Download ppt - Metabolismul Glucidic II

Transcript
Page 1: Metabolismul Glucidic II

Metabolismul glucidic II

Dr. Mihai Lazar

INBI Prof. Dr. Matei Bals

UMF Carol Davila

Page 2: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilată

- glicemia este un parametru variabil pe parcursul zilei (o singură determinare a nivelului glicemiei nu aduce suficiente informatii cu privire la eficacitatea terapiei în diabetul zaharat)

- efectuarea unui profil glicemic nu aduce informatii complete - momentul evaluării se poate suprapune peste condiţii biologice particulare.

Page 3: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilată

- hiperglicemie - glicozilare neenzimatică proporţional cu nivelul glicemiei si cu durata mentinerii hiperglicemiei - unul din mecanismele principale de apariţie a complicatiilor microvasculare

- hiperglicemia cronică - glucoza se fixează pe extremitatea NH2-terminală a lantului peptidic formând compusi stabili Amadori

- HbA1c este un produs Amadori ce reflectă valoarea medie a glicemiei din ultimele 4-6 săptămâni.

Page 4: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilată

HbA1c - indicator al hiperglicemiei cronice, folosit în evaluarea retrospectivă a controlului glicemic

Nu este un test pentru diagnosticarea diabetului zaharat – nu există standardizare pentru acest scop.

Se dozează în orice moment al zilei din sângele venos, deoarece valoarea glicemiei în momentul determinării nu influenţează valoarea HbA1c.

Page 5: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilată

Valori reduse - eritrocite cu durata de viata redusa (hemoliza, pierderi de sânge), hemoglobinopatii (talasemie minoră, siclemie, etc.), splenomegalii, IRC

Valori crescute – eritrocite cu durata de viata crescuta (splenectomii), hiperglicemii persistente minim 3 saptamani.

Page 6: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilatăHbA1c are valoare predictivă ridicată pentru apariţia

complicaţiilor microvasculare în diabetul zaharat.

De aceea, testarea trebuie efectuată de rutină la toţi pacienţii cu diabet zaharat, atât la prima evaluare cât şi periodic pe parcursul terapiei.

HbA1c se măsoară o dată la 3 luni la pacienţii cu terapie stabilă şi valori glicemice acceptabile.

HbA1c se măsoară înainte de orice modificare a schemei terapeutice şi la aproximativ 2 luni după modificare.

Page 7: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilată

HbA1c nu aduce informaţii precise cu privire la variabilitatea glicemică pe termen scurt (alternarea hiperlicemiei cu hipoglicemie; număr real de hipoglicemii)

La pacienţii cu risc crescut pentru variabilitate glicemică (diabet zaharat tip 1, diabet zaharat tip 2 cu insulinodeficienţă severă) controlul glicemic este mai bine analizat prin combinarea măsurării HbA1c cu măsurarea glicemiei preprandiale şi postprandiale la domiciliu cu ajutorul glucometrului.

Page 8: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilatăLa valorile HbA1c contribuie atât

hiperglicemia a jeun (preprandială) cât şi cea postprandială.

S-a observat corelarea hiperglicemiei la 2 ore după TTGO 75g, cu riscul cardiovascular, independent de valorile glicemiei a jeun – utilă monitorizarea glicemiei la 1-2 ore de la ultima masă la pacientii cu DZ

HbA1c < 7% Control metabolic bun

HbA1c 7-10 % Control metabolic inadecvat

HbA1c 10 – 14 %

Control metabolic precar

HbA1c > 14 % Diabet complet necontrolat

Page 9: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilată

HbA1c (%) Glicemie (mg/dl) in ultimile 3 luni

6 135

7 170

8 205

9 240

10 275

11 310

12 340

Page 10: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilată

- nivelul HbA1c de 7 % permite o reducere semnificativă a riscului de complicaţii microvasculare si neuropatice.

- un control metabolic bun obţinut recent se va asocia cu valori crescute ale HbA1c, care vor scădea gradual pe măsură ce vechile eritrocite vor fi înlocuite.

- după o reducere susţinută a glicemiei, sunt necesare cel puţin 4 săptămâni pentru ca procentul de hemoglobină glicozilată să scadă.

Page 11: Metabolismul Glucidic II

Hemoglobina glicozilată

Nivelul HbA1c într-un anumit moment nu se corelează cu

prezenta sau severitatea complicatiilor cronice vasculare

diabetice, ci doar cu media glicemiilor în ultimele luni.

Prezenţa la multiple determinări pe perioade lungi de timp a unor

nivele crescute de HbA1c reflectă un dezechilibru metabolic

cronic cu risc de aparitie a leziunilor vasculare.

Page 12: Metabolismul Glucidic II

Dozarea insulinei

1. Pentru diagnosticarea de insulinom

- se măsoară insulinemia a jeun în paralel cu glicemia a jeun (după 12-14 ore de repaus alimentar).

Normal: raportul insulinemie / glicemie < 0,3.

Un raport mai mare de 0,3 sugerează insulinom.

Formula Turner :

( Insulinemie X 100) / ( Glicemie mg/dl – 30) N < 50

Page 13: Metabolismul Glucidic II

Dozarea insulinei

2. Investigarea insulinorezistentei periferice:

Euglycemic clamp technique – mentinerea unei glicemii normale si constante in timpul perfuzarii pacientului cu o cantitate fixa de insulina si o cantitate variabila de glucoza, cu dozarea glicemiei la fiecare 15 min timp de 2 ore

HOMA:

glicemia(mg/dl) x insulinemia (μU/ml) < 2 405

Normal: 6-26 μg/ml

Page 14: Metabolismul Glucidic II

Dozarea peptidului CPeptidul C - cosecretat cu insulina de către celulele beta - pancreatice în

cantităţi echimolare – nivelul de peptid C reflecta nivelul de insulina endogena

La pacientii cu diabet zaharat tip 1– nivelul peptidului C este foarte redus sau 0.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2, insulinorezistenţa periferică determină initial o crestere compensatorie a activitătii pancreatice, deci un nivel al peptidului C ridicat. În timp si la pacientii cu diabet zaharat tip 2 apar distructii ale celulelor beta-pancreatice (suprasolicitare) cu scăderea nivelului de peptid C.

La pacientii cu diabet zaharat tip 2 nivelul peptidului C poate fi folosit pentru a monitoriza în timp activitatea celulelor beta – pancreatice şi eventuala necesitate a introducerii insulinoterapiei pentru un control metabolic mai bun.

Page 15: Metabolismul Glucidic II

Dozarea peptidului C

Page 16: Metabolismul Glucidic II

Dozarea peptidului C

Alte utilizari:

- diagnosticul diferential intre hiperinsulinismul iatrogen si cel organic

- diagnosticul de insulinom

- evaluarea pacientilor operati pentru insulinom

Page 17: Metabolismul Glucidic II

Determinarea anticorpilor

DZ – autoanticorpii pot aparea cu ani de zile inainte de debutul simptomatologiei

Autoanticorpii – nu caracterizeaza in exclusivitate DZ I, pot aparea si in DZ II (b. autoimune tiroidiene, neurologice, sistemice)

IAA – insulin autoantibodyICA – islet cell autoantibodyGADA – glutamic acid dearboxylase antibodyAc anti-insulina IgG sau IgE (alergii)

Indicatie – aprecierea riscului de aparitie a DZ la persoanele cu rude de grad I cu DZ precum si la femeile cu diabet gestational

Page 18: Metabolismul Glucidic II

Glucozuria

- Glucoza se reabsoarbe la nivelul TCP- Valorile glicemiei peste 180mg/dl depasesc capacitatea

de absorbtie tubulara

Metode de determinare: reactii de reducere, teste enzimatice (F– in cetonurie

- Urina recoltata la 30-45 min de la ultima urinare – dozarea imediat dupa recoltare

Cauze de glicozurie:glucozuria renala – tubulopatii

- Sdr Fanconi – defect TCP – aminoacidurie, glucozurie, pierdere de electroliti

- Sarcina – fiziologic – nivelurile crescute si persistente – diabet gestational

Page 19: Metabolismul Glucidic II

Nefropatia diabetica

Screeningul - DZ I – la 5 ani de la debut - DZ II – imediat dupa diagnosticare

Investigatii:1. Albuminuria pe 24h- peste 30 mg – susp. microalbuminurie – se repeta la 3

si 6 luni Valorile se repeta microalbuminurie nefropatie diabetica incipienta

- Peste 300mg/dl – macroalbuminurie nefropatie constituita

Page 20: Metabolismul Glucidic II

Nefropatia diabetica

2. Raportul albumina urinara/creatinina urinara

- Acuratete mai mare- Se face din urina pe 24h- Raport peste 30 mg albumina la 1 mg creatinina este

considerat anormal

Screeningul se face anual in cazul unor valori normale la determinarile anterioare

Page 21: Metabolismul Glucidic II

Retinopatia diabetica

Examinarea fundului de ochi prin oftalmoscopie

Page 22: Metabolismul Glucidic II

HipoglicemiaTriada Whipple:

- simptome si semne sugestive de hipoglicemie (initial - transpiratie, palpitatii, senzatie de foame - ulterior – vedere încetosată, greată, sincopă, convulsii, comă)

- hipoglicemie evidentiată pe baza examenelor de laborator, glicemie à jeun < 50 mg/dl.

- disparitia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de crestere la normal a glicemiei

În practică, cel mai frecvent hipoglicemia apare la pacientii cu diabet zaharat aflati în tratament cu medicamente ce pot induce hipoglicemie.

N.B. La pacientii diagnosticaţi cu diabet zaharat, hipoglicemia este definită de o valoare a glicemiei < 75 mg/dl

Page 23: Metabolismul Glucidic II

HipoglicemiaCauze de hipoglicemie:

1. Lipsa de aport alimentar

2. Deficit de absorbtie

3. Statusuri hipercatabolice

4. Boli endocrine – hiperinsulinism, insuficienta CSR, insuficienta hipofizara

5. Insuficienta renală cronică (scăderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriţie, etc.)

6. Intoxicatia acută cu etanol – cea mai comună cauză de hipoglicemie severă cu mortalitate ridicată (mai ales la copii) – inhiba gluconeogeneza, nu si glicogenoliza

7. Insuficienta hepatică

8. Neoplazii (cresterea consumului de glucoză de către celulele neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secretia de peptide cu actiune asemănătoare insulinei )

9. Nou-nascuti din mame cu diabet

10. Sepsisul

Page 24: Metabolismul Glucidic II

HipoglicemiaDiagnosticul – efectuarea glicemiei a jeun

Dacă glicemia à jeun este mai mică de 50 mg/dl se diagnostichează hipoglicemia.

Dacă glicemia à jeun este între 50-70 mg/dl se va efectua “Testul repausului alimentar cu durată maximă de 72 de ore”

Dacă glicemia à jeun este mai mare de 70 mg/dl dar anamneza şi comorbiditătile asociate indică risc crescut de hipoglicemie se va efectua “Testul repausului alimentar cu durată maximă de 72 de ore”

În cazul în care anamneza, antecedentele personale patologice, simptomatologia indică un risc scăzut de hipoglicemie, o glicemie à jeun mai mare de 70 mg/dl exclude prezenţa hipoglicemiei.

Page 25: Metabolismul Glucidic II

Hipoglicemia

Investigatii suplimentare pentru stabilirea etiologiei hipoglicemiei pot fi:

- dozarea insulinei plasmatice- dozarea peptidului C- dozarea proinsulinei plasmatice- dozarea anticorpilor antiinsulina- dozarea IGF (insulin like growth factor) I si II- dozari hormonale (STH, cortizol, h tiroidieini)- dozarea creatininei si ureei plasmatice- teste functionale hepatice

Page 26: Metabolismul Glucidic II

HipoglicemiaTestul repausului alimentar cu durată maximă de 72 de ore

Se va efectua în spital sub supraveghere medicală.

Înainte de începerea testului se vor recolta glicemie, insulină, peptid C după o cină obisnuită si aceleasi teste si à jeun.

Repaus alimentar (doar consumul de lichide fără calorii) până la aparitia hipoglicemiei.

Testul la un om normal se va încheia după 72 de ore fără identificarea hipoglicemiei.

În timpul testului activitatea fizică a pacientului va fi normală.

Pe parcursul testului se măsoară corpii cetonici urinari; în cazul absentei acestora se suspicionează un aport caloric nepermis.

Page 27: Metabolismul Glucidic II

HipoglicemiaGlicemia se măsoară din 4 în 4 ore pe glucometru.

Când glicemia atinge valoarea de 60 mg/dl, se creşte frecventa determinării glicemiei din oră în oră.

Glicemia atinge valori mai mici de 50 mg/dl, testul va fi oprit.

Înainte de initierea terapiei hipoglicemiei se vor recolta glicemie, insulinemie, proinsulină, peptidul C, IGF (insulin-like growth factor), hormon de crestere, cortizol. Aceste determinări sunt influentate de o eventuală terapie antihipoglicemiantă.

