Download pdf - Lapsus Meningioma - Thoriqotil Haqqul m

5/22/2018 Lapsus Meningioma - Thoriqotil Haqqul m

1/33

1

LAPORAN KASUS

MENINGIOMA

Disusun untuk Melaksanakan Tugas

Kepaniteraan Klinik Lab/SMF Ilmu Penyakit Bedah

RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh

Thoriqotil Haqqul Mauludiyah

102011101061

SMF/LAB ILMU PENYAKIT BEDAH

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2014


2/33

2

BAB I

PENDAHULUAN

Meningioma adalah tumor yang berasal dari meningens yang berfungsi

sebagai membran pelindung yang menutupi otak. Meningioma berasal dari sel

induk arachnoid yang terletak di lapisan arachnoid yang menutupi permukaan dari

otak yang dapat terjadi intrakranial atau antara saluran spinal.1

Angka kejadian meningioma 20% dari seluruh tumor primer otak. Tumor

ini lebih sering dialami wanita daripada pria dan biasanya terjadi pada usia 50-60

tahun, tetapi tidak menutup kemungkinan dapat muncul pada masa kanak-kanak

atau pada usia lanjut dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada

beberapa anggota di satu keluarga. Korelasinya dengan trauma kapitis masih

dalam pencarian karena belum cukup bukti untuk memastikannya. Pada umumnya

meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili

arachnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah selyang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi

radiks.2,3

Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen. Sekitar

25 % mengenai falx dan parasagital yang dapat dibedakan menjadi sepertiga

anterior, tengah, dan posterior. Tumor ini tertutup oleh korteks di atasnya dan

cenderung tumbuh mayoritas pada satu hemisfer tetapi bisa bilateral. Pada

beberapa psien, tumor tumbuh ke tepi inferior sinus sagital. 3

Meskipun kebanyakan meningioma bersifat jinak (benigna) tumor ini bisa

mengalami kekambuhan setelah diangkat. Manifestai klinis yang ditimbulkan

sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu yang dapat

mengakibatkan kondisi serius dan berpotensi mengakibatkan kematian.3

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus meningioma pada seroang wanita

nerumur 45 tahun yang dirawat di RSUD dr. Soebandi Jember.


3/33

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Meningioma adalah tumor pada meninx, yang merupakan selaput

pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Di antara sel-sel

meningen itu belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor

tetapi terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan villi arachnoid.

Tumbuhnva meningioma kebanvakan di temnat ditemukan banyak villi

arachnoid. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian otak

maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di

semua lobusnya. Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign).

Meningioma malignant jarang terjadi.2

2.2. Epidemiologi

Meningioma merupakan neoplasma intracranial nomor 2 dalam

urutan frekuensinya yaitu mencapai angka 20% dan 12 % dari semua

tumor medulla spinalis. Meningioma biasanya jinak, tetapi bisa kambuh

setelah diangkat. Tumor ini lebih sering ditemukan pada wanita dan

biasanya muncul pada usia 50-60 tahun, tetapi tidak tertutup kemungkinan

muncul pada masa kanak-kanak atau pada usia yang lebih lanjut, dan

memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota

di satu keluarga. Paling banyak meningioma tergolong jinak (benign) dan

10 % malignant. Perbandingan antara wanita dan laki-laki adalah 3 : 2 ,

namun ada pula sumber yang menyebutkan 7 : 2.2


4/33

4

Tumor Otak yang berasal dari saraf

Tempat predileksi di ruang cranium supratentorial ialah daerah

parasagital. Yang terletak di krista sphenoid, parasellar, dan baso-frontal

biasanya gepeng atau kecil bundar. Bilamana meningioma terletak

infratentorial, kebanyakan didapati di samping medial os petrosum di

dekat sudut serebelopontin. Meningioma spinalis mempunyai

kecenderungan untuk memilih tempat di bagian T.4 sampai T.8.


5/33

5

Meningioma yang bulat sering menimbulkan penipisan pada tulang

tengkorak sedangkan yang gepeng justru menimbulkan hyperostosis.3

Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen

dan dapat menimbulkan manifestasi klinis yang sangat bervariasi sesuai

dengan bagian otak yang terganggu. Sekitar 40% meningioma berlokasi di

lobus frontalis dan 20% menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis.

Sindroma lobus frontalis sendiri merupakan gejala ketidakmampuan

mengatur perilaku seperti impulsif, apati, disorganisasi, defisit memori dan

atensi, disfungsi eksekutif, dan ketidakmampuan mengatur mood.3

2.3. Anatomi

Meninx adalah suatu selaput jaringan ikat yang membungkus

enchepalon dam medulla spinalis. Terdiri dari duramater, arachnoid dan

piamater, yang letaknya berurutan dari superficial ke profunda. Bersama-

sama,araknoid dan piamater disebut leptomening4

Dura mater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat, berwarna putih,

terdiri dari lamina meningialis dan lamina endostealis. Pada medulla

spinalis lamina endostealis melekat erat pada dinding canalis vertebralis,

menjadi endosteum(periosteum),sehingga di antara lamina meningialis dan

lamina endostealis terdapat spatium extraduralis(spatium epiduralis) yang

berisi jaringan ikat longgar, lemak dan pleksus venosus. Antara dura mater

dan archnoid terdapat spatium subdurale yang berisi cairan lymphe. Pada

enchepalon lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior

cranium, terutama pada sutura, basis crania dan tepi foramen occipital

magnum. Lamina meningialis mempunyai permukaan yang licin dan

dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan membentuk empat buah septa, yaitu4;

1. Falx cerebri

2. Tentorium cerebella

3. Falx cerebella

4. Diaphragm sellae


6/33

6

Lapisan Meningen

Arachnoid bersama-sama dengan pia mater disebut leptomeninges.

Kedua lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh trabekula

arachnoideae.Arachniod adalah suatu selubung tipis, membentuk spatium

subdurale dengan dura mater. Antara archnoid dan pia mater terdapat

spatium subarachnoideum yang berisi liquor cerebrospinalis. Arachnoid

yang membungkus basis serebri berbentuk tebal sedangkan yang

membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant. Arachnoid

membentuk tonjolan-tonjolan kecil disebut granulation arachnoidea,

masuk kedalam sinus venosus, terutama sinus sagitallis superior4.

Lapisan disebelah profunda, meluas ke dalam gyrus cerebri dan

diantara folia cerebri.Membentuk tela chorioidea venticuli. Dibentuk oleh

serabut-serabut reticularis dan elastic,ditutupi oleh pembuluh-pembuluh

darah cerebral. Pia terdiri dari lapisan sel mesodermal tipis seperti


7/33

7

endothelium. Berlawanan dengan arachnoid, membrane ini ini menutupi

semua permukaan otak dan medulla spinalis4.

2.4. Etiologi

Penyebab terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum

diketahui. Berbagai penelitian dilakukan untuk menemukan penyebab

meningioma. Penyebab yang tersering adalah paparan radiasi antara 132-

315 rontgen, dimana dosis ini sama dengan 1-3 Gy. Karakteristik dari

radiasi adalah radiasi yang memiliki periode laten 36-38 tahun bagi pasien

yang mendapatkan dosis radiasi yang rendah pada kepala, dimana pasien

yang menderita meningioma setelah terpapar dosis radiasi tinggi akan

menimbulkan tanda paling cepat 5 tahun sesudahnya. Meningioma yang

terjadi akibat adanya paparan radiasi lebih sering terjadi, dimana angka

kejadiannya mencapai 80%.5

Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma,

namun beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa

kromoson yang jelek yang meyebabkan timbulnya meningioma. Para

peneliti sedang mempelajari beberapa teori tentang kemungkinan asal usul

meningioma. Di antara 40% dan 80% dari meningiomas berisi kromosom

22 yang abnormal pada lokus gen neurofibromatosis 2 (NF2). NF2

merupakan gen supresor tumor pada 22Q12, ditemukan tidak aktif pada

40% meningioma sporadik. Pasien dengan NF2 dan beberapa non-NF2

sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi meningioma

multiple, dan sering terjadi pada usia muda. Disamping itu, deplesi gen

yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma.5

Kromosom ini biasanya terlibat dalam menekan pertumbuhan

tumor. Penyebab kelainan ini tidak diketahui. Meningioma juga sering

memiliki salinan tambahan dari platelet diturunkan faktor pertumbuhan

(PDGFR) dan epidermis reseptor faktor pertumbuhan (EGFR) yang

mungkin memberikan kontribusi pada pertumbuhan tumor ini. Berbagai

macam jaringan normal dan neoplastik mengekspresikan EGFR,


8/33

8

overekspresi dari EGFR ditemukan pada sejumlah tumor termasuk

payudara, paru-paru, kepala, leher, glioblastoma, dan

karsinoma kolorektal. Baru-baru ini, sebuah dugaan muncul dalam menilai

ekspresi EGFR dalam sejumlah keganasan SSP seperti meningioma dan

glioma.

Wernicke dkk melaporkan tingginya ekspresi EGFR pada penderita

meningioma. Overekspresi EGFR diduga terlibat dalam proliferasi dan

diferensiasi meningothelial sel.3

Meningioma memiliki reseptor yang berhubungan dengan hormone

estrogen, progesterone, dan androgen, yang juga dihubungkan dengan

kanker payudara. Hal ini dibuktikan dengan adanya perubahan ukuran

tumor pada fase lutheal siklus haid dan kehamilan. Ekspresi progesteron

reseptor dilihat paling sering pada jinak meningiomas, baik pada pria dan

wanita. Fungsi reseptor ini belum sepenuhnya dipahami, dan demikian,

sering kali menantang bagi dokter untuk menasihati pasien perempuan

mereka tentang penggunaan hormon jika mereka memiliki sejarah suatu

meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam pertumbuhan

meningioma belum ditentukan, peneliti telah mengamati bahwa kadang-

kadang mungkin meningioma tumbuh lebih cepat pada saat kehamilan3

Pada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang

berasal dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla spinalis yang

sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat

pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks.3

2.5. Faktor Resiko

Selain peningkatan usia, faktor lain yang dinilai konsisten

berhubungan dengan risiko terjadinya meningioma yaitu sinar radiasi

pengion; faktor lingkungan berupa gaya hidup dan genetik telah dipelajari

namunnya perannya masih dipertanyakan. Faktor lain yang telah diteliti

yaitu penggunaan hormon endogen dan eksogen, penggunaan elepon

genggam, dan variasi genetik atau polimorfisme. Faktor lain yang dinilai


9/33

9

berperan adalah keadaan penyakit yang sudah ada seperti diabetes

mellitus, hipertensi, dan epilepsi; pajanan timbale, pemakaian pewarna

rambut; pajanan gelombang micro atau medan magnt, merokok; trauma

kepala; dan alergi. Sebagian faktor risiko diatas dinilai tidak signifikan

atau tidak konsisten bila dihubungkan dengan risiko yang ditemukan pada

pasien meningioma, hal ini dapat disebabkan jumlah sampel penelitian

yang sedikit, waktufollow up yang singkat, dan adanya perbedaan kriteria

dan pajanan.6

Radiasi pengion

Faktor yang dinilai memiliki bukti kuat ilmiah dalam

meningkatkan risiko kejadian meningioma adalah pajanan radiasi pengion.

Penelitian mengenai radiasi pengion sebagai factor risiko dilakukan pada

cohort tinea capitis di Israel, korban bom atom yang masih hidup, dan

pasien dengan pajanan radiasi terapeutik atau diagnostik. Bukti terkuat

radiasi pengion dosis tinggi mempengaruhi insidensi meningioma

ditemukan pada indiviu yang mendapatkan pajanan radiasi dosis tinggi

dalam pengobatan tumor leher dan kepala, sedangkan contoh radiasi

pengion dosis rendah sebagai faktor risiko meningioma dapat diketahui

dalam penilitian cohort tinea kapitis.6

Periode laten munculnya meningioma setelah pajanan radiasi

pengion bergantung pada dosis radiasi; sekitar 35,2 tahun untuk dosis

rendah, 26,1 tahun untuk dosis menengah, dan 19,5 tahun untuk radiasi

pengion dosis tinggi. Dengan kata lain, usia saat ditemukannya

meningioma pada seseorang semakin rendah bila dosis pajanan radiasi

pengion semakin besar; selain itu dosis radiasi yang semakin tinggi memili

kecendrungan akan munculnya tumor multipel atau sifat meningioma yang

atipikal atau malignant.6


10/33

10

Hormon

Melihat dari dominannya insidensi meningioma pada wanita

dibanding pria, adanya ekspresi hormone pada beberapa tumor tertentu,

kemungkinan adanya hubungan dengan kanker payudara dan laporan

perubahan ukuran tumor saat kehamilan, siklus menstruarsi, dan

menopause; beberapa peneleti menyatakan adanya hubungan antara

hormone sebagai faktor risiko meningioma.3

Pada sebuah penelitian telah meneliti mengenai hubungan antara

pemakaian kontrasepsi oral dan terapi pengganti hormone pada wanita pre-

menopause dan post-menopause untuk melihat risiko kemungkinan

meningioma; secara umum data-data tidak memperlihatkan bukti yang

kuat bahwa kontrasepsi oral sebagai faktor risiko meningioma namun

sebaliknya pemakaian terapi pengganti hormone mengindikasikan

kemungkinan hubungan sebagai faktor risiko. Wigertz dan kawan-kawan

menemukan bahwa terdapat peningkatan signifikan risiko meningioma

pada wanita post-menopause di Swedia yang pernah menggunakan terapi

pengganti hormone (OR [95% CI] 1.7 [1.02.8]), hasil ini mengkonfirmasi

penemuan Jhawar dan kawan-kawan dalam penelitianNurse health study.

Perlu diperhatikan bahwa tidak semua penelitian menunjukkan hubungan

antara pemakaian terapi pengganti hormone dengan meningioma.6

Pemakaian telepon genggam

Pertanyaan mengenai penggunaan telepon genggam dapat

menyebabkan meningioma sangat marak di masyarakat namun sampai

sekarang bukti yang menunjukkan hal tersebut masih sedikit. Berbagai

penelitian kasus kontrol sudah dilakukan di populasi Amerika Serikat,

Eropa, dan Israel untuk mencari hubungan pemakaian telepon genggam

dengan risiko tumor otak; semua penelitian di atas tidak menunjukkan

hubungan yang signifikan. Namun demikian beberapa penelitian

menunjukkan bahwa pemakaian telepon genggam jangka panjang (> 10


11/33

11

tahun) menunjukkan peningkatan risiko neuroma akustik, suatu tipe

glioma high grade.

Genetik

Sebagian besar meningioma merupakan tumor sporadik; pasien

dengan lesi sporadic tidak memilii riwayat tumor otak pada keluarganya.

Sindrom genetik yang diketahui menjadi faktor risiko pertumbuhan

meningioma hanya sedikit dan jarang. Meningioma dapat ditemukan pada

pasien dengan NF2, sebuah kelainan autosom dominan yang disebabkan

oleh mutasi pada gen NF2 di 22q12; kelainan ini memiliki insidensi 1 per

30.000 40.000 di Amerika Serikat.3

Namun demikian, terdapat

kemungkinan banyak gen disamping NF2 yang terlibat dalam meningioma

familial. Dilaporkan meningioma pada keluarga-keluarga di Swedia tanpa

ditemukan adanya gen NF2, terdapat hubungan signifikan antara diagnosis

meningioma dengan riwayat meningioma pada orang tua ([95% CI] 3.06

[1.844.79]).3

Penelitian cohort tinea capitis, pasien meningioma yang

sebelumnya mendapat radiasi pengion lebih banyak insidensinya pada

pasien yang memliki orang tua dengan riwayat pajanan radiasi pengion;

hal ini menggambarkan kerentanan genetik. Selain itu, sekitar 50% pasien

meningioma sporadic juga memiliki mutasi pada gen NF2 atau mutasi gen

lain yang melibatkan lengan kromosom 22q12.6

2.6. Patofisiologi

Seperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang

belum diketahui dari meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini

secara histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid (arakhnoid

cap cells) yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk. Patofisiologi

terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade

eikosanoid diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan

perkembangan edema peritumoral.3


12/33

12

Meningioma juga berhubungan dengan hormon seks dan seperti

halnya faktor etiologi lainnya mekanisme hormon sex hingga memicu

meningioma hingga saat ini masih menjadi perdebatan. Pada sekitar 2/3

kasus meningioma ditemukan reseptor progesterone. Tidak hanya

progesteron, reseptor hormon lain juga ditemukan pada tumor ini

termasuk estrogen, androgen, dopamine, dan reseptor untukplatelet

derived growth factor. Beberapa reseptor hormon sex diekspressikan oleh

meningioma. Dengan teknik imunohistokimia yang spesifik dan teknik

biologi molekuler diketahui bahwa estrogen diekspresikan dalam

konsentrasi yang rendah. Reseptor progesteron dapat ditemukan dalam

sitosol dari meningioma. Reseptor somatostatin juga ditemukan konsisten

pada meningioma.2

Pada meningioma multiple, reseptor progesteron lebih tinggi

dibandingkan pada meningioma soliter. Reseptor progesteron yang

ditemukan pada meningioma sama dengan yang ditemukan pada

karsinoma mammae. Jacobs dkk (10) melaporkan meningioma secara

bermakna tidak berhubungan dengan karsinoma mammae, tapi beberapa

penelitian lainnya melaporkan hubungan karsinoma mammae dengan

meningioma.2

Meningioma merupakan tumor otak yang pertumbuhannya lambat

dan tidak menginvasi otak maupun medulla spinalis. Stimulus hormon

merupakan faktor yang penting dalam pertumbuhan meningioma.

