Download doc - LP Ulkus Dekubitus.doc

Transcript
Page 1: LP Ulkus Dekubitus.doc

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Teori

1.1.1 Definisi

Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi

ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan

eksternal dalam jangka waktu lama.

Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan

terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu

sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit

yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana,

2008).

Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena

kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari

bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak selalu menyebabkan

terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih menyukai istilah luka

tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang merupakan penyebab utama

terjadinya ulkus decubitus.

1.1.2 Klasifikasi

1) Stadium 1

Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit.

Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya

reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.

2) Stadium 2

Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat

eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian

dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh

1

Page 2: LP Ulkus Dekubitus.doc

2

dalam 10-15 hari.

3) Stadium 3

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai

terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur

fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia.

Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

4) Stadium 4

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh

dalam 3-6 bulan.

1.1.3 Etiologi

Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan

intrinsik pada pasien, yaitu sebagai berikut :

1. Faktor Ekstrinsik

1) Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan

permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi.

Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan

tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi

lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka

( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area

antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka

lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah

kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk

terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar

32 mmHg.

2) Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi

sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan

kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

Page 3: LP Ulkus Dekubitus.doc

3) Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat

inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi

akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga

mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan

perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam

perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya

bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

4) Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau

peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap

tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

2. Fase Intrinsik

1) Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan

vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk

terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring

dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan

kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan

elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.

Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat

kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan

tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah

berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen

dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga

kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

2) Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi

akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat

tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang

lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan

suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak.

Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma

Page 4: LP Ulkus Dekubitus.doc

4

bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.

3) Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik

narkotik.

4) Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi)

tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak

mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang

penting.

5) Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus

dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka.

Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia,

kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai

faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian

Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua

berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin,

dan intake makanan yang tidak mencukupi.

6) Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah

dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan

untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur

tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka

tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat

lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam

kejadian luka tekan.

7) Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran

darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.

Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan

antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.

8) Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan

temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya

luka tekan.

Page 5: LP Ulkus Dekubitus.doc

9) Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit

menurun.

10) Anemia

11) Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan

memperlambat penyembuhannya.

12) Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah

terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.

1.1.4 Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala dari ulkus dekubitus di bagi berdasarkan stadium, yaitu

sebagai adalah sebagai berikut :

1. Stadium 1

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan

dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai

berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat),

Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi

(gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan

sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka

akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2. Stadium 2

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau

keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau

membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium 3

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis

dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka

terlihat seperti lubang yang dalam.

4. Stadium 4

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,

Page 6: LP Ulkus Dekubitus.doc

6

nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang

yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka

tekan.

1.1.5 Patofisiologi

Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :

1) Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler.

2) Durasi dan besarnya tekanan.

3) Toleransi jaringan.

Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan. Semakin

besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan

jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan

eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau

menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi

hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32

mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka

pembuluh darah kolaps dan thrombosis.

Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan

tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia

reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi

iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang

berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis”.

Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang

terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat

ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan

tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang

mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan

mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu

hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika

Page 7: LP Ulkus Dekubitus.doc

tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen

dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh

tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila

tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa

bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi,

hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

Page 8: LP Ulkus Dekubitus.doc

8

1.1.6 WOC

1.1.7 Pemeriksaan Diagnostik

Tirah baring lama

Intoleransi aktivitas

Nyeri akut

Akumulasi metabolik kalium, asam laktat, pelepasan subsumsi

Iskemeik setempat

Dilatasi pembuluh darah

Faktor sekunder

Tekanan dari luar

Kebersihan yang buruk, mlnutrisi, anemia, infeksi,

gangguan saraf

Kerusakan jaringan kulit

Kerusakan integritas kulit

Kemerahan

Resiko infeksi

Page 9: LP Ulkus Dekubitus.doc

1. Kultur : Pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-sel jaringan.

2. Albumin serum : Protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

1.1.8 Penatalaksanaan

1. Perawatan luka decubitus

2. Penerangan untuk pasien dan keluarga

3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.

4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.

5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2

jam.

6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga

jangan sampai kotor karena urin dan feses.

7. Terapi obat :

1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

8. Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus

adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang

menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu

kesehatan. Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan

pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan

rencana tindakan.

1.1.9 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120

mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

2. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan

Page 10: LP Ulkus Dekubitus.doc

10

dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan

warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata

( ++++ ).

3. Kultur pus

4. Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai

dengan jenis kuman.

1.1.10 Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik

ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi

penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa

hal yang perlu diperhatkan antara lain :

1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama

dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan

tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada

tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan

tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik.

Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan,

pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%,

larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta

larutan antiseptik lainnya.

3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan

menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga

menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena

itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses

penyembuhan ulkus.

4. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes

resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami

Page 11: LP Ulkus Dekubitus.doc

sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari

dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng

sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek

bakterisidal.

5. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.

Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :

1) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng

(Zn 0, Zn SO

2) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap

sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah

jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.

3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat

membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan

vaskularisasi.

4) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya

terhadap terapi ulkus dekubitus

6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk

mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus

stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun

myocutaneous flap.

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian

Page 12: LP Ulkus Dekubitus.doc

12

1. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses

penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu

dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu

kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain

(Smeltzer & Brenda, 2001).

Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah

klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan

pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak

mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme

tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang

dangkal dan luka dekubitus pada permukaan.

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia

mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu

adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang

menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,

bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi

ulkus decubitus.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,

lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat

atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan

upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan

masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa,

immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati.

4. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan

luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti :

Page 13: LP Ulkus Dekubitus.doc

DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis

yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah

perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti :

infeksi kronis, kanker, DM.

5. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji

perawat yaitu: Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu

berakhirnya minum obat.

6. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan

makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat

menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang

lama.

7. Riwayat Kesehatan, seperti:

1) Bed-rest yang lama

2) Immobilisasi

3) Inkontinensia

4) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

8. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien

yaitu : Perasaan depresi, frustasi, asietas/kecemasan, keputusasaan.

9. Aktivitas Sehari-hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi

ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah

kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan

kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan

mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi

kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik

usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada

Page 14: LP Ulkus Dekubitus.doc

14

daerah yang paraplegi.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis

dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.

2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan

luka.

3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus

terhadap feses/drainase urine.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.

5. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan

yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik

atau perubahan status mental

6. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,

perubahan body image.

1.2.3 Intervensi Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari

jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.

Kriteria Evaluasi :

1) Mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.

2) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.

3) Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu

meningkatkan penyembuhan luka.

4) Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

Intervensi :

Intervensi Rasional1. Observasi ukuran, warna,

kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

1. Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.

2. Demam mengidentifikasikan

Page 15: LP Ulkus Dekubitus.doc

2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.

3. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)

4. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

adanya infeksi.3. Mengetahui tingkat keparahan

pada luka.4. Mencegah terpajan dengan

organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan

luka.

Kriteria Hasil :

1) Rasa nyeri berkurang

2) Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri

Intervensi :

Intervensi Rasional1. Tutup luka sesegera mungkin.2. Tinggikan ekstremitas yang terdapat

luka secara periodik.3. Beri tempat tidur yang dapat diubah

ketinggiannya.4. Ubah posisi dengan sering dan ROM

secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.

5. Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.

6. Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi dengan sering.

7. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.

8. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.

Kolaborasi: 9. Berikan analgesik sesuai indikasi.

1. Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit.

2. Unutk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidak nyamanan.

3. Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.

4. Menurunkan kekakuan sendi5. Perubahan lokasi/intensitas nyeri

mengindikasikan terjadinya komplikasi.

6. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.

7. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.

8. Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.

9. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada.

3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus

Page 16: LP Ulkus Dekubitus.doc

16

terhadap feses/drainase urine.

Kriteria hasil :

Intervensi :

Intervnsi Rasional1. Pantau terhadap tanda- tanda

infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)

2. Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

4. Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

5. Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan vitamin.

6. Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)

Kolaborasi :7. Kolaborasi dengan tim

medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED

1. Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran limfe(edema, merah, bengkak)

2. Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh

3. Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka

4. Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.

5. Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuhan.

6. Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.

7. Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.

Kriteria hasil :

1) Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan).

2) Tidak mual dan muntah.

3) Tubuh terasa segar.

4) Mempertahankan berat badan yang sesuai.

Intervensi :

Intervensi Rasional1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi

tubuh1. Nutrisi yang asekuat akan

meningkatkan daya tahan tubuh

Page 17: LP Ulkus Dekubitus.doc

2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering

3. Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menu

4. Lakukan oral hygiene sebelum makan

5. Timbang berat badan tiap hari6. Auskultasi bising usus

terhadap penyakit2. Meminimalkan anoreksia dan mual

sehubungan dengan status uremik atau menurunnya peristaltik

3. Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan klien

4. Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien

5. Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan

6. Immobilitas dapat menurunkan bising usus, Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi,Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat, Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka.

5. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang

diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau

perubahan status mental.

Kriteria hasil :

1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh

keluarga

2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan

3) Keadaan luka membaik

Intervensi :

Intervensi Rasional1. Anjurkan keluarga membantu

klien mobilisasi2. Atur posisi klien tiap 2 jam3. Perhatikan sirkulasi, gerakan

dan sensasi secara sering

1. Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus

2. Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan

Page 18: LP Ulkus Dekubitus.doc

18

4. Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif kemudian aktif

5. Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya

6. Buat jadwal latihan secara teratur

7. Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan.

Kolaborasi :8. Kolaborasi dengan fisioterapi

3. Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem

4. Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatka pemeliharaan fungsi otot atau sendi

5. Meningkatkan kemandirian dan harga diri

6. Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas

7. Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal

8. Membantu melatih pergerakan

6. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan

body image.

Kriteria hasil :

1) Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan

penampilan pada klien

2) Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya

sesuatu yang hilang pada klien

3) Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien

4) Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup

selanjutnya.

Intervensi :

Intervensi Rasional 1. Bina hubungan saling percaya2. Berikan kesempatan kelurga dan

klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien

1. Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi untuk tindakan selanjutnya.

2. Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya

Page 19: LP Ulkus Dekubitus.doc

3. Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus

4. Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut

5. Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada klien

6. Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan

tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya

3. Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga

4. Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien menerima kenyataan yang ada

5. Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien

6. Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatifnya.

1.2.3 Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari

perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai

tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan

diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau

mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan

perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry, 2005).

Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan

keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan

komprehensif, berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan

sebelumnya.

Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk

memantau tanda-tanda vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi

aktif dan pasif, meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana,

memberikan stimulus terhadap sentuhan, membantu klien dalam personal

hygiene, dan menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan

stroke.

1.2.4 Evaluasi

Page 20: LP Ulkus Dekubitus.doc

20

Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan

mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai

umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status

pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan,

dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan.

Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan

keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu

evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan

keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi

pencapaian jangka panjang.

Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien

stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital

stabil, kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat

berkomunikasi sesuai dengan kondisinya, mempertahankan fungsi

perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri, klien

dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan klien dapat

memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya.