I. PendahuluanKomposisi Darah Dan Sistem Makrofag-Monosit KOMPONEN DARAH NORMAL Darah adalah suatu suspensi partikel dalam suatu larutan koloid cair yang mengandung elektrolit. Darah berperan sebagai medium pertukaran antar sel yang terfiksasi dalam tubuh dan lingkungan luar, serta memiliki sifat protektif terhadap organisme dan khususnya terhadap darah sendiri. Komponen cair darah yang disebut plasma terdiri dari 92% air yang berperan sebagai medium transfor, dan 8 sampai 9% zat padat. Zat padat tersebut anatara lain protein protein seperti albumin, globulin, faktor-faktor pembekuan, dan enzim: unsur orgnanik seperti zat nitrgen nonprotein (urea, asam urat, xantin, kreatinin, asam amino), lemak netral, fosfolipid, kolesterol, dan glukosa, dan unsur organik, berupa natrium, klorida, bikarbonat, kalsium, kalium, magnesium, fosfor, besi, dan iodium. Walaupu semua unsur memiliki peran penting dalm homeostasis, tetapi protein plasma seringterlibat dalam diskrasia darah. Diantara tiga jenis utam aprotein serum, albumin yang terbentuk dalam hati berjumlah 53 % dari seluruh protein serum. Peran utama albumin adalah memperahankan volume darah dengan menjaga tekanan osmotik koloid, keseimbangan pH dan elektrolit, serta transfor ion-ion logam, asam lemak, hormon, dan obat-obatan.globulin Yng terbentuk dalam hati dan jaringan limfoid berjumlah sebesar 43% dari protein serum. Globulin sangat berperan dalam pembentukan antibodi (imunoglobulin). Fibrinogen yang jumlahnya hanya 4% merupakan salah satu faktor pembekuan darah. Unsur sel darah terdiri dari sel darah merah (eritrosit), beberapa jenis sel darah putih (leukosit) dan fragmen sel yang disebut trombosit. Eritrosit berfungsi sebagai transfor atau pertukaran oksigen (O2 ) dan karbondioksida (CO2 ), leukosit berfungsi untuk mengatasi infeksi dan trombosit untuk hemostasis (pembentukan dam pematangan sel darah). Terjadi dalam sumsum tulang tengkorak, vertebra, peklvis, sternum, iga-iga, dan epifisis proksimal tulang-tulang panjang. Apabila kebutuhan meningkat, misalnya pendarahan atau

penghancuran sel (hemolisis) maka dapat terjadi pembentukan kembali pada tulang, seperti pada anak-anak.

1

Atas dasar pemerikasaan (kromosom), semua sel darah normal dianggap berasal dari sel darah induk pluripotensial dengan kemampuan bermitosis. Sel induk dapat berdiferensasi menjadi sel induk limfoid dan mieloid yang menjadi sel-sel progenitor. Diferesasi terjadi pada keadaan terdapat faktor perangsang, koloni seperti eritropoietin untuk pembentukan eritrosit dan G-CSF untuk difersasi melalui satu jalan. Sel induk sum-sum dalam keadaan noramal terus mengganti sel yang mati dan memberi respon terhadap perubahan akut seperti pendarahan atau infeksi dengan diferensasi menjadi sel tertentu yang dibutuhkan. Sistem makrofag-monosit merupakan bagian dari sistem hematologik dn terdiri dari monosit dalam darah dan sel prekursornya dalam sum-sum tulang. Monosit jaringan yang lebih dewasa disebut sebagai makrofag (suatu leukosit spesifik yang bertanggung jawab atas fagositosis pada reaksi peradangan). METODE PEMERIKSAAN DARAH Untuk memperoleh penegakan diagnosis penyakit hematologi yang akurat (diskrasia darah) kita harus melakukan pemerikasaan dengan teilti. Pemerikasaan ini meliputi anamnesis yang lengkap (sakit dimasa lampau, dan yang sedang berlangsung, penggunaan oba, kecenderungan pendarahan, kebiasaan makan, dan riwayat keluarga), pemeriksaan fisik, dan pemerikasaan diagnostik yang selektif, pemeriksaan khusus menenukan kuantitas berbagai unsur darah dan sum-sum tulang. Tujuan ini dapat tercapai dengan melakukan pemerikasaan darah dalm volume tertentu. Untuk mendapatkan hasil yang paling tepat sebaiknya sempel darah diambil melalui pungsi vena. Meskipun demikian spesimen darah kapiler dapat juga diperoleh dengan menusuk tepian bebas cupung telinga dan ujung jari bagian palmar. Istilah Deskriptif Dan Metode Pengukuran Hitung sel darah adalah jumlah sebenarnya unsur darah yang terbentuk (eritrosit, leukosit, dan trombosit) dalam volume darah tertentu. Eritrosit harus dilisiskan (dihancurkan) sebelum leukosit dapat dihitung. Jumlah sel yang ab-normal mencerminkan respons tubuh atau tidak adanya respons tubuh terhadap proses-proses tertentu. Hitung jenis sel darah menentukan karakteristik morfologis darah serta jumlah berbagai sel darah. Hitung jenis ini dilakukan dengan mengekstrak setetes darah kapiler dari ujung jari atau dari cuping telinga, setelah itu dengan hati-hati ditipiskan diatas gekas objek. Gelas objek diwarnai dengan pewarnaan Wright, yang memberikan berbagai macam warna kepada berbagai macam struktur sel sesuai dengan pH. Warna berkisar dari biru sampai2

meran muda atau merah.berbagai jenis leukosit, eritroit, dan trombosit dapat dibedakan menurut : (1) warna yang didapatkan, (2) ukuran dan konfigurasinya, (3) struktur kromatin inti, (4) ada atau tidak adanya nukleolus di dalam inti. Seorang ahli hematologi, hematopatologi, atau ahli teknik laboratorium yang berpengalaman dapa mengenali berbagai jenis sel, kematangan, dan sifat-sifat lainnya. Eritrosit yang terlihat pada sediaan apus dapat ditandai menurut berbsgsi ukuran Dn bentuknya.istilah anisosiatosis menyatakan variasi ukuran sel ab-normal. Variasi yang disebut ab-normal adalah pokilositosis dan menunjukan sel-sel yang terbentuknya seperti tetesan air mata, buah pear, topi, dan oval. Pokilositosis dan anisositosis dapat menyatakan adanya gangguan eritropoiesis (pembentukan dan pengembangan eritrosit). Sperosit memiliki rasio antara diameter dan ketebalan yang berkurang dan berbentuk speris, bukanya berbentuk cakram bikonkaf seperti bentuk eritrosit yang normal. Fragilitas osmotik sel ini meningkat dan terlihat pada anemia hemolitik kongenital yang disebut sebagai sperositosis kongenital. Sel sabit adalah ciri khas dari hemoglobin S dan bentuk-bentuk sabit hemoglobin lainnya. Sel-sel ini mengambil bentuk sabit oleh karena adanya dioksigenasi. Polikromasia adalah istilah yang digunakan jika sel-sel memiliki distribusi warna yang berbeda. Normokromania (pewarnaan normal) menggambarkan konsetrasi hemoglobin yang normal dalam sel. Hipokromia memperlihatkan suatu sel yang pucat, menggambarkan pejnurunan konsentrasi hemoglobin seperti yang terlihat pada anemia difisiensi besi. Variasi lain pada struktur eristrosit yang dapat ditentukan dengan sediaan apus yanng telah diwarnai adalah siderosit, yaitu sel yang mengandung granula besi anorganik, dan eritrosit berinti atau normoblas (eritroblas) yang terdapat dalam darah tepi (normalnya berada dalam sum-sum tilang) akibat kebutuhan eritrosit yang meningkat.komponen utam aeritrosit adalah hemoglobin (Hb) protein. Sitesis hemoglobin dalam eritrosit berlangsung dari stadium perkembangan eritroblas sampai retrikulosit. Fungsi utama hemoglobin adalah transfor O2 dan CO2.Konsentrasi hemoglobin darah diukur berdasarkan intensitas warnanya

menggunakan seratus milimeter darah

(g/100ml) atau gram per desiliter (g/dl). Jenis hemoglobin juga dapat ditentukan.kira-kira telah diidentifikasikan 300 jenis hemoglobin yang berbeda dalam kode genetik dan urutan asam amino. Walapuun sebagian hemoglobin tidak mempunyai makna klinik dan dapat berfungsi normal, namu nbeberapa jenis hemoglobin dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang bermakna.3

Elektroforesis hemoglobin dapat mengidentifikasi hemoglobin yang ab-normal . berbagai jenis hemiglobin bergrak dengan kecepatan yang berbeda melintasi kertas atau jelli pati, berdasarkan muatan listriknya. Hemoglibin diidentifikasi dengan huruf atau letak tempat ditemukannya : Hb A : hemoglobin dewasa normal Hb F : hemoglobin fetus Hb S : hemoglobin pada penyakit sel sabit Hb : mempis Pengukuran lain adalah hematokrit (Hct) atau volume packed cell, menunjukan nvolume darah lengkap yang terdiri dari eritrosit. Pengukuran ini merupakan presentase eritrosit dalam darah lengkap setelah spesimen darah disentrifugasi, dan dinyatakan dalam milimeter kubuk packed cell/100ml darah atau volume /dl. Hasil hitung dari sel darah merah, konsentrasi hemoglobim dan hematokrit digunakan untuk menghitungindeks eritrosit, yang mencerminkan eritrosit , kadar hemoglobin, dan konentrasinya. Pembagian hemtokrit berdasarkan jumlah eritrosit akan menghasilkan volume eritrosit rat-rata (mean corpuscular volume,MCV). Ini adalah pengukuran besarnya sel yang dinyatakan dalam mikrometer kubik, dengan renang nilai normal dari 81 hingga 96 m3. Eritrosit dalam batas-batas tersebut disebut sebagai normositik yaitu sel berukuran normal. MCV yang nerukuran kurang dari 81 m3 menujukan sel mikrositik karena berukuran kurang dari 7 m3 pada sendian apus, sedangkan MCV yang berukuran lebih dari 96 m3 menunjukan sel-sel makrositiknyang berukuran lebih besar dari 8 m3 pada sendian apus. Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (mean corpucular hemoglobin

concentration, MCHC) mengukur jumlah hemoglobin dalam 100 ml (1dl) eritrosit packed. MCHC didapat dengan membagi ukuran hemoglobin dengan hematokrit, dan dinyatakan dalam gram/100 ml (g/dl). Batas normal MCHC adalah 30 sampai 36 g/100 ml darah, disebut normokomik, hasil yang kurang dari 30 g/100 ml adalah hipokromik karena sel-sel ini tampak pucat sediaan apus. Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (mean corpucular hemoglobin concentration, MCHC) mengukur jumlah hemoglobin yang terdapat dalam satu eritrosit, dan ditentukan melalui jumlah hemoglobin dalam 1000 ml darah melalui jumlah eritrosit permilimeter kubik darah. MCHC dinyatakan dalam pikogram hemoglobin /eritrosit. Nilai normal adalah sekitar 27 sampai 31 pg/eritrosit. Hitung retikulosit, merupakan penentu penting lainnya yang menggambarkan aktivitas sum-sum tulang. Retikulosit adalah suatu eritrosit imatur tidak berinti yang4

mengandung sisa-sisa RNA dalam sitoplasmanya. Dalam keadaan normal, jumlah sel retikulosit didalam sediaan apus darah tepi hanya berjumlah 1 sampai 2%. Pengambilan sidiaan paus darah tepi dilakukan seperti yang sudah dijelaskan diatas, kemudian dipulas dengan pewarnaan supravital yang memberi warna biru pada setiap RNA dalam eritrosit imatur, sel-sel seperti in tampaknya memiliki jala-jala atau retikulum didalamnya, oleh karena itu disebut retikulosit . sisa RNA menghilang dalam satu atau dua hari pertama setelah sel berada diluar sum-sum tulang, sedangkan penuruna atau tidak adanya retikulosit mehunjukan adanya kegagalan sum-sum tulang.

Pemeriksaan Sumsum Tulang Aspirasi dan biopsi sumsum tulang dilakukan jika pemeriksaan-pemeriksaan yang terdahulu tidak cukup memberikan data, atau juga terdapat penyakit yang dapat memengaruhi sistem hematologik. Pemeriksaan aspirasi juga digunakan untuk mengarahkan pemberiaan dosis kemoterapi dan terapi radiasi pada penderita ke ganasan hematelogik. Spesimen sumsum tilang yang akurat pada orang dewasa dapat diperoleh dari sternum, prosesus spinosus vertebra, krista iliaka anterior, atau posterior. Apabila perliu dilakukan biopsi, maka yang terakhir merupakan tempat yang lebih disukai Biopsi maupun aspirasi sumsum tulang, harus dianggap sebagai tindakan bedah minor dan dilakukan dalam keadaan aspetik. Penderita dibaringkan mering dengan punggung yang agak dibengkokkan dan lutut ditarik kearah dada. Krista iliaka posterior dibersihkan dan dioles larutan antiseptik. Kulit, jaringan subkutan, dan periosteum dianestesi dengan menggunakan lidokain (Xilokain) 1 sampai 2%. Dibuat insisi 2 sampai 3 mm untuk memudahkan penetrasi jarum sumsum tulang ukuran -14-gauge sedalam 2 sampai 4 cm, dan untuk mencegah masuknya sumbat kulit dalam rongga sumsum tulang. Setalah masuk, stilet dilepaskan dari jarum, apuit 10cc ditempelkan, dan dengan aspirasi cepat dan pendek diisap sekitar 25 l sumsum tulang. Walupun selama tindakan tersebut mengalami btekanan yang hebat sekali, namun ia harus diberitahu bahwa mungkin akan merasa sakit dan menusuk yang tiba-tiba tetapi hanya sebebtar yang disebabkan oleh tekana negatif yang terjadi pada aspirasi. Kemudian dibuat sediaan apus secara cepat dengan aspirat tersebut, dan ditemukan partikel putih yang keabu-abuan disertai dengan vakuola lemak. Sebagian spesimen dibiarkan membeku dan diiris untuk pemeriksaan lebih lanjut. Dari aspirat juga dapat dilakukan berbagai hitung sel dan hitung jenis sel. Biopso biasanya diindikasikan pada keganasan hematologik. Pada tindakan ini digunakan jarum biopsi khusus (jarum jamshidi, panjang 11 cm berdiameter 3 mm yang5

meruncing menjadi 2 mm diujungnya) untuk memperoleh s[ikula tulang. Spikula tulang ini diletakan dalam gelas objek menggunakan sumbat yang disisspkan melalui ujungnya. Setelah itu, dibuat beberapa cetakan dengan menyentuh gelas gelas objek secara halus dengan spikula yang dapat diwarnai dengan pewarnaan Wright, seperti yang telah dijelaskan dalam pembuata sediaan apus darah tepi. Satu atau dua sediaan dapat diwarnai dengan reaksi biru prusia yang memperlihatkan adanya besi yang tersimpan. Spikula biopsi ditempatkan dalam larutan bouin atau larutan zenker, yang keduanya merupakan larutan fiksasi. Spesimen tersebut kemudian ditempatkan dalam blok parafin, diiris, diwarnai, dan diperiksa secara mikroskopik. Biopsi sumsum tulang di gunakan untuk memeriksa keadaan sel sumsum tanpa merusak arsitektur. Peningkatan aktivitas sumsum tulang tersebut hiperseluler atau hiperplastik ( peningkatan jumlah sel dengan penurunan lemak) , sedangkan penurunan aktivitas tulang di sebut hiposelular atau hipoplastik ( penurunan jumlah sel dengan meningkatya lemak). Di lakukan perhitungan perbandingan unsur mieloid ( leukosit sumsum tulang) terhadap unsur eritroid( eritrosit) (resio M/E) dan dipelajari jumlah megakariosit( prekursor trombosit) yang normal , bertambah, atau berkurang . dari pemeriksaan ini dapat di ketahui distribusi sel , kelainan maturasi dan adanya sel-sel neoplastik. Keadaan tulang seperti fibrosis dapat juga diidenifikasi. SITOGENIK Dalam mendiagnosis keganasan hematologik,analisis sitogenetik telah di ketahui merupakan salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk menegakan diagnosis dan pengobatan, dan penting untuk memperkirakan respon terhdap pengobatan dan potensial untuk remisi atau penyembuhan dan untuk mengetahui terjadinya relaps. Sitogenetik sadalah pemeriksaan komposisi kromosom sel, fungsi normal, dan setiap devasi dari yang normal. Sel yang dipelajari dari setadium metafase mitosis (pembagian sel untuk menjelaskan traslokasi, infersi, dan delesi bahan genetik dari satu kromosom ke keomosom lainya) analisis sitogenetik dapat dilakukan pada jaringan yang diperah dari aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumalahnya meningkat dan pada kelenjar getah bening, limapa, hati. Pengujian sitogenetik juga dilakukan pada cairan amion dan menyebabkan terjadinya konsepsi untuk menegakan diagnosis adanya kelainan vetus. Uji utama lainya adalah penentuan imunovenotipe, yang digunakan untuk menegakan diagnosis penyakin hematologik secara akurat terutama dalam membedakan

leukimialimpositik akut dari leukimiamielogenosa akut dan keganasa limpatika lainnya penentuan imunovenotipe dilakukan dengan pemerikasaan sitometi aliran. Untuk

6

mengidentifikasi kelompok anti gen sebagai klaster diferensiasi pada permukaan sel hematopoeitik.

Klasifikasi Anemia Anemia di klasifikasikan menurut : 1. 2. Factor factor morfologik SDM dan indeks-indeksnya Etiologi Pada klasifkasi morfologik anemia , mikro- atau makro- menunjukan ukuran SDM dan kromik untuk menunjukan warnanya . sudah di kenal tiga kategori besar. Pertama, anemia nonmokromik normositik, SDM memiliki ukuran dan bentuk normal serta

mengandung jumlah hemoglobin normal ( mean corpus cular volume [MCV] dan mean corpuscular hemoglobin concentratioan [MCHC] normal atau normal rendah). Penyebab penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronis yang meliputi infeksi, gangguan ginjal , kegagalan sumsum tulang , dan penyakit- penyakit infiltrative metastik pada sumsum tulang. Kategori utama dan kedua adalah anemia nonmokromik makrositik, yang memiliki SDM lebih besar dari normal tetapi nonmokromik krena konsentrasi hemoglobin normal (MCV meningkat ; MCHC normal ) keadaan ini di sebabkan terganggunya atau terhentinya sintesis asam deoksiribonukleat (DNA). Kategori ketiga adalah anemia hipokromik mikrositik. Mikrositik berarti sel kecil an hipokromik berarti pewarnaan yang berkurang , karena warna berasal dari hemoglobin , selsel ini mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal ( penurunan MCV;penurunan MCHC ) keadaan ini umumnya mencerminkan insufisiensi sintesis heme atau kekurangan zat besi , seperti pada anemia difisiensi besi , keadaan sideroblastik , darah kehilangan darah kronis, atau gangguan sintesis globin , seperti pada thalasemia. Ketidak sesuaian jumlah rantai alfa dan beta yang di sintesis, dengan demikian terbentuk molekul hemoglobin tetrameter normal. Anemia di klasifikasikan menurut etiologi. Penyebab utama yang di pikirkan adalah: 1. 2. Peningkatan hilangnya SDM Penurunan atau kelainan pembentukan sel

Meningkatnya kehilangan SDM apat di sebabkan oleh pendarahan atau oleh penghancuran sel . perdarahan dapat di akibatka dari trauma atau ulkus atau akibat perdarahan krnis karena polop di kolon ,keganasa hemoroid dan menstruasi . penghancuran SDM di dalam sirkulasi di kenal sebagai hemolisis , terjdi jika gangguan pada sdm itu sendiri memperpendek siklus7

hidupnya ( kelainank) atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran SDM ( kelainan intrinsic ). Keadaan- keadaan yang SDM nya itu sendiri mengalami kelainan adalah: 1. sabit. 2. 3. 4. Gangguan sintesis globin , sperti thalasemia. Kelainan membrane SDM , seperti sferositosis herediter dan eliptositosis Defisiensi enzim, seperti difisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase. Hemoglobinopati atau hemoglobin abnormal yang di wariskan, seperti,penyakit sel

Klasifikasi etiologic utama yang kedua adalah berkurangnya atau terganggunya produksi SDM ( diseritropoienis) setiap keadaan mempengaruhi fungsi sumsum sumsum tulang termasuk dalam kategori ini. Termasuk di dalam kelomopk ini adalah. 1. Keganasan jaringan padat metastatic, leukemia, limfoma dan myeloma multiple;

pajanan terhadap obay-obat dan zat kimia toksik ;serta iradiasi dapat mengurangi produksi efektif SDM. 2. Penyakit penyakit kronis yang mengenai ginjal dan hati serta infeksi dan defisiensi

endokrin. Kekurangan vitamin vitamin C , dan zat besi dapat mengakibatkan pembetukan SDM tidak efektif menimbulkan anemia. Untuk meentukan jenis anemia , baik pertimbangan morfologik dan etiologic harus di gabungkan.

II. TeoriAnemia Aplastik Anemia aplastik merupkan suatu gangguan menganam jiwa pada sel induk di sumsum tulang, yang sel-sel darahnya di produksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. Anemina dapat congenital idiopatik ( penyebab tidak di ketahui) atau sekunder akibat penyebab penyebab industry atau virus . Individu dengan anemia aplastik mengalami pansitopenia ( kekurangan semua jenis sel darah ). Secara morfologis , SDM trelihat normositik dan nonmokromik , jumlah retikulosit rendah atau tidak ada dan biopsy sumsun menunjukan keadaan yang di sebut fungsi kering dengan hipoplasia nyata dan penggantian dengan jaringan lemak. Pada sumsum tulang tidak di jumpai sel-sel abnormal. Anemia aplastik idiopatik diyakini di mediasisecara imunologis dengan T limfosit pasien menekan sel-sel induk hematopoietik. Penyebab sekunder anemia aplastik ( sementara atau permanen) melputi berikut ini:

8

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lupus eritematosus sistemik yang berbasis autoimun Agen antineoplastik atau sitotoksis Terapi radiasi Antibiotik tertentu Berbagai obat seperti antikonvulsan, obat-obat tiroid , senyawa emas dan fenilbutazon. Zat-zat kimia seperti benzen, pelarut organic, dan insektisida ( agen yang di yakini

merusak sumsum tulang secara langsung) 7. Penyakit penyakit virus seperti mononucleosis infeksiosa dan

human immunodeficiency virus (HIV); anemia aplasytik setelah hepatitis virus terumatama berat dan cenderung fatal. Anemia Defisiensi Besi Secara morfologis , keadaan ini di klasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokromik dengan penurunan kuantitatif sintesis hemoglobin. Di\efisiensi besi merupakan penyebab utama anemia di dunia dan terutama sering di jumpai pada perempuan usia subur, di sebabkan oleh kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. Penyebab lain defisiensi besi adalah: 1. Asupan besi yang tidak cukup, misal, pada bayi yang hanya di beri dioet susu saja

selama 12-24 bulan dan pada individu-individu tertentu yang vegetarian ketat. 2. 3. Gangguan absorpsi setaelah gastrektomi, Kehilangan darah menetap, seperti pada pendarahan saluran erna lamat akibat polip,

neoplasma, gastritis, varises esophagus, ingesti aspirin, dan hemoroid. Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 4-5 g besi, bergantung pada jenis kelamin dan ukuran tubuhnya. Lebih dari dua per tiga besi terdapat di dalam hemoglobin. Besi di lepas dengan semakin tua serta matinya sel dan di angkut melalui transferin ke sumsum tulang untuk eritropoiesis. Dengan pengecualian mioglobin (otot) dan enzim-enzim heme dalam jumlah yang sangat sedikit , sisa zat besi di simpan di dalam hati ,limpa, dan sumsum tulang sebagai feritin dan hemosiderin unruk kebutuhan kebutuhan lebih lanjut. Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik ( SDM besar) di klasifikasikan secara morfologis sebagai anemia makrositikj normokromik. Anemia megaloblastik sering di sebabkan oleh defisiensi vitmin B12 dan asam folat ynag mengakibatkan gangguan sintesis DNA , di sertai kegagalan maturasidan pembelahan inti, defisiensi defisiensi ini dapat sekunder akibat malnutrisi,9

