Download doc - Lp Fraktur Pelvis

Transcript

A. ANATOMI FISIOLOGI. Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulang-tulang innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliaca; di bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.

Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang dari tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan spina iliaca posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan ligamentum sacrotuberale. Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan dengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuat yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior, memberikan stabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrum dan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentum iliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima sampai ke crista iliaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari processus transversus lumbalis ke lima sampai ke ala ossis sacri (gambar 1).

Gambar 1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis.

Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada pelvis anterior diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis. Arteri tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. Cabang posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteri glutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara langsung diatas tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteri umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea inferior, arteri rectalis dan arteri hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan pada struktur ini. Arteri-arteri ini dan juga vena-vena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2).

Pemahaman tentang anatomi pelvis akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola fraktur mana yang lebih mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah mayor dan mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signifikan.

Gambar 2. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor yang terletak pada dinding dalam pelvis

B. PENGERTIAN

Patah tulang panggul adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi dan gangguan struktur tulang dari pelvis. Pada orang tua penyebab paling umum adalah jatuh dari posisi berdiri. Namun, fraktur yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas terbesar melibatkan pasukan yang signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian.Fraktur pelvis termasuk fraktur tulang proksimal femur dan acetabulum. Fraktur pelvis dapat mengenai orang muda dan tua. Biasanya, pasien yang lebih muda dapatmengalami fraktur pelvis sebagai akibat dari trauma yang signifikan, sedangkan pasien lansiadapat mengalami fraktur pelvis akibat trauma ringan.- High-Energy FracturesFraktur pelvis dengan taruma berat jarang terjadi,2/3 pasien juga memiliki cederamuskuloskeletal lain,dan lebih dari 1/2 pasien memiliki cedera pada multisistem.(19) pada 75% kasus disertai dengan perdarahan,12% cedera urogenital,dan 8% cedera pleksus lumbosakral.Dalam sebuah penelitian didapatkan 55% merupakan kasus fraktur cincin pelvis stabil, 25% fraktur pelvis tidak stabil di rotasi, 21% tidak stabil pada tranlasi,16% merupakan fraktur pelvis yang disertai fraktur acetabulum.- Low-Energy FracturesFraktur pelvis dan acetabulum dengan trauma ringan lebih sering terjadi daripadadengan trauma berat.Wanita lebih sering terkena,dan kebanyakan pasien tidak mengalami cedera lainnya.Dalam sebuah penelitian pada pasien usia 60 tahun dan lebih,didapatkan cedera cincin pelvis stabil pada 45 dari 48 pasien; 87% pasien adalah wanita.Dalam 3/4 kasus disebabkan oleh jatuh dengan kekuatan ringan. Fraktur pelvis disertaidengan fraktur acetabulum terjadi pada 25% kasus.C. KLASIFIKASI DAN TIPEKLASIFIKASI

1. Menurut Tile (1988)

a. Tipe A ; stabil :

i. A1 ; fraktur panggul tidak mengenai cincin

ii. A2 ; stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur

Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul tetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin.

b. Tipe B ; tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal :

i. B1 ; open bookii. B2 ; kompresi lateral : ipsilateral

iii. B3 ; kompresi lateral : kontralateral (bucket handle)

Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai satu sisi panggul (open book) atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada ramus isio-pubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma pada bagian posterior tetapi simfisis tidak terbuka (closed book).

iv. Tipe C ; tidak stabil secara rotasi dan vertikal :

i. C1 ; unilateral

ii. C2 ; bilateral

iii. C3 ; disertai fraktur asetabulum

Terdapat disrupsi ligamen posterior pada satu atau kedua sisi disertai pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga disertai fraktur asetabulum.

Classification of pelvic fracture disruption. (A) Type B represents rotationally unstable but vertically stable fractures; type B1 injuries are external rotation or open-book injuries. (B) Type B2.1 injuries represent internal rotation of lateral compression injuries on the ipsilateral side. (C) Type B2.2 injuries represent lateral compression injuries with contralateral fracturing of the pubic rami and posterior structures. (D) Type C fractures are rotationally and vertically unstable and are represented here as a unilateral, unstable, vertically disrupted pelvis.(16)2. Menurut Key dan Conwell

a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin

i. Fraktut avulsi

1. Spina iliaka anterior superior

2. Spina iliaka anterior inferior

3. Tuberositas isium

ii. Fraktur pubis dan isium

iii. Fraktur sayap ilium (Duverney)

iv. Fraktur sakrum

v. Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus

b. Keretakan tunggal pada cincin panggul

i. Fraktur pada kedua ramus ipsilateral

ii. Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubis

iii. Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka

c. Fraktur bilateral cincin panggul

i. Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis

ii. Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne)

iii. Fraktur multipel yang hebat

d. Fraktur asetabulum

i. Tanpa pergeseran

ii. Dengan pergeseran

3. Klasifikasi Young-Burgess 1990 (6)Angka kematian : Lateral compression - 7%; Antero posterior - 20%; Vetikal shears- 0% (cause of death is usually MOF & ARDS).

4. Klasifikasi lain

a. Fraktur isolasi dan fraktur tulang isium dan tulang pubis tanpa gangguan pada cincin

i. Fraktur ramus isiopubis superior

ii. Fraktur ramus isiopubis inferior

iii. Fraktur yang melewati asetabulum

iv. Fraktur sayap ilium

v. Avulsi spina iliaka antero-inferior

b. Fraktur disertai robekan cicncin

5. Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasi

a. Fraktur avulsi

b. Fraktur stabil

c. Fraktur tidak stabil

d. Fraktur dengan komplikasi

Dengan menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggul apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalam penanggulangan serta prognosis.

TIPE CEDERA

1. Fraktur Yang Terisolasi Dengan Cincin Pelvis Yang Utuh

Fraktur avulsi

Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat; fraktur ini biasanya ditemukan pada para olahragawan dan atlet. Sartorius dapat menarik spina iliaka anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaka anterior inferior, adduktor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lutut menarik bagian-bagian iskium. Semua pada pokoknya merupakan cedera otot, hanya memerlukan istirahat selama beberapa hari dan penentraman.

Nyeri dapat memerlukan waktu beberapa bulan agar hilang dan karena sering tak ada riwayat cedera, biopsi pada kalus dapat mengakibatkan kekeliruan diagnosis dan disangka tumor. Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap, dan dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan.

Fraktur langsungPukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala osis ilii. Biasanya diperlukan istirahat di tempat tidur hingga nyeri mereda.

Fraktur tekanan

Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan (dan sering tidak nyeri) pada pasien osteoporosis atau osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah fraktur-tekanan di sekitar sendi sakro-iliaka; ini adalah penyebab nyeri sakro-iliaka yang tak lazim pada orang tua yang menderita osteoporosis. Fraktur tekanan yang tak jelas terbaik diperlihatkan dengan scan radioisotop.

2. Fraktur Pada Cincin Pelvis

Telah lama diperdebatka bahwa, karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat pada cincin pasti disertai kerusakan pada tempat kedua; kecuali fraktur akibat pukulan langsung (termasuk fraktur pada lantai asetabulum), atau fraktur cincin pada anak-anak, yang simfisis dan sendi sakro-iliakanya masih elastis. Tetapi, patahan kedua sering tidak kelihatan-baik karena patah ini tereduksi dengan segera atau karena sendi-sendi sakro-iliaka hanya rusak sebagian; dalam keadaan ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi ke dalam fraktur cincin tunggal dan ganda.

3. Fraktur Pada Asetabulum

4. Fraktur Sakrokoksigis

D. ETIOLOGIEtiologi fraktur pelvis adalah:

1. Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat tersebut.2. Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.3. Proses penyakit: kanker dan riketsia.4. Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakang.5. Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani).Mekanisme traumaTrauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar ataukarena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis atau osteomalasia dapatterjadi fraktur stress pada ramus pubis. Oleh karena rigiditas panggul maka keretakan pada Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain, kecuali pada trauma langsung.Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau mungkin terjadi robekan sebagian atauterjadi reduksi spontan pada sendi sakro-iliaka.Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas : Kompresi anteroposteriorHal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan kendaraan.Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah, dan mengalami rotasieksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut sebagaiopen book injury. Bagian posterior ligamen sakro-iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium.Kompresi lateralKompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal initerjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dariketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalamifraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakri-iliaka atau fraktur ilium ataudapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. Trauma verticalTulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro-iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabilaseseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai.Trauma kombinasiPada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan di atas

E. PATOFISIOLOGI

F. MANIFESTASI KLINISFraktur panggul merupakan salah satu trauma multiple yang dapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan yang dapat terjadi pada fraktur panggul antara lain :

1. Nyeri

2. Pembengkakan

3. Deformitas

4. Perdarahan subkutan sekitar panggul

5. Hematuria

6. Perdarahan yang berasal dari vagina, urethra, dan rectal

7. Syok

Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah. Pada cedera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan pada visera pelvis. Sinar-X polos dapat memperlihatkan fraktur.Pada tipe cedera B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tak dapat berdiri; dia mungkin juga tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapat bersifat lokal tetapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ala osis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalami anestetik sebagiankarena cedera saraf skiatika dan penarikan atau pendorongan dapat mengungkapkanketidakstabilan vertikal (meskipun ini mungkin terlalu nyeri). Cedera ini sangat hebat,sehingga membawa risiko tinggi terjadinya kerusakan viseral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis, dan ARDS, angka kematiannya cukup tinggiG. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan serial hemoglobin dan hematokrit, tujuannya untuk memonitor kehilangan darah yang sedang berlangsung. b. Pemeriksaan urin, untuk menilai adanya gross hematuria dan atau mikroskopik. c. Kehamilan tes ditunjukkan pada wanita usia subur untuk mendeteksi kehamilan serta pendarahan sumber potensial (misalnya, keguguran, abrupsio plasenta).

2. Pemeriksaan Imaging

a. Radiografi

Radiograf anteroposterior pelvis merupakan skrining test dasar dan mampu menggambarkan 90% cedera pelvis. Namun, pada pasien dengan trauma berat dengan kondisi hemodynamic tidak stabil seringkali secara rutin menjalani pemeriksaan CT scan abdomen dan pelvis, serta foto polos pelvis yang tujuannya untuk memungkinkan diagnosis cepat fraktur pelvis dan pemberian intervensi dini. b. CT-Scan

CT scan merupakan imaging terbaik untuk evaluasi anatomi panggul dan derajat perdarahan pelvis, retroperitoneal, dan intraperitoneal. CT scan juga dapat menegaskan adanya dislokasi hip yang terkait dengan fraktur acetabular. c. MRI

MRI dapat mengidentifikasi lebih jelas adanya fraktur pelvis bila dibandingkan dengan radiografi polos (foto polos pelvis). Dalam satu penelitian retrospektif, sejumlah besar positif palsu dan negatif palsu itu dicatat ketika membandingkan antara foto polos pelvis dengan MRI. d. Ultrasonografi

Sebagai bagian dari the Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST), pemeriksaan pelvis seharusnya divisualisasikan untuk menilai adanya pendarahan/cairan intrapelvic. Namun, studi terbaru menyatakan ultrasonografi memiliki sensitivitas yang lebih rendah untuk mengidentifikasi hemoperitoneum pada pasien dengan fraktur pelvis. Oleh karena itu, perlu diingat bahwa, meskipun nilai prediksi positif mencatat hemoperitoneum sebagai bagian dari pemeriksaan FAST yang baik, keputusan terapeutik menggunakan FAST sebagai pemeriksaan skrining mungkin terbatas. e. Cystography

Pemeriksaan ini dilakukkan pada pasien dengan hematuria dan urethra utuh. H. KOMPLIKASIKomplikasi awal1. Shock Hipovolemik/traumatikFraktur (ekstrimitas, vertebra, pelvis, femur) perdarahan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak shock hipovolemi.2. Emboli lemak3. Tromboemboli venaBerhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest.4. InfeksiFraktur terbuka: kontaminasi infeksi sehingga perlu monitor tanda infeksi dan terapi antibiotik.5. Sindrom kompartemenKomplikasi lambat1. Delayed unionProses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi. Distraksi/tarikan bagian fragmen tulang.2. Non unionProses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini disebabkan oleh fibrous union atau pseudoarthrosis.3. Mal unionProses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk).4. Nekrosis avaskuler di tulangKarena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang.I. PENATALAKSANAANPENANGANAN DINITerapi tidak boleh menunggu diagnosis yang lengkap dan rinci. Prioritas perlu ditentukan dan bertindak berdasrkan setiap informasi yang sudah tersedia sementara beralih ke pemeriksaan diagnostik berikutnya. Tata laksana dalam konteks ini adalah kombinasi penilaian dan terapi.

6 pertanyaan harus ditanyakan dan jawabannya ditangani satu demi satu :

1. Apakah saluran nafas bersih ?

2. Apakah paru-paru cukup membuat ventilasi ?

3. Apakah pasien kehilangan darah ?

4. Apakah terdapat cedera di dalam perut ?

5. Apakah terdapat cedera kandung kemih dan uretra ?

6. Stabil atau tidakkah fraktur pelvis ini ?

Pada setiap pasien yang mengalami cedera berat, langkah yang pertama adalah memastikan bahwa saluran nafas bersih dan ventilasi tak terhalang. Resusitasi harus dimulai segera dan perdarahan aktif dikendalikan. Pasien dengan cepat diperikas untuk mencari ada tidaknya cedera ganda dan, kalau perlu, fraktur yang nyeri dibebat. 1 foto sinar-X AP pada pelvis harus diambil.

