Download pdf - MT Tifus Exantemático 2001

MINISTERIO DE SALUDDr. Eduardo Pretell Zárate

MinistroDr. Arturo Vasi Páez

Vice Ministro

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIADr. Percy Minaya León

Director GeneralDr. Roberto Del Aguila Vázquez

Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDDr. Eduardo Salazar Lindo

JefeDra. Nora Reyes Puma

Sub-jefa

Módulo Técnico dirigido al médico y otrosprofesionales de la salud, que frente a estaenfermedad necesiten información sistematizada enclínica, diagnóstico y procedimientos de vigilanciaepidemiológica que sea útil para las acciones deprevención y control de estos daños.

Redacción:

Cecilia Morón CortijoMédico Patólogo

Laboratorio de Rickettsias, University of Texas Medical BranchDepartamento de PatologíaInstituto Nacional de Salud

Marina OchoaMédica epidemióloga

Programa de Especialización en epidemiología de campo - PRECMiembro de la Red Nacional de Epidemiología - RENACE

Dirección de Epidemiología - DISA - Cusco

Víctor Alberto Laguna Torres, MscOficina General de Epidemiología.

Médico Infectólogo por la Universidad Nacional de San Marcos, PerúMagíster en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias

por la Universidad Nacional de Brasília, Brasil.

Lima, 2001

UN PROYECTO CONJUNTO DE

LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE)EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)

TIFUS EXANTEMATICO

ISBN: 9972-857-10-5Hecho el depósito legal: 1501152001-0093©Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología, 2001.Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima, Perú.Telf.: 330-3403 / Fax: [email protected]

©Instituto Nacional de Salud, 2001.Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú.Telfs.: 471-9920 471-3254 / Fax: 471-7443 [email protected]

Se autoriza su reproducción total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.

PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DE LOS TEXTOS

Paul Pachas ChávezMédico Epidemiólogo - PREC

Miembro de la RENACE, DISA AncashMágister en Salud Pública (UPCH)

Víctor FiestasMédico Residente II de la Especialidad de enfermedades infecciosas y tropicales

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Ana María Morales AvalosMédica Especialidad de enfermedades infecciosas y tropicales

Oficina General de Epidemiología

Víctor Alva DávalosMédico Epidemiólogo - PREC

Director Laboratorio Regional de Salud, DISA Piura

Catalogación hecha por el Centro de Documentación del I.N.S. / OGE

Perú. Ministerio de SaludTifus exantemático. -- Lima: Ministerio de Salud, OGE, INS, 2001.39 p.--(Módulos Técnicos. Serie de Documentos Monográficos; 14)

1. TIFUS EPIDEMICO TRANSMITIDO POR PIOJOS /diagnóstico2. TIFUS EPIDEMICO TRANSMITIDO POR PIOJOS /prevención y

control 3. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICAI. Perú. Oficina General de Epidemiología.II. Perú. Instituto Nacional de Salud.

Tifus Exantemático

5

IndiceI. INTRODUCCION ................................................................................................................................. 6

� Historia de la Enfermedad

II. MICROBIOLOGIA ............................................................................................................................... 9

III. PATOGENIA / FISIOPATOLOGIA ....................................................................................................... 15

IV. ANATOMIA PATOLOGICA ................................................................................................................. 16

V. ASPECTOS CLINICOS ..................................................................................................................... 17

VI. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS ...................................................................................................... 19� Agente etiológico � Suceptibilidad y resistencia� Reservorio � Factores de riesgo� Modo de transmisión � Situación epidemiológica en el país� Periodo de incubación � Situación epidemiológica en el Cusco� Periodo de transmisibilidad

VII. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO .................................................................................................... 24� Examenes serológicos� Pruebas inmunológicas en estudio� Aislamiento de Rickettsias� Técnicas moleculares

VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ......................................................................................................... 27

IX. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ......................................................... 28� Sistema de vigilancia en el país� Definiciones operativas� Manejo de las muestras� Objetivo de la vigilancia de tifus exantemático� Estructura del sistema� Estudios moleculares y cultivo

X. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL ........................................................................................ 31� Medidas de prevención� Medidas de control del paciente de los contactos del medio ambiente� Medidas de control en la comunidad (en caso de brote)

ANEXOS ............................................................................................................................................... 33

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................................... 37

Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud

6

I Introducción

rickettsiosis es producida por organismosintracelulares obligatorios pequeños, gram-negativos y que pertenecen a la familiaRickettsiaceae.

1

El género Rickettsia está compuesto por dosgrupos definidos antigénicamente, el grupotifus (TG) que incluye a la R. prowazekii,causante del tifus epidémico, tifusrecrudescente y tifus transmitido por ardillasvoladoras; e incluye también a la R.typhi,causante del tifus murino o endémico.

El tifus epidémico o exantemático estransmitido por el piojo Pediculus humanus yesta asociado a guerras y desastres donde existeagrupamiento prolongado de personas condificultades para la higiene. Cuando laenfermedad es recurrente es llamada de Brill-Zinsser.

El tifus murino es transmitido por la pulgaXenopsylla cheopis que ataca al humano apartir de su convivencia con los roedores.

El otro grupo es aquel de las fiebres manchadas(SFG). Las diferencias antigénicas entre ambosgrupos radican en diferencias en epítopesantigénicos del lipopolisacárido inmuno-dominante de la pared celular y la presenciade proteína externa de membrana rickettsialA(rOmpA) sólo en las ricketssias SFG

2.

Inicialmente el género Rickettsia comprendíatres grupos, pero Ricketssia tsutsugamushi, elagente del tifus de los matorrales, fue separadodel género para ser transferido a un nuevogénero, Orientia, que incluye a una sola

especie, la O. tsutsugamushi. Estadiferenciación fue basada en comparaciones apartir de la secuencia del gen 16SrNA, así comoen estudios ultraestructurales, suficientes paracatalogarlo como un nuevo género

3.

Después de la recuperación del paciente de unainfección aguda, R. prowazekii persiste enmuchas personas como una infección latenteasintomática. Años después, presumiblementepor baja en la inmunidad, la infección sereactiva como un episodio de tifus leve perocon suficiente rickettsemia para infectar a lospiojos corporales que se alimentan en elpaciente. Estos piojos infectados puedentransmitir la rickettsia a sujetos no inmunes ydesatar una epidemia bajo condiciones deinfestación generalizada por piojos. Esta es laenfermedad de Brill- Zinsser que es debida ala reactivación de la R. prowazekii añosdespués de la infección primaria

Los sinónimos del Tifus Epidémico incluyentifus clásico, histórico y europeo, fiebre de lacárcel, fiebre de la guerra, fiebre de los camposy fiebre de los barcos, además de lichfieber(conocido así en Alemania) o typhusexanthematique (llamado de esta forma enFrancia) y también conocido comoexantemático y tabardillo en España. Muchosde estos nombres indican la localización de losbrotes como campos militares, barcoshacinados con inmigrantes pobres e inanición.Las condiciones que favorecen la propagaciónde piojos como los lugares donde existenguerras o donde las condiciones para el aseode las personas no son las adecuadas por lacarencia de agua y de lavanderías, son lascondiciones que diseminan la enfermedad por

T ifus es el nombre común utilizado paraun grupo de enfermedadesocasionadas por rickettsias. La

Tifus Exantemático

7

toda la población afectada y que vive bajo estascondiciones.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

El tifus epidémico realmente ha afectado lahistoria humana de forma profunda. Muchasde las plagas de la antigüedad fueronprobablemente ocasionadas por tifusepidémico, sin embargo no es posible probarlocontundentemente, aunque la descripción dehistoriadores y médicos de esa época seansugestivas

4.

El consenso general entre los historiadores eraque el tifus ingresó a Europa durante la primeracenturia y que eventualmente llegó a lapenínsula ibérica en los 1400 y de allí pasó aAmérica con los conquistadores. Podría ser quelas plagas atribuidas a tifus antes del 1500 enEuropa no fueran realmente tifus debido a querecién en 1546, con Francastorius se hizo ladescripción que se asemejaba al tifusepidémico. Asimismo con el descubrimientode un nuevo reservorio extra-humano de lasrickettsias, las ardillas voladoras, se planteóuna nueva hipótesis. En esta se expone que eltifus epidémico fuera introducido en Europadurante los inicios de 1500 como una infecciónlatente en un conquistador regresando delnuevo mundo. Los nativos americanos podríanhaberse infectado por contacto con ardillasvoladoras, especie de gran antigüedad, entrelas que la R. prowazekii puede ser transmitidaal hombre por su ectoparásitos. Posteriormenteel ciclo clásico hombre-piojo-hombre podríahaberse dado luego de la infección a partir delciclo de la ardilla voladora en un hombreinfestado por piojos

5. Pero los estudios

filogenéticos realizados basados en el genrompB no han permitido aún clarificar el origendel tifus epidémico

5, 6.

Durante la primera y la segunda guerramundial, el tifus se difundió por Europa el

Norte de Africa y las islas del Pacífico siendolos campos de concentración los lugaresdonde se presentaron gran número de casos.A partir de estas experiencias soldados deEEUU eran protegidos por una vacuna (tipoCox) aplicada a gran escala.

