Download doc - Lp Askep Asthma Bronchial

Transcript
Page 1: Lp Askep Asthma Bronchial

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN

ASTHMA BRONCHIAL

DI RUANG ANAK RSUD DR. SOETOMO

SURABAYA

DI SUSUN

OLEH :

SUBHAN

NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN

SURABAYA

2002

1

Page 2: Lp Askep Asthma Bronchial

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Anak Usia Pre School

Dengan Asthma Broncheale

Di Ruang Anak RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Surabaya, 26 Juli 2002

Mahasiswa

SUBHAN

NIM. 010030170 B

Kepala Ruangan Anak Pembimbing Akademik

M.E. Sumiati,Amd. Kep. Indriatie, S.Kp

NIP NIP.

2

Page 3: Lp Askep Asthma Bronchial

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ASTHMA

BRONCHIAL

Oleh : Subhan

Definisi

Asthma disebut juga sebagai reactive air way disease (RAD), adalah suatu

penyakit obstruksi pada jalan nafas secara riversibel yang ditandai dengan

bronchospasme, inflamasi dan peningkatan sekresi jalan napas terhadap berbagai

stimulan.

Patofisiologi

Astma pada anak terjadi adanya penyempitan pada jalan nafas dan hiperaktif

dengan respon terhadap bahan iritasi dan stimulus lain.

Dengan adanya bahan iritasi atau allergen otot-otot bronkus menjadi spasme

dan zat antibodi tubuh muncul ( immunoglobulin E atau IgE ) dengan adanya

alergi. IgE di muculkan pada reseptor sel mast dan akibat ikatan IgE dan

antigen menyebabkan pengeluaran histamin dan zat mediator lainnya.

Mediator tersebut akan memberikan gejala asthma.

Respon astma terjadi dalam tiga tahap : pertama tahap immediate yang

ditandai dengan bronkokontriksi ( 1-2 jam ); tahap delayed dimana

brokokontriksi dapat berulang dalam 4-6 jam dan terus-menerus 2-5 jam lebih

lama ; tahap late yang ditandai dengan peradangan dan hiperresponsif jalan

nafas beberapa minggu atau bulan.

Astma juga dapat terjadi faktor pencetusnya karena latihan, kecemasan, dan

udara dingin.

Selama serangan asthmatik, bronkiulus menjadi meradang dan peningkatan

sekresi mukus. Hal ini menyebabkan lumen jalan nafas menjadi bengkak,

kemudian meningkatkan resistensi jalan nafas dan dapat menimbulkan distres

pernafasan

Anak yang mengalami astma mudah untuk inhalasi dan sukar dalam ekshalasi

karena edema pada jalan nafas.Dan ini menyebabkan hiperinflasi pada alveoli

dan perubahan pertukaran gas.Jalan nafas menjadi obstruksi yang kemudian

tidak adekuat ventilasi dan saturasi 02, sehingga terjadi penurunan p02

( hipoxia).Selama serangan astmati, CO2 terthan dengan meningkatnya

3

Page 4: Lp Askep Asthma Bronchial

resistensi jalan nafas selama ekspirasi, dan menyebabkan acidosis respiratory

dan hypercapnea. Kemudian sistem pernafasan akan mengadakan kompensasi

dengan meningkatkan pernafasan (tachypnea), kompensasi tersebut

menimbulkan hiperventilasi dan dapat menurunkan kadar CO2 dalam darah

(hypocapnea).