Pertumbuhan meningioma dapat menjadi cepat selama periode

peningkatan hormon, fase luteal pada siklus menstruasi dan kehamilan.2

Trauma dan virus sebagai kemungkinan penyebab meningioma

telah diteliti, tapi belum didapatkan bukti nyata hubungan trauma dan virus

sebagai penyebab meningioma. Philips et al melaporkan adanya sedikit

peningkatan kasus meningioma setelah trauma kepala.


13/33

13

2.7. Klasifikasi

WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor

yang telah diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan

melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang dilihat di bawah

mikroskop. Penatalaksanaannya pun berbeda-beda di tiap derajatnya7.

a. Grade I

Meningioma tumbuh dengan lambat. Jika tumor tidak menimbulkan

gejala, mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan

MRI secara periodic. Jika tumor semakin berkembang, maka pada

akhirnya dapat menimbulkan gejala, kemudian penatalaksanaan bedah

dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade I diterapi

dengan tindakan bedah dan observasi yang continue7.

b. Grade II

Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini

tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan mempunyai

angka kekambuhan yang lebih tinggi juga. Pembedahan adalah

penatalaksanaan awal pada tipe ini. Meningioma grade II biasanya

membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan7.

c. Grade III

Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut

meningioma malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma

malignant terhitung kurang dari 1 % dari seluruh kejadian

meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang pertama untuk

grade III diikuri dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor,

dapat dilakukan kemoterapi7.

Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtype berdasarkan

lokasi dari tumor3

a. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma). Falx

adalah selaput yang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan


14/33

14

hemisfer kiri dan kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah

besar. Parasagital meningioma terdapat di sekitar falx

b. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada

permukaan atas otak.

c. Meningioma Sphenoid (20%) Daerah Sphenoidalis berlokasi pada

daerah belakang mata. Banyak terjadi pada wanita.

d. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus

yang menghubungkan otak dengan hidung.

e. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di permukaan

bawah bagian belakang otak.

f. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas sella tursica,

sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary.

g. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita

yang berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pda medulla

spinbalis setingkat thorax dan dapat menekan spinal cord. Meningioma

spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di sekeliling

dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai.

h. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang pdaa

atau di sekitar mata cavum orbita.

i. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi

cairan di seluruh bagian otak.


15/33

15

Lokasi Umum Meningioma

2.8. Diagnosis

Gejala Klinis

Gejala meningioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan

tumor pada otak dan medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus

(disebabkan oleh terganggunya fungsi normal dari bagian khusus dari

otak). Secara umum, meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal3.

Gejala umumnya seperti3;

a.Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas

atau pada pagi hari.

b. Perubahan mental

c.Kejang

d. Mual muntah

e.Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.


16/33

16

Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi3:

a. Lobus frontal

Menimbulkan gejala perubahan kepribadian

Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra

lateral, kejang fokal

Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia

Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster

kennedy

Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia

b. Lobus parietal

Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi

homonym

Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada

girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns

c. Lobus temporal

Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor,

yang didahului dengan aura atau halusinasi

Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan

hemiparese

Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan

gejala choreoathetosis, parkinsonism.

d. Lobus oksipital

Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan

penglihatan

Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia

berkembang menjadi hemianopsia, objeck agnosia.

e. Tumor di ventrikel ke III

Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala

menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi

peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri

kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran


17/33

17

f. Tumor di cerebello pontin angie

Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma

Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya

berupa gangguan fungsi pendengaran

Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari

daerah pontin angel

g. Tumor Hipotalamus

Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe

Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan

perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism,

gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan

h. Tumor di cerebellum

Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat

erjadi disertai dengan papil udem

Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan

spasme dari otot-otot servikal

i. Tumor fosa posterior

Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai

dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari

medulloblastoma.

Pemeriksaan Radiologi3

1. Foto polos.

Hiperostosis adalah salahsatu gambaran mayor dari meningioma pada

foto polos. Dinidikasikan untuk tumor pada meninx. Tampak erosi

tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada

tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah meninx

menggambarkan dilatasi arteri meninx yang mensuplai darah ke tumor.

Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun

difus.


18/33

18

2. CT-Scan.

CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling

banyak meningioma. Tanpa kontras gambaran meninioma 75%

hiperdens dan14,4% isodens. Gambaran spesifik dari meninioma

berupa enchancement dari tumor dengan pemberian kontras.

Meninioma tampak sebagai masa yang homogen dengan densitas

tinggi, tepi bulat dan tegas. Dapat terlihat juga adanya hiperostosis

kranialis, destruksi tulang, udem otak yang terjadi sekitar tumor, dan

adanya dilatasi ventrikel.

