Emodinamica ,circolazione e liquidi durante liposuzione

C MelloniAnestesista

Libero professionistaConsulente di anestesia per Villa Torri,Villa Chiara

Poliambulatorio Gynepro,Bologna

Pericoli della liposuzione dal punto di vista circolatorio

� Sovraccarico idrico» in caso di infiltrazione con larghi volumi di soluzione

nella tecnica tumescente

� Ipovolemia » in caso di sottrazione di larghe quantità di grasso

(assomiglia a quanto accade in una ustione?)

� Le raccomandazioni attuali non sono ben definite e si basano sull’esperienza piuttosto che su studi controllati

Lipschitz AH, Kenkel JM, LubyM, Sorokin E, Rohrich RJ, Brown SA. Electrolyte and Plasma Enzyme Analyses during Large-Volume Liposuction.Plast Reconstruct Surg 2002;114:

766-775

� Liposuzione con ultrasuoni � 5 donne per liposuzione massiva 4200-5000

ml � AG

Iposodiemia,iperpotassiemia,aumento della CO2 venosa….

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Ipoalbuminemia,ipoprotidemia,aumento ALT e AST…..

Variazioni plasmatiche più significative

Iposodiemia,intra e postop:da liquidi ipotonicistimolazione ADH

ipopotassiemia intraop,normale postop o aum(lisi adipociti)Catecolamine indotta

Iperventilazione e alkalosi respiratoria durante AGAttenzione alla triade ipocarbia;ipokaliemia,aritmie ventricolari+ elevati livelli intraop di epinefrina.........

Ipoalbuminemia e ipoprotidemia intra e postop� Funzioni della albumina:� Molecola di trasporto per vari metaboliti e farmaci� Mantenimento della pressione colloido osmotica nel plasma e interstizio .� Trattamento di radicali liberi � Effetti anticoagulanti� Controllo della permeabilità capillare

ALT e AST aumentate

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

La pressioneColloido osmotica del

Plasma è diminuitaper la perdita di

alb e prot e di Na.Escono liquidi

Se esiste danno endotelio

escono anche alb e prot…

Aumenta il liquido interstiziale

Ristabilimento di un nuovo equilibrio….

COP:colloid osmotic pressure� La relazione di Starling governa il movimento dei

liquidi attraverso i capillari:

� Q= Kp(Pc-COP)� Ove:� Q=flusso di liquidi attraverso i capillari� Kp:coefficiente di permeabilità� Pc:pressione idrostatica capillare� COP:pressione colloido osmotica del sangue

COP� La COP è la forza che si oppone alla pressione

idrostatica capillare ed è dovuta alle molecole più grandi di proteine che non passano attraverso la parete dei capillari;il 60-80 % della COP è dovuto alle albumine ed il resto al fibrinogeno ed immunoglobuline

� Per stimare la COP=2.1(TP)=0.16 TP2+0.009 TP3

ove TP è la proteina totale nel plasma.� Si misura con un oncometro

Un poco di fisiopatologia…..� acute phase response postop.:catecolamine,cortisolo,ADH,eccc� Aumentata permeabilità capillare� Diminuito drenaggio linfatico� Ridistribuzione delle albumine e proteine verso l’interstizio� La perdita della COP può essere esacerbata dalla

somministrazione di soluzioni ipotoniche o che non contengono albumine

� Emodiluizione� aumento della attività ADH� Diminuzione della viscosità� Aumento del flusso ematico� Aumento della CO

Jeffrey M. Kenkel, Avron H. Lipschitz, Maureen Luby, Ian Kallmeyer,Evan Sorokin, Eric Appelt, Rod J. Rohrich, Spencer A. Brown.

Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction.Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004.

AG:midazPropofol

RocuroniumN20/02

Sevofluranesufentanil

FC,MAP,MPAP,CVP Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

Changes in cardiac index (CI; above, left), stroke volume index (SVI; above, right), systemic vascular resistance index

(SVRI; below, left), and right ventricular stroke work index (RVSWI; below, right) over time. CI:cardiac output/body surface area; SVI (cardiac index 1000)/heart rate; SVRI (MAP CVP)

80/cardiac index; RVSWI1.36(mean pulmonary arterial pressurecentral venous pressure)stroke index/100. Hemodynamic Physiology andThermoregulation in LiposuctionPlast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction

Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction

Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

Core temperature over time Hemodynamic Physiology and

Thermoregulation in LiposuctionPlast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

Attempts to maintain body temperature were made by

raising the temperature of theoperating room

, using warming blankets,warmed wetting solution, warmed

intravenousfluid,

forced air (Bair Hugger, AugustineMedical, Inc., Eden Prairie, Minn.).

Intermittentpneumatic foot compression boots

wereused in all cases for deep vein

thrombosis prophylaxis.

