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MAROC

23 avril 1994 Casablanca

Journ~e de m~decine interne Lieu : h~pital Avicenne, Casablanca. Presidente : Pr Sa'fda Benamour. Themes : - le syndrome de Gougerot-Sj{Sgren ; - les angei tes necrosantes ; - c o m m u n i c a t i o n s de m e d e c i n e in- terne.

CANADA

16-17 septembre 1994 Montreal

! 9 e r~union des endocrinologues de Inngue franc aise ~3 Renseignements : Pr Claude Jaffiol, hSpital Lapeyronie, 34059 Montpel l ier Cedex. Tel : 67 33 83 82.

MEDEClNE I N T E R N E - IVIE'DECINE P O L Y V A L E N T E

Concours national de praticien hospitalier P Renou Service de medecine inteme, centre hospitalier, 72037 Le Mans, France

Les hSpitaux generaux constituent, cha- cun le salt, le d6bouch~ principal des in- ternistes. Depuis des armies, la SNFMI et le Syndicat national des m6decins in- ternistes frangais ont demande que les services de medecine polyvalente soient supprim6s dans les h6pitaux g6n6raux et que seuls des services de medecine in- terne subsistent. Si I'on se refute aux be- soins reels des hSpitaux de moyenne im- portance, cette exigence d'une medecine de qualite paraft tout & fait Iogique. Cependant, on salt aussi que la qualifica- tion des individus ne recoupe pas force- ment la denomination des services et que les dits services sont constitu6s d'equi- pes souvent h6t6rog~nes dans leur for- mation et leur qualification. La situation ideale serait bien que tout service de m6- decine dirige en hSpital general par un interniste qualifie, soft intitule service de m6decine interne. Ceci dit, le concours national de praticien hospitalier offre des postes en medecine interne, en m6de- cine polyvalente et en medecine polyva- lente g6riatrique...

.a. p r o p o s d e q u e l q u e s e v i d e n c e s

La medecine interne en h~pital gen6ral est p r inc ipa lement une medec ine de soins. II s'agit, dans la majorit6 des cas, de m6decine gen6rale hospitali~re, avec une ou plusieurs orientations non exclu- sives. La notion de non-exclusivit6 est essentielle, d'abord parce qu'elle corres- pond aux reels besoins de beaucoup d'h6pitaux de moyenne importance, en-

suite parce que la medecine interne est ouverte sur I'accueil et les urgences. II est tr~s frequent qu'au sein d'un service diri- g6 par un interniste, un ou plusieurs pra- t iciens hospital iers soient special istes d'organe ou aient une orientation bien de- finie. Cela ne prate pas & consequence d~s I'instant oQ le principe de la m6decine interne, au croisement de plusieurs sp6- cialit(~s, est conserv& Les services de m6decine interne en hS- pital general ont aussi un r61e d'ensei- gnement et de recherche clinique en col- l a b o r a t i o n a v e c l eu rs c o l l ~ g u e s universitaires. II est inutile d'insister sur I'importance des internistes dans la for- mation pratique du 3 e cycle. La participa- tion & des protocoles therapeutiques mul- t icentr iques const i tue 6ga lement une mission nouvelle et importante des inter- nistes. Apres ce rappel de la mission fondamen- tale de la medecine interne en h6pital ge- neral, il importe de remarquer que la de- nomination des services est du ressort des consei ls d 'admin is t ra t ion et des DDASS. Les conseils d'administrat ion ont le choix de la denomination d'un ser- vice en medecine polyvalente ou en me- decine interne, et ce choix peut 6tre fonc- tion des titres du futur chef de service ou des besoins Iocaux et du projet d'etablis- sement.

Ainsi, si la situation id6ale du service de m~decine interne, dirig# par un chef de service interniste qualifi~, est limpide, il existe de nombreux cas de figure, cons6-

Sp~c al tes

M6decine interne

M6decine pelyvalente

T a b l e a u I. Concours de praticiens hospitaliers : 1990 ~, 1992.

Annee Nombre de postes mis au concours - - No~bre de candidats re£us , T - - - - , - - - - - -

Type de concours Type de conco[

I II III IV PHA .TO-£ALI I II II IV PHA TOTAL

, , 36 1990 33 12 '

1991 2O 17

-1992 - 17 18

1990 20 2 60

1991 15 2 35 i

1992 20 4 35

45 30 I i I -

37 t 8 ~ 23

2 37 24 27

10 3 95 16 2 6 i 10 3 87

20 4 76 14 2 5 20 4 63

40 99 16 4 5 40 85

86 ~ ~ ~ ~

quences de la dissociation du grade et de la fonction de praticien hospitalier, de la cohabitation de medecins ancien regime et nouveau regime, temps part ie l et temps plein, et sans doute aussi du nom- bre reduit d' internistes formes chaque annee, insuffisant pour repondre aux be- soins.

Le concours national de praticien hospi- talier donne une aptitude et seulement une aptitude. Le candidat declare apte apr~s le concours, ne sera reel lement praticien hospitalier que Iorsqu'il aura 6te accepte dans un poste precis par la CME de I'un des etablissements o~ il postule. Au moins en theorie, la CME et le conseil d'administration seront souverains pour accepter ou refuser le candidat prece- demment declare apte.