4

Page 5: Lp Askep Asthma Bronchial

Alergen, Infeksi, Exercise ( Stimulus Imunologik dan Non Imunologik )

Merangsang sel B untuk membentuk IgE dengan bantuan sel T helper

IgE diikat oleh sel mastosit melalui reseptor FC yang ada di jalan napas

Apabila tubuh terpajan ulang dengan antigen yang sama, maka antigen tersebut akan

diikat oleh IgE yang sudah ada pada permukaan mastosit

Akibat ikatan antigen-IgE, mastosit mengalami degranulasi dan melepaskan mediator

radang ( histamin )

Peningkatan permeabilitas kapiler ( edema bronkus )

Peningkatan produksi mukus ( sumbatan sekret )

Kontraksi otot polos secara langsung atau melalui persarafan simpatis ( N.X )

Hiperresponsif jalan napas

Astma

Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan nafas, dan tidak efektif

pola nafas berhubungan dengan bronkospasme, edema mukosa dan

meningkatnya produksi sekret.

Fatigue berhubungan dengan hypoxia meningkatnya usaha nafas.

Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan distress pernafasan

Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan meningkatnya

pernafasan dan menurunnya intake cairan

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi kronik

Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit dan

pengobatan

5

Page 6: Lp Askep Asthma Bronchial

Komplikasi

Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basa dan gagal nafas

Chronik persistent bronchitis

Bronchiolitis

Pneumonia

Emphysema.

Etiologi

Faktor ekstrinsik :reaksi antigen- antibodi; karena inhalasi alergen (debu,

serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang).

Faktor intrinsik; infeksi : para influenza virus,

pneumonia,Mycoplasma..Kemudian dari fisik; cuaca dingin, perubahan

temperatur. Iritan; kimia.Polusi udara ( CO, asap rokok, parfum ). Emosional;

takut, cemas, dan tegang. Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor

pencetus.

Manifestasi klinis

Auskultasi :Wheezing, ronki kering musikal, ronki basah sedang.

Dyspnea dengan lama ekspirasi; penggunaan otot-otot asesori pernafasan,

cuping hidung, retraksi dada,dan stridor.

Batuk kering ( tidak produktif ) karena sekret kental dan lumen jalan nafas

sempit.

Tachypnea, orthopnea.

Diaphoresis

Nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernafasan.

Fatigue.

Tidak toleransi terhadap aktivitas; makan, bermain, berjalan, bahkan bicara.

Kecemasan, labil dan perubahan tingkat kesadaran.

Meningkatnya ukuran diameter anteroposterior (barrel chest) akibat ekshalasi

yang sulit karena udem bronkus sehingga kalau diperkusi hipersonor.

Serangan yang tiba-tiba atau berangsur.

Bila serangan hebat : gelisah, berduduk, berkeringat, mungkin sianosis.

X foto dada : atelektasis tersebar, “Hyperserated”

6

Page 7: Lp Askep Asthma Bronchial

Pemeriksaan Diagnostik

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

Foto rontgen

Pemeriksaan fungsi paru; menurunnya tidal volume, kapasitas vital, eosinofil

biasanya meningkat dalam darah dan sputum

Pemeriksaan alergi

Pulse oximetri

Analisa gas darah.

Penatalaksanaan serangan asma akut :

Oksigen nasal atau masker dan terapi cairan parenteral.

Adrenalin 0,1- 0,2 ml larutan : 1 : 1000, subkutan. Bila perlu dapat diulang

setiap 20 menit sampai 3 kali.

Dilanjutkan atau disertai salah satu obat tersebut di bawah ini ( per oral ) :

a. Golongan Beta 2- agonist untuk mengurangi bronkospasme :

Efedrin : 0,5 – 1 mg/kg/dosis, 3 kali/ 24 jam

Salbutamol : 0,1-0,15 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam

Terbutalin : 0,075 mg/kg/dosis, 3-4 kali/ 24 jam

Efeknya tachycardia, palpitasi, pusing, kepala, mual, disritmia, tremor,

hipertensi dan insomnia, . Intervensi keperawatan jelaskan pada orang

tua tentang efek samping obat dan monitor efek samping obat.

b. Golongan Bronkodilator, untuk dilatasi bronkus, mengurangi

bronkospasme dan meningkatkan bersihan jalan nafas.

Aminofilin : 4 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam

Teofilin : 3 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam

Pemberian melalui intravena jangan lebih dari 25 mg per menit.Efek

samping tachycardia, dysrhytmia, palpitasi, iritasi

gastrointistinal,rangsangan sistem saraf pusat;gejala toxic;sering

muntah,haus, demam ringan, palpitasi, tinnitis, dan kejang. Intervensi

keperawatan; atur aliran infus secara ketat, gunakan alat infus kusus

misalnya infus pump.

c. Golongan steroid, untuk mengurangi pembengkakan mukosa bronkus.

Prednison : 0,5 – 2 mg/kg/hari, untuk 3 hari (pada serangan hebat).

7

Page 8: Lp Askep Asthma Bronchial

ASUHAN KEPERAWATAN

1 PENGKAJIAN

1.1 Identitas

Pada asma episodik yang jarang, biasanya terdapat pada anak umur 3-8

tahun.Biasanya oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada asma

episodik yang sering terjadi, biasanya pada umur sebelum 3 tahun, dan berhubungan

dengan infeksi saluran napas akut. Pada umur 5-6 tahun dapat terjadi serangan tanpa

infeksi yang jelas.Biasanya orang tua menghubungkan dengan perubahan cuaca,

adanya alergen, aktivitas fisik dan stres.Pada asma tipe ini frekwensi serangan paling

sering pada umur 8-13 tahun. Asma kronik atau persisten terjadi 75% pada umur

sebeluim 3 tahun.Pada umur 5-6 tahun akan lebih jelas terjadi obstruksi saluran

pernapasan yang persisten dan hampir terdapat mengi setiap hari.Untuk jenis kelamin

tidak ada perbedaan yang jelas antara anak perempuan dan laki-laki.

1.2 Keluhan utama

Batuk-batuk dan sesak napas.

1.3 Riwayat penyakit sekarang

Batuk, bersin, pilek, suara mengi dan sesak napas.

1.4 Riwayat penyakit terdahulu

Anak pernah menderita penyakit yang sama pada usia sebelumnya.

1.5 Riwayat penyakit keluarga

Penyakit ini ada hubungan dengan faktor genetik dari ayah atau ibu, disamping

faktor yang lain.

1.6 Riwayat kesehatan lingkungan

Bayi dan anak kecil sering berhubungan dengan isi dari debu rumah, misalnya

tungau, serpih atau buluh binatang, spora jamur yang terdapat di rumah, bahan iritan:

minyak wangi, obat semprot nyamuk dan asap rokok dari orang dewasa.Perubahan

suhu udara, angin dan kelembaban udara dapat dihubungkan dengan percepatan

terjadinya serangan asma.

8

Page 9: Lp Askep Asthma Bronchial

1.7 Riwayat tumbuh kembang

1.7.1 Tahap pertumbuhan

Pada anak umur lima tahun, perkiraan berat badan dalam kilogram mengikuti

patokan umur 1-6 tahun yaitu umur ( tahun ) x 2 + 8. Tapi ada rata-rata BB pada usia

3 tahun : 14,6 Kg, pada usia 4 tahun 16,7 kg dan 5 tahun yaitu 18,7 kg. Untuk anak

usia pra sekolah rata – rata pertambahan berat badan 2,3 kg/tahun.Sedangkan untuk

perkiraan tinggi badan dalam senti meter menggunakan patokan umur 2- 12 tahun

yaitu umur ( tahun ) x 6 + 77.Tapi ada rata-rata TB pada usia pra sekolah yaitu 3

tahun 95 cm, 4 tahun 103 cm, dan 5 tahun 110 cm. Rata-rata pertambahan TB pada

usia ini yaitu 6 – 7,5 cm/tahun.Pada anak usia 4-5 tahun fisik cenderung bertambah

tinggi.

1.7.2 Tahap perkembangan.

Perkembangan psikososial ( Eric Ercson ) : Inisiatif vs rasa bersalah.Anak

punya insiatif mencari pengalaman baru dan jika anak dimarahi atau diomeli

maka anak merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu

percobaan yang menantang ketrampilan motorik dan bahasanya.