7 La introducción

del DDT disminuyó la presentación de casosen el mundo siendo algunos países africanoscomo Etiopía, Rwanda Nigeria y Burundi losque han mantenido focos de la enfermedad.Aún con datos difíciles de evaluar se sabe porejemplo que al comienzo de la década delochenta en Etiopía se notificaron 1931 casosen 1983 mientras que un año después elnúmero de casos llegó a 4076

8 y una letalidad

de 3,8 % 9.

Varios episodios en el mundo han estadorelacionados a esta enfermedad e inclusive enla década de los 90´s, se presentaron epidemiasen lugares relacionados con aglomeraciones.Por ejemplo, entre diciembre de 1995 y enerode 1996 en la cárcel de N�Gozi en Burundi, sepresentó una epidemia de tifus transmitido porpiojos. Se confirmó la presencia de anticuerposcontra R. Prowazeki en nueve de ellos.

10 Este

brote asociado a una prisión precedió a unaextensa epidemia de tifus transmitido porpiojos que se desató en Africa del Este, encampos de refugiados de Rwanda, Burundi yZaire, después de la guerra civil

11.

En el Perú, el tifus exantemático es endémicoen diferentes provincias de los departamentosdel Cuzco Arequipa y Puno, constituyendo unproblema de salud pública regional y quemerece la debida atención.

La historia de esta enfermedad en el Perú estáligada a numerosos hechos significativos.Durante la campaña de la Breña realizada porAndrés Avelino Cáceres, una epidemia de tifus,se desató entre la tropa, en las inmediacionesde Canta durante el mes de octubre de 1881.Algunos oficiales como Adolfo Irigoyen y


8

Benigno Cevallos fallecieron en este episodioque venía a golpear aún mas al ejercito de laresistencia que luchaba por defender el honordel país.

12

En la década de los años 1930, en Puno,13

dondeel tifus era endémico debido a hábitos ycostumbres locales, se formaron BrigadasSanitarias que dieron ejemplo de participacióncomunitaria en la prevención de la enfermedadutilizando ingenio y respetando patronesculturales existentes. Estas brigadas recibieronel nombre de �rijchary� y sus miembros sehicieron famosos en las diferentes ciudades dePuno donde utilizaban inclusive ferias ymercados dominicales a fin de promover lahigiene y brindar atención integral básica ensalud.

El Dr. Manuel Núñez Butrón se destacó en elcombate al tifus epidémico y consiguió, con laayuda de decenas de voluntarios, formar unmovimiento que velaba por la salud públicade la población puneña, mayoritariamenteindígena. El indigenismo, que sirvió como guíaa estas brigadas, no solo se manifestó como unmovimiento literario, artístico y político sinoque, en Puno, se expresó como un indigenismomédico

13. El tifus constituyó un problema

importante y difícil de resolver.14

En el Perú, en los primeros años del siglo XX,no era infrecuente encontrar casos de tifusrelacionados a personal proveniente de la sierray que desenvolvían sus quehaceres en grupo.Esto por ejemplo puede observarse en ladescripción de un contingente de conscriptospara el ejército proveniente de Ayacucho(1909) en donde se encontraron 24 casos de

tifus, los cuales fueron atendidos en el HospitalMilitar de Lima.

15

Para 1918, la profilaxia comprendía elaislamiento del enfermo y la lucha contra lospiojos. Asimismo los esquemas de tratamientoutilizaban el suero antiexantemático deNicolle

16 o el Neo salvarsan, tratamiento

químico arsenical,17

ya en 1934 se indicabanlos tratamientos fundados en principioscolorantes, como el mercuro-cromo y elrivanol.

18

Cabe mencionar que el tifus recurrente tambiénestuvo presente en las serranías de nuestro país,habiendo sido motivo de pujantes estudios enHuancavelica por el Dr. Leoncio Pajuelo.

17 Se

postulaba que en lugares tan alejados comoHuancavelica la única forma de combatir estaclase de epidemias era el aislamiento enlazaretos.

17

En la actualidad el tifus está confinado enalgunos escenarios de la sierra sur del Perú yla investigación continúa. En 1999

19 se buscó

anticuerpos en 194 de 1280 habitantes decuatro comunidades de la Provincia de Calcaen el valle de Urubamba en el Cusco. En 39(20%) se encontró anticuerpos contraR.Prowazekii entanto que 24 (12%)presentaron anticuerpos contra Bartonellaquintana y otros 2 contra Borrelia recurrentis.

El estudio de esta enfermedad así como losfactores de riesgo y los sistemas de vigilanciadeben estar activos para conseguir unaadecuada prevención y el control de este dañoa fin de preservar la salud pública de laspoblaciones en riesgo.

Tifus Exantemático

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MicrobiologíaII

Eque murió víctima del tifus epidémico mientrasse encontraba estudiando esta enfermedad.

Las rickettsiosis son patologías causadas pormicroorganismos que según algunos ocuparíanun lugar intermedio entre las bacterias y los virus.Por esta aseveración existió durante muchos añoscontroversia respecto a la clasificación de lasrickettsias, a las que muchos autores considerabanmuy semejantes a los virus de mayor tamaño.

Generalidades

Las rickettsias se parecen más a las bacterias, nosólo por su morfología sino tambiénfisiológicamente, pues los extractos de rickettsiascontienen enzimas glucolíticas; la mayoría delas cuales son necesarias para la realización delciclo de Krebs, además también existencitocromos.

Además algunos estudios demostraron que laoxidación del glutamato y la fosforilaciónoxidativa son probablemente los principalesmecanismos productores de energía.

Estos microorganismos pueden teñirse como lasbacterias y ser identificadas bajo el microscopioóptico; a su vez las rickettsias se parecen a losvirus en su necesidad de células vivas para poderpropagarse.

Las rickettsias son parásitos intracelularesobligados que mueren muy rápidamente cuandose separan de sus tejidos huéspedes.

Las ricketsias contienen RNA y DNA, en relación3.5 : 1 que es similar al cociente señalado paramuchas bacterias; sus paredes celulares contienenácido murámico y en su interior se ha encontrado

l nombre genérico Rickettsia fuepropuesto por DA ROCHA-LIMA en1916 en honor del Dr. H. T. Ricketts,

ácido diaminopimelico, las paredes son similaresa las que se observan en las bacteriasgramnegativas y muestran actividad endotóxica.

Características Morfológicas de losorganismos

Las rickettsias son bacilos pequeños (0,3 - 1,0um) con una pared celular con las característicasultraestructurales de una bacteria gramnegativay residen libres en el citoplasma de célulasendoteliales humanas y diversas células de sushuéspedes artrópodos.

Desarrollo

Las rickettsias se multiplican por fisión binariaen forma muy similar a las verdaderas bacterias.En el cultivo celular algunos estudios muestranque el tiempo de generación es de 8 a 10 horas a34 °C; se ha sugerido que las rickettsias sedesarrollan mejor cuando el metabolismo de lascélulas huésped es bajo, así pues su desarrollo seve intensificado cuando la temperatura del tejidohuésped como por ejemplo en embrión de pollo,desciende a 32 °C, pero si a estos embriones selos incuba a 40 °C la multiplicación de rickettsiases muy baja.

Viabilidad

Conserva la viabilidad cuando se liofiliza oalmacena a �70 °C. Es inactivado a 56 °C en 30minutos y a 37 °C durante varias horas. Lodestruyen la formalina y el fenol. Se ha informadoque el responsable de la fiebre Q podría resistir ala pasteurización a 60 °C por 30 minutos. Estopodría deberse a la formación de estructurassimilares a endosporas.

En general es destruida rápidamente por el calor,la desecación y agentes químicos bactericidas.


10

Coloración

Las rickettsias son microorganismos que no sonfáciles de colorear con los métodos habituales ypor ello requieren de métodos de coloraciónespeciales como son: Giemsa o Machiavello; esasí que utilizando Giemsa se tiñen de un púrpurarojizo, y de rojo brillante cuando utilizamos elmétodo de Machiavello, excepto el tifus de losmatorrales los cuales se colorean de color azul;así mismo vale la pena mencionar que lasrickettsias son difíciles de demostrar en tejidosfijados, mediante estas tinciones. Lainmunohistoquímica es una efectiva herramientadiagnóstica.

Las rickettsias presentan una reacción de tincióngramnegativa, excepto Coxiella burnetti(causante de la fiebre Q), que es grampositiva.Cabe mencionar que la tinción Gram es pocosensible para la demostración de las ricketsiasintracelulares.

Clasificación

Criterios fenotípicos como la morfología,características antigénicas y metabólicas han sidoutilizadas como base para la taxonomía bacteriana.Sin embargo desde la década del 60, los enfoquemoleculares para el estudio de la evolucióninvolucraron el análisis de secuencia de proteínas(citocromo C, fibrinopeptidos, ferrodoxinas, etc.).En los 1980 ́la reacción en cadena de la polimerasa(PCR) y técnicas de secuenciamiento rápido paraDNA estuvieron disponibles y la comparación dela secuencia de los genes ha llegado a ser laherramienta mas útil para hacer inferenciasfilogenéticas. Se estableció que los cronómetrosmoleculares fueran moléculas universales con altaconservación de su función establecida en losprimeros estadios de la evolución, funciones queno fueran afectados por cambios en el ambientedel organismo. Así, se eligieron los genes quecodifican el 16sRNA como los cronómetrosmoleculares universales.