Que le jury du concours national de pra- ticien hospitalier ait connaissance du ou des poste(s) sur le(s)quel(s) tel candidat est attendu, ne devrait pas influencer ce meme jury sur sa mission essentielle, qui est de decider de la reelle aptitude du candidat & etre praticien hospitalier, quel que soit le type du concours auquel il se presente. S'il est clair que les internistes presentant le concours de type Iont toute chance d'etre declares aptes, il est pos- sible que des candidats au concours de types II, III ou IV, soient egalement regus en medecine interne. En pratique, on le sait, les candidats non anciens chefs de clinique gardent la possibilit~ de se pre- senter au concours de medecine polyva- lente et pourrent doric etre aptes sans 6tre internistes qualifies. Cette derniere situation, qui peut paraftre choquante & des internistes << purset durs >>, est main- tenue precisement pour repondre aux be- soins reels en medecine, dite interne, en hepital general de petite et moyenne im- portance, ou si I'on veut, en medecine po- lyvalente. Le candidat non interniste, de- clare apte par le jury souverain, pourra etre praticien non chef de service darts

un service de medecine polyvalente, ou bien I'interniste qualifie ayant passe avec succes le concours de praticien hospita- l ier en medec ine polyvalente, pourra dans un deuxieme temps, faire valoir la qualite d'lnterniste qualifie pour modifier la denomination de son service. En bref, dans le systeme actuel du concours na- tional de praticien hospitalier, la cohe- rence est dans I'adequation entre la com- position du jury et le type de concours present~ par les candidats. Dans la me- sure o~ desormais le jury des concours, non seu lement de medec ine interne, mais aussi de medecine polyvalente, est constitue major i tairement d'internistes, ces derniers peuvent etre les garants d 'une quali te suffisante des praticiens hospitaliers, non seulement dans le con- cours de type I, mais aussi dans les con- cours de types II, III, ou IV.

Propositions ,~ la lumiere des reflexions que nous ve- nons de faire, quelques propositions me- ritent d'etre faites qui pourraient aider les jeunes internistes & envisager un projet de carriere dans les hepitaux generaux. 1. II serait souhaitable que, d~sormais, les jurys ne connaissent pas la destina- tion des candidats, ce qui leur permettrait d'appr~cier leur qualite intrinseque ind~- pendamment de toute autre considera- tion. En presence de candidats declares ap- tes, les commissions locales, CME et conseil d'administration, pourront choisir celui qui repond le mieux au projet d'eta- blissement. II serait souhaitable que la liste des postes de praticiens hospitaliers disponibles soit t ransmise aux candi- dats : cela supposerait que tousles hepi- taux jouent le jeu de la transparence, meme dans les postes occupes par des << faisant-fonction >>. 2. Les internistes ne doivent pas hesiter & passer des concours de medecine po-

Tableau II. Concours national de praticien hospitalier en medecine : 1993.

• I P c I

e ecme 24 45 polvva ente

Medecine 8 4 0 0 8 8 polyvalente

geriatrie I

Medecine 24 25 0 0 6 12 interne

P = postes vacants ; C = candidats au concours

Type II Type III ' Type lV Pratique • associee

P O P C P C ' P C

0 0 22 65 26 163 2 0 i

I

24 71 2 0 i i

i 2 0 0

lyvalente de type Ie t , eventuellement, deux concours de type different, comme la Ioi leur en donne la possibilite. 3. Le concours de praticien hospitalier est un concours de medecin et non de chef de service. La denomination d'un service est d'abord Nee & la qualification du pra- ticien qui le dirige, en meme temps qu'au type de soins qui y sent pratiques. On dolt donc distinguer formellement service ou departement de medecine interne et pra- ticien qualifie en medecine interne. Ces deux notions ne se recoupent pas, du moins actuellement. 4. A terme, la disparition du cycle ,< me- decine polyvalente >> peut etre imaginee, avec le maintien des quatre types de con- cours, & condition de faire beneficier tous les services du sigle de medecine interne et de permettre des regularisations ou des passerelles. Cette derniere proposi- tion est d'autant moins utopique que, de- sormais, les jurys de medecine interne et de medecine polyvalente sent majoritai- rement constitues d'internistes universi- taires et non universitaires. Le tableau I resume I'evolution du nom- bre de candidats et de postes en mede- cine interne et en medecine polyvalente depuis 1990. II montre une bonne ade- quation entre les postes proposes et les candidats. Le nombre de candidats en medecine polyvalente est important, et I'on remarque une interpenetration entre medecine interne et medecine polyva- lente, un certain nombre de candidats ayant concouru & la fois pour la m¢decine interne et pour la medecine polyvalente. Le tableau II, relatif au concours national de praticien hospitalier en 1993 en mede- cine polyvalente, medecine polyvalente geriatrique et medecine interne montre le hombre de postes vacants et de candi- dats. Le concours de medecine polyvalente geriatrique, souhaite par les geriatres, a ete choisi par 83 candidats.

Ces quelques lignes n'ont d'autre but que de montrer aux jeunes internistes les possibilites qui leur sent offertes par le concours natienal de praticien hospitalier en medecine interne proprement dite et en medecine polyvalente. De meme que, dans les annees 60, les chefs de clinique de la << reforme Debre >> sent venus << co- Ioniser >> nombre d'hSpitaux generaux et ont contribue & leur developpement, les jeunes internistes actuels doivent garder confiance dans I'avenir, sans trop se pre- occuper des cadres jur id iques qu' i ls pourront, eux aussi, s'ils le veulent, con- tribuer & faire evoluer.