueden utilizar todas las medicaciones:- En general se necesitan combinar agentes

con diferentes mecanismos de acción.-Gran cantidad de pacientes necesitan insulina.- Es necesario un equipo para obtener los objetivos glucémicos deseados.


pacientes obesos este requerimiento puede alcanzar valores de 2U/kg/día.La indicación de las correcciones que se deban realizar con las insulinas rápi-da y/o ultra rápida, también debe ser evaluada individualmente, en este caso setendrá en cuenta el momento de la aplicación, la que dependerá de los nivelesde glucemia, la ingesta, la realización o no de ejercicio, etc.El tratamiento con (R) insulinas rápidas se realiza de acuerdo a los controles deglucemia sanguínea preprandial, considerando siempre la adaptación individualy en alguna ocasión con monitoreos pre y postprandiales a las 2 horas de la in-gesta. Para interpretar el algoritmo de corrección sepamos que: 1U de insulinarápida o ultrarápida disminuye aproximadamente 40 - 50 mg/dl la glucemia.El comienzo más lento y la persistencia mas prolongada de la inyección insuli-na rápida (corriente o regular) determina la necesidad de aplicar la insulina rá-pida 30 a 60 minutos antes de la ingesta para evitar el pico glucémico postpran-dial y disminuir el riesgo de la hipoglucemia tardía.Si el paciente presenta hipoglucemia y esta modalidad de tratamiento no fueraposible, se sugiere usar en lugar de insulina corriente, un análogo de la insuli-na, (U) la insulina ultra rápida (insulina LisPro o aspártica) que puede ser admi-nistrada junto o inmediatamente después de la ingesta.Además de la inyección de insulina preprandial, en dosis ajustadas a los nive-les de glucemia obtenidos por el automonitoreo, el paciente puede, si ha sidoeducado para ello, inyectarse de acuerdo a la ingesta, por cada 10 ó 15 gramosde hidratos contenidos en la comida un suplemento de aproximadamente 1U deinsulina rápida o ultra rápida antes de la misma. Esto facilitará el control glucé-mico y disminuirá la variabilidad de las glucemias además de darle mayor liber-tad en la selección de alimentos.En los últimos años se pudo establecer que los esquemas de aplicación de in-sulina son múltiples y variados que deben ser adaptados a la necesidad de ca-da paciente:

Desarrollaremos algunos ejemplos de esquemas de administración de insulina:a) Dos dosis de insulina intermedia (insulina NPH) el horario puede ser an-tes de desayuno y cena, junto con correcciones de insulina rápida o ultrarápida (U) antes de las comidas.b) Dos dosis de insulina intermedia (insulina NPH), el horario puede ser an-tes de almuerzo y antes de acostarse (23 horas) y correcciones antes delas comidas, igual que en el esquema anterior.c) Insulina intermedia, igual que en a) y b), con correcciones en el momen-to necesario, solo en dos oportunidades.d) Una dosis de insulina NPH antes de dormir 23 o 24 horas (es muy reco-mendable utilizarla a esa hora cuando se usa una sola dosis de insulina deacción intermedia, la ventaja de la dosis antes de dormir es que controla




la hiperglucemia de ayuno y evita la hipoglucemia nocturna), durante el díauna dosis de insulina regular antes de cada comida o hipoglucemiantesorales (en los pacientes con diabetes tipo 2).e) Tres dosis de insulina intermedia NPH (desayuno, almuerzo y cena o an-tes de dormir), correcciones con insulina ultra rápida en cada comida.

Ver estos y otros esquemas en la Fig. 9:

Resumiendo:Las insulinas se pueden distribuir de la siguiente forma:



Fig. 9. Esquemas de tratamiento con insulina. R (rápida corriente regular) U (ultrarápida, ver texto)

Distribución diaria de la dosis de insulina

BASAL = INSULINAS INTERMEDIAS - LENTAS50-65%

PREPRANDIAL = INSULINAS RÁPIDAS - ULTRARÁPIDASDesayuno-almuerzo-merienda-cena

35-60%

1 unidad disminuye =* 40-50mg % de glucemia1 unidad por cada =* 10 o 15 gr. de hidratos de la ingesta

ambos criterios deben ajustarse individualmente(actividad, alimentación y horarios del paciente)

*aproximado

Fig. 10. Insulinoterapia, distribución de las dosis.

Esquema Desayuno Almuerzo Merienda Cena 23-24INSULINA horas

1 NPH/R R NPH/R

2 NPH/R-U R-U R-U NPH

3 R R R NPH

4 NPH NPH/R-U NPH/R-U

5 NPH NPH/R R NPH

6 R NPH/R R R NPH


El criterio actual es que se debe utilizar el esquema que mejor se adapte a laactividad, plan alimentario y automonitoreo, con el que se obtengan los objeti-vos individualizados previamente para cada pacientes.En los pacientes con diabetes tipo 2 debe ser jerarquizada para el tratamientoy seguimiento una de las conclusiones determinada por los resultados delUKPDS.

Se estableció entonces que “ lo más importante es alcanzar los objetivos glucé-micos”, y no con que tratamiento se logra, por lo tanto se debe iniciar el trata-miento con hipoglucemiantes orales hasta llegar a su dosis máxima, en caso deno alcanzar los objetivos, se debe agregar insulina, en principio una sola dosisnocturna y durante el día hipoglucemiantes. Si los controles continúan en nive-les elevados, se debe utilizar tratamiento con insulina sin hipoglucemiantes. Sedebe destacar que la mayoría de los pacientes debió incluir insulina precozmen-te (53% a los 6 años) para alcanzar los objetivos.

