Transcript
Page 1: Lapsus Dan Referat Appendisitis

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 Identitas

Nama : Tn. A.M

Umur : 20 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Alamat : Jl. Dg Agaddi No.2 Pondok Jaya

MRS : 13/06/2015

Pukul : 03:52 Wita

Pekerjaan : Pelajar

No. MR : 215655

I.2 Autoanamnesis

Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada perut

kanan bawah sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakanan awalnya pada bagian

tengah perut pada pagi hari setelah itu berpindah ke bagian perut kanan bawah

pada malam harinya. Pasien mengeluh terasa sangat nyeri dan bertambah nyeri

bila berjalan. Pasien mengaku tidak pernah merasakan nyeri perut yang seperti ini

sebelumnya. Demam ada sejak 1 hari yang lalu, batuk tidak ada, sesak tidak ada,

nyeri dada tidak ada, muntah tidak ada, mual ada, nafsu makan menurun ada,

BAB tidak lancar sejak 3 hari yang lalu, riwayat BAB hitam tidak ada, BAK

1

Page 2: Lapsus Dan Referat Appendisitis

lancar warna kuning, Riwayat BAK batu atau berpasir tidak ada. Riwayat minum

obat sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat pasien merokok dan minum alkohol tidak ada.

Riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat Diabetes Melitus tidak ada.

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat Keluarga:

Tidak ada penyakit yang sama dalam keluarga

Riwayat Alergi:

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan

I.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : GCS 15

Pernafasan : 22 x/menit

Nadi : 86 x/menit

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Suhu : 38,0 oC

Berat Badan : 68 kg

Tinggi Badan : 165 cm

Keadaan Gizi : obesitas 1

Kepala / Leher:

Konjungtiva anemis tidak ada, ikterus tidak ada, pupil isokor 2,5/2,5 mm, udem

palpebra tidak ada, Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, JVP R+1 cmH2O.2

Page 3: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Jantung :

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis di ICS IV-V midclavicular line sinistra tidak teraba

Perkusi: Pekak, Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi:Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, bising tidak ada

Thorax :

Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, Retraksi otot-otot pernapasan (-)

Palpasi: massa tumor tidak ada, vokal premitus kiri dan kanan sama.

Perkusi: Sonor, batas paru hepar ICS VI kanan depan

Auskultasi: Bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Ekstremitas :

Ekstremitas superior : tidak ada kelainan

Ekstremitas inferior : tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi : Datar ikut gerak napas

Palpasi : nyeri tekan Titik MC Burney (+), nyeri lepas (+), defans

muskuler (+) pada regio iliaka kanan, tidak teraba massa, rovsing sign (+),

Blunberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (-), dunphy sign (+).

Perkusi : nyeri ketok ada, bunyi timpani

Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal

I.4 Saran Pemeriksaan

Darah Rutin , LED, CRP, Ur, Cr, Urinalisa

Foto Polos Abdomen, USG Abdomen, CT Scan Abdomen dengan kontras

3

Page 4: Lapsus Dan Referat Appendisitis

I.5 Hasil Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin

Hemoglobin : 11,4 g/dl

Hematokrit : 34,2%

Leukosit : 15.800 mg/dl

Granulosit : 13,6

Neutrofil : 60

Trombosit : 188.000 mg/dl

MCV : 51

MCH : 17,2

CT : 8 menit 38 detik

BT : 3 menit 40 detik

I.6 Diagnosis sementara

Berdasarkan hasil anamnesi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka

skor yang didapatkan dari klasifikasi Alvarado adalah sebagai berikut :

Tabel Skor Alvarado Skor

Gejala Klinis

         Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka kanan

         Nafsu makan menurun

         Mual dan atau muntah

1

1

1

Tanda Klinis

         Nyeri lepas 1

4

Page 5: Lapsus Dan Referat Appendisitis

         Nyeri tekan fossa iliaka kanan

         Demam (suhu > 37,5⁰ C)

2

1

Pemeriksaan Laboratoris

         Leukositosis (leukosit > 10.000/ml)

         Shift to the left  (neutrofil > 75%)

2

0

TOTAL 9

Interpretasi:

Skor 8-10 = Pasti Apendisitis akut

Skor 5-7 = sangat mungkin apendisitis akut

Skor 1-4 = sangat mungkin bukan apendisitis akut 5

Jadi, menurut skor alvarado dapat ditegakan diagnosis sementara adalah

appendisitis akut.