3. MRI

MRI merupakan pencitraan yang sangat baik digunakan untuk

mengevaluasi meningioma. MRI memperlihatkan lesi berupa massa,

dengan gejala tergantung pada lokasi tumor berada.

4. Angiografi

Umumnya meningioma merupakan tumor vascular. Dan dapat

menimbulkan gambaran spoke wheel appearance. Selanjutnya arteri

dan kapiler memperlihatkan gambaran vascular yang homogen dan

prominen yang disebut dengan mother and law phenomenon .

2.9. Tata Laksana

Penatalaksanaan meningioma terganting darilokasi dan ukuran

tumor itu sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif

sebagai pilihan pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi

removal massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi,

vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi,

riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana

operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko, pola, dan

rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor

tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan

kejadian rekurensi. 2,3


19/33

19

Rencana preoperative.

Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian

antikonvulsan dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan

dilindungi pemberian H2 antagonis beberapa hari sebelum operasi

dilaksanakan. Pemberian antibiotik perioperatif digunakan sebagai

profilaksis pada semua pasien untuk organisme stafilokokkus, dan

pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas terhadap

organisem pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk organisme

anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan pendekatan

melalui mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid.3.

Klasifikasi Simptom dari ukuran reseksi pada meningioma intracranial3.

- Grade I Reseksi total tumor, perlekatan dural dan tulang abnormal

- Grade II Reseksi total tumor, koagulasi dari perlekatan dura

- Grade III Reseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari

perlekatan dura, atau mungkin perluasan ekstradural ( misalnya sinus

yang terserang atau tulang yang hiperostotik)

- Grade IV Reseksi parsial tumor

- Grade V Dekompresi sederhana (biopsy)

Radioterapi

Penggunaan external beam irradiation pada meningioma semakin

banyak dipakai untuk terapi. External beam irradiation dengan 4500-6000

cGy dilaporkan efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma

reseksi subtotal, kasus-kasus rekurensi baik yang didahului dengan operasi

sebelumnya ataupun tidak. Pada kasus meningioma yang tidak dapat

dioperasi karena lokasi yang sulit, keadaan pasien yang buruk, atau pada

pasien yang menolak dilakukan operasi, external beam irradiation masih

belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori terakhir menyatakan terapi

external beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus meningioma

yang agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang mendukung teori

ini belum banyak dikemukakan 3


20/33

20

Efektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan

pertimbangan komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma.

Saraf optikus sangat rentan mengalami kerusakan akibat radioterapi.

Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi pituitari

ataupun nekrosis akibat radioterapi.3

Radiasi Stereotaktik

Terapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali

diperkenalkan pada tahun 1960an menggunakan alat Harvard proton beam.

Setelah itu penggunaan stereotaktik radioterapi ini semakin banyak

dilakukan untuk meningioma. Sumber energi yang digunakan didapat

melalui teknik yang bervariasi, yang paling sering digunakan adalah sinar

foton yang berasal dari Co gamma (gamma knife) atau linear accelerators

(LINAC) dan partikel berat (proton, ion helium) dari cyclotrons. Semua

teknik radioterapi dengan stereotaktik ini dapat mengurangi komplikasi,

terutama pada lesi dengan diameter kurang dari 2,5 cm. 3

Kemoterapi

Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum

banyak diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun

maligna. Kemoterapi sebagai terapi ajuvan untuk rekuren meningioma

atipikal atau jinak baru sedikit sekali diaplikasikan pada pasien, tetapi

terapi menggunakan regimen kemoterapi (baik intravena atau intraarterial

cis-platinum, decarbazine (DTIC) dan adriamycin) menunjukkan hasil

yang kurang memuaskan (DeMonte dan Yung), walaupun regimen

tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak. Laporan dari

Chamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan cyclophosphamide,

adriamycin, dan vincristine dapat memperbaiki angka harapan hidup

dengan rata-rata sekitar 5,3 tahun. Pemberian obat kemoterapi lain seperti

hydroxyurea sedang dalam penelitian. Pertumbuhan sel pada meningioma

dihambat pada fase S dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari


21/33

21

beberapa sel dengan pemberian hydroxyurea. Dan dilaporkan pada satu

kasus pemberian hydroxyurea ini memberikan efek pada pasien-pasien

dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat direseksi. Pemberian

Alfainterferon dilaporkan dapat memperpanjang waktu terjadinya

rekurensi pada kasus meningioma yang agresif. Dilaporkan juga terapi ini

kurang menimbulkon toksisitas dibanding pemberian dengan kemoterapi.3

2.10. Prognosis

Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena

pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang

permanen. Pada orang dewasa snrvivalnya relatif lebih tinggi

dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah

75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih

besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada penyelidikan

pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan mengalami

keganasan dan kekambuhannya tinggi. 2,3

Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang

dilaporkan, dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli

bedah maka angka kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka

kematian post operasi selama lima tahun (19421946) adalah 7,9% dan

(19571966) adalah 8,5%. Sebab-sebab kematian menurut laporan-laporan

yang terdahulu yaitu perdarahan dan edema otak. 2


22/33

22

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. SR

Rekam Medis : 02.31.62

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn. Krajan VI/III, Mayang, Jember

Agama : Islam

Suku bangsa : Madura

Tanggal MRS : Senin, 19 Mei 2014

Tanggal KRS : Senin, 26 Mei 2014

3.2 Subjektif

1. Keluhan Utama

Benjolan di kepala yang semakin membesar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku timbul benjolan sejak kurang lebih tujuh tahun yang

lalu, pada awalnya diameter benjolan sebesar dua sentimeter, semakin

lama semakin membesar hingga sekarang. Benjolan terasa keras dan

kadang-kadang sakit bila ditekan. Pasien mengaku tidak pernah

mengalami trauma pada kepala tepat di tempat benjolan tersebut.

Pasien tidak mengeluhkan terjadi penurunan ketajaman penglihatan

Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering sakit kepala, pada awalnya

terasa di bawah benjolan yang semakin lama semakin menyebar dan

lebih dominant pada kepala sebelah kiri. Pasien juga mengeluh sering

mengalami nyeri kepala hebat, terutama pada saat pagi hari, disertai

rasa mual. Pasien kadang-kadang mendengar suara gemuruh pada


23/33

23

telinga kanannya. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada

pengecapan dan penciumannya.

Sejak beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien beberapa

kali mengalami kejang. Setiap kejang berlangsung selama kurang lebih

lima menit berupa kekakuan seluruh tubuh dengan kedua tangan

bergerak secara ritmik. Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengeluhkan rasa kebal pada wajah kanan yang berlangsung sampai

sekarang. Pasien juga mengaku mengalami penurunan daya ingat

dalam beberapa bulan terakhir ini. Pasien mengaku telah menggunakan

KB suntik selama 6 tahun

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami kelainan serupa.

3.3 Objective

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Composmetis

Vital sign

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

Status generalis

Kepala

Mata : Tidak anemis, tidak ikterik.

Telinga : Tidak ada secret, tidak ada darah.

Hidung : Tidak ada secret, tidak ada darah.

Bibir : Tidak sianotik.


24/33

24

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thorax

Cor : Inspeksi ictus cordis tidak tampak

Palpasi ictus cordis teraba

Perkusi redup di ICS IV PSL sinistra dan ICS V

MCL dextra.

Auskultasi S1S2 tunggal

Pulmo : Inspeksi simetris, ketertinggalan gerak (-)

Palpasi fremitus raba (+/+)

Perkusi sonor

Auskultasi vesicular +/+, Ronchi -/-, Whezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Flat

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Extremitas

Akral hangat (+) di keempat extrimitas.

Oedem (-) dikeempat extrimitas.

Status Lokalis

Regio fronto-temporal:

Didapatkan massa ukuran diameter 7 cm,

konsistensi keras, immobile, tepi rata,

hiperemis (-), nyeri tekan (-)


25/33

25

Status Neurologis

1. GCS : 456

2. Nervus Cranialis

N. Cranialis III

Isokor, Refleks Cahaya OD (+) OS (+), OD 3mm OS 3 mm

N. Cranialis VII

Waktu diam

Kerutan dahi: N/N

Tinggi alis: N/N

Sudut mata: N/N

Lipatan nasolabial: N/N

Waktu gerak

Mengerutkan dahi: Simetris

Menutup mata: Simetris

Bersiul: Simetris

Memperlihatkan gigi: Simetris

Pengecapan 2/3 anterior lidah: Tidak dilakukan

Hiperakusis: -/-

Sekresi air mata: Tidak dilakukan

N. Cranialis XII

Kedudukan lidah waktu istirahat: ditengah

Kedudukan lidah waktu bergerak: ditengah

Atrofi: -/-

Fasikulasi: -/-

Kekuatan lidah menekan pipi: N/N

3. Sensorik

Ekstremitas atas: kanan = (+) N, kiri = (+) N

Ekstremitas bawah: kanan = (+) N, kiri = (+) N


26/33

26

4. Motorik

5. Refleks

Reflex fisiologis

Refleks biseps : +/+

Refleks triceps : +/+

Refleks patella : +/+

Refleks Achiles : +/+

Refleks patologis

Tungkai

Refleks babinsky : (-/-)

Refleks Chaddock : (-/-)

Lengan

Refleks Hoffman tromer : (-/-)

6. Otonom

Miksi : N

Defekasi : N

Sekresi keringat : N

Salivasi : N

5 5 5

5 5 5

5 5 5

5 5 5

5 5 5

5 5 5


27/33

27

3.4 Pemeriksaan Penunjang

CTScan tanggal 28 April 2014

Laboratorium tanggal 15 Mei 2014

Laboratorium Darah Rutin

Hb : 15,4 g/dl

Leukosit : 11.100 mg/ul

Eritrosit : 5,43 juta/ul

Hematokrit : 42 %

Trombosit : 342.000/ul

Laboratorium Kimia Darah

Ureum : 21 mg/dL

Kreatinin : 0,9 mg/dL

Albumin : 5,1 g/dl

SGOT : 30

SGPT : 59


28/33

28

PT : 12,7

APTT : 26,8

3.5 Assesment

Meningioma

3.6 Planning

Pro operasi Craniotomy

3.7 Follow Up

Tanggal 19 Mei 2014

Dilakukan craniotomy. Pada operasi ini dilakukan reseksi total tumor,

perlekatan duramater dan tulang abnormal. Kemudian hasil operasi dikirim

ke Laboratorium Patologi Anatomi untuk diperiksa PA.

Gambar tumor dan perlekatan duramater


29/33

29

Gambar tulang yang direseksi

Setelah operasi, pasien dipindahkan ke ruang High Care Unit(HCU) dan

dipindahkan ke ruang Gardena pada tanggal 22 Mei 2014.

Tanggal 22 Mei 2014

S) Keluhan : nyeri kepala berdenyut

O) Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

Vital sign

Tensi : 150/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,4 C

Status generalis

Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-

Thorax : cor S1S2 Tunggal

Pulmo Vesiculer +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen : flat, BU (+), timpani, soepel

Extremitas : Akral hangat (+) pada keempat extrimitas

Odem (-) pada keempat extrimitas


30/33

30

Status Lokalis

Regio cranii : Elastic bandage (+), darah pada elastic bandage (-)

Status neurologis

GCS: 4-5-6

NC III: isokor, Refleks cahaya OD (+) OS (+), ukuran pupil

OD 3mm OS 3 mm

Sensorik: Ekstremitas atas= N/N, Ekstremitas bawah=N/N

Motorik: Ekstremitas atas= 5 5 5, Ekstremitas bawah= 5 5 5

Otonom: BAB (+), BAK (+)

A) Meningioma

P) Infuse D5 NS 500 cc

Injeksi Ketorolac 2x100 cc

Tanggal 23 Mei 2014

S) Keluhan : nyeri kepala berdenyut

O) Keadaan umum : Cukup


Vital sign

Tensi : 140/90 mmHg

Nadi : 96 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

Status generalis







Status Lokalis



31/33

31

Status neurologis

GCS: 4-5-6


OD 3mm OS 3 mm




A) Meningioma

P) Infuse D5 NS 500 cc

Injeksi Ketorolac 2x100 cc

Tanggal 26 Mei 2014

S) Keluhan : Tidak ada keluhan

O) Keadaan umum : Cukup


Vital sign

Tensi : 140/80mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,8 C

Status generalis







Status Lokalis



32/33

32

Status neurologis

GCS: 4-5-6


OD 3mm OS 3 mm




B) Meningioma

P) Per oral Asam Mefenamat 3x 250 mg

Per oral Vit B6 1X1 tab

KRS


33/33

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi , Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G.

Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock. Schwartz's Principles of

Surgery, 8th

edition. McGraw Hill. USA. 2004.

2. Fauiziah B, Widjaja D. Meningioma intrakranial. Cermin Dunia Kedokteran

Vol.16. 1989. P: 36-43

3. Pamir M, Black P. Meningiomas : A comprehensive text. Saunders Elsevier,

Philadelphia, 2010.

4. Luhulima JW. Menings. Dalam: Anatomi susunan saraf pusat. Makassar:Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2003.

5. Black P et al.Meningiomas : science and surgery. Clinical Neurosurgery Vol.54.

2007 p:91-99.

6. Jill S. Barnholtz-Sloan, J S, Kruchko C. Meningiomas: causes and risk factors.

Neurosurg Focus volume 23. October, 2007. p: 1-8 .

7. Newell F, Beaman T. Ocular Sign of Meningioma. Departement of Surgery

University of Chicago. 1990.