Kemudian dilakukan pemeriksaan yang lebih cermat, dengan memperhatikan pelvis, perut, perineum, dan rektum. Liang meatus uretra diperiksa untuk mencari tanda-tanda perdarahan. Tungkai bawah juga diperiksa untuk mencari tanda-tanda cedera saraf.

Kalau keadaan umum pasien stabil, pemeriksaan dengan sinar-X selanjutnya dapat dilakukan. Kalau dicurigai adanya robekan uretra, dapat dilakukan uretrogram secara pelan-pelan. Hasil penemuan sampai tahap ini dapat menentukan perlu tidaknya urogram intravena.

Sampai saat ini dokter yang memeriksa sudah mendapat gambaran yang baik mengenai keadaan umum pasien, tingkat cedera pelvis, ada tidaknya cedera viseral dak kemungkinan berlanjutnya perdarahan di dalam perut atau retroperitoneal. Idealnya, tim ahli masing-masing menangani tiap masalah atau melakukan penyelidikan lebih jauh.

Pengobatan harus dilakukan sesegera mungkin berdasarkan prioritas penanggulangan trauma yang terjadi (ABC), yaitu:

1. Resusitasi awal

a. Perhatikan saluran nafas dan perbaiki hipoksia

b. Kontrol perdarahan dengan pemberian cairan Ringer dan transfusi darah

2. Anamnesis

a. Keadaan dan waktu trauma

b. Miksi terakhir

c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir

d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi

e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala

3. Pemeriksaan klinik

a. Keadaan umum

i. Catat secara teratur denyut nadi, tekanan darah dan respirasi

ii. Secara cepat lakukan survey tentang kemungkinan trauma lainnya

b. Lokal

i. Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan dan deformitas

ii. Tentukan derajat ketidak-stabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis

iii. Adakan pemeriksaan colok dubur

4. Pemeriksaan tambahan

a. Foto polos panggul, toraks serta daerah lain yang dicurigai mengalami trauma

b. Foto polos panggul dalam keadaan rotasi interna dan eksterna serta pemeriksaan foto panggul lainnya

c. Pemeriksaan urologis dan lainnya :

i. Kateterisasi

ii. Ureterogram

iii. Sistogram retrograd dan postvoidingiv. Pielogram intravena

v. Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal

5. Pengobatan

a. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat-alat dalam rongga panggul

b. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya traksi skeletal, pelvic sling, spika panggul

Penanganan Perdarahan Yang Hebat Upaya lain yang dapat diperlukan untuk menangani perdarahan masif mencakup penggunaan pakaian antisyok pneumatik dan pemasangan segera fiksator luar.

Diagnosis perdarahan yang terus berlanjut sering sukar dilakukan, dan sekalipun tampak jelas bahwa berlanjutnya syok adalah akibat perdarahan, tidaklah mudah untuk menentukan sumber perdarahan itu. Pasien dengan tanda-tanda abdomen yang mencurigakan harus diselidiki lebih jauh dengan aspirasi peritoneum atau pembilasan. Kalau terdapat aspirasi diagnostik positif, perut harus dieksplorai untuk menemukan dan mengangani sumber perdarahan. Tetapi, kalau terdapat hematoma retroperitoneal yang besar, ini tidak boleh dievakuasi karena hal ini dapat melepaskan efek tamponade dan mengakibatkan perdarahan yang tak terkendali.

Penanganan Uretra Dan Kandung Kemih Cedera urologi terjadi pada sekitar 10% pasien dengan fraktur cincin pelvis. Karena pasien sering sakit berat akibat cedera yang lain, mungkin dibutuhkan kateter urine untuk memantau keluaran urine, sehingga ahli urologi terpaksa membuat diagnosis kerusakan uretra dengan cepat.

Tidak boleh memasukkan kateter diagnostik karena kemungkinan besar ini akan mengubah robekan sebagian menjadi robekan lengkap. Untuk robekan yang tek lengkap, pemasukan kateter suprapubik sebagai prosedur resmi saja yang dibutuhkan. Sekitar setengah dari semua robekan tak lengkap akan sembuh dan tak banyak membutuhkan penanganan jangka panjang.