După aplicarea terapiei şi normalizarea glicemiei se vor recolta si teste cu privire la functia hepatică, renală, tiroidiană sau o eventuală intoxicatie cu sulfonilureice, teste ce nu sunt influentate de administrarea de glucoză.

Page 28: Metabolismul Glucidic II

Caz 1Pacient care se prezinta la medic cu astenie, stare confuzionala,

senzatie de foame imperioasa, vertij, cefalee, diplopie.Analizele de laborator efectuate releva prezenta : glicemie 40mg/dl,

insulina 120 μU/ml, creatinina de 2,8 mg/dl, uree 71 mg/dl, hematii 5 mil/mm3, leucocite 8.000/mm3.

Intrebari :• 1. Emiteti o supozitie diagnostica bazandu-va pe elementele clinice

prezentate.• 2. Ce valori sunt crescute la testele de laborator efectuate si ce

semnificatie au acestea. • 3. Corelati valorile cu simptomele pacientului.• 4. Sunt suficiente datele furnizate pentru stabilirea unui diagnostic ?

Daca da, care este acesta ; daca nu, ce investigatii mai trebuie efectuate pentru stabilirea diagnosticului ?

Page 29: Metabolismul Glucidic II

Caz 2Pacient care se prezinta la medic cu hipoestezii instalate insidios,

scadere ponderala, hipertensiune arteriala, vertij, cefalee, diplopie.Analizele de laborator efectuate releva: glicemie 210 mg/dl,

hemoglobina glicozilata 12%, creatinina de 1,1 mg/dl, uree 35 mg/dl, hematii 5 mil/mm3, leucocite 8.000/mm3, trombocite 300.000/mm3, timpul Ivy 14 min, test Rumpel Leeds pozitiv.

Intrebari :• 1. Emiteti o supozitie diagnostica bazandu-va pe elementele clinice

prezentate.• 2. Ce valori sunt crescute la testele de laborator efectuate si ce

semnificatie au acestea. • 3. Corelati valorile cu simptomele pacientului.• 4. Sunt suficiente datele furnizate pentru stabilirea unui diagnostic ?

Daca da, care este acesta ; daca nu, ce investigatii mai trebuie efectuate pentru stabilirea diagnosticului ?

Page 30: Metabolismul Glucidic II

Caz 3Barbat de 79 ani cu fibrilatie atriala, sub tratament cu warfarina, se

prezinta la camera de garda dupa doua episoade sincopale, fara simptomatologie prodromala. Primul episod a aparut in timpul toaletei de dimineata, cu pierderea starii de constienta, stare ameliorata dupa ce a baut un pahar cu suc. A fost evaluat de cardiolog pt acest episod, acesta a intrerupt medicatia antihipertensiva (susp hTA ortostatica). A doua zi dimineata pacientul a avut un alt episod de pierdere a starii de constienta, fiind gasit cazut de familie.

La evaluarile efectuate, s-a gasit o glicemie 20 mg/dL (a primit dextroza 50%), pacientul devenind responsiv. Pacientul nu are istoric de DZ, boli hepatice, renale. Nu consuma alcool, nu fumeaza. Urmeaza tratament cu propafenona, lovastatin, atenolol, diazepam, acid acetilsalicilic, amlodipina/benazepril, triamteren/hidroclorotiazida, warfarina, acid folic, zinc si vitamina E.

Page 31: Metabolismul Glucidic II

Examen fizic: constitutie medie, temperatura 37.0°C, puls 83 bpm, TA 128/70 mm Hg, frecventa respiratorie 20/min, saturatie 100%. Zgomote respiratorii diminuate la auscultatie, matitate la percutie in baza hemitoracelui stang. Arii echimotice cutanate la nivelul toracelui si extremitatilor.

Page 32: Metabolismul Glucidic II
Page 33: Metabolismul Glucidic II

• Hemoglobina 9.0 g/dL, Hematocrit 26.9% • Enzime cardiace – in limite normale • Electroliti – in limite normale• Glicemie 40 mg/dL• Insulina< 2.0 µUI/mL,• Peptid C 0.2 ng/mL • STH, cortizol, hormoni tiroidieni – normali • IGFI-34 ng/mL (59-177 ng/mL)• IGF-II - 410 ng/mL (288-736 ng/mL)• IGF Binding protein- 31.6 µg/mL (2.5- 5.1 µg/mL)


Recommended