1.7 Diagnosis Banding

1. Batu Ureter

2. ISK

I.8 Penatalaksanaan

Planing terapi :

Pre operatif :

1. IVFD RL 28 tetes/menit

2. Antibiotik IV

3. Puasa minimal 6 jam

Operatif :

Appendektomi pada titik MC Burney

5

Page 6: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Post Operatif :

1. Tirah Baring

2. Latihan duduk dan berdiri di hari kedua dan ketiga setelah operasi

3. Jika tanda vital dan kondisi pasien stabil dapat dipulangkan.

I.9 Prognosis

Quad ad vitam : bonam

Quad ad functionam : bonam

6

Page 7: Lapsus Dan Referat Appendisitis

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Pendahuluan

Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia.

Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita

meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di

negara berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari

invasive carsinoma mammae didiagnosis di amerika serikat dan 62.280 kasus baru

carsinoma mammae insitu. Data di Indonesia, kanker payudara menduduki tempat

kedua (11,5 %) setelah kanker leher rahim. Di indonesia diperkirakan terdapat

20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada

dalam stadium lanjut.Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan

penyakit yang tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit

dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun

demikian usaha – usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik

dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan

dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi,

radiasi, terapi hormonal serta kemoterapi, yang didasarkan pada ketetapan

penentuan stadium dan pengenalan sifat – sifat biologis kanker, semakin

membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.1,2,3,4

II.2 Embriologi payudara

Mammae sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-6 masa

embrio berupa penebalan ektoderm sepanjang garis yang disebut garis susu yang

terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Pada manusia, golongan primate

gajah dan ikan duyung, dua pertiga kauda dari garis tersebut segera menghilang

dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara.

Beberapa hari setelah lahir pada bayi dapat terjadi pembesaran mammae

unilateral/bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh (mastitis naonatorum). Hal

ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus (buah

7

Page 8: Lapsus Dan Referat Appendisitis

anggur) serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung

oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Namun, setelah

lahir kadar hormon menurun sehingga merangsang hipofisis memproduksi

prolaktin (hormon yang menimbulkan perubahan mammae).5

II.3 Anatomi payudara

Payudara dewasa normalnya terletak dihemithorax kanan dan kiri dengan

dasarnya terletak dari kira – kira iga kedua sampai iga ke enam. Bagian medial

payudara mencapai pingir sternum dan di lateral sejajar garis aksillaris anterior.

Payudara meluas ke atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga

superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15%

kasus jaringan payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir

anterior otot lattisimus dorsi.4

Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan

penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi

normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan mempunyai perbedaan volume

10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%.

Payudara kiri selalu lebih besar dibanding dengan yang sebelah kanan.4

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan

lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia.

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus. Masing - masing

lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai

diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing – masing sinus menerima

suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus

mempunyai diameter 2 – 3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing

– masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit

dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang

bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum cooper sebagian

penyangga. 2,4,6

8

Page 9: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Gambar

1. Anatomi Payudara4

Vascularisasi Payudara2,4,5

a. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari :

1. Cabang – cabang perforantes a. Mammaria interna yang memperdarahi

tepi medial glandula mammae.

2. Rami pectoralis a. Thorakoakromialis yang memperdarahi glandula

mammae bagian dalam (deep surface).

9

Page 10: Lapsus Dan Referat Appendisitis

3. A. Thorakalis lateralis ( a. Mammaria eksterna yang memperdarahi

bagian lateral payudara).

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak

memperdarahi glandula mammae adalah a. Thoracodorsalis. Pada

tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya

arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “ the bloody

angel”.

b. Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu :

1. Cabang – cabang perforantes v. Mammaria interna

2. Cabang – cabang v. Aksillaris

a. V. Thorako – akromialis

b. V. Thorako – dorsalis

c. V. Thorako lateralis

3. Vena – vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. Vertebralis kemudian bermuara

pada v. Azygos (melalui vena – vena ini metastasis dapat langsung

terjadi di paru).

Persarafan payudara2,4,5

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.

Interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem

simpatis. Parsarafan sensoris dibagian superior dan lateral berasal dari nervus

supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus intercostal thorakal 3 – 4.

Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus intercostal

thoracal. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus

interkostalis (C8 dan T1).

Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. Intercostobrachialis dan n.

Cutaneus brachius mrdialis yang mengurus sensibilitas daerah aksilla dan bagian

10

Page 11: Lapsus Dan Referat Appendisitis

medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa

didaerah tersebut.

Sistem limfatik payudara2,4,6

1. pembuluh getah bening aksilla.

2. pembuluh getah bening mamaria interna.

3. pembuluh getah bening didaerah tepi medial kuadran medial bawah

payudara.

Gambar 2.

Kelenjar Getah Bening pada Payudara4

Metastasis Kanker Payudara1,3

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

a. Metastasis melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke

paru – paru, vertebra, dan organ – organ lain. Vena mamaria interna

merupakan jalan utama metastasis kanker payudara keparu – paru melalui

sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena – vena

11

Page 12: Lapsus Dan Referat Appendisitis

kecil yang bermuara ke vena interkostalis yang selanjutnya bermuara

kedalam vena vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan memgenai KGB

regional terutama KGB aksilla. KGB sentral (central nodes)merupakan

KGB aksilla lateral yang paling sering (90%) terkena metastasis

sedangkan KGB mamaria eksterna adalah yang paling jarang terkena.

Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksilla kolateral

melalui kolateral, tapi jalannya masih belum jelas., diduga melalui deep

lymphatic fascial plexus di bawah payudara kolateral melalui kolateral

limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar

aksilla kolateral tanpa metastasis ke payudara kolateral.

Metastasis ke KGB supraclavicula dapat terjadi secara langsung

maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar

subclavicula tanpa melalui sentral nodes yang terletak disekitar grand

central limfatik terminus yang menyebabkan statis aliran limfe sehingga

terjadi aliran balik menuju ke KGB supraclavicula. Metastasis ke hepar

selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe.

Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak ditepi medial bagian

bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.

Selanjutnya terrjadi statis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik

limfe ke hepar.

II.4 Etiologi kanker payudara

Kanker payudaramerupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau

beberapa gen. Dua diantaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling

berpengaruh disebut BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainya adalah gen p53

(pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13.

Gen yang keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada

kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada

pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga

12

Page 13: Lapsus Dan Referat Appendisitis

sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap

mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti

lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu

radiasi.6,8

II.5 Faktor resiko kanker payudara

Saat ini, penyebab utama kanker payudara belum diketahui secara pasti,

namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti – bukti epidemiologi telah

dilakukan untuk tahu faktor – faktor yang meningkatkan resiko terkena kanker

payudara. Berbagai faktor itu antara lain :

a. Usia

Kanker payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 30 tahun tapi

insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%).

Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan.

Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari

hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4

Sekitar 1 – 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada

wanita yang lebih mudadari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian

ditemukan pada wanita berusia 55 tahun ke atas.

b. Geografi

Insiden kanker payudara sangat bervariasi diantara negara – negara

diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki resiko kejadian kanker

payudara yang lebih rendahdari pada wanita aficana-american. Angka

kejadian kanker payudara di Amerika utara sekitar 5 kali lebih tinggi dari

pada di Jepang. Bahkan didalam satu negara insiden kanker payudara

berbeda – beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai resiko

empat kali lebih tinggi dari pada non-jjews dan di Italia terdapat perbedaan

angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan.

Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada

genetikkarena penduduk yang bermigrasi dari negara beresiko rendah ke

13

Page 14: Lapsus Dan Referat Appendisitis

negara beresiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker

payudara.2,7

c. Jenis kelamin

Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan dari pada

laki – laki. Alasan utamanya adalah karana pada wanita, sel – sel sel – sel

pada payudara lebih sering terekspos dengan hormon estrogen dan

progesteron yang mempengaruhi pertumbuhan sel – sel pada payudara.9

angka kejadian kanker payudara pada laki – laki hanya 1%.

d. Menstruasi

Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat

meningkatkan resiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun

mempunyai resiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah

usia 15 tahun. Resiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika

menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause

terjadi setelah usia 55 tahun.2,3,6 Hal ini mungkin disebabkan karena

eksposure hormon estrogen dan progesteron yang berkepanjangan yang

mempengaruhi pertumbuhan sel –sel payudara. 9

e. Reproduksi

Status reproduksi juga mempengaruhi resiko terkena kanker

payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nulipara) atau yang

pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai

resiko tingga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang

melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang

mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya

resiko kanker payudar, tentunya setelah memperhitungkan usia saat

melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat

menurunkan resiko kanker payudara.2,4,6

f. Diet

Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia

menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam

perkembangan kanker payudara. Bukti – bukti yang ada menunjukkan

14

Page 15: Lapsus Dan Referat Appendisitis

bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat

meningkatkan resiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah,

vitamin, dan phytoestrogens dapat menurunkan resiko. Diet dinegara –

negara barat biasannya mengandung lemak dan gula yang tinggi

sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih

banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita – wanita dari negara barat

mempunyai resiko terkena kanker kanker payudara enam kali lebih tinggi

dibandingkan wanita – wanita Asia dan negara berkembang lainnya.

Resiko ini akan berubah jika penduduk dari negara yang beresiko rendah

migrasi ke negara beresiko tinggi dan mengadaptasi pola makan dinegara

tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara

tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak – anak dan remaja. Tidak

ada datayang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi

lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat

menurunkan resiko kanker payudara.2,4,6

g. Ukuran tubuh

Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan

dengan sendirinyadapat mempengaruhi resiko terkena kanker payudara.

Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan

demikian gizi pada masa anak – anak akan mempengaruhi pada usia

berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentuka oleh

keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan resiko kanker payudara

terutama setelah manopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat

meningkatkan resiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan

obesitas dapat meningkatkan resiko sesudah menopause. Lemak tubuh

adalah situs konversi anrostenedione menjadi oestradiol, satu – satunya

sumber endogenikestrogen setelah menopause, mungkin inilah yang

memediasi efek berat badan terhadap resiko kanker payudara pada wanita

post-menopause.2,4,6

h. Hormon

15

Page 16: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan

sebelumnya menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan

kenker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel – sel dan

jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada

hewan percobaan, namun bukti – bukti epidemiologisnya pada manusia

masih merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan olah kesulitan

dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita post menopause

yang berasal dari negara yang beresiko tinggi menunjukkan level serum

oestradiol rata – rata sekitar 20%lebih tinggi dari pada wanita – wanita

yang berasal dari negara beresiko rendah. Studi case control lain

menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level

progesteron yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang

terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan

payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan

tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker

payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti – bukti

yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even

yang juga mempengaruhi resiko kanker payudara. Selain hormon seks

endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan

kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap resiko kanker

payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan resiko kanker payudara

pada orang – orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka

waktu lima tahun). Resiko meningkat sekitar 2% untuk setiap tahun

penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan resiko

bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontasepsi oral

hanya sedikit meningkatkan resiko kanker payudara yaitu sebesar 1,16%

pada orang yang telah berhenti menggunakan 1- 4 tahun sebelumnya.2,4,6

i. Riwayat keluarga

Insiden orang – orang dalam satu keluarga besar terkena kanker

payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% diantaranya benar – benar

daiwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian

16

Page 17: Lapsus Dan Referat Appendisitis

individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara beresiko tiinggi

untuk terkena kanker payudara. Tingginya resiko ini dipengaruhi oleh

jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia

berapa nmereka menderita kanker payudara, dan hubungan mereka

terhadap individu tersebut. Resiko kanker payudara meningkat kira – kira

dua kali lipat pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan

pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker

familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral.

Peningkatan resiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen – gen

yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga beresiko tinggi

dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33%

diantaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan

mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker

payudara sebelum usia 35 tahun dan 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan

riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkta pertama (first-

degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan

dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium, dan uterus.2,4,6

j. Radiasi

Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi

sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi

setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar

rongen.2

II.6 Diagnosis kanker payudara

a. Anamnesis

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap

dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa

adanya benjolan pada payudara, rasa nyeri , keluar cairan dari puting susu,

retraksi puting susu, adanya ekzema disekitar areola, keluhan kulit berupa

dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau d’orange, adanya benjolan

17

Page 18: Lapsus Dan Referat Appendisitis

diketiak, edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang

(vertebrae, femur).2,3,6,8

Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pada pasien dengan kanker

payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung

soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan, cepat besar

dan tidak nyeri. Cairan yang kelura secara spontan dari puting susu (nipple

discharge) adalah tanda kedua yang umum dari kanker payudara. Karakter

nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. cairan seperti susu

menandakangalaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, cairan

multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan

serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan

papiloma (80%) atau karsinoma induktal (20%).6

Selain itu juga ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap

kaluhan tumor, menstruasi pertama pada usia berapa, bila sudah menopause

pada usia berapa, usia saat pertama kali melahirkan anak, menyusui atau tidak,

riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga, riwayat

pemakaian obat – obat hormonal, riwayat operasi tumor payudara atau

genikologi, dan riwayat radiasi didarah dada. Faktor – faktor resiko ini perlu

ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan

pemerikasaan mamografi pada penderita yang beresiko tinggi, dan bagi pasien

agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri.

Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu

ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh diuluhati, nyeri tulang, dan sakit

kepala hebat. Tanda – tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat

badan juga perlu ditanyakan.2,3

b. Pemeriksaan fisis

Pada status generalis, selain status vital perlu juga diperiksa perfomance

status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain

estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan

saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu lebih kurang satu minggu

18

Page 19: Lapsus Dan Referat Appendisitis

dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisis yang baik dan teliti,n

ketetapan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Tehnik pemeriksaan

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

1. Posis tegak (duduk)

Lengan penderita jatuh bebas disamping tubuh, pemeriksa berdiri didepan

dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetris

payudara kiri dan kanan, perubahan kulit berupa peau d’orange, kemerahan,

dimpling, edema, ulserasi dan nodus satelite, kelainan puting susu seperti

retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata

diatas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal

kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan

dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV yang

dikerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga kedua sampai ke

distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral

subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi kesentral

(sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada

cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan

rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran

payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah

sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsitensi, permukaan, bentuk,

batas – batas tumor, dan jumlah tumor, serta mobilitasnya terhadap jaringan

sekitar payudara, kulit, m. Pectoralis dan dinding dada.

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Regional

1. Axilla

19

Page 20: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa axilla jatuh ke

bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dicapai. Pada

pemeriksaan axilla kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkann

lemas ditangan/bahu kanan pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammaria

eksterna dibagian anterior dan dibawah tepi m. Pectoralis axilla, KGB

subkapsular diposterior axilla, KGB central dibagian pusat axilla, dan KGB

apikal di ujung atas fossa axillaris. Pada perabaan ditentukan ukuran,

konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau kejaringan sekitarnya.

2. Supra dan infra clavicula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti.

Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru –

paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastasis jauh.

c. Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic

yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara

tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi sebelum mereka dapat diraba.

Adanya proses keganasan akan memberikan tanda – tanda primer dan

sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi,

deposit kalsium baik dalam pola mulberry curvulinear, dan distoersi duktus

mamaria. Tanda – tanda sekunder berupa bertambahnya vascularisasi, adanya

brigde of tumor dan jaringan fibrogranuler tidak teratur. Mammografi sangat

baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining., hanya saja untuk scrining

harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk

wanita – wanita dengan resiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan

spesifitasnya hampir 90%.

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik

juga untuk memandu FNAB dan Core-neddle biopsy. Mammografi dan USG

payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.

20

Page 21: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan

menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan

suhu dimana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan

disekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan

foto elektrik. Kecepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%.

Scintimammografi merupakan tehnik pemeriksaan radionuklir

menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel

kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang

multiple dan adanya keterlibatan KGB.

2. Pemeriksaan Histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan

diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui

biopsi eksisional (untuk ukran tumor < 3 cm) atau biopsi insisional (untuk

tumor operable dengan ukuran > 3 cm sebelum operasi defenitif dan untuk

tumor yang inoperable) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk

biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat

dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum

besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk

pemeriksaan termasuk tehnik biokimia.2,3,6

3. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (find needle aspiration

biopsy). Sensitifitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90 -

95% bila tepat cara pengambilan dan ekspertisi oleh ahlinya.2,3

4. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan

perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver finction test untuk

metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastasis ke tulang.

5. Pemeriksaan metastasis jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning, USG abdimen, dan

CT scan dilakukan dengan mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang

21

Page 22: Lapsus Dan Referat Appendisitis

direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen

sedangkan bone scaning (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan

pada lesi > 5 cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.

Metastasis diparenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran

coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam – macam. Metastasis

dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis

ketulang vertebra akan terlihat pada foton rontgen sebagai gambaran

osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk

memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang lebih lanjut. Pemeriksaan

imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER – 2 neu), cathepsin-D, dan p53

bersifat situasional.6

II.7 Klasifikasi kanker payudara

a. Sistem TNM2

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

T1 : Tumor ≤ 2 cm

T2 : Tumor > 2 cm dan < 5 cm

T3 : Tumor > 5 cm

T4 : berapapun ukuran tumor dengan eksitasi langsung ke dinding dada atau

pada keduanya, dapat berupa borok, edema, atau bengka, kult payudara

kemerahan, atau ada benjolan kecil dikulit diluar tumor utama.

Kelenjar getah bening regional / nodul (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

22

Page 23: Lapsus Dan Referat Appendisitis

N2 : Teraba Kgb aksila ipsilateral terfiksasi, berkoglomerasi, atau secara

klinis ada pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya

metastase ke KGB aksila.

N3 : metastase pada KGB infraklavicula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria

interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB

aksila atau adanya metastase pada KGB atau adanya metastase pada KGB

supraklavikula ipsi lateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau

mamaria interna.

Metastase Jauh (M)

Mx : Metastase jauh tidak dapat dinilai

M0 : Tidak terdapat metastase

M1 : Terdapat metastase jauh

Stadium Klinis

Tabel 1. Stadium kanker payudara berdasarkan American Joint

Commite on Cancer, 2002

23

Stadium T N M

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Satdium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

Page 24: Lapsus Dan Referat Appendisitis

1. Stadium I

Tumor sangat kecil, diameter tumor terbesar kurang dari atau sama dengan 2

cm dan tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional.10

Gambar 3. Stadium I kanker

payudara11

1. Stadium II A

Tidak ada tanda – tanda tumor payudara, tapi terdapat matastase kelenjar

limfe mobile di fossa aksila ipsilateral.

Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan

metastase kelenjar limfe mobile di fossa aksila ipsilateral.

Diameter tumor

lebih dari 2 cm tapi

tidak lebih dari 5 cm dan

tidak ada metastase ke

kelenjar limfe regional.

24

Page 25: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Gambar 4. Sadium IIA kanker payudara11

2. Stadium II B

Diameter tumor lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm dan terdapat

metastase kelenjar di fossa aksila ipsilateral.

Diameter tumor lebih dari 5 cm, tetapi tidak terdapat metastase kelenjar limfe

ragional.

Gambar 5. Kanker payudara stadium IIB 11

3. Stadium III A

25

Page 26: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan terdapat metasstase kelenjar limfe

di fossa aksila ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lainnya.

Diameter tumor lebih dari 5 cm dan terdapat metastase kelenjar limfe di fossa

aksila ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lain.

Gambar 6. Kanker payudara stadium IIIA 11

4. Stadium III B

Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan

bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast

Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di

ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar kebagian lain dari organ tubuh.11

26

Page 27: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Gambar 7. Kanker payudara stadium IIIB11

5. Stadium III C

Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastase kelenjar limfe

infraclavicular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastase

kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar aksila, atau metastase ke

kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral.11

Gambar 8. Kanker payudara stadium III C11

6. Stadium IV

Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh,

yaitu tulang, paru – paru, liver, atau tulang rusuk.11

27

Page 28: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Gambar 9. Kanker payudara stadium IV11

b. Histopatologi

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut

mempengaruhi prognosis, meskipun satdium klinis lebih berpengaruh. Pada

stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5 – year survival rate sekitar 80%

untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90 – 95% untuk karsinoma lobular,

koloid dan comedocaesinoma. 2

Malignant (carsinoma)

1. Non invasive carsinoma

a. Non invasive ductal carsinoma

b. Lobular carsinoma in situ

2. Invasive carsinoma

a. Invasive ductal carsinoma

Papillobular carsinoma

Solid-tubular carsinoma

Schirrous carsinoma

b. Special types

Mucinous carsinoma

Medullary carsinoma

Invasive lobular carsinoma

Adenoid cystic carsinoma

Squamous cell carsinoma

Spindel cell carsinoma

Apocrine carsinoma

Carsinoma with cartilaginous and or asseous metaplasia

28

Page 29: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Tubular carsinoma

Secretory carsinoma

Others

c. Paget’s disease

Gradasi histologi (G)

Gx : grading tidak dapat dinilai

G1 : low grade

G2 : intermediet grade

G3 : high grade

Berikut beberapa tipe histologi dari kanker payudara : 2,6,12

a. Karsinoma duktal

Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari

seluruh tumor ganas payudara. Secara microskopis tampak proliferasi

anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan dapat menyumbat duktus.

Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma

intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada

komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda – tanda

invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasma

lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel – sel anaplastik yang

semuanya terletak didalam lobulus – lobulus.

c. Comedocarsinoma

Dictus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

d. Karsinoma medular (4%)

Gambaran histologi menunjukkan strome yang sedikit dan penuh berisi

kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas

29

Page 30: Lapsus Dan Referat Appendisitis

membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan

limfosit yang menjolok pada stroma didalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel – sel karsinoma dan kista proksimal

berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan – lahan dan secara mikroskopik sel tumor

yang menghasilkan musin terususun membentuk asinus pada beberapa tempat.

Juga tampak sel – sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat

dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel – sel

berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi

oleh tumor memicu perubahan [payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang

menyebar ke kulit puting susu dan areola, nsehingga terjadi kelainan

menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak

ditemukan massa tumor dibawahnyapenyakit ini termasuk karsinoma in situ,

tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini

ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara

umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan

epidermis oleh sel ganas yang disebut sel peget.

II.8 Diagnosis banding kanker payudara

a. Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar

dari tumor payudara yaitu 45,28% di RS Dr Soetomo. Fibroadenoma mammae

(FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor dipayudara dengan konsistensi

30

Page 31: Lapsus Dan Referat Appendisitis

padat kenyal, dapat digerakkan dari aringan disekitarnya berbentuk bulat

lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat tidak ada perubahan

dengan warna disekitarnya, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada

usia muda yaitu 15 – 30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multilpel (15%).

Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatanya

cukup dengan eksisi tumor. 12

b. Penyakit fibrokistik

Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri

terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh,

dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid

selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormon.

Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter.

Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang –

kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga

dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringa payudara teraba padat,

permukaan granular. Pengobatan FCD umunya adalah medikamentosa

simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan

nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi

operatif.12

c. Cystosarcoma philloides

Gambaran klinis cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar.

Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas ukuran bisa

mencapai 20 – 30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang

kistik. Walaupun ukuranya besar tidak ada perlengketan didasar atau kulit.

Kulit payudara tegang, mengkilat dan tampak venektasi. Chystosarcoma

philloides tidak bermetastase karena ini dalah kelainan jinak tapi sejumlah

kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant

cystosarcoma philloides. Pengobatannya dalah simple mastekstomy untuk

31

Page 32: Lapsus Dan Referat Appendisitis

encegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat

dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan. 12

d. Galactocele

Galactocele bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan

suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus

pada ibu – ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tunot ini berbatas

tegas, bulat dan kistik karena berisi ait susu yang mengental.12

e. Mastitis

Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya

terdapat pada wanita yang sedang menyususi. Ditemukan tanda – tanda radang

dan sering sudah menjadi abses.12

II.9 Terapi kanker payudara

a. Modalitas terapi

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa

dipilih :

1. Operasi 2,3,7

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast

conversing surgery), simple mastektomy, modified radical

mastectomny, dan radical mastectomy. Diantara beberap jenis operasi

tersebut metode yang paling tua adalah radical mastectomyklasik dari

halsted. Pada radical mastectomy dilakukan pengangkatan payudara

dengan sebagian besar kulitnya, m. Pectoralis mayor, m. Pectoralis

minor dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini

merupakan standar baku sejak awal abad ke 20 hingga tahun 50-an

namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali jika ada tunor

payudaar yang sangat besar dan melekat ke otot pectoralis.

Setelah tahun 60-an radical matectomy mulai digantikan oleh modified

radical mastectomy. Oleh Patey. Pada modified radical mastectomy ini

m. Pectoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak

terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila

32

Page 33: Lapsus Dan Referat Appendisitis

dilakukan radical mastectomy dapat dikurangi. M. Pectoralis monir

dapat pula dipertahankan, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke

aksila. Bukti – bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat

rekurensi lokal dan survival antara radical mastectomy dan midified

radical mastectomy.

Pada simple mastectomy dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa

mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksilla dirawat

dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWirter di

Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan

kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau

cangkok flap musculocutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan

sekaligus dengan bedah kuratifatau beberapa waktu setelah radioterapi

atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukanusahakan

prostesis eksterna.

Sekarang biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan Breast convesing

surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga

tindakan yaitupengangkatan tumor (lupektomi luas atau tumorektomi

atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar

aksilla dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.penyinaran

diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor da payudara dari

jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma

multisentrik) BCS secara kosmetik labih baik dari mastekstomi bahkan

yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi deseksi aksilla disini lebih

sulit dikerjakan karena otot – otot pektoral tetap intact dan jaringan

payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksilla

terhambat.

Indikasi BCS :

T = 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS :

33

Page 34: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCS.

Mammografi tidak mempertahankan mikrokalsifikasi atau

tanda keganasan lain yang difus (luas).

Tumor tidak multiple.

Belum pernah terapi radiasi di dada.

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen.

Terdapat saran radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi2,3,6,7

Radioterapi untuk kanker patudara dapat dapat diberikan sebagai terapi

primer, adjuvant atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu

efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi

paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila

tumor sudah tidak operabel.

Raditerapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T>T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan eksistensi ekstra kapsuler

acuan pemberian radioterapi :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan

aksilla besrta supraklavikula) kecuali :

Pada keadaan T < T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak

dilakukan radiasi pada KGB aksilla supraklavikula.

Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan

tambahan radiasi pada mammaria interna.

34

Page 35: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster delakukan

sebagai berikut :

Pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy

(misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS).

Pada yang terdapat massa tumor atau residu post op

(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster

dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksilla 15 Gy.

3. Kemoterapi 2,3,6,7

Kemoterpai merupak salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan

sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvant dapat

diberikan padan pasien pasca mastektomi yang pada pemeriksaan

histopatologik ditemukan metastase disebuah atau beberapa kelenjar.

Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker

payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.

Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo

adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan

pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang

telah menderita metastase sistemik. Obat kemoterapi siberikan dalam

bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi

adjuvann diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan

neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi

primer.

4. Hormonal 2,3,6,7

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30 – 40%

kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi inin semakin

berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogendan progesteron.

Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang

merespon positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal

merupakan terapi utama stadium IV dasamping kemoterapi karena

kedua – duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal

35

Page 36: Lapsus Dan Referat Appendisitis

merupakan terapi utama stadium IV diamping karena kedua – duanya

merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan

sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek

sampingnya lebih sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakuakan uji reseptor (estrogen

reseptor/ER positif atau progestero reseptor/PR positif) dan

dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun

menopause, dan pasca menopause). Setelah itu ditentukan apakah

terapai hormonal akan diberikan secara addiktif atau ablatif. Terapi

additif berupa pemberian obat – obatan (antiestrogen, aromatase

inhibitor, megestrol acetat dan androgen atau estrogen) dilakukan pada

pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen

citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak

digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti

anasrtozole dan lertozole menghambat konversi androgen menjadi

estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bolateral, dilakukan bila

tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita

yang sudah 1 – 5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit

yang bersifat slow growing dan intermediategrowing.

5. Imunologik

Sekitar 15 – 25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu

pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti

ini, trastuzumab, antibodi yang secar khusus dirangsang untuk

menyerang HER2 den menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi

pilhan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalanai ter HER2 untuk

menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium

36

Page 37: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah

kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya

bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi

kurasinya. Sedangkan untuk stadium IIIakhir dan stadium IV sifat

pengobatannya adalah paliatif yang terutama untuk mengurangi

penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.

1. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau simple mastectomy. Terapi definitif pada T0

tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada

hasil pemeriksaan imaging.

2. Kanker payudara stadium dini/operable

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau modified radical

mastectomy atau radical mastectomy dengan atau tanpa terapi adjuvan.

Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase

kekelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor

progesteron dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua.

3. Kanker payudara lokallanjut/locally advanced

a. Operable locally advanced

Simple mastectomy + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvan + terapi

hormonal.

b. Inoperable locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

Radiasi + operasi + nkemoterapi + terapi hormonal

Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +

hormonal terapi.

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi

hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan

pembedahan hanya dilakukan untuk palisi pada daerah – daerah tulang

weight bearingyang mengandung metastase atau pada tumor bed yang

berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu disekitarnya.

37

Page 38: Lapsus Dan Referat Appendisitis

II.10 Prognosis kanker payudara

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu :6

a. Stadium klinik

Tabel . Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 >90 90

I 80 65

II 60 45

IIIA 50 40

IIIB 35 20

IV 10 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel . Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik

KGB aksila

KGB Aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada 80 65

1-3 KGB 65 40

>3 KGB 30 15

c. Ukuran tumor

Tabel . Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

<1 80

3 – 4 55

5 – 7,5 45

d. Histologi

38

Page 39: Lapsus Dan Referat Appendisitis

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi

mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan kanker

yang well differentiated.

e. Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu

survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang

bersifat ER negatif.

II.11 Screening dan deteksi awal kanker payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis

secara dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk

melakukan diagnosis dini yaitu dengan : 13,14

a. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau

ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita

untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu

kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan

pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari

setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi

terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada

tanggal yang sama setiap bulan.

b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3

tahun untuk wanita yang berusia 20 – 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita

yang berusia lebih dari 40 tahun.

c. Mammografi

Wanita berusia 35 – 39 tahun sebaiknya melakukan satu kali base line

mammography. Wanita berusia 40 – 49 tahun sebaiknya

39

Page 40: Lapsus Dan Referat Appendisitis

melakukanmamografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun

sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control. 2009.

Available from : www.who.int

2. Ramli, Muchlis. Kanker payudara. Soelarto Reksoprojo dkk (editor),

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi pertama. Binarupa Aksara 1995. Hlmn :

342 – 364.

40

Page 41: Lapsus Dan Referat Appendisitis

3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI.

Jakarta, edisi pertama. 2004. Hlm: 2 – 15.

4. Asrul. Hubungan Antara Besar Tumor dengan Tipe Histologi Kanker

Payudara dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila.

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2003.

Available from: http://www.usu.ac.id

5. De Jong Wim. Buku ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. Edisi pertama. 2004.

Hlm: 387 – 402

6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua.ECG.2005. Hlm: 387 – 402.

7. Haskell, Charles M. And Dennis A. Casciato and Berry B. Lowitz (editor).

Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins.

Philladelphia, 2000. Page: 11.

8. Souhami, robert L. Et al (editor). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.

Oxford Press. Page: 110 – 116.

9. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. 2009. Available

from: www.acs.org

10. Wan desen. Onkologi klinis. 2008. Edisi 2. FKUI

11. National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010

12. Makhoul, Issam. Breast Cancer. 2006. Available from:

http://www.emedicine.com

13. Yuliana. Deteksi dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:

http://www.infi-se hat.com

14. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guidline for the Early Detection

of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org

41