Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:7 Sayı:2-2004

* C.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD. SİVAS # C.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dalı SİVAS ‡ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji AD. SİVAS

MANDİBULADA SANTRAL OSTEOMA

Yrd. Doç. Dr. Hasan YELER* Dr. Dt. Aslıhan SOYAL TOKER* Dr. Dt. Defne YALÇIN YELER# Dr. Ahmet MÜSLEHİDDİNOĞLU‡

ÖZET Bu makalede santral osteomanın klinik karakteri, histolojik değişiklikleri ve ayırıcı tanısı, vaka göz önünde bulundurularak değerlendirilmiştir. Osteomalar hayatın 3 ve 6. dekatları arasında ortaya çıkan, kompakt veya spongioz kemik yapısında olabilen, kemiğin benign yapıdaki tümörleri olarak bilinirler. Osteoma genellikle yavaş büyüyen ve periosteal veya endosteal yerleşimli kemik tümörüdür. Osteoma daha çok fasiyal kemiklerde ve uzun kemiklerde görülür. Çoğunlukla küçük ve asemptomatik olmaları sebebiyle çenelerdeki gerçek yayılımlarını belirlemek zor olmaktadır. Radyografilerde küçük sklerotik kemik alanları izlenir. Bu makalede, 57 yaşındaki bayan hastada protez baskısı sonucu ağrı ile teşhis edilen mandibulada osteoma vakası sunulmuştur. Tedavi seçeneği olarak lokal eksizyon ve küretaj uygulanmıştır. Anahtar Kelimeler: Osteoma, Mandibula, Benign nonodontojenik tümör

SUMMARY This article is basically investigating the central osteoma as well as its clinical behaviour, the histological conditions and its differantial diagnosis. Osteoma is known to be a benign type of bone tumor, that is- a benign lesion of cortical bone between the third and the sixth decades of life. Osteoma is usually non-progressive over the time and it may appear in compact or spongeous bone structure that is endosteal or periosteal. Osteoma is more common in the facial and lengthy bones. It can rarely be detected in maxillofacial area as well. There are small sclerotic bone forming areas that may show up on plain films. Our case is presenting a 57-year-old female who initially developed some pain in her mandibulae area for a month. The choice of treatment was local excision and curettage. Key Words: Osteoma, Mandible, Benign nonodontogenic tumor

GİRİŞ

Osteoma; kompakt veya spongioz kemikteki proliferasyonla karakterize benign bir osteojenik lezyondur. Santral, periferal veya ekstraskeletal tipte olabilir. Santral osteoma endosteumdan, periferal osteoma periosteumdan meydana gelirken ekstraskeletal tip ise yumuşak dokulardan ve genellikle kas içi meydana gelir.1-3 Bu lezyonların etyolojileri henüz tam olarak bilinmemektedir. Mandibulada maksilladan daha sık görülür.

Osteoma matür kemikte 2 farklı tipte karşımıza çıkar. Birincisi; kompakt, santral veya ‘ivory’ osteoma olarak adlandırılır ve genellikle sesil yapıda minimal kemik iliği alanları ve nadir olarak havers kanalları ile birlikte normal kemik densitesinde görüntü verir. Lezyonun çapı birkaç milimetre ve santimetre arasında değişebilir ve lezyonun kemik içinde kalan bölümü boyutların görüntüsünü etkileyebilir. İkincisi; spongioz veya periferal osteoma olarak adlandırılır. Genellikle pedinkule yapıdadır ve kemik orjinli görüntüsü verir. Yapısında kemik trabekülleri ve osteoblastlardan zengin

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:7 Sayı:2-2004

49

kemik iliği içerir. Kortikal kemik ile birleşme yüzeyi düzgün veya düzensiz olabilir.6,7 Osteomalar her yaşta görülmekle birlikte istatistiksel bilgilere göre 15-75 yaşları arasında görüldüğü ama çoğunlukla 25 yaş üstü yetişkin bireylerde daha çok ortaya çıktığı belirlenmiştir. Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha fazla görüldüğü rapor edilmiştir.2,5,6 Gardner Sendromu ile ilişkili olduğu durumlar dışında lezyonlar çoğunlukla tek olarak bulunurlar. Gardner Sendromu otozomal dominant kalıtsal bir hastalıktır. Çenelerde ve fasiyal kemiklerde osteomaların varlığı bu sendromun varlığının habercisi olabilir.8,9,10 Osteomalar fasiyal ve uzun kemiklerde bulunduğu gibi, çenelerde özellikle mandibuler açılanmanın olduğu angulus bölgesinde lokalize olurlar.1-3,6,12 Klinik olarak yavaş büyüme gösteren asemptomatik kemik kümeleri şeklindeki lezyonlardır. Yapılan araştırmalarda Osteomanın histolojik olarak 2 formu tanımlanmıştır. Bunlardan birincisi olan santral osteomada, kompakt formda, yoğun lameller kemik kitlesi mevcuttur. Diğer spongioz form olan periferal osteomada ise spongioz kemik lamelleri ile çevrilmiş trabeküler kemik yapısı izlenir. Bu formda bir miktar osteoblastik aktiviteye de rastlanır.8,9,11,12 Osteomaların tedavisi, lokalizasyonuna göre uygulanan cerrahi eksizyondur. Maksiler lezyonların eksizyonu intraoral yaklaşım gerektirir. Mandibuler lezyonlar ise lokalizasyonuna göre ekstraoral veya intraoral olarak çıkartılırlar.7,11,13,14