Existen varios grupos de hipoglucemiantes orales:1. Hipoglucemiantes

a) Sulfonilureas: glibenclamida, glimepirida, glipizida, glicazida, etc. (ac-túan aumentando la secreción de insulina).b) Derivados del ácido benzoico o meglitinidas: repaglinide, natiglinide,(actúan aumentando la secreción de insulina).

2. Antihiperglucemiantesa) Biguanidas: metformina, actúa disminuyendo la resistencia periférica,por efecto post receptor; está contraindicada en pacientes varones concreatinina > 1.5 mg/dl y mujeres con creatinina de 1.3mg/dl, pues puedeproducir acidosis láctica.b) Glitazonas: actúan disminuyendo la resistencia periférica a la insulina(receptor PPAR g).c) Inhibidores de la alpha glucosidasa: actúan retardando la absorción delos hidratos de carbono, pues compiten con la a glucosidasa intestinal.

Se debe considerar el uso apropiado de los hipo o antihiperglucemiantes segúnla evaluación clínica realizada en cada paciente. Se sugiere en pacientes consobre peso las biguanidas o las glitazona; en los de peso normal sulfonilureas ometiglinida , en el enfermo de bajo peso insulina o en hiperglucemia postpran-dial aislada alpha glucosidasa. Cuando no se logre alcanzar los objetivos con



No hubo diferencias en la disminución de las complicaciones degenerativasde la diabetes en los grupos tratados con hipoglucemiantes y/o insulina.


dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico en monoterapia, deberá pensar enuna terapia combinada con drogas de diferente mecanismo de acción.Las terapias combinadas incluyen sulfonilureas y biguanidas o alpha glucosida-sa o un hipoglucemiante más insulina.En el caso de sujetos con hiperglucemias severas , desnutridos , embarazadaso en pacientes con deterioro de la función renal severa deberá emplearse insu-lina desde el comienzo. Ver Fig. 11.

Plan alimentario:Para establecer un control metabólico óptimo y para evitar la progresión de lainsuficiencia renal se debe establecer un plan alimentario adecuado a cada eta-pa de la nefropatía .

a) Valor calórico total:Se define como peso razonable aquél en el cual no existen trastornos de saludasociados al déficit ni al exceso de peso y que es considerado por el paciente y elprofesional tratante factible de ser alcanzado y mantenido a corto y largo plazo.Este concepto contrasta con el tradicional de peso ideal o teórico, calculado apartir de tablas en relación a la talla y estructura corporal.Todos conocemos la importancia de la disminución del peso en el paciente condiabetes tipo 2.



Terapia no farmacológicaDieta y ejercicio - D tipo 2

Paciente con D tipo 1,Embarazada, bajo pesoinsuficiencia renal

Terapia combinada:Hipoglucemia

oHipoglucemia + I

Insulina (I)Varios esquemascon o sin I regular

Bomba de infusión contínua

Objetivo glucémico no alcanzado

Objetivo glucémico no alcanzado

Objetivo glucémicono alcanzado

Paciente DrogasSobrepeso Biguanidas o glitazonaNormopeso Sufonilurea o metiglinidaBajo peso Insulina (I)Hiperglucemia Alpha glucosidasaposprandial

Fig. 11: Algoritmo de control glucémico. Consensus Statement. Diabetes Care1997:47. (2)s 131-134.


Se ha demostrado que la pérdida de peso esta asociada a disminución de la re-sistencia a la insulina, a mejoras en el control metabólico, lipídico y reducciónen la tensión arterial.En las primeras etapas de la nefropatía, mantenerse en un peso estable son lasmayores dificultades que presentan los pacientes, sin embargo, no podemosdejar de mencionar la importancia que existe en las etapas más avanzadas deprevenir la desnutrición, tanto calórica como proteica pues aumenta el riesgo demorbimortalidad una vez iniciado el tratamiento sustitutivo.

Se debe considerar para obtener estos objetivos:a) Reducir el peso en pacientes con diabetes tipo 2 pues mejora la insuli-norresistencia y el control metabólico.b) Reducciones del 5 al 7% del peso esa pequeña disminución puede al-canzar para producir dicho efecto.c) La reducción del 5-7% se puede alcanzar con educación, disminuciónde la ingesta grasa a <30% de la energía diaria, actividad física y contac-tos regulares con el equipo profesional.d) El ejercicio y la modificación de los hábitos son estrategias útiles quecoadjugan para mantener la disminución del pesoe) Se necesitan en general planes intensivos para modificar el estilo de vi-da, alcanzar y mantener los objetivos del pesof) La reducción de las proteínas en las etapas avanzadas de la insuficien-cia renal no deben resultar en planes alimentarios inadecuados en calo-rias/diarias pues la desnutrición en esta etapa es un factor de riesgo demorbimortalidad independiente.

b) ProteinasLas proteínas de la ingesta no aumentan en forma significativa la glucemia,concepto importante a considerar en los pacientes con diabetes.El metabolismo de las proteínas se halla menos afectado que el del metabolis-mo de la glucosa, sin embargo durante la hiperglucemia su recambio puede es-tar alterado. A pesar de estas observaciones en los pacientes con diabetes la in-gesta proteica diaria debe ser igual que en la población sana.

Existen algunos trabajos que parecen sugerir que la ingesta de proteínas de



Las calorías deben ser consideradas según la condición individualde cada paciente.

Se recomienda la ingesta proteica de 15 al 20% de la energía total diaria,con un aporte de alto valor biológico del 50%.


pescado o pollo en reemplazo de carne roja disminuye el hiperfiltrado, otros atri-buyeron beneficios en la progresión de la insuficiencia renal a la ingesta de pro-teínas vegetales a largo plazo. Trabajos realizados en pacientes con diabetes ti-po 2 parecen confirmar estos hallazgo. Sin embargo ninguno de los estudios re-sultaron concluyentes.En los ultimos años surge otra importante controversia ¿ Cuando debe iniciarsela reducción en la ingesta de las proteinas para retardar la progresión de la ne-fropatía?.

a) En la nefropatía incipiente el aporte proteico deberá ser normoprotei-ca (0.8-1 gr/kg/día), pues no existen ensayo clínicos que demuestremejor evolución en la progresión de la nefropatía con restricción de lasmismas. Sin embargo la dieta habitual en nuestra población parece es-tar por encima de estos niveles por lo que se sugiere educar al pacien-te en lo que podría llamarse DIETA PROTEICA CONTROLADA o normo-proteica (0.8-1 gr/kg/día).b) En la nefropatía clínica durante el síndrome nefrótico se teme por unlado incrementar la ingesta proteica pues aumenta la proteinuria y laprogresión de la insuficiencia renal o restringir la misma e inducir des-nutrición. En función de establecer un equilibrio se sugiere mantener losniveles de proteína de la dieta en valores de 0.8 gr/kg/día si la funciónrenal se halla conservada.c) Con la aparición de la insuficiencia renal (<30mL/min) y la uremia losniveles pueden ser disminuidos a valores de 0.6 gr/kg/día siempre queesto no produzca desnutrición.

c) Hidratos:

Sin embargo la ADA parece sugerir que el 60-70% debe estar cubierto por car-bohidratos y grasa monoinsaturadas. Este plan alimentario puede favorecer elriesgo de elevar los niveles de triglicéridos postprandiales y el aumento de pe-so, lo que puede constituir una limitación especialmente en los pacientes condiabetes tipo 2, por lo que no se ha generalizado dicha indicación.Se debe jerarquizar la cantidad total/ día y la distribución horaria de los hidra-tos de carbono según actividad, tipo de medicación, hipoglucemiantes oralesy/o insulina (tipo y dosis).Los pacientes con diabetes tipo 1 deben corrigen su glucemia preprandial deacorde al automonitoreo y a la ingesta de hidratos de carbonos, los que recibendosis fijas de insulina deberían establecer cantidades fijas de hidratos para ca-



Los hidratos deben cubrir aproximadamente el 50-60%de las calorías diarias


da ingesta con el fin de evitar grandes oscilaciones en los valores de glucemia.El contenido de fibra también influye en la glucemia postprandial, se recomien-da igual en la población general el aumento de la ingesta de fibra a>30 gramosdiarios.Los alimentos sugeridos son granos enteros, frutas y vegetales que ademásaportan vitaminas y minerales para alcanzar una dieta equilibrada.

d) Grasa:El primer objetivo en estos pacientes es reducir las grasas saturadas y la inges-ta de colesterol.

a) La ingesta de grasa saturada debe ser <10% de las calorías totalesdiarias, si el colesterol -LDL se halla por encima de 100mg/dl debeindicarse una disminución de la misma a <7% de las calorías totales.b) El colesterol diario no debe superar los 300mg, si el colesterol-LDLesta elevado este debe disminuirse a <200mg/día.c) Las grasas poliinsaturadas deben ser del 10% aproximadamente,los monoinsaturados del 10%. Se desaconsejan los ácidos grasostrans-insaturados.d) El agregado de stanols/sterols 2 gramos/día mejoran el colesteroltotal y el LDL colesterol.e) Si se agrega pescado en el plan de alimentación se aporta grasasn-3 poliinsaturada que son muy recomendadas

e) Restricción de sodio:La restricción moderada de sodio en pacientes con hipertensión disminuye lapresión sistólica en aproximadamente 5 mmHg y la diastólica en 2 mmHg; enlos normotensos la disminuye en 3 mmHg y 1 mmHg respectivamente. Con me-nor ingesta de sodio mejoran las cifras tensionales en ambos grupos.En la nefropatía incipiente se sugiere indicar 3.000 mg de sodio, en otras situa-ciones se debe regular de acorde a las cifras tensionales halladas o ante la pre-sencia de sobre carga de volumen restringiendo su aporte a 2.400 mg de sodio(100 mmol) diarios o 6.000 mg de cloruro de sodio .

f) Micronutrientes:Los pacientes deben ser educados para jerarquizar la importancia de adquirir



La evaluación del contenido de carbohidratos en el plan alimentariodebe ser elaborado de acorde a los requerimientos individuales.

La reducción de las grasas de la dieta contribuye a mejorar el perfillipídico y la disminución de peso


los nutrientes como vitaminas y minerales con alimentos naturales, además decomprender los riesgos de la ingesta de megadosis de los mismos.

Parece ser beneficioso indicar calcio 1000 mg/ día en pacientes con diabetesde menos de 50 años y 1200mg/día en los mayores de 50 años para evitar sudepleción.No hay evidencias en que exista beneficio en la indicación de antioxidantes.Poblaciones en situaciones especiales como embarazo, lactancia, vegetarianosestrictos, ancianos, son los únicos que pueden beneficiarse por suplementosmulti vitamínicos.

Control lipídico:La prevalencia de alteraciones lipídicas es mayor en los pacientes diabéticosque en la población general. El 80% de los pacientes con diabetes mueren porenfermedad cardiovascular.La característica de la dislipemia que presentan estos enfermos es:

a) La concentración de colesterol total y de colesterol- LDL es normalb) El colesterol- LDL no está elevada pero corresponde a una LDLpequeña y densa.c) Existe aumento de los triglicéridos.d) La HDL colesterol está disminuida.e) El colesterol no HDL que corresponde al colesterol total – colesterol HDLesta elevado (es un parámetro que representa las partículas aterogénicasVLDL, LDL, IDL colesterol y partículas remanentes)

Un dato a destacar en los pacientes con diabetes es que para un mismo nivelde colesterol plasmático el riesgo de enfermedad coronaria es dos a cuatro ve-ces mayor que en las personas sin diabetes, esto parece ser favorecido por lasmodificaciones cualitativas que alteran a la LDL (glicación, oxidación , etc) fac-tores que favorecen su aterogenicidad aún con niveles cuantitativos normales.

Sin embargo la mayoría de los estudios de intervención realizados hasta la actuali-dad jerarquizan los efectos de dichos tratamientos sobre el sistema cardiovascular.



No existen trabajos que demuestren en forma evidente los beneficiosde los suplementos de vitaminas y/o minerales en diabéticos sino

hay déficit de los mismos.

La dislipemia aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular,también parece constituir un factor de riesgo en la evolución

de la complicación renal.


En el consenso reciente de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Cholesterol in Adults (NCEP) ATPIII se consideró que la presenciade diabetes es un riesgo equivalente a haber tenido enfermedad coronaria pre-via, lo que determinó objetivos lipídicos estrictos en el tratamiento de estos pa-cientes.

El primer objetivo en pacientes con diabetes es alcanzar valores de LDL coles-terol de <100mg/dL para lograrlo:

a) Control métbolico glucémico estrictob) Reducir la ingesta de grasas saturadas (<7% de las calorías diarias) yel colesterol a <200mg/día.c) Considerar aumento de la fibra soluble (10- 25 g/día) y stanols/sterolsd) Aumentar la actividad físicae) Control del peso

Sin embargo estas medidas muchas veces no son suficientes y se hace nece-sario agregar hipolipemiante, se debe considerar que las estatinas son las dro-gas de elección para disminuir la LDL colesterol.Las estatinas han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular por variosmecanismos.La reducción de los niveles de colesterol es sin duda la más importante, se pro-duce por la inhibición de la enzima 3 hidroxi 3 metilglutaril CoA que intervienea través de la vía del mevalonato en su síntesis, la disminución del colesterol in-tracelular determina el aumento de la expresión de los receptores de colesterolLDL, que aumentan la captación del mismo del plasma disminuyendo su nivel.La reducción del colesterol plasmático reduce la progresión de la arterioescle-rosis y puede producir la regresión de las lesiones preexistentes.Se debe destacar que las estatinas tienen algunas propiedades no relaciona-

das directamente con la disminución del colesterol que han sido descriptos enlos últimos años como efecto inmunomodulador y efectos “pleiotrópicos”Los efectos “pleiotrópicos” incluyen:

a) mejoría en la función endotelial por preservación de la producción delON (parece “upregular” la sintetasa ON del endotelio)b) inhibición de la proliferación del músculo liso.c) efectos sobre la activación de las plaquetas, coagulación, fibrinolisisEsto podría determinar efecto no solo sobre la arterioesclerosis, sino enenfermedades autoinmunes, procesos inflamatorios crónicos o en pacien-tes transplantados.

La proteinuria en rango nefrótico genera modificaciones sobre el perfil lipídicodel pacientes con diabetes observándose un aumento del colesterol total y delcolesterol LDL, la HDL puede hallarse normal o baja, pero la relación LDL/ HDL




colesterol siempre está elevada, los cuadros muy severos pueden acompañar-se de incremento de VLDL e IDL.La bibliografía demuestra que el tratamiento dietético aislado no es suficientepara normalizar las alteraciones lipídicas, entonces debe también recurrirse aluso de drogas hipolipemiantes. En general, se sugiere el uso de los inhibidoresde HMG COA a dosis adaptadas según función renal, pues debe considerarse lamayor susceptibilidad de estos pacientes, a los efectos colaterales de las mis-mas.El aumento de las transaminasas se presenta en un 1% y es dosis dependien-te, la miopatía se presenta en el 1de cada 1000 pacientes en niveles 10 vecesmayores a lo normalEstos efectos colaterales determinan la necesidad de controlar las enzimas he-páticas y la CPK en forma regular y suspender su administración en caso de laelevación de las mismas. Los valores retornan a los valores normales aproxima-damente en dos a tres meses.Si se ha alcanzado el objetivo con el colesterol LDL y los triglicéridos están ele-vados 200 – 499 mg/dl se debe plantear alcanzar el segundo objetivo que esun valor de no- HDL colesterol de 130mg/dl

Se puede para alcanzar estos objetivos intensificando el tratamiento con drogasque disminuyen la LDL colesterol o agrega fibratos o ácido nicotínico.Si el nivel de triglicéridos esta muy elevado 500mg/dl el primer objetivo debeser evitar la pancreatitis (debe indicarse dieta con < 15% de las calorías en gra-sas) y agregar fibratos o ácido nicotínico.Los fibratos son drogas que actúan activando factores de trascripción llamadosPPARs.Sus efectos son fundamentalmente:

a) Disminuir los triglicéridosb) Acción leve sobre el colesterol (su efecto depende de los niveles iniciales)d) Aumenta el nivel de HDL colesterole) Reduce la partículas que contienen apo CIIIf) Aumenta las apoA1 y apo AII.

Estas modificaciones las alcanza aumentando a través de su transcripción laactividad de la lipoproteinlipasa, la producción de HDL colesterol y de apo I yapo II, disminuyendo la producción de apo CIII, induciendo la b oxidación condisminución de ácidos grasos para la síntesis de triglicéridos, inhibiendo la hor-mona lipasa sensible en el tejido adiposo, favoreciendo la remoción de la LDL



No-HDL colesterol = colesterol total-colesterol-HDL=130mg/dL


colesterol pues aumenta la afinidad del mismo a los receptores, puede tambiéndisminuir el intercambio de colesterol y triglicéridos entre la VLDL y la HDL.Los efectos colaterales más frecuentes de estas drogas son mialgias, elevaciónde las transaminasas y cálculos vesiculares, se debe tener en cuenta que pue-den presentar rabdomiolísis que puede ser grave si se asocia con estatinas.

La ADA sugiere que los niveles óptimos de LDL colesterol son <100mg/dL, deHDL >45mg/dLl y los de triglicéridos deseables <150mg/dL.Las recomendaciones prioritarias para tratar la dislipemia que recomienda son:1) Disminuir LDL colesterol:

a) Estatinasb) Resinas de intercambio (debe tenerse en cuenta que aumentanlos triglicéridos) o fenofibrato

2) Disminuir los triglicéridosa) Control glucémico en forma prioritariab) Fibratosc) Estatinas (no son tan efectivas)

3) Aumentar el HDL:a) No fumar, control peso, actividad físicab) En general es dificultoso se sugiere ácido nicotínico(precaución con la hiperglucemia) o fibratos

4) Dislipemia combinadaa) Control glucémico y estatinas a altas dosisb) Control glucémico, estatinas más fibratosc) Control glucémico, estatinas más ácido nicotínico

En los últimos años han sugerido en animales múltiples evidencias que la dislipe-mia puede contribuir en el desarrollo de la insuficiencia renal, los estudios en hu-manos son escasos y en su mayoría no hallan relación con aparición de la glome-ruloesclerosis si con su progresión de la misma.El ARIC (The Atheroesclerosis Risk in Communities Study) que estudio la relaciónde los lípidos en el aumento de la creatinina en una población de 12.728 partici-pantes (10% de diabéticos) con un seguimiento de 2.9 años determinó que los tri-glicéridos elevados, el HDL colesterol disminuido y no el LDL elevado eran predic-tores del riesgo de disfunción renal. Existen otros trabajos que asocian la progre-sión de la insuficiencia renal con los niveles elevados de colesterol.Existe múltiples trabajos experimentales que permiten establecer que existen me-canismos comunes entre la arterioesclerosis y la glomeruloesclerosis. El mesan-



Se debe ser muy cuidadoso en la asociación antilipemiantesy en sus interacciones con otras drogas.


gio tiene receptores que captan las partículas de LDL alteradas, formando célulasespumosas y aumentando la secreción de moléculas de adhesión , quimiotacticasy/o citoquinas que promueven alteraciones mesangiales que favorecen la glome-ruloesclerosis, sin embargo es necesario realizar mayor número de estudios pros-pectivos para determinar la influencia del colesterol en la progresión de la insufi-ciencia renal en los pacientes con diabetes.

Control de la presión arterial:La hipertensión afecta entre el 20- 60% de los pacientes con diabetes. Esta pre-valencia es 1.5 a 3 veces más elevada que la observada en la población generalapareada por sexo y edad.En los pacientes con diabetes tipo 1 la hipertensión en general es una manifesta-ción de la enfermedad renal, en los pacientes con diabetes tipo 2 esta presente enel 25% aproximadamente al momento del diagnóstico aun sin patología renal.El aumento de 5 mmHg puede elevar el riesgo de enfermedad cardiovascular en20-30%, valores de presión diastólica >70 mmHg aumenta la progresión de la re-tinopatía, observar la relación de la misma con la neuropatía es más dificultoso,sin embargo algunos estudios epidemiológicos avalan esta relación.Con respecto a la nefropatía diabética Hostetter et al en 1982 introdujo el concep-to que la hipertensión jugaba un rol tanto en la iniciación como en la progresiónde las glomerulopatia experimentales, con el tiempo esto fue constatado en hu-manos.La hipertension es un fenómemo frecuente en la nefropatía diabética tanto en elpaciente tipo 1 como 2. La hipertensión y la proteinuria son promotores del dete-rioro funcional renal.. La caída de la función renal varia entre 1-24 mL/min /año(media 12mL/min/año) si no se realiza tratamiento. Por otro lado si la patología re-nal progresa aumenta la hipertensión alcanzando una prevalencia de 40-50% enlos pacientes con síndrome nefrótico. Existe por lo tanto una compleja relación en-tre la nefropatía y la hipertensión: la nefropatía aumenta la hipertensión y esta de-teriora el curso de la nefropatía.La proteinuria es considerada un marcador de lesión glomerular, pero se ha cons-tatado también como factor de riesgo independiente en la progresion de la insufi-ciencia renal en ambos grupos de pacientes con diabetes normo o hipertensos.



La hipertensión arterial es un factor de riesgo para los eventoscardiovasculares (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular),pero también lo es para las complicaciones microvasculares como

la retinopatía y nefropatía diabética. Su detección precoz y tratamientoreducirá la caída del filtrado previniendo la aparición o retardando

la progresión de insuficiencia renal.


El valor considerado diagnóstico de hipertensión en estos pacientes es > 130 -80 mmHg obtenida en dos ocasiones con una semana de intervalo entre ambasmediciones.Se han establecido estos valores pues en estudios epidemiológicos se observóque valores de 120-70 mmHg están asociados a mayor eventos y muerte car-diovascular en personas con diabetes.Los objetivos del tratamiento de la presión arterial en la población con diabeteseran hasta hace unos años valores menores de 130-85 mmHg, sin embargoluego de varios estudios, como el MICROHOPE y el Hot se estableció que valo-res aun menores podrían mostrar beneficios. se estableció enntonces los nue-vos criterios de tratamiento:

Antes de desarrollar el efecto de las drogas antihipertensivas, no debemos de-jar de mencionar algunas de las pautas de conducta no farmacológicas que de-ben estimularse en los pacientes: reducir el peso (1 Kg reduce la presión arte-rial media aproximadamente 1 mmHg), dejar el tabaquismo y cambiar el hábitosedentario (caminar 20-30 cuadras diarias), restringir el sodio (2300 mg de so-dio), las grasas y las calorías en el plan alimentario facilitan alcanzar el objeti-vo terapéutico deseado. Algunos estudios sugieren un efecto inverso entre lapresión y la ingesta de magnesio, potasio y calcio sin embargo no hay estudiosespeciales realizados en la población con diabetes.

Analizaremos las drogas antihipertensivas que disponemos en la actualidad co-mo herramienta para el tratamiento de los pacientes hipertensos con diabetes:

a) Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina(IECA) y an-tagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) AT1:En la nefropatía incipiente la presencia de microalbuminuria aún sin hipertensiónes indicación de administrar inhibidores de la angiotensina para mejorar las alte-raciones hemodinámicos y disminuir la proteinuria, lo que retarda la progresiónde la insuficiencia renal.Se deben utilizar inicialmente dosis bajas para evitar los efectos colaterales es-pecialmente en los pacientes con severa neuropatía e hipotensión: 2.5 mg enala-pril por día, 12.5 de captopril día o equivalente (lisinopril, perindopril, etc).Es interesante mencionar que son drogas que no producen alteraciones metabó-licas de hecho pueden incrementar la sensibilidad a la insulina. También se debedestacar que han demostrado un cierto efecto beneficioso sobre la retinopatía.



El objetivo actual en el tratamiento de la presión arterial de los pacientescon diabetes es 130-80 mmHg, con proteinuria >1 gr deben alcanzar

valores <125-75 mmHg.


Contraindicaciones: embarazo, hiperkalemia, enfermedad renovascular, un efectocolateral que dificulta su uso es la tos presente en el 10-15% de los pacientes.Antes de iniciar tratamiento se debe evaluar la función renal y kalemia, luego deiniciado el tratamiento se debe repetir a la semana, si la creatinina aumento másde 1mg (o 30%) o la kalemia presenta niveles mayores de 5.5 meq/ lt se debesuspender y descartar la presencia de estenosis de las arterias renales o hipoal-dosteronismo hiporeninémico que los pacientes con diabetes pueden presentarcon mayor frecuencia lo que los hace mas susceptibles a la hiperkalemia.El efecto antiproteinúrico de estas drogas es de comienzo lento y se evidencialuego de varias semanas de iniciado el tratamiento, por lo tanto la respuesta dela microalbuminuria debe ser evaluada luego de 2 a 3 meses antes de aumentarla medicación.En la nefropatía clínica sin hipertensión también deben ser consideradas estasdrogas para disminuir la proteinuria, dado que la misma constituye un factor deriesgo independiente de progresión como hemos mencionado anteriormente.

Los pacientes hipertensos sin contraindicaciones para los IECA deben ser me-dicados con ellos, pues son los fármacos de primera elección por sus efectossobre la presión, hemodinamia renal, proteinuria y bajo costo.Uno de los primeros trabajos el Collaborative Study Group Trial demostró unacaída de la función renal del 11%/año con captopril y del 17%/año en el grupoplacebo, la muerte por insuficiencia renal o duplicación de la creatinina dismi-nuyó 50% en el grupo tratado con captopril.Estas observaciones fueron constatadas en muchos trabajos posteriores, el Ho-pe demostró que el tratamiento con ramipril redujo la muerte por infarto o ac-cidente cerebrovascular en un 24%, la necesidad de diálisis en un 17%, la ne-fropatía en un 24% y la aparición de nuevos casos de diabetes en un 31% enrelación al grupo placebo. La utilidad de estos farmacos en la la disminución dela progresión de la insuficiencia renal ha sido corroborada en múltiples estudiosde pacientes con y sin diabetes.Los pacientes que presentan contraindicaciones o intolerancia a los IECA debenser medicados ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II).Estas drogas no producen modificaciones metabólicas ni sobre la glucemia nilos lípidos, tienen escasos efectos colaterales, además de ser efectivas en elbloqueo del sistema renina angiotensina.Existen en la actualidad varios trabajos que demostraron su utilidad en nefropa-tía diabética, Parving estudio durante dos años, 590 pacientes hipertensos condiabetes que presentaban microalbuminuria, los dividió en tres grupos: cada



Todas las drogas antihipertensivas son capaces de enlentecerla progresión de la insuficiencia renal.


grupo recibió irbesartan en dosis de 150 o 300 mg o grupo placebo. Se obser-vó que el aumento de la microalbuminuria a valores > 200mg /min o el aumen-to de más del 30% del nivel basal fue de 5.2% en el grupo con 300mg de irbe-sartan ( p<0.001), 9.7% en el grupo con 150mg (p<0.08) y 14.9% en el grupoplacebo.

Brenner utilizando losartan (100mg) realizó el seguimiento en pacientes con ne-fropatía clínica durante 3.4 años y observó una disminución del riesgo del 16%en insuficiencia renal, muerte o duplicación de los valores de creatinina, no pu-do observar diferencias en la morbimortalidad cardíaca.Lewis el mismo año comparó estas drogas con amlodipina y demostró diferen-cia a favor de los bloqueantes de los receptores en la duplicación de la creati-nina, insuficiencia renal y muerte.

Resumiendo las acciones más importantes de los IECA y ARA • Efecto antihipertensivo• Disminuyen la microalbuminuria y la macroproteinuria.• Enlentecen la tasa de declinación del filtrado glomerular• Enlentecen la progresión de la nefropatía, independientementedel efecto antihipertensivo• Aumentan la sensibilidad a la insulina (más estudiado con el captopril).• No modifican el metabolismo lipídico.• Disminuyen la hipertrofia ventricular izquierda

Se acepta y debe ser jerarquizado en la actualidad que para alcanzar las cifrastensionales mencionadas se debe realizar tratamiento intensificado de la pre-sión y para lograrlo:

En el UKPDS más del 60 % de los pacientes necesitó utilizar más de una drogapara alcanzar los objetivos de presión arterial en el grupo intensivo, con lo quelogró reducir el 32% de las muertes relacionada con la diabetes, el 37% la ne-fropatía y retinopatía, el 29% la aparición de albuminuria a 6 años. No demos-tró diferencias en los resultados con los diferentes antihipertensivos.El bloquear completamente el sistema renina angiotensina parece ser una es-trategia recomendable, es probable por lo tanto que resulte beneficioso consi-derar la asociación de IECA y ARA en estos pacientes.El primer trabajo realizado en diabéticos con dicha asociación candesartan y li-



Se concluyó que esta droga tiene efectos beneficiosos de renoprotección

Se debe utilizar general varios antihipertensivos asociados.


sinopril (Estudio Calm) demostró beneficios claros de la asociación sobre el usode cada droga aislada, en otro trabajo posterior Parving HH confirmo los hallaz-gos. El estudio fue doble ciego, se realizó en pacientes tipo 2 con proteinuria demás de 1000mg/día e hipertensión 130-85 mmHg, fueron medicados con10mg de enalapril o lisinopril o 100 mg de captopril diarios, luego randomizadoy cruzado con candesartan cilexetil 8mg y placebo durante 8 semanas respec-tivamente. La asociación del candesartan resultó en una disminución de la al-buminuria en un 25% , reducción de la presión sistólica de 10 mmHg. Serán ne-cesario realizar un número mayor de estudios para confirmar estos hallazgos.

La ADA recomiendaa) El uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina II (IE-CA) como droga de primera elección en los pacientes con diabetes tipo 1.b) En los pacientes con diabetes tipo 2 recomienda los antagonista de losreceptores de angiotensina II (ARA), pues no hay estudios suficientes conIECA en esta población.c) Si alguna de las drogas presenta intolerancia se debe ser sustituida porla otra.

b) Diuréticos:Son drogas que han demostrado su utilidad en la hipertensión arterial reducien-do los eventos cardiovasculares y cerebrovascular.Sus efectos nocivos sobre el metabolismo de la glucosa (por disminución de lasecreción y/o sensibilidad de insulina, aumento del glucagón y de gluconeogé-nesis hepática) así como el incremento del colesterol, triglicéridos y descensode HDL a determinado su menor uso en los pacientes con diabetes.Las tiazidas como hidroclorotiazidas en dosis de 12,5 a 25 mg/ día o 2,5mg/díade indapamida deben ser utilizados en algunas situaciones en las que con otrasdrogas no se pudo alcanzar la normotensión y no han mostrado alteracionesmetabólicas significativas.El uso terapéutico de los diuréticos en el estadio de la nefropatía diabética clí-nica merece un apartado especial. La presencia de síndrome nefrótico puedetraer aparejadas gran retención de sodio y agua, haciendo imposible la prescin-dencia del uso de estas drogas para evitar la descompensación hemodinámica.Los diuréticos aconsejados en esta situación son los de asa (furosemida y tora-semida). Los diuréticos de asa, para actuar, deben ser secretados en el túbuloproximal, esta secreción se ve afectada por la hipoalbuminemia, por otro lado lapresencia de albúmina (proteinuria) en la luz tubular favorece su unión al diuré-tico no alcanzando niveles óptimos de droga en su sitio de acción a nivel delasa, ambos mecanismos inducen cierta resistencia al efecto de estas drogas.Es conveniente considerar entonces el aumento de la dosis. No existe dificultad




en el uso de diuréticos ahorradores de potasio, siempre que se tenga en cuen-ta la función renal y el peligro de la aparición de hiperkalemia. Debe controlar-se la glucemia, lípidos, úrico y kalemia periódicamente con el uso de diuréticosen estos pacientes.

c) Antagonistas del calcio:Su efecto es de vasodilatación periférica. El estudio Hot mostró que la felodipinadisminuyó los eventos cardiovasculares, sin embargo existe algunas divergen-cias por otros estudios que no mostraron beneficios en pacientes con diabetes.Con respecto a sus efectos sobre la proteinuria también los datos son controver-tidos ya que algunos trabajos mostraron disminución de la misma con el diltia-zem y verapamilo o aumento de la misma con la nifedipina por lo que se sugie-re preferentemente el uso de los primeros para el tratamiento de los pacienteshipertensos con nefropatía diabética.Son drogas que no producen alteraciones metabólicas, ni sobre la glucemia nisobre los lípidos, sus efectos colaterales son edema maleolar, rubor facial, cefa-lea, alteraciones cardiacas taquicardia o retardo de la conducción aurículo-ven-tricular según a que grupo pertenezcan. Se las recomienda en asociación conIECA o ARA

d) Bloqueantes alfa: (prazosin, doxazozina)Se ha estudiado poco el efecto de estas drogas sobre la modificación de la pro-teinuria en la nefropatía diabética.Algunos estudios mostraron que mejorarían de la sensibilidad a la insulina. Pue-den disminuir el colesterol total (5 a 8%), aumentar discretamente el colesterolHDL y disminuir levemente los triglicéridos. Tienen un efecto beneficioso sobrela hipertrofia prostática.Puede presentar severa hipotensión postural (sobre todo con la primera dosis)oaumentar la frecuencia cardiaca ocasionalmente, también presentar impotenciasexual.

e) Beta bloqueantes:El UKPDS no mostró diferencias en el efecto beneficiosos de estas drogas conel captopril sin embargo esto no fue confirmados en otros estudios donde seevaluó el efecto sobre la proteinuria.Esta drogas son de elección en los pacientes diabéticos con angor pectoris, pa-cientes con IAM reciente(donde reduce el 50% de su mortalidad) y prevenciónde segundo IAM.Frente a la elección de este grupo se debe sugerir los selectivos como atenolol,metoprolol, etc.Sus efectos colaterales son: disminuir la liberación y la sensibilidad periférica a




la insulina, pueden aumentar los triglicéridos y disminuir el col-HDL. Se debeademás ser cauto pues pueden disminuir el reconocimiento de los síntomas dehipoglucemia y la tolerancia al ejercicio, ocasionar broncoespasmo en pacien-tes con EPOC, disfunción sexual, disminuyen el flujo vascular periférico e hiper-kalemia.

f) Agonista centrales alfa adrenérgicosTanto la alfametildopa como la clonidina son drogas de segunda línea para lospacientes con diabetes. No producen modificación en el metabolismo de losglúcidos ni de los lípidos. No alteran la función renal. La alfa metildopa esta in-dicada en el embarazo. La clonidina mejora en algunos pacientes la hipotensiónortostática, el dolor neuropático y la enteropatía diabética. Sin embargo son dro-gas con varios efectos colaterales sedación, disfunción sexual, sequedad bucaly constipación que debe ser consideradas.Algoritmo para el tratamiento de la nefropatía con microalbuminuria o proteinu-ria en pacientes con diabetes normo e hipertensos: Ver Fig. 12.



Hipertensión y/o micro o macroproteinuria

Diabetes Tipo 1

IECA*= inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina IIARAII**= antagonista de los receptores de la angiotensina IIDiuréticos (D)***= >30 ml/min filtrado tiazidas, < 30 ml/min asa fursemidaAntagonistas del calcio (Ac)****= diltiazem, verapamilo

IECA*

IECA + ARAII**

IECA + ARA + D + Ac

β bloqueantes ó αβ bloqueantes

agregar diuréticos (D)***ó

antagonista de calcio (Ac)****

(respuesta insuficiente)




Diabetes Tipo 2

ARAII

IECA + ARAII**

IECA + ARA + D + Ac

β bloqueantes ó αβ bloqueantes

agregar diuréticos (D)***ó

antagonista de calcio (Ac)****

FIG 12: algoritmo de tratamiento antihipertensivo y antiproteinurico


• Control de la proteinuria:La proteinuria es un factor de riesgo independiente para la progresión de la ne-fropatía diabética

• Control TabaquismoComparados con no fumadores y luego de ajustar con HbA1c, los diabéticos condiabetes tipo 1 fumadores tienen 2.2 veces mayor riesgo de desarrollar albumi-nuria, en los diabéticos tipo 2 la prevalencia de micro y macroalbuminuria essignificativamente mayor en fumadores actuales (53%), comparados con ex fu-madores (33%) y con no fumadores (20%). El tabaquismo, además de incre-mentar el riesgo de eventos cardiovasculares, es un factor de riesgo indepen-diente para la progresión de enfermedad renal en estadio final (IRCT) . Dejar defumar puede reducir el riesgo de progresión de la enfermedad en un 30% endiabéticos tipo 2.



Se debe reducir la proteinuria para disminuir la progresiónde la nefropatía diabética.

Se debe sugerir suspender el hábito de fumar.


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