El orden Rickettsiales históricamente ha sidodividido en tres familias: Rickettsiasae,

Bartonellaceae y Anaplasmataceae. La familiaRickettsiasae ha sido clásicamente subdivididoen tres géneros: Coxiella, Rickettsia yRochalimaea. Sin embargo con el advenimientode análisis del gen 16SrRNA ha permitidodeterminar la relación filogenética entremiembros del orden Rickettsiales. Así, el generoRochalimaea ha sido unido al Bartonella y estegenero unido ha sido movido del ordenRickettsiales debido a que filogenéticamente esun miembro del grupo ∝2 de lasProteobacterias

24. Coxiella burnetii y el agente

de la Fiebre Q han sido removidos del orden yhan demostrado ser evolucionariamente distinto,por ello son considerados como miembros de lasubclase γ de las Proteobacterias

26. Basado en la

similitud de la secuencia del 16SrRNA Rickettsiatsutsugamushi ha sido removido del generoRickettsia y transferido a un nuevo generollamado Orientia tsutsugamushi

27.

El genero Rickettsia esta clasificado en el ordende las Rickettsiales y han sido incluidos en elgrupo 1 de la subclase µ del phylumProteobacteria sobre la base de la comparaciónde la secuencia del gen 16SrRNA.Tradicionalmente, sobre la base de la presentaciónclínica, reactividad inmunológica, contenido deG-C del DNA y posición intracelular, se hadividido en dos grupos antigenicamenterelacionados: Grupo de las Fiebres Manchadas(SFG) y Grupo Tifus (TG).

En las SFG las Rickettsias son mantenidas portransmisión transovarica y transmisión horizontalal alimentarse el vector con sangre infectada.Algunas Rickettsias del SFG son patógenas parael humano, produciendo fiebre eruptivatransmitidas por garrapatas y otras han sidoaisladas solo de artrópodos. SFG han sido aisladasde todo el mundo.

R. typhi comparte antígenos solubles con R.prowazekii, tiene como vectores artrópodos yfrecuentemente infecta huéspedes vertebrados

28

Tifus Exantemático

11

Tabla Nº 1. Características epidemiológicas de las Rickettsiaspatógenas para el humano

Especie de Enfermedad

Ciclo natural Distribución Rickettsia Vector Huésped geográfica

Grupo tifusR. prowazekii Tifus epidémico Piojo del cuerpo Humano Mundial

Tifus recrudecente Ninguno Humano MundialR. typhi Tifus murino Pulgas Roedores Mundial

Pulgas Zarigüeyas USAGrupo de las fiebres manchadasR. rickettsii Fiebre manchada Garrapatas Mamíferos América del

de las montañas pequeños, Norte y del Surrocosas perros, conejos,

pájarosR. conorii Fiebre botonosa Garrapatas Roedores, perros Sudamérica,

África, IndiaEuropa

R. sibirica Tifus por garrapatas Garrapatas Roedores Eurasia, Asiadel Norte de Asia

R. japonica Fiebre manchada Garrapatas Roedores, perros Japónjaponesa

R. australis Tifus por garrapatas Garrapatas Roedores Australiade Queensland

R. akari Rickettsialpox Ácaros Ratones de Mundialcasa, ratas

R. felis Enfermedad Pulgas Zarigüeyas USAsemejante altifus murino

R. mongolotimonae Fiebre manchada Garrapatas Mongolia,sin nombre Francia

R. africae Fiebre por picadura Garrapatas Sur del Áfricade garrapatas delÁfrica

Grupo de las EhrliquiosisEhrlichia Ehrliquiosis Garrapatas Humano, venados USA, Europa chaffeensis monocitica humana

Ehrlichia sp Ehrliquiosis Garrapatas Humano, venados, USA, Europagranulocitica humana roedores

OtrosCoxiella burnetii Fiebre Q Garrapatas Mamíferos Mundial

pequeños, ovejas,cabras, ganadovacuno. Perros

Orienta Tifus de los Ácaros Roedores Asia, Australiatsutsugamushi matorrales India

Fuente: modificado de Azad29

incluyendo al humano, usualmente como huésped accidental a través de la picadura o las heces deartrópodos infectados que pueden actuar como vectores, reservorios y/o amplificadores del ciclo devida de las Rickettsias. Las rickettsiosis son zoonosis y se encuentran geográficamente limitado a ladistribución de sus vectores infectados.


12

En la tabla Nº 2 se muestra la evolución histórica de la clasificación de las Rickettsias utilizandodiversas características fenotípicas, genotípicas y filogenéticas

Tabla Nº 2. Evolución de la clasificación de las Rickettsiaspatógenas para el humano

Características16SrRNA gltA rOmpA rOmpB

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fenotípicas

Grupo tifus SFG Primer grupo Primer grupoPrimer grupo (complejo R.conorii) (complejo R. conorii)

R. prowazekii R. massiliae R. conorii Malish R. conoriiR. typhi Cepa Bar 29 R. conorii M1 Rickettsia de la fiebre

de AstrakhanR. rhipicephali R. conorii Moroccan Rickettsia del tifus por

garrapatas de IsraelR. aeschlimannii R. conorii Indian R. sibirica

tick typhusGrupo de las R. montana Rickettsia de la R. mongolotimonaefiebres manchadas fiebre de AstrakhanR. rickettsii Rickettsia del tifus R. africaeR. conorii Cepa SR. sibirica Segundo grupo Segundo grupo R. parkeriR. japonica R. africae R. africae R. slovacaR. australis Cepa S Cepa S R. rickettsiiR. akari R. parkeri R. parkeri R. honeiR. felis R. sibirica R. sibirica R. japonicaR. mongolotimonae R. mongolotimonae R. mongolotimonaeR. africae R. conorii

R. rickettsii Tercer grupo Segundo grupoGrupo de las R. del tifus de R. aeschlimannii R. aeschlimanniiEhrliquiosis TailandiaEhrlichia Rickettsia del tifus R. rhipicephali R. rhipicephalichaffeensis por garrapatas de

IsraelEhrlichia Sp Rickettsia de la R. massiliae R. massiliae

fiebre de AstrakhanOtros R. slovaca Bar 29 Bar 29Coxiella burnetii R. japonica R. montanensis R. montanensisOrienta Asociados altsutsugamushi grupo SFG

R. helvetica No forman Tercer grupogrupo con otros

R. akari R. rickettsii R. typhiR. australis R. japonica R. prowazekiiGT R. slovacaR. typhi R. del tifus Otros grupos

de TailandiaR. prowazekii R. felis R. helveticaNuevos Grupos Grupo R. akariR. canada R. akariR. belli R. australisAB bacterium R. felis

Tifus Exantemático

13

En la octava edición de 1974 del BERGEY � SMANUAL las rickettsias se clasificaban de lasiguiente manera:

ORDEN 1 RICKETTSIALES

Familia I . RickettsiaceaeTribu I Rickettsieae

Genero I . RickettsiaGenero II. Rochalimaea.Genero III Coxiella.

Tribu II EhrlichieaeGenero IV EhrlichiaGenero V CowdriaGenero VI Neorickettsia

Tribu III WolbachieaeGenero VII WolbachiaGenero VIII SymbiotesGenero IX BlattabacteriumGenero X Rickettsiella

Familia II BartonellaceaeGenero I BartonellaGenero II Rahamella

Familia III AnaplasmataceaeGenero I AnaplasmaGenero II ParanaplasmaGenero III AegyptionellaGenero IV AemobartonellaGenero V Eperythrozoon

ORDEN II CHLAMIDIALESFamilia I Chlamydiaceae

Genero I Chlamidia.

También se acostumbraba clasificar a lasRickettsias de acuerdo con sus vectores, es asíque de esta forma se tenía:

1. Tifus transmitido por garrapatas- Fiebre manchada de las montañas

rocosas.- Tifus de garapata de North Queensland- Fiebre de Kenya- Fiebre botosa- Tifus siberiano

2.- Tifus transmitido por piojos- Tifus epidémico o exantemático- Tifus recidivante- Fiebre de las trincheras

3.- Tifus transmitido por pulgas- Tifus endémico ó murino.- Enfermedad semejante al tifus murino.

4.- Tifus transmitido por ácaros- Fiebre tsutsugamushi

5.- Otros- Fiebre Q- Viruela rickettsial

Es así que dentro del género Rickettsiapodemos encontrar R. rickettsii, que sería lacausante de la fiebre de las montañas rocosas;R. akari, que a su vez causaría la viruelarickettsial; R. conori, que causa la fiebre de lagarrapata sudafricana; R.prowazeki, que seríala de mayor interés en este estudio por ser lacausa etiológica del tifus epidémico; R.mooseri (R.typhi), causante del tifus endémicoR. orientalis (R. tsutsugamushi), causante dela fiebre de los matorrales; R. quintana, que esfactor etiológico de la fiebre de las trincheras,

En 1994 se describe por primera vez pacientesinfectados con Rickettsia felis iv, en 1995 selogra aislar, cultivar y caracterizarparcialmente

31 y en 1996 se reconoce a R.

felis32

como una nueva especie diferenciándolade las otras especies por comparación de lasecuencia del gen de la citrato sintetasa y desegmentos del gen 16SrRNA.