Terapi robekan uretra lengkap masih kontroversial. Penjajaran ulang (realignment) primer pada uretra dapat dicapai dengan melakukan sistostomi suprapubik, mengevakuasi hematoma pelvis dan kemudian memasukkan kateter melewati cedera untuk mendrainase kandung kemih. Kalau kandung kemih mengambang tinggi, ini harus direposisi dan diikat dengan penjahitan melalui bagian anterior bawah kapsul prostat, melalui perineum pada kedua sisi uretra bulbar dan difiksasi pada paha dengan plester elastis. Suatu pendekatan alternatif yang jauh lebih sederhana adalah melakukan sistostomi secepat mungkin, tidak berusaha mendrainase pelvis atau membedah uretra, dan mengangani striktur yang diakibatkan 4-6 bulan kemudian. Metode yang belakangan ini dikontraindikasikan kalau terdapat dislokasi prostat yang hebat atau robekan hebat pada rektum atau leher kandung kemih. Pada kedua metode itu terdapat cukup banyak insidensi pembentukan striktur, inkontinensia dan impotensi di belakang hari.

Terapi Fraktur

Untuk pasien dengan cedera yang sangat hebat, fiksasi luar dini adalah salah satu cara yang paling efektif untuk mengurangi perdarahan dan melawan syok. Kalau tidak ada komplikasi yang membahayakan jiwa, terapi pastinya adalah sebagai berikut.

Fraktur tipe A, Fraktur yang sedikit sekali bergeser dan fraktur pelvis yang terisolasi hanya membutuhkan istirahat di tempat tidur, barangkali dikombinasi dengan traksi tungkai bawah. Dalam 4-6 minggu pasien biasanya nyaman sehingga dapat diperbolehkan menggunakan penopang.

Fraktur tipe B, Asalkan dapat dipastikan bahwa pergeseran posterior tidak terjadi, cedera buku terbuka dengan celah kurang dari 2,5 cm biasanya dapat diterapi secara memuaskan dengan beristirahat di tempat tidur; kain gendongan posterior atau korset elastis yang bermanfaat untuk menutup buku. Celah yang lebih dari 2,5 cm sering dapat ditutup dengan membaringkan pasien secara miring dan menekan ala osis ilii. Cara yang paling efisien untuk mempertahankan reduksi adalah fiksasi luar dengan pen pada kedua ala osis ilii yang dihubungkan oleh batang anterior; penutupan buku juga dapat mengurangi jumlah perdarahan. Penempatan pen lebih mudah dilakukan kalau 2 pen sementara mula-mula dimasukkan sehingga merengkuh permukaan medial dan lateral tiap ala osis ilii dan kemudian mengarahkan pen-pen pengikat itu diantara keduanya. Fiksasi internal dengan pemasangan plat pada simfisis harus dilakukan : (1) selama beberapa hari pertama setelah cedera, hanya jika pasien memerlukan laparotomi dan (2) di belakang hari jika celah itu tidak dapat ditutup dengan metode yang tidak begitu radikal.

Pada cedera buku tertutup penggunaan kain gendongan atau korset tidak tepat. Beristirahat di tempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa fiksasi apapun biasanya memadai, tetapi, kalau perbedaan panjang kaki melebihi 1,5 cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata, reduksi dengan pen pada satu krista iliaka dapat dicoba dan, kalau berhasil, dipertahankan dengan menghubungkan pen-pen itu dengan pen pada sisi yang lain sehingga membentuk fiksator luar. Kerangka fiksasi biasanya diperlukan selama 6-8 minggu tetapi pada stadium yang belakangan, kalau telah nyaman pasien diperbolehkan bangun dan berjalan.

Fraktur tipe C, Cedera ini adalah yang paling berbahaya dan paling sulit diterapi. Kemungkinan beberapa atau semua pergeseran vertikal dapat direduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasi dengan fiksator luar; meskipun demikian, pasien perlu tinggal di tempat tidur sekurang-kurangnya 10 minggu. Kalau reduksi belum dicapai, fraktur dislokasi dapat direduksi secara terbuka dan mengikatnya dengan satu plat kompresi dinamis atau lebih. Operasi berbahaya bila dilakukan (bahayanya mencakup perdarahan masif dan infeksi) dan harus dilakukan hanya oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam bidang ini. Pemakaian traksi kerangka dan fiksasi luar mungkin lebih aman, meskipun malposisi mungkin akan meninggalkan nyeri di bagian posterior. Perlu ditekankan bahwa > 60% fraktur pelvis tidak memerlukan fiksasi.

Fraktur pelvis terbuka ditangani dengan fiksasi luar. Kolostomi diversi mungkin diperlukan.METODE PENATALAKSANAANMilitary Antishock Trousers Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.

Pengikat dan Sheet Pelvis Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC (gambar 4).

Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan

Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar.

Fiksasi EksternalFiksasi Eksternal Anterior Standar Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis open book mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.

C-Clamp Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.

Angiografi Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan