Download pdf - lapsus DMND

8/11/2019 lapsus DMND

1/17


2/17

dibandingkan dengan orang barat. )al ini disebabkan karena penderita diabetes melitus tipe 2 orang 6sia

terjadi pada umur yang relatif lebih muda sehingga berkesempatan mengalami nefropati diabetikum lebih

besar. /i 7hailand prevalensi nefropati diabetik dilaporkan sebesar 28 4 di +ilipina sebesar 2! 9 sedang

di )ongkong 13 1 . /i ndonesia terdapat angka yang bervariasi dari 2 ! sampai 38 3 . 1 2 3 4

)ipertensi merupakan suatu tanda telah adanya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler pada

diabetes. )ipertensi dan diabetes biasanya ada keterkaitan patofisiologi yang mendasari yaitu adanya

resistensi insulin. asien-pasien diabetes tipe 2 sering mempunyai tekanan darah lebih tinggi atau sama

dengan 15!%8! mm)g. :eberapa penelitian klinik menunjukkan hubungan erat tekanan darah dengan

kejadian serta mortalitas kardiovaskuler progresifitas nefropati dan retinopati. asien diabetes hipertensi

*;) dan nefropati diabetikum mempunyai resiko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas atau


3/17

0ogensen membagi 5 tahapan nefropati diabetikum yaitu = (

a. 7ahap 1

7erjadi hipertrofi dan hiperfiltrasi ginjal pada saat diagnosis ditegakkan. *aju filtrasi glomerolus

dan laju ekskresi albumin dalam urin meningkat.

b. 7ahap 2

e&ara klinis belum tampak kelainan yang berarti laju filtrasi glomerolus tetap meningkat ekskresi

albumin dalam urin normal ">3! mg%24 jam# dan tekanan darah normal. 7erdapat perubahan

histologis a'al berupa penebalan membrana basalis yang tidak spesifik. 7erdapat pula peningkatan

mesangium fraksional.

&. 7ahap 3

ada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria. *aju filtrasi glomerulus meningkat atau dapat

menurun sampai derajat normal. *aju ekskresi albumin dalam urin adalah 3!-3!! mg%24 jam.

7ekanan darah mulai meningkat. e&ara histologis didapatkan peningkatan ketebalan membrana basalis dan volume mesangium fraksional dalam glomerulus.

d. 7ahap 4

0erupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. erubahan histologis lebih jelas juga timbul

hipertensi pada sebagian besar pasien. indroma nefrotik sering ditemukan pada tahap ini. *aju

filtrasi glomerulus menurun sekitar 1! ml%menit%tahun dan ke&epatan penurunan ini berhubungan

dengan tingginya tekanan darah.

e. 7ahap 5

0erupakan End Stage Renal Disease " /# dialisis biasanya dimulai ketika *+,nya sudah turun

sampai 15ml%menit.

Tabe! 2. . /erajat Nefropati /iabetikum berdasarkan Cutoff Values dari 6lbumin ?rine untuk /iagnosis dan

Karakteristik Klinis yang ?tama 2

Dera"a# Cutoff values A!b$min$ria Kara%#eris#i% %!ini%

mikroalbuminuria

2!-188 @g%menit No&turnal

eningkatan tekanan darah

3!-288 mg%24 jameningkatan trigliserida kolesterol total

*/* dan asam lemak jenuh

3!-288 mg%*

eningkatan jumlah komponen sindrom

metabolik

/isfungsi endotel

:erhubungan dengan retinopati

diabetik amputasi dan penyakit

kardiovaskuler

eningkatan mortalitas kardiovaskuler

*+, stabil$ 2!! @g%menit )ipertensi

$ 3!! mg%24 jam eningkatan trigliserida kolesterol total

2


4/17

makroalbuminuria dan */*

$ 3!! mg%*

6simptomatik

skemik miokardial

enurunan *+, progresif

B. E&i'emi(!()i

nsidens kumulatif mikroalbuminuria pada pasien /0 tipe 1 adalah 12.( berdasarkan

uropean /iabetes " ? / 6:# Prospective Complications Study Group selama lebih dari A 3 tahun

dan hampir 33 pada follow-up selama 19 tahun pada penelitian di /enmark. ada pasien dengan /0

tipe 2 insidens mikroalbuminuria adalah 2 per tahun dan prevalensi selama 1! tahun setelah diagnosis

adalah 25 di ?nited Kingdom Prospective Diabetes Study "?K / #. roteinuria terjadi pada 15-4!

dari pasien dengan /0 tipe 1 dengan pun&ak insidens sekitar 15-2! tahun dari pasien diabetes. ada

pasien dengan /0 tipe 2 prevalensi sangat berubah-ubah berkisar antara 5 sampai 2! . 2 3 5

Nefropati diabetikum lebih umum di antara orang 6frika-6merika 6sia dan 6merika aslidaripada orang Kaukasia. /i antara pasien yang memulai renal replacement therapy pada tahun 2!!1-

2!11 insidens nefropati diabetikum dua kali lipat dari tahun 1881-2!!1. ata-rata peningkatan menjadi

semakin menurun mungkin karena pemakaian pada praktek klinis berma&am-ma&am langkah yang

berperan pada diagnosis a'al dan pen&egahan nefropati diabetikum yang dengan &ara demikian

menurunkan perkembangan penyakit ginjal yang terjadi. :agaimanapun pelaksanaan langkah-langkah

ini jauh di ba'ah tujuan yang diharapkan. 2

enelitian di nggris membuktikan bah'a pada orang 6sia jumlah penderita nefropati diabetikum

lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat. )al ini disebabkan karena penderita diabetes melitus tipe

2 orang 6sia terjadi pada umur yang relatif lebih muda sehingga berkesempatan mengalami nefropati

diabetik lebih besar. /i 7hailand prevalensi nefropati diabetikum dilaporkan sebesar 28 4 di +ilipina

sebesar 2! 9 sedang di )ongkong 13 1 . /i ndonesia terdapat angka yang bervariasi dari 2 !

sampai 38 3 . 1 2 3 4

*. E#i(!()i

7idak semua pasien /0 tipe 1 dan tipe 2 berakhir dengan nefropati diabetikum. /ari studi

perjalanan penyakit alamiah ditemukan beberapa faktor risiko antara lain= 1 2 5 (

1. Kepekaan " susceptibility # genetik

a. )*6 " human leu osit antigen #

:eberapa penelitian menemukan hubungan faktor genetika tipe antigen )*6 dengan kejadiannefropati diabetikum. Kelompok penderita diabetes dengan nefropati lebih sering mempunyai

6g tipe )*6-: 8.A 11 12

b. ,lukose trasporter ",*?7#

etiap penderita /0 yang mempunyai ,*?7 1-5 mempunyai potensi untuk mendapat

nefropati diabetikum. 15

2. )ipertensi

)ipertensi atau tekanan darah yang tinggi merupakan komplikasi dari penyakit diabetes

mellitus yang diper&aya paling banyak menyebabkan se&ara langsung terjadinya nefropati

diabetikum. )ipertensi yang tak terkontrol dapat meningkatkan progresifitas untuk men&apai fase

nefropati diabetikum yang lebih tinggi " /#.

3


5/17


6/17

patogenik dalam laju kerusakan ginjal. enelitian :renner dkk pada he'an menunjukkan bah'a pada

saat jumlah nefron mengalami pengurangan yang berkelanjutan filtrasi glomerulus dari nefron yang

masih sehat akan meningkat sebagai bentuk kompensasi. )iperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang

sehat lambat laun akan menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut. 5 ( A

0ekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerulus pada nefropati diabetikum masih

belum jelas tetapi kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung

glukosa yang diperantarai hormon vasoaktif ,+-1 nitrit oksida prostaglandin dan glukagon. fek

langsung dari hiperglikemia adalah rangsangan hipertrofi sel sintesis matriks ekstraseluler serta

produksi 7,+-D yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase-< yang termasuk dalam serine-threonin

kinase yang memiliki fungsi pada vaskular seperti kontraktilitas aliran darah proliferasi sel dan

permeabilitas kapiler. 5 9 1!

)iperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi nonenBimatik asam amino dan

protein. ada a'alnya glukosa akan mengikat residu asam amino se&ara non-enBimatik menjadi basa

&hiff glikasi lalu terjadi penyusunan ulang untuk men&apai bentuk yang lebih stabil tetapi masihreversibel dan disebut sebagai produk amadori. Eika proses ini berlanjut terus akan terbentuk !dvanced

Glycation End Product "6, s# yang ireversibel. 6, s diperkirakan menjadi perantara bagi beberapa

kegiatan seluler seperti ekspresi adesi molekul yang berperan dalam penarikan sel-sel mononuklear juga

pada terjadinya hipertrofi sel sintesa matriks ekstraseluler serta inhibisi sintesis nitrit oksida. roses ini

akan terus berlanjut sampai terjadi ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta fibrosis

tubulointerstisialis. 5 ( A 9 1!

Gambar. 2.2. 0ediator inflamasi pada nefropati diabetikum 1!

)ipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal juga akan mendorong

sklerosis pada ginjal pasien diabetes. /iperkirakan bah'a hipertensi pada diabetes terutama disebabkan

oleh spasme arteriol eferen intrarenal atau intraglomerulus. 1 2 12

5

Inf!amma#(r+ m(!e,$!es in 'iabe#i, ne&-r(&a#-+

*-em(%ines an' #-eir re,e(rs


7/17

Gambar 2. . atofisiologi proteinuria 15

ada tahap a'al nefropati diabetikum ditandai dengan albuminuria hipertrofi glomerulus dan

nefromegali. Kemudian diikuti dengan pembesaran mesangial glomerulos&lerosis dan peningkatan

kreatinin serum pada fase akhir. 1! elanjutnya terjadi over e"pression gen human 6, di


8/17

Gambar. 2./. nfiltrasi leukosit pada nefropati diabetikum 1!

-sele&tin


9/17

Gambar. 2.0. engaruh sitokin pada nefropati diabetikum 1!

9


10/17

Gambar 2.1. atofisiologi nefropati diabetikum A

E. Pa#(!()i

/iabetes menyebabkan perubahan yang unik pada struktur ginjal. ,lomerulosklerosis klasik

di&irikan sebagai penebalan membrana basalis sklerosis mesangial yang difus hialinosis

mikroaneurisma dan arteriosklerosis hialin. erubahan tubular dan interstitial juga terjadi. /aerah

ekspansi mesangial yang ekstrim dinamakan nodul Kimmelstiel-Jilson atau ekspansi mesangial nodular

yang diobservasi pada 4!-5! pasien yang terdapat proteinuria. asien /0 tipe 2 dengan

mikroalbuminuria dan makroalbuminuria memiliki lebih banyak struktur heterogenitas daripada pasiendengan /0 tipe 1. 2

e&ara histologis gambaran utama yang tampak adalah penebalan membrana basalis ekspansi

mesangium yang kemudian menimbulkan glomerulosklerosis noduler atau difus hialinosis arteriolar

aferen dan eferen serta fibrosis tubulo-interstisial. 2 (

F. Gambaran K!inis

rogresifitas kelainan ginjal pada diabetes militus tipe " //0# dapat dibedakan dalam 5 tahap= 2 3 5 (

1. tadium " #yperfiltration-#ypertropy Stage #

e&ara klinik pada tahap ini akan dijumpai=

8


11/17

a. )iperfiltrasi= meningkatnya laju filtrasi glomerulus men&apai 2!-5! diatas normal menurut

usia.

b. )ipertrofi ginjal yang dapat dilihat melaui foto rontgen.

&. ,lukosuria disertai poliuria.

d. 0ikroalbuminuria lebih dari 2! dan kurang dari 2!! g%menit.

2. tadium "Silent Stage #

/itandai dengan=

a. 0ikroalbuminuria normal atau mendekati normal ">2! g%menit#.

a. ebagian penderita menunjukan penurunan laju filtrasi glomerulus ke normal.

b. 6'al kerusakan struktur ginjal.

3. tadium " $ncipient %ephropathy Stage #

tadium ini ditandai dengan=

a. 6'alnya dijumpai hiperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya mulai menurun

b. 0ikroalbuminuria 2! sampai 2!! g%menit yang setara dengan eksresi protein 3!-3!! mg%24 jam.

&. 6'al )ipertensi.

4. tadium ; " &vert %ephropathy Stage #

tadium ini ditandai dengan=

a. roteinuria menetap "$! 5 gr%24 jam#.

b. )ipertensi.

&. enurunan laju filtrasi glomerulus.

5. tadium ; " End Stage Renal 'ailure #

a. ada stadium ini laju filtrasi glomerulus sudah mendekati nol dan dijumpai fibrosis ginjal.

b. ata-rata dibutuhkan 'aktu 15-1A tahun untuk sampai pada stadium ; dan 5-A tahun

kemudian akan sampai stadium ;.

6da perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi nefropati diabetikum antara diabetes mellitus tipe

1 " //0# dan tipe 2 "N //0#. 0ikroalbuminuria sering dijumpai pada N //0 saat diagnosis

ditegakkan dan keadaan ini seringkali reversibel dengan perbaikan status metaboliknya. 6danya

mikroalbuminuria pada diabetes mellitus tipe 2 merupakan prognosis yang buruk. 11 13

G. Dia)n(sis

:erdasarkan visibilitas diagnosis manifestasi klinik dan prognosis maka telah dibuat kriteria

diagnosis klasifikasi Nefropati /iabetikum tahun 1893 yang praktis dan sederhana. /iagnosis Nefropati

/iabetikum dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di ba'ah ini= 2 (

1. /iabetes mellitus

2. etinopati /iabetikum

3. roteinuria yang presisten selama 2I pemeriksaan interval 2 minggu tanpa penyebab proteinuria

yang lain atau proteinuria 1I pemeriksaan plus kadar kreatinin serum $2 5 mg%dl.

/ata yang didapatkan pada pasien antara lain pada=

1. 6namnesis

1!


12/17

/ari anamnesis kita dapatkan gejala-gejala khas maupun keluhan tidak khas dari gejala penyakit

diabetes. Keluhan khas berupa poliuri polidipsi polifagi penurunan berat badan yang terus

menerus. Keluhan tidak khas berupa= sering kesemutan pandangan kabur luka sukar sembuh

gatal-gatal pada kulit ginekomastia impotens. 5 (

2. emeriksaan fisik

ada nefropati diabetikum didapatkan kelainan pada retina yang merupakan tanda retinopati yang

spesifik dengan pemeriksaan funduskopi berupa = 1 2 3 5 (

a. bstruksi kapiler L yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam kapiler retina.

b. 0ikroaneusisma L berupa tonjolan dinding kapiler terutama daerah kapiler vena.

&. ksudat berupa =

1# #ard e"udates L ber'arna kuning karena eksudasi plasma yang lama.

1# Cotton wool patches L ber'arna putih tak berbatas tegas dihubungkan dengan iskhemia

retina.

d. hunt arteri-vena L akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kapiler.

e. erdarahan bintik atau perdarahan ber&ak akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma atau

pe&ahnya kapiler.

f. Neovaskularisasi.

:ila penderita jatuh pada stadium end stage "stadium ;-;# atau < + end stage didapatkan

perubahan pada=

1#


13/17

Normalisasi metabolisme seluler dapat men&egah penimbunan toksin seluler

" polyol # dan metabolitnya " myoinocitol #.

nsulin dapat men&egah kerusakan glomerulus.

0en&egah dan mengurangi glikolisis protein glomerulus yang dapat menyebabkan

penebalan membran basal dan hilangnya kemampuan untuk seleksi protein dan

kerusakan glomerulus " permselectivity #.

0emperbaiki faal tubulus proksimal dan men&egah reabsorpsi glukosa sebagai

pen&etus nefromegali.

Kenaikan konsentrasi urinary %-acetyl-Dglucosaminidase "N6,# sebagai petanda

hipertensi esensial dan nefropati.

0engurangi dan menghambat stimulasi growth hormone ",)# atau insulin-li e

growth factors " ,+- # sebagai pen&etus nefromegali.

0engurangi capillary glomerular pressure " o.

bat anti diabetik oral " 6/#

6lternatif pemberian 6/ terutama untuk pasien-pasien dengan tingkat edukasi

rendah sebagai upaya memelihara kepatuhan " complience #. emilihan ma&am 6/

harus diperhatikan efek farmakologi dan farmakokinetik antara lain =

a# leminasi dari tubuh dalam bentuk obat atau metabolitnya.

b# leminasi dari tubuh melalui ginjal atau hepar.

erbedaan efek penghambat terhadap arterial smooth muscle cell "6 0


14/17

b# ,olongan antagonis kalsium

0ekanisme potensial untuk meningkatkan risiko "efek samping#=

fek inotropik negatif

fek pro-aritmia

fek pro-hemoragik

eneliti lain masih mengajurkan nifedipine atau non dihydropiridine.

bat-obat antihipertensi lainnya dapat diberikan tetapi harus memperhatikan kondisi setiap

pasien =

o :lokade D-kardioselektif dengan aktivitaas intrinsik simpatetik minimal misal atenolol.

o 6ntagonis reseptor G 2 misal proBoasin dan doIaBosin.

o ;asodilator murni seperti apresolin minosidil kontraindikasi untuk pasien yang sudah

diketahui mengidap infark miokard.

&. engendalian mikroalbuminuria

a# embatasan protein he'ani

udah sejak lama diketahui bah'a diet rendah protein "/ # men&egah progresivitas

perjalanan penyakit dari penyakit ginjal tetapi mekanismenya masih belum jelas.

embatasan konsumsi protein he'ani "! (-! 9 g%kg ::%hari# dapat mengurangi nefromegali

memperbaiki struktur ginjal pada nefropati diabetikum stadium dini.

)ipotesis / untuk men&egah progresivitas kerusakan ginjal=

1 fek hemodinamik

erubahan hemodinamik intrarenal terutama penurunan *+, plasma flo' rate " # dan

perbedaan tekanan-tekanan hidrostatik transkapiler berakhir dengan penurunan tekanan

kapiler glomerulus " ,< O capillarry glomerular preessure #.2 fek non-hemodinamik

1# 0emperbaiki selektivitas glomerulus

Kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus menyebabkan transudasi

circulating macromolecules termasuk lipid ke dalam ruang subendotelial dan

mesangium. *ipid terutama oIidase */* merangsang sintesis sitokin dan

&hemoattra&tant dan penimbunan sel-sel inflamasi terutama monosit dan

makrofag. 3 9 14

2# enurunan

:ila p) dalam tubulus terutama lisosom bersifat asam dapat menyebabkan disosiasi

+e dari transferin akibat endositosis. Kenaikan konsentrasi +e selular menyebabkan

pembentukan . 9 14

3# enurunan hipermetabolisme tubular

Konsumsi "kebutuhan# 2 meningkat pada nefron yang masih baik diikuti

peningkatan transport Na C dalam tubulus dan merangsang pertukaran Na C - ) C. /

diharapkan dapat mengurangi energi untuk transport ion dan akhirnya mengurangi

hipermetabolisme tubulus. 3

4# 0engurangi growth factors dan systemic hormones

Growth factors memegang peranan penting dalam mekanisme progresivitas kerusakan

nefron "sel-sel glomerulus dan tubulus#. / diharapkan dapat mengurangi =

13


15/17

embentukan 7,+-D dan platelet-derived growth factors " /,+#.

Konsentrasi insulin-li e growth factors " ,+-1# epithelial-derived growth

factors " /,+# 6ngiotensin- "lokal dan sirkulasi# dan parathyroid hormones

" 7)#.

3. fek antiproteinuria dari obat antihipertensi

enghambat angiotensin-&onverting enBim "6< inhibitor# sebagai terapi tunggal atau

kombinasi dengan antagonis kalsium non-dihydropiridine dapat mengurangi

proteinuria disertai stabilisasi faal ginjal.

2. Nefropati diabetikum nyata " overt diabetic nephropathy #

0anajemen nefropati diabetikum nyata tergantung dari gambaran klinis. insip umum manajemen

nefropati diabetikum nyata = 12 14 15

a. 0anajemen ?tama "esensi#

1# engendalian hipertensi

/iet rendah garam "/ ,#/iet rendah garam "/ ,# kurang dari 5 gram per hari penting untuk men&egah retensi

Na C "edema dan hipertensi# dan meningkatkan efektivitas obat anti hipertensi yang lebih

proten.

bat antihipertensi

emberian anti hipertensi pada diabetes mellitus merupakan permasalahan tersendiri. :ila

sudah terdapat nefropati diabetikum disertai penurunan faal ginjal permasalahan lebih

rumit lagi.

:eberapa permasalahan yang harus dikaji sebelum pemilihan obat anti hipertensi antara

lain =

o fek samping misal efek metaboli&.

o tatus sistem kardiovaskuler L miokard iskemi%infark


16/17

enelitian invitro dan invivo pada nefropati diabetikum kombinasi 6< dan

antagonis kalsium non dihydropyridine mempunyai efek antiproteinuric agent yang

kuat.

ptimalisasi terapi hiperglikemia

Keadaan hiperglikemi harus segera dikendalikan menjadi normoglikemia dengan

parameter )b61& dengan insulin atau obat antidiabetik oral " 6/#.

b. 0anagemen ubstitusi

rogram managemen substitusi tergantung dari kompliaksi kronis lainnya yang berhubungan

dengan penyakit makroangiopati dan mikroangiopati lainnya yaitu=

o etinopati diabetikum L 7erapi fotokoagulasi.

o enyakit sistem kardiovaskuler "


17/17

1. Nefropati diabetikum adalah sindrom klinis pada pasien diabetes mellitus yang ditandai dengan

albuminuria menetap "$3!! mg%24 jam# pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun 'aktu 3

sampai ( bulan yang berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan penurunan *+, "*aju +iltrasi

,lomerulus#.

2. /iagnosa Nefropati /iabetika ditegakkan apabila memenuhi persyaratan sebagai berikut =

a. /0

b. etinopati /iabetika

&. roteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2 minggu tanpa ditemukan

penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria satu kali pemeriksaan piks kadarr kreatinin serum $

2 5 mg%dl.

3. 0anajemen Nefropati /iabetika tergantung pada presentasi klinis yaitu saat= $ncipient diabetic

nephropathy) &ver diabetic nephropathy atau End stage diabetic nephropathy*

1(