BIOLOGIA Y HABITOS DELPIOJO(PEDICULUS HUMANUS)

EL HUEVOEl huevo del P.humanus (piojo del cuerpo) esgrande, amarillento y tiene alrededor de 0,8mmde largo por 0,3mm de ancho.


14

Esta provisto de una cubierta en un extremo,para admitir aire durante el desarrollo delembrión y facilitar la salida del joven insecto.El huevo del piojo de la cabeza, o liendre, estáunido al cabello humano con una sustanciaadhesiva. El huevo del piojo del cuerpo estáadherido a las fibras de la ropa interior. Loshuevos depositados en el cuero cabelludo obajo las ropas se incuban con el calor delcuerpo, tardando en nacer alrededor de unasemana. La incubación de los huevos se reduceen alto grado o se impide por completomediante la exposición a temperaturassuperiores a 37.7°C o inferiores a 23.8 °C. Asíel piojo del cuerpo se controla rápidamentecuando no se usa la misma ropafrecuentemente. Cuando se usa la misma ropadurante varias semanas o meses, puedeinfestarse fuertemente con piojos del cuerpo.

LA NINFA

Después de salir del huevo, la ninfa del piojosufre tres evoluciones antes de convertirse enadulto sexualmente maduro. Los estados deninfa requieren de 8 a 9 días para sudesarrollo, cuando los piojos permanecen encontacto con el cuerpo humano; sin embargopueden requerir de 2 a 4 semanas si elindividuo se quita la ropa por la noche. Porconsiguiente, el ciclo total de vida de lospiojos de la cabeza y los del cuerpo, se puedecompletar en unos 18 días.

EL ADULTO

El piojo adulto, del cuerpo o de la cabeza,difiere poco de la ninfa, salvo en tamaño ymadurez sexual.

Cuando esta listo para alimentarse, pega suboca a la piel y hace una abertura en la quevierte saliva y bombea la sangre de la heridacon la faringe aspirante.

Los apareamientos ocurren con frecuencia y acualquier tiempo en la vida del adulto, la puestade huevos depende de las condiciones de latemperatura. Los huevos son fijados al cabellopor los piojos de la cabeza, o en la ropa interiorpor los piojos del cuerpo. Si el ser humano estárelativamente desnudo, como sucede enalgunas zonas tropicales, el piojo puede infestarcuentas y collares. El piojo del cuerpo puededepositar 9 a 10 huevos por día y un total de270 a 300 huevos en el término de su vida.Los piojos de la cabeza son menos prolíficos ydepositan unos cuatro huevos por día con untotal de aproximado de 88. Los piojos delcuerpo humano dependen completamente dela sangre humana para su sostenimiento.Chupan sangre durante largos periodos detiempo, Durante la alimentación pueden pasarheces de color rojo oscuro sobre la piel humana.Las heces del piojo infectado, depositadas enla piel humana, transmiten las Rickettsias delpiojo al ser humano.

Tifus Exantemático

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cargadas con rickettsias o inyección de salivaconteniendo rickettsias por parte del artrópodovector. La rickettsia se disemina por víahematogena y vasos linfáticos hacia las célulasendoteliales del organismo. En ellas soninternalizadas por un mecanismo de fagocitosinducida o llamada también endocitosis dirigidapor el parasito, es decir, inducen a su célulahuésped a internalizarlas mediante filamentosde actina polimerizada. Una vez en el fagosomala R. prowazekii produce lisis de la vacuola quecontiene los organismos y ganan acceso alcitoplasma donde se produce por fisión binariaen un tiempo aproximado de 8 horas.Observaciones in vitro sugieren que la Rickettsiaprowazekii prolifera intrace-lularmente hastacantidades masivas que rompen la célulahuésped, liberándose las rickettsias. Esto difierede las rickettsias del grupo de las fiebresmanchadas en las cuales los organismos sonliberados tempranamente y se diseminan

rapidamente de células a célula dentro de las 10horas de infección, su capacidad depolimerización de actina les permite transportedentro del citoplasma e invaginación de célulasendoteliales contiguas

34.

El preciso mecanismo de injuria celular porrickettsia no ha sido definido, pero algunosmecanismos hipotéticos incluyen actividad deproteasa tipo tripsina, peroxidación de lípidosinducida por radicales libres, siendo el de mayoraceptación la actividad directa de fosfolipasa Ao a través de la generación de diacilglicerol ymetabolitos del ácido araquidónico

34.

Los efectos fisiopatológicos de la injuriavascular incluyen incremento de lapermeabilidad vascular, edema, hipovolemia, yactivación de mecanismos inflamatorios y decoagulación. Los órganos más afectadosincluyen el sistema nervioso central, corazón,piel, riñones, pulmones, bazo, hígado y tractogastrointestinal.

Patogenia / FisiopatologíaIII

L

La R. prowasekii prolifera localmente en el sitio de la picadura del piojo y se diseminapor vía hematógena

33.

La R. prowasekii produce una vasculitis al infectar las células epiteliales de loscapilares, arteriolas y las venas. Este proceso produce depósito de fibrina y deplaquetas que al final ocluyen el caso. Concomitantemente se produce infiltraciónperivascular con linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y leucocitospolimorfonucleares con necrosis franca del vaso o sin ella. En la piel, el corazón, elsistema nervioso central, el músculo esquelético y los riñones se produce unaangeítis pronunciada. Cuando la trombosis local es extensa, se produce gangrenade la piel y/o de las porciones distales de las extremidades.

Los efectos de las toxinas de la rickettsia han sido demostrados en roedores, perono es clara su relación con la enfermedad en los humanos y los hallazgosanatomopatológicos

33.

a secuencia de eventos de la infeccióncomprende una puerta de entrada porpiel seguida de un depósito de heces


16

Anatomía patológicaIV

vascular y perivasculitis. Inicialmente laslesiones son muy leves, limitándose lasalteraciones a tumefacción del endotelio decapilares, pequeñas arterias y venas.Posteriormente se aprecian acumulosperivasculares de linfocitos, célulasplasmáticas, y macrofagos, que se puedencomplicar por trombos de fibrina yhemorragias.

Lesiones vasculares similares a las descritasen piel se pueden hallar en corazón, cerebro,riñón, testículos, pulmón y músculoesquelético. En el corazón se puede apreciaruna miocarditis intersticial, con necrosismiocárdica mínima.

El sistema nervioso central presenta el llamadonódulo glial, característico de encefalitisrickettsial, conformado por infiltraciónperivascular focal por macrófagospredominantemente. En algunos puede darsemicroinfartos o hemorragias en anilloperivasculares.

L as lesiones patológicas cutáneas enlas enfermedades rickettsiales engeneral son el resultado de injuria

Los testículos y epididimos usualmentepresentan arteiolitis con trombos. En riñón esmás afectada la zona yuxtamedular por lainjuria vascular, perivasculitis y hemorragiaLesiones vasculares menos frecuentes se handetectado en hígado, pancreas, tractogastrointestinal.

En pulmones pueden producir un edemapulmonar nocardiogénico o síndrome dedistress respiratorio del adulto. Se puede veruna neumonía intersticial, vasculitis pulmonar,o hemorragias alveolares, entre otros.

En los órganos del sistema fagociticomomonuclear se aprecia esplenomegalia yhepatomegalia. Microscopicamente se observaeritro y leucofagocitosis incrementada enhígado, bazo, ganglios linfáticos, y médulaósea.

Las técnicas de inmunohistoquímica,utilizando anticuerpos monoclonales dirigidoscontra un antígeno proteasa �resistente,termoestable han demostrado ser de granutilidad para la detección de estos antígenosen muestras de tejidos fijados en formol yembebidos en parafina.

20,21

Tifus Exantemático

17

Aspectos ClínicosV

afectado y de la liberación de citoquinas en eltorrente sanguíneo.

Existen dos formas de presentación del tifusepidémico:

a) El primario o tifus epidémico clásico:

En general los síntomas aparecen luego de unperíodo de incubación aproximado de siete adiez días. Súbitamente se presentan cefaleapersistente e intensa, fiebre ( 39°C- 41°C)escalofríos y mialgias. Asimismo puede haber:conjuntivitis, fotofobia, rubor de cara y cuello,tos seca, hipotensión, irritación meníngea,anorexia, vómitos, vértigo y epistaxis.

Al quinto día de fiebre y afecta la parte superiordel tronco aparece el exantema que al inicio esmaculo papular no confluente y que se localizaen pliegues axilares y tronco. Posteriormentese disemina tornándose purpúrico y confluentepor todo el cuerpo, respetando cara, palmas yplantas. Puede observarse aún en individuosde piel oscura en el 33% de los casos.