Perkembangan psikosexsual ( Sigmund Freud ) : Berada pada fase oedipal/ falik

( 3-5 tahun ).Biasanya senang bermain dengan anak berjenis kelamin

berbeda.Oedipus komplek ( laki-laki lebih dekat dengan ibunya ) dan Elektra

komplek ( perempuan lebih dekat ke ayahnya ).

Perkembangan kognitif ( Piaget ) : Berada pada tahap preoperasional yaitu fase

preconseptual ( 2- 4 tahun ) dan fase pemikiran intuitive ( 4- 7 tahun ). Pada

tahap ini kanan-kiri belum sempurna, konsep sebab akibat dan konsep waktu

belum benar dan magical thinking.

Perkembangan moral berada pada prekonvensional yaitu mulai melakukan

kebiasaan prososial : sharing, menolong, melindungi, memberi sesuatu, mencari

teman dan mulai bisa menjelaskan peraturan- peraturan yang dianut oleh

keluarga.

Perkembangan spiritual yaitu mulai mencontoh kegiatan keagamaan dari ortu

atau guru dan belajar yang benar – salah untuk menghindari hukuman.

Perkembangan body image yaitu mengenal kata cantik, jelek,pendek-

tinggi,baik-nakal, bermain sesuai peran jenis kelamin, membandingkan ukuran

tubuhnya dengan kelompoknya.

Perkembangan sosial yaitu berada pada fase “ Individuation – Separation “.

Dimana sudah bisa mengatasi kecemasannya terutama pada orang yang tak di

9

Page 10: Lp Askep Asthma Bronchial

kenal dan sudah bisa mentoleransi perpisahan dari orang tua walaupun dengan

sedikit atau tidak protes.

Perkembangan bahasa yaitu vokabularynya meningkat lebih dari 2100 kata pada

akhir umur 5 tahun. Mulai bisa merangkai 3- 4 kata menjadi kalimat. Sudah bisa

menamai objek yang familiar seperti binatang, bagian tubuh, dan nama-nama

temannya. Dapat menerima atau memberikan perintah sederhana.

Tingkah laku personal sosial yaitu dapat memverbalisasikan permintaannya,

lebih banyak bergaul, mulai menerima bahwa orang lain mempunyai pemikiran

juga, dan mulai menyadari bahwa dia mempunyai lingkungan luar.

Bermain jenis assosiative play yaitu bermain dengan orang lain yang

mempunyai permainan yang mirip.Berkaitan dengan pertumbuhan fisik dan

kemampuan motorik halus yaitu melompat, berlari, memanjat,dan bersepeda

dengan roda tiga.

1.8 Riwayat imunisasi

Anak usia pre sekolah sudah harus mendapat imunisasi lengkap antara lain :

BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak.

1.9 Riwayat nutrisi

Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk

umur 1-6 tahun 900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal

menggunakan rumus 8 + 2n.

Status Gizi

Klasifikasinya sebagai berikut :

Gizi buruk kurang dari 60%

Gizi kurang 60 % - <80 %

Gizi baik 80 % - 110 %

Obesitas lebih dari 120 %

1.10 Dampak Hospitalisasi

Sumber stressor :

1. Perpisahan

a. Protes : pergi, menendang, menangis

b. Putus asa : tidak aktif, menarik diri, depresi, regresi

c. Menerima : tertarik dengan lingkungan, interaksi

10

Page 11: Lp Askep Asthma Bronchial

2. Kehilangan kontrol : ketergantungan fisik, perubahan rutinitas,

ketergantungan, ini akan menyebabkan anak malu, bersalah dan takut.

3. Perlukaan tubuh : konkrit tentang penyebab sakit.

4. Lingkungan baru, memulai sosialisasi lingkungan.

1.11 Pemeriksaan Fisik / Pengkajian Persistem

1.11.1 Sistem Pernapasan / Respirasi

Sesak, batuk kering (tidak produktif), tachypnea, orthopnea, barrel chest,

penggunaan otot aksesori pernapasan, Peningkatan PCO2 dan penurunan O2,sianosis,

perkusi hipersonor, pada auskultasi terdengar wheezing, ronchi basah sedang, ronchi

kering musikal.

1.11.2 Sistem Cardiovaskuler

Diaporesis, tachicardia, dan kelelahan.

1.11.3 Sistem Persyarafan / neurologi

Pada serangan yang berat dapat terjadi gangguan kesadaran : gelisah, rewel,

cengeng → apatis → sopor → coma.

1.11.4 Sistem perkemihan

Produksi urin dapat menurun jika intake minum yang kurang akibat sesak nafas.

1.11.5 Sistem Pencernaan / Gastrointestinal

Terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak toleransi terhadap makan dan minum,

mukosa mulut kering.

1.11.6 Sistem integumen

Berkeringat akibat usaha pernapasan klien terhadap sesak nafas.

2 DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN, KRITERIA HASIL, RENCANA

INTERVENSI

1. Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan nafas, dan tidak efektif

pola nafas berhubungan dengan bronkospasme, udem mukosal dan

meningkatnya sekret.

Tujuan : Anak menunjukkan pertukaran gas yang normal, bersihan

jalan nafas yang efektif dan pola nafas dalam batas normal.

Kriteria hasil : PO2 dan CO2 dalam batas nilai normal, tidak sesak nafas,

batuk produktif, cianosis tdak ada, tidak ada tachypnea,ronki

dan wheesing tidak ada

Intervensi :

11

Page 12: Lp Askep Asthma Bronchial

Pertahankan kepatenan jalan nafas; pertahankan support ventilasi bila

diperlukan ( oksigen 2 ml dengan kanule ).

Kaji fungsi pernafasan; auskultasi bunyi nafas, kaji kulit setiap 15 menit

sampai 4 jam.

Berikan oksigen sesuai program dan pantau pulse oximetry.

Kaji kenyamanan posisi tidur anak.

Monitor efek samping pengobatan; monitor serum darah;theophyline dan

catat kemudian laporkan dokter. Normalnya 10-20 ug/ml pada semua usia.

Berikan cairan yang adekuat per oral atau peranteral

Pemberian terapi pernafasan; nebulizer, fisioterapi dada, ajarkan batuk dan

nafas dalam efektif setelah pengobatan dan pengisapan sekret ( suction ).

Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan pada anak untuk menurunkan

kecemasan.

Berikan terapi bermai sesuai usia.

2. Fatigue berhubungan dengan hipoksia dan meningkatnya usaha nafas.

Tujuan : Anak tidak tampak fatigue.

Kriteria : Tidak iritabel, dapat beradaptasi dan aktivitas sesuai dengan

kondisi.

Intervensi :

Kaji tanda dan gejala hypoxia; kegelisahann fatigue, iritabel, tachycardia,

tachypnea.

Hindari seringnya melakukan intervensi yang tidak penting yang dapat

membuat anak lelah, berikan istirahat yang cukup.

Intrusikan pada orang tua untuk tetap berada didekat anak.

Berikan kenyamanan fisik; support dengan bantal dan pengaturan posisi.

Berikan oksigen humidifikasi sesuai program.

Berikan nebulizer; kemudian pantau bunyi nafas, dan usaha nafas setelah

terapi.

Setelah krisis, ajarkan untuk aktivitas yang sesuai dengan tingkat

pertumbuhan dan perkembangan untuk meningkatkan ventilasi,dan

memperluas perkembangan psikososial.

3. Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan distres pernafasan.

Tujuan : Kecemasan menurun

Kriteria : Anak tenang dan dapat mengekspresikan perasaannya, orang tua

merasa tenang dan berpartisipasi dalam perawatan anak.