Liposuction modifies haemodynamics Hemodynamic Physiology and

Thermoregulation in LiposuctionPlast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004

� FC,MPAP, CI,SVI,RVSW� MPAP,SVR

Kenkel JM, Lipschitz, AD, Shepherd, G. ArmstrongVW., Streit F, Oellerich M, Luby M., Rohrich RI,. Brown SA Pharmacokinetics and Safety of

Lidocaine and Monoethylglycinexylidide in Liposuction:A Microdialysis Study

� Mean intravenous fluid infused :4260 ml (152.1 ml) intraoperatively

� 1927 ml (120.7 ml) in the first 20 hours postoperatively [9.2 (3.6) ml/kg per hour], after which the intravenous lines were removed.

Kenkel JM,Lipschitz , A H,Shepherd G,Armstrong VW,Streit F,Oellerich M, Luby M, Rohrich R,Brown SA.D.Pharmacokinetics and Safety of Lidocaine

and Monoethylglycinexylidide in Liposuction: A Microdialysis Study.J Plast

Surg . 114,2004, 516-524

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Aumento di peso

� Da liquidi infiltrati e non aspirati� Aum del liquido interstiziale e del Vd� Il volume extra contribuisce alla diluizione della lido ?� È un effetto protettivo?

Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ, Kenkel JM, Adams WP Jr, Klein KWSafety considerations and fluid resuscitation in liposuction: an

analysis of 53 consecutive patients.Plast Reconstr Surg. 1998 ;102:2220-9.

� (1) aspirato di piccolo volume (< 4 lt): » mantenimento » + s.c. wetting;

� (2) largo volume (> o = 4 liters ):

mantenimento » + s.c.wetting » + 0.25 cc di cristalloidi per cc di aspirato>4 lt

Perdite ematiche stimate con diverse tecniche di infiltrazione

Plast Reconstr Surg. 1998 ;102:2220-9. Safety considerations and fluid resuscitation in liposuction: an analysis of 53 consecutive patients. Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ, Kenkel JM, Adams WP Jr, Klein

KW

� Tecnica perdita ematica/ aspirato%

� Dry 20-45� Wet 10-30� Superwet 1� Tumescent 1

Differenza dei punti di vista� Pitman

» Pitman, G. H. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction (Discussion). Plast. Reconstr. Surg. 92: 1099, 1993.

» Pitman, G. H., Aker, J. S., and Tripp, Z. D. Tumescent liposuction. Clin. Plast. Surg. 23: 633, 1996.» Pitman, G. H. The role of subcutaneous infiltration in suction-assisted lipoplasty: A review

(Discussion). Plast. Reconstr. Surg. 99: 520, 1997. » Pitman, G. H. and Holzer, J. Safe suction: Fluid replacement and blood loss parameters. Perspect.

Plast. Surg. 5: 79, 1991. » Pitman, G. H. Tumescent liposuction: Operative technique. Oper. Tech. Plast. Reconstr. Surg. 3: 88,

1996. [

–Da 2 a 3:1 considerando infiltrato e apportato iv rispetto a infiltrato

� Klein tecnica tumescente:» Klein, J. A. The tumescent technique: Anesthesia and modified liposuction technique. Dermatol. Clin.

8: 425, 1990. » Klein, J. A. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for

liposuction. J. Dermatol. Surg. Oncol. 16: 248, 1990.

–Nullo o minimo apporto di liquidi

Quanto infiltrato viene rimosso?

� Samdal :29 %� Pitman :22 %� Klein :10 - 30 % ( ma derivato dai

dosaggi di lido)� Ostad: 1 -10 percent (da lido)� Altre perdite:

» Uscita dalle sedi di entrata

Deficit di volume preesistenti

� ???� Pazienti sani ,in buone condizioni

� Digiuno dai solidi da almeno 6 h

� Digiuno dai liquidi da 2 h

Liquidi di mantenimento

� Se classifichiamo la liposuzione come un intervento da trauma chirurgico moderato,

� l’apporto consigliato è 5 -6 cc/kg/hr� aggiustati in risposta ai segni vitali e

diuresi

Rimpiazzo delle perdite intraop.

� Nessun rimpiazzo per le tecniche tumescenti e superwet

� In altre occasioni misurare le perdite e decidere sulla necessità e scelta del rimpiazzo

� In caso di dubbio:misurare la concentrazione di HB nell’aspirato e nel paziente!

FINE

� Mild hyponatremia was evident postoperatively (134 to 136 mmol/liter) in four patients.

� Hypokalemia was evident intraoperatively in all subjects (mean SEM; 3.3 0.16 mmol/liter; range, 3.0 to 3.4mmol/liter).

� Hypoalbuminemia and hypoproteinemia were observed throughout the study (baseline: 2.9 0.2 g/dl; range, 2.6 to 3.5 g/dl), decreasing to 10 to 40 percent 24 hours postoperatively (2.0 0.2 g/dl; range, 1.7to 2.1 g/dl).

� Aspartate aminotransferase, alanine transaminase, creatine kinase levels were significantly elevated after the procedure (190 47.1 U/liter, 50 7.7 U/liter, and 11,219 2556.7 U/liter, respectively) (p 0.01).