9

En un brote la búsqueda de exantema es críticapara sospechar tifus.

Los signos y síntomas neurológicos tambiénpueden estar presentes de tal manera queconvulsiones, confusión mental y deliriopueden ser parte del cuadro. Por estasmanifestaciones es que fue llamado tifus toda

vez que �thyphos�en griego significa nube,humo, estupor por fiebre. En la epidemia deBurundi siete de nueve pacientes estudiadospresentaron coma, convulsiones, estupor,ataxia y fotobia confusión mental, y delirio.

10

También puede haber falla renal aguda oinsuficiencia respiratoria. Generalmente, elpaciente se recupera en 2-3 semanas. Otroshallazgos incluyen hepatomegalia,esplenomegalia, conjuntivitis, dolor degarganta e ictericia.

En epidemias severas la mortalidad puede sertan alta como 50-70 %. Sin embargo lamortalidad es variable siendo mayor enancianos en quienes no se administrótratamiento de forma inmediata.

b) Forma recurrente(Enfermedad de Brill-Zinsser)

La enfermedad del Brill-Zinsser es debida ala reactivación de la R. prowazekii añosdespués de la infección primaria. El organismoaparentemente permanece latente en elcitoplasma de algún fagocito que no se sabe aciencia cierta su identidad pero es muy posibleque los macrófagos de los ganglios linfáticossean las células responsables de este fenómeno.La reactivación ocurre posiblemente debido alcompromiso del sistema inmune o algún tipode estrés. Las manifestaciones son muysimilares a la enfermedad primaria y estospacientes son fuente de rickettsias para posiblesvectores presentes en dicho paciente. Un solopaciente con enfermedad de Brill-Zinsserpuede ser responsable de una epidemia a larga

L os SIGNOS y SINTOMAS del tifusy en general de las demás rickettsiosisson variados y dependen del órgano


18

escala de tifus siempre y cuando exista lapresencia del vector y la población susceptible.Existe un compromiso del sistema inmune. Lossíntomas son similares a la forma primaria peromás leves, con un curso más corto y sinexantema. Rara vez hay complicaciones ymortalidad. Los piojos pueden infectarse ytransmitir la enfermedad a otras personas.

En los casos fatales, las causas de muerte songeneralmente complicaciones del SNC, fallarenal aguda o insuficiencia respiratoria aguda.

Otras complicaciones incluyen hemorragiasintracerebrales, hematemesis y gangrena de lasextremidades. Esta ultima no es unacomplicación muy frecuente ya que lapresencia de los microtrombos no espredominante y en la mayoría de los casos laestenosis del lumen vascular es parcial.

En situaciones es difícil diferenciar entre tifusmurino y epidémico. En esas ocasiones solométodos moleculares permiten diferenciaciónde especie.

Tifus Exantemático

19

susceptible en el curso de pocas semanas. Estasenfermedades están asociadas con condicionesde pobreza, guerra, hacinamiento y condicionesde mala higiene personal que a su vez, estánasociadas con infestación humana causada porpiojos que son lo vectores encargados deesparcir el microorganismo en la comunidad.

AGENTE ETIOLOGICO

El agente responsable del tifus epidémico esla Rickettssia prowazekii.

RESERVORIO

El hombre es el reservorio clásico en el cualpersiste la infección durante los períodosinterepidémicos. Pero, en 1963 se descubrióun reservorio extrahumano del agente del tifusepidémico, al aislarse R. prowazekii de ardillasvoladoras en el este de los EE.UU. Desdeentonces, en EE.UU., se han notificado casoshumanos de tifus epidémico en los cuales hahabido relación con ardillas voladoras comofuente de infección.

MODO DE TRANSMISIÓN

El tifus epidémico es transmitido por el piojohumano pediculus humanus corporis (P.humanus capitis también es capaz de serinfectado por R. prowazekii aunque su papelen epidemias es mucho menos importante) quetiene una especialidad por su huésped naturalmuy alta y de esta manera el microorganismono es transmitido a otros huéspedes por esteartrópodo.

El piojo corporal humano adquiere R.prowazekii al alimentarse de sangre de unhuésped infectado. El porcentaje de infeccióndespués de alimentarse una sola vez (P.humanus normalmente se alimenta cada 5horas de sangre humana) es mas o menos 60-80% y alcanza 100% después de unas pocastomas de sangre.

En un paciente con tifus recrudescente esteporcentaje es mucho mas bajo y esta alrededordel 1-5% R. prowazekii se multiplica en eltracto intestinal del piojo y éste se vuelveinfeccioso en 5-7 días después de haberingerido la rickettsia.

R. prowazekii se multiplica en las célulasepiteliales del intestino medio, que muerencomo consecuencia de la multiplicaciónmasiva intracelular del microorganismo y R.prowazekii es liberada de nuevo al lumenintestinal y expulsada en las heces. Las hecesdel vector pueden permanecer infecciosashasta por 100 días. La infección humana porR. prowazekii ocurre a causa de contaminaciónfecal (heces del piojo) de la piel en sitios depicadura, conjuntiva y membrana mucosa. P.humanus muere al cabo de 2 semanas comoconsecuencia de la infección de por R.prowazekii.

PERIODO DE INCUBACIÓN

La incubación dura de una semana a dossemanas; por lo general 12 días.

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

La enfermedad no se transmite directamentede una persona a otra. Los pacientes son

Aspectos EpidemiológicosVI

E l tifus epidémico ocurre casi siempreen epidemias explosivas que afectangran número de la población


20

infectantes para los piojos durante el periodofebril y quizá durante dos a tres días despuésde que se ha normalizado la temperatura. Elpiojo es infectante porque expulsa rickettsiasen sus heces durante dos a seis días después dehaber ingerido la sangre infectada, y antes sise le aplasta. El piojo invariablemente muereen el término de las dos semanas siguientes ala infección. Las rickettsias pueden sobrevivirdurante semanas en el piojo muerto.

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA

La susceptibilidad es general. Un ataque porlo regular confiere inmunidad permanente.

FACTORES DE RIESGO

� El tifus exantemático se presenta en zonasfrías donde la gente vive en condiciones dehacinamiento, antihigiénicas y está infestadade piojos; históricamente es una enfermedadque se asocia con la guerra y el hambre.

� El hacinamiento es un factor social quepermite la diseminación de la enfermedad,demostrando la pobreza en la que está lapoblación de las zonas de riesgo.

� Los ingresos económicos de la unidadfamiliar que no satisfacen necesidadesbásicas para mantener un aseo personal(mudas de ropa, jabón, etc.).

� La escasez del recurso hídrico. En la épocade estiaje, el agua es limitada, condicionandoal poblador a hacer uso de otras fuenteshídricas como los manantiales, lo permiteutilizar el agua para el consumo humano ypreparación de alimentos pero usualmenteno es suficiente para desarrollar prácticas dehigiene, debido a que se priorizan lasnecesidades.

� Las concepciones socioculturales arraigadasdel proceso salud enfermedad y del factor

de riesgo. Así, muchos pobladores aceptanque el origen del piojo de cuerpo-Pediculushumanus, no esta relacionado con la faltade higiene, sino lo considera parte de la na-turaleza humana.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN EL PAÍS

El tifus exantemático o epidémico es unaenfermedad históricamente asociada con laguerra, el hambre y la migración en masas.

En Perú, como a nivel mundial, el problemaesta restringido a zonas altas de clima frío ypobreza crítica que garantiza la condición deendemicidad de la enfermedad, habiéndoseencontrado focos tifógenos en Apurimac,Cusco y Ayacucho. (Vigilancia EpidemiológicaSE N° 51- 1996 OGE-MINSA PERU)

Actualmente pocos eventos sujetos aVigilancia epidemiológica en el país seencuentran tan localizados como el TifusExantemático en el Departamento de Cusco,aunque las áreas endémicas incluyen parte deldepartamento de Arequipa.

Este daño en nuestro país tiene rasgossuficientes para considerarlo un dañoreemergente.

En el año 2000 el número de casos hadisminuido notablemente siendo eldepartamento del Cusco aquel que aporta elmayor número de notificaciones. Asimismohasta la semana epidemiológica 44 no se hanpresentado brotes de esta enfermedad comoaconteció en las SE 5 y 9 de 1999 y 1998respectivamente.

La figura 2 muestra el número de casosregistrados en el Perú por semanasepidemiológicas desde la primera semana de1998 hasta la última semana del 2000.

Tifus Exantemático

21


22

(*) Hasta la semana epidemiológica 44 - Fuente: OGE - RENACE - MINSA

En el Año 1998 se muestra la aparición decasos desde el inicio del año hasta la semana23, luego un aparente silencio epidemiológicoy nuevamente aparición de casos a partir dela semana 30.

Luego de esta semana se registraron casosde tifus exantemático durante todas lassemanas hasta la semana 44 del año 2000demostrando la presencia endémica de estaenfermedad.Se observa además que entre la semana 6 y12 del año 1998 un brote epidémicoimportante. De igual forma apreciamos unbrote al año siguiente que se inicia en lasemana 45 del 1998 y continua hasta lasemana 12 del 1999.

Es necesario llamar la atención de lapresencia de estos brotes en el período delluvias de la sierra de nuestro país. Por lotanto es necesario dar énfasis a la vigilanciaepidemiológica en esta época del año en laszonas endémicas.

SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICAEN EL CUSCO

El Departamento de Cusco es zona clásicamen-te comprometida por Tifus exantemático. Setienen datos desde 1921 cuando la poblaciónera aproximadamente de 12000 habitantes yfallecieron 18 personas por tifus. Asimismo en1933 (con una población de 19,823 habitan-tes) ya se notificaban aproximadamente 120casos, con una letalidad del 15%, casi todosprocedentes de áreas marginales con condicio-nes sanitarias deficientes.

Estimaciones oficiales de la DISA Cuscomuestran que no menos del 70% de estos ca-sos están concentrados en dos provincias delSur Este Departamental: Quispicanchi yPaucartambo, las que en total albergan 120,000habitantes y pertenecen al estrato I de pobrezacrítica (Trapecio andino), siendo habitadas porComunidades Campesinas que habitan a másde 2,400 msnm, en las zonas endémicas delpaís (pisos endémicos Quechua, Suni, Puna).Otras provincias donde se reportan casos pro-

Tifus Exantemático

23

vienen de las provincias de Paruro, Acomayo,Urubamba, Calca, Anta, Cusco, Canas yCanchis. (Vigilancia Epidemiológica SEN°51- 1996 OGE-MINSA PERU).

En el año de 1977 en la Dirección Regional deSalud Cusco, se notificaron 136 casos de Ti-fus exantemático en tanto que en 1998 fueron198 los casos notificados habiéndose confir-mado por laboratorio 70 de ellos. Los casosconfirmados provinieron principalmente de lasprovincias de Quispicanchi (26 casos) seguidapor Paucartambo (21 casos) y Calca (16 ca-sos) los que se presentaron entre las semanasepidemiológicas (S.E) .9 al 11,21 al 25 y en laS.E. 40, coincidiendo con las temporadas demayor frio en dichas zonas. Con respecto alsexo, fue el femenino el mas afectado (57.1%),

y el grupo etáreo con mayor frecuencia fue elde 20 a 29 años, seguido del grupo de 10 a 19años.

En el año 1999 (hasta la SE Nº4-2000) se noti-ficaron 547 casos probables, de los cuales 122fueron confirmados.

Los brotes epidémicos se presentaron en lasProvincias: Cusco, Acomayo, Anta, Canas,Paucartambo, Quispicanchi, Calca, Canchis,Chumbivilcas y Paruro.

En el año 2000 (hasta la SE N° 52-2000), sehan notificaron 14 casos confirmados, de loscuales 8 proceden de la provincia deQuispicanchi, 4 provieneron del Cusco y unode Paruro y Acomayo, respectivamente. (fig 3)


24

Diagnóstico de LaboratorioVII

anticuerpos IgG, inician su ascenso, al final dela segunda semana.Los anticuerpos persisten por varios meses eincluso años, después de los cuales empiezana descender. La inmunidad es duradera.

Examenes serológicos

Prueba de Weil Félix Fue una de las primeraspruebas que se conocieron para el diagnósticoserológico de infecciones rickettsiales.

El antígeno empleado en esta prueba no esespecífico y representa la variante O de cepasno móviles de Proteus vulgaris llamadas OX-19, OX-2 y OX-K. Estos antígenos seconsideran aglutinados por el desarrollo deanticuerpos en la sangre de pacientes infectadoscon tifus y algunas otras enfermedades porrickettsias

El tifus epidémico y endémico muestranmarcada aglutinación de OX-19 y OX-2 perono aglutinan OX-K.

La prueba de Weil Felix no sirve paradiferenciar al tifus exantemático del tifusmurino. Ésta sólo indica la presencia de unainfección rickettsial. Los anticuerposdetectados son del tipo IgM que aparecen entreel 5to y 10mo día de aparición del los síntomas.

Por mucho tiempo se pensó que pacientes contifus recrudescente Enfermedad de Brill-Zeinsser) no producirían anticuerpos IgMcontra R. prowazekii y en consecuencia la

E n general los títulos de anticuerposdel tipo IgM se detectan al final de laprimera semana en tanto que los

prueba de Weil Félix sería negativa en esoscasos. Estudios posteriores han demostrado lapresencia de anticuerpos IgM contra la proteínade superficie y lipopolisacáridos de R.prowazekii así como anticuerpos aglutinantescontra lipopolisacáridos de Proteus enpacientes con tifus recrudescente.

22

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) esla prueba �gold standard� de las pruebasserológicas. Ella permite la detección deanticuerpos IgG, IgM o ambos. Laidentificación de anticuerpos IgM a rickettsiasprovee de fuerte evidencia de infección activareciente. El diagnóstico de infección recientepor rickettsias se confirma con un título ≥ 1:256o un aumento del título serológico al cuádrupleo más del valor obtenido en la primera muestra.En el Instituto Nacional de Salud se utiliza untítulo de 1:64 como valor de corte, valormínimo para diagnóstico presuntivo deinfección por rickettsia.

Un estudio de pacientes sin enfermedadricketsial demostró una especificidad del 100%y una sensibilidad del 84.6%.

23

La técnica de inmunoperoxidasa (IP)constituye una alternativa para la IFI. Elprocedimiento es el mismo pero la fluoresceínaes reemplazada por la enzima peroxidasa. Laventaja de la IP radica en que los resultadospueden ser leídos con un microscopio de luzordinario y las láminas con IP pueden guardarseindefinidamente.

24

La extensa reacción cruzada existente entrerickettsias del grupo tifus permite el uso de unade ellas como antígeno de prueba para las

Tifus Exantemático

25

técnicas serológicas, pero no nos permite definircual de ellos estimuló la respuesta inmune.El Western inmunoblot es una poderosaherramienta para realizar seroepidemiología ypara la confirmación de diagnósticosserológicos obtenidos por pruebasconvencionales. Requiere de tiempo y equipoespecializado. Tiene alta sensibilidad yespecificidad.

Una prueba rápida, llamada �dip-s-ticks�,es un inmunoensayo enzimático para ladetección de anticuerpos totales IgG e IgMcontra Rickettsias, que ya se vienecomercializando, aunque existe aun ciertacontroversia en cuanto a los resultados encomparación con la IFI.

La prueba de ELISA ha demostrado ser tansensible y específica como la IFI para eldiagnóstico de rickettsiosis. Pero el mayorinconveniente es que la preparación delantígeno purificado es compleja y demandamucho tiempo.

PRUEBAS INMUNOLÓGICASEN ESTUDIO

La demostración de las rickettsias en biopsiasde piel afectada por algún exantema o en tejidosde necropsia, se puede llevar a cabo utilizandotécnicas de inmunoperoxidasa con anticuerposmonoclonales dirigidos contra ellipopolisacárido de rickettsia. No se dispone deestos anticuerpos en forma comercial y solo seutilizan en ciertos laboratorios de investigación.Esta técnica inmunohistoquímica puede ser degran utilidad para establecer un diagnósticooportuno de tifus a partir de biopsias cutáneasde exantemas durante la fase aguda deenfermedad.

Organismos del grupo tifus fueronidentificados en endotelio y macrófagos encerebros de tres egipcios que murieron de tifusexantemático en el Cairo durante la SegundaGuerra Mundial. Asimismo, a finales de losaños 90, esto mismo se ha conseguido delcerebro de un fallecido de tifus en Burundi¡Error!Marcador no definido

21.

AISLAMIENTO DE RICKETTSIAS

El aislamiento de rickettsias puede intentarsea partir de sangre anticoagulada (�buffy coat�o fase de glóbulos blancos), tejidos denecropsia o biopsias de piel y muestras deartrópodos.

Debido a que diferentes enfermedadesrickettsiales pueden tener manifestacionesclínicas indistinguibles, el aislamiento denuevas cepas y su posterior caracterizaciónmolecular es crítica para el descubrimiento denuevas enfermedades rickettsiales.

Huevos de gallina embrionados, así comoinoculación en cobayos han sido utilizados enel pasado y aún se usan en laboratorios deinvestigación, sin embargo actualmente estánsiendo reemplazados por sistemas de cultivocelular. La inoculación en animales siguesiendo de gran ayuda en situaciones en las quese requiere aislamiento del organismo a partirde tejidos postmortem, los cuales usualmenteestán contaminados con otras bacterias.

Actualmente la técnica mas usada paraaislamiento de rickettsias a partir de muestrasclínicas es el cultivo celular. Las líneascelulares más usadas incluyen a la L929(monocapa de células fibroblastos de ratón) alas células VERO (monocapa de células deriñón de mono) a las MRC5 y HEL.


26

Recientemente, el ensayo en �shell vials�,desarrollado a partir de un método comercialpara cultivo de citomegalovirus, fue adoptadopara la detección de rickettsias, en 48-72horas.