Ajarkan teknik relaksasi; latihan nafas, melibatkan penggunaan bibir dan

perut, dan ajarkan untuk berimajinasi.

12

Page 13: Lp Askep Asthma Bronchial

Pertahankan lingkungan yang tenang ; temani anak, dan berikan support.

Ajarkan untuk ekspresi perasaan secara verbal

Berikan terapi bermain sesuai dengan kondisi.

Informasikan tentang perawatan, pengobatan dan kondisi anak.

Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan.

4. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan meningkatnya pernafasan

dan menurunnya intake cairan.

Goal : Status hidrasi adekuat

Kriteria : Turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, intake cairan

sesuai dengan usia dan berat badan, output urine > 2 ml/ kg per

jam.

Monitor intake dan output, mukosa membran, turgor kulit, pengeluaran urin,

ukur grapitasi urin atau berat jenis urin ( nilai 1.003-1030 ).

Monitor elektrolit

Kaji warna sputum, konsistensi dan jumlah

Pertahankan terapi parenteral bila indikasi, dan monitor kelebihan caiaran

( overload )

Berikan intake cairan per oral bila toleran, hati-hati minuman yang dapat

meningkatkan bronkospasme ( air dingin ).

Setelah fase akut, ajarkan anak dan orang tua untuk minum 3-8 gelas (750-

2000 ml), tergantung usia dan berat badan.

5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi kronik.

Goal : Orang tua mendemonstrasikan koping yang tepat

Kriteria : Mengekspresikan perasaan dan perhatian serta memberikan

aktivitas yang sesuai usia atau kondisi dan perkembangan

psikososial pada anak.

Berikan kesempatan pada orang tua untuk ekspresi perasaan.

Kaji mekanisme koping sebelumnya pada waktu stress

Jelaskan prosedur dan pengobatan yang diberikan

Informasikan kepada orang tua tentang kondisi anak

Identifikasi sumber-sumber psikososial keluarga dan finansial

6. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit dan pengobatan.

Goal : Orang tua secara verbal memahami proses penyakit dan

pengobatan dan mengikuti regimen terapi yang diberikan.

Kriteria : Berpartispasi dalam memberikan perawatan pada anak sesuai

dengan program medik atau perawatan, misalnya memberikan

makan dan minum yang cukup, memberi minum obat oral pada

13

Page 14: Lp Askep Asthma Bronchial

anak sesuai program.

Kaji pengetahuan anak dan orang tua tentang penyakit, pengobatan dan

intervensi.

Bantu untuk mengidentifikasi faktor pencetus.

Jelaskan tentang emosi dan stres yang dapat menjadi faktor pencetus.

Jelaskan tentang pentingnya pengobatan; dosis, efek samping, waktu

pemberian dan pemeriksaan darah.

Informasikan tanda dan gejala yang harus dilaporkan dan kontrol ulang.

Informasikan pentingnya program aktivitas dan latihan nafas.

Jelaskan tentang pentingnya terapi bermain sesuai usia.

Perencanaan Pemulangan

Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar-gambar atau phantom.

Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah.

Hindari faktor pemicu; kebersihan lantai rumah, debu-debu, karpet, bulu

binatang dan lainnya.

Jelaskan tanda-tanda bahaya akan muncul.

Ajarkan penggunaan nebulizer.

Keluarga perlu memahami tentang pengobatan; nama obat, dosis, efek

samping, waktu pemberian.

Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut dan stress.

Jelaskan pentingnya istirahat dan latihan, termasuk latihan nafas.

Jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat.

14

Page 15: Lp Askep Asthma Bronchial

DAFTAR PUSTAKA

Panitia Media Farmasi dan Terapi. (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya

Soetjningsih. (1998). Tumbuh kembang anak . Cetakan kedua. EGC. Jakarta

Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. (1985). Ilmu Kesehatan Anak. Percetakan

Infomedika Jakarta.

Suriadi dan Yuliana R.(2001) Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi 1 Penerbit CV

Sagung Seto Jakarta.

15