MonitorizaciónMonitorizaciónNeurológicaNeurológica

Dr. Ignacio J. PreviglianoDr. Ignacio J. PreviglianoProf. Asoc. de Medicina Interna – Universidad MaimónidesProf. Asoc. de Medicina Interna – Universidad MaimónidesProf. Adj. de Terapia Intensiva – Universidad del SalvadorProf. Adj. de Terapia Intensiva – Universidad del Salvador

Médico Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral. DeMédico Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral. DeAgudos J.A. FernándezAgudos J.A. Fernández

MonitoreoMonitoreo

•• Del latín “MONERE”Del latín “MONERE”•• Significa AVISAR o RECORDARSignifica AVISAR o RECORDAR•• Permite: diagnosticar, recolectarPermite: diagnosticar, recolectar

información o hacer observaciones.información o hacer observaciones.

Monitoreo NeurológicoMonitoreo Neurológico

ClínicaClínica OximetríaOximetríaCerebralCerebral

TACTAC DöpplerDöppler

PICPIC ElectrofisiologíaElectrofisiología

PPCPPC MetabolismoMetabolismo

FSCFSC

ClínicaClínica

•• Escala de GlasgowEscala de Glasgow•• Patrón RespiratorioPatrón Respiratorio•• Diámetro y simetría pupilarDiámetro y simetría pupilar•• Controles de EnfermeríaControles de Enfermería

Controles de EnfermeríaControles de Enfermería•• Relación paciente enfermera 1:1 o 2:1Relación paciente enfermera 1:1 o 2:1•• Control de monitores:Control de monitores:

–– ECGECG–– TemperaturaTemperatura–– TAM TAM invasivainvasiva o no o no invasivainvasiva–– Oximetría de pulsoOximetría de pulso–– PIC – PPCPIC – PPC–– ETCOETCO22

•• Asistencia Respiratoria MecánicaAsistencia Respiratoria Mecánica•• Balance hídrico horarioBalance hídrico horario

DöpplerDöppler transcraneanotranscraneano

DopplerDoppler transcranealtranscraneal•• El El dopplerdoppler transcranealtranscraneal (DTC) estima la (DTC) estima la

velocidad de flujo sanguíneo en lasvelocidad de flujo sanguíneo en lasarterias de la base del cerebroarterias de la base del cerebromediante la emisión de una onda demediante la emisión de una onda deultrasonido de 2 ultrasonido de 2 MgHzMgHz a través de la a través de laescama del temporal, del agujeroescama del temporal, del agujerooccipital o de la órbita, y midiendo laoccipital o de la órbita, y midiendo lafrecuencia de las ondas de sonidofrecuencia de las ondas de sonidoreflejadas por el movimiento de losreflejadas por el movimiento de losglóbulos rojos.glóbulos rojos.

•• La velocidad de los glóbulos rojos esLa velocidad de los glóbulos rojos esproporcional a la diferencia en la frecuenciaproporcional a la diferencia en la frecuenciaentre las ondas de sonido emitidas yentre las ondas de sonido emitidas yreflejadas, conocido como desplazamiento oreflejadas, conocido como desplazamiento omovimiento movimiento döpplerdöppler ( (DöpplerDöppler shiftshift).).

•• La primer descripción de la utilidad delLa primer descripción de la utilidad delDöpplerDöppler transcranealtranscraneal fue fue realiizadarealiizada por porAaslidAaslid en 1982 (1), desde entonces es cada en 1982 (1), desde entonces es cadavez mayor la utilidad del procedimiento en elvez mayor la utilidad del procedimiento en elpaciente neurológico crítico.paciente neurológico crítico.

•• La fuente de La fuente de DöpplerDöppler focalizafocaliza la señal de la señal deultrasonido a una profundidad de 30 a 120 ultrasonido a una profundidad de 30 a 120 mmmmdesde el cuero cabelludo, según indique eldesde el cuero cabelludo, según indique eloperador.operador.

•• Las arterias se identifican por la profundidad, laLas arterias se identifican por la profundidad, ladirección del flujo y, si es necesario, por losdirección del flujo y, si es necesario, por loscambios de dirección o velocidad en respuestacambios de dirección o velocidad en respuestaa la compresión a la compresión carotídeacarotídea. La cerebral media. La cerebral mediatiene un ángulo cercano a 0º, lo que la torna latiene un ángulo cercano a 0º, lo que la torna lamás confiable El flujo es siempre positivo.más confiable El flujo es siempre positivo.

•• El análisis espectral de la frecuencia El análisis espectral de la frecuencia DöpplerDöpplerpermite la determinación de las velocidadespermite la determinación de las velocidadessistólica, diastólica y media en un determinadosistólica, diastólica y media en un determinadopunto de punto de insonacióninsonación..

•• La velocidad en este punto puede estarLa velocidad en este punto puede estarafectada por variables proximales, locales oafectada por variables proximales, locales odistalesdistales..

•• Ejemplos de variables proximales son la PPCEjemplos de variables proximales son la PPCy las estenosis de las arterias; de variablesy las estenosis de las arterias; de variableslocales la estenosis arterial y el ángulo delocales la estenosis arterial y el ángulo deinsonacióninsonación; y de las ; y de las distalesdistales el aumento de el aumento dela resistencia vascular, las estenosis, lasla resistencia vascular, las estenosis, lascomunicaciones anómalas entre arteria ycomunicaciones anómalas entre arteria yvena y la PIC.vena y la PIC.

•• Como estas variables no sonComo estas variables no soninformadas directamente por lasinformadas directamente por lasmediciones, la interpretación de lasmediciones, la interpretación de lasmismas se ayuda con el cálculo delmismas se ayuda con el cálculo delíndice de índice de pulsatilidadpulsatilidad (IP) que es igual a (IP) que es igual ala diferencia entre la velocidad sistólicala diferencia entre la velocidad sistólica((VsVs) menos la diastólica () menos la diastólica (VdVd) dividido) divididopor la velocidad media (por la velocidad media (VmVm). El rango). El rangonormal es de 0.5 a 1.1normal es de 0.5 a 1.1

•• Otros factores como el hematocrito, elOtros factores como el hematocrito, elestado ácido base, la temperatura o laestado ácido base, la temperatura o lacirculación colateral influencian lascirculación colateral influencian lasmediciones, por lo que se debemediciones, por lo que se debeconocer el estado general del pacienteconocer el estado general del pacientey apelar a maniobras como lay apelar a maniobras como lacompresión compresión carotídeacarotídea y la y lahiperventilación para alterar lahiperventilación para alterar lahemodinamiahemodinamia e interpretar más e interpretar másadecuadamente los datosadecuadamente los datos

•• Evaluación de la circulación cerebralEvaluación de la circulación cerebralante la sospecha de enfermedadante la sospecha de enfermedadcerebrovascularcerebrovascular (ECV) (ECV)

•• Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria de pacientes de pacientesañosos con o sin soplos añosos con o sin soplos carotídeoscarotídeos

•• Evaluación de la circulación cerebralEvaluación de la circulación cerebralen el pre y postoperatorio de cirugíaen el pre y postoperatorio de cirugíacarotídeacarotídea

DopplerDoppler transcraneanotranscraneano

Evaluación de la reservaEvaluación de la reservahemodinámica cerebral (RHC)hemodinámica cerebral (RHC)

•• La RHC puede evaluarse mediante laLa RHC puede evaluarse mediante lareactividad al dióxido de carbonoreactividad al dióxido de carbono(inhalación de CO2 al 7% o técnica de(inhalación de CO2 al 7% o técnica dereinspiración de CO2) con controlreinspiración de CO2) con controlcapnográficocapnográfico o con el o con el testtest de deautorregulación autorregulación presorapresora (hipotensión (hipotensiónprovocada por provocada por vasodilataciónvasodilatación post postcompresiva de ambos miembroscompresiva de ambos miembrossuperiores)superiores)

Evaluación de la reservaEvaluación de la reservahemodinámica cerebral (RHC)hemodinámica cerebral (RHC)

•• Cuando el Cuando el dopplerdoppler inicial demuestra inicial demuestraECV, la evaluación de la RHC permite laECV, la evaluación de la RHC permite lagraduación de la misma. De acuerdo agraduación de la misma. De acuerdo ala severidad se evalúan lasla severidad se evalúan lasposibilidades y/o los tiempos deposibilidades y/o los tiempos deintervenciones terapéuticasintervenciones terapéuticas

Evaluación de la Presión deEvaluación de la Presión dePerfusión Cerebral en la embarazadaPerfusión Cerebral en la embarazada

•• Identificación de pacientes de altoIdentificación de pacientes de altoriesgo de HELLP, pre-eclampsia yriesgo de HELLP, pre-eclampsia yeclampsiaeclampsia

•• Estudio de la cefalea en laEstudio de la cefalea en laembarazadaembarazada

•• Optimización del tratamientoOptimización del tratamientoantihipertensivo en el embarazoantihipertensivo en el embarazopatológicopatológico

Evaluación de la presión de perfusiónEvaluación de la presión de perfusióncerebral (PPC), cerebral (PPC), vasoespasmovasoespasmo y de la y de la

autorregulación en el pacienteautorregulación en el pacienteneurológico críticoneurológico crítico

•• Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoidea•• Infarto cerebralInfarto cerebral•• Malformaciones arteriovenosasMalformaciones arteriovenosas•• Traumatismo Traumatismo encefalocraneanoencefalocraneano e e

hipertensión hipertensión endocraneanaendocraneana•• Muerte cerebralMuerte cerebral

Monitorización Monitorización intraoperatoriaintraoperatoria•• EL DTC permite el diagnóstico de emboliasEL DTC permite el diagnóstico de embolias

aéreas o de trombos aéreas o de trombos plaquetariosplaquetarios durante la durante lacirugía de by-pass cirugía de by-pass aortocoronarioaortocoronario..

•• En la cirugía En la cirugía carotídeacarotídea permite valorar la permite valorar lapermeabilidad del polígono durante elpermeabilidad del polígono durante elclampeoclampeo carotídeocarotídeo, así como la detección de, así como la detección demicroemboliasmicroembolias durante la durante la endarterectomíaendarterectomía..

•• En la cirugía En la cirugía endovascularendovascular permite la permite lavaloración de la circulación colateral durantevaloración de la circulación colateral duranteel el testtest de oclusión . de oclusión .

Oximetría cerebral: sistemasOximetría cerebral: sistemas

•• Monitorización continua:Monitorización continua:–– Catéter de fibra óptica en golfo de laCatéter de fibra óptica en golfo de la

yugularyugular–– EspectroscopíaEspectroscopía cercana al infrarrojo cercana al infrarrojo

•• Monitorización intermitente:Monitorización intermitente:–– Catéter en el golfo de la yugularCatéter en el golfo de la yugular

•• “La “La cateterizacióncateterización de el de el bulbobulbo yugularyugular no no eses un unprocedimientoprocedimiento sin sin riesgoriesgo y y debedebe ser ser empleadoempleado sólosóloluegoluego de de unauna cuidadosacuidadosa discusióndiscusión evaluandoevaluando sisi vava a arepresentarrepresentar unauna contribucióncontribución al al manejomanejo del del pacientepacienteindividual, individual, masmas queque ser ser empleadoempleado comocomo un unprocedimientoprocedimiento de “ de “rutinarutina en la en la TerapiaTerapia IntensivaIntensivaNeuroquirúrgicaNeuroquirúrgica””

–– G. G. TeasdaleTeasdale. . Neurosurgery. 1997;41:107-9.Neurosurgery. 1997;41:107-9.

•• “ Hay riesgos asociados con la colocación y el uso“ Hay riesgos asociados con la colocación y el usode catéteres en el golfo yugular y su efecto sobre lade catéteres en el golfo yugular y su efecto sobre lasobrevida no está bien establecido. Sólo un trabajosobrevida no está bien establecido. Sólo un trabajorandomizado probará la utilidad clínica delrandomizado probará la utilidad clínica delmonitoreo continuo de la SyO2”monitoreo continuo de la SyO2”

–– J.PJ.P. . MuizelaarMuizelaarNeurosurgeryNeurosurgery 2000 2000;;6 1138-9.6 1138-9.

LimitacionesLimitaciones

•• MetodológicasMetodológicas•• MaterialesMateriales•• ClínicasClínicas•• Costo/efectivasCosto/efectivas

DAYODAYO22

FSCFSC

6.56.5

3.53.5

2525 5050 7575

HipoflujoHipoflujo / Isquemia / Isquemia

NormalNormal

HiperemiaHiperemia

IsquemiaIsquemia

InfartoInfarto

CMROCMRO22CC

Modificado de Modificado de RobertsonRobertson CL, CL, JNeurosurgJNeurosurg 1987;67:361-368, con 1987;67:361-368, conpermisopermiso

Relación costo/eficienciaRelación costo/eficiencia

•• Catéter de fibra ópticaCatéter de fibra óptica $ 130$ 130•• Catéter tipo K33Catéter tipo K33 $ 001$ 001•• Gases en sangre ($ 25 x 4)Gases en sangre ($ 25 x 4) $ 100$ 100•• Lactato en sangre ($ 35 x4)Lactato en sangre ($ 35 x4) $ 140$ 140•• Costo diario:Costo diario: $ 200 –$ 200 –

400400•• Costo total (4 días)Costo total (4 días) $ 930 -$ 930 -

16301630

Relación costo eficienciaRelación costo eficiencia

•• Sólo 20% de los centros de Europa laSólo 20% de los centros de Europa lautilizan rutinariamente.utilizan rutinariamente.–– StocchettiStocchetti N. N. IntensiveIntensive CareCare MedMed

2001;27:400-62001;27:400-6•• Mejora su costo efectividad cuando esMejora su costo efectividad cuando es

utilizada para controlar situacionesutilizada para controlar situacionesespecíficas (hiperventilación)específicas (hiperventilación)

Near Infrared