defisiensi asam folat, melabsorpsi, kekurangan factor intrinsic ( seperti pada anemia pernisioasa dan pasca gastrektomi), infeksi parasit , penyakit usus, dan keganasan serta sebagai akibat agens-agens kemoterapetik. Pada indiviu dengan inveksi cacing pita ( Diphyllobothrium latum) yang di sebabkan oleh ingesti ikan segar yang terinfeksi, cacing pita berkompetisi denganpejamunya untuk mendapatkan vitamin B12 di dalam makanan yang diingesti , yang menyebabkan anemia megaloblastik. Anemia pernisioassa khas pada Anemia megaloblastik, defisiensi folat sering di temukan dalam praktik klinis. Anemia megaloblastik sering terlihat sebagai malnutrisi pada orang yang lebih tua, pecandu alcohol, atau remaja, dan pada perempuan selama kehamilan, saat permintaan untuk mencukupi kebutuhan janin dan laktasi meingkat. Penyakit Sel Sabit Penyebab Penyakit selsabit adalah hemoglobinopati yang di sebabkan oleh kelainan struktur hemoglobin. Kelainan struktur terjadi pada fraksi globin di dalam malekul hemoglobin. Globin tersusun dari dua pasang rantai polipeptida. Misalnya Hb S berbeda dari Hb A normal karena valin menggantikan asam glutamate pada asalah satu pasang rantainya . pada Hb C , lisisn terdapat pada posisi itu. Seperti yang di jelaskan sebelumnya, terdapat banyak hemoglobin abnormal dengan berbagai derajat gejala, bervariasi dari tidak dada sampai berat. Penyakit sel sabit merupakan genetic resesif automosal, yaitu individu memperoleh hemoglobin sabit ( Hemoglobib S ) dari kedua orang tua. Oleh kerana itu pasien homozigot. Individu heterizigot ( gen abnormal di wariskan hanya ari salah satu orang tua) di katakana memiliki sifat sel sabit. Individu ini umumnya asimtomatik dan memiliki usia harapan hidup yang normal. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang terjadi sebagai akibat dari penyumbatan pembuluh darah yang menyebabkan infark pada berbagai organ, seperti ginjal, paru, dan system saraf pusat. Bayi bayi biasanya asimtomatik selama 5 sampai 6 bulan karena adanya hemoglobin fetus ( Hb F ) yang cenderung menghambat pembentukan sabit. Manifestasi klinis meliputi sindrom kegagalan perkembangan, gangguan tumbuh dakembang, dan seringnya episode infeksi bakteri, teutama infeksi pneumokokus. Pada awalnya limpa membesar; akan tetapi karena adanya infark berulang, limpa menjadi atrofi dan tidak berfungsi sebelum anak mencapai usia 8 tahun. Proses ini di sebut sebagai autoslenektomi. Kerentanan terhadap infeksi menetap seumur hidup. Harapan hidup berkurang akibat infark yang menyebabkan gagal organ. Pengobatan10

Saat ini belum di ketahui ada pengobatan yang dapat mengembalikan bentuk sabit menjadi normal.oleh karena itu , pengobatan terutama di tujukan pada pencegahan atau penunjang. Kerana infeksi tampaknya mencetuskan krisis sel sabit, pengobatan di tekankan pada pencegahan, deteksi dini , dan pengobatan segera infeksi. Pada tahun 1987, national heart, lung, and blood institute ( NHLBI ) merekomendasikan penggunaan penisilin profilaktik untuk anak kecil untuk mengurangi insiden pneumonia. Vaksin pneumokokus ( pneumovax) sebaikny di berikan secara provilaktik keran vaksin ini mengurangi insiden infeksi pneumokokus. Pengobatan meliputi pemberian antibiotic dan hidrasi dengan cepat dan kuat. Oksigen sebaiknya hanya di berikan jika pasien mengalami hipoksia . pemberian suplemen asam folat per hari di perlukan untuk mengisi kehilangan cadangan folat akobat hemolisis kronis. Krisis nyeri tyang terjadi secara tersendiri atau sekunder akibat infeksi dapat mengenai setiap bagian tubuh. Intervensi segera dengan hidrasi dan analgesic opioid dapat menghentikan atau mengurangi lama dan beratnya krisis. Tranfusi di lakukan selama terjadi krisis aplastik atau hemolitik, selama kehamilan, untuk pembedahan , atau untuk untuk menghentikan nyeri berat. Transfusi tukar di gunakan pada pasien dengan krisis berulang atau kerusakan neurologic. Kelebihan beban besi menjadi masalah, dan pasien pasien ini memerlukan deferoksamin untuk mengurangi cadangan besinya. Seringnya timbul krisis mempengaruhi keseluruhan kualitas hidup pasien dan keluarganya. Pasien- pasien sering mengalami kecacatan karena nyeri kronis berulang pada kejadian kejadian penyumbatan pembuluh darah. Polisitemia Pembahasan sebelumnya dipusatkan pada keadaan yang di sebabkan kurangnya jumlah SDM. Keadaan yang di ketahui sebagai polisitemia di akibatkan dari terlalu banyak SDM. Polisitemia berarti kelebihan ( poli-) semua jenis sel(sitemia), tetapi umumnya nama tersbut di gunakan untuk keadaan-keadaan yang volume SDM nya melebihi normal. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan viskositas dan volume darah. Polositemia primer atau vera, merupakan suatu gangguan mieloproliferatif. Sel induk pluripoten abnormal. Ditemukan juga eritrositosis yang nyata dengan kadar eriropolin normal atau rendah, serta leukositis dan trombositosis. Polisitemia vera merupakan penyakit progresif pada usia pertengahan, agak lebih banyak mengenai laki- laki dari pada perempuan. Tanda dan gejala ini di sebabkan oleh peningkatan volume darah total dan peningkata viskositas darah. Volume plasma biasanya normal , dan terjadi vasodilatasi intuk menampung peningkatan eritrsosit. Pasien tersebut datang dengan corak pletorik ( merah bata) dan mata merah meradang.11

Gejala-gejala non spesifik, bervariasi dari sensasi penuh kepala sampai sakit kepala, kesulitan berkonsentrasi, pandangan kabur, kelelahan , dan pruritus ( gatal ) setelah mandi. Peningkatan volume dan viskositas ( aliran darah lambat) bersama dengan peningkatan jumlah trombosit dan fungsi trombosit abnormal mempermudah induvidu mengalami thrombosis dan pendarahan. Pengobatan untuk polisitemia vera meliputi flebotomi mingguan untuk mencapai kadar hematokrit kurang dari 45, dan kenmudian berdasarkan seperlunya. Pengguanaan fosfor radio aktif dan agen pengalkilasi terbatas, secara luas karena penggunaan agen-agen tersebut di ketahui karsinogenik dan dapat berparen dalam perkembangan leukemia akut. Penggunaan busulfan jangka pendek ( yaitu, 4 hingga 6 minggu ) dapat mencapai remisis yang potensia. Hidroksiurea sering di gunakan untuk mempermudah pemberian dan toleransi. Akan tetapi obat-obat ini menyebabkn mielosupresi generalisata. Anagrelide hidroklorida (agrylin) di gunakan untuk menurunkan jumlah trombosit. Kondisi-kondisi medis mendasar yang merangsang produksi eritropotiein meliputi penyakitpenyakit kardiopulmonal yang menurunkan saturasi O2 arteri atau tumor ginjal yang menurunkan aliran darah ginjal. Keadaan tersebut juga terjadi pada orang yang hidup di daerah tinggiO2 atmosfernya berkurang untuk polisitemia sekunder, di indikasikan untukmengobati penyebab yang mendasarinya.

Gangguan Sel Darah Putih dan Sel Plasma Neutrofilia Neutrofilia adalah jumlah neutrofil meningkat melebihi nilai normal. Neutrofilia sebagian besar disebabkan oleh infeksi bakteri. Selain itu, neutrofilia dapat disebabkan oleh inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, vasculitis (kawasaki syndrome), keganasan, pemberian kortikosteroid, dan splenektomi. Limfositosis Limfositosis adalah jumlah limfosit meningkat melebihi nilai normal. Infeksi virus biasanya menyebabkan limfositosis. Monositosis Monositosis adalah jumlah monosit meningkat melebihi nilai normal. Monositosis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri (tuberkulosis, endokarditis bakerialis subakut,12

brucellosis), infeksi virus (mononucleosis), sifilis, infeksi protozoa, infeksi riketsia, keganasan, sarkoidosis, dan autoimun. Basofilia Basofilia adalah jumlah basofil meningkat melebihi normal. Basofilia dapat disebabkan oleh keganasan. Eosinofilia Eosinofilia adalah jumlah eosinofil meningkat melebihi normal. Eosinofilia dapat disebabkan oleh alergi, hipersensitivitas terhadap obat, infeksi parasit, infeksi virus, keganasan, dan kelainan kulit. Secara umum, pemeriksaan laboratorium adalah alat bantu untuk menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil laboratorium harus memperhatikan kondisi klinis pasien. Demikian juga dengan hasil laboratorium leukositosis. Untuk mengetahui apakah disebabkan infeksi bakteri atau infeksi virus, harus menilai klinis pasien. Diskusikanlah dengan dokter anda untuk mengetahui penyebab leukositosis. Terdapat bermacam-macam cara untuk menetapkan kadar hemoglobin tetapi yang sering dikerjakan di laboratorium adalah yang berdasarkan kolorimeterik visual cara Sahli dan fotoelektrik cara sianmethemoglobin atau hemiglobinsianida. Cara Sahli kurang baik, karena tidak semua macam hemo- globin diubah menjadi hematin asam misalnya karboksihemoglobin, methemoglobin dan sulfhemoglobin . Selain itu alat untuk pemeriksaan hemoglobin cara Sahli tidak dapat distandarkan, sehingga ketelitian yang dapat dicapai hanya 10%. 1 . Cara sianmethemoglobin adalah cara yang dianjurkan antuk penetapan kadar hemoglobin di laboratorium karena larutan standar sianmethemoglobin sifatnya stabil, mudah diperoleh dan pada cara ini hampir semua hemoglobin terukur kecuali sulfhemoglobin. Pada cara ini ketelitian yang dapat dicapai 2%. 2 . Berhubung ketelitian masing-masing cara ber-

beda, untuk penilaian basil sebaiknya diketahui cara mana yang dipakai. Nilai rujukan kadar hemoglobin tergantung dari umur dan jenis kelamin.3 0 Pada bayi baru lahir, kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada orang 'dewasa yaitu berkisar antara 13,6 - 19, 6 g/dl. Kemudian kadar hemoglobin menurun dan pada umur 3 tahun dicapai kadar13

paling rendah yaitu 9,5 -- 12,5 g/dl. Setelah itu secara bertahap kadar hemoglobin naik dan pada pubertas kadarnya mendekati kadar pada dewasa yaitu berkisar antara 11,5 -- 14,8 g/dl. Pada pria dewasa kadar hemoglobin berkisar antara 13 -- 16 g/dl sedangkan pada wanita dewasa antara 12 -- 14 d/dl. 1 . Pada wanita hamil terjadi hemodilusi sehingga untuk batas terendah nilai rujukan ditentukan 10 g/dl. 3 . Pada keadaan fisiologik kadar hemoglobin dapat bervariasi. 3 Kadar hemoglobin meningkat bila orang tinggal di tempat yang tinggi dari permukaan laut. Pada ketinggian 2 km dari permukaan laut, kadar hemoglobin kira-kira 1 g/dl lebih tinggi dari pada kalau tinggal pada tempat setinggi permukaan laut. Tetapi peningkatan kadar hemoglobin ini tergantung dari lamanya anoksia, juga tergantung dari respons individu yang berbeda-beda. Kerja fisik yang berat juga dapat menaikkan kadar hemoglobin, mungkin hal ini disebabkan masuknya sejumlah eritrosit yang tersimpan didalam kapiler-kapiler ke peredaran darah atau karena hilangnya plasma. Perubahan sikap tubuh dapat menimbulkan perubahan kadar hemoglobin yang bersifat sementara. Pada sikap berdiri kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada berbaring. Variasi diurnal juga telah dilaporkan oleh beberapa peneliti, kadar hemoglobin tertinggi pada pagi hari dan terendah pada sore hari. Kadar hemoglobin yang kurang dari nilai rujukan merupa- kan salah satu tanda dari anemia. Menurut morfologi eritrosit didalam sediaan apus, anemia dapat digolongkan atas 3 go- longan yaitu anemia mikrositik hipokrom, anemia makrositik dan anemia normositik normokrom 5 Setelah diketahui ada anemia kemudian ditentukan golongannya berdasarkan morfo- logi eritrosit rata-rata. Untuk mencari penyebab suatu anemia diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan lebih lanjut. Bila kadar hemoglobin lebih tinggi dari nilai rujukan, maka keadaan ini disebut polisitemia. Polisitemia ada 3 macam yaitu polisitemia vera, suatu penyakit yang tidak diketahui penye- babnya; polisitemia sekunder, suatu keadaan yang terjadi seba- gai akibat berkurangnya saturasi oksigen misalnya pada kelain- an jantung bawaan, penyakit paru dan lain-lain, atau karena peningkata n kadar eritropoietin misal pada tumor hati dan ginjal yang menghasilkan eritropoietin berlebihan; dan po- lisitemia relatif, suatu keadaan yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasmanya misal pada luka bakar. 5 Laju endap darah. Proses pengendapan darah terjadi dalam 3 tahap yaitu tahap pembentukan rouleaux, tahap pengendapan dan tahap pema- datan.

14

Di laboratorium cara untuk memeriksa laju endap darah yang sering dipakai adalah cara Wintrobe dan cara Weetergren. Pada cara Wintrobe nilai rujukan untuk wanita 0 -- 20 mm/jam dan untuk pria 0 -- 10 mm/jam, sedang pada cara Westergren nilai rujukan untuk wanita 0 -- 15 mm/jam dan untuk pria 0 -- 10 mm/jam. ' Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi laju endap darah adalah faktor eritrosit, faktor plasma dan faktor teknik. Jumlah eritrosit/ul darah yang kurang dari normal, ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan eritrosit yang mudah beraglutinasi akan menyebabkan laju endap darah cepat. Walau pun demikian, tidak semua anemia disertai laju endap darah yang cepat. Pada anemia sel sabit, akantositosis, sferositosis serta poikilositosis berat, laju endap darah tidak cepat, karena pada keadaan-keadaan ini pembentukan rouleaux sukar terjadi. 4 Pada polisitemia dimana jumlah eritrosit/ l darah meningkat, laju endap darah normal. 6 Pembentukan rouleaux tergantung dari komposisi protein plasma. Peningkatan kadar fibrinogen dan globulin memper- mudah pembentukan roleaux sehingga laju endap darah cepat sedangkan kadar albumin yang tinggi menyebabkan laju endap darah lambat. 6 ,7 Laju endap darah terutama mencerminkan perubahan protein plasma yang terjadi pada infeksi akut maupun kronik, proses degenerasi dan penyakit limfoproliferatif. Peningkatan laju endap darah merupakan respons yang tidak spesifik terhadap kerusakan jaringan dan merupakan petunjuk adanya penyakit. 6 Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. Laju endap darah yang cepat menunjukkan suatau lesi yang aktif, peningkatan laju endap darah dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas, sedangkan laju endap darah yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan 7 Selain pada keadaan patologik, laju endap darah yang cepat juga dapat dijumpai pada keadaan-keadaan fisiologik seperti pada waktu haid, kehamilan setelah bulan ketiga dan pada orang tua. 6 ,7 Dan akhirnya yang perlu diperhatikan adalah faktor teknik yang dapat menyebabkan kesalahan dalam pemeriksaan laju endap darah. Selama pemeriksaan tabung atau pipet ha rus tegak lurus; miring 3 0 dapat menimbulkan kesalahan 30%. Tabung atau pipet tidak boleh digoyang atau bergetar, karena ini akan mempercepat pengendapan. Suhu optimum selama pemeriksaan adalah 20C, suhu yang tinggi akan mempercepat pengendapan dan sebaliknya suhu yang rendah akan memperlambat. Bila darah yang diperiksa sudah membeku sebagian hasil pemeriksaan laju endap darah akan lebih15

lambat karena sebagian fibrinogen sudah terpakai dalam pembekuan. Pemerik- saan laju endap darah harus dikerjakan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan darah, karena darah yang dibiarkan terlalu lama akan berbentuk sferik sehingga sukar membentuk rouleaux dan hasil pemeriksaan laju endap darah menjadi lebih lambat. 6 ,7 Hitung leukosit. Terdapat dua cara untuk menghitung leukosit dalam darah tepi. Yang pertama adalah cara manual dengan memakai pipet leukosit, kamar hitung dan mikroskop. Cara kedua adalah cara semi automatik dengan memakai alat elektronik. Cara kedua ini lebih unggul dari cara pertama karena tekniknya lebih mudah, waktu yang diperlukan lebih singkat dan kesalahannya lebih kecil yaitu 2%, sedang pada cara pertama kesalahannya sampai 10%.

2 Keburukan cara kedua adalah harga alat mahal dan sulit untuk memperoleh reagen karena belum banyak laboratorium di Indonsia yang memakai alat ini. Jumlah leukosit dipengaruhi oleh umur, penyimpangan dari keadaan basal dan lain-lain . 4 Pada bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi, sekitar 10.000--30.000/ l. Jumlah leukosit tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.000 -- 38.000 / l. Setelah itu jumlah leukosit turun secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500 -- 11.000/ l. Pada keadaan basal jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 -- 10.0004 /1.' Jumlah leukosit meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang, tetapi jarang lebih dari 11.000/ l 4 Bila jumlah leukosit lebih dari nilai rujukan, maka keadaan tersebut disebut leukositosis. Leukositosis dapat terjadi secara fisiologik maupun patologik. Leukositosis yang fisiologik dijumpai pada kerja fisik yang berat, gangguan emosi, kejang, takhikardi paroksismal, partus dan haid. 4 Leukositosis yang terjadi sebagai akibat peningkatan yang seimbang dari masing-masing jenis sel, disebut balanced leoko- cytosis. Keadaan ini jarang terjadi dan dapat dijumpai pada hemokonsentrasi. Yang lebih sering dijumpai adalah leukosi- tosis yang disebabkan peningkatan dari salah satu jenis leuko- sit sehingga timbul istilah neutrophilic leukocytosis atau netrofilia, lymphocytic leukocytosis atau limfositosis, eosino- filia dan basofilia. Leukositosis yang patologik selalu diikuti oleh peningkatan absolut dari salah satu atau lebih jenis leu- kosit. 4 Leukopenia adalah keadaan dimana jumlah leukosit kurang dari 5000/0 darah. Karena pada hitung jenis leukosit, netrofil adalah sel yang paling tinggi persentasinya hampir selalu leukopenia disebabkan oleh netropenia. 8 Hitung jenis leukosit. Hitung jenis leukosit hanya menunjukkan jumlah relatif dari masing-masing jenis sel.

16

Untuk mendapatkan jumlah absolut dari masing-masing jenis sel maka nilai relatif (%) dikalikan jumlah leukosit total (sel/ l). Hitung jenis leukosit berbeda tergantung umur. Pada anak limfosit lebih banyak dari netrofil segmen, sedang pada orang dewasa kebalikannya. Hitung jenis leukosit juga bervariasi dari satu sediaan apus ke sediaan lain, dari satu lapangan ke lapangan lain. Kesalahan karena distribusi ini dapat mencapai 15%. 4 Bila pada hitung jenis leukosit, didapatkan eritrosit berinti lebih dari 10 per 100 leukosit, maka jumlah leukosit/ l perlu dikoreksi. Netrofilia. Netrofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil lebih dari 7000/ l dalam darah tepi. Penyebab biasanya adalah infeksi bakteri, keracunan bahan kimia dan logam berat, gangguan metabolik seperti uremia, nekrosia jaringan, kehi- langan darah dan kelainan mieloproliferatif. 4, 8 Banyak faktor yang mempengaruhi respons netrofil terhadap infeksi, seperti penyebab infeksi, virulensi kuman, respons penderita, luas peradangan dan pengobatan. Infeksi oleh bakteri seperti Streptococcus hemolyticus dan Diplococcus pneumonine menyebabkan netrofilia yang berat, sedangkan infeksi oleh Salmonella typhosa dan Mycobacterium tuberculosis tidak menimbulkan netrofilia. Pada anak-anak netrofilia biasanya lebih tinggi dari pada orang dewasa. Pada penderita yang lemah, respons terhadap infeksi kurang sehingga sering tidak disertai netrofilia. Derajat netrofilia sebanding dengan luasnya jaringan yang meradang karena jaringan nekrotik akan melepaskan leukocyte promoting substance sehingga abses yang luas akan menimbulkan netrofilia lebih berat daripada bakteremia yang ringan. Pemberian adrenocorticotrophic hormone (ACTH) pada orang normal akan menimbulkan netrofilia tetapi pada penderita infeksi berat tidak dijumpai netrofilia 6 Rangsangan yang menimbulkan netrofilia dapat mengaki- batkan dilepasnya granulosit muda keperedaran darah dan keadaan ini disebut pergeseran ke kiri atau shift to the left. 4 Pada infeksi ringan atau respons penderita yang baik, hanya dijumpai netrofilia ringan dengan sedikit sekali pergeseran ke kiri. Sedang pada infeksi berat dijumpai netrofilia berat dan banyak ditemukan sel muda. Infeksi tanpa netrofilia atau dengan netrofilia ringan disertai banyak sel muda menunjukkan infeksi yang tidak teratasi atau respons penderita yang kurang. 8 Pada infeksi berat dan keadaan toksik dapat dijumpai tanda degenerasi, yang sering dijumpai pada netrofil adalah granula yang lebih kasar dan gelap yang disebut granulasi toksik. Disamping itu dapat dijumpai inti piknotik dan vakuolisasi baik pada inti maupun17

sitoplasma 4 Eosinofilia. Eosinofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah eosinofil lebih dari 300/ l darah. Eosinofilia terutama dijumpai pada keadaan alergi. Histamin yang dilepaskan pada reaksi antigen- antibodi merupakan substansi khemotaksis yang menarik eosinofil. Penyebab lain dari eosinofilia adalah penyakit kulit kronik, infeksi dan infestasi parasit, kelainan hemopoiesis seperti polisitemia vera dan leukemia granulositik kronik. 4 Basofilia. Basofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah basofil lebih dari 100/l darah. Basofilia sering dijumpai pada polisitemia vera dan leukemia granulositik kronik. Pada penyakit alergi seperti eritroderma, urtikaria pigmentosa dan kolitis ulserativa juga dapat dijumpai basofilia. Pada reaksi antigen-antibodi basofil akan melepaskan histamin dari granulanya. 8 Limfositosis. Limfositosis adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah limfosit lebih dari 8000/l pada bayi dan anak- anak serta lebih dari 4000/l darah pada dewasa. Limfositosis dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti morbili, mononu- kleosis infeksiosa; infeksi kronik seperti tuberkulosis, sifilis, per- tusis dan oleh kelainan limfoproliferatif seperti leukemia limfositik kronik dan makroglobulinemia primer. 4 Monositosis. Monositosis adalah suatu keadaan dimana jumlah monosit lebih dari 750/ l pada anak dan lebih dari 800/l darah pada orang dewasa. Monositosis dijumpai pada penyakit mielopro- liferatif seperti leukemia monositik akut dan leukemia mielo- monositik akut; penyakit kollagen seperti lupus eritematosus sistemik dan reumatoid artritis; serta pada beberapa penyakit infeksi baik oleh bakteri, virus, protozoa maupun jamur. 8 Perbandingan . antara monosit : limfosit mempunyai arti prognostik pada tuberkulosis. Pada keadaan normal dan tuberkulosis inaktif, perbandingan antara jumlah monosit dengan limfosit lebih kecil atau sama dengan 1 /3, tetapi pada tu- berkulosis aktif dan menyebar, perbandingan tersebut lebih besar dari 1/3. 7 Netropenia. Netropenia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil kurang dari 2500/l darah. Penyebab netropenia dapat dike- lompokkan atas 3 golongan yaitu meningkatnya pemindahan netrofil dari peredaran darah, gangguan pembentukan netrofil dan yang terakhir yang tidak diketahui penyebabnya. 8 Termas uk dalam golongan pertama misalnya umur netrofil yang memendek karena drug induced. . Beberapa obat seperti aminopirin bekerja sebagai hapten dan merangsang pembentukan antibodi terhadap leukosit. Gangguan pembentukan dapat terjadi akibat radiasi atau obat-obatan seperti kloramfenicol, obat anti tiroid dan fenotiasin; desakan dalam sum-sum tulang oleh tumor. Netropenia yang tidak diketahui sebabnya misal pada infeksi seperti tifoid i infeksi virus,18

protozoa dan rickettisa; cyclic neutropenia, dan chronic idiopathic neutropenia. 8 Limfopenia. Pada orang dewasa l imfopenia terjadi bila jumlah limfosit kurang dari 1000/l dan pada anak-anak kurang dari 3000/ l darah. Penyebab limfopenia adalah produksi limfosit yang menurun seperti pada penyakit Hodgkin, sarkoidosis; penghancuran yang meningkat yang dapat disebabkan oleh radiasi, korti- kosteroid dan obat-obat sitotoksis; dan kehilangan yang me- ningkat seperti pada thoracic duct drainage dan protein losing enteropathy. 8 Eosinopenia dan lain-lain. Eosinopenia terjadi bila jumlah eosinofil kurang dari 50/ l darah. Hal ini dapat dijumpai pada keadaan stress seperti syok, luka bakar, perdarahan dan infeksi berat; juga dapat terjadi pada hiperfungsi koreks adrenal dan pengobatan dengan kortikosteroid. 7 Pemberian epinefrin akan menyebabkan penurunan jumlah eosinofil dan basofil, sedang jumlah monosit akan menurun. NEUTROPENIA Neutropenia adalah jumlah neutrofil yang sangat sedikit dalam darah. Neutrofil merupakan sistem pertahan seluler yang utama dalam tubuh untuk melawan bakteri dan jamur. Neutrofil juga membantu penyembuhan luka dan memakan sisa-sisa benda asing. Pematangan neutrofil dalam sumsum tulang memerlukan waktu selama 2 minggu. Setelah memasuki aliran darah, neutrofil mengikuti sirkulasi selama kurang lebih 6 jam, mencari organisme penyebab infeksi dan benda asing lainnya. Jika menemukannya, neutrofil akan pindah ke dalam jaringan, menempelkan dirinya kepada benda asing tersebut dan menghasilkan bahan racun yang membunuh dan mencerna benda asing tersebut. Reaksi ini bisa merusak jaringan sehat di daerah terjadinya infeksi. Keseluruhan proses ini menghasilkan respon peradangan di daerah yang terinfeksi, yang tampak sebagai kemerahan, pembengkakan dan panas. Neutrofil biasanya merupakan 70% dari seluruh sel darah putih, sehingga penurunan jumlah sel darah putih biasanya juga berarti penurunan dalam jumlah total neutrofil. Jika jumlah neutrofil mencapai kurang dari 1.000 sel/mikroL, kemungkinan terjadinya infeksi sedikit meningkat; jika jumlahnya mencapai kurang dari 500 sel/mikroL, resiko terjadinya infeksi akan sangat meningkat. Tanpa kunci pertahan neutrofil, seseorang bisa meninggal karena infeksi. 1. PENYEBAB

19

Neutropenia memiliki banyak penyebab. Penurunan jumlah neutrofil bisa disebabkan karena berkurangnya pembentukan neutrofil di sumsum tulang atau karena penghancuran sejumlah besar sel darah putih dalam sirkulasi. Anemia aplastik menyebabkan neutropenia dan kekurangan jenis sel darah lainnya. Penyakit keturunan lainnya yang jarang terjadi, seperti agranulositosis genetik infantil dan neutropenia familial, juga menyebabkan berkurangnya jumla sel darah putih. Pada neutropenia siklik (suatu penyakit yang jarang), jumlah neutrofil turun-naik antara normal dan rendah setiap 21-28 hari; jumlah neutrofil bisa mendekati nol dan kemudian secara spontan kembali ke normal setelah 3-4 hari. Pada saat jumlah neutrofilnya sedikit, enderita penyakit ini cenderung mengalami infeksi. Beberapa penderita kanker, tuberkulosis, mielofibrosis, kekurangan viatamin B12 dan kekurangan asam folat mengalami neutropenia. LEUKIMIA 1. Pengertian Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam, ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita. Kata leukemia berarti darah putih, karena pada penderita ditemukan banyak sel darah putih sebelum diberi terapi. Sel darah putih yang tampak banyak merupakan sel yang muda, misalnya promielosit. Jumlah yang semakin meninggi ini dapat mengganggu fungsi normal dari sel lainnya 2. Klasifikasi Perjalanan alamiah penyakit: akut dan kronis Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat, mematikan, dan memburuk. Apabila tidak diobati segera, maka penderita dapat meninggal dalam hitungan minggu hingga hari. Sedangkan leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat sehingga memiliki harapan hidup yang lebih lama, hingga lebih dari 1 tahun bahkan ada yang mencapai 5 tahun.20

-

Tipe sel predominan yang terlibat: limfoid dan mieloid Kemudian, penyakit diklasifikasikan dengan jenis sel yang ditemukan pada sediaan darah tepi. Ketika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid, maka disebut leukemia limfositik. Ketika leukemia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil, basofil, dan eosinofil, maka disebut leukemia mielositik.

-

Jumlah leukosit dalam darah a. Leukemia leukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah lebih dari normal, terdapat sel-sel abnormal b. Leukemia subleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal, terdapat sel-sel abnormal c. Leukemia aleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal, tidak terdapat sel-sel abnormal

-

Prevalensi empat tipe utama Dengan mengombinasikan dua klasifikasi pertama, maka leukemia dapat dibagi menjadi: a. Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih. b. Leukemia mielositik akut (LMA) lebih sering terjadi pada dewasa daripada anakanak.Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut. c. Leukemia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda,

dan hampir tidak ada pada anak-anak. d. Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit. Tipe yang sering diderita orang dewasa adalah LMA dan LLK, sedangkan LLA sering terjadi pada anak-anak. 3. Patogenesis Leukemia akut dan kronis merupakan suatu bentuk keganasan atau maligna yang muncul dari perbanyakan klonal sel-sel pembentuk sel darah yang tidak terkontrol. Mekanisme kontrol seluler normal mungkin tidak bekerja dengan baik akibat adanya perubahan pada kode genetik yang seharusnya bertanggung jawab atas pengaturan pertubuhan sel dan21

diferensiasi. Sel-sel leukemia menjalani waktu daur ulang yang lebih lambat dibandingkan sel normal. Proses pematangan atau maturasi berjalan tidak lengkap dan lanbar dan bertahan hidup lebih lama dibandingkan sel sejenis yang normal. 4. Etiologi Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti, namun diketahui beberapa faktor yang dapat mempengaruhi frekuensi leukemia, seperti: Radiasi Radiasi dapat meningkatkan frekuensi LMA dan LMA. Tidak ada laporan mengenai hubungan antara radiasi dengan LLK. Beberapa laporan yang mendukung: a. Para pegawai radiologi lebih sering menderita leukemia b. Penderita dengan radioterapi lebih sering menderita leukemia c. Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki, Jepang Faktor leukemogenik Terdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi leukemia:a. b. c.

Racun lingkungan seperti benzena Bahan kimia industri seperti insektisida Obat untuk kemoterapi

5.

Epidemiologi Leukimia merupakan keganasan yang sering dijumpai tetapi hanya sebagian kecil dari kanker secara keseluruhan. Beberapa data epidemiologi yang terkumpul menunjukkan hal-hal berikut: 1. insiden Insiden leukemia di Negara Barat adalah 13/100.000 penduduk/tahun. Leukimia merupakan 2,8% dari seluruh kasus kanker. Belum ada angka pasti mengenai insiden leukemia di Indonesia. 2. Frekuensi relatif Frekuensi relatif leukemia di Negara Barat menurut Gunz: Leukimia akut CCL CML : 60% : 25% : 15%

Di Afrika, 10-20% penderita LMA memiliki kloroma di sekitar orbita mata22

-

Di Kenya, Tiongkok, dan India, LMK mengenai penderita berumur 20-40 tahun Pada orang Asia Timur dan India Timur jarang ditemui LLK.

6. Herediter Penderita sindrom Down memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang normal. 7. Virus Virus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV-1 pada dewasa. 8. Leukemia akut Manifestasi klinik Manifestasi leukemia akut merupakan akibat dari komplikasi yang terjadi pada neoplasma hematopoetik secara umum. Namun setiap leukemia akut memiliki ciri khasnya masingmasing. Secara garis besar, leukemia akut memiliki 3 tanda utama yaitu: Jumlah sel di perifer yang sangat tinggi, sehingga menyebabkan terjadinya infiltrasi jaringan atau leukostasis. Penggantian elemen sumsum tulang normal yang dapat menghasilkan komplikasi sebagai akibat dari anemia, trombositopenia, dan leukopenia. Pengeluaran faktor faali yang mengakibatkan komplikasi yang signifikan. 9. Alat diagnosa Leukemia akut dapat didiagnosa melalui beberapa alat, seperti: Pemeriksaan morfologi: darah tepi, aspirasi sumsum tulang, biopsi sumsum tulang. Pewarnaan sitokimia. Immunofenotipe. Sitogenetika.

Leukemia Limfositik Akut Lymphoblastic akut leukemia (ALL), adalah suatu bentuk leukemia, atau kanker sel darah putih yang ditandai oleh kelebihan lymphoblasts ganas, belum matang sel darah putih terus bertambah banyak dan overproduced di sumsum tulang. Semua menyebabkan23

kerusakan dan kematian oleh crowding out sel-sel normal di sumsum tulang, dan dengan menyebarkan (menyebar) ke organ lain. Semua paling sering terjadi pada masa kanak-kanak dengan puncak insidensi pada usia 2-5 tahun, dan satu lagi puncaknya pada usia tua. Keseluruhan angka kesembuhan pada anak-anak adalah 85%, dan sekitar 50% dari orang dewasa memiliki penyakit jangka panjang-free survival. Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan kanker yang paling sering menyerang anak-anak di bawah umur 15 tahun, dengan puncak insiden antara umur 3-4 tahun. Namun 20% insiden terjadi pada orang dewasa yang menderita leukemia akut. Manifestasinya berupa proliferasi limfoblas abnormal dalam sumsum tulang dan tempat-tempat ekstramedular.

Diagnosis ditegakkan melalui hitung sel darah lengkap, diferensiasi, hitung trombosit, dan pemeriksaan sumsum tulang. Manifestasi klinik menyerupai leukemia granulositik akut, dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan sumsum tulang normal. Karena itu, infeksi, perdarahan, dan anemia merupakan manifestasi utama. Awitan biasanya mendadak disertai perkembangan dan kematian yang cepat jika tidak diobati. Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan. Pengobatan menggunakan kombinasi vinkristin, prednison, L-asparaginase, siklofosfamid, dan antrasiklin seperti daunosubisin. Leukemia Granulositik Kronik Leukemia granulositik kronik atau leukemia mielositik kronik menerangkan 15% leukemia, paling sering terlihat pada orang dewasa usia pertengahan, tetapi dapat juga timbul pada setiap kelompok umur. Tanda dan gejala berkaitan dengan keadaan hipermetabolik, kelelahan, penurunan berat badan, diaforesis meningkat, dan tidak tahan panas. Tujuan pengobatan adalah mengurangi kromosom Philadelphia yang terbentuk akibat tranlokasi gen ke 22. Gen ini dianhap mencentuskan pertumbuhan sel leukemik yang tak terkontrol. Pengobatan saat ini dengan kemoterapi intermiten, mengunakan hidroksiurea dan alfa interferon. Uji klinis menggunakan homoherringtoninene, suatu alkaloid tanaman, dan sitosin arabinosid, telah terbukti efektif pada lebih dari 65% pasien. Sebagian besar pengobatan menyebabkan supresi hematopoiesis dan pengurangan ukuran lien.24

Meskipun morbiditas dan mortalitas tetap tinggi selama transplantasi, transplantasi sel induk alogenik harus dipikirkan untuk semua pasien muda dengan donor tak terkait atau saudara kandung identik-HLA. Obat oral baru, inhibitor tirosin kinase, telah diuji klinis dengan pasien pada fase agresif penyakitnya. Dengan semua pengnbatan baru, uji waktu akan memeriksa pencapaian harapan hidup dan penyembuhan hidup jangka panjang yang diantisifasi. Leukemia Limfosit Kronik Leukemia limfositik kronik merupakan suatu gangguan limfoproliferatif yang ditemukan pada orang tua, umur median 60 tahun, dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki. Manifestasinya oleh proliferasi dan akumulasi 30% limfosit matang abnormal kecil dalam sumsum tulang, darah perifer, dan tempat-tempat ekstramedular.

Awitannya tersembunyi dan berbahaya dan sering ditemukan pada pemeriksaan darah rutin yang memperlihatkan jumlah limfosit absolut atau karena limfadenopati dan splenomegali yang tidak sakit. Waktu penyakit berkembang hati juga membesar.

Sekitar 5 sampai 10% pasien mengalami anemia hemolitik autoimun atau trombositopenia atau keduanya, memerlukan intervensi dengan steroid atau agen kemoterapi atau keduanya. Tanda dan gejala yang serupa dengan LGK menggambarkan keadaan hipermetabolik. Pembesaran organ secara masif menyebabkan tekanan mekanik pada lambung sehingga menimbulkan gejala cepat kenyang, rasa tidak enak pada abdomen, dan buang air besar tidak teratur. Pneumonia sering terjadi. Pengobatan komplikasi ini memerlukan antibiotik intravena dan agen antiviral yang tepat. Agen ini kadang juga dipelukan untuk profilaksis selama hidup pasien. Profilaksis imunoglobulin intravena setiap bulan juga diindikasikan pada pasien dengan episode infeksi yang sering yang perlu dirawat inap. Leukemia Sel Berrambut Leukemia sel berambut relatif jarang terjadi. Leukemia limfositik sel B indolen. Nama mengidentifikasi projeksi mikroskop seperti gelondong pada limfosit pada apusan darah dan sumsum tulang yang diwarnai. Gejala dan tanda yang tampak adalah kelelahan, pansitopenia, splenomegali. Meskipun kedua jenis kelamin dapat diserang, leukemia sel berambut secara umum terjadi pada laki-laki usia pertengahan dengan dominasi laki-laki terhadap perempuan 5:1. Antigen CD11 dan CD2225

ditunjukkan pada limfosit. Pengobatan pilihan terdiri dari 7 hari imfus komtinu dengan cladribin yang menyebabkan lebih dari 80% remisi, sering berlangsung lebih dari 10 tahun. Limfoma Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Penyebab tidak diketahui, tetapi faktor risiko yang diidentifikasi mencakup keadaan imunodefisiensi, serta pajanan dengan herbisida, pestisida, dan pelarut organik seperti benzena. Peningkatan insiden AIDS dihubungkan dengan limfoma derajat tinggi yang menunjukkan imunosupresi sebagai faktor penyebab. Pembentukkan tumor awal adalah pada jaringan limfatik sekunder tempat limfosit abnormal menggantikan struktur normal. Salah satu determinan utama pengobatan, serta prognosis, adalah stadium klinis pasien pada waktu diagnosis dibuat. Setelah diagnosis jaringan ditegakkan, harus dilakukan prosedur penentuan stadium. Prosedur ini sering mencakup berikut ini: 1. Anamnesis kengkap yang mencakup pajanan infeksi, demam, keringat malam, berat badan turun dalam kurang 6 bulan. 2. Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem limfatik 3. Hitung sel darah rutin, pemeriksaan diferensiasi, dan hitung trombosit 4. Pemeriksaan kimiawi darah 5. Pembuatan radiogram dada 6. CT scan, MRI dada, abdomen dan pelvis 7. Scan tulang 8. Scan gallium 9. Biopsi dan aspirasi sumsum tulang pada penyakit stadium III dan IV 10. Evaluasi sitogenetik dan sitometri aliran Penyakit Hodgkin Penyakit hodgkin adalah limfoma yang terutama ditemukan pada orang dewasa muda antara umur 18 dan 35 tahun dan pada orang diatas umur 50 tahun. Penyebab sampai saat ini tidak diketahui tetapi mungkin kulmhnasi untuk membedakan proses patologi, seperti infeksi virus, pajanan lingkungan, dan respon pejamu yang secara genetis telah ditentukan. Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 3 banding 2.

26

Limfoma Hodgkin, juga diketahui sebagai penyakit Hodgkin, adalah tipe limfoma yang pertama kali dideskripsikan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. Secara klinis, Limfoma Hodgkin dikarakterisasikan dengan penyebaran penyakit melalui satu grup nodus limfa menuju lainnya dan dengan perkembangan gejala B dengan penyakit yang sudah jauh berkembang. Secara pathologi, penyakit ini dikarakterisasikan oleh kehadiran sel ReedSternberg. Limfoma Hodgkin adalah salah satu dari kanker pertama yang dapat disembuhkan oleh radiasi. Nantinya limfoma Hodgkin merupakan salah satu yang pertama kalinya dapat disebuhkan oleh kombinasi kemoterapi. Rata penyembuhan sekitar 93%, membuat penyakit ini sebagai salah satu kanker yang paling dapat disembuhkan.

Klasifikasi Limfoma adalah sebagai berikut.: A. Limfoma Hodgkin predominan limfosit nodular, membawa risiko transformasi menjadi limfoma non hodgkin. B. Limfoma hodgkin klasik 1. Limfoma hodgkin sklerosis nodular 2. Limfoma hodgkin klasik kaya limfosit 3. Limfoma hodgkin selularitas campuran 4. Limfoma hodgkin kurang limfosit Jenis histologi yang paling sering adalah sklerosis nodular. Kegunaannya berhubungan dengan distribusi penyakit. Manifestasi klinis bervariasi. Pasien yang lebih muda umumnya menunjukkan kelenjar getah bening yan membesar, teraba seperti karet, tidak nyeri tekan di cwah pada area servikal atau supraklavikular atau mengalami batuk kering dan nafas pendek akibat limfadenopati hilar. Cara penyebaran umum adalah menyerang dari tepat-tempat yang berdekatan. Kirakira 25% pasidn memiliki gejala demam persisten yang tidak diketahui penyebabnya atau kerhngat malam hari. Penentuan stadium klinis dan patologis yang teliti disertai pengnbatan yang tepat dapat memperbaiki prognosis penyakit Hodgkin.

Limfoma derajat rendah bersifat indolen tetapi sering diseminata pada waktu diagnosis. Terkenanya sumsum tulang sering terjadi.

27

Limfoma non Hodgkin Umur median pasien limfoma non Hodgkin adalah 5o tahun. Klasifikasinya berada dalam keadaan transisi, didasarkan pada sitologi dan susunan arsitektur limfosit maligna dalam kelenjar limfe. Klasifikasi ini membagi limfoma menurut jenis nodular dan jenis difus, dimana pada jenis difur tidak terjadi agregasi. Kemajuan ilmu pengetahuan dalam bidang imunologi dan fisiologi limfosit, seperti membedakan limfosit sebagai sel B atau sel T, memberikan klasifikasi yang lebih pasti dari limfoma non Hodgkin seperti yang tercermin dalam klasifikasi oleh Lukes dan Collins. Pasien mungkin tidak memerlukan pengobatan kecuali jika mereka simtomatik. Pengobatan dan hasil bergantung pada usia, status perfoma mereka, ada atau tidak adanya gejala, penenvan stadium, dan histologi. Seseorang dengan limfoma derajat rendah, jaringah limfoid terkait mukosa MALT, yang berbatasan dengan lambung, dianggap terkait dengan infeksi Helicobacteq pylori dan memberi respons pada aktibiotik. Bila pengobatan diindikasikan untuk limf6a derajat rendah gunakan agan pengalkil seperti klorambulsil sebagai agen tunggal,atau kombinasi kemoterapi dengan siklofosfamid, vinkristin, dan prednisom. Limf6a Burkit dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan mempunyai kecenderungan mengenai SSP. Ini jug meruakan daerah yang sering terkena pada pashen relaps dengan penyakit stadium IV Bersama daerah lain yang sebelumnya terkena. Pasien ini memerlukan kemoterapi multiobat yang agresif, mencakup kemoterapi intratekal.

Meskipun limfoma derajat sedang dan tinggi sangat agresif dan fatal tanpa pengobatan, liofoma ini berespons terhadap kemoterapi dan berpotensi untuk sembuh. Pengobatan standar yang membandingkan kombinasi adalah CHOP, cyclophosphamif, Andriamycin, vincristine, dan prednison. Antibodi mooklonal juga dipelajari untuk penggunaan potensialnya pada limfoma. Agen kemoterapi yang umum digunakan pada keganasan hematologi.

Sering didapatkan menyerang lambung dan usus halus, keadbn ini ditandai dengan gejala yang mirip dengan gejala ulkus peptikum, anore Diskrasia sel plasma Diskrasia sel plasma merupakan sekelompok gangguan yang bermanifestasi proliferasi sel plasma dalam sumsum tulang atau darah tepi atau keduanya. Sel plasma berasa dari limfosit B dan secara normal berperan dalam sintesis lima golongan utama imunoglobulin, IgA, IgD, IgE, IgG, IgM. Pada diskrasia sel plasma, sel plasma mensintesis dan menyekresi

28

imunoglobulin yang secara struktural homogen, disebut komponen M. Protein ini ditemukan dalam serum atau urine pasien yang terserang. GAMMOPATI POLIKLONAL - Gammopati poliklonal terjadi akibat ekspansi bbrp klon sel B yang berbeda, yg msg-msg memproduksi imuno globulin yg berbeda. - Gammopati poliklonal srg timbul pd kondisi inflamasi kronis spt : 1. Infeksi kronis : a. Tbc, b. Hepatitis kronis, c. Osteomielitis, d. Endokarditis bakterialis. 2. Gangguan autoimun : a. Artritides inflamatori, b. Vaskulitides, c. Gangguan rematologik lain. d. Elektroforesis serum mempelihatkan peningkatan diffus globulin gamma (imunoglobulin) tanpa danya klonoti- pik atau paraprotein monoklonal. GAMMOPATI MONOKLONAL Gammopati Setiap sel monoklonal neoplastik mencermnakn akan ekspansi dari klon sel B tunggal. identik.

mensekresikan

imunoglobu-lin

yang

- Seklai klone mengekspansi hingga ke kadar 108-9 sel maka produk imunoglobulin klonotipik dpt dideteksi dgn serum imunoelektroforesis.

- Usaha hrs dilakukan utk mengetahui gammopati mono klonal kecuali pd kasus dgn usia sgt lanjut atau dgn komorbid yg mengancam hdp.

- Lbh dr setengah kasus gammopati monoklonal berupa kelainan yg indolen, biasanya asimtomatik, dikenal sbg monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS). - Hampir sepertiga penderita dgn gammopati monoklonal memp mieloma pd evaluasi awal

29

dgn

sebag

besarnya

mengalami

keganasan

limfoid.

- Terdpt sebag bsr kumpulan penyakit yg disertai gammopati monoklonal spt : 1. Gangguan inflamasi, 2. Penyakit infeksius, 3. Gangguan dermatologik, 4. Idiopatik. Pesan harus ditanyakan tentang : 1. Riwayat demam, - Keringat malam, 2. Nyeri tulang, - BB turun, 3. Kelelahan, - Malaise. - Pemeriksaan fisik hrs menyingkirkan adanya, - Purpura, - Adenopati, - Area nyeri tulang, - Splenomegali, - Hepatomegali, - Massa pd kranium. - Penderita dgn MGUS umumnya memp protein mono klonal (IgG < 3,0 g/dl, IgM < 500 mg/dl dan IgA < 1 mg/dl) dan tdk ada hipogammagloblinemi. Pemeriksaan radilolgis krg membantu. - Sebag kecil psn memp gjl klinis limfositosis tiba-tiba, kdg dgn limfadenopati, shg dicurigai leukemia limfosi tik krnik. - Bbrp psn lain dgn limfadenopati yg menyolok, atau dgn gejala B, sesuai dgn limfoma non Hodgkin. - Utk diagnosis kdg diperluakn hapusan drh tepi, biopsi sum-sum tlg, atau biopsi kel limfe. - Pesan dicurigai mieloma jk : 1. Infeksi sinopulmoner rekurens, 2. Nyeri tulang, 3. Poliuria,30

4. Hiperkalsemia, atau 5. Anemia. - Psn dicurigai Makroglobulinemia Waldenstrom jk: 1. Memar, 2. Perdarahan, 3. Bingung, 4. Somnolent yg progresif, 5. Hepatosplenomegali, 6. Protein monoklonal IgM meninggi. Kelainan yang disertai gammopati monoclonal A. Kelainan paling umum 1. Monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS). 2. Mieloma multiple. 3. Leukemia limfositik kronik. 4. Limfoma non Hodgkin B.Kelainan tidak umum a. Kelainan sel plasma 1. Makroglobluinemia Waldenstrom. 2. Plasmasitoma osseus soliter. 3. Plasmasitoma ekstramedular. 4. Amiloidosis. 5. Heavy chain disease. b. Kelainan inflamasi

31

1. Mixed cryoglobulinemia. 2. Sindroma Sjogren. 3. Cold agglutinin disease c. Kelainan lain (jarang) 1. Lichen myxedematosus. 2. Pyoderma gangrenosum. 3. Sezary syndrome. 4. Erotema elevatum diutinum. 5. Diffuse plane xanthomatosis. 6. AIDS. MGUS (MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNKNOWN SIGNIFICANCE) - Dulu dikenal sbg benign monoclonal gammopathy. - Umumnya asimtomatik atau sekurangnya tdk memp gjl yg berhub lsg dgn diskrasi sel plasma mereka. - Frekuensi sama antara laki-laki dan perempuan. - Insidens terkait usia dan meningkat cepat setelah dekade kelima kehidupan. - Tdk ada tanda-tanda : 1. Hipekalsemia, 2. Lesi litik tulang, 3. Gagal ginjal, 4. Anemia, atau 5. Hipogammaglobulinemia - Kdr protein monoklonal biasnaya lbh rendah dr mieloma.

32

- Biopsi sum-sum tlg biasanya normal dan pd semua kasus sel plasma kg dr 10%. - 30-40% psn MGUS akan berkembang menjd keganasan hematologi dalam 30 thn. - Psn dgn MGUS memp resiko plg tinggi utk berkembang menjd mieloma multipel tp dpt juga menjd makroglobulin emia Waldenstrom, amiloidosis, leukemia limfositik kronik (CLL), dan limfoma non Hodgkin. - Pasien dgn peningkatan kdr Ig monoklonal (>0,5 mg/dl/thn) hrs di re-evaluasi utk mieloma. - Psn dgn gammopati monoklonal IgM memp resiko 15-20% berkembang jd makroglobulinemia Waldenstrom dalam 20 thn. - 15% dr populasi ini akan bekrembang jd CLL, limfoma, atau amiloidosis dlm peridoe yg sama. - Tdk ada terapi yg efektif dlm prefensi progresivitas MGUS. - Paparan jgk pjg terapi alkylating dikontraindikasikan krn leukomogenic. KRITERIA UNTUK MIELOMA MULTIPEL DAN MGUS MGUS I. II. III. IV. V. Gammopati monoklonal. Komponen M. IgG < 3,5 g/dl IgA< 1,0 g/dl Sel plasma sum-sum tlg 30%. Gammopati monoclonal

33

IgG > 3,5 g/dl IgA > 2,0 g/dl Bence-Jones > 1,0 g/24 jam urin tamping IV. Kriteria minor I. Sel plasma sum-sum tlg 10-30%. II. Gammopati monoklonal, tp krg dr kdr kriteria mayor. III. Lesi-lesi litik tlg. IV. Hipogammaglobulinemia IgM < 50 mg/dl IgA < 100 mg/dl IgG < 600 mg/dl Diagnosis Dikonfirmasi bl sekurangnya 1 kriteria mayor atau 1 kriteria minor ada, atau, alternatif lain, 3 kriteria mnor, termsk I dan II. Peningkatran kadar globulin abnormal menyebabkan peningkatan viskositas serum disertai gangguan penglihatan, sakit kepala, mengantuk, mudah marah dan kebingungan. Pengembangan volume plasma dan infiltrasi amiloid dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif. Sel-sel darah merah berlapiskan proteinyang saling melekat seperti tumpukan mata uang ( rouleaux). Terjadi manifestasi perdarahankarena protein mengadakan interaksi dengan factor koagulasi plasma dan mengganggu fungsi trombosit. Salah satu dari globulin itu (krioglobulin) mengendap pada suhu dingin, menyebabkan pucat, rasa sakit, dan timbulnya tukak pada ujung jari tangan dan kaki (fenomena Raynaud0. Juga terdapat anemia normositik normokrom. Menunjukan sediaan apus darah tepi pada myeloma multiple yang menggambarkan keganasaan sel plasma. Nyeri tulang hebat yang mengakibatkan pasien cacat, trauma di daerah yang menanggung berat badan, terjadi akibat destruksi tulang dan fraktur patologis. Gerakan sederhana seperti membalikan badan ditempat tidur, batuk atau bersin dapat mengakibatkan fraktur lengan dan tulang iga. Faraktur kompresi pada vertebra thoracica dan lumbalis

mengakibatkan tinggi badan berkurang. Karena destruksi tulang ini, kalsium dimobilisasi, sehingga menyebabkan hiperkalsemia ( kadar kalsium dalam darah meningkat). Gejala menyangkut kebingungan mental, muntah, konstipasi, polidipsi, dan poliuri. Gejala neurologis berkisar dari neuropati perifer sampai penekanan ,odula spinalis. Yang terakhir ini merupakan keadaan darurat medic, dan bila tidak dilakukan segera dengan radioterapi

34

dan/atau kemoterapi pasien akan menjadi lumpuh. Pasien-pasien ini mungkin menunjukan gejala gagal ginjal, anoreksia, kebingungan dan koma. Jika gagal ginjal tidak diobati dapat terjadi kematian. Selain hiperkalsemia, gagal ginjal juga dapat diakibatkan oleh protein myeloma (yang disebut protein Bence Jones) yang merusak tubulus ginjal. Kadar asam urat tinggi yang disebabkan peningkatan pergantian sel plasma juga dapat mengakibatkan gagal ginjal. Hal ini mungkin diakibatkan oleh penyakit primer atau mungkin akibat kemoterapi. Dehidrasi dapat mempercepat gagal ginjal yang sebenarnya. Pasien mieloma multiple dengan massa tumor besar yang baru ditegakan diagnosisnya, memiliki kadar hemoglobin dibawah 8,5 g, hiperklasemia dan Ig G serum diatas 7 g atau Ig A di atas 5 g, dan gagal ginjal menunjukan prognosis buruk, sedangkan mereka dengan massa tumor kecil mempunyai harapan hidup rata-rata 5 samapi 6 tahun. Respons terhadap terapi juga merupakan indicator prognosis yang baik. Pengobatan ditunjukan untuk mengurangi beban tumor (sel plasma ganas dan imunoglobulin), mencegah dan mengontrol komplikasi (missal, infeksi, anemia,

hiperkalsemia, fraktur patologi), serta menangani nyeri. Tujuan pengobatan mempertahankan mobilitas sebanyak mungkin. Pasien dengan penyakit indolen harus dimonitor secara regular dan pengobata dimulai bila terdapat tanda progresi dan mencakup monitoring untuk peningkatan sel plasma, peningkatan imunoglobulin, hiperkalsemia, anemia, dan penambahan gejala, seperti nyeri, fraktur, atau perubahan neurologi. Terapi lini pertama terdiri dari prednisone dan melfalan (Alkeran). Regimen ini diberikan secara intermiten setiap 4 sampai 6 minggu selama 12 bulan.jika mendapat remisi, maka remisi. Maka pasien harus dimonitor tanpa terapi yang terus menerus, selain infuse bulanan salah satu bifosfonat. Jika pasien tidak lagi berespons atau memperlihatkan progresi, maka kombinasi banyak obat menggunakan 3 sampai 5 agen dapat diberikan, yang mencakup berbagai kombinasi seperti carmustine (BCNU), vinkristin, melfalan, siklosfamid,, prednison atau Adriamycin, vinkristin, dan deksametason (Anderson dkk, 1998). Thalidomide, obat antiangiogenik baru, dianggap mencegah vaskularisasi baru yang diperlukan untuk harapan hidup tumor (Goldman, Bennet, 2001). Sekitar 50% pasien akan menunjukan pengecilan tumor yang bermakna. Transplantasi sel induk autolog digunakan pada beberapa kasus untuk remisi jangka panjang. Lesi tulang lokalisata yang nyeri atau massa tumor lain diobati dengan terapi radiasi. Karena immobilitas yang tinggi. Penggunaan analgetik yang bijaksana, pakaian yang menunjang, dan alat bantu berjalan akan bermanfaat. Tindakan freventif lain seperti35

pengawasan terhadap hidrasi dan control infeksi serta pendarahan, akan membatasi timbulnya banyak komplikasi. Bifosfonat (Aredia) digunakan setiap bulan sebagai infuse intravena untuk meminimalkan hilangnya tulang, mengobati hiperkalsemia, dapat diberikan untuk menghindari infeksi rekuren. Injeksi eritropoietin digunakan pada pasien dengan anemia, terutama bila mengalami insufisiensi ginjal (Anderson dkk, 1998). Obat-obat yang secara kebalikan dapat mempengaruhi fungsi ginjal, seperti obat nyeri nonsteroid dan kontras pencitraan, harus dihindari. Makroglobulinemia Waldenstrom Makroglobulinemia Waldenstrom adalah diskrasia sel plasma yang kurang sering terjadi yang terutama menyerang laki-laki berusia lebih dari 50 tahun. Secara morfologis makroglobulinemia Waldenstrom menyerupai limfoma ganas dengan limfosfit B, set plasma, dan limfosfit plasmastoid (mirip dengan plasmasit), yang menginflitrasi sumsum tulang, dengan berkembangnya penyakt, gambaran kliniks asalah gambaran limforma atau leukemia limfosfit kronik. Sering dijumpai keterlibatan jaringan hati, lien, dan jaringan limfolid lainnya, yang menyebabkan pembesaran organ-organ ini. Sel ganas jarang menimbulkan destruksi tulang tetapi mensistesis dan mengeluarkan banyak sekali lgM ke dalam ruang intravascular. Ini menyebabkan peningkatan volume plasma dan hiperviskositas berat. Immunoglobulin reatif tidak berfungsi tetapi dapat menekan pembentukan immunoglobulin normal. Kerja diagnostic mirip myeloma multiple tetapi mencakup viskositas serum, dan CT scan dada, abdomen, dan panggul. Gambaran labolatorium mencakup peningkatan LED dan pembentukan rouleaux (eritrosit menyerupai tumpukan koin pada apusan darah). Pansitopania terjadi dengan berkembangnya penyakit. Volume darah dan viskositas serum meningkat. Sumsum tulang sering merupakan tetasan Kering karena hiperselularitas. Sel yang dominan adalah limfosit plasmasitoid. Sel ini juga ditemukan dalam kelenjar getah bening dan lien. Elektroforesis protein serum menggambarkan puncak LgM (McDermott, Bell, 1999). Pasien dapat mengalami kelemahan menyeluruh, kelelahan, penurunan berat badan, dan kecenderungan perdarahan selama bertahun-tahun sebelum diagnosis seuai

perkembangan penyakit (Foerster, 1999). Manifesatsi klinis utama berkaitan dengan sindrom hiperviskotas, imunoglobulin plasama abnormal, dan infiltrasi susmsum tulang. Gejala hiperviskositas mirip dengan gejala pada myeloma multiple. Gejala tersebut berupa36

peningkatan nyata volume plasma, gangguan penglihatan, dan dilatasi segmental dari vena retina disertai perdarahan. Penyakit agglutinin dingin (aglutinasi eritrosit pada suhu dingin) disertai anemia hemolitik telah dikemukakan, karena fenomena Raynaud dan anemia akibat penggantian sumsum tulang. Kecenderungan perdarahan, yang dikaitkan dengan pelapisan trombosit dan gangguan factor pembekuan, juga ditemukan dan diperberat oleh trombositopenia karena penggantian sumsum tulang. Mungkin ditemukan limfadenopati dan splenomegali. Pasien mungkin mengalami memar, perdarahan selaput lender mulut, dan perdarahan retina. Polineuropati juga dapat terjadi. Pengobatan makroglobulenia Waldenstrom ditujukan pada pengurangan beban, IgM plasma dan ilfiltrasi sumsum tulang serta jarigan limfoid. Karena IgM terutama adalah protein intravascular dalam sirkulasi, plasmaferesis dapat digunakan secara efektif untuk menurunkan globulin dan untuk sementara mengurangi gejala- gejala hiperfiskositas. Plasma feresis adalah suatu proses membuang plasma dengan memakai alat pemisah sel dan diganti oleh pengembang volume. Pada penderita anemia, pengobatan ini sebaiknya dilakukan sebelum infuse eritrosit, karena sel-sel darah merah meningkatkan sindrom hiperfiskositas. Kombinasi kemooterapi dengan agen pengalkil seperti cytoxan, bersama steroid, digunakan setiap bulan. Analog urine ( antinetabolit ), Cladribine ( Leustatin, 2CdA) dan fludaradine juga aktif pada gangguan ini (NCCN, 1998: Mcdermott, Dell, 1999). Radiasi digunakan untuk mengurangi agregasi limfoid besar. Pencegahan, deteksi dini, dan pengobatan infeksi yang cepat adalah suatu keharusan karena banyaknya insiden dan meningkatnya angka kematian. Pasien asimtomatik dengan komponen M stabil dan tanpa hiperfiskositas atau perubahan hematologi dapat hidup bertahun tahun tanpa pengobatan. Setelah penyaakit berkembang, bahkan denga pengobatan yang tepat, angka harapan hidup median hanya 4 tahun. PENGOBATAN KEGANASAN HEMATOLOGI Pengobatan utama untuk keganasan selama beberapa dekade adalah pembedahan, kemoterapi, dan terapi radiasi. Tanda pada pengobatan pada keganasan hematologi adalah pengobatan kemoterapeutik dan terapi radiasi. Saat ini, pengobatan utama keempat tersedia terbatas tetapi penggunaannya meningkat dengan kemajuan dalam uji klinis. Kelompok pengobatan ini dikenal sebagai Biological. Kelompok obat ini adalah zat alami yang diambil dari sumber alami disintesis dalam laboratorium untuk menyerang target biologi tertentu (finley, 2000). Contohnya mencakup antibody monoclonal, rituxan yang menargetkan37

limfosit B dengan antigen permukaan sel CD20, dan Campath-1H, yang menargetkan limfosit B dengan antigen permukaan sel CD 52. Beberapa obat seperti khalidomide, mengganggu angiogenesis, pembentukan pembuluh darah baru dan karenanya menghambat nutrient penting yang diperlukan untuk pertumbuhan tumor, dengan apoptosis resultan (kematian sel terprogram) (goldman,bennett,2001:Finley,2000). Vaksin dan terapi gen yang ditujukan untuk menghambat pembelahan sel juga masih dalam uji coba klinis (mayers,1999). Modalitas ini telah digunakan secara bebas atau bersama agen kemoterapi. Seperti zat alami, yang menjadi target, biological dianggap menjadi sel induk hematopoietic dan oleh karena itu kurang toksik dan bersifat kuratif. Regimen kemoterapi mutakhir terdiri dari satu agen atau banyak obat yang digunakan dalam kombinasi, yang menyebabkan tingkat remisi lebih tertahan. Pada kasus penyakit Hodgkin tertentu, limfoma dan leukemia akut, penyembuhan dapat dicapai. Pada penyakit lain seperti nielomamultipal, kualitas hidup dan harapan hidp membaik. Semua sel yang menjalani serangkaian pembelahan (litosis) dan stadium pematangan disebut siklus sel. Selama fase litosis, terjadi replikasi kromososm, disusul oleh celah pertama atau fase G 1 dengan sintesis RNA dan protein. Fase ini diikuti oleh fase S atau fase sintesis DNA dan kemudian celah kedua atau fase G2 dengan mulai lagi sintesis RNA. Litosis terjadi lagi, menghasilkan dua sel anak (Fischer, Knobf,1997). Pad umumnya, regimen terapeutik yang dikembangkan mencakup obat obat yang bekerja pada berbagai stadium siklus sel. Agen agen spesifik fase menghentikan atau mematikan sel sel yang sedang membelah selama fase tertentu dari siklus ini. Misalnya, Vinkristin menghentikan pembelahan sel, dan sitaradin ( cytosar ) mengganggu sintesis DNA selama fase S. obat obat spesifik siklus seperti siklofosfamid (Cytoxan) mematikan sel sel yang sedang berproliferasi lebih efektif daripada sel sel yang sedang istirahat, dan agen agen tidak spesifik siklus seperti mustard nitrogen dan karmustin (BCNU) mematikan baik sel yang sedang berfoliferasi maupun sel yang sedang istirahat. Obat obat lebih lanjut digolongkan menurut cara obat ini bekerja. Agen pengalkil adalah zat yang menggantikan radikal alkil (mulekul hidrokarbon yang kehilangan satu atom hydrogen) untuk sebuah atom hydrogen sehingga menyebabkan hubungan silang untai DNA dan pasangan dasar abnormal , menghambat replikasi DNA. Kategori ini terdiri atas mustard nitrogen, cyclofosfamid, fenilalanin mustard, dan klorambusil (Fischer, knobf, 1997). Antimetabolit, seperti metotreksat, sitosin aradinosid, dan enam merkaptopurin, mengganggu38

sintesis biologi DNA dan RNA, dan dengan demikian mengganggu metabolism sel dengan menghambat enzim enzim pertumbuhan yang dibutuhkan ataupun benar benar tergabung ke dalam DNA atau RNA, atau keduanya. Agen agen antibiotika yang diisolasi dari mikroorganisme, tampak menghambat sintesi DNA dan RNA. Doksorubisin hidroklorida (Adryamicin) dan Bleomycin hanya dua dari banyak agen antibiotika antitumor. Produk alami alkaloid vinka, vincristin dan vinblastin, berasal dari tumbuhan periwinkle mengganggu pembentukan pilina litosis dan menghentikan pembelahan sel pada stadium metaphase (Fischer, knobf, 1997). Mitrosurat adalah agen pengalkil yang larut dalam lipid, menghambat sintesis asam nukleat (DNA atau RNA atau keduanya). Obat obat yang termasuk dalam kategori ini adalah lomustin ( CCNU ) dan karmostin ( BCNU ). Adrenokortikosteroid adalah pretarat hormon. Walaupun cara kerjanya yang tepat tidak jelas, agen ini dapat mempengaruhi proses sintesis yang berkaitan dengan sintesis RNA dan protein. Pregnison adalah salah satu obat yang paling sering digunakan pada keganasan hematologis dan dapat ditemukan dalam banyak kombinasi. Agen agen kemoterapeutik yang sering digunakan disusun berdasarkan klasifikasinya. Rekasi reaksi yang tidak diinginkan dibagi menurut toksisitas akut atau kroni. Toksisitas akut terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah pemberiannya: toksisitas kroni timbul sesudah periode yang lebih lama dan umumnya merupakan efek kumulatif, atau yang berkaitan dengan dosis. KONSEP KUNCI y y Pertahanan melawan infeksi merupakan peran leukosit SDT yang utama. Lima jenis SDT yang diidentifikasi dalam darah tepi adalah (1) Neutrofil, (2) Eosinofil, (3) Basofil, (4) Monosit, dan (5) Limfosit. y Beberapa CSF atau factor pertumbuhan hematofoietik telah diidentifikasi. CSS adalah glikoprotein yang berasal dari sel, merupakan golongan regulator SDT yang lebih luas yang disebut Sitokin. y Leukositosis adalah keadaan peningkatan jumlah leukosit yang secara umum melebihi 10000/mm3.

39

y

Granulositosis merupakan keadaan peningkatan granulosit tetapi, pada penggunaan yang lazim menunjukkan hanya neutrofil yang meningkat: oleh karena itu, Neutrofilia merupakan istilah yang lebih tepat.

y

Gangguan terjadinya peningkatan sel pembentukan darah disebut gangguan nieloproliferatif.

y

Leukopenia merupakan keadaan dengan penurunan jumlah leukosit, dan neutropenia menunjukkan penurunan jumlah neutrofil yang absolute.

y

Agranulositosis merupakan keadaan serius yang ditandai dengan jumlah leukosit yang sangat rendah dan dengan tidak adanya neutrofil.

y

Leukimia adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi sel induk hematopoietic yang mengalami transformasi yang ganas, menyebabkan supresi dan penggantian elemen sumsum normal.

y

FAB adalah klasifikasi morfologi yang didasarkan pada diferensiasi dan maturasi sel leukemik yang dominan pada sumsum tulang, serta pada studi sitokimia.

y

Kemajuan biologi molecular, sitogenetik, dan imunologi telah memiliki dampak yang nyata dalam membedakan sel hematopoietic normal dengan klon maligna.

y

Teknologi imunologi menambah klasifikasi leukemia dengan mengidentifikasi klon maligna sebagai mieolid, limfoid B, limfoid T, atau bifenotitik (mempunyai cirri khas myeloid dan sel limfoid).

y

Kromosom Philadelphia (Ph) merupakan contoh perubahan sitogenetik pada 85% pasien dengan leukemia myeloid kronik dan pada beberapa pasien dengan leukemia limfoid atau nielositik akut.

y

Leukemia akut yang mempengaruhi rangkaian myeloid disebut LNLA, LMA, atau leukemia granulositik akut.

y

LNLA merupakan 80% leukemia akut pada orang tua, dan diagnosis dibuat berdasarkan gambaran darah tepi tetapi diuji melalui aspirasi dan biopsy sumsum tulang.

y

Manifestasi klinis leukemia limfositik akut (LLA) menyerupai manifestaasi leukemia granulositik akut, dengan tanda dan gejala terkait supresi unsur sumsum tulang normal.

y

Awitan LLA biasanya mendadak dan secara cepat berkembang menjadi kematian tanpa pengobatan, tetapi harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat

40

dramatis ; 90% sampai 95% anak anak mrncapai remisi penuh dan bahkan, 69% dapat disembuhkan; 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap. y Leukemia mielositik atau granulositik kronik (LGK atau LMK), menjelaskan 15% leukemia, ditemukan paling sering pada dewasa usia pertengahan tetapi dapat terjadi pada setiap kelompok usia. y Leukemia limfositik kronik (LLK) merupakan gangguan limfoproliferatif pada orang tua (usia median 60 tahun) dengan donminasi laki laki terhadap perempuan 2:1. y y Limfoma digolongkan sebagai keganasan system limfatik Pembentukan tumor awal pada limfoma adalah pada jaringa limfatik sekunder (missal, kelenjar getah bening atau lien); pada jaringan ini limfosit abnormal menggantikan struktur normal. y y Dua kategori luas limfoma adalah penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. Meskipun tanda dan gejala limfoma tumpang tindih, pengobatan dan prognosis untuk penyembuhan setiap jenis limfoma berbeda. y Myeloma multiple merupakan diskrasia sel plasma neoplastik yang berasal dari satu klon (monoclonal) sel plasma matur dan imatur yang tak terkontrol pada sumsum tulang. y Makroglubulinemia Waldenstrom adalah diskrasi sel plasdma yang kurang sering yang terutama menyerang laki laki yang berusia lebih dari 50 tahun. GANGGUAN KOAGULASI Proses koagulasi normal dan factor faktor pembekuan plasma Hemostasis dan koagulasi adalah serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian perdarahan melalui pembentukan trombosit dan pembekuan fibrin pada tempat cedera. Pembekuan diikuti dengan resolusi atau lisis bekuan dan regenerasi endotel. Pada keadaan horneostatik, hemostasis dan koagulasi melindungi individu dari perdarahan massif akibat trauma. Pada keadaan abnormal, dapat terjadi perdarahan yang mengancam jiwa atau trombosit yang menyumbat cabang-cabang pembuluh darah. Pada saat cedera, ada 3 proses utama yang menyebabkan hemostasis dan koagulasi : (1) Vasokonstriksi sementara: (2) reaksi trombosit yang terdiri atas adhesi, reaksi pelepasan dan agregasi trombosit: serta (3) Aktifitas factor factor pembekuan (kotak 19-1). Langkah

41

langkah awal terjadi pada permukaan jaringan cedera yang terpajan, dan reaksi reaksi selanjutnya terjadi pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi. TROMBOSIT Trombosit bukan merupakan sel, tetapi merupakan fragmen fragmen sel granular, berbentuk cakram, tidak berinti: trombosit ini merupakan unsure selular sumsum tulang terkecil dan penting untuk honeostasis dan koagulasi. Trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat (non committed pluripotent stepcell), yang jika ada permintaan dan dalam keadaan adanya factor perangsang trombosit (Mk-CSF [factor perangsang koloni megakariosit]), interleukin dan PTO (factor pertumbuhan dan perkembangan megakariosit) (bagley, Heinrich,2000), berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk yang terikat (committed stempcell pool) untuk membentuk megakarioblas. Sel ini, melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit raksasa. Tidak seperti unsure sel lainnya, megariosit mengalami endomitosis, terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel itu sendiri tidak membelah. Sel dapat membesar karena sintesis DNA meningkat. Sitoplasma sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit trombosit. Trombosit berdiameter 1 4 m dan memiliki siklus hidup kira kira 10 hari. Kira kira 1/3 berada di dalam lien sebagai sumber cadangan, dan sisanya berada di dalam sirkulasi, berjumlah antara 150000 dan 400000/mm3. Jika apusan darah perifer terlihat biru muda dengan granula berwarna merah ungu yang di absorpsi oleh membran trombosit adalah factor V, VIII dan IX, protein kontraktil aktomiosin atau trombostenin dan berbagai protein serta enzim lain. Granula mengandung serotonin vasokontriktor yang kuat, fact