FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHSTIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Jam: 10.00Tgl Pengkajian: 11-11-2015NO. RM: 00063274Tgl MRS: 10-11-2-15Dx. Masuk: DispepsiaRuang/Kelas: Seruni / 2Dokter yang merawat: Dr. Nyoman, S. SpPDNama : Tn. YJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 43 TahunStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamP. Biaya: BPJSPendidikan: SMAPekerjaan: PNSSuku/Bangsa:Sunda/IndonesiaAlamat: Kp. Lebak RT 03 RW 02Keluhan Utama : Sakit di Ulu Hati 2 hari sebelum MRS.Riwayat penyakit saat ini : Klien mengatakan perut terasa nyeri, mual, dan NGT mengalir setelah pemberian susu, tidak BAB, klien mengatakan haus ingin minum dan tidak napsu makan, mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastis, keadaan umum sedikit gelisah. Klien baru pertama kali mengidap dan merasakan sakit seperti sekarang sehingga ia bertanya mengenai penyakitnyaRiwayat penyakit pernah diderita : HipertensiRiwayat penyakit keluarga :Riwayat alergi : ( ) ya() tidakjelaskan :Keluhan umum: () baik( ) sedang( ) lemahKesadaran :Tanda vital TD :120/70 mmHg Nadi : 80 x/mntSuhu : 37 C RR : 21 x/mntPola nafas irama : () Teratur( ) Tidak teraturJenis : ( ) Dispnoe( ) Kusmaul( ) Ceyne Strokes( ) Lain-lain Suara nafas : () Verikuler( ) Stridor( ) Wheezing( ) Ronchi( ) lain-lainSesak nafas : ( ) Ya() TidakBatuk : ( ) Ya() TidakMasalah :

Identitas Pasien

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pemeriksaan Fisik

Pernafasan

Irama jantung: () Regular ( ) Iregular S1/S2 tunggal( ) Ya( ) TidakNyeri dada: ( ) Ya () TidakBunyi jantung: () Normal ( ) Murmur ( ) Gallop( ) lain-lainCRT: () < 3 dt ( ) > 3 dtAkral: ( ) Hangat ( ) Panas () Dingin kering( ) Dingin basah Masalah :GCS Eye : 4Verbal : 6 Motorik : 5 Total : 15Refleks fisiologis : ( ) patella( ) triceps( ) biceps( ) lain-lain Refleks patologi : ( ) babinsky( ) budzinsky( ) kernig( ) lain-lainIstirahat/tidur : 6 jam/hari Gangguan tidur : terkadang terbangun saat malam hari Masalah :Penglihatan (mata)Pupil: ( ) Isokor( ) Anisokor( ) lain-lainSclera/Konjungtiva: ( ) Anemis() Ikterus( ) lain-lainLain-lain:Pendengaran/TelingaGangguan pendengaran: ( ) Ya() TidakJelaskan :Lain-lain:Penciuman (hidung)Bentuk: ( ) Normal() TidakJelaskan :Gangguan penciuman : ( ) Ya () TidakJelaskan :Lain-lain: Masalah :Kebersihan: () Bersih( ) KotorJumlah Urin: cc/hariwarna : kuning dan pekatJenis :Alat bantu (kateter, dan lain-lain) :Kandung kencing membesar: ( ) Ya() TidakNyeri tekan: ( ) Ya() TidakGangguan : ( ) Anuria( ) Oliguri( ) Retensi( ) Nokturia ( ) Inkontinensia( ) lain-lainMasalah :Nafsu makan : ( ) Baik() MenurunFrekuensi : 2 x/hariPorsi makan: ( ) Habis () TidakKet:Diet : Minum: cc/hariJenis :Kardiovaskuler

Persyarafan

Pengindraan

Perkemihan

Pencernaan

Mulut dan Tenggorokan Mulut: ( ) Bersih( ) Kotor() BerbauMukosa: ( ) Lembab() Kering( ) StomatitisTenggorokan: () Nyeri telan( ) Kesulitan menelan ( ) Pembesaran tonsil ( ) lain-lainAbdomen: () Tegang() Kembung ( ) Ascites( ) Nyeri tekan, lokasi :Peristaltik: x/mntPembesaran hepar: () Ya( ) TidakPembesaran lien: ( ) Ya() TidakBuang air besar: 1 x/hariTeratur :( ) Ya( ) TidakKonsistensi Bau : khas fesesWarna : kuningLain-lain: Masalah :Kemampuan pergerakan sendi : ( ) Bebas() TerbatasKekuatan otot:KulitWarna kulit : ( ) Ikterus( ) Sianotik ( ) Kemerahan( ) Pucat ( ) HiperpigmentasiTurgor : () Baik( ) Sedang ( ) JelekOdema : ( ) Ada() Tidak ada Lokasi :Luka : ( ) Ada() Tidak ada Lokasi :Tanda infeksi luka: ( ) Ada() Tidak adaYang ditemukan : Kalor/dolor/tumor/nyeri/fungsiolaesaLain-lain : Masalah : 1. Intoleransi aktifitas 2. Nyeri akut 3. Resti Infeksi/ Resiko Infeksi 4. Gangguan perfusi jaringan periferPembesaran Tyroid: ( ) Ya() TidakHiperglikemia: ( ) Ya( ) Tidak Hipoglikemia( ) Ya () TidakLuka gangren: ( ) Ya( ) Tidak Pus( ) Ya () TidakMasalah :Mandi: 2x sehariSikat gigi : 2x sehariKeramas: 2x semingguMemotong kuku : 1x semingguGanti pakaian : RutinMasalah : 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal Hygiene)

Muskuloskeletal/ Integumen

Endokrin

Personal hygiene

Orang yang paling dekat : IstriHubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : sering bersosialisasi karena pasien bekerja di kantor kelurahan, dan Komunikasi pasien berjalan dengan baik di keluarga dan orang lain.Kegiatan ibadah : pasien mengatakan shalat tetap berjalan hanya saja pernah terlewat sesekali.Masalah:LABORATORIUMHematologiKimia (Lain-lain)Hemoglobin : 13,6 g/dl1. Amilase : 65 U/LLeukosit : 23,0 103/l2. Lipase : 27 U/LHematokrit : 40 %Kimia (Elektrolit)Trombosit : 245 103/l1. Natrium : 150 mEq/LKimia (Karbohidrat)2. Kalium : 3,6 mEq/LSGOT : 19 /L3. Chlorida : 112 mEq/L SGPT : 15 /LKimia (Fungsi Hati)Kimia (Fungsi Ginjal)1. Bilirubin Direk : 0.39 mg/dlUreum : 34 mg/dl2. Bilirubin Indirek : 0.47 mg/dlCreatinin : 1,2 mg/dl3. Gamma GT (GGT) : 19 U/LHematokrit / Koagulasi4. Bilirubin Total : 0.86 mg/dlPT : 17, 8 detikKontrol PT : 15,5 detikINR : 1,24aPTT : 45,3 detikKontrol aPTT : 33,8 detikObat oral yang diberikanObat suntik yang diberikanSucralfat 3x11. Omeprazol 2x40Paracetamol 3x12. PCT 3x5003. Cefotacim 3x1 grObat yang diberikan4. Tramal 3x100RL + Aminofluid Ketorolac Psiko-Sosio-Spiritual

Pemeriksaan penunjang

Radiologi/ USG, dll

Terapi :

ANALISA DATANODataProblemEtiologi

1.

2.

3.

4.Data SubjektifKlien mengatakan nyeri perut, kram perut, sakit ulu hati. Data ObjektifKesadaran pasien composmentis dan keadaan umum sedikit gelisah,Ekspresi wajah tampak tegang, Skala nyeri 6, pasien terlihat Memegangi perutnya dan terlihat dengan wajah meringis.TD : 120/70 mmHg S : 37 oC N : 80 x/mnt R : 21 x/mntTeraphy ketorolac 3 x 30 mg bila nyeriData SubjektifKlien mengatakan masih mual dan tidak napsu makan, dan NGT mengalir setelah pemberian susu.Data ObjektifKlien terlihat gelisah tidak bisa diam, NGT produksi warna coklat kehijauan.Data Subjektif Klien mengatakan haus pingin minum.Data ObjektifKlien terlihat dengan Mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastis, warna urin kuning pekat dan terpasang Infus Aminofluid : RL /12 jamData SubjektifKlien bertanya tentang penyakitnya.Data ObjektifKlien terlihat bingung.

Agen Injuri Biologi (00132)

Ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologi(00002)

Kehilangan volume cairan secara aktiv(000027)

Tidak mengetahui sumber sumber informasi(00126)Nyeri Akut

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Defisit volume cairan

Kurang Pengetahuan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri Biologi (00132)2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologi (00002)3. Defisit volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktiv (000027)4. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber sumber informasi (00126)

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama pasien : Tn. YNama mahasiswa: Ana AprilianaRuang : SeruniNPM:No Rm: 00063274NoTanggal Dan JamDiagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.

2.

3.

4.

10 November 2015Jam 15:40

10 november 2015Jam 15.40

10 november 2015

10 November 2015NANDANyeri Akut berhubungan dengan Agen Injuri Biologi (00132)

NANDAKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologi (00002)

NANDADefisit volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktiv (000027)

NANDAKurang Pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber sumber informasi (00126)

NOC : Pain LevelSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jamPasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

NOCNutritional statusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jamPasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien

NOCFluid Balance Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NOCKnowledge : disease processSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 8 jampasien menunjukkanpengetahuan tentangproses penyakit dengankriteria hasil: Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan. Pasien dan Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.NIC : Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan1. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan1. Pertahankan Immobilisasi1. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam dan batuk efektif1. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri (kolaborasi)Ketorolac 3 x 30 mg

NICNutrition Management1) Monitor adanya penurunan BB dan gula darah, turgor kulit, kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht.2) Monitor mual dan muntah, intake nuntrisi.3) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.4) Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan.5) Pertahankan terapi IV line6) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi.

NICFluid management1) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.2) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik).3) Observasi vital sign.4) Kolaborasi pemberikan cairan.5) Libatkan keluarga dalam pemberian makan/ nutrisi.6) Berikan diit cair 6 x 100 cc, via NGT klem 1 jam dan alirkan 3 jam

NIC1) Lakukan pemeriksaan vital sign2) Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit tersebut3) Jelaskan cara penularan penyakit Lambung4) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat5) Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

1. Untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan merupakan indiaktor secara dini untuk dapat memberikan tindakan selanjutnya.2. Lingkungan yang tenang akan menurunkan stimulus nyeri secara ekternal (Mutaqin, 2008)3. Immobilisasi yang adekuat akan mengurangi pergerakan fragmen yang menjadi unsure utama penyebab nyeri4. Nafas dalam akan meningkatkan asupan O2 sehingga menurunkan nyeri sekunder akibat iskemia.5. mengurangi rasa nyeri

1. Untuk mengetahui status gizi pasien2. Mengetahui intensitas mual dan muntah klien3. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien4. Memberikan kenyamanan saat klien makan dan mencegah nutrisi keluar dari lambung5. Mempertahankan nutrisi klien melalui peranteral6. Untuk memberikan pengtahuan mengenai kebutuhan nutrisi yang baik untuk pasien.

1. Mempertahankan cairan secara adekuat2. Mengetahui kondisi pasien3. Mengetahui kondisi pasien4. Mempertahankan volume cairan adekuat5. Memberikan dukungan kepeada pasien untuk cepat sembuh.6. Mempertahankan volume cairan secara adekuat

1. Untuk mengetahui adanya penurunan atau kenaikan vital sign2. Untuk mencegah komplikasi dari penyakit3. Untuk mengurangi resiko penularan4. Untuk mengetahui penyakit Lambung5. Untuk mengetahui pengobatan baik farmakologi maupun non farmakologi

D. CATATAN KEPERAWATANNama klien : Tn. YDiagnosa medis: DispepsiaRuang rawat:SeruniTgl/ jamNo. DkImplementasiTanda tangan

Selasa, 10.11.2015Jam 15.50

Selasa & Rabu 10&11. 11. 2015Jam 16.10

Rabu, 11 November 2015Jam 22.40 & 08.30

Jumat & Sabtu, 13 dan 14 November 2015Jam 14.501. Nyeri

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Defisit volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktiv (000027)

Kurang Pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber sumber informasi (00126)

1. Mengkaji skala nyeri, intensitas dan penyebaran nyeri R/ skala nyeri 4.2. Mengukur tanda-tanda vitalR/ TD : 120/70 mmHgSuhu : 37 oCNadi : 80 x/mntRR : 21 x/mnt3. Berikan posisi Semi fowlerR/ Agar pasien merasa lebih nyaman4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.R/ klien mau mengikuti instruksi yang diberikan perawat bila timbul nyeri.5. Memberikan terapi ketorolac 30 mgR/ klien merasa nyaman, nyeri berkurang

1. Mengkaji status nutrisi klien R/ diit klien cair dan keluar lagi setelah 1 jam NGT diklem dan dialirkan.2. Memberikan diit cair (RL &Aminofluid)R/ klien merasa terisi lambungnya.3. Mengobservasi mual muntah klienR/ mual muntah sudah mulai berkurang setelah pemberian obat.4. Melakukan pengambilan darah vena.R/ untuk tes lab lebih lanjut.

1. Mengukur vital signR/ TD 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mntSuhu : 36 C RR : 20 x/mnt2. Melakukan pemasangan infus R/ Aminofluid : RL / 12 jam3. Mengobservasi kelancaran tetesan infusR/ tetesan infus lancar4. Mengkaji kondisi pasienR/ mual muntah berkurang setelah pemberian obat5. Menganjurkan keluarga untuk memberikan diit susu tiap 4 jam 100 ccR/ keluarga mau memberikan diit cair

1. Memberikan Edukasi kepada keluarga mengenai penyakit pasienR/ Agar keluarga bisa lebih memahami penyakit tersebut2. Memberikan Penkes mengenai komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasienR/ agar keluarga bisa lebih paham dan terhindar dari komplikasi yang mengancam jiwa.3. Mengevaluasi kepada pasien dan keluarga apa yang sudah dijelaskan.R/ Pasien dan Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

E. CATATAN PERKEMBANGANNama klien : Tn. YDiagnosa medis: DispepsiaRuang rawat: SeruniTanggalNo. DkSOAPTanda tangan

10.11.2015

11.11.2015

11.11.2015

13.11.2015(00132)

(00002)

(000027)

(00126)S : Pasien mengatakan Nyeri perut dengan skala 6.O : KU sakit sedang, Kesadaran Composmentis. TD: 110/80 mmHg, N: 84 x/mnt, S: 36,7C, RR: 20x/mA : Nyeri AkutP : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan Mual muntah dan lemasO : KU sakit sedang, kesadaran composmentis. TD: 120/80 mmHg, N: 80, S: 36C, RR: 21x/mA : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhP : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan Haus.O : KU sakit sedang, kesadaran composmentis. TD: 120/80 mmHg, N: 80, S: 36C, RR: 20x/m. pasien terpasang Infus AminofluidA : Defisit volume cairanP : IntervensiDipertahankan

S : Pasien mengatakan sudah paham apa yang sudah dijelaskan oleh perawat tentang penyakit lambung (Dispepsia)O : KU Sakit Sedang, Kesadaran Composmentis TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,9, RR : 20 x/mnt.Pasien mampu menjawab apa yang ditanyakan kembali oleh perawat.A : Masalah TeratasiP : IntervensiDihentikan