25 La pequeña área de superficie de la

laminilla conteniendo las células incrementala relación de número de rickettsias-número decélulas y permite mayor recuperación. Lademora entre el momento de recolección de lamuestra y la inoculación en los shell vials escrítica. Se ha visto

24 que ningún cultivo de

muestra inoculada después del día de laobtención fue positiva (a temperatura ambienteo a 4°C)

La identificación presuntiva de un aislamientode rickettsia debe hacerse por examenmicroscópico después de teñir con Giemsa. Laidentificación serológica convencional requierede un gran panel de antisueros específicos,solamente posible en un laboratorio especialde referencia.

TÉCNICAS MOLECULARES

La única forma de identificar rickettsias a nivelde especies es por medio de técnicasmoleculares, bien por PCR-RFLP con enzimasde restricción o por PCR y secuenciamientode ciertos genes presentes en las rickettsias.Actualmente se cuenta con secuenciadoresautomatizados, que permiten un análisis de lassecuencias de bases nucleótidas de losproductos de PCR en forma rápida y efectiva.Alrededor de 20 genes han sido secuenciadoshasta el año 2000 y 5 de ellos han servido paraidentificación y estudios filogenéticos de lasrickettsias como son los genes que codificanpara 16S r RNA, proteína de 17 Kda, extratosintetasa, y proteínas A y B de la membranacelular externa (rOmpA y rOmpB).

Diversas muestras pueden ser utilizadas paraamplificación por PCR del ADN rickettsial:sangre anticoagulada (con EDTA o citrato),biopsias de piel, tejidos embebidos en parafina,vectores y cultivos celulares entre otros.

Tifus Exantemático

27

Diagnóstico diferencialVIII

Dembargo el diagnóstico diferencial es amplio.

TIFUS ENDÉMICO

Se parece clínicamente, pero suele ser muchomás benigno. Es menos probable que elexantema sea hemorrágico. El diagnósticosuele comprobarse por las técnicas deinmunofluorescencia y moleculares (PCR).

FIEBRE EXANTEMÁTICA DE LASMONTAÑAS ROCOSASNo descrita en Perú.

Puede haber antecedente de mordedura degarrapata; el exantema es de distribucióncentrifuga. Para confirmar el diagnóstico estándisponibles técnicas de inmunofluorescenciay moleculares (PCR).

MENINGOCOCEMIA

El periodo prodrómico suele ser menor de unoo dos días. La distribución de la erupción noes característica. Pueden descubrirsemeningococos en las lesiones petequiales porfrotis o cultivo. El hemocultivo suele serpositivo y a menudo hay signos meníngeos.

ENFERMEDAD DE TSUTSUGAMUSHI(TIFUS DE LOS MATORRALES)No descrita en el Perú.

Suele observarse la siguiente triada:1) lesión

ebe realizarse principalmente contodas las Enfermedadestransmitidas por Rickettsias, sin

primaría que pasa las etapas de pápula,vesícula, costra y úlcera; 2) enfermedad febrilgrave y 3)erupción semejante a la del tifus.

SARAMPIÓN

El periodo prodrómico se caracteriza por fiebre,coriza, conjuntivitis, tos y manchas de Koplik.El exantema es maculopapular, de distribucióncaracterística; comienza en cara y cuello yprogresa hacia abajo. Las lesioneshemorrágicas no son comunes. La fiebre cedeespontáneamente al terminar la primera semanade enfermedad.

FIEBRE TIFOIDEA

Las manchas rosadas características aparecendurante la segunda semana. Suelen localizarseen el tronco, se desvanecen por la presión ytienden a desaparecer en dos o tres días.

El diagnóstico se comprueba por hemocultivoo coprocultivo.

TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA

Puede caracterizarse por fiebre, linfadenopatiay erupción hemorrágica.

Se dilucida el diagnóstico con las pruebasespecificas.


28

Procedimientos para lavigilancia epidemiológica

IX

ESistema de vigilancia en el país

s indispensable contar con un sistemade vigilancia epidemiológica sensibley que asegure que se realiza la

vigilancia pasiva. Los datos recogidosconstituyen la base del Sistema Nacional deinformación sobre Tifus Exantemático y de ellodepende la acción oportuna.

En el país la vigilancia de tifus exantemáticose realiza en forma pasiva mediante la RedNacional de Epidemiología (RENACE), en lacual están incluidas todas las Direcciones deSalud del país. Ante la presencia de un casoprobable, el personal de salud procederá a latoma de muestra y a la notificación inmediatadel hecho para proceder a la búsqueda activa ytratamiento de casos, investigación decontactos, profilaxis individual de las personasexpuestas al riesgo, intervención de lacomunidad de donde procede el caso (vermedidas de control).

Objetivo de la vigilancia detifus exantemático

� Identificar precozmente la aparición y dise-minación de brotes por escenarios.

� Identificar factores de riesgo asociados a lapresentación de los brotes.

� Conocer la magnitud y gravedad del daño.� Monitorear el comportamiento y tendencia

de la enfermedad.

Esto llevará consecuentemente a:

� Formular medidas adecuadas según niveles,en base a un conocimiento actualizado delcomportamiento del tifus exantemático.

� Evaluar las medidas de controlimplementadas.

El sistema de vigilancia estará basado en cincoaspectos principales:

A) Identificación de todos los casos probablesde Tifus exantemático.

B) Notificación inmediata de casos.C) Búsqueda activa de casosD) Censo y seguimiento de contactos.E) Medidas de control del paciente, de los

contactos y del medio ambiente.

ESTRUCTURA DEL SISTEMA

El funcionamiento del sistema estará enrelación con el grado de desarrollo de losservicios de salud, los recursos disponibles, latradición local y la importancia del evento. Losservicios de salud deben contar con losregistros de morbi-mortalidad, notificación,flujo y análisis de información en cada uno delos niveles de los servicios de salud.

Existirán 4 niveles de organización:

(a) Nivel Comunal El Agente comunitariode Salud es el responsable de larecolección de información, remitirásemanalmente la información obtenida alestablecimiento de salud.

Tifus Exantemático

29

(b) Nivel Local Recolecta información, laprocesa, análiza e interpreta. Asimismodebe tomar medidas preventivas ycurativas y evaluar las mismas en el áreade su jurisdicción y remitir la informaciónobtenida a los niveles superiores, para suconsolidación y procesamiento.El personal de este nivel debe tener unacapacitación básica en Epidemiología,para tomar las acciones de prevención ycontrol en el momento oportuno, proponerlas bases para la programación yevaluación del sistema de Vigilancia, porser el que está más directamente encontacto con la comunidad.

(c) Nivel Regional En este nivel se recoge,condensa, analiza y evalúa la informacióny se plantean las medidas de acciónadministrativas con la agilidad necesariapara la Región. La información recibida aeste nivel es condensada, procesada yanalizada para conocer la situación deltifus en la Región. El resultado de estaevaluación definirá las políticas para elproblema de salud en el departamento.

(d) Nivel Central Este nivel es normativo yde asesoría a los otros niveles.De acuerdo a los compromisos de lospaíses el nivel central debe ser elencargado de enviar la comunicaciónsobre los casos de tifus exantemático a losorganismos internacionales.

DEFINICIONES OPERATIVAS

Caso probablePaciente con cuadro febril de inicio agudo, concefalea y/o dolores osteomuscularesgeneralizados y erupción macular violáceopredominantemente en tronco ; excepto enzonas expuestas (cara, palma de manos y plantade los pies), puede haber presencia de piojos.

SI SE CAPTA UN CASO PROBABLE DETIFUS EXANTEMÁTICO SE PROCEDE ALA NOTIFICACIÓN INMEDIATA Y SEINICIAN LAS MEDIDAS DE CONTROLAUN SIN LA CONFIRMACIÓN DEL CASO.TODO CASO PROBABLE DEBERÁ SERINVESTIGADO, USANDO PARA ELLO LAFICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIO-LOGICA, (ANEXO 1).

Los datos de la ficha serán ingresados en lacomputadora mediante el uso de un programacreado para tal fín. La ficha y la base de datosserá enviada a nivel inmediatamente superioren el tiempo más corto posible.

Caso Confirmado

Caso Probable en el que se demuestra lapresencia de Rickettsia prowazekii, se detectapor prueba de fijación de complemento, IFA oELISA.

ContactoPersona que vive con el caso o comparte ropasde cama.

BroteEn áreas endémicas: se considera brote a lapresencia inusual de casos de tifusexantemático.

En áreas no endémicas: se considera brote a lapresencia de un solo caso de tifus exantemático.

MANEJO DE MUESTRAS

Obtención de muestraSEROLOGIASe procederá a obtener una muestra de sangrede una de las venas del pliegue interno delantebrazo, o de otra vena visible, empleando unajeringa estéril con aguja 20 x 1 ½ de bisel corto.


30

� Si ha empleado la jeringa descartable pri-mero sacar la aguja y deslizar la sangre sua-vemente por las paredes del tubo para evitarla hemólisis.

� Colocar el tubo de prueba cerrado o el tuboal vacío, en posición vertical aproximada-mente 10 a 15 minutos. Centrifugar la mues-tra entre 1500 � 2000 r.p.m., durante 10 mi-nutos para obtener el suero requerido.