VAKA RAPORU Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene hastalıkları ve Cerrahisi kliniğine sol mandibuler bölgeden kaynaklanan ağrı şikayeti ile başvuran 57 yaşındaki bayan hastanın, alınan anamnezinde bir aydan beri süregelen ve ağrıya neden olan şişlik hikayesi tesbit edilmiştir. Total dişsiz olan hasta, bir ay önce protez yaptırdıktan sonra ağrı şikayetlerinin başladığını belirtmiştir. Ekstraoral muayenede bulgular normal olarak saptanmıştır. İntraoral muayenede ise sol mandibulada premolar-molar bölgesi hizasında vestibüle doğru tek taraflı ekspansiyona sebep olan lezyonun varlığı gözlenmiştir. Lezyonun üzerindeki mukozanın normal

görünümde ve lezyondan etkilenmemiş olduğu tesbit edilmiştir. Radyolojik inceleme sonucu, sol mandibula premolar-molar bölgesinde sınırları düzgün, radyoopak lezyon izlenmiştir. (Fig 1) Baş ve boyun bölgesinde palpe edilebilen lenf nodlarına rastlanmamıştır. Bunun üzerine klinik benzerliği sebebiyle hasta ‘kompleks odontoma’ ön tanısı ile operasyona alınmıştır.

Resim-1: Sol mandibular bölgede lezyonun panaromik görünümü

Perioperatif olarak lezyona ulaşıldığında mandibula dış korteksinin lezyon tarafından perforasyona uğradığı tesbit edilmiştir. Lezyonun etrafındaki kemik kaldırılarak total olarak enükleasyon uygulanmıştır.(Fig 2) İşlem sonrasında kavite kontrol edilmiş ve lingual korteksin etkilenmemiş olduğu saptanmış (Fig 3) ve cerrahi bölge 3-0 ipek sütur ile kapatılmıştır. Perioperatif ve postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmamıştır.

Resim-2: Çıkartılan lezyonun görünümü

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:7 Sayı:2-2004

50

Resim-3: Lezyon çıkartıldıktan sonra kavitenin görünümü

Lezyonun patolojik incelemesinde makroskobik olarak 1.2x1x0.3 cm boyutlarında, sarı kahverenkli sert kıvamlı doku parçasından hazırlanan kesitlerde pulpaya benzer fibrotik bağ dokusu alanları çevresinde düzensiz yerleşmiş, yoğun, kompakt, matür lameller kemik dokusu izlenmiştir. (Fig 4a, 4b)

Resim -4a,4b: Lezyonun histopatolojik görünümü

Hastanın takibi sonucu rekürrens görülmemiştir.

TARTIŞMA Benign bir kemik tümörü olan ve yavaş büyüme gösteren Osteomaların etyolojisi tam olarak açıklanamamıştır. Travma, konjenital faktörler, inflamasyon ve endokrin bozuklukları gibi faktörlerin etkili olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak bu faktörlerden hiçbiri tek başına tamamen osteomanın sebebi olarak gösterilemez. Yapılan çalışmalar sonucu, travma ve kas kasılmalarının birlikte lezyonun gelişiminde rol oynayacağı belirtilmiştir. Travma, periosttan lokal olarak eleve edilebilecek derecede subperiosteal kanama veya ödeme sebep olabilmektedir. Bu da osteojenik reaksiyonu başlatır.4,8

Osteoma, maksillofasiyal bölgede çoğunlukla paranazal sinüsler ve mandibulada, özellikle angulus ve korpus bölgesinde ortaya çıkar.1-3,12,14 Bizim vakamızda da lezyonun mandibulada bulunması, ayrıca lezyonun üzerindeki mukozanın normal görünümde olması ve flep kaldırıldığında lezyonun düzgün sınırlı görüntüsü literatürle uygunluk göstermektedir. Klinik prognozunda ağrı çok nadirdir. Genelde asemptomatiktirler. Çoğunlukla yetişkin yaşta ve kadınlarda daha fazla görülür.4,12 Bizim hastamızın da 57 yaşında bayan olması ve protez baskısı sonucunda ağrıyla başvurması literatürle uyumludur. Genişleme gösteren lezyonlar yüzde asimetri meydana getirir. Kortikal ekspansiyon yapmadan önce, medullar kemik içerisindeyken, rutin radyolojik tetkikler sonucunda iyi sınırlı radyoopasiteler şeklinde tesbit edilebilirler. Radyolojik olarak hem periosteal hem de endosteal osteomalar iyi sınırlı sklerotik radyoopak yığınlar şeklinde görüntü verirler.8,9,12,17 Hastamızın radyolojik bulguları da literatürle uyum göstermektedir. Histopatolojik olarak osteomalar santral (kompakt) ve periferal (spongioz) formlarda değerlendirilirler. Santral osteomalar, yoğun kemik lamellerinden oluşur ve bazen vasküler boşluklar içerirler.8,9,12 Bizim vakamızda da histopatolojik bulgular, yoğun, kompakt, matür lameller kemik dokusu şeklindedir. Bu sebeple santral osteoma olarak değerlendirilmiştir. Osteomaların ayırıcı tanısı, hiperplaziler, kronik osteomyelit, fibroma, kondroma, osteosarkom, Paget hastalığı, fibröz displazi, torus mandibula ve odontoma gibi birçok inflamatuar ve neoplazik hastalık ile yapılır.3,12 Bizim vakamızda klinik ve radyolojik

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt:7 Sayı:2-2004

51

benzerliğinden dolayı öntanı kompleks odontoma olarak konulmuştur. Cerrahi tedavi sonrası rekkürrens oldukça nadirdir. Sadece bir vakada rekkürrens izlendiği rapor edilmiştir.13

KAYNAKLAR 1) Bodner L, Gatot A, Sion-Vardy N. Peripheral Osteoma of the Mandibular Ascending Ramus. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56:1446-1449 2) Kashima K, Rahman OF, Sakoda S. Unusual Peripheral Osteoma of the Mandible- Report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 911-913 3) Longo F, Califano L, Maria G. Solitary Osteoma of the Mandibular Ramus- Report of a Case. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 698-700 4) Srejic MD, Rakocevic Z. Paleopathologic Finding of Maxillary Osteoma- A Case Report. Balk J Stom 2000; 4: 123-124 5) Frölich MA. Mandibular Osteoma: A Case of Impossible Rigid Laryngoscopy. Anesthesiology 2000; 92: 261-262 6) Dimitrakopoulos J, Triantafillidou K. Peripheral Osteoma of the Jaws- Report of 2 cases. Balk J Stom 2000; 4: 54-56 7) Richardson PE, Arendt DM, Fidler JE, Webber CM. Radiopaque Mass in the Submandibuler Region. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:709-713 8) Günhan Ö. Oral ve Maksillofasiyal Patoloji. Ankara: Atlas Kitapçılık Tic.Ltd.Şti. 1.Baskı, 2001: 162-163 9) Regezi JA, Sciubba J. Oral Pathology 2th edition. Philedelphia: WB Saunders Company, 1993: 366 10) Lew D, DeWitt A, Hicks RJ, Cavalcanti M. Osteomas of the Condyle Associated With Gardner’s Syndrome Causing Limited

Mandibular Movement. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 1004-1009 11) Kondoh T, Seto K, Kobayashi K. Osteoma of the Mandibular Condyle- Report of a Case with a Review of the Literature. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 972-979 12) Toller MÖ, Kasap V, Uzun E, Yıldız L. Mandibulada Osteoma: Vaka Raporu. 19 Mayıs Üniv.DisHek Fak Derg 2001; 5: 48-50 13) Bosshardt L, Gordon RC, Westenberg M. Recurrent Peripheral Osteoma of the Mandible: Report of a case. J Oral Surg 1971; 29: 446 14) Kaplan I, Calderon S, Buchner A. Peripheral Osteoma of the Mandible: A study of 10 New Cases and Analysis of the Literature. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 467 15) Bessho K, Murakami K, Lizuka T. Osteoma in Mandibular Condyl. Int J Oral Maxillofac Surg 1987; 16: 372 16) Sugiyama M, Suei Y, Takata T, Simos C. Radiopaque Mass at the Mandibular Ramus. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 1211-1214 17) Laskin DM: Oral and Maxillofacial Surgery. St.Louis: The CV Mosby Company Vol 2, 1985: 626 Yazışma Adresi: Dr. Hasan YELER Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fak. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD Kampüs SİVAS Tel : 0 346 2191010 / 2788 Fax : 0 346 2191237 E-posta : hyeler@cumhuriyet.edu.tr