SEORANG LAKI-LAKI GEMUK YANG MENGELUH SERING SAKIT
KEPALAKELOMPOK VIII I Ketut Wahyu Ivan Jatu Sarasanti Kartika
030.08.153 Kartika Ramadhayani Kustian Pramudita Lady Rovyanda
Laura Estelia 030.08.135 030.08.140 030.08.141 030.08.142 Maria
Priska Erlan Nurul H. BT Moh Nor Ayu Ningtyas Nugroho 030.08.154
030.08.300 030.08.049 030.08.123 030.08.129 030.08.130 M. Diko
Prakoso M. Dinda Kharismana M. Syarif Hidayatullah Maria Astika
Dewi 030.08.146 030.08.147 030.08.148
030.08.139
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJakarta, 3 September
2010
BAB 1 PENDAHULUAN
Diskusi diadakan pada tanggal 31 agustus 2010 yang dimulai pada
pukul 13.00 selama 2 jam dan 1 september 2010 yang dimulai pada
pukul 08.00 selama 2 jam. Hari pertama diskusi peserta berjumlah 13
orang dan pada hari kedua jumlah peserta 12 orang, dari jumlah
peserta yang seharusnya hadir 15 orang. Para peserta diskusi aktif
memberikan pendapat untuk setiap masalah yang dijabarkan, walaupun
terjadi perbedaan pendapat para peserta diskusi berusaha untuk
mencari solusi yang dapat diterima oleh setiap peserta. Diskusi
hari pertama dan kedua dipimpin oleh saudara Kustian Pramudita
dengan sekretaris Jatu Sarasanti. Topik diskusi yang dibahas adalah
seorang laki-laki gemuk yang mengeluh sering sakit kepala. Para
peserta diskusi berusaha untuk melihat setiap masalah yang dialami
oleh pasien tersebut dan mencari penyebab terjadinya masalah
tersebut, serta berusaha mencari hubungan dari setiap masalah.
Tutor untuk diskusi hari pertama adalah dr. Evalita, sedangkan pada
diskusi kedua adalah dr. Jan F.Theodoor Rusch.
BAB II LAPORAN KASUS
Status Pasien a. Nama Usia Identitas Pasien : Tuan Hadi : 42
tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Tawakal
b.
Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama:
Sakit kepala terutama pagi hari saat bangun tidur Keluhan
tambahan:
Badannya semakin gemuk,merasa cepat lelah dan mudah merasa
kesemutan dan nyeri di pangkal ibu jari kaki kirinya. Riwayat
Perjalanan Penyakit
Tuan Hadi berusia 42 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan
sering sakit kepala terutama pagi hari saat bangun tidur. Badannya
juga semakin gemuk karena katanya dia jarang berolahraga. Ia pun
mengeluh cepat lelah dan mudah merasa kesemutan. Tuan Hadi tampak
gemuk dengan perut membuncit.Pada ananmnesis lanjutan Tuan Hadi
mengeluh sebagai tambahan, nyeri di pangkal ibu jari kaki kirinya
sejak 3 hari yang lalu, tapi sekarang sudah membaik.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum a. Tanda Vital:
1. TD : 150/100mmHg Menurut JNC V11 pasien menderita hipertensi
stage 1
2. Nadi
: 88/m, vol.sedang,reguler Normal
3. Pernafasan : 24/m Meningkat
b.
Data Antropometri TB BB : 165cm : 85 kg klas 11
Berdasarkan BMI Pasien menderita obesitas klas 2 c.
Pemeriksaan Organ Mata : Pada kelopak mata atas sebelah kiri
tampak benjolan kekuningan
sebesar kacang hijau
Leher Paru
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada kelainan
Jantung : tidak ada kelainan Abdomen: Nyeri tekan(-), bising
usus normal, shifting dulness(-), lingkar perut
114 cm (tidak dalam batas normal, pada pria nomalnya 90 cm)
Hepar
: teraba 1 jari bawah arcus costa, kenyal, tepi tajam, permukaan
licin,
nyeri tekan(-) a.
Lien
: tidak teraba
Ekstremitas Terdapat pembengkakan pada sendi pangkal ibu jari
kaki kiri Tidak ada pembengkakan pada sendi lain Edema -/KGB :
tidak ada kelainan
b. c.
Pemeriksaan Lab Darah :
Hb: 11,5g%menurun Lekosit : 6.200/mm3Normal Trombosit:
212.000Normal
LED: 45mm/jam Meningkat
Faal hati: SGOT:78 u/LMeningkat sedikit SGPT: 86u/L Meningkat
sedikit
Pemeriksaan kadar gula
Gula darah sewaktu :170 mg/dlNormal Gula darah puasa: 145
mg/dlHiperglikemi HBA1C:7% Batas atas (normal 90 cm, dimana pada
pasien ini 114 cm b. Hipertrigliseridemia Trigliserida >150
mg/dL , dimana pada pasien ini 270 mg/dL c. Kolesterol HDL < 40
mg/dL , pada pasien 35 mg/dL d. Tekanan darah sistol >130 mmHg,
diastol >85 mmHg Pasien mengalami Hipertensi Stage I ( JNC VII )
yaitu 150 / 100 mmHg e. Gula darah puasa > 100 mg/dL , pada
pasien 145 mg/dL
Resistensi insulin pada obesitas sentral diduga penyebab sindrom
Metabolik. Insulin mempunyai peran penting karena berpengaruh baik
pada penyimpanan lemak maupun
sintesis lemak dalam jaringan adiposa. Resistensi insulin dapat
menyebabkan terganggunya proses penyimpanan lemak maupun sintesis
lemak.
Hipertensi Stage I menurut JNC VII menjadi salah satu
permasalahan pada pasien ini. Diduga terdapat hubungan antara
hipertensi dan resistensi insulin. Dalam keadaan normal insulin
adalah vasodilator dengan efek sekunder terhadap reabsorbsi natrium
di ginjal. Namun, pada keadaan resistensi insulin, efek
vasodilatasi dari insulin hilang, tetapi efeknya terhadap
reabsorbsi natrium di ginjal masih ada. (3) Insulin juga
meningkatkan aktivitas saraf simpatis, dimana efek ini masih
berlangsung pada keadaan resistensi insulin
Sakit kepala yang dialami oleh pasien merupakan manifestasi
masalah hipertensi pasien.
Dislipidemi yang terjadi pada pasien ini merupakan dislipidemi
campuran antara hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia,
dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium. Didapatkan pula pada
pasien ini penurunan aktivitas HDL. Selain itu terdapatnya
xanthelasma pada palpebra sinistra pasien juga menjadi tanda
terdapatnya masalah ini pada pasien. Dislipidemi merupakan akibat
dari pengaruh insulin terhadap Cholesterol Ester Transfer
Protein(CETP) yang memperlancar transfer kolesterol ester dari HDL
ke VLDL (trigliserida) dan mengakibatkan terjadinya katabolisme
dari apoA, komponen protein HDL. (4)
Pada pasien terdapat pula kondisi-kondisi yang dicurigai dimana
terkait dengan sindroma metabolik yaitu sebagai berikut. a.
Nonalcoholic fatty liver disease Keadaan ini mengikuti dislipidemi
dimana akibat dari hipertrigliserida, hiperkolesterolemia, dan
penurunan HDL dapat menyebabkan penumpukkan lemak di hepar. Hal ini
menyebakan hepatomegali1 jari bawah arcus costae.
b. Gout Dari pernyataan pasien bahwa ia mengalami nyeri di
pangkal ibu jari kaki kiri dan hasil pemeriksaan ekstremitas
didapatkan pembengkakan pada sendi pangkal ibu jari kaki kiri serta
hasil pemeriksaan laboratorium yaitu hiperuricemia, dapat dikatakan
bahwa pasien mengalami penyakit gout. Penyakit ini berkaitan dengan
Sindroma Metabolik dimana terjadi defek dari insulin terhadap
reabsorbsi asam urat di tubulus ginjal sehingga reabsorbsi asam
urat meningkat.(1) Selain itu mungkin dengan gaya hidup dan pola
makan yang buruk, seperti diit tinggi purin, dapat menyebabkan
keadaan ini karena asam urat adalah hasil akhir metabolisme purin.
Asam urat ini kemudian dapat menumpuk dan membentuk kristal urat
dengan predileksi di sendi metatarsal.
Dari hasil pemeriksaan hasil laboratorium juga dapat
diidentifikasi pasien mengalami gangguan pada proses filtrasi
ginjal. Dilihat dari kadar protein dan eritrosit urin yang
melebihi normal. Gangguan filtrasi disebabkan oleh kerusakan
glomerulus akibat hiperglikemi. Glukosa bersifat merusak dinding
glomerulus sehingga menyebabkan kebocoran saringan ginjal.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan ditegakan diagnosis kerja
pada pasien ini adalah Sindroma Metabolik dengan gout dan suspek
non-alcoholic fatty liver desease. Diagnosis ini didasari oleh IDF
criteria for Metabolic Syndrome dimana memenuhi seluruh kriteria
diagnosis untuk sindroma metabolik, yaitu: a. Obesitas sentral
Lingkar perut untuk laki-laki Asia > 90 cm, dimana pada pasien
ini 114 cm b. Hipertrigliseridemia Trigliserida >150 mg/dL ,
dimana pada pasien ini 270 mg/dL c. Kolesterol HDL < 40 mg/dL ,
pada pasien 35 mg/dL d. Tekanan darah sistol >130 mmHg, diastol
>85 mmHg Pasien mengalami Hipertensi Stage I ( JNC VII ) yaitu
150 / 100 mmHg e. Gula darah puasa > 100 mg/dL , pada pasien 145
mg/dL Tabel I. Kriteria IDF untuk Sindroma Metabolik Men 94 cm 90
cm 85 cm Women 80 cm 80 cm 90 cm Ethnicity Europid, Sub-Saharan
African, Eastern & Middle Eastern South Asian, Chinese, and
ethnic South & Central American Japanese
Two or more of the following: Fasting triglycerides >150
mg/dL or specific medication HDL cholesterol 85 mm diastolic or
previous diagnosis or specific
medication Fasting plasma glucose 100 mg/dL or previously
diagnosed type 2 diabetes
Diagnosis gout didasari pada keluhan pasien, pemeriksaan fisik,
dan permeriksaan laboratorium. Sedangkan diagnosis suspek
non-alcoholic fatty liver desease didasari pada keadaan
hepatomegali dan peningkatan SGPT / SGOT. Untuk diagnosis pasti
diperlukan pemeriksaan USG hepar.
Adapun diidentifikasi diagnosis banding sebagai berikut.
Diabetes Melitus
Diagnosis didasari pada hasil pemeriksaan gula darah puasa dan
HBA1C. Namun untuk menegakan diagnosis DM diperlukan pemeriksaan
>2 kali Sindroma Cushing
Diagnosis banding ini didasari pada keadaan sentral obesity,
hiperglikemi, dan hipertensi. Pada Sindroma Cushing ditemukan
penumpukan lemak yang abnormal dan hiperglikemi akibat peningkatan
glukoneogenesis.
Adapun patofisiologi dari diagnosis penyakit pasien adalah
sebagai berikut.
Sedentary lifestyle
Neuropati kesemutan
Obesitas Sentral Grade I Hiperglikemi berkepanjangan Penumpukan
lemak di Resistensi insulin hepar dislipidemia Sakit kepala sel
Beta Hiperinsulinisme Xanthelasma (fatty liver) Kompensasi Gout
Hipertensi hiperuricemia Hepatomegali
Gangguan filtrasi ginjal Eritrosit dan protein di urin
Adapun tatalaksana sindrom metabolik adalah sebagai berikut. 1.
Perubahan gaya hidup Obesitas merupakan faktor utama dari sindroma
metabolik. oleh karena itu, pengurangan berat badan merupakan
target dan tujuan utama dari pengobatan sindroma ini. Secara umum,
rekomendasi untuk pengurangan berat badan diantaranya termasuk
pembatasan kalori makanan, peningkatan aktivitas fisik, modifikasi
perilaku (gaya hidup). Untuk pengurangan berat badan pembatasan
intake kalori merupakan komponen yang paling utama, sedangkan
peningkatan aktivitas fisik penting untuk mempertahankan berat
badan yang telah diturunkan lewat pembatasan intake kalori.
Kecenderungan untuk stabilisasi berat badan setelah program
penurunan berat badan yang berhasil memerlukan kerjasama yang baik
dengan pasien untuk mengubah dan menyesuaikan dengan pola
hidupnya yang baru (pembatasan intake kalori, olahraga rutin,
meghindari makanan tinggi karbohidrat dan tinggi lemak, stop
merokok apabila pasien merokok, dan lain-lain). 2. Diet Pembatasan
diet tinggi karbohidrat biasanya menunjukkan hasil yang bagus
dengan penurunan berat badan awal yang signifikan. Tetapi
bagaimanapun juga, setelah satu tahun, jumlah penurunan berat badan
yang ada biasanya tidak menunjukkan perubahan. Oleh karena itu,
pemilihan jenis makanan yang tepat akan sangat membantu dalam
program penurunan berat badan pasien, misalnya diet yang mengandung
lemak tak jenuh untuk pasien yang berisiko tinggi CVD. Diet dengan
kualitas dan jenis makanan yang baik seperti buah-buahan,
sayur-sayuran, gandum utuh, ikan, dan telur akan memenuhi kebutuhan
makanan dan gaya hidup yang sehat 3. Aktivitas fisik Sebelum
melakukan aktivitas fisik bagi pasien dengan sindroma metabolik,
penting untuk memastikan bahwa peningkatan aktivitas tidak akan
menimbulkan resiko bagi pasien. Sementara bagi pasien dengan resiko
tinggi dapat menjalani pemeriksaan kardiovaskuler sebelum memulai
program latihan.Bagi pasien yang tidak aktif, peningkatan aktivitas
fisik secara bertahap dianjurkan untuk meningkatkan kedisiplinan
dalam latihan dan untuk menghindari cedera.Meskipun peningkatan
aktivitas fisik berperan dalam penurunan berat badan, namun untuk
mencapai tujuan tersebut dibutuhkan waktu 60-90 menit tiap hari.
Pasien dewasa dengan obesitas yang tidak mampu untuk mencapai level
tujuan diatas, mereka dapat melakukan selama 30 menit tiap hari.
Sebagai catatan
berbagai jenis kegiatan yang bervariasi seperti berkebun,
berjalan dan membersihkan rumahdapat berguna untuk mengurangi
kalori walaupun dalam jumlah yang tidak besar.Jadi aktivitas fisik
bukan hanya berarti kegiatan latihan seperti berlari, berenang
ataupun tenis. . 4. Kontrol hipertrigliserid NCEP: ATPIII lebih
fokus kepada non HDL kolesterol daripada trigliserid. Umumnya,
respon dari peningkatan trigliserid berhubungan dengan pengurangan
berat badan yang telah dicapai. Golongan fibrat( gemfibrozil atau
fenofibrate) adalah obat pilihan untuk mengurangi kadar trigiserid
yang meningkat(35-50%). Obat lain yang dapat mengurangi kadar
trigliserid adalah statin dan asam nikotinik. Pada pasien dengan
metabolik sindrom dan diabetes, asam nikotinik dapat meningkatkan
kadar glukosa. 5. Tekanan Darah Hubungan langsung antara tekanan
darah dan semua penyebab kematian telah ditetapkan, diantaranya
termasuk pasien dengan hipertensi(>
140/90mmHg),prehipertensi(>120/80mmHg tetapi102 cm untuk pria
dan >88 untuk wanita) Peningkatan tekanan darah(130mmHg/85mmHg)
Hiperglikemi (gula darah puasa 110 mg/dL) Peningkatan kadar
trigliserida ( 150 mg/dl) Kadar HDL rendah ( untuk pria