� Cerrar herméticamente los frasquitos y ase-gurar con esparadrapo.

� Rotular debidamente los frasquitos con lossiguientes datos:

Nombre, edad, fecha de obtención de muestra,procedencia.

ESTUDIOS MOLECULARES Y CULTIVO

Se requiere una muestra de sangre conanticoagulante (Edta ó Citrato), la cual se puedeconservar a 4ºC ya en el laboratorio seprocederá a separar los glóbulos blancos de lasangre total, lo más pronto posible, los cualesnos sirven para extraer el ADN y realizar PCRpara identificar Rickettsias y nos sirve tambiénpara inocular de inmediato líneas celulares paracultivos y aislamiento.

Conservación y envío de muestras de sueroGuardar en alicuotas de aprox. 3 cm. Enrefrigeración a 4ºC, no más de una semana(serología).

Tifus Exantemático

31

Medidas de prevencióny control

X

LMEDIDAS DE PREVENCIÓN

os hábitos de higiene propuestos nodeben ser limitados a la accióninformativa, se requiere una

intervención más activa del sector salud parallevar a cabo una intervención preventivaefectiva con participación de la comunidad ylograr poblaciones con prácticas saludables enáreas con riesgo de transmisión:

a) Profilaxis individual de las personasespecialmente expuestas a riesgo decontagio: baños frecuentes y lavado deropa.

b) Mejoramiento de las condiciones dehigiene de la vivienda.

c) Evitar el hacinamiento y la promiscuidadd) Analizar críticamente la realidad social,

para diseñar programas educativos quepermitan una verdadera información,comunicación y educación de la población.

e) Conformación de comités multisectorialesde lucha contra el tifus exantemático en laszonas de riesgo definidas por cadaDirección Regional de Salud.

f) Vigilancia entomológica en los escenariosde riesgo, que consistirá en la captura delos vectores (piojos del cuerpo) y envióinmediato de los mismos para suidentificación taxonómica y descarte oconfirmación del agente causal del Tifusexantemático.

MEDIDAS DE CONTROL DEL PACIENTE,DE LOS CONTACTOS Y DEL MEDIOAMBIENTE

1. Notificar inmediatamente al nivel inmediatosuperior, utilizando el formato deNotificación individual ,la ocurrencia decasos, compatibles con la definición de casoprobable.

2. Toma de muestra del caso probable.3. Tratamiento :

� Mayores de 8 años y no gestantes con Doxiciclina de 100 mgr, 2 tabletas juntas vía oral, dosis única.� Menores de 8 años y gestantes con

Cloranfenicol 50 mgr/Kgr de peso por 7días.

Se inicia el tratamiento adecuado sin esperarla confirmación de laboratorio, para evitarla propagación de la enfermedad, cortandola cadena de transmisión.

4. Desinfección concurrente. La aplicación depolvos insecticidas apropiados a la ropa devestir y la ropa de cama del enfermo y suscontactos, y lavado de los dos tipos de ropa;tratamiento del cabello para eliminar loshuevos del piojo(liendres) con agentesquímicos eficaces (Ej. Nopucid).Los piojos tienden a abandonar el cuerpoanormalmente caliente o frío, en busca deun cuerpo arropado y normo térmico. Si lamuerte por tifus transmitido por piojossobreviene antes del despioje, habrá que


32

eliminar los piojos del cuerpo y las ropasmediante la aplicación cuidadosa deinsecticidas.

5. Todos los contactos inmediatos deben sersometidos a vigilancia respecto de laenfermedad durante dos semanas.

6. investigación de contactos. Se haránesfuerzos para detectar la fuente inmediatade la infección.

MEDIDAS DE CONTROL EN LACOMUNIDAD (EN CASO DE BROTE) .

Cabe esperar que el tifus exantemáticoconstituya un problema importante en zonasendémicas donde se presentan perturbacionessociales y condiciones de hacinamiento ypromiscuidad en poblaciones infestadas depiojos, por lo tanto es importante unaintervención integral en la comunidad afectada,por lo que un aspecto importante es laorganización del personal de salud para cumplirtal fin.

1.- Organización de equipos multidisciplinariosde intervención inmediata así cada Equipodebe constar de:

Un médico quien realizará el examen físico delos pobladores de la comunidad y en el casode encontrar casos probables procederá alllenado de la ficha epidemiológica y laprescripción del tratamiento.

Un profesional de la salud (Enfermera, biólogo,etc) capacitado en la toma de muestras, quienademás será responsable de la conservación,transporte y envió adecuado de muestras allaboratorio referencial.

El personal técnico capacitado en el manejode insecticidas, procederá a la intervenciónresidual de las ropas de vestir y las ropas decama de los habitantes de cada vivienda de lacomunidad, siendo además el encargado delregistro de la intervención residual en la fichade control vectorial (ANEXO 2).

Definidas las tareas que debe cumplir cadamiembro de equipo, se procederá en conjunto a:

1. Determinación del área afectada y poblaciónexpuesta al riesgo.

2. Determinación de los factores de riesgoimplicados: infestación de piojos del cuerpo.

3. Levantamiento del croquis de la comunidadafectada, para realizar una intervenciónsistemática.

Procediendo a la búsqueda activa de casos,control vectorial y las otras actividadesconsignadas en el control del paciente, contactoy medio ambiente).

Tifus Exantemático

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Anexo 1 - Ficha de investigación epidemiológica. *

FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGICA DE TIFUS EXANTEMATICO

DISA_________________________________ UTES / UBASS : ______________________________

Establecimiento de Salud que notifica _______________________________________________

DATOS DEL PACIENTE:

Apellidos y Nombres__________________________________________________________________________

Edad :Años ________ Meses: _____________ Sexo: M ( ) F ( ) N° VIVIENDA:__________

PROCEDENCIA:____________________________________________________________________________

Domicilio con referencias______________________________________________________________________

Ocupación: ________________________________________ FECHA: ________________________________

INFORMACIÓN CLINICA

Fecha de inicio de síntomas: _____/____/____

Anexos

Fiebre ( )Cefalea ( )Petequias ( )Mialgias ( )Artralgias ( )

Convulsiones ( )Estupor ( )Ataxia ( )Fotofobia ( )Vómitos ( )

Dolor Abdominal ( )Hepatomegalia ( )Esplenomegalia ( )Ictericia ( )Otros___________

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

1. HABITOS HIGIENICOS

FRECUENCIA DE BAÑO:Corporal total: ___________________________________________________________________________

Lavado de ropa: __________________________________________________________________________

Lavado de frazadas: _______________________________________________________________________

Cambio de ropa total: ______________________________________________________________________

2. HACINAMIENTO Y PROMISCUIDAD

N° de Personas en la Vivienda: _____________N° de camas: ______________ N° Dormitorios____________

3. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

Techo: Paja ( ) Calamina ( ) Teja ( ) Otros ...................................Piso: Tierra ( ) Madera ( ) Otros....................................Cama: Tierra ( ) Madera ( )Agua Entubada ( ) Manante ( ) Acequia ( ) Otros....................................

(*) Elaborada por DISA Cusco


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Animales dentro de la Vivienda: especificar _____________________________________________________

Condiciones higiene de la vivienda: especificar__________________________________________________

4. PRESENCIA EN LA VIVIENDA Y/O LA PERSONA:

Piojos de cuerpo ( ) Piojos de la cabeza ( ) Liendres ( ) Pulgas ( ) Ratas ( )

Otros:______________________________________________________________________________________

5. HA TENIDO TIFUS ANTERIORMENTE?:

Si ( ) No ( ) Fecha :

6. ANTECEDENTES FAMILIARES DE TIFUS EXANTEMATICO:

Ausente ( ) Presente ( ) Especificar :

Fecha. _____________________________________________________________________________

IV. ACTIVIDADES DE CONTROL

_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

APLICACIÓN DE POLVO INSECTICIDA SI ( ) NO ( )

VIVIENDA ( ) CAMAS ( ) PERSONAS ( )

TIPO DE INSECTICIDA: ________________________________

V. TOMA DE MUESTRA:

Fecha de envío de muestra:___________________ Fecha de recepción de muestra:_____________________

Recolección y envío devectores:___________________________________________________________________________________

VI. RESULTADO DE LABORATORIO:

1. SEROLOGIA (IFA) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) TITULO .................................2.- INMUNOPERAXIDOSA POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) TITULO .................................3.- PCR____________________________________________________________________________________________

4.- EN EL VECTOR RECOLECTADO:a. Identificación Taxonómica : ___________________________________b. Presencia del Agente Causal: Positivo ( ) Negativo ( )

VII. DATOS DEL ENCUESTADOR:

NOMBRES: __________________________________________________CARGO: ___________________

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________

FIRMA____________________________________________________________________________________

Tifus Exantemático

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Anexo 2 - Ficha de control vectorial


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Anexo 3

Tifus Exantemático

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Tifus Exantemático

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Este libro se terminó de imprimir en los talleres gráficos de NRC Corporación Gráfica S.A.C. ( 226-2028 Lima - Perú 2001Tiraje: 3,000